Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
For jeg levede mine dage som får
Mens alt i mig længtes efter at jage over savannerne.
Og jeg lod mig drive fra bås til indhegning til stald,
Når de sagde, at det var det, der var bedst for et får.
Og jeg vidste, at det var forkert.
Og jeg vidste, at det ikke ville vare evigt.
For jeg levede mine dage som får.
Men i morgen var jeg altid en løve.
Arnhild Lauveng, 2008.
Side 2 af 112
Titelblad
Specialets titel:Skizofreni – hva’ er det nu det er?
Vejleder:Karen Vibeke Mortensen
Specialet skrevet af:Anna Haugerud FormoCpr:100583 xxxxStudienr: 20072021
Nynne Sarah WolffCpr: 021182 xxxxStudienr: 20100768
10.semester, psykologi, Universitetsklinikken.Aalborg UniversitetInstitut for kommunikationDato: 31 Juli 2012
Specialets samlede antal tegn: 230.093
Side 3 af 112
Svarende til antal normalsider: 95,9
Abstract
Schizophrenia is a diagnosis that is mainly understood as a brain disease, and therefore it is mostly
treated with medicine. However, more and more patients are telling stories of how they felt
mistreated and stigmatized during treatment, and with the events of over-medicating the patients at
the Psychiatric Center in Glostrup, the question is; are we treating this disorder correctly, and if not,
why? This master thesis focuses on two main areas; what is schizophrenia, and can we understand it
as a meaningful disorder? This paper is a theoretical study of schizophrenia, because to understand
how we treat these patients, we need to understand the disease in itself. The paper is divided in three
parts; first, there is a historical part, then a clinical-diagnostic part, and at last, a part that focuses on
psychodynamic theories. All of these are used to understand what schizophrenia is.
History shows that a concept is always defined from its historical context, and schizophrenia is no
exception. Today it is defined from a mostly genetical and biological point of view, which is, in most
part, a reflection of the technological paradigm that rules today’s society. When trying to get a more
detailed understanding of schizophrenia, as it is understood in the diagnostic systems ICD-10 and
DSM-IV, the picture becomes more complicated. The diagnosis has several subcategories, and the
many different symptoms reflect the concept’s variability. Patients diagnosed with the disorder vary
a lot in their symptoms, and it can be hard to find two patients with the same symptoms.
Schizophrenia is the only diagnosis that does not have a unique symptom; a symptom that is specific
for this disorder. That means there are several diagnostic problems, and these are addressed.
Schizophrenia and psychosis are also very similar, and these concepts are often used as synonyms,
although they aren’t. Finding a clear and concrete answer to what schizophrenia is, is difficult. We
show these difficulties with examples from the problems concerning diagnosing Anders Behring
Breivik, and we present the idea that schizophrenia might not exist.
To understand schizophrenia as only a genetic concept is problematic. We think that understanding
schizophrenia in a meaningful way seems logical, and we think that to see it as a pathological
splitting, and as a way to protect oneself from a disintegrating ego, makes sense. This argument is
substantiated by the theories of Freud, Klein, Winnicott, and Steiner. The classical view of having an
innate vulnerability versus the psychodynamic view of an arisen vulnerability is discussed, and from
Side 4 af 112
our perspective, these views need to be better integrated. We also discuss the impact and the
consequences today’s view of schizophrenia has on the patients diagnosed with it, as expectations of
treatment does have an impact on the outcome. In our view, there is a need for a paradigm shift. We
need to start focusing on the individual, and not the specific gene.
Side 5 af 112
Indhold
1. Indledning...................................................................................................................................8
2.Metode.......................................................................................................................................10
2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie..........................................................................................10
2.2 Opgavens struktur...............................................................................................................10
2.3 Baggrund for valg af teori...................................................................................................11
2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser......................................................................................12
2.5 Begrænsninger....................................................................................................................13
3.Begrebsafklaring.......................................................................................................................15
3.1 Meningsfuld........................................................................................................................15
3.2 Negative symptomer...........................................................................................................15
3.3 Positive symptomer.............................................................................................................15
3.4 Vrangforestilling.................................................................................................................16
3.5 Hallucinationer....................................................................................................................16
3.6 Splitting..............................................................................................................................16
3.7 Jeg´et, ego´et og selvet.......................................................................................................17
1. Historisk del..........................................................................................................184.Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet........................................................................18
4.1 Psykologien som videnskab................................................................................................19
4.2 Kraepelin & den eksperimentelle psykopatologi.................................................................20
4.3 Bleuler & dynamisk tænkning.............................................................................................21
4.4 Schneider og fænomenlogisk tænkning...............................................................................24
4.5 Skizofreni og tiden 1950->..................................................................................................25
2. Diagnostisk-klinisk del.........................................................................................295.Hvad er skizofreni?...................................................................................................................29
5.1 Generelle beskrivelser om skizofreni..................................................................................29
5.2 ICD-10................................................................................................................................31
5.3 DSM-IV..............................................................................................................................32
6.Skizofrenibegrebet vs. psykosebegrebet...................................................................................33
7.Differentialdiagnostik...............................................................................................................35
Side 6 af 112
7.1 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser..............................................................35
7.2 Personlighedsforstyrrelser...................................................................................................39
7.3 Skizofreni og forskellige former for psykose......................................................................44
7.4 Komorbiditet.......................................................................................................................47
7.5 Afsluttende bemærkninger..................................................................................................48
8.De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi.................................................................49
8.1 Stress-sårbarheds modellen.................................................................................................49
8.2 Dopaminhypotesen..............................................................................................................54
3. Psykodynamisk del..................................................................................................569.Psykodynamisk teori.................................................................................................................56
9.1 Objektrelationsteori.............................................................................................................56
9.2 Objekt-relationer.................................................................................................................57
9.3 Freud...................................................................................................................................57
9.4 Klein...................................................................................................................................58
9.5 Winnicott............................................................................................................................62
9.6 Steiner................................................................................................................................65
9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere...........................................66
10. Diskussion......................................................................................................................68
10.1. Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse?........................................................68
10.2. Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske tanke.........................77
Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed..................................................................................77
10.3. Hvad er skizofreni?..........................................................................................................81
10.4. Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?.................91
10.4.1. Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse......................................................96
have for individet?....................................................................................................................96
11. Konklusion...................................................................................................................100
12. Perspektivering.............................................................................................................103
13. Ansvarsliste..................................................................................................................105
14. Litteraturliste................................................................................................................107
Side 7 af 112
1. Indledning
Skizofreni er tidligere blevet betragtet som en yderst ondartet, kronisk og svært
invaliderende sindslidelse. Sådan er det ikke nødvendigvis længere. Nana Lykke (Psykolog
nyt 29. juni 2012) skriver i artiklen ”til kamp mod fordomme”, at i dag forventes det, at ca.
en femtedel af de ramte bliver helt symptomfrie. Psykiatrifonden (1997) fremsatte
nogenlunde de samme tal, nemlig at ca. 80 % af de ramte, kommer forbi
behandlingssystemet, hvoraf 20 % menes at blive raske, 60 % kan få periodiske
sygdomsfaser og kun 20 % forbliver kronisk sindslidende. På trods af denne tilsyneladende
positive udvikling, må der ikke glemmes, at skizofreni i dag, stadig er en af de mest
pinefulde og ressourcekrævende lidelser, der kendes. Det må siges at være positivt, at vi i
dag ikke længere med selvfølgelighed ser skizofreni, som værende kronisk og at der nu ses
en stadig voksende tiltro til, at skizofreni kan kureres eller forbedres gennem behandling.
Dog kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvor positive vi egentlig kan være overfor
udviklingen inden for dette område. Fagfolk ved, at selv med positiv behandlingseffekt
forbliver mange af patienterne med skizofreni, plaget af deres symptomer livet ud, og
gennem de sidste årtier er selvmordshyppigheden øget, antallet af psykotiske hjemløse er
steget, antallet af kriminelle sindslidende er steget meget og anvendelse af tvang over for
psykotiske patienter har ligeledes været stigende (ibid). Hvorfor ser dette billede så dystert
ud, når der nu tilsyneladende er fremgang på området? Vi kan vel starte med at stille os
selv spørgsmålet; forstår vi overhovedet hvad skizofreni er? For er det muligt, at mennesker
med skizofreni forbliver plaget af deres symptomer, fordi vi ikke forstår lidelsen godt nok
og derfor ikke formår at hjælpe dem godt nok? Til spørgsmålet; hvad er skizofreni; vil
psykiateren højst sandsynlig svare noget i retning af, at skizofreni er en hjernesygdom, som
udvikler sig hos mennesker, der har en arvelig disposition eller medfødt sårbarhed for den.
En sygdom som særligt viser sig, i bizar adfærd, hallucinationer og vrangforestillinger.
Mennesket på gaden ville formentlig svare, at skizofreni, er de mærkelige mennesker, som
har flere personligheder og muligvis ville de lave en reference til historien om Dr. Jekyll og
Mr. Hyde.
På tv´et kan vi følge den forfærdelige historie om Anders Behring Breivik og hvordan
fagfolk kæmper med at finde den rigtige diagnose til ham. Har han skizofreni eller ikke?
Det er tydeligt, at der er forvirring omkring skizofrenilidelsen, og at det er en diagnose, der
er svær at stille. Er det muligt, at vi simpelthen ikke forstår skizofrenilidelsen godt nok, og Side 8 af 112
at dette har betydning for, at så få mennesker med skizofreni kureres, samt at der er så stor
forvirring når diagnosen skal stilles?
Vi vidste hurtigt, at vi i denne opgave ville beskæftige os med skizofreni, men vi kæmpede
længe med at finde den rette indgangsvinkel og problemstilling. Vi læste sider op og sider
ned og blev kun mere forvirret. Pludselig blev det klart for os, at vores frustrationer gik på
at forstå og at dette VAR vores problemstilling.
I forsøget på at blive klogere på denne lidelse tog vi til et foredrag om skizofreni.
Det blev holdt af en kvinde, der tidligere har fået diagnosen skizofreni og som i dag er
symptomfri. Hun beskrev hendes sygdomsforløb og hvilke menneskelige konsekvenser det
havde haft for hende. Men hvad der gjorde størst indtryk på os var, at hun ikke havde nogen
indsigt i, hvorfor hun havde udviklet skizofreni. Ingen havde sat sig ned og snakket med
hende om, hvordan kan det kunne forstås, alt det der var sket med hende. Hun beskrev, at
hun havde mistet håbet og sin tiltro til fremtiden, da hun havde fået diagnosen. ”Du er syg,
det er kronisk”, havde hun fået af vide. Ordene var klare: ”Du må leve med sygdommen, du
må lære at takle symptomerne, du må lære at genkende tegnene for, hvornår symptomerne
melder sig, så du kan lære at undgå dem”. Vi sad forbavset tilbage og undrede os over,
hvorfor hun skulle lære at undgå dem. Hvad var meningen i det? Selvfølgelig er det utroligt
ubehageligt at have den slags symptomer og selvfølgelig vil det være mere rart, hvis de ikke
var der. Men hvorfor skulle hun ikke forstå dem, i stedet for at lære at undgå dem? Hvorfor
forstod hun tilsyneladende ikke selv, hvad hendes sygdom handlede om. Hun var syg, det
var kronisk og hvorfor hun var det, var tilsyneladende lige meget. Det var det budskab, hun
havde fået med sig. For os som psykologistuderende har de sidste 5 år på universitetet først
og fremmeste omhandlet at forstå meningen bag de psykiske lidelser og problemstillinger.
Og at acceptere at skizofreni bare var en sygdom uden dybere mening, var for os ikke
tilfredsstillende. Vi måtte bare undersøge om skizofreni dog ikke kunne forstås og ikke bare
forstås overordnet, men forstås som en meningsfuld lidelse.
Derfor beskæftiger vi os i denne opgave med forståelsen af skizofreni, gennem to
hovedområder og problemformuleringer, nemlig;
Side 9 af 112
Hvad er skizofreni?
Kan skizofreni forstås som en meningsfuld lidelse?
2. Metode
2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie
Vi har valgt et teoretisk litteraturstudie. Det har vi gjort, fordi vi i vores speciale har valgt, at
beskæftige os med et område, der behandler forståelsen af diagnosen skizofreni, altså hvad
skizofreni er. Vi havde overvejelser omkring at lave et kvalitativt studie, i form af to
interviews med klienter, som tidligere havde haft diagnosen skizofreni, idet vi i første
omgang ønskede at beskæftige os med forbedring af lidelsen, med fokus på
behandlingstyper. Her løb vi på den problematik, at det var svært for os, at få et klart billede
af, hvad skizofreni egentlig er. Vi faldt over mange hypoteser, diagnostiske beskrivelser,
samt psykiatriske begreber og beskrivelser, som tilsyneladende ikke havde en ens forståelse
af diagnosen. Derfor blev vi hurtigt interesserede i, at forstå kompleksiteten og denne
uoverensstemmelse i litteraturen, hvorfor litteraturstudiet blev et naturligt valg. Vi
behandler også, hvordan skizofreni kan forstås som en meningsfuld lidelse. Dette kunne
godt have haft sit afsæt i interviews, dog havde det mere givet os en fænomenlogisk
forståelse og et billede af den enkeltes historie, og vi ønskede ikke her, at beskæftige os med
den subjektive oplevelse, men i stedet et mere overordnet billede af lidelsen. Dette syntes vi
bedst kunne lade sig gøre, ved at dykke ned i litteraturen.
2.2 Opgavens struktur
Opgaven er opdelt i tre dele, udover diskussion, konklusion og perspektivering. Vi har valgt
at inddele opgaven i en historisk del, en klinisk-diagnostisk del og en psykodynamisk del.
Den historiske del forsøger at give et indblik i, hvordan man har forstået skizofreni-lidelsen
gennem tiderne. Derefter giver vi i den kliniske del et billede af, hvordan man ser på
skizofreni i dagens samfund, og til sidst gennemgås psykodynamisk teori med henblik på at
forstå skizofreni som en meningsfuldlidelse. Derefter kommer der fire overordnede
diskussionsemner; ”kan man forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse?”, og kan vi
forstå sårbarheden som noget der er opstået frem for medfødt?, samt kan vi integrere stress-
sårbarhedsmodellen med den psykodynamiske vinkel?, derefter diskuteres ”hvad er
Side 10 af 112
skizofreni?”, sidst diskuterer vi, hvorfor vi i samfundet har så lidt interesse i at se skizofreni
som en meningsfuldlidelse, samt hvilke konsekvenser dette har for individet.
2.3 Baggrund for valg af teori
Igennem vores kandidatforløb ved Universitetsklinikken ved AAU, har vi begge beskæftiget
os med en psykodynamisk og klinisk vinkel på psykologi. Det var derfor nærliggende for
os, at vælge disse vinkler ved valg af teori.
I den første del ses en historisk gennemgang, som giver et indblik af udviklingen af
skizofreni forståelsen gennem de sidste 150 år. Her er valgt tre af de vigtigste psykiatere,
Kraepelin, Bleuler og Schneider, som har haft betydning for den moderne forståelse af
skizofreni og nuværende diagnosesystemer. Andre teoretikere har haft betydning, men er
udeladt her, idet deres indflydelse på moderne forståelse af skizofreni har været mindre.
Ligeledes er der inddraget samfundsteoretikere. Det anser vi for relevant, idet udviklingen
af skizofreniforståelsen er afhængig af samtiden. Her er Madsen, Kringlen, Køppe og
Møllerhøj valgt, idet de belyser samtiden fra en psykologisk vinkel.
I anden del af opgaven redegøres for en klinisk og biologiske forståelse af
skizofreni. Her ses først de diagnostiske beskrivelser af skizofreni ud fra ICD-101, DSM-
IV2, samt en beskrivelse fra den danske psykiatri. Derefter er der et afsnit om
differentieldiagnostik og komorbiditet, efterfulgt af den traditionelle forståelse af skizofreni,
nemlig stress-sårbarhedsmodellen. Hensigten er at give et klinisk billede af skizofreni
begrebet, som det ses i dag. Kilder fra psykiatrien er brugt, idet lidelsen skizofreni typisk
behandles inden for dette felt, dermed er den opfattelse afgørende for den måde klienter
med skizofreni behandles. Der er valgt tre hovedkilder i form af Simonsen; Christensen og
Krarup; samt Psykiatrifonden, idet de har haft mere fokus på detaljer og uddybende
forklaringer end andre psykiatriske beskrivelser.
Hvor vi har stødt på mangelfulde psykiatriske kilder, har vi suppleret med Cullberg, som
både har et biologisk og psykodynamisk perspektiv. Dette ses særlig under afsnittet om
stress-sårbarhedsmodellen.
1 ICD-10 (International Classification of Diseases), 10. udgave. Det internationale diagnosesystem for alle fysiske og psykiske lidelser.
2 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 4th ed. Det er det amerikanske diagnose- og klassifikationssystem
Side 11 af 112
I tredje og sidste del gives der et psykodynamisk bud på forståelsen af skizofreni. Vi
har valgt teoretikere fra det psykodynamiske felt. Baggrunden for dette er, at vi begge har
gået på universitetsklinikken, AAU, og fået indblik i mentale lidelser set fra et
psykodynamisk ståsted. Den psykodynamiske retning nydt også opnået stor anseelse i løbet
af det sidste århundrede.
Vi har valgt at inddrage psykoanalytisk teori i form af Freud og Klein og
objektrelationsteori i form af Winnicott og Steiner. Det har vi valgt, da vi anser dem for
relevante for at forstå skizofreni lidelsen, som meningsfuld. Klein og Winnicott beskæftiger
sig begge med barnets udvikling og hvordan denne har betydning i relation til psykoser.
Steiner er taget med, idet han bygger videre på Winnicotts og Kleins tanker. Dog har Steiner
ingen selvstændig teori, derfor er det kun hans tanker om begrebet ’psychic retreat’, der er
inddraget. Vi har også fundet det relevant, at inddrage en lille del af Freuds teori,
omhandlende angst og sorg, en del som vi anser som relevant i forhold til hypotesen om, at
lidelsen er en angst for og oplevelse af selvets opløsning eller spaltning af egoet.
2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser
Et fænomen opstår og forståes altid i en kontekst. Og hvis man skal forstå et fænomen, må
man først forstå den kontekst og det vidensamfund det er opstået i og har udviklet sig
igennem.
Derfor er det vigtig at forstå samfundet, sideløbende med de teori-dannelser, der jo også
altid er opstået ”i den tid”, og derfor er det relevant at have en historisk gennemgang i denne
opgave. En diagnose, udtrykker et klinisk-diagnostisk billede af et menneskes symptomer,
men afspejler også den viden og livsopfattelse, der hersker i et samfund i en given tid.
Den kliniske præsentation af skizofreni i denne opgave kan siges, at repræsentere den
gældende forståelse af skizofreni, indenfor det psykiatriske område. Den diagnostiske
beskrivelse af skizofreni, bygger på empiriske studier af lidelsen. Den er karakteriseret ved
at lægge vægt på observerbare data, statistisk gyldighed og symptombeskrivelse og knap så
meget vægt på årsagsforklaringer og komplekse intra- og interpsykiske forklaringsmodeller.
Denne diagnostiske forståelse kan på den måde siges at have et positivistisk
videnskabsideal, hvor vigtigheden af objektivitet, håndgribelighed og værdifrihed betones.
Diagnosekriterierne er forsøgt udformet sådan, at de netop giver en neutral og værdifri
beskrivelse af lidelsen, uden hensynstagen til diverse psykologiske teoriretninger. Derfor
Side 12 af 112
har vi valgt at finde et alternativt perspektiv, som kunne give en forståelse af den mere
subjektive og interpersonelle forståelse, som vi synes mangler i den kliniske version. Dette
netop for at forstå individet i dets personlige kontekst. Her har vi valgt, at fokusere på
psykodynamisk teori, helt specifikt den objektrelationsteoretiske forståelse. Vi inddrager på
den måde i opgaven både en objektiv (den kliniske del) og en subjektiv (den
psykodynamiske del) beskrivelse af skizofreni. Målet for dette er, at vi ønsker at stille den
gældende videns ideal og forståelse af skizofreni, op imod en psykodynamisk forståelse,
med henblik på, at udfordre det eksisterende og give et alternativt bud på, hvordan vi kan
forstå skizofreni.
2.5 Begrænsninger
I denne opgave har vi valgt, at fokusere på den kliniske og den objektrelationsteoretiske
forståelse af diagnosen skizofreni. Vi er opmærksomme på, at dette har sine begrænsninger,
da vi ved at vælge dette fokus, fravælger andre teoretiske retninger. Vi kunne have valgt at
inddrage flere psykodynamiske forståelser, som fx. driftspsykologi og egopsykologi, eller vi
kunne have haft inddraget andre teoretiske indgange, som f.eks. et kognitivt eller
behavioristisk perspektiv. De kognitive teorier og behandlingsmetoder er i det sidste årti,
vokset i anerkendelse, når det drejer sig om forståelse for og behandling af forskellige
mentale forstyrrelser. Men de er ofte beskrevet fra en praksis vinkel og er dermed svære at
bruge, som en dybere teoretisk forklaring. Det er dog klart, at når vi har fravalgt nogle
teoretiske forklaringsmodeller, vil vores opgave afspejle dette. Da vi er psykodynamisk
skolede, vil det kunne siges, at vi måske fra starten af opgaven har været tilbøjelige til, at
favorisere dette synspunkt. Dette vil selvfølgelig have kunnet påvirke vores forståelse af
skizofreni, fordi vi måske pga. vores egen baggrund kan være forudindtagede og derfor
måske har ønsket at bekræfte en hypotese om, at det kan forstås anderledes, end den
kliniske forklaring.
Vi har valgt psykodynamiske teoretikere, som supplerer hinanden i forhold til en
forståelse af skizofreni, og dermed udfordres det psykodynamiske perspektiv ikke i denne
opgave. Vi har valgt således, fordi vi mente, at en alternativ forståelse af skizofreni-
diagnosen, ville kunne hjælpe os i forståelsen af skizofreni, og for derigennem at kunne
udfordre det kliniske perspektiv, så vi dermed får en bredere vinkel. Ved at beskæftige os
med flere teoretiske retninger, ville vi nok ha fået flere bud på skizofreni-diagnosen og dets
Side 13 af 112
kompleksitet, men vi foretrak at gå i dybden med et perspektiv, og supplere dette, frem for
at vælge flere forskellige teoretikere.
En anden begrænsning i denne opgave, er at vi ikke beskæftiger os med at kritisere
diagnosesystemernes grundlag. Vi er dog opmærksomme på at man kan være kritisk overfor
det diagnostiske system som sådan, men dette har ikke været vores primære ærinde i denne
opgave.
Side 14 af 112
3. Begrebsafklaring
I dette afsnit redegør vi for nogle af de begreber, som bruges i forbindelse med diagnosen
skizofreni og i denne opgave. Vi har valgt at redegøre for dem her, for så igennem opgaven
at bruge begreberne uden yderligere uddybelse.
3.1 Meningsfuld
Når vi stiller spørgsmålet ”Kan vi forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse” så finder vi det
nødvendigt at redegøre for, hvorledes vi her bruger ordet meningsfuld. Med ordet meningsfuld,
lægger vi op til overvejelser om, hvordan der i symptomerne kan findes en mening, der afspejler
individet. Hvordan kan vi forstå symptomerne, som havende en direkte sammenhæng med det
menneskes livskontekst.
3.2 Negative symptomer
Negative symptomer er en betegnelse for mangeltilstande, hvor der sker en reducering eller
en forsvinden af følelser, tanker eller adfærd, som tidligere har været til stede. Patienten kan
opleves at være initiativløs, affektflad, træg, sløv, passiv, have nedsat kontaktevne,
manglende fremdrift, samt uinteresseret i noget som helst, eller udvise formålsløs adfærd,
indsunken i sig selv, social tilbagetrækning eller isolation (Lublin, 2010). Sprogfattigdom,
apati og tankeforstyrrelser som konkret tænkemåde medregnes også med i gruppen af
negative symptomer (ibid.).
3.3 Positive symptomer
Positive symptomer er symptomer, der kommer til, modsat de negative, som er en ”mangler-
tilstand”, så er disse en form for ”plus tilstand”. Det er symptomer, som ikke før
sygdommen har været eksisterende. Symptomgruppen betegnes også som produktive
symptomer og er de symptomer, som kommer aktivt til udtryk hos patienten (Lublin, 2010).
Følgende symptomer regnes for at være positive: hallucinationer, vrangforestillinger, mange
af tankeforstyrrelserne, mistroiskhed, fjendtlighed samt bizar adfærd (ibid.).
Side 15 af 112
3.4 Vrangforestilling
Ifølge Cullberg (2001) indebærer en vrangforestilling, en virkelighedsopfattelse der afviger
fra det, der af omverdenen, findes rimeligt og acceptabelt, efter der er taget højde for
observerbare data, kulturelle forestillinger, psykologisk udviklingsniveau og andre
omstændigheder. Det beskrives som fejlagtig forestilling, som ofte ikke lader sig korrigere
og som ikke er delt af andre i den eksisterende kultur (ibid). Ifølge Cullberg starter
vrangforestillingerne med mistydninger, som er et resultat af en kombination af
perceptionsvanskeligheder og en oplevelse af trussel, som på sigt ikke kan håndteres af
individet og udvikler sig til vrangforestillinger (Cullberg, 2001).
3.5 Hallucinationer
En hallucination beskrives som en syns- eller hørelsesoplevelse eller anden sanseoplevelse
uden ydre årsag. Hallucinationer kan forekomme ved forskellige former for psykiske
lidelser, der karakteriseres som psykotiske (Cullberg, 2001). Ved skizofreni forekommer
hallucinationer ofte i form af hørehallucinationer, f.eks. patienten hører stemmer der taler til
ham/hende. Cullberg udtrykker, at en hallucination i sig selv ikke er psykotisk, såfremt den
ikke hænger sammen med en vrangforestilling (Cullberg, 2001).
3.6 Splitting
Splitting betegnes af Freud som et Jeg-spaltnings fænomen, der er knyttet til fetichisme og
psykoser. Begrebet splitting er særligt knyttet til objektrelationsteori, og introduceret af
Klein, hvor det anvendes som en speciel form for spaltning af personligheden. (Psykologisk
Leksikon, 2005). Klein skelner mellem to former for splitting, den normale, kaldt den
binære splitting, som opdeler objektet (f.eks. moren) i godt og ondt. Denne funktion antages
som nødvendig for, at barnet kan opnå en god relation med moren, uden at skulle frygte
morens negative sider, ligeledes skaber det orden i kaos. Den anden form for splitting er
patologisk, og menes at opstå, som følge af for stor angst og frustration, den fragmenterer
især det onde objekt, evt. også det gode objekt og indebærer en splitting af egoet
(Mortensen, 2003).
Side 16 af 112
Splitting som forsvar, indebærer både splitting af selvbilledet og af objektbilledet. Ved brug
af splitting, håndteres emotionelle konflikter ved at betragte sig selv eller andre, kun som
gode eller onde. Dermed mislykkes en integration af positive og negative aspekter af sig
selv og andre. Forventning og følelser for et objekt er modsætningsfyldte og der
forekommer ikke et realistisk og sammenhængende billede af den anden. Personen vil skifte
mellem at opleve et objekt som godt eller ondt, og skiftet er uforudsigeligt. Splittingen har
til formål at holde angsten væk, angsten for at påtrængende dårlige aspekter skal ødelægge
de gode billeder af en selv eller andre (Perry, uden årstal ).
3.7 Jeg´et, ego´et og selvet
I denne opgave bruges der teoretikere som henholdsvis bruger begreberne jeg´et, selvet og
ego´et. Ifølge Cullberg (2001) er jeg´et det organiserende princip for det mentale apparat,
som integrerer personens erfaringer og erindringer, med omverdenskravene og de somatiske
impulser.
Selvet beskrives som den bevidste og ubevidste oplevelse af egen person (ibid).
Dog bruges de tit i litteraturen, som synonymer, hvilket vi også har valgt at gøre i denne
opgave. Derfor gøres der brug af alle tre begreber i opgaven, afhængig af hvilken teoretiker,
der omtales det aktuelle sted i opgaven. Alle tre begreber bliver forstået i denne opgave som
det organiserende princip for det mentale apparat.
Side 17 af 112
1. Historisk del
4. Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet
I det følgende ser vi nærmere på den historiske udvikling af skizofreni. Gennem
samtidsanalyse vil vi beskrive det vi finder relevant for at forstå skabelsen af begrebet
skizofreni. Tre af de psykiatere, Kraepelin, Bleuler og Schneider, som har haft den største
betydning for den moderne forståelse af skizofreni er valgt. Kraepelin, idet hans tanker, i
litteraturen beskrives, som værende dem, der markerer begyndelsen af den moderne
forståelse af skizofreni.
Bleuler og Schneider bygger videre på Kraepelins tanker og har haft indvirkning på
efterfølgende psykiatere, samt vores nutidige diagnostiske system. Bleulers indflydelse har
været større i Amerika, hvor Kraepelin og Schneider har haft større betydning i Europa. De
tre præsenterer også en kronologisk rækkefølge i forhold til den historiske udvikling
omkring forståelsen af skizofreni. Andre har haft betydning, men er udeladt her, idet deres
indflydelse har været mindre. Ligeledes inddrages samfundsteoretikere, som Madsen,
Kringlen, Køppe m.fl., der har beskæftiget sig med psykologiens historie, for at give en
udvidet forståelse af skizofreni.
Afsnittet, der omhandler perioden 1850-1950 er opbygget ud fra Køppes (1983)
samfundsanalytiske beskrivelser af tre psykologiske retninger i perioden.
Den første retning betegnes som den traditionelle eksperimentelle psykopatologi, der
dominerede i perioden midt 1800-tallet til starten af 1900-tallet, som Kraepelin og hans
sygdomsbeskrivelse anses at tilhøre. Den anden gruppe, som kobles til Bleuler, bliver mere
dominerede i starten af 1900-tallet, og er repræsenteret af Freud, betegnes som dynamisk
orienteret og anser psykopatologiske symptomer, som værdifulde psykiske fænomener, som
kan give indblik i den normale psykes funktioner. Den tredje gruppe, er fænomenologisk
orienteret, og har fokus på den subjektive oplevelse. Her anses Schneiders beskrivelse af
skizofreni at høre hjemme. I perioden 1950 og frem sker en generel ændring i samfundets
syn på psykisk sygdom.
Overordnet er der i det følgende afsnit forsøgt at give en lineær beskrivelse af
psykologiens og skizofreniens historie for overblikkets skyld, dog må det ikke glemmes at Side 18 af 112
tanker, teoretiske ideer og psykologiske retninger sjældent har en klar og afgrænset start
eller slutning, hvorfor man kan beskrive historien på mange måder og dermed er
virkeligheden ikke så enkel som skitseret her.
4.1 Psykologien som videnskab
For at forstå vores opfattelse af skizofreni i dag, er det relevant at se på, hvordan
psykologien, ”læren om psyken”, og psykiatrien, ”læren om sindssygdomme”, som praksis
og videnskab har udviklet sig gennem tiden (Møllerhøj, 2008).
Mennesker med skizofreni har gennem tiden været anset som ”de gale” (ibid). Derfor er
historien om ”de gale” relevant at se nærmere på.
Før det 19. århundrede kunne der næppe tales om behandling af de sindslidende, selvom
man i middelalderen i Europa til en vis grad accepterede psykisk syge på almindelige
hospitaler. I lighed med andre mennesker, som ikke kunne klare sig, havde de ”gale” før
1800-tallet været familiens ansvar. Hvor familien ikke magtede opgaven, så var fængslet
eller indespærring på gale-hospitalet alternativet (Kringlen, 2003). Galskaben på denne tid,
blev ofte tolket ud fra en religiøs vinkel, som noget overnaturligt, djævelsk eller
guddommeligt. Den videnskabelige rationalisme brugte mere naturalistiske begreber, hvor
kroppen var i centrum. Et Postulat fra Descartes om, at sjælen ikke kunne være syg, da den
var hellig og ukrænkelig, fik læger til at knytte galskaben til kroppen og efterfølgende til
hjernen (ibid). Det var fra et religiøst synspunkt utænkeligt, at betragte sindssygdom som en
sygdom i sjælen, eftersom det ville betvivle sjælens hellighed og hele kristendommens
fundament. Således blev et somatisk sygdomsbegreb for sindssygdomme, med en medicinsk
og lægevidenskabelig teori, skabt i overensstemmelse med en kristen verdensopfattelse
(Møllerhøj, 2008).
Den franske psykiater Phillipe Pinel 1745-1826 (Kringlen, 2003) var en af de første
forkæmpere for medmenneskelig behandling af de sindslidende3 og inspireret af
Hippokrates4, hævede han, at galskab var en somatisk sygdom og derfor et medicinsk
anliggende. Den psykologiske virksomhed blev således udforsket af biologerne,
fysiologerne og lægerne.
3 Le traitement moral, en behandlingsform med det formål at genvinde patienternes fornuft og moral. 4 Græsk læge, som ofte betegnes som lægekunstens fader - Hippokrates’ sygdomsopfattelse kaldes humoralpatologi, han mente at alle biologiske processer i kroppen var knyttet til legemets fire grundlæggende væsker, blod, slim, gul og sort galde. Og ubalance i disse var lig sygdom
Side 19 af 112
De blev dog ikke betragtet som udforskere af den psykiske virksomhed. Den funktion var
tildelt filosofferne (Jarosjevskij, 1980). De mente i stedet, at den psykologiske virkelighed
kunne anskues ved hjælp af konkrete videnskabelige hjælpemidler, som eksperimenter,
matematik og statistik (ibid). Andre naturvidenskaber, såsom fysikken, udviklede sig efter
indførelsen af den experimentelle metode. Den tyske fysiker og filosof Gustav Theodor
Fechner blev den første til at skabe den experimentelle psykologi. Inspireret heraf, blev den
tyske læge Wilhelm Wundt medvirkende til, at psykologien som videnskab, blev grundlagt
som et selvstændigt fag ved universitetet og han blev grundlægger til det første
psykologiske laboratorium (ibid). I tiden herefter spredtes interessen for den nye
experimentel-psykologi, som en slags kædereaktion og mange psykologiske laboratorier
etableredes. Således blev psykologien konstitueret, i 1800 tallet, som videnskab i
forbindelse med den naturvidenskabelige eksplosion, en periode også domineret af et
mekanistisk5 subjektopfattelse (Køppe, 1983).
Optagethed af fysiologiske målinger, som f.eks. af sanserne, medførte tanken om, at der
kunne måles direkte på mennesket, hvilket igen medførte at individets indre liv blev
ignoreret. En bestemt metode, og en bestemt type empiri, blev ophøjet til den eneste
gyldige videnskabelige tilgang, og hermed blev psykologien konstitueret som en
naturvidenskab (ibid).
4.2 Kraepelin & den eksperimentelle psykopatologi
Den naturvidenskabelige tilgang og det tilhørende menneskesyn, kan tænkes at have haft sin
påvirkning i skabelsen af de første beskrivelser af diagnosen skizofreni. Selvom der mere
eller mindre var teoriformuleringer bag de empiriske forsøg, var der også en tendens til at
nedpriotere teoridannelse, i et forsøg på frigørelse fra filosofien (Madsen, 1977).
Nedprioriteringen af teoridannelse og det naturvidenskabelige fokus kan muligvis forklare,
hvorfor de første beskrivelser af skizofreni, eller dementia præcox, som det tidligere blev
kaldt6, kun i ringe grad havde en beskrevet årsagsforklaring, samt ignorerede patienternes
indre psykiske liv (Christensen & Krarup, 2011; Boyle, 1990).
Kraepelin, som var tysk læge, men også elev og inspireret af psykologen Wilhelm
Wundt, var interesseret i eksperimentel psykologi. Kraepelin var en af de første store 5 Subjektet ses som værende opbygget som en maskine, en reducering af subjektet til fysisk-kemiske lovmæssigheder (Køppe 1983, s.31)6 af Emil Kraepelin i slutningen af det 19 århundrede
Side 20 af 112
deskriptive psykiatere og ved hjælp af systematiske undersøgelser af indlagte patienter,
skabte han et diagnostisk klassifikationssystem over alvorlige psykiske sygdomme
(Kringlen, 2003). Han inddelte sygdommene i to hovedkategorier, henholdsvis dementia
præcox (datidens skizofreni) og maniodepressiv sindslidelse. Opdelingen blev foretaget på
baggrund af, hvorvidt de havde en affektiv komponent eller ej, samt hvilket forløb og udfald
de havde. Dementia præcox blev beskrevet som en uhelbredelig degenerativ tilstand,
karakteriseret ved en kontinuerlig svækkelse af tænkning, og de kognitive evner, samt
udfald med karakter af demens. Dette indebær en emotionel afmatning, svigt i tænkningen,
og i de mentale processer, samt tab af den viljemæssige kontrol og evnen til at udføre
selvstændige handlinger (Christensen & Krarup, 2011). Symptomerne beskrives af
Kraepelin som hallucinationer, vrangforestillinger, somatiske symptomer, samt kognitive og
emotionelle forstyrrelser. De var alle karakteristiske for sygdommen, om end de viser sig i
forskellige kombinationer (ibid). I 1899 inddelte Kraepelin dementia praecox i tre hoved-
undergrupper, hebefren type, kataton type og paranoid type (Boyle, 1990). Navnet dementia
præcox beskrev jf. Kraepelin sygdommens prognose (dementia) og sygdommens indtræf
(praecox), hvilket var forskelligt for de tre undergrupper. Det blev beskrevet f.eks. at
dementia paranoia indtræffer i en senere alder end de andre (ibid). Kraepelin erkendte
således i de sidste udgaver af hans lærebøger, at der ikke var ensartede forløb og udfald, af
dementia præcox, hvilket i 1911 fik den schweiziske overlæge og psykiater Eugen Bleuler
til at påpege at begrebet ikke var dækkende for diagnosen (Christensen & Krarup, 2011).
4.3 Bleuler & dynamisk tænkning
Eugen Bleuler mente ikke, at det var muligt, fra begrebet Dementia præcox, at aflede
adjektiver, som kunne anvendes til, at betegne de forskellige karakteristika ved sygdommen.
Bleuler siger således, at det er upræcist at bruge en betegnelse, som indeholder begrebet
demens og som forudsiger en degenerativ sygdom. Ligeledes mente han, at navnet dementia
præcox kun siger noget om sygdommen og ikke noget om den syge person. Der må jf.
Bleuler være et begreb, der kan være med til afklare, at personen ikke er rask (Boyle, 1990).
I stedet præsenterede han det nutidige begreb skizofreni, som er sammensat af to græske
begreber, nemlig schizein (splitte) og fren (sind). Dette var nemlig jf. Bleuler det væsentlige
karakteristikum ved sygdommen, en splittelse af psykiske funktioner hos den syge. Alle
Side 21 af 112
tilfælde indeholder mere eller mindre tydelige eksempler herpå. Dette betegnes også af
Bleuler som grundsymptomerne (ibid).
Bleuler var, modsat Kraepelin, påvirket af Freud, især via sin reservelæge Jung. I
denne tankegang om skizofreni blev der også plads til personlighedsmæssige aspekter ved
sygdommen. Bleuler fik også et langt mere optimistisk terapeutisk syn på sygdommen end
Kraepelin, idet han gennem en årrække, baseret på nærkontakt med personer med
skizofreni, fandt større variation, både i symptomatologi og forløb (Kringlen, 2003).
I den anden psykologiske retning, beskrevet som dynamisk orienteret af Køppe7
(1983), beskrives et andet menneskesyn, nemlig en humanistisk-romantisk
subjektopfattelse. Her anses følelser som subjektets omdrejningspunkt, det oprindelige og
essentielle, som skal udfoldes og hvor det ubevidste og dets primærprocesser har sin egen
logik og fungerer ud fra infantile ønsker og begær (ibid). Om end Bleuler brød med Freud i
1912, idet han ikke kunne acceptere den store betydning Freud tillagde den infantile
seksualitet, forblev han inden for det han kaldte ”analytisk psykologi” (Kringlen, 2003).
Dermed er det tænkeligt, at Bleuler lå tættere på subjektopfattelsen i gruppe to, beskrevet af
Køppe. Hans slægtskab med denne tids ”dynamisk psykologi” og Freud, kan også ses i hans
diagnostiske opdeling af den skizofrenes symptomer og i hans skelnen mellem organiske og
psykiske årsager til symptomerne. Han opdeler i primær og sekundærsymptomer8, hvor de
primære, er et direkte udtryk for den organiske sygdomsproces og hvor
sekundærsymptomer, er et udtryk for psykens reaktioner på processen. Det kunne f.eks.
være autistisk tilbagetrækning eller vrangforestillinger, som det psykiske sysstems
bearbejdning eller tolkning af sygdomsprocessen (Cullberg, 2001).
Bleuler skelnede også mellem grundsymptomer og de accessoriske symptomer9.
De førstnævnte er diagnostikken af skizofreni, også kaldet de fire A´er, hvilket er;
associationsforstyrrelser, affektive forstyrrelser, ambivalens, autisme. Grundsymptomerne
beskrives som en splittelse i sindet, men mangler uddybende forklaring jf. den engelske
psykolog Boyle (1990) som fremfører, at Bleulers beskrivelse af splittelse i sindet var
problematisk, eftersom beskrivelserne var så vage, at det er svært at vide, hvad han præcist
mente. De accessoriske symptomer blev beskrevet af Bleuler som; hallucinationer,
vrangforestillinger, personlighedsændringer, somatiske ændringer, og han mente de mere
eller mindre arbitrært, kunne forekomme gennem hele forløbet. Bleuler mente ikke, at de
7 Jf. inddelinger af Køppe som er beskrevet i indledningen til kapitlet. 8 Bleulers 2. dikotomi.9 Bleulers 1. dikotomi.
Side 22 af 112
accessoriske symptomer var fundamentale og heller ikke, at de var anvendelige til
beskrivelse af diagnosen (ibid), (Christensen & Krarup, 2011).
Interessant er det, at mens eksperimentelpsykologien havde fysikken som ideal, har
den dynamiske psykologis videnskab, biologien som ideal (Køppe, 1983). Hvor årsag/effekt
relationen, inden for fysiologien, anses for simpel, så anses forholdet for at være mere
kompleks inden for biologien. Organismen er en helhed, hvor der nødvendigvis må ske
mange ting på samme tid, som skal kombineres og styres af forskellige beslutningssystemer.
Denne helhedsbeskrivelse antages, som værende den dynamiske psykologis grundideal
(ibid). Så selvom Bleuler, med hans inddragelse, af psykens rolle i sygdommen, bevæger sig
væk fra den simple fysio-psykologiske beskrivelse af psykisk lidelse, så er beskrivelsen af
skizofreni stadig rodfæstet i det naturvidenskabelige paradigme, med biologien som
idealbillede, med en hypotetisk organisk årsagsforklaring. Boyle (1990) fremfører, at
Bleulers antagelse om skizofreni som en organisk hjernesygdom ikke er mindre
problematisk end Kraepelins antagelser om sygdommen, i det de begge ukritisk har taget
forklaringen til sig fra andre tidligere tænkere og hun påpeger, at ingen af dem har noget
belæg for deres antagelser. Selv om Bleuler mente, at det var vigtigt at finde forklaringer til
skizofreni for at fastsætte betegnelsen som en sygdom, påpeger han selv: ”We do not know,
what the schizophrenic proces actually is” (Read, 2004a, p. 25) og erkender dermed selv
det manglende belæg.
Kraepelin og Bleuler havde det til fælles, at de begge var optaget af objektive
kriterier og symptomer på skizofreni, dem der kunne ses med det blotte øje. Modsat denne
tanke præsenterer Karls Jaspers (Christensen & Krarup, 2011) en beskrivelse af skizofreni
ud fra en fænomenologisk forståelse, jf. den tredje psykologiske gruppe som tidligere
præsenteret i afsnittet. Heri var tanken, at man i sygdomsbeskrivelsen skulle afstå fra
teoretiske og ætiologiske overvejelser, og i stedet studere patientens subjektive oplevelser
(ibid).
4.4 Schneider og fænomenlogisk tænkning
Kurt Schneider, som er af samme fænomenologiske overbevisning som Jaspers, fortsatte
hans tanker omkring midten af 1900-tallet. Her forkaster han tankeforstyrrelser, kognitive
funktionsforstyrrelser som brugbare diagnostiske kriterier, idet han mener, at forstyrrelser af
Side 23 af 112
hukommelse og opmærksomhed ikke er et symptom ved sygdommen i sig selv, men
nærmere en konsekvens af de psykotiske symptomer eller behandlingen heraf (Christensen
og Krarup, 2011). De diagnostiske betydningsfulde symptomer er ifølge Schneider
karakteriserede ved, dels at være formuleret af patienten selv og ikke på baggrund af
psykologiske testprøver, dels af at være abnorme oplevelser (ibid). Af dem mente han, at
nogle symptomer var vigtigere end andre, kaldt førsterangssymptomer, ikke fordi de var
grundsymptomer, men fordi de mentes at have særlig værdi i forhold til diagnostisk at
afgrænse skizofreni fra andre psykiske sygdomme. Førsterangssymptomerne beskrives som
tankepåvirkningsoplevelser, såsom hørbare tanker, der diskuterer eller kommenterer adfærd,
tankefradrag, tankeudspredning, samt oplevelser af påvirkning af kroppen, vrangagtige
perceptioner og følelser, oplevelser af at andre styrer impulser eller viljen. Dog behøver
førsterangssymptomerne ikke altid at være til stede, for at man kan stille diagnosen. Den
kan stilles på andenrangssymptomer, såfremt de ikke er sporadiske (ibid).
Andenrangssymptomerne kan være hallucinationer, vrangforestillinger, depressivt og
opstemt stemningsleje, samt affladet affekt (ibid). Schneider udelukker ikke ætiologisk og
teoretisk forståelse af sygdommen, men det er ikke hans prioritering. I stedet er han optaget
af, at finde kriterier og gennemgående mønstre, således at sygdommens tilstedeværelse kan
afklares (ibid). På den måde kan det siges, at Schneider ligger tættere på Kraepelin end
Bleuler i hans orientering, idet de begge undlader at forholde sig teoretisk og foretrækker en
pragmatisk beskrivelse af sygdommen.
Side 24 af 112
4.5 Skizofreni og tiden 1950->
Fra 1930´erne, hvor psykiatrien har etableret sig som lægevidenskabeligt speciale, begynder
den at blive suppleret af psykologiske og pædagogiske vidensformer og teknikker. Dog
stadig af lægerne selv og ikke andre faggrupper. I de første 40 år, af det 20.århundrede var,
som beskrevet, den biologiske arvelighedslære, den mest udbredte forklaring på
sindssygdom, hvilket også får betydning for udbredelse og anvendelse af psykofarmaka i
disse år og vice versa, idet udbredelsen af psykofarmaka var med til at fastholde den
biologiske forklaring på sindssygdom. Eftersom årsagen blev anset som værende arvelige
biologiske defekter i hjernen, så var individets viljesliv og handlingsmuligheder, iflg. denne
tankegang, determineret af biologien. Denne biologisk-funderede opfattelse, betød, at man
ikke tillagde det nogen betydning, hvordan individet oplevede sig selv eller sin interaktion
med livet.
Dog fra midten af det 20. Århundrede, blev der, inden for psykiatrien, plads til mere
åbensindede diskussioner om psykodynamiske erkendelser og om behandlingsmetoder, som
før var blevet afvist som vildskud (Hansen, 2008). Der kom et større fokus på miljøet og
fejlpasning hertil, samt intrapsykiske og mellemmenneskelige konflikter, som værende
medvirkende faktorer til psykiske lidelser (Kringlen, 2003). Debatter opstår om, hvorvidt
der findes én lidelse, der kan kaldes skizofreni og hvis ja, er den så en reaktion på kronisk
stress, en organisk lidelse eller er der muligvis tale om et selvdestruktivt adfærdsmønster
(Alanen, Gonsalez m.fl. 2009).
Den amerikanske Harry Starck Sullivan var en af de mest indflydelsesrige psykiatere
fra 1940-1980, med hans psykodynamiske forklaring på skizofreni. Han lagde vægt på, at se
skizofreni, som en menneskelig proces, hvor der var fokus på det normale, frem for på det
patologiske. Hans teorier lagde vægt på barnet udviklingsmiljø og moderens omsorg. Han
mente, at en opvækst i et angstfuldt miljø, kunne have konsekvenser, som f.eks. skizofreni
(ibid). Han påpegede også, at mennesker med skizofreni ikke er ude i stand til at indgå i
relationer, men i stedet mente han, at de var særligt følsomme overfor deres interpersonelle
miljø og at man i den traditionelle forståelse var gået fejl, ved at forsøge at forstå individets
adfærd, isoleret fra dets miljø. Han havde en overbevisning om, at enhver bizar adfærd ikke
ville være bizar og uden mening, hvis man kiggede på og forstod den ud fra den
interpersonelle kontekst (ibid). En ny strømning af psykodynamiske tilgange til forståelse
og behandling af psykoser, opstod verden over efter 2. verdenskrig.
Side 25 af 112
I England blev, den allerede kendte psykoanalytiker, Melanie Klein optaget af, hvad
hun kendetegnede som, de psykotiske positioner i spædbarnets udvikling. Positioner hun
mente, at alle børn måtte gennemgå på en tilfredsstillende måde, for at psyken kunne
udvikle sig på en god måde, idet det ellers kunne resultere i udviklingen af skizofreni eller
andre psykoser senere i livet (ibid).
Inspireret af bl.a. Klein, udviklede der sig i Danmark, fra 1970´erne, en optimisme
omkring individuel psykoterapi for personer med skizofreni. Ifølge Rosenbaum var her
fokus på, at skabe emotionel kontakt med patienten, og uden en bedrevidende indstilling
(ibid). Man kan dog undre sig over, at der i litteraturen tilsyneladende ikke er meget
information omkring behandlingen og forståelsen af skizofreni, fra midt 70´erne og 30 år
frem. Det er som om, det ikke er kommet for dagens lys endnu. Hansen (2008) påpeger
dog, at generelt set inden for psykoterapeutisk behandling, blev den nye interpersonelle
tilgang i disse år ikke en afløsning for den medicinske tilgang, men udgjorde derimod et
væsentligt supplement og at der bliver åbnet op for at inddrage individets relationer til sig
selv og dets omgivelser (ibid). Hvor individet førhen var født enten sygt eller afvigende,
bliver individets selvforhold nu set på, som medvirkende til udviklingen af sindssygdom og
psykiske lidelse. Det sygelige bliver anset, som en manglede evne til at afgøre, hvornår og
hvor længe man skulle tilpasse sig til omgivelserne. Realisering af en selv, ens egne ønsker
og behov blev nu vigtig for at opnå sundhed (ibid). Disse tanker kunne dog ikke helt ses
inden for det psykiatriske system. I 1976 omorganiseres psykiatrien, og oprettelsen af
distriktspsykiatrien finder sted. Rationalet bag oprettelsen, var ikke ønsket om
selvudviklende behandlingsteknikker baseret på pædagogiske eller psykologiske
vidensformer, selvom der inddrages andre faggrupper end læger. Tværtimod var
argumentet, at den lægevidenskabelige udvikling nu var så langt fremme, at der ikke
længere var behov for hospitaler til sindssyge (Hansen, 2008).
En psykoanalytisk og antipsykiatrisk bevægelse, fremsatte kritik af psykiatriens
individforståelse og biologiske årsagsforklaring, som værende inhuman og repressiv, der
ekskluderede, stigmatiserede og medvirkende til sygdomsforværring. Med oprettelse af
distriktspsykiatrien er 100 år gået, siden psykologien konstitueres, som en naturvidenskab
og siden Kraepelin skabte et diagnostisk klassifikationssystem over alvorlige psykiske
sygdomme, med en organisk arvelighedsforklaring og her kan der stilles spørgsmålstegn
ved, om der er sket egentlige fremskidt i den psykiatriske praksis de sidste 100 år (ibid).
Side 26 af 112
I 1980´erne blev de kritiske stemmer mod psykiatrien hørt og delvis integreret, som en del
af praksis. I samme årti etableres organisationen Psychosis and Psychotherapy i Danmark,
hvor fagfolk blev tilbudt seminarer og kurser og hvor der blev skabt forum for diskussioner
om behandling af psykoser. Samme tid blev Danish National Schizophrenia Project oprettet
med det formål, at få yderligere forskning omkring skizofreni og behandling heraf (ibid).
Profilering af sociale og miljøpsykologiske teknikker medfører, at de inddrages, men bliver
langt fra noget, der fejer den medicinske praksis af banen. I stedet kommer de til at stå mere
side om side. Generelt set bliver individets forhold til sig selv, taget i betragtning og
inddraget i den psykoterapeutiske behandling. Det kliniske blik skal patienten nu selv
besidde. Individet skal stræbe mod selvudvikling og tage ansvar for eget liv. Behandlingen
består således ikke alene i interessen for symptomer og afvigende karaktertræk, men også i
at skulle genoptræne patientens sunde ressourcer og udvikle uudnyttede potentialer
(Hansen, 2008) Individet er ikke længere determineret af dets biologi, men selv ansvarlig
for egen sundhed. Her tales der generelt om mennesker med en psykisk lidelse. Man kan
dog få tanken, at mennesket med skizofreni ikke er inkluderet her og at deres selvforhold er
af lille betydning. Man kan tværtimod få indtryk af at man helt har vedtaget den biologiske
og genetisk tanke, som årsag til skizofreni:
”Skizofreni er 1) en serie bevidste, psykiske fænomener. 2) en sygdom, hvis helt oprindelige
årsag formodes i dag at ligge i et dysfungerende neuralt substrat” (Parnas, 2000, p. 11).
”Skizofrenisygdommen er en hjernelidelse, der ad forskellige veje udvikler sig hos
mennesker, der har en arvelig disposition” (Videbech, Kjølbye, Sørensen og Vestergaard
2010, p. 84).
”Sygdommen optræder kun hos individer, der har en medfødt sårbarhed for den”
(Christensen og Krarup 2011, p. 45)
De tre overstående citater repræsenterer de typiske tanker omkring skizofreni i dag. Det ses,
at især inden for psykiatrien, så er der en tendens til at mene, at hovedårsagen, er
menneskets biologi, og arvelige dispositioner, selvom man nu også, i en vis grad, accepterer
de miljømæssige faktor, som havende indvirkning. Kritisk kan man fremføre, at mennesket
Side 27 af 112
med skizofreni stadig anses som værende determineret af biologien, ligesom de psykiske
syge i 1800 tallet, og man kan undre sig over, at vores diagnosebeskrivelse af skizofreni
bygger på tænkere fra før 1950, som tog den genetiske årsagsforklaring for givet på grund af
tidens favorisering af naturvidenskaben. I nyere tid, er der dog forsket meget, i forsøg på at
afklare i hvilken udstrækning arvelighed gør sig gældende, i relation til skizofreni, og man
kan påvise at skizofreni ofte optræder ved flere medlemmer af samme familie, og deraf
udlede en mulighed for at der er genetiske faktorer bagved. Dette vil vi belyse nærmere i
afsnit 8; ”De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi ”.
Side 28 af 112
2. Diagnostisk-klinisk del
5. Hvad er skizofreni?
Her redegører vi for forskellige nutidige beskrivelser af skizofreni. Først præsenterer vi
nogle generelle tanker om skizofreni, hvor den danske psykiatrifonds beskrivelse af lidelsen
indgår. Denne suppleres med de diagnostiske beskrivelser fra ICD-10, DSM-IV. Den
diagnostiske beskrivelse i diagnosesystemerne i henholdsvis ICD-10 og DSM-IV adskiller
sig en smule fra hinanden, og også fra psykiatrifondens opdeling, derfor gennemgås alle tre.
Syndromet, som det står beskrevet i klassifikationssystemerne, fortæller ikke noget om
ætiologien eller prognosen, disse må derfor søges andre steder. Derfor gives der her, kun et
oprids af den kliniske beskrivelse af skizofreni sådan som lidelsen forstås i dag. Det er vores
hensigt at demonstrere hvor kompleks skizofrenibegrebet er, ligeledes er det vores hensigt
at inddrage den kliniske forståelse i en senere diskussion af, hvad skizofreni egentlig er.
5.1 Generelle beskrivelser om skizofreni
Skizofreni er af de sværeste psykiske lidelser. Det er en kompleks sygdom, der er ikke noget
enkelt karakteristikum, der er tilstrækkeligt for diagnosen (Jones & Buckley, 2008). Dette
gør også sygdommen svær at beskrive, idet Skizofreni kan vise sig på mange forskellige
måder, symptomerne er mange og kan forekomme i alle tænkelige kombinationer, samt i
alle grader fra let til invaliderende. Skizofreni beskrives som en splittethed i sindet, eller
oversat fra græsk spaltning af sindet (Lublin, 2010). Det er ikke sjældent, folk misforstår
betegnelsen skizofreni, og tror, at der er tale om en egentlig personlighedsspaltning. I
virkeligheden skal det forstås sådan, som Bleuler mente det; nemlig som splittelse af tanker,
følelser og adfærd hos den lidende (ibid). Det er således en sygdom, der påvirker evnen til at
tænke, føle og vurdere virkeligheden. At få en klar beskrivelse og fornemmelse af, hvad
skizofrenidiagnosen præcis indebærer, er svært, fordi lidelsen er så kompleks og indebærer
så mange forskellige træk. Det bliver ikke mindre indviklet af, at udover ICD-10 og DSM-
IV har hver deres diagnostiske beskrivelse af skizofreni, så opererer psykiatrifonden i
Danmark med en anden opdeling og andre fortegnelser over symptomerne end de
Side 29 af 112
diagnostiske systemer gør. Hvad der er årsagen til denne anderledes opdeling, gives der
ingen forklaring på.
Psykiatrifonden opererer med en tredeling af symptomerne ved skizofreni, som de
kalder henholdsvis; grundsymptomer, de produktive psykotiske symptomer og andre
psykiske symptomer eller problemer (Psykiatrifonden, 1997).
Ifølge psykiatrifonden menes grundsymptomerne at være til stede mere eller mindre hele
tiden hos individet med skizofreni. De kan beskrives både indefra og udefra. Set udefra, kan
der være autistiske træk i form af svigtende kontakt og kommunikationsevne, eller
følelsesforstyrrelser, hvor personen opleves at have afblegede eller malplacerede følelser,
eller taleforstyrrelser, f.eks. i form af omstændelig eller uforståelige tale med nye ord. Set
indefra patienten selv, kan der opleves sanseforstyrrelser, således at alle lyde eller farver
bliver kraftige eller ting og rum ændrer udseende og struktur. Der kan opleves kognitive
forstyrrelser, problemer med at koncentrere sig, eller at huske. Handlingsforstyrrelser hvor
det er svært at bevæge sig, samt oplevelse af energitab, depression og angst (ibid). Hvor
grundsymptomerne er til stede hele tiden, er de produktive psykotiske symptomer, som
regel kun til stede i perioder, perioder der kan vare fra uger til år. Symptomerne her er
vrangforestillinger, især forfølgelses eller storhedsforestillinger, samt hallucinationer, ofte i
form af at høre stemmer. Der kan også være tale om katatone symptomer, der ofte medfører
ejendommelige stillinger eller bevægelser. De katatone symptomer ses dog mere sjældent.
De psykotiske symptomer kaldes også positive symptomer10 (ibid). Andre psykiske
symptomer eller problemer, der kan forekomme hos patienten med skizofreni, er den
manglende sygdomserkendelse. Ofte er individet overbevidst om selv at være rask, at det er
verden udenom, der tager fejl og ønsker derfor ikke at få behandling. Der kan også i nogle
tilfælde ses sære vaner, en forsømmelse af sig selv, en mistet interesse for hygiejne,
aggressiv adfærd og stof eller alkoholmisbrug (ibid). Sygdommen udvikler sig langsomt
over måneder eller år, men har ofte sin begyndelse i ungdomsårene. Der ses ofte
depressionslignende symptomer forud for sygdommen (ibid).
10 Se begrebsafklaringSide 30 af 112
5.2 ICD-10
Skizofrenidiagnosen i ICD-10 bygger hovedsaligt på tankerne fra Bleuler og Schneider
(Cullberg, 2001). Diagnosen er defineret ved tilstedeværelsen af særlige karakteristiske og
typiske symptomer, som har varet mindst en måned og som ikke kan tilskrives organisk
eller psykoaktivt stofbetinget tilstand eller samtidigt tilstedeværende affektivt syndrom. Der
må være mindst et førsterangssymptom11 eller vedvarende bizarre vrangforestillinger eller
tilstedeværelsen af mindst to af følgende; vedvarende hallucinationer med non-affektive
vrangforestillinger eller overlødige ideer, sproglige tankeforstyrrelser, katatone symptomer,
negative symptomer (Parnas, 2000) De skizofrene sindslidelser kan inddeles i følgende
underkategorier, efter deres dominerende symptomer;
F20.0 Paranoid skizofreni: Patienter her er især præget af vrangforestillinger, ofte af
forfølgelsesforestillinger. Og ofte er det de samme forestillinger eller emner der går
igen. 3.persons-hørehallucinationer er typiske. Negative symptomer, katatone
symptomer, samt tankeforstyrrelser er ikke fremtrædende. Patienter af denne type,
kan fremstå reserverede, mistænksomme, fjendtlige eller aggressive og lader sig
styre af deres vrangforestillinger. Denne form debuterer ofte senere end de andre
underkategorier (Christensen & Krarup, 2011).
F20.1 Hebefren skizofreni, tidligere kaldt ungdomssløvsind. Formen er særligt
præget af forstyrrelser i følelseslivet, kan mangle følelsesmæssigt medsving, have
uventede følelsesreaktioner, usammenhængende tankegang og sprog, svære negative
symptomer, såsom social tilbagetrækning og isolationstendens. Patienter har tendens
til at være ruminerende og selvabsorberende, og kan have problemer med at
opretholde hygiejne. Der er ofte vrangforestillinger og hallucinationer af skiftende
og flygtig natur. Denne form har en tidlig debut og de nævnte karakteristika er
fremtrædende i ungdomsårene (ibid).
F20.2 Kataton skizofreni, præget af psykomotoriske forstyrrelser, særligt ses
specielle bevægelsesformer, gentagelse af sætninger eller ord og ritualer, f.eks.
ejendommelige legemsstillinger opretholdt i lang tid. Formen er sjældent i de
industrielle lande.
11 Begrebet førsterangssymptomer, stammer fra Schneider og er såsom oplevelser af tankefradrag eller tankepåføring, at andre hører ens tanker, hallucinatoriske stemmer. (Cullberg s 65)
Side 31 af 112
F20.3 Uddifferentieret skizofreni, indeholder blandet træk fra overstående og må
ikke have træk fra de andre undertyper. Der skal være psykotiske symptomer tilstede
for at få denne diagnose (ibid).
F20.4 Post-skizofren depression, er en depressiv tilstand med høj selvmordsrisiko,
som opstår efter at de skizofrene symptomer ikke længere dominerer tilstanden. Der
er stadig negative symptomer tilstede, men de dominerer ikke sygdomsbilledet.
Kriterierne for skizofreni skal have været opfyldt inden for de seneste 12 måneder
og der skal stadig være nogle skizofrenisymptomer tilbage. Dertil skal de depressive
symptomer have haft en varighed af min. to uger og skal opfylde kriterierne for F32,
en depressiv episode. Skizofrenisymptomer må ikke dominere over de depressive
symptomer (ibid)
F20.5 Residual skizofreni, er en kronisk tilstand, hvor de positive symptomer ikke
længere er dominerende. Formen er præget af negative symptomer, så som
inaktivitet, svigtende kontaktform, ordfattig tale, som kan ses efter en eller flere
skizofreniperioder. Kriterierne for F20.0-F20.3 skal tidligere have været opfyldt
(ibid).
F20.6 Simpel skizofreni, er tilstedeværelsen af grundsymptomerne, men uden de
psykotiske symptomer. Formen har mange negative symptomer og en vedvarende
personlighedsmæssig ændring eller adfærdsændringer. Symptomerne skal have
været til stede i min. et år. Tilstanden opstår i ungdommen (ibid).
F20.7 uspecificeret skizofreni, betegnelser bruges om skizofrenityper, der ikke falder
under de overstående eller hvor man ikke har alle informationer og dermed ikke kan
bestemme typen (ibid).
5.3 DSM-IV
Diagnosen i DSM-IV bygger sig hovedsaligt på tankerne fra Kraepelin. Her skal tegn på
skizofreni have eksisteret i minimum seks måneder, med mindst en måneds symptomer, før
diagnosen kan stilles. Cullberg (2001) fremfører, at Kraepelins diagnostiske tanker ses
tydeligst i DSM-IV, i betoningen af den dårlige prognose, der ses i DSM-IV. Dette mener
han, har sammenhæng med kravene om, at symptomerne skal have eksisteret i minimum 6
mdr., hvilket kan medføre at sygdommen kan havde nået forværring inden diagnosen stilles
(ibid). Hvor kriterierne i ICD-10 har en vis rangorden, bliver symptomerne i DSM-IV
Side 32 af 112
vurderet på samme niveau. Her vægtes der kun, at to af følgende symptomer skal være til
stede inden for et længere tidsrum; vrangforestillinger, hallucinationer, taleforstyrrelser,
særledes uorganiseret eller kataton opførsel eller negative symptomer. Der kræves kun et
symptom, hvis vrangforestillingerne er bizarre nok eller der er hallucinationer, bestående af
en stemme, der løbende kommenterer på personens adfærd eller tanker eller såfremt det er
to stemmer, der diskuterer med hinanden. Undertyperne er her færre, de uddybes ikke, idet
de ligner underkategorierne i ICD-10. Her findes;
Katatonisk skizofreni
Uorganiseret skizofreni
Paranoid skizofreni
Residual skizofreni
ikke-differentiel type.
Særligt interessant er det, at simpel skizofreni ikke indgår i DSM-IV. Simpel skizofreni er, i
underkategorierne i ICD-10, den eneste uden psykotiske symptomer.
6. Skizofrenibegrebet vs. psykosebegrebet
I dette afsnit gives der først en differentiering af begreberne skizofreni og psykose, dernæst
en redegørelse af forskellige definitioner af psykosebegrebet. Dette foretages, idet de to
begreber ofte forveksles i litteraturen, hvilket efter vores mening har konsekvenser for
forståelsen af skizofrenibegrebet. Disse konsekvenser tages op i en senere diskussion.
Skizofreni og psykosebegrebet forveksles ofte, og de kan i litteraturen, optræde som
synonymer (Cullberg 2001). Den er dog vigtigt at bemærke, at psykose er et overbegreb,
som omfatter forskellige underformer, herunder skizofreni. Ifølge ICD-10 beskrivelsen
betegnes skizofreni, som en psykotisk forstyrrelse (Cullberg, 2001), men der findes andre
psykotiske forstyrrelser såsom; paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser, skizo-
affektive psykoser, bipolar sindslidelse og periodisk depression af svær grad. Dermed er
skizofreni og psykose altså ikke lig hinanden, idet en person kan være psykotisk uden at
have skizofreni, dvs. at personen opfylder kriterierne for psykose, men uden at møde alle
kriterierne for skizofreni. Et eks. kan være, at de psykotiske træk ikke har været til stede i Side 33 af 112
min. en måned, dermed kan der i stedet for skizofreni muligvis være tale om akut og
forbigående psykose. Lidt forsimplet kan man sige, at psykose i sig selv indeholder
symptomerne hallucinationer og vrangforestillinger og skizofreni udover de psykotiske
symptomer, også indeholder adfærds- og tanke-forstyrrelser.
Der findes mange forskellige former for psykotiske tilstande, hvoraf nogle har en
organisk ætiologi og øvrige er med ukendt ætiologi, til tider kaldt funktionelle psykoser
(ibid) En årsag til at skizofreni og psykosebegreberne ofte bruges som synonymer, kan jf.
Cullberg (2001) hænge sammen med, at psykosebegrebet defineres forskelligt i litteraturen.
ICD-10 benytter en bred definition af psykose, der indbefatter vrangforestillinger,
hallucinationer, svære adfærdsforstyrrelser, såsom voldsom ophidselse og hyperaktivitet,
påfaldende psykomotorisk langsomhed og kataton adfærd (Cullberg 2001; Parnas 2000).
Disse er også symptomer, der må være til stede for at stille diagnosen skizofreni, hvorfor
differentieringen er svær.
DSM-IV definerer i stedet psykotisk, som værende at lide af vrangforestillinger
eller tydelige hallucinationer uden indsigt i deres patologiske natur (Cullberg 2001). Jf.
Cullberg bruges psykosebegrebet også dynamisk, med en endnu bredere definition, som
inkluderer et tab af jeg-grænser og vidtgående forringelse af realitetskontrollen.
Johannessen & Cullberg (Thorgaard 2006) beskriver psykosen ud fra et dynamisk
perspektiv, og som værende et tidvist eller vedvarende sammenbrud af jeg’ets struktur, som
medfører en reduceret evne til at skelne mellem den indre og den ydre verden.
Cullberg (2001) selv anser begrebet psykose, som værende mere afgrænset
end den diagnostiske beskrivelse. Han fremfører, at psykosen indbefatter disse tre følgende
fænomener; hallucinationer, adfærdsafvigelser og konfusionstilstande, som hver for sig ikke
kan kaldes for psykotiske. Derudover kan eller bør man ikke ifølge Cullberg (2001) tale om
psykose, hvis ikke individet lider af vrangforestillinger12. Det vil sige, at en person med fuld
indsigt i, at det at personen oplevede hallucinationer er en urealistisk og sygelig oplevelse,
ikke kan omtales som værende psykotisk.
12 Se forklaring af vrangforestillinger under begrebsafklaring. Side 34 af 112
7. Differentialdiagnostik
Der er stor variation blandt personer med diagnosen skizofreni, med mange varierende
symptombilleder. Ligeledes er der mange ligheder med andre diagnoser fra DSM-IV og
ICD-10. Lighederne vil vi gennemgå i det følgende afsnit. Vi går, i dette afsnit, ikke op i
forskellen på diagnoserne i ICD-10 og DSM-IV, da vi ikke finder det relevant for den
pointe, vi ønsker at vise.
For en god ordens skyld, vil vi først gennemgå nogle psykiske lidelser og
adfærdsforstyrrelser, samt hvilke fællestræk, de har med skizofreni, dernæst ligheder ift.
personlighedsforstyrrelser. Derefter vil der være et afsnit omkring forskelle på
personlighedsforstyrrelse og symptomforstyrrelse, og dette har til hensigt at gøre læseren
opmærksom på en mulig problematik, omkring afgrænsningen af skizofreni som diagnose,
og dens placering i kategoriseringssystemet. Så vil der komme en gennemgang af
forskellige former for psykose, og hvordan disse adskiller sig fra skizofreni, og til sidst vil
der nævnes noget om komorbiditet. Det er svært at vide, om det er et diagnostisk problem
ift. at skelne imellem diagnoser, eller om der er tale om komorbiditet, når det gælder
skizofreni. Begrebets kompleksitet gør, at det kan være svært at vide, om der er tale om træk
fra andre lidelser, eller om det er en anden lidelse med skizofreni-lignende træk. Overordnet
er vores hensigt at vise, hvor kompleks og diffust skizofrenibegrebet er, ved at vise læseren,
hvor mange forskellige diagnoser, der til forveksling ligner, eller har fællestræk med
skizofrenidiagnosen.
7.1 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser
Depression
Depression og skizofreni har en tæt relation, både i form af, at det i nogle tilfælde kan være
svært at skelne imellem disse to diagnoser, men også i forhold til komorbiditet. Det kan
være svært at vide, om der er tale om skizofreni med depression som en bi-lidelse eller kun
skizofreni med udpræget negative symptomer, sådan som det forekommer ved simpelt
skizofreni. Af praktiske hensyn vil begge dele blive gennemgået i dette afsnit, selv om
komorbiditet ift. Skizofreni, bliver beskrevet længere ned i afsnittet. Der er påfaldende
mange ligheder mellem depression og de negative symptomer ved skizofreni. Der er tale om
Side 35 af 112
symptomer, som mangel på motivation, mangel på energi, tilbagetrækning fra det sociale
liv, og nedsat humør (ICD-10, 2000). I ICD-10 under F 32, eksisterer også diagnosen:
”Alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer” (ICD-10, 2000), hvor der skal
forekomme en alvorlig depressiv episode, med tilstedeværelsen af hallucinationer,
vrangforestillinger, psykomotorisk retardering, eller stupor i så alvorlig grad, at det hæmmer
det sociale liv. Hvad der er forskellen på denne diagnose og skizofreni er uklart, ud fra de
rene diagnostiske kriterier i klassificeringssystemet. Da man ofte kan se symptomer på
skizofreni i ungdomsårene, uden at man med sikkerhed kan diagnosticere skizofreni, kan det
være svært at vide, hvorvidt der er tale om en begyndende depression eller skizofreni.
Specielt hebefren skizofreni ligner både depression og bipolar lidelse, da der i denne
underkategori af skizofreni, er tale om bl.a. forstyrrelser i følelseslivet, manglende
følelsesmæssigt medsving, og uventede følelsesreaktioner.
Cullberg mener, at man kan skelne klinisk depression fra depression i
forbindelse med skizofreni, ved at forstå symptomerne på depression i forbindelse med
skizofreni, som værende præget af en stigende depressivitet, der er karakteriseret af
eksistentielt kaos og en oplevelse af meningsløshed, og ikke så meget selvforagt og følelser
af værdiløshed, som klinisk depression er præget af (Cullberg, 2001). Man kan finde tegn på
depression, både i den begyndende fase af skizofreni-udviklingen, som en del af en akut
psykose, i forløbet efter en psykotisk episode, samt i løbet af hele sygdomsforløbet. Det er
interessant at bemærke sig, at man har en egen diagnose i ICD-10, som hedder postskizofren
depression, der omhandler en depressiv periode efter at de psykotiske symptomer er væk
(Christensen & Krarup, 2011). Denne forstås som en reaktion på psykosen, og ses hyppigst i
forbindelse med den første psykotiske episode. Man har ikke kunnet finde et biologisk
grundlag for udvikling af depression i forbindelse med skizofreni (ibid). Cirka halvdelen af
personerne med diagnosen skizofreni foretager konkrete selvmordsforsøg, men næsten alle
oplever suicidale tanker og/eller adfærd, som en typisk reaktion på de depressive
symptomer (ibid). Det kan endvidere være svært at skelne depressive symptomer, fra
bivirkninger af de antipsykotiske mediciner, som f.eks. muskellammelser, hvilket
komplicerer det diagnostiske billede yderligere (Christensen og Krarup, 2011).
Skizoaffektiv lidelse
Hvis man har et symptombillede, hvor der både forekommer depression, enkeltstående
depressiv episode eller bipolar lidelse, samt skizofreni, kan man diagnosticeres med
Side 36 af 112
skizoaffektiv sindslidelse (Cullberg, 2001). I følge Cullberg kan det være svært at
opretholde diagnosens reliabilitet, da ikke alle diagnosestillere nødvendigvis kommer frem
til samme diagnose (ibid). Han nævner ikke, hvorfor det kan være svært, men man kan
antage at problematikken ligger i at skelne skizofreni, depression og/eller bipolar lidelse, fra
skizoaffektiv lidelse, da den kan ligne alle tre diagnoser. Ved skizoaffektiv lidelse, skal der
foreligge symptomer på skizofreni i mindst to uger, uden at der er forekomst af
fremtrædende affektive symptomer. Dog skal de affektive symptomer have været
fremtrædende i en betydelig og lang del af sygdomsperioden, for at denne diagnose kan
stilles. Der er dog stadigvæk uklarhed omkring, hvordan man kan afgrænse denne lidelse fra
andre; for hvorvidt er de psykotiske symptomer fremtrædende nok til at kunne forstås som
tegn på skizofreni? Og hvor stærk er det affektive element hos patienten? Kan det
misforstås, som en affektiv psykose eller skizofren psykose? Cullberg anbefaler, at man
ikke stiller denne diagnose, før der er gået mindst et år, da man så lettere kan se, hvorvidt
der er tale om en bipolar lidelse, eller om det har udviklet sig i en mere entydig skizofren
retning (ibid).
Autisme
Kundskaben på autisme-området er lige så begrænset og diffus som ved skizofreni
(Cullberg, 2001). Man skal derfor være forsigtig med at drage konklusioner om
sammenhængen mellem autisme og skizofreni, men man kan se en antydning til
sammenhæng hos børn med en autistisk forstyrrelse og senere udvikling af skizofreni i
voksen alder (ibid). Det autistiske syndrom kan som regel konstateres før 2-3 års alderen, og
symptomerne indebærer forstyrrelser i omgang med andre mennesker (generelt et ønske om
meget lidt social kontakt), konkret sprogforståelse, nogle børn udvikler aldrig sprog, samt
adfærdsforstyrrelser i form af en fiksering på visse objekter, som f.eks. et specifik legetøj.
Børn med autisme kan være optaget af at følge bestemte ritualer og kan reagere kraftig mod
forandringer.
Aspergers syndrom er en form for autisme, som adskiller sig ved en højere
intelligens (ibid). De har en dårligt udviklet fantasi, er præget af at være konkret tænkende
og forstående og udviser en manglende forståelse for, hvad andre tænker. De kan have en
godt udviklet sprogforståelse, og mange kan lære flere sprog flydende, men sproget er igen
konkret. De kan have en god hukommelse, men de interesser der udvikles, kan bære præg af
at være monomane. Nogle børn kan være lidt klodsede i kropsudtrykket. Under puberteten
Side 37 af 112
kan nogle personer med Aspergers syndrom udvikle psykoser, og i voksenalderen kan de
fejldiagnosticeres som grænsepsykotiske, skizoide eller paranoide. Man kan godt forestille
sig, at nogle personer der bliver diagnosticerede med symptomfattig skizofreni egentlig har
Aspergers syndrom (ibid).
Tvangslidelse/OCD
OCD har relativt klare symptomer, men ved svære OCD-lidelser kan det være svært, at
skelne mellem tvangstanker, og vrangforestillinger, idet tvangstanker har et element af
vrangforestilling i sig. Mange personer med skizofreni, kan have ritualer og
tvangshandlinger i forbindelse med vrangforestillinger eller hallucinationer, hvorfor det i
nogle tilfælde kan være svært at skelne mellem OCD og skizofreni (Christensen & Krarup,
2011). Det kan også være svært, at skelne katatone symptomer fra tvangshandlinger. Ifølge
Christensen og Krarup, er den vigtigste skelnen mellem disse to diagnoser, graden af indsigt
(2011). De fremhæver, at ved OCD kan tvangshandlingerne opleves som ego-dystone, altså
fremmede for personen, mens ved psykotiske symptomer, kan handlingerne opleves som
ego-syntone, som en del af personen (ibid). Dette kan være en forvirrende skelnen, fordi
man ofte hører, at de psykotiske symptomer føles fremmede, fordi patienten ofte tolker
f.eks. hørehallucinationer, som at komme fra andre mennesker, udenfor personen selv.
Hvordan dette skal forstås, går forfatterne ikke nærmere ind på. Tvangsfænomener kan være
et udgangspunkt for at udvikle skizofreni, og for flere patienter er forløbet startet med en
OCD-lidelse, som derefter gradvist er gået over i en psykotisk lidelse (ibid).
PTSD
Ved PTSD kan man ofte se symptomer, som hallucinationer og vrangforestillinger ledsage
sygdomsbilledet. Disse kan somme tider være af dissociativ karakter, og personen kan
opleve fænomener af psykoselignende art. Det kan derfor være svært, at skelne mellem
PTSD og skizofreni eller psykose, især blandt flygtninge, hvor der både er sproglige
vanskeligheder og større forekomst af begge lidelser (ibid). Blandt flygtninge vil man også i
større grad kunne se begge lidelser optræde på samme tid. Ved PTSD skal der være et
traume knyttet til udbruddet af lidelsen, og dette er ikke kriterium i forhold til skizofreni,
dog kan man påpege, at der er en del forskning, der viser, at patienter, der får diagnosen
skizofreni har en høj forekomst af barndomstraumer, som f.eks. incest (ibid).
Side 38 af 112
Generel angst
Generel angst kan være en naturlig konsekvens af paranoide forestillinger; det kan i høj grad
opleves som angstfyldt, hvis man føler sig forfulgt, eller mener at der er en konspiration
imod ens person. Angsten kan fylde meget, specielt hvis personen har svært ved at tage
afstand fra sine forestillinger, og har mangelfuld indsigt (Christensen & Krarup, 2011).
Personen kan udvikle sikkerheds- og undgåelsesadfærd, for at forsøge at takle det, han eller
hun oplever, ved f.eks. at holde sig hjemme, for at ingen skal kunne finde ham eller hende.
Både socialangst og panikangst kan optræde sammen med psykotiske episoder.
7.2 Personlighedsforstyrrelser
Paranoid personlighedsforstyrrelse
Paranoid-personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved en manglende tillid til sine
omgivelser, en følelse af at blive uretfærdig behandlet, miskendt og usikker (Simonsen,
2000). Adfærd, bemærkninger og tilfældige hændelser misopfattes ofte, og disse
misopfattelser bruges så som bekræftelse på, at vedkommendes (paranoide) tankegang er
korrekt. Personen kan føle et behov for tilbagetrækning og distancering fra andre
mennesker. Den paranoide har svært ved at tilpasse sine egne tanker og forestillinger til en
social sammenhæng, fordi situationsfornemmelsen og den sociale bevidsthed er mangelfuld.
Realitetsbrud, vrangforestillinger eller hallucinationer er ikke til stede hos den paranoide
personlighed, men paranoide træk er et af symptomerne ved skizofreni. Det kan derfor være
svært at skelne mellem skizofreni med paranoide træk og paranoid
personlighedsforstyrrelse, da symptomerne kan komme til udtryk på samme måde.
Skizoid personlighedsforstyrrelse
Den skizoide personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved at personen holder sig på
afstand fra andre mennesker, og kan virke udifferentieret, ubekymret, og optaget af sin egen
fantasiverden. Personen har svært ved at etablere kontakt med andre mennesker (Simonsen,
2000). De holder sig som regel i baggrunden, og har ikke meget interesse i at komme i
kontakt med andre mennesker, men er tilfreds med at være i gang med sine egne personlige
hobbyer/interesser. De mangler sociale ambitioner, og har svært ved at opfatte og forstå
Side 39 af 112
andre menneskers stemninger og behov. Den skizoide personlighed kan ligne simpel
skizofreni, da de begge kendetegnes ved social tilbagetrækning, initiativsvækkelse,
mangelfuld kommunikation med omverdenen, og affladning af følelseslivet. Der er ikke tale
om hallucinationer, tankeforstyrrelser, vrangforestillinger eller katatoni ved hverken simpel
skizofreni eller skizoid personlighedsforstyrrelse.
Skizotypal personlighedsforstyrrelse
Den personlighedsforstyrrelse, der kan bidrage til de største differentialdiagnostiske
problematikker, er den skizotypale personlighedsforstyrrelse (ibid). For at differentiere
mellem, hvorvidt der er tale om en psykose eller skizotypal personlighedsforstyrrelse, må
man se på sværhedsgraden og tilstandens særegenhed. For at understrege den tætte relation
mellem disse lidelser, kan der nævnes, at skizotypisk personlighedsforstyrrelse tidligere gik
under benævnelsen skizofreniform grænsepsykose, ambulatorisk skizofreni, eller latent
skizofreni. Både ved førstegangspsykose, samt skizotypi, kan der ses manglende evne,
interesse eller følelse for at indgå i samspil med andre mennesker, og evt. samtidig en
fremtrædende social angst. Den skizotypales tankegang kan være uden sammenhæng, vag
og diffus, tankerne kan let flyde uden mål og mening, hvilket også er et træk ved skizofreni.
Personer med skizotypal personlighedsforstyrrelse mangler evnen til at føle glæde, samt
engagement og passion i det de foretager sig. Verden omkring kan føles fremmed, og de kan
også opfatte sig selv som fremmed og fjerne. Tilsvarende kan deres kropsopfattelse være
vag, hvorfor der kan være vage psykosomatiske symptomer tilstede. Under stress i kortere
perioder kan der være tegn på mikropsykoser. Skizotypal personlighedsforstyrrelse kan
være svær at skelne fra simpel skizofreni, og residualtilstand ved skizofreni, når de
psykotiske symptomer er fjernet, mens de negative forbliver (ibid).
Emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse
Den emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelse, dækker både over impulsiv og borderline
personlighedsforstyrrelse. I de tilfælde, hvor førstegangspsykosen er præget af emotionel
ustabilitet, uhæmmet adfærd, kaotiske relationer, stemningssvingninger, svigtende
impulskontrol eller vedvarende optagethed af identitet, kan dette nogle gange opfattes som
en personlighedsforstyrrelse. Ved en psykotisk tilstand vil der være tegn på hallucinationer,
vrangforestillinger, og andre førsterangssymptomer, desuden vil der ikke være særlig dybde
i de interpersonelle relationer, hvilket kan gøre det sværere at se, om det er tale om en
Side 40 af 112
engangspsykose, eller en underliggende personlighedsforstyrrelse. Ved impulsiv
personlighed vil man have tendens til at opleve en større opløsning af de kognitive
funktioner, emotionalitet og perception, hvilket kan skille den fra skizofreni-diagnosen
(ibid).
Dyssocial personlighedsforstyrrelse
Ved skizofreni kan man ofte se antisociale træk, som regel i forbindelse med en svigtende
impulskontrol med manglende situationsfornemmelse, og man kan også se et fravær af
interesse i, at danne forpligtende gensidige relationer. De samme træk ses ved den
dyssociale personlighed, hvor personen er uinteresseret i andre mennesker, og kan virke
kold over for andres følelser. Personen kan også udvise lav frustrationstolerance, hvilket kan
komme til udtryk ved voldsomme verbale udfald eller trusler om vold, hvis de bliver
provokeret. De har svært ved at se egne mangler, og ser kun andres fejl. Ved en tidlig
psykose, kan der være tegn på samme mangel på selvindsigt, forventning om særbehandling
og tilsidesættelse af sociale normer. Det kan betyde, at der er differentialdiagnostiske
vanskeligheder. Simonsen mener at den psykotiske i højere grad vil udvise manglende
interesse for at deltage i sociale aktiviteter, hvorimod den dyssociale mere bevidst udnytter
andre (2000).
Narcissistisk personlighedsforstyrrelse
Den narcissistiske personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved en optagethed af sig selv,
og personen kan føle sig hævet over hverdagens trivialiteter. Tilsvarende kan de tidligste
faser af en psykose være præget af optagethed af eget fantasiliv, og en nedvurderende
holdning til det jordnære og konventionelle. Forskellen ligger i, at ved narcissisten er det
indre selvbillede afhængig af andres beundring og idealisering, som næres i relation til
andre, mens hos den psykotiske patient næres selvbilledet gennem fantasien i
storhedsforestillinger, og omgivelserne bliver spaltet fra (ibid).
Sammenhæng mellem personlighedsforstyrrelser og skizofreni
Man er usikker omkring personlighedens rolle i udviklingen af skizofreni. Dette er blandt
andet på grund af metodiske vanskeligheder (Simonsen, 2000). Vi har alle
personlighedstræk der, hvis de udtrykker sig i en rigid og ekstrem grad, kan blive defineret
som en personlighedsforstyrrelse. Torgersen fremhæver en skelnen mellem
Side 41 af 112
personlighedsforstyrrelser og symptomforstyrrelser (2000). Han siger således, at
personlighedstræk skal forstås som egosyntone; noget der opleves, som en del af vor
identitet og vor normaltilstand, mens symptomer derimod skal forstås som egodystone;
noget der opleves som en fremmed del af os (ibid).
Sammenhængen mellem disse modpoler er kompliceret, og man kan forestille sig flere
måder de kan hænge sammen på. Generelt ser det ud til, at næsten samtlige
personlighedsforstyrrelser, kan optræde sammen med hvilken som helst af
symptomforstyrrelserne, hvorfor det kan være svært at sige noget specifikt, om en koherens
mellem de to (ibid). Han påpeger dog, en vis sammenhæng mellem forskellige
personlighedsforstyrrelser, som vi dog ikke vil gå nærmere ind på her, men nævner også, at
Side 42 af 112
i forhold til personlighedsforstyrrelserne i cluster A13, kan det være problematisk at adskille
personlighedsforstyrrelse fra symptom, da man hos psykotiske patienter ofte kan se både
paranoide og skizotypiske personlighedstræk. Det kan således være vanskeligt, at vurdere
hvorvidt det man ser, er et udtryk for et symptom (psykose), eller et træk hos den enkelte
patient (ibid), og det kan komplicere diagnosticeringen af skizofreni. Dette er relevant at se
nærmere på, da man har valgt ikke at klassificere skizofreni som en
personlighedsforstyrrelse, men, som Torgersen benævner det, en symptomforstyrrelse. Det
er relevant at se nærmere på, hvordan personlighedsforstyrrelse kan forstås i relation til
symptomer, for at få en bedre forståelse af, hvorfor man har valgt at kategorisere skizofreni
for sig selv. Dette kan have brede implikationer for behandling af skizofreni.
Torgersen fremhæver flere forskellige sammenhænge mellem
personlighedsforstyrrelser og symptomer, som man principielt kunne forestille sig eksistere
(ibid). I første omgang kan man forestille sig, at personlighedstræk og -forstyrrelser kan
skabe et grundlag for udvikling af symptomer. Torgersen fremhæver, at ved skizofreni er
der påvist en sammenhæng med personlighedstræk som; excentrisk væsen, følelsesmæssig
udtryksløshed, fattig mimik, ualmindelig stærk social angst og mærkelige måder at udtrykke
sig på. Man kan tænke sig, at ens personlighedstræk er med til, at fremhæve og bestemme
hvilke symptomer, der kan udvikle sig senere. Symptomer og personlighedsforstyrrelser kan
også ses som to sider af samme sag, forstået således, at der er den samme underliggende
årsag til adfærden, men som manifesteres på to forskellige måder (ibid). I modsætning til
den første form for sammenhæng mellem de to forståelser af personlighedsforstyrrelser, vil
man her kunne forestille sig et spektrum af personlighedstræk, hvor man på den ene side har
mildere, og hvad der anses for at være normale, personlighedstræk, mens man i en anden
ende har et alvorligt symptombillede. Torgersen fremhæver her som eksempel, at der findes
en hypotese der beskriver, at indadvendt personlighed kan forstås som en mildere variation
af symptomtilstanden skizofreni (ibid).
Man kan også forestille sig, at symptomerne og de afvigende
personlighedstræk manifesterer sig parallelt, og først når adfærden man observerer, også
eksisterer uden symptomerne, kan det klassificeres, som en personlighedsforstyrrelse (ibid).
Denne forståelse er der forsøgt at tage højde for i kategoriseringssystemerne. Som eksempel
kan man forestille sig, at når man får en depression, kan selvfølelsen synke nævneværdig.
Dette kan derefter ændre sig, når depressionen aftager, hvorfor man kan forstå disse to
13 Paranoid, Skizoid og Skizotypal personlighedsforstyrrelserSide 43 af 112
fænomener som sammenfaldende. Man bliver derfor nødt til at være opmærksom på, om
den adfærd man observerer, som man baserer diagnosen på, er en adfærd der også eksisterer
i symptomfrie perioder. Hvis man overfører denne forståelse til sammenhængen mellem
psykose og skizofreni, kan man forstå, at skizofreni-begrebet er kompliceret. Psykose er
ikke vedvarende, det vil sige, at det kommer i perioder, og hvis man bliver ved med at
opleve psykoser over en længere periode, kan man blive diagnosticeret med skizofreni.
Man har også set eksempler på, at personlighedsforstyrrelser kan opstå som
følge af et symptomudbrud, men når symptomerne aftager, er selve forstyrrelsen stadig
tilstede. Det kan diskuteres, hvorvidt dette kan være personlighedstræk, der først kommer til
syne efter symptomerne har vist sig, eller om det er en reaktion på symptomudbruddet,
hvilket Torgersen ikke går så meget ind på. Symptomerne kan være til stede i en tidlig alder,
og derefter kan der udvikles en personlighedsforstyrrelse, som bliver ved hele livet. Dette
kan eksemplificeres ved depressive symptomer i barndom/ungdomsår, som derefter
udvikles til skizofreni, typisk efter en psykose i tidlig voksenalder.
Side 44 af 112
7.3 Skizofreni og forskellige former for psykose
Skizofreni-diagnosen indebærer ofte et element af psykose (men ikke nødvendigvis; jf.
simpel skizofreni); enten som et enkeltstående tilfælde, der udløser andre skizofreni-
lignende symptomer, eller som flere psykotiske hændelser. Som vi har beskrevet er der flere
forskelige definitioner på psykose. De to diagnosesystemer, ICD-10 og DSM-IV, har lidt
forskelligt syn på psykose, og dertil har Cullberg en tredje. Vi kan i denne opgave ikke
redegøre for den alle. Derfor har vi valgt at tage udgangspunkt i Cullbergs
psykoseforståelse, idet denne er mere udfyldende. Hans måde at gøre det på, er meget
overskuelig og systematisk, og da vi i denne sammenhæng vægter overblikket, så var han
det oplagte valg.
Akut forbigående psykose
Dette er en form for psykose, der som oftest går over af sig selv, og det er svært at anslå,
hvor mange der har oplevet denne form for psykose, da de færreste kommer i kontakt med
behandlingssystemet (Cullberg, 2001). Cullberg skriver, at man kan forestille sig, at der er
nogle mennesker, der begår selvmord, uden forud at være blevet diagnosticeret med en akut
forbigående psykose, hvilket besværliggør en oversigt over incidensen. Der er to
symptomtyper forbundet med denne form for psykose. For det første kan personen være
præget af forvirring med hensyn til tid, sted og hvad der foregår. Denne forvirring kan have
en organisk årsag, men den skiller sig ud ved, at personens svar på afklarende spørgsmål
ikke virker tilfældige eller fabulerende. Ved en akut forbigående psykose er også
opmærksomheden intakt. Hvis den er svækket, kan det tyde på, at der er tale om en organisk
psykose, eller en hjernesygdom. Den anden symptomtype, er vrangforestillinger eller
paranoia, hvor personen kan opleve at være udsat for forfølgelse, forgiftning af fødevarer og
ting der på uforklarlig vis bliver flyttet rundt. Hørehallucinationer plejer ikke at være en del
af symptombilledet, men det kan forekomme. I så tilfælde drejer det sig ofte om, at en
velkendt, men ikke tilstedeværende, person snakker til patienten, og dette mærkes ved, at
patienten stopper op og virker til at lytte til nogen der snakker. Den akutte forbigående
psykose kan være starten på en længerevarende sindslidelse, som skizofreni eller en affektiv
lidelse, men pr. definition er den akutte forbigående psykose i udgangspunktet kortvarig, og
skal gå over i løbet af få måneder.
Side 45 af 112
Affektiv sindslidelse med psykotiske symptomer
Cullberg påpeger, at klassifikationen af psykoser er meget svævende, og det gælder især for
psykoser i forbindelse med affektive sindslidelser, som ikke regnes som en del af
psykosebilledet i klassifikationssystemet i dag. Tidligere var der mange, der fik diagnosen
skizofreni, som egentlig burde have været diagnosticeret med en affektiv psykoselidelse
(Cullberg, 2001). Den grundlæggende lidelse ved en affektiv sindslidelse med psykotiske
symptomer, kan være en depression eller bipolar tilstand, hvor der kan udvikle sig en
psykotisk reaktion, som er af kortere varighed, end den grundlæggende affektive tilstand.
Vrangforestillinger og hallucinationer kan forekomme, men de erstatter ikke de affektive
symptomer. De psykotiske oplevelser behøver ikke være kongruente med den aktuelle
sindsstemning. Prognosen for at blive symptomfri, er bedre ved denne form for psykose end
ved skizofrene psykoser (ibid).
Skizofrenilignende psykose
Dette er en form for psykose, der ligner skizofreni meget, men hvor symptomerne skal have
været til stede i mindst en måned, og forsvundet i løbet af max. seks måneder. Cullberg
skriver at denne diagnose blev dannet for, at man skulle kunne vide, hvilke skizofreni-
patienter, der havde en god prognose for at blive symptomfrie, men psykosens relation til
skizofreni-diagnosen er relativt uklar (Cullberg, 2001). Dette kan både betyde, at tidlig
intervention kan være effektivt, for at stoppe sygdomsudviklingen, og at skizofrenilignende
psykose har en god prognose uanset behandling.
Paranoid psykose
Denne psykose er kendetegnet ved, at der er forekomst af en isoleret vrangforestilling, eller
en gruppe vrangforestillinger, som er tæt bundet sammen. Tilstanden skal ifølge ICD-10
vare i mindst tre måneder, men ifølge DSM-IV kun over en måned (Cullberg, 2001). Det er
det psykotiske element, der adskiller den paranoide psykose fra paranoid
personlighedsforstyrrelse, og der er en glidende overgang fra paranoid psykose til paranoid
skizofreni. Der kan gå flere år, før det bliver tydeligt, om der er tale om en udvikling af
skizofreni og vrangforestillingerne bliver da mere bizarre, adfærden kan blive mere
desorganiseret og der kan forekomme hørehallucinationer i stærkere grad. Hvis der
forekommer vedholdende og klare hørehallucinationer, er dette et tegn på, at det er tale om
Side 46 af 112
en skizofren psykose. Hvis vrangforestillingerne er af overvejende bizar karakter, kan det
være tegn på skizofreni, og ikke paranoid psykose. De psykotiske forestillinger kan blive
ved i lang tid, nogle gange resten af personens liv, dog kan de veksle i aktualitet og
intensitet.
Hysteriske eller dissociative ”psykoser”
Cullberg skildrer også en form for en psykoselignende tilstand, hvor personen imiterer
psykosesymptomer, uden at man kan sige, at der foreligger en psykose. Det kan være rigtig
svært at skelne mellem denne form for psykose og en rigtig psykose, da personen vil være
rigtig dygtig til at udvise symptomer herpå. Patienten vil kunne udvise alle tegn på psykose,
hvor det kan virke som om personen har syns- eller hørehallucinationer, mærkelig og
usammenhængende tale, mystiske bevægelser osv. Adfærden kan dog virke ret dramatiseret,
og hensigten med denne adfærd vil være, at undgå en angstfyldt og kompliceret situation.
Ved en ægte psykotisk tilstand vil der ikke være samme dominerende intention, men det kan
være svært, at skelne mellem disse to forskellige tilstande. Cullberg påpeger, at der findes
mange forskellige overgangsformer mellem ægte psykoser, psykoselignende tilstande og
hysteriske ”psykoser”, hvorfor billedet af skizofreni fremstår yderligere kompliceret.
Organiske psykoser
I klassificeringssystemet skelnes der mellem psykose og psykose der har en organisk årsag,
som følge af f.eks. en hjerneskade eller i sammenhæng med epilepsi-anfald. I ICD-10 findes
der både en organisk hallucinatorisk sygdom (2000), hvor symptomerne består af, at
patienten oplever gentagne hallucinationer, af visuel og/eller auditorisk art, og hvor
skizofreni-diagnosen er udelukket, samt hallucinationer, som kan være et resultat af
langvarig alkohol- eller rusmisbrug. Der er også en kategori for organisk konfus skizofreni-
lignende forstyrrelse, hvor patienten kan opleve vedvarende vrangforestillinger, som også
kan akkompagneres af hallucinationer. Der kan være andre symptomer, som også
forekommer ved skizofreni-diagnosen, til stede, så den diagnostiske forskel ligger i, at
symptomerne har en tydelig organisk årsag.
Side 47 af 112
7.4 Komorbiditet
I afsnittet overfor blev der gennemgået skizofrenibegrebets afgrænsning til
personlighedsforstyrrelser og andre psykiske lidelser. Skizofreni er ikke kun svær at
afgrænse i forhold til andre lidelser, men der er også en høj komorbiditet blandt mange
forskellige lidelser, både mentale, fysiske og i forbindelse med stof- og/eller
alkoholmisbrug. Cullberg påpeger, at der foreligger forskning som viser, at paranoid og
borderline personlighedsforstyrrelse forekommer oftere hos slægtninge til personer med
diagnosen skizofreni, hvilket kan vise hen til en vis genetisk sårbarhed i nogle familier
(Cullberg, 2001). Dog er det svært at sige noget om komorbiditet ift. skizofreni, da
opbygningen af diagnosesystemet gør det vanskeligt at registrere andre psykiske lidelsers
komorbiditet til skizofreni (Christensen & Krarup, 2011). I ICD-10 opererer man med en
hovedlidelse, samtidig med at der kan forekomme symptomer på en anden lidelse, som er
placeret længere nede i systemet, uden at denne lidelse bliver diagnosticeret (ibid). Man
anslår alligevel, at blandt patienter med skizofreni er der mellem 75-85 %, der har
komorbide psykiske lidelser, som f.eks. depression, angst og OCD (ibid). Der er også en del
patienter med skizofreni, som kan have somatiske lidelser i tillæg (som f.eks. kardiologiske
sygdomme og diabetes). På grund af psykosen kan de opleve at få sen behandling for de
somatiske lidelser, da psykosen også kan medføre, at de kan fraspalte oplevelsen af smerte,
hvilket igen kan medføre, at de senere end forventeligt, får udtrykt behovet for lægehjælp 14
(ibid). Den hyppigste komorbiditet til skizofreni er misbrug, hvor de hyppigste
misbrugsformer er alkoholmisbrug og misbrug af cannabis (ibid). I en amerikansk
undersøgelse, har man fundet at 47 % af patienter med skizofreni har en eller flere perioder
med misbrug. Til sammenligning er tallet i almenbefolkningen 17 % (ibid). Man har også
fundet, at mennesker med skizofreni ryger mest, cirka 70-90 % er rygere. Man spekulerer i
årsagerne til, at der er så høj forekomst af misbrug blandt skizofreni-patienter, uden at man
har fundet en forklaring. Det er længe blevet anset, at misbruget har været en måde at dulme
psykosesymptomerne på, men i de senere år har man begyndt at undersøge, hvorvidt dette
kan have noget med hjernens belønningssystem at gøre. Det menes at der skal mere til før
mennesker med skizofreni oplever en positiv effekt af stofferne. Der bør også nævnes, at
man har fundet, at hos patienter med skizofreni der også har et misbrug, er der mindre
forekomst af negative symptomer.
14 Komorbiditet mellem skizofreni og somatiske sygdomme vil ikke gennemgås i denne opgave.Side 48 af 112
7.5 Afsluttende bemærkninger
Dette afsnit havde til hensigt at være afklarende for forståelsen af begrebet skizofreni, men
det har nærmere affødt flere spørgsmål. Man kan blive fristet til at stille spørgsmål ved
begrebets reliabilitet; Når skizofreni i så høj en grad ligner andre lidelser, eksisterer der så
egentlig skizofreni som enkeltstående lidelse?
Det kan også ses i et andet perspektiv; når der er så mange elementer af skizofreni-
symptomer i næsten alle diagnoser i klassifikationssystemet; kan man så bedre forstå
skizofreni som en underliggende lidelse? Er dagens forståelse af skizofreni således god nok?
Hvis den er så grundlæggende; burde man så forstå skizofreni, som en
personlighedsforstyrrelse, og ikke bare en symptomforstyrrelse?
Det giver også betænkeligheder i forhold til begrebets validitet; Hvad kan man bruge et
begreb som skizofreni til? Hvis det kan forstås som værende alt, bliver det så ikke også til
ingenting? Disse spørgsmål vil ikke blive uddybet her, men bliver taget op igen i
diskussionsafsnittet.
Side 49 af 112
8. De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi I dette afsnit vil vi gennemgå den forståelse, man i dag har af skizofreni og dens udspring,
nemlig stress-sårbarhedsmodellen. Den består af tre elementer; biologiske, psykologiske og
sociale, og disse forklares efterfølgende. Man har svært ved at skelne mellem, hvilke dele
der kan være årsagsforklarende, og hvilke der kan være udslagsgivende ift. skizofreni, og
netop af denne grund, vil der ikke blive skelnet mellem disse i afsnittet. I stedet for vil vi
forklare de forskellige sociale, psykologiske og biologiske faktorer med eksempler. Der er
mange hypoteser om andre biologiske elementer, der er på spil, og vi vil dog kun nævne én;
dopamin-hypotesen.
8.1 Stress-sårbarheds modellen
I lang tid var tanken om, at skizofreni var forårsaget af et virus i hjernen eller lignende, den
eneste forklaring man havde, og man var overbevist om, at der kun var en biologisk
komponent. Joseph Zubin formulerede en stress-sårbarhedsmodel i 1970’erne, som et forsøg
på at forene flere videnskabelige retninger med det biologiske perspektiv (Cullberg, 2001).
Modellen kan bruges til, at forstå flere fysiske og psykiske sygdomme, og ikke kun
skizofreni (ibid). Den hævder, at mennesker har forskellige sårbarhedstærskler, hvorfor der
for nogle mennesker skal få stressende faktorer til, før der kommer en reaktion, mens der for
andre skal større belastning til. For at der skal være et sygdomsudbrud, skal der være nogle
udløsende faktorer. Individer skal således have en sårbarhed for udvikling af skizofreni,
samtidig med at der skal være en udløsende psykologisk eller social faktor, for at
sygdommen skal komme til udbrud. Modellen siger altså, at man kan opleve noget ekstremt
traumatisk i sit liv, men hvis man ikke har den genetiske disposition, så vil det ikke udløse
en psykotisk reaktion, samt at jo flere belastninger en person med prædisponeret sårbarhed
udsættes for, jo større er muligheden for at psykosetærsklen nåes (Christensen & Krarup,
2011). Forfatterne skriver endvidere, at den mest afgørende risikofaktor for skizofreni, er
den genetiske arv.
Der er dog både psykologiske, sociale og andre biologiske faktorer, der spiller ind
på sygdommens forløb og årsag, og at 7 % af befolkningen bærer på denne sårbarhed (ibid).
I de næste afsnit vil nogle af de forskellige faktorer gennemgåes, dog vil vi ikke lægge så
Side 50 af 112
meget vægt på alle de biologiske faktorer, som potentielt kan spille ind på sygdommen, da
vi opfatter det som at være i et grænseområde af hvad denne opgave fokuserer på.
Genetisk disposition
Grundlaget for, at man mener at skizofreni i stor grad er en genetisk lidelse, er
tvillingestudier og adoptionsstudier. Disse viser, at hvis den ene tvilling hos et enægget
tvillingepar har skizofreni, har den anden mellem 15 og 60 % risiko for at udvikle
skizofreni, mens risikoen hos tveæggede tvillinger derimod kun er på mellem 4 og 27 %
(Cullberg, 2001). Men det har i den senere tid vist sig, at selvom man er enæggede
tvillinger, og dermed pr. have samme genetiske vilkår, så kan man have haft forskellige
vilkår under fostertilstanden, f.eks. kan placentas størrelse have været forskellig, og der kan
være transfusionssyndrom15, hvilket kan påvirke arvemassen forskelligt (Christensen &
Krarup, 2011). Det betyder, at selv om man anser enæggede tvillinger for at være tilnærmet
identiske i arvemasse, kan der altså have været forskelle i deres udvikling, allerede på
fosterstadiet, små forskelle der kan give udslag i f.eks. forskellig sårbarhedstærskel. Videre
har man fundet, at i familier hvor en af forældrene har skizofreni, er der 10 % risiko for, at
børnene arver det, mens risikoen øges til 50 %, hvis begge forældre har lidelsen, hvilket
man mener, underbygger at, der er en genetisk komponent (ibid).
Adoptionsstudier viser noget lignende. Men opvækstmiljøet har indflydelse på, hvorvidt
sygdommen kommer i udbrud eller ej (ibid). Hvis adopterede børn med disposition for
skizofreni, vokser op i en dysfunktionel familie, dvs. en familie, der er præget af dårlig
kommunikation, kritik og en høj grad af konflikter, så er der større risiko for, at de udvikler
sygdommen, end hvis de vokser op i velfungerende familier (ibid). Man har også fundet, at
adopterede børn, der ikke har en genetisk prædisposition for skizofreni, og som vokser op i
dysfunktionelle familier, ikke udvikler sygdommen, hvorfor man har elimineret
familiemønsteret, som afgørende for, om et individ udvikler skizofreni eller ej.
Der er andre biologiske faktorer på spil, som f.eks. virusinfektioner, lav fødselsvægt,
diabetes hos moren, forstyrrelser i fosterets udvikling, hvis moren sulter sig under
graviditeten, høj alder hos far, osv (ibid). Men disse vil vi ikke gå nærmere ind på i denne
opgave. Cullberg nævner også, at undersøgelser viser, at flere personer, der senere
udviklede skizofreni, som spæde blev ammet i kortere tid end andre (Cullberg, 2001). Flere
15 Transfusionssyndrom er en tilstand, der kan opstå hos énæggede tvillinger. Eftersom de deler moderkage og dermed blodforsyning, kan det i få tilfælde ske, at den ene tvilling får for lidt blod og den anden tvilling for meget.
Side 51 af 112
teoretikere indenfor psykologien, her kan f.eks. nævnes Winnicott, mener, at amningen har
vigtige funktioner for samspillet mellem mor og barn, og ikke kun er ment til at give barnet
næring. Det, at man lægger vægt på det biologiske aspekt af dette, for at understøtte stress-
sårbarhedsmodellen, kan tyde på, at man ønsker at fremme dette biologiske perspektiv. Når
der er dele af forskningen, som viser, at opvækstmiljøet har betydning, samtidig med at
opvækstmiljøet i mors mave faktisk kan være forskelligt for enæggede tvillinger; hvordan
kan man så bruge dette til at underbygge et argument for en overvejende biologisk
komponent for udvikling af skizofreni?
Psykologiske faktorer
Stress eller andre emotionelt belastende begivenheder hos moren under svangerskab har
vist sig, at være en risikofaktor for udvikling af skizofreni (ibid). Der antages, at børn
udvikler en større sårbarhed for stresspåvirkninger senere, hvilket er i samsvar med stress-
sårbarhedsmodellen som nævnt ovenfor. Dog kan det være svært at vide, hvorvidt det er
stresspåvirkning under graviditeten, der er årsagen, eller problemer ved den tidlige relation
mellem mor og barn.
Cullberg (2001) beskriver at undersøgelser har vist at der er en sammenhæng mellem
det, man kan kalde en skizoid tankegang og udvikling af skizofreni. Det vil sige, at disse
forskere ikke mener, at lidelsen skizofreni er arvelig, men hvis et menneske har en særegen,
bestemt form for tænkning, kan dette være en prædisponerende faktor for senere udvikling
af lidelsen (Cullberg, 2001). Den skizoide tankegang beskrives bl.a. som en tilbøjelighed til
at fokusere indad, samt en tendens til overtro. Man kan godt undre sig over, hvad der er
særegent ved at være overtroisk, og at dette har at gøre med definitionen af, hvad der anses
for normalt eller sygt i samfundet. Her vil der være kulturforskelle, idet nogle samfund, i
højere grad end andre, accepterer eller ligefrem hylder det at være troende, specielt i
samfund, hvor det religiøse betones og værdsættes. Ergo vil en bestemt tro i nogle samfund
være normalt, mens i andre samfund vil det anses som overtro. Anden forskning viser, at
biologiske slægtninge, til adoptivbørn med skizofreni, kan have en tendens til
tankeforstyrrelser, som kommer til udtryk gennem sproget ved neologismer, internt ordbrug
og usammenhængende tænkning. Umiddelbart vil det være naturlig at stille sig selv
spørgsmålet om, hvor grænsen går mellem kreativ tænkning og så fx. neologismer, og
Cullberg giver intet svar på det. Det er også interessant, at man forestiller sig, at en bestemt
form for tænkning er arvelig; eller at nogle tankegange i sig selv er genetisk betinget. Her
Side 52 af 112
igen fremhæves den arvelige komponent, det prædisponerende element, der er afgørende
for, hvorvidt man udvikler skizofreni eller ikke. Hvor er det psykologiske element i stress-
sårbarhedsmodellen?
Read & Hammersley skriver, at i Zubins originale model indgik begrebet ’tilegnet
sårbarhed’, hvor traumer og erfaringer fra familiemiljøet var inkluderede, men det er blevet
fjernet i de seneste udgaver af modellen, hvilket forhindrer modellen i, at være egentlig
integrerende, da den ikke har en komplet psykologisk forståelse med (2006). De påpeger
også, at der er påvist flere psykologiske faktorer (som f.eks. racisme og fysisk eller seksuelt
overgreb) som spiller ind i en første-gangs psykose, men som ikke er fremhævet i dagens
forskning, og at der kan være flere grunde til dette. En af de grunde, som fremhæves er, at
medicinalfirmaerne tjener mange penge på, at opretholde en medicinsk forståelse af
skizofreni, og derfor støtter de forskning på området, der underbygger hypotesen om, at
skizofreni er genetisk betinget (ibid). Et tema som ofte ignoreres, er fysisk og seksuelt
overgreb, men det er meget kontroversielt, hvorvidt dette spiller ind på udviklingen af
skizofreni, og Read og Hammersley nævner flere årsager til, at man i større grad har valgt,
at overse denne kausale sammenhæng (ibid). Det er derimod værd at bemærke sig, at i den
generelle forståelse af stress-sårbarhedsmodellen er de psykologiske faktorer vinklet
således, at man får en opfattelse af, at der er grundlæggende biologiske komponenter, som
også spiller ind på det psykologiske. Det er overraskende lidt fokus på de tillærte
egenskaber børn får gennem erfaring, gennem hele barndommen.
Sociale faktorer
Man har fundet en statistisk relevant sammenhæng mellem mennesker med
skizofreni og deres fødested. Det er en positiv sammenhæng mellem størrelsen på fødeby og
udvikling af skizofreni (Christensen & Krarup, 2011). Det ser ud til, at der er større risiko
for at udvikle skizofreni, hvis man er født i en storby (ibid; Cullberg, 2001). Det er der
endnu ingen, der har fundet forklaringen på. Nogle teorier er, at børn i storbyer udsættes for
flere infektioner, mens de endnu er i fostertilstand, eller i spædbarnsperioden (Christensen
& Krarup, 2011). Endvidere er der stærkere sansestimuli fra flere kanter i storbyen, der er
større risiko for social isolation, og risikoen for at blive udsat for traumatiske oplevelser er
større (ibid). Det er også usikkert, hvorvidt dette er en prædisponerende eller udløsende
faktor, fordi sammenkoblingen er så kompleks. Det kan virke, som om man tilfældigvis har
fundet en relevant sammenhæng mellem skizofreni og fødested, uden at man kan forklare,
Side 53 af 112
hvorfor denne eksisterer. Når man ikke forstår det, så er det interessant, at den bliver trukket
frem i stress-sårbarhedsmodellen. Det er muligt at forestille sig at der kan være tale om en
tredje faktor, der kan forklare sammenhængen, som man ikke har forholdt sig til.
Der er også fundet, at der er en højere forekomst af skizofreni, i de lavere sociale
klasser (ibid). Dette kan muligvis forklares ved, at det sociale pres kan udgøre en
stressfaktor, der kan føre til udbrud af skizofreni, men omvendt, så kan det at være psykisk
syg fremkalde lavere social status og således bidrage til dårligere livsvilkår. Dermed er det
lidt usikkert, hvorvidt det er selve det at være psykisk syg, der fremkalder en lavere social
status, eller om det er egenskaber ved den sociale status og de dertilhørende levevilkår, der
bidrager til skizofreni. Eller måske begge dele.
Meget af forskningen præges af, at der er brede kriterier for, hvad man forstår som
skizofreni. Hvis man benytter sig af kriterier, hvor forekomsten af symptomer, skal have en
varighed på mere end 6 måneder, så finder man, at skizofreni optræder med lige så stor
hyppighed i industrialiserede lande, som i udviklingslande, dog ser forløbet ud til at være i
en mildere form i sidstnævnte. Desuden er der i udviklingslandene flere, der efter 2 eller 5
år, er symptomfrie, hvilket er paradoksalt nok, da behandlingstilbuddet som regel er
dårligere der. Dette kan muligvis forklares ved den kollektivistiske familiestruktur, lavere
krav på arbejdsmarkedet, større social accept, og større sammenhæng i samfundet, hvilket
kan bidrage til en lavere risiko for social tilbagetrækning (ibid). Disse faktorer er
overvejende af social karakter, men også af psykologisk karakter. Det at man har en anden
mentalitet i andre samfund, kan bidrage til at udbrud af skizofreni ikke bliver så
invaliderende, som vi fx. opfatter det her i Danmark. Man kan undre sig over, hvad det er
ved vores samfund, der enten skaber, eller i hvert fald opretholder, denne forståelse af
skizofreni som invaliderende.
Stress-sårbarhedsmodellen påpeger, at nogle mennesker har en medfødt sårbarhed overfor
stress, og når de bliver udsat for traumatiske hændelser og/eller ekstrem stress, er der en
risiko for at udvikle skizofreni. Der er flere faktorer, som bidrager til, at udvikle denne
medfødte sårbarhed, og for god ordens skyld bliver de delt ind i biologiske, psykologiske og
sociale.
Stress-sårbarhedsmodellen lægger i høj grad vægt på de biologiske elementer, og
Read og Hammersley mener, at det kan have både økonomiske og historiske forklaringer.
Side 54 af 112
En ting, som vi dog ikke uddyber i denne opgave, at man kan bruge stress-
sårbarhedsmodellen til at forklare flere forskellige sygdomme, og ikke kun skizofreni. Man
mener, at nogle mennesker har en medfødt sårbarhed for at udvikle psykisk sygdom, men
hvorfor nogle så udvikler skizofreni frem for andre som f.eks. udvikler borderline
forstyrrelser, det ved man ikke med sikkerhed noget om. Modellen kan således ikke sige
noget konkret om udvikling af skizofreni, og det må anses for at være et problem. Man har
heller ikke kunnet finde selve genet, som man tænker sig være bestemmende for skizofreni
(Cullberg, 2001), på trods af, at der har været meget forskning omkring kortlægning af
gener i de sidste årtier. Disse faktorer kan tyde på, at der er behov for et paradigmeskifte.
8.2 Dopaminhypotesen
En anden af de biologiske forklaringsmodeller, som har været meget central i spørgsmålet
om forståelsen af skizofreni, er dopaminhypotesen, hvorfor den kort bliver nævnt her.
Hypotesen går ud på, at der hos personer med skizofreni er højere forekomster af
signalstoffet dopamin, som bl.a. regulerer motoriske funktioner, tænkning og følelser, end
hos personer uden. Den antipsykotiske medicin hæmmer optaget af dopamin, og dermed
forsvinder de positive symptomer på skizofreni (Cullberg, 2001). Hypotesen bliver
underbygget bl.a. af forskning der viser, at ved langvarig tilførsel af amfetamin (som
stimulerer udslippet af dopamin i hjernen) kan man fremprovokere psykoselignende
tilstande (ibid).
Ved personer med ubehandlet skizofreni, har man dog ikke kunnet påvise, at der er
dopamin i forhøjet mængder, og dagens forskning peger på, at der er flere signalstoffer, der
spiller ind på psykotiske tilstande, hvilket gør forståelsen af hjernekemien mere kompleks.
Cullberg fremhæver en undersøgelse fra 1997, som fandt en sammenhæng mellem at have
mindre aktive dopamin-receptorer og en mere distanceret personlighed; altså tendens til at
undgå dyb kontakt med andre og (ibid). Det stiller spørgsmålet om de negative symptomer
ved skizofreni kan have sammenhæng med lavere dopamin-optagelse; og hvis det så er
tilfældet, så vil anti-psykotisk medicin bidrage til en yderligere sænkning af
dopaminniveauet, og dermed muligvis forstærke negative symptomer (ibid). Dette kan
muligvis forklare, hvorfor antipsykotisk medicin ikke har en virkning på negative
symptomer.
Side 55 af 112
For at opsummere, kan man sige, at der er rigtig meget forskning på området omkring den
genetiske faktors indvirkning på skizofreni, og at meget af forskningen er ret modstridende,
hvorfor det er umuligt at sige noget afgørende om kausale forhold ved skizofreni. Stress-
sårbarhedsmodellen havde til hensigt at vise skizofreniens kompleksitet, og tage afstand fra
den yderste ekstremitet, enten i den naturvidenskabelige eller psyko-sociale retning
(Cullberg, 2001), men da den stadigvæk har et større fokus på de biologiske faktorer end på
de psyko-sociale, kan man sætte spørgsmålstegn ved om hensigten med modellen er
lykkedes. Det kunne være ønskeligt med en større indsigt i de psykologiske faktorer, som
spiller ind på sygdommen, hvilket denne opgave herefter vil beskæftige sig med.
Side 56 af 112
3. Psykodynamisk del
9. Psykodynamisk teori
I det følgende vil vi redegøre for psykodynamisk teori. Psykodynamisk teori kan beskrives
som et paraply begreb og en bredere term for psykoanalysens mange forskellige teorier og
retninger. Nogle steder i litteraturen bruges psykodynamisk teori, som synonym for
psykoanalytisk teori. I ordet psykodynamisk ligger det implicit, at her drejer det sig om
teorier, der anerkender eksistensen af psykiske kræfter, der determinerer menneskers liv og
adfærd (Mortensen, 2006)
Under det dynamiske paraplybegreb findes bl.a. driftspsykologien,
egopsykologien, objektrelationsteorier, tilknytningsteorier og flere til.
Vi har valgt at inddrage psykoanalytisk teori i form af Freud og Klein og
objektrelationsteori i form af Winnicott og Steiner. Vi er klar over, at Klein også ofte i
litteraturen omtales som objektrelations-teoretisk. De valgte teoretikere præsenteres i en
tidsmæssig kronologisk rækkefølge.
9.1 Objektrelationsteori
Objektrelationsteoretikerne anser de mellemmenneskelige relationer, som værende af
yderste vigtighed i dannelsen af personligheden, særligt i de tidlige udviklingsstadier
(Mortensen 2006). Objektrelationerne er ikke overraskende det centrale i teorien,
objektbegrebet bruges om både ydre og indre personer, altså både virkelige og fantaserede
personer og om relationen mellem deres indre og ydre objektrelationer og den senere
interageren med omverden vil afspejle individets tidlige objektrelation (ibid).
Melanie Kleins teori blev kendt som objektrelationsteori, netop på grund af hendes
skelnen mellem ydre og indre objekter. dvs. de faktiske personer i barnet liv og barnet indre
billeder af dem. Selvom det var Kleins teori, der først blev kendt som objektrelationsteori,
betegnes Kleins teori dog som kleiniansk teori, mens man i højere grad tænker på navne
som Fairbairn, Bion og Winnicott, når der er tale om objektrelationsteorier (ibid).
Side 57 af 112
9.2 Objekt-relationer
Ordet objekt anvendte Klein i en bredere forstand end Freud gjorde. For Klein betød
objektet ikke kun genstand for instinktuelle behov, men også for følelser, så som had og
kærlighed. Ligeledes havde hun også en bredere forståelse af begrebet indre objekt. Hvor
Freud mente at disse indre objekter omhandlende barnets superego, anså Klein dem som et
udtryk for eller afspejling af både de ydre objekter, så som forældrene og de ydre
delobjekter, som hånd, bryst etc. (Mortensen 2006). På denne måde flyttede Klein i sin teori
hovedvægten fra libido og dens forskellige former, hen til kompleksiteten i relationerne,
indre og ydre objekter. Fra livets start, opbygger barnet en indre verden ved at introjicere
(del-)objekterne og projicerer dele af sig selv over i objekterne, hvorefter de projicerede
dele igen re-introjiceres i et kompliceret samspil (ibid). De indre objekter, også kaldt
imagoerne jf. Klein, opleves som mere truende, stressende og mere angstprovokerende end
de virkelige objekter. Barnet har så at sige to verdener, den ene af realistisk art, hvor barnet
ser sine forældre som de virkelige er og den anden imaginære, hvor det tror, det har såret,
ødelagt sine forældre og derfor frygter gengældelse (ibid) hvilket også af Klein menes, at
danne kernen i superegoet. Objekt-relationerne har således betydning for barnets interaktion
med omverden.
9.3 Freud
Her behandles ikke Freuds udviklingsteori, men kun hans begreber om angst og sorg.
Ifølge Freuds første angstteori opstår angst som følge af utilfredsstillet libido. Senere
reviderede Freud sit syn på angst og skelnede mellem automatangst og signalangst. Hvor
den førstnævnte er en direkte konsekvens af et traumatisk moment, er den sidstnævnte et
signal om en truende gentagelse af et sådant traumatisk moment. Signalangsten har således
sin funktion som advarsel til ego´et, og har sin rod i en frygt for adskillelse,
separationsangst og objekttab. Signalangsten hjælper ego´et med at opbygge
forsvarsmekanismer. Signalangsten blev anset af Freud som en moden mekanisme, som det
umodne ego ikke kan benytte sig af (Thorgaard & Rosenbaum, 1996). Freud relaterede
således i sin anden angstteori sit angstbegreb til separationsangst, angst af tab af en elsket
person. Angsten menes at være forudgået af gentagne tidligere erfaringer af objekttab. Er
Side 58 af 112
ego´et blevet vænnet til ”kastrationen”16, vil angsten få sit neurotiske udtryk som
kastrationsangst, og som senere i udviklingen af over-jeg‘et omdannes til en moralangst.
Følgen bliver, at Ego’et vil være konstant bange for tab af super-ego‘ets kærlighed og
responderer på dette med signalangst. Den endelige transformation består i at super-ego-
frygten kommer til udtryk som dødsangst (ibid).
I Freuds tredje angstteori, talte han om splitting i ego´et og om introjektion af det
tabte objekt, som et forsvar mod reel objekttab. Dermed mentes det, at Ego´et reagerer mod
en ubærlig realitet ved brugen af splitting, hvorved en part af Ego´et tilpasser sig realiteten
og en anden part afviser den (ibid). Freud forsøgte således, at give en forståelse af angst ved
psykotiske tilstande. Han mente, at den psykotiske reaktion på separation, er
tilintetgørelsesangst. Det vil sige, at ego´et beskytter sig, imod at miste sin integritet gennem
brug af splitting, fraspaltning af den ubærlige virkelighed.
Når Freud forholdte sig sådan til angst, inkluderede han således aspekter af tab og
sorg. Derfor er det her relevant, at inddrage Freuds tanker om sorg og depression. Freud
mente, at nogle mennesker gennemgår en sorgproces ved tab og andre ender i en
depressionsproces ved tab. Om de sidste fremførte han, at der tidligt i barndommen har
været en intens kærlighedsrelation mellem barn og omsorgsperson, som har været
overbelastet af omfattende og ubærlig tab eller trussel om tab. En så stor overbelastning, at
selv den sundeste ikke har kunnet bearbejde tabet og dermed medført en patologisk sorg.
Eller at overbelastningen er indtruffet på så tidligt et tidspunkt i barndommen, at egoet ikke
har været i stand til at opbygge modne og hensigtsmæssige mestringsstrategier til håndtering
af tabet, idet egoet ikke er tilstrækkeligt udviklet til at bære, rumme ideen om adskillelse,
tab og forladthed (Thorgaard, 2006).
16 Kastration skal i denne sammenhæng forstås som separation eller tab af objekt.Side 59 af 112
9.4 Klein
Den Kleinianske teori bygger på to positioner: den paranoid-skizoide position og den
depressive position (Klein, 1990). Position betegnes af Klein, som både bestemte tidlige
udviklingsstadier og generelle funktionsmåder, som mennesker anvender livet igennem.
Men stadier skal dog ikke forstås sådan, at barnet skal have klaret den første vellykket, for
at fortsætte til den næste. Det fremføres, at man livet igennem veksler imellem positioner,
hvorved positionerne er mere eller mindre overlappende. (Mortensen, 2006) I flg. Klein
udvikler barnet i løbet af disse to positioner, sin personlighed gennem identifikationer og
projektioner og hun mener, at alle senere psykiske funktionsmåder er en videreudvikling af
denne tidligste personlighedskonstellation (Thorgaard, 2006).
Klein anså barnet som havende et medfødt, men usammenhængende ego fra livet
start, og for at opnå et integreret ego, hvilket menes, at ske i den paranoide-skizoide
position, må barnet have en række gode oplevelser med det gode objekt, moren (Mortensen,
2006). Klein (1990) mente ikke, at spædbarnet var i stand til at opfatte helheder fra livets
start, men at barnet i stedet opfatter sin omverden, som bestående af delobjekter. Det vil
sige, at barnet ikke ser sin omverden i helheder, men i dele, som f.eks. et bryst, en arm i
stedet for en hel mor. Disse delobjekter opdeles yderlige i gode og onde objekter, brystet er
f.eks. enten ondt eller godt. Denne periode af barnets liv strækker sig, ifølge Klein (1946),
fra fødslen og fire måneder frem og er den paranoid-skizoide position.
Klein mente, at barnet har et medfødt dødsinstinkt og livsinstinkt, som kæmper
imod hinanden fra livets start. Barnet projicerer en del af dødsinstinktet ud i omgivelserne,
som derfor kommer til at føles truende og forfølgende (Mortensen, 2006). Dermed er en
forfølgelsesangst opstået. For at håndtere denne angst, fragmenterer barnet sine objekter,
således at angsten bliver mindre skræmmende, idet den er delt i mange dele.
Når barnet har projiceret dele af angsten ud på et objekt, retter barnet sin aggression mod
det i et forsøg på at bekæmpe den (Klein, 1946). Dette kan eksempelvis være moderens
bryst. Når barnet har projiceret sin angst ud på brystet, bliver det til et ondt bryst, som
barnet kan tillade sig at rette sin aggression mod. Dog vil der iflg. Klein være en
tilbageværende destruktiv del hos barnet, som også giver en angst for at blive ødelagt
indefra (ibid).
Side 60 af 112
Iflg. Klein (1990) beskrives vreden, som et aggressivt sadistisk angreb på brystet. Barnet har
destruktive sadistiske fantasier, omkring hvad det kan gøre ved brystet, så som at flå brystet
i stykker og tilintetgøre det, samtidig med at det forestiller sig, at brystet vil gøre det samme
mod barnet (Klein, 1946). På denne måde antages de tidlige infantile angsttyper, at have en
psykotisk karakter og de menes at danne basis for senere psykoser (ibid). Projektion,
introjektion og splitting, er barnet første forsvarsmekanismer og er i denne position mindre
smidige end senere (Mortensen, 2006). Udover at egoet i splitting spalter dødsinstinktet fra
og projicerer det ud i omgivelserne, projiceres ligeledes en del af libido ud i omgivelserne
og danner basis for det gode objekt. Splittingen bliver på denne måde en kombination af
idealisering og omnipotent destruktion. Den centrale konflikt mellem livs og
dødsinstinkterne bliver til en kamp mellem det allierede idealiserede objekt, det libidinøse
selv på den ene side og forfølgerne på den anden side. Den primære angst kommer til at
omhandle angsten for forfølgernes ødelæggende effekt på selvet og det idealiserede objekt.
Projektionen udvikler sig til projektiv identifikation og kan have til formål at komme af med
uønskede dele af sig selv, eller besidde objektet og kontrollere det. Eller der kan projiceres
gode dele af selvet, over i f.eks. moderen for at undgå indre konflikter, ved at beskytte
selvets gode dele mod det onde, hvorefter barnet kan identificere sig med det hos moderen
(ibid). Det ses, at splittingen forekommer i en relation. Klein (1946) påpeger nemlig, at et
objekt ikke er et objekt alene, men et objekt i relation til barnet, og hvor objektet deles,
deles barnets opfattelse af sig selv også. Hvorvidt objektet er overvejede godt eller ondt, får
betydning for, om barnet får et godt eller ondt selvbillede. Således når et objekt splittes, sker
det samme med ego, fordi hverken egoet eller objektet er alene, men hele tiden i en relation.
Det er altså relationen som splittes (ibid).
Hvilket af de to instinkter, dødsinstinktet eller livsinstinktet, som vinder, afhænger
af objektets håndtering af barnet og ego´et forsvar. Hvis angsten bliver for stor, menes der at
være risiko for alvorlig patologi i form af f.eks. skizofreni. For stor angst, kan give
forsvarsproblemer i den paranoide-skizoide position, og kan have en psykotisk
fragmenteringsangst, eller desintegration som konsekvens (Klein, 1946).
Side 61 af 112
Ifølge den Kleinianske hypotese sker det, når barnet udsættes for en overvægt af negative
oplevelser i den paranoid-skizoide position, at den binære splitting17 ikke kan finde sted.
Konsekvensen vil være, at både objekt og ego, desintegreres i et forsøg på, at undgå al
sansning der kan være forbundet med smerten i de negative oplevelser. På denne måde
angriber barnet sit eget sanseapparat og det forsøges ødelagt, hvilket skaber konfusion18 hos
barnet, hvilket også antages af Klein, som værende en del af en skizofren tilstand
(Mortensen 2006). Under denne tilstand, som også benævnes som et forsvar, trænger der
ikke noget igennem til bevidstheden fra det ubevidste og det er en splitting af ego’et.
Fjendtlige følelser rettes mod ego’et, i stedet for mod objektet, og det antages at være et
ubevidst forsøg på og fantasi om, at udslette en del af subjektets egen person, for at undgå at
eksistere, for at undgå lidelse (ibid). Primær konfusion kan føre til alle former for forvirring,
især i tænkningen (ibid).
17 Barnet adskille det gode og onde objekt, hvorved det kan ikke beskytte det gode objekt imod det onde. 18 Forvirring, forstyrrelser i evnen til tænkning (Mortensen s. 141)
Side 62 af 112
Den depressive position indtræder i anden fjerdedel af første år, samtidig med en kognitiv
udvikling indtræffer hos barnet, der nu bliver i stand til at opfatte objekterne i deres helhed
(Klein, 1990). Mor er ikke længere delt og kan anses som en person, med både gode og
negative sider. Dette medfører en ny angst hos barnet, som nu forstår, at tab af den
forfølgende mor, også vil føre til tab af hele moderen. Angst for tab af moderen, kombineres
med angsten for hendes hævn og skyld over egne fantasier og impulser der truer det elskede
objekt. Der er hos barnet en vekslen mellem oplevelsen af forfølgelsesangst, når hadet
dominerer og en depressiv angst, når kærligheden er stærkere. Barnet forsøger at beskytte
sig selv ved at introjicere moderen, så hun kan beskytte barnet mod både indre og ydre
forfølgere (ibid). I denne position udvikler barnet forsvar, i form af reparation, som udløses
af skyldfølelse, men samtidig medfører medfølelse. I praksis kan spædbarnet ikke reparere
noget. Derfor taler Klein om manisk reparation, som hos barnet indebærer hensigten om
reparation (Mortensen, 2006). På denne måde forekommer der en modningsproces i
udviklingen af barnets personlighedsdannelse, den narcissistiske grandiositet afbalanceres
gradvis gennem den depressive position og evnen til taknemlighed erhverves som modpol
(Thorgaard & Rosenbaum, 1996). I denne position sker en sejr i barnets udvikling,
ambivalens kan rummes, adskillelsen mellem indre og ydre konsolideres. Selvet adskilles
fra andres selv, som nu også opleves og erkendes, som havende deres egne behov og
rettigheder (ibid) Barnet må have tillid til sine gode objekter, for at komme godt igennem
den depressive position. Dette inkluderer morens faktiske tilstedeværelse og morens
omsorg, idet barnet finder ro i, at det ikke har haft held med at ødelægge moren igennem
sine fantasier. Dette fremmer også barnets tro på egne gode og konstruktive kræfter. Dog
erstatter den depressive position, iflg. Klein, aldrig helt den paranoide-skizoide position.
Integrationen bliver aldrig fuldkommen og hele livet igennem kan der forekomme et forsvar
mod den depressive konflikt, hvilket kan medføre regression til paranoide funktionsmåder
(Mortensen, 2006).
Side 63 af 112
9.5 Winnicott
Winnicott er inspireret af Klein, men er uenig i synet på miljøets betydning for barnet
udvikling. Klein fokuserede en del på fantasierne, hvor Winnicott lagde mere vægt på
omsorgsmiljøet. Winnicott mente, at det var lige så vigtigt at beskæftige sig med den sunde
udvikling, barnets medfødte potentialer og det faciliterende miljø (Winnicott, 2003).
Ifølge Winnicot (2003) skelner spædbarnet ikke mellem, hvad der skabt af egen
fantasi og den ”virkelige” verden. Det menes, at barnet gradvis bevæger sig fra udelukkende
subjektive oplevelser, der kan minde om hallucinationer og hen imod ”den virkelige”
verden. Den primære omsorgsgiver, også omtalt som ”den tilstrækkelig gode mor”,
handlen i forhold til barnet, anses som utrolig vigtig for, at barnet kan udvikle et stabil og
sandt selv. Dermed anses omgivelserne som faciliterende for barnet, i form af at de stiller
sig til rådig for og støtter barnet i dets udvikling. Dette gøres ved, at mor spejler barnets
inderste oplevelser med forståelse og korrekthed og agerer i overensstemmelse med disse,
hvorved barnet selv vil opbygge og udvikle en god fornemmelse og forståelse af selvet
(Abram, 2007). Moderen tilbyder således barnet et holding environment, som indebærer
både en fysisk holden om og en psykisk indføling og identificering fra moderens side.
Der påpeges, at barnet ikke selv kan gå fra lystprincippet til realitetsprincippet,
hvorfor barnet må have hjælp, fra den tilstrækkelige gode ”mor”, til at udvikle et
psykologisk selv (Winnicott, 2003). En sådan mor, er en som aktivt tilpasser sig barnets
behov, og som gradvis mindsker behovsdækningen, i takt med barnets stigende evne til at
håndtere mangelfuld tilpasning og frustration (ibid). Iflg. Winnicott kan barnet have fordel
af tilpas frustration, idet det medfører, at objekter virkeliggøres, og der påpeges at ” et
objekt, som opfører sig perfekt, ikke er meget bedre end en hallucination” (Winnicott, 2003)
Barnet må altså udsættes for virkeligheden, for at det kan forstå virkeligheden og en
overbeskyttelse fra moren bidrager ikke til en god realitetssans. Dog fremføres det også, at
tilpasningen til at starte med, må være nøjagtig, for at barnet kan komme dertil, hvor det kan
begynde at udvikle en evne til at forstå den ydre virkelighed. Det menes således, at en
udvikling og udfoldelse af det sande selv sker inden for en zone, hvor de centrale
omsorgspersoner beskytter barnet mod overlast, samt at de er ’tilstrækkelig gode’ til at
tilpasse sig barnets behov, men hvor de derefter gradvis aftager tilpasningen, i
overensstemmelse med barnets evne til at håndtere frustration (ibid)
Side 64 af 112
Såfremt der i høj grad, sker en svigtende tilpasning fra moren (omgivelserne), i den
tidlige fase, hvor barnet er absolut afhængigt, kan det medføre en tilintetgørelsesangst,
hvilket menes at kunne medføre en udvikling hen imod et “falsk-selv-forsvar” (Abram,
2007). Begrebet tilintetgørelsesangst, stammer fra Winnicott og Bion, og beskrives som
følelsen barnet oplever af, at det er ved at dø. Dette kan opstå, når barnet oplever excessiv
frustration i forbindelse med udeblevet tilfredsstillelse, når den ellers ventes, idet
spædbarnet er afhængig af omsorgspersonen, for at sikre dets overlevelse. Denne følelse får
en kvalitet af en ”jeg går i stykker angst” (Thorgaard, 2006) Iflg. Bion medfører det, at den
excessive frustration omdannes til, hvad Bion omtaler som et Beta-element i psyken19, som i
bedste fald kan transformeres til et Alfa- element20 og i værste fald forbliver et ondt objekt i
psyken, alt afhængigt af barnets evne til at håndtere frustrationen og omgivelsernes kvalitet
(Thorgaard & Rosenbaum, 1996). Onde objekter håndteres kun gennem udstødelse
(projektion) eller gennem indre fraspaltning (splitting).
Et andet element som Winnicott (2003) anser som vigtig, i barnets udvikling, er
illusioner. Der påpeges, at barnet for at udvikle realitetstestning, må have mulighed for at
bygge en illusion, som f.eks. at moderens bryst er en del af barnet og under barnets magiske
kontrol, for gradvist at kunne bevæge sig hen imod realiteterne. Illusionen har jf. Winnicott
den funktion, at den er en form for mellemliggende område, det potentielle rum, mellem det
objektive perciperende og barnets subjektive forestilling eller oplevelse. Det er et område,
der ikke kan anfægtes, fordi der ikke stilles andre krav til det, end at det skal være et fristed
for individet, der arbejder på opgaven om, at holde den indre og ydre realitet fra hinanden,
men alligevel holde dem forbundne (ibid). Denne opgave menes ikke at kunne magtes, hvis
barnet ikke har fået en tilstrækkelig god start af sin mor. Det er i dette rum, hvor
realitetstestningen udvikles, at det er en tilstand mellem spændbarnets manglende evne og
dets voksende evne, til at erkende og anerkende virkeligheden (ibid). Vi forstår det således,
at barnet må have nogle forestillinger eller fantasier, før de kan blive virkelighedskorrigeret
af moren, hvis opgave det iflg. Winnicott er, at desillusionere.
Winnicott (2003) bruger begreberne overgangsfænomen og overgangsobjekt. Disse
anses som elementer, der bidrager til rejsen fra ren subjektivitet til objektivitet. Iflg.
Winnicott skal overgangsobjekt og overgangsfænomen ikke forstås som lig med Kleins
begreb om indre objekt, og heller ikke som et ydre objekt, men som en besiddelse, og et
19 beta-elementer er indtryk, følelser, sansninger mm, som psykologisk set er ufordøjede og ikke er symboliseret.20 Alfa-elementer er indtryk, følelser, sansninger mm, som er fordøjede og symboliseret
Side 65 af 112
symbol for mors omsorg. Begreberne er den ting eller det fænomen, som et barnet kan
bruge som erstatning for mor/omsorg, når det indre objekt er levende og tilstrækkeligt godt,
men de afhænger samtidig af det ydre objekts eksistens og adfærd. Såfremt sidstnævnte
svigter, medfører det, at det indre objekt dør eller får en forfølgende karakter og
overgangsobjektet mister mening og kan dermed ikke længere fungere som et forsvar mod
angst (ibid).
Selvom Winnicott som udgangspunkt har fokus på den sunde udvikling, betoner
han også, hvad der kan ske, hvis noget går galt. Her bringes begrebet ”det falske selv” på
banen. Det sande selv beskrives som værende jeg’ets kerne, og hvor denne kerne trues, vil
det resultere i angst og aktiveringen af primitive forsvarsmekanismer hos barnet.
Det falske selv, fungerer som et forsvar, som et skjold, der skjuler det sande selv. Det sande
selv vil under denne proces forsvinde mere eller mindre fra det psykiske liv, hvor evnen til
at handle impulsivt og fostre egne ideer mistes (Abram, 2007).
Winnicott påpeger, at alle mennesker har både et socialt/høfligt selv og et privat selv, og at
dette kan være en sund form for splitting. Han kalder det “not-wearing-the-heart-on-the-
sleeve self” og uddyber: ”in health this splitting of the self is an achievement of personal
growth; in illness the split is a matter of a schism in the mind, that can go to any depth; at
its deepest it is labelled schizophrenia.”(Abram, 2007, s. 308).
Det patologiske falske selv udvikles jf. Winnicott, når moderen ikke formår, at beskytte
barnet mod overlast og dermed beskytte den indre kerne. Således vil det falske selv, tage
over for at beskytte det sande selv. Winnicott kalder det også split-off intellect, barnet vil
bruge sin tænkning til at forstå og regne verden ud og bliver dermed sin egen mor ved brug
af sin intellekt (Abram, 2007) Det ses således, at de intellektuelle dyder kompenserer for
manglende omsorg, og der vil for denne voksne altid være en trussel om et intellektuelt
sammenbrud, og konfrontation af det mentale kaos og desorganisation i personligheden som
ligger under (ibid)
Side 66 af 112
9.6 Steiner
John Steiner bygger videre på den Kleinianske teori, men i stedet for fokus på spædbørn,
bygger han sine tanker på erfaringer fra den kliniske verden, og det er nærmere en
videreudvikling af Kleins teori frem for en selvstændig teori. Han introducerer begrebet
’psychic retreat’ (1993). Psychic retreat kan forstås, både som en fysisk og en psykisk
tilbagetrækning, og det sker når patienten oplever, at angstniveauet bliver for højt, hvilket
medfører, at patienten har behov for at trække sig tilbage til et fredeligt sted, for at undgå
meningsfuld kontakt med analytikeren (ibid). Denne tilbagetrækning finder sted hos alle
mennesker, og bliver patologisk, hvis tilbagetrækningen sker hyppigt, eller hvis den bliver
konstant over en længere periode (ibid). På samme måde kan man opleve tilbagetrækningen
i forskellige grader; nogle patienter bruger det i en ekstrem grad, og er virkeligt svære at få
kontakt med, mens andre kun bruger det i bestemte situationer, og ellers kan fungere
normalt. Steiner mener, at man kan placere denne position midt mellem Kleins to positioner,
paranoid-skizoid og depressiv position. I begge disse positioner, kan tilbagetrækning være
en mulighed, når angsten bliver for høj, så disse tre positioner skal forstås som værende i en
triangulær relation til hinanden. Han kalder også denne tilbagetrækningen for borderline
position, mest pga. dens placering mellem de to andre positioner (ibid). ’The psychic
retreat’ opleves af patienten ofte, som et slot, en hule, en øde ø eller lignende, og er et
mentalt ”sted”, som patienten forbinder med tryghed (ibid). Tilbagetrækningen kan også
forstås fysisk, ved at patienten lukker sig inde på sit værelse, og/eller forlader ikke sengen.
Patienten er således fritaget fra, at opleve det, der giver ubærlig angst. Steiner pointerer, at
dette fysiske eller psykiske sted, man trækker sig tilbage til, er et sted, hvor fantasien kan få
frit udløb, og hvor alt er tilladt (ibid). Men det er også et sted, hvor man stagnerer i
udviklingen, et sted hvor der ikke kan foregå en reel forandring, og den kontakt man kan
opnå med patienten, vil være af falsk karakter (ibid). Man kan sidestille tilbagetrækningen,
med en forsvarsmekanisme som indtræffer, når angstniveauet bliver ubærligt, og løsningen
bliver at trække sig tilbage fra det svære, ind i sin egen trygge verden, enten fysisk eller
psykisk. Han påpeger selv, at psychic retreat kan kobles til Winnicotts potentielle rum, og
kan forstås som er et mentalt sted, man kan trække sig tilbage til. Dog lægger Steiner vægt
på, at dette sted, sådan som han forstår det, ikke er et sted at idealisere, idet han modsat
Winnicott mener, at der her ingen udvikling kan finde sted (ibid).
Side 67 af 112
9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere
Psykoanalysen har mødt meget kritik fra den naturvidenskabelige tradition, hvor der menes,
at de psykoanalytiske teorier er for spekulative. Kritik er rettet mod deres grundlag for
teoridannelse og teoriernes gyldighed. Her fremhæves kritikken at gyldigheden ikke kan
efterprøves og efterkontrolleres af andre forskere, fordi de baseret på Freuds og senere
psykoanalytikeres egne overvejelser og samtaler med patienter og ikke hviler på
eksperimenter (Gammelgaard, 2010) Freud, Klein, Winnicott og Steiner bygger alle deres
teori på egne kliniske observationer, ligesom de er inspireret af hinanden i teoridannelsen.
Dette er ikke helt problemfrit og der kan bestemt være problemematikker forbundet med at
sige noget alment psykologiske på baggrund af klinisk erfaring og kritisk læsning af andres
teori. F.eks. kan man stille sig kritisk overfor om de præsenterede teoretikere, kan sige noget
om den normale udvikling, når empirien kommer fra psykoanalytisk psykoterapi, med
psykiske lidende patienter. Man kan f.eks. spørge, om Klein kan sige noget, om det
normalpsykologiske, når hun kun har undersøgt det psykisk-patologiske?
Thorgaard & Rosenbaum (1996) fremsætter den kritik, at de kleinianske positioner kun har
deres berettigelse ved analyse af patologi og ikke når det handler om den normale udvikling.
Dog kan det siges, at i forhold til at sige noget om klinisk materiale, så er de velegnede.
Muligvis er de mindre gode til at generalisere til ikke-kliniske populationer, men i denne
sammenhæng, i relation til vores opgave, vurderes de gode, fordi det netop det er en klinisk
population, vi ønsker at forstå. Da den psykodynamiske retning, som de fire nævnte
teoretikere hører under, har til formål netop at gå i dybden og forstå den enkle person, anser
vi teorier baseret på denne type empiri relevant for det aktuelle genstandsområde.
Steiner har ikke en egen teori, men fremsætter teoretiske overvejelser om Klein og
Winnicotts teori ud fra egne kliniske erfaringer. F.eks. fremsætter han, at Winnicotts
potentielle rum ikke kun gavner individets udvikling, men kan også være hæmmende og
dermed fungerer han som kritiker mod Winnicotts til tider lidt rosenrøde familiebillede.
Steiner fremsætter også tankerne om psychic retreat som en tredje postion jf. Kleins to
positioner, denne menes at fungere, som en mestringsstrategi, når angsten er for høj. Dog
undlader han at forholde sig til, hvorfor denne strategi og denne position vælges ved for høj
angst, fremfor fx regression til den skizoide-paranoide position, sådan som Klein fremfører.
Side 68 af 112
Freud er generelt kritiseret for at lægge vægt på drifterne frem for relationerne, dog har vi i
denne opgave kun brugt Freuds tanker om sorg og angst, og her lægges højt vægt på det
relationelle sammenspil.
Dagens samfund ser anderledes ud end for bare 50 år siden. I dag kommer børn tidligt i
institutioner, og barnet påvirkes fra andre, end bare den nærmeste familie.
Særligt Winnicott har et stort fokus på mor/barn dyaden. Derfor kan man stille
spørgsmålstegn ved Winnicotts tanke om, at barnets psykiske sundhed udvikles så længe,
der bare er en tilstrækkelig god nok mor, når der ikke også indgår betragtninger, om den
øvrige familiestruktur eller om personer udenfor familien? F.eks. er en "tilstrækkelig god
nok mor" mon nok, hvis det er børnehavepædagogen der er krænkeren? Og der er også
mulighed for, at der i nutidens mere sammenbragte familier, der kan være positive figurer,
der ikke nødvendigvis er den primære omsorgsgiver, men som alligevel kan udfylde en del
af den rolle for barnet og dermed måske opveje evt. mangler ved den primære
omsorgsgiver. Familiestrukturen, brugen af institutioner og hele hverdagslivet har ændret
sig så meget de sidste 50 år, så mere nutidige studier kunne være gavnlige.
Side 69 af 112
10. Diskussion
Dette afsnit indeholder fire diskussioner. I den første diskuteres der om skizofreni kan
forstås som en meningsfuld lidelse, og i så fald hvordan. I den anden er der en diskussion
om stress-sårbarhedsmodellen og den psykodynamiske tanke, her diskuterer vi hvorvidt der
kan være tale om at sårbarhed er noget, der er medfødt, opstået eller muligt begge dele. I
tredje del diskuteres der hvad skizofreni er, dette gøres med udgangspunkt i de diagnostiske
kriterier for skizofreni. I den sidste diskussion ser vi nærmere på hvorfor vi som samfund
ikke har den store interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse, samt hvilke
menneskelige konsekvenser dette har.
10.1. Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse?
Når man forsøger at bliver klogere på skizofrenilidelsen, må man ruste sig med
tålmodighed. Hver en bog vi har læst om skizofreni, har sin egen hypotese, om hvordan
tingene hænger sammen, hvilket ikke gør sagen lettere.
Vi har udvalgt nogle af de tanker, vi synes gav mening, og de inddrages i følgende. Det er
ikke til at komme uden om, at skizofreni-området er kompleks, og det er derfor ikke muligt
for os at give et simpelt billede af det. Vi må derfor bede læser om at være tålmodig i denne
komplekse gennemgang, som indeholder et dynamisk bud på forståelse af skizofreni.
Objektrelations-teoretikere er enige om, at det mest essentielle for menneskers udvikling er
de tidlige relationer, og ikke mindst, hvordan disse integreres i personligheden. Det danner
basis for, hvordan man i voksenlivet reagerer på forskellige begivenheder, dvs. at måden
man reagerer på senere i voksenlivet, skal forstås som et udtryk for tidlige objekt-relationer
(Della Selva, 2008).
Freud understreger, at et objekttab tidligt i barndommen, kan have patologiske
konsekvenser i form af spaltning af egoet. Denne spaltning mentes af Freud at have
sammenhæng med en manglende evne til, at bearbejde sorgprocessen over tabet af et elsket
objekt og kan også kobles til Winnicotts begreb tilintetgørelsesangst.
Som tidlige nævnt ville fortalere for den traditionelle sårbarheds-tanke mene, at en
manglende evne til at bearbejde evt. tab, er genetisk funderet og bygger denne hypotese på,
Side 70 af 112
at skizofreni hyppigt forekommer inden for samme familie. Og dette menes at have
sammenhæng med udvikling af skizofreni.
At skizofreni ophobes i familier, er ikke til at komme uden om. Det kan dog undre en, at
det ikke også er givet, at en forælder med skizofreni, i en vis form i sig selv, kan anses for,
at være et dysfunktionelt miljø. At skizofreni ophobes i familier kunne lige så godt bruges
som argument for, at skizofreni kunne være psykosocialt betinget.
Ifølge Freud, kan en intens kærlighedsrelation, som bliver overbelastet af
omfattende, ubærlige tab eller trussel om tab, medføre melankoli, eller ubearbejdet sorg.
Denne form for sorg blev omtalt af Freud (Thorgaard, 2006), som en patologisk sorg, som
ikke kan håndteres på andre måder, end ved hjælp af spaltning af egoet.
Freud mente altså, at når individet ikke formår, at bearbejde sorgen, er det fordi tabet er for
voldsomt, og medfører en tilintetgørelsesangst. Det kan også være, jvf. Freud, at det ikke
kan bearbejdes, fordi tabet er indtruffet før ego-strukturen er stærk nok til at bearbejde tabet.
Spørgsmålet vi så kommer tilbage til, er hvorvidt vi kan antage, at voksne med
skizofreni, som børn har oplevet voldsomme tab på den ene eller anden måde.
I litteraturen og især under det biologiske perspektiv, er der fokus på belastninger i den
voksnes liv. Særlige traumatiske begivenheder i barndommen forholder man sig ikke meget
til. Og der hvor de psykologiske faktorer inddrages, vinkles de ofte til et genetisk/biologisk
perspektiv, f.eks. stress der kobles til en graviditet o.lign.
Read og Hammersley (2006) påpeger, at i Zubins originale stress-sårbarhedsmodel indgik
begrebet ’tilegnet sårbarhed’, hvor traumer og erfaringer fra familiemiljøet var inkluderet,
men det er blevet fjernet i de seneste udgaver af modellen. Read og Hammersley skriver, at
dette kunne tænkes, at have sammenhæng med, at mennesker udsat for voldsomme traumer,
f.eks. incest, ofte har en tendens til, ikke at fortælle om det, hvorfor det er svært at påvise.
De omtaler f. eks. et studie, hvor 191 deltagende kvinder, som har fået diagnosen skizofreni
og som også har været udsat for seksuelt overgreb i barndommen, i gennemsnit har brugt 16
år på at åbne sig og fortælle om overgrebet. Dertil understreges, at det her er sager, hvor
man rent faktisk kender til overgrebene, og forfatterne mener, at de kendte sager kun udgør
en brøkdel af det faktiske antal. De fremhæver også et andet studie, hvor man kan
konstatere, at blandt 500 børn, som har været forbi et behandlingssystem på grund af
trangsfjernelse, har 35 % af dem fået diagnosen skizofreni som voksne. Det understreges, at
det er den dobbelte rate, af en hvilken som helst anden psykisk lidelse (Read & Hammersley
Side 71 af 112
2006). Disse eksempler taler for, at der en sammenhæng mellem negative oplevelser og
senere udviklet skizofreni.
Men hvor stresssårbarhedsmodellen mangler den psykologiske forklaring, kan
denne i stedet findes hos det psykodynamiske perspektiv. Det kan jf. Freud, beskrives som
individets manglede evne til at bearbejde sorg, på grund af et for voldsomt tab21, som ifølge
Freud medfører spaltning af Ego´et.
Fra naturens side er spædbarnet afhængig af en omsorgsperson for at overleve, så hvis
barnet ikke får dækket sine basale behov, opstår der, både ifølge Winnicott og Klein, en
angst for at dø, om end de bruger forskellige termer for denne angst. En angst, der i første
omgang rettes som vrede mod omsorgsgiveren jf. den paranoide-skizoide position. Freud
skrev også, at det er en naturlig følge af den skuffelse, som følger et tab eller trussel om tab,
nemlig had og raseri. Som Klein fremførte, vil barnet, der oplever vrede eller sadistiske
følelser imod moren, også konfronteres med skyldfølelser over disse, samt en angst for, at
disse fantasier ødelægger moren.
Objektrelations-teoretisk menes der, at egoet eller jeg´et opbygges gennem projektion og
introjektion, således at, når ”mor” trues, trues også barnets indre struktur, hvorved en
dødsangst aktiveres. Freud mente, at barnet, som ikke kan bearbejde denne sorg, fordi den
truer følelsen af integritet, må håndtere det ved at spalte egoet og derved spalte følelserne af
skyld og vrede fra.
Formålet med splittingen, jf. Freud er, at benægte tabet ved, at introjicere det tabte objekt,
som et forsvar mod reel objekttab. Dog er der iflg. Freud tale om en urealistisk og grandiost
magisk beskytter, der introjiceres og beskyttes gennem spaltningen og benægtelsen af vrede
følelser. Freud mente, at Ego’et reagerer mod en ubærlig realitet ved brugen af splitting,
hvorved en part af Ego’et tilpasser sig realiteten og en anden part afviser den (Thorgaard &
Rosenbaum, 1996). Som det ses i redegørelse af psykodynamisk teori, så er splitting, noget
der forekommer i barnets udvikling og ifølge teorierne, er der både en sund form for
splitting og en patologisk form.
Thorgaard (2006) har en hypotese om skizofreni, der omhandler denne
splittingmekanisme. Han er inspireret af Bleuler, som mente, at nogle af symptomerne ved
skizofreni er primære og andre er sekundære, altså reaktioner på de primære
problematikker. Thorgaard (2006) går lidt ud over Bleulers tanker, idet han mener, at det
21 Når der omtales tab, henvises der til tab af det gode objekt, altså vedr. den primære omsorgsperson, enten tab i fysisk form eller tab af morens kærlighed
Side 72 af 112
giver mening at se depersonalisering, som han bruger synonymt for splitting af egoet, som
det eneste primære symptom. Og dertil mener Thorgaard at Bleulers 4 A´er som oprindeligt
var ment som primære symptomer, egentlig er og burde erkendes, som sekundære
manifestationer, som et forsøg på at beskytte mod det, der er endnu værre, hvilket er selvets
desintegration (ibid).
Opsamlet set, er der fundet i forskellige forskningsforsøg, at mennesker, som
udvikler skizofreni, ofte kan have været udsat for voldsomme traumatiske begivenheder i
deres barndom og fx. er incest en af de ting, der ofte er dokumenteret.
Med Freuds tanker om tab, sorg og angst, kan vi se på disse traumatiske begivenheder, som
en overbelastet kærlighedsrelation, hvilket altså kan medføre spaltning af ego´et.
Med udgangspunkt i Kleins tanker, kan vi se disse traumatiske begivenheder, som en
overvægt af negative oplevelse i barndommen, der kan medføre, at den binære splitting ikke
omdannes til fortrængning, men i stedet kan medføre en patologisk splitting og hvor
individer fastholdes i den paranoide-skizoide position.
Winnicott påpeger, at hvor der ikke er en ”tilstrækkelig god mor”, kan det have en
betydning for en patologisk sundt-selv/falsk-selv splitting. Dermed ses det hos Freud, Klein,
og Winnicott at traumatiske eller overvejede negative oplevelser i barndommen kan have
konsekvenser i form af en patologisk splitting.
Til spørgsmålet om vi kan forstå skizofreni som en meningsfuld lidelse, så
afhænger svaret af, om vi taler ud fra stress-sårbarheds-modellen, eller ud fra den
psykodynamiske tænkning.
Tager vi den første vinkel, bliver svaret at det ikke egentligt er relevant at forstå lidelsen
som meningsfuld, idet den genetiske disposition anses for afgørende i forhold til at udvikle
skizofreni og dermed vil det at gå dybere ind i de relationelle påvirkninger være mindre
vigtigt, eftersom man ikke mener at lidelsen kan udvikle sig uden denne genetiske
disposition, selv ikke i et dårligt miljø. Der beskrives nemlig under stress-
sårbarhedsmodellen, at det kun er mennesker, som har en genetisk disposition for skizofreni
der kan udvikle lidelsen. Det er muligt, at skizofreni, ifølge fortalere for denne tanke, kan
blive udløst på grund af det sociale og psykologiske miljø, personen færdes i, men der er
ingen sikre bud på, hvordan miljøet egentlig påvirker. Fortalere for dette perspektiv
beskæftiger sig heller ikke med at forstå symptomerne som meningsfulde, og derfor bliver
hele spørgsmål om hvorvidt skizofreni kan ses som meningsfuld, slet ikke relevant. Om end
fortalere for den biologiske tankegang ikke selv beskriver, hvorfor de ikke forsøger at forstå
Side 73 af 112
symptomerne ud fra ideen om at de kunne være meningsfulde, så kan man ud fra logikken
tænke, at når man er fortaler for at behandling hovedsaligt er et spørgsmål om medicin, så
må det have sammenhæng med, at når man forstår symptomerne som en effekt af en kemisk
ubalance i hjernen, så vil det ikke give mening at forstå symptomerne, som andet og mere
end tilfældige udslag af fejlfunktioner i hjernen.
I et psykodynamisk perspektiv derimod, så er det muligt at forstå skizofreni,
som en meningsfuld lidelse ved f.eks. at forstå splittingen, som den primære
problemstilling, koblet til negative livsbegivenheder, selvom disse kan være forskellige fra
menneske til menneske, og ved at se skizofrenisymptomerne, som kreative ytringer.
Thorgaard (2006) beskriver, at en del af symptomerne ved skizofreni, er fejlagtige
mestringsforsøg på, at håndtere det primære symptom eller primære problem. Han skriver:
”ethvert psykopatologisk symptom beskytter mod noget, der er endnu værre” (Thorgaard
2006 s. 64) Med det mener han, at det er vigtigt, at vi ikke glemmer og at vi har respekt for,
at symptomdannelser er et forsøg på mestring, og at symptomer er kreative ytringer eller
budskaber til os og at de er et udtryk for et forsøg på, at skabe så gode mestringsstrategier,
som det nu er muligt for det enkelte individ. Disse mestringsstrategier har til hensigt at
håndtere noget ubærligt eller ekstremt truende. Mestringsstrategier er ikke i sig selv hverken
gode eller dårlige, men kan have uheldige konsekvenser (ibid). Tager vi udgangspunkt i
Thorgaards tanker, og anser splitting, som beskrevet af Freud, Klein og Winnicott, som det
primære og alle andre symptomer, som sekundære, må vi prøve at forstå, hvordan disse kan
ses som manifestationer af en patologisk splitting.
To symptomer, som også er fremtrædende hos mennesker med skizofreni, er det
Bleuler kaldte autisme, og associationsforstyrrelser (tankeforstyrrelser). Førstnævnte skal
dog ikke forstås som diagnosen autisme, men som en betegnelse for en persons
tilbagetrækning fra omverden og tilbagetrækning ind i sin egen fantasiverden. Sidstnævnte
kan give sig udtryk ved f.eks. tanketomhed, tankefradrag, altså hvor der er en følelse af, at
tankerne er forsvundet væk. Det er muligt, at se dette som konsekvenser af Winnicotts
”falsk selv”-splitting. Hvis vi antager, at kreativitet, og impulser, sammen med det sande
selv, forsvinder væk, der hvor et falsk selv dominerer, som en beskyttelse imod miljøets
overbelastninger, så er det muligt, at forstå symptomerne tanketomhed og autistisk
tilbagetrækning, som en konsekvens af Winnicotts sandt-selv/falsk-selv spaltning, i sin
patologiske form. Nemlig at symptomet tanketomhed, kan være en konsekvens af et mistet
sandt-selv. Selvet er, ifølge Winnicott, det at fostre ideer og gør brug af objekter. Uden dette
Side 74 af 112
sande selv, vil det ifølge Winnicott medføre en tomhed, hvor intet nyt skabes. Vender man
det lidt på hovedet, kan man også anskue det falske selvs dominans, som en tilbagetrækning
af det sunde selv jf. autisme. Det sunde selv forsvinder ind et sted, hvor det ikke kan skades.
Winnicott taler også om det potentielle rum, som er et område, der kan fungere som et
fristed for individet, der arbejder på opgaven om, at holde den indre og ydre realitet fra
hinanden, og på denne måde er et udvilkingsrum. Winnicott anså dette som et sundt område,
modsat Steiner, som kalder dette ’psychic retreat’.
Steiner fremhæver, at man ikke bør idealisere dette område, idet det kan beskrives som
tilbagetrækning der er et udtryk for destruktive tendenser. Om end Steiner mener, at
’psychic retreat’, kan give en midlertidig lindring i form af en pause fra den smertelige
verden, og egentlig er en mestringsstrategi, så koster den kontakten til virkeligheden og
realitetssansen i det lange løb. Set fra dette perspektiv tænker vi her, at Psychic retreat, kan
forstås som symptomet autistisk tilbagetrækning, og kan beskrives, som en konsekvens af
spaltning, sådan som Freud beskriver det, nemlig en afspaltning af den ubærlige
virkelighed.
Ud fra Steiners tanker, vil mennesker, som gør brug af ’psychic retreat’, som
mestringsstrategi, med tiden ofre realitetssansen. Og dermed kan det siges, at psykosen er
indtruffet jf. den dynamiske forståelse af psykose. Cullberg (2001) påpeger, at mennesket
har et medfødt behov for at finde sammenhæng og mening i tingene, og hvor dette ikke kan
findes i ens faktiske liv, så tilbydes det i psykosen. Han skriver: ”ved psykosen har behovet
for sammenhæng sejret, og en indre kontinuitet er genoprettet. Omkostningen ved denne
kontinuitet er dog, at man opgiver delagtigheden i andres virkelighed” (Cullberg 2001,
s.44) Men det mener han, at jeg/andre relationen opgives og man hengiver sig til sin egen
subjektive virkelighed. På denne måde kan psykosen ligeledes ses som en mestringsstrategi,
til at tackle den manglede indre kontinuitet skabt af den tidlige splitting.
Et af de psykotiske symptomer, som forekommer ofte, hos personer med
skizofreni, er hallucinationer, ofte i form af stemmehøring. Det beskrives ofte som en
3.persons stemme, altså som om stemmen kommer ude fra og ikke er en del af personens
egne tanker. Altså som om det er et helt andet menneske, der taler til personen. I
hallucinationer indgår der ofte et element af kritik.
Her præsenteres Arnhild Lauveng (Herefter forkortet A.L.) og hendes
sygdomsforløb. Denne fortælling bruges som et eksempel på, hvorledes skizofreni kan
forstås som meningsfuld;
Side 75 af 112
A.L. er en norsk kvinde, der i dag er uddannet psykolog og beskriver sig selv som ”tidligere
skizofren” (Lauveng, 2008). Hun beskriver, at hendes første oplevelser af hendes sygdom
omhandlede følelsen af, at miste sig selv. Hun beskriver sig selv, som barn, som en lydig,
stille og dygtig pige, der holdte sig meget for sig selv og levede et ”gråt” liv. Der var en
konflikt inden i hende, som hun betegner som konflikten mellem ”den dygtige pige” og
”levende liv”. Hun blev mobbet i de første skoleår. Hun omtaler det således; en stille og
rolig hverdagsmobning, som næsten usynligt sjæler ens selvtillid, ens venskaber og lader en
være alene tilbage. Hun fortæller, at hun et sted imellem ottende og tiende klasse, første
gang oplevede at blive bange, fordi hun følte, at hun var ved at fare vild i livet. Her
begyndte hun, at stille spørgsmålstegn ved, hvem hun selv var, om hun overhovedet var til,
om hendes tanker var hendes egne og i hendes dagbog refererer hun til sig selv som ”hun”.
Hun beskriver dette som en kaotisk tilstand, der også fremprovokerede ”Kaptajnen”.
”Kaptajnen” var en hørehallucination og senere en synshallucination. Det var en mand, der
talte til hende. Han sagde, han hed Kaptajnen og at kaptajner giver ordrer. Han fortalte, at
han ville passe på hende og at hun ikke skulle bekymre sig om de andre og at ingen kendte
hende så godt, som han gjorde. Han sagde, at hun ikke længere behøvede, at finde ud af,
hvad hun ville og hvem hun skulle være. Alt det ville han tage sig af. Han lovede aldrig at
forlade hende, hun skulle bare stole på ham og gøre som han sagde. A.L. skriver at
Kaptajnen var meget streng og straffede hende, når hun gjorde noget galt. Det mente han tit,
at hun gjorde og derfor slog han hende med hendes egne hænder. Kaptajnen stillede mange
krav og de blev flere med tiden (ibid).
Her kan kaptajnens fremkomst, forstås som en måde at håndtere hendes indre konflikt
mellem at være den dygtige pige og have det levende liv. Man kan forstå det som, at hun
splitter de modstridende sider i sig selv og forskyder ”den dygtige pige-kravene” over på
kaptajnen og dermed bliver tilsyneladende fri af den indre konflikt. På denne måde opnår
hun også at blive fri for omgivelsernes krav og for at tage ansvar for eget liv. Nu kan
”Kaptajnen” bære ansvaret og kravene. Det er et eksempel på det Cullberg skriver, nemlig
at indre kontinuitet bliver genoprettet i psykosen.
Winnicott påpeger, at alle mennesker har en form for splitting af egoet, men at
der ved skizofreni er tale om en patologisk splitting. Her kommer det falske-selv til at
dominere og fungere som et skjold til, at beskytte det sande selv. Dog med den konsekvens,
Side 76 af 112
at hvor det falske-selv er meget fremtrædende, så bliver det ikke kernen i personligheden,
men det falske selv som udvikles. Det er muligt at forstå A.L.s ”dygtige pige”-rolle som et
falsk selv. Winnicott beskriver, at det falske selv er ufleksibelt, og kreativitet/det personlige
præg vil forsvinde væk, dermed kan den grå ”dygtige pige” rolle, forstås som et falsk-selv.
A.L. skriver selv, at ”dygtig pige-rollen” var en rolle, der ikke passede til hende og at hun
ønskede sig væk fra dette grålige sted og hen til et sted, hvor der var kraft, liv og lys (ibid).
Et dominerende falsk selv, kan også beskrives, som en fremmed personlighed, der nu lever
personens liv. A.L. beskriver følelsen af, at være fremmed for sig selv, hvorfor der muligvis
kan laves en kobling mellem en patologiske falsk/sandt selv splitting og udviklingen af
psykose. Det er muligt, at hvor det opleves, som om en fremmed har overtaget, så vil det
sunde selv forsøge at komme af med denne ”fremmede”. En mulighed vil være, at personen
kan angribe og ødelægge denne ”fremmedes” indre virkelighed, men det vil på samme tid
medføre, en ødelæggelse af en del af sig selv. Derfor er det en bedre mulighed, at bruge
forsvarsmekanismer, som kan hjælpe med at få lavet det truende, falske selv om til ydre
forfølgere. På den måde kan Kaptajnen forstås som eksternalisering af A.L.’s egne høje
krav. A.L. skriver selv, at når et menneske har for mange modstridende behov og tanker,
som ikke er muligt at rumme samtidig, må de splittes op og det er praktisk at lægge nogle af
behovene over på noget andet, uden for en selv.
Hun skriver: Jeg lagde min selvforagt, min strenghed, og mine urimelige høje krav til mig
selv over på kaptajnen” (Lauveng 2008, p. 32)
Med udgangspunkt i A.L.´s egne beskrivelser, er der her givet et bud på,
hvordan en psykose kan forståes som meningsfuld, hvor det ses, som et forsøg på at
genoprette en indre kontinuitet ved at forskyde modstridende tanker, der ikke kan rummes,
over på noget uden for en selv, som en hallucination, som f.eks. Kaptajnen her i hendes
historie.
Thorgaard og Rosenbaum (1996) fremfører, at den skizofrenes formel er; ”med ondt skal
ondt fordrives”. Med det mener de, at hvor smerten er stor og ikke kan håndteres, så må det
mentale apparat og den dertilhørende realitetssans nedbrydes for at overleve.
Det er ikke til at komme uden om, at der er en høj selvmordsrate hos mennesker
med diagnosen skizofreni og vi finder derfor Thorgaard og Rosenbaums (1996) næste
hypotese interessant. Nemlig at de fremfører, at den skizofren proces er af destruktiv art.
Valget for mennesket med skizofreni, består i yderste konsekvens mellem at overleve i
Side 77 af 112
psyken, hvilket kan indebære at dræbe kroppen (selvmord) eller overleve i kroppen ved at
dræbe psyken. Det er stillet lidt skarp op her, de mener bestemt ikke, at der tages et aktiv
valg. De bruger det mere til at demonstrere, at hvor sorgen ikke kan bearbejdes og smerten
bliver ulidelig, kan overlevelsesstrategien blive at overleve i psykosen, hvor realitetssansen
og den ubærlige virkelig ikke længere eksisterer, eller man kan ”sætte psyken fri” via
selvmordet og slippe for smerten på den måde.
Vi har i indledningen til denne opgave, stillet spørgsmålet; ”Kan skizofreni
forstås som en meningsfuld lidelse? Set fra det biologiske perspektiv udvikles skizofreni
ikke, med mindre der er en genetisk disposition, og dette genetiske perspektiv kan have den
konsekvens, at det ikke anses for relevant at beskæftige sig med at forstå lidelsen og
symptomerne som meningsfulde. Fortaler for dette perspektiv, afviser ikke psykologiske og
sociale faktorer, men de kan siges ikke at være særlige optaget af dem. Omvendt kan
fortalere fra et psykodynamisk perspektiv ikke afvise det biologiske og genetiske element,
men det er et element, der her ikke synes at have særlig interesse. Her er det vigtigere at
forstå mennesket og dens kontekst.
Begge vinkler kan kritiseres for at nedpriotere andre perspektiver end deres eget.
Fra en psykodynamisk vinkel kan skizofreni-lidelsen ses som meningsfuld.
Forstået sådan, at der kan være tale om med udgangspunkt i Freud, Klein og Winnicott, at
der kan være opstået en patologisk splittingmekanisme tidligt i livet og at denne muligvis er
den primære problematik hos mennesker, der senere udvikler skizofreni, altså at
depersonaliseringen er det eneste primære symptom. Dertil synes vi, at det kan give mening,
at se alle andre symptomer som sekundære til denne primære problematik og som
mestringsstrategier imod følelsen af desintegration. Psykosen kan forstås, som det sidste
overlevelsesforsøg, der hvor alle andre strategier er fejlet. Psykosen kan således ses som det
sidste sted, hvor individet kan finde helhed og mening og lettes fra den smertelige
virkelighed. Vores formål har været at vise, at Skizofreni ikke behøver at være uforståelig
og uden kontekst; at symptomer kan have en mening. Og måske kan de endda være en med
til at vise vejen ud af lidelsen, hvis vi lærer at lytte bedre til disse symptomer, med den
tanke, at der netop er mening bag dem. Vi kan ikke sige at det psykodynamiske perspektiv
har mere ret eller er mere sandt end det biologiske perspektiv, men man kan måske spørge
hvilket et perspektiv er mest gavnligt? Dette spørgsmål adresseres under diskussion 11.4.
Side 78 af 112
10.2. Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske tanke.
Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed.
Den klassiske hypotese om skizofreni er, at lidelsen har en sammenhæng med en vis
sårbarhed hos individet. Det er dog forskelligt, hvorvidt det menes at være en medfødt
sårbarhed, eller en sårbarhed opstået undervejs i udviklingen.
Stress-sårbarhedsmodellen er et forsøg på, at integrere flere synspunkter, dog er den så
generel i sit udtryk, at det kan være svært at se, hvad den egentlig fortæller os. Vi kan
konkludere, at der er både nogle biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der spiller ind
på menneskets udvikling. Beskrivelsen af de psykologiske og sociale faktorer i modellen er
dog ikke særligt tilfredsstillende. Det kan virke, som om man ikke rigtigt har kunnet finde
en forklaring på, hvorfor nogle mennesker udvikler specifikke psykiske sygdomme, mens
andre ikke gør, og derfor har ment, at der måtte være et specifikt gen, der adskiller disse
mennesker fra andre. Dette er efter vores mening en konklusion, bygget på et for dårligt
argument. Så længe man bruger mest energi på at lede efter en evt. genetisk faktor, så er det
muligt at man ”glemmer” at se efter de andre muligheder der kunne være. Og på den måde
kan selve det at søge efter et bestemt svar, stå i vejen for at man bliver klogere på andre
muligheder. Hvis man finder den specifikke genetiske sammensætning, vil man muligvis
kunne behandle lidelsen herefter. Men dette gen har man ikke fundet, i al fald ikke endnu,
og nu er der gået flere årti siden man lancerede denne tanke, så måske det er på tide at gå til
sagen fra en anden vinkel.
Thorgaard og Rosenbaum (1996) antager, selvom de ikke forholder sig til
ætiologien, at individet, som udvikler skizofreni, har en uudviklet evne til sorgarbejde tidligt
i livet. Dette omtaler de også som, at barnet har et dårligt fungerede ”sorgapparat”. Dette
sorgapparat kan altså måske forstås som et biologisk element, således at nogen har en
dårligere evne til at håndtere sorg, men hvornår og hvordan denne svaghed er opstået
uddybes ikke. Det dårligt fungerende ”sorgapparat” kan sidestilles med hvad der i stress-
sårbarhedsmodellen kaldes medfødt sårbarhed.
Det uddybes af Thorgaard og Rosenbaum (1996), at der med ”kapacitet til sorgarbejde”
menes, at individet kan tåle og udholde tab, hvorved individet også kan bevare sin evne til at
opleve helheder. Det er en evne til at bevare det genkendelige, det almene i sig selv, selvom
evnen til tider mistes (ibid).
Side 79 af 112
I stress-sårbarhedsmodellen er denne manglende evne til sorgarbejde eller den
omtalte sårbarhed et medfødt deficit. Men lad os prøve at antage, at denne sårbarhed ikke er
biologisk og medfødt, men i stedet er opstået tidligt i livet. Ifølge Klein har det nyfødte
barn ikke evnen til at danne helheder fra livet start. Det er en evne, der skal udvikles og
indtræffer omkring fire måneders alderen i den depressive-position. Ifølge den Kleinianske
hypotese kan der ske det, når barnet udsættes for en overvægt af negative oplevelser i den
paranoid-skizoide position, at det almene forsvar ikke er tilstrækkeligt. Den yderste
konsekvensen vil være, at både objekt og ego desintegreres, i et forsøg på at undgå al
sansning, som kan være forbundet med smerten i de negative oplevelser. På denne måde
angribes sanseapparatet og det forsøges ødelagt, hvilket skaber konfusion22 hos barnet,
hvilket af Klein også antages, som værende en del af en skizofren tilstand.
Under denne tilstand, som også benævnes som et forsvar, trænger der ikke noget
igennem til bevidstheden fra det ubevidste og processen kan ses som en splitting af ego´et.
Fjendtlige følelser rettes mod ego´et, i stedet for objektet. Det antages, at være et ubevidst
forsøg på og en fantasi om at udslette en del af subjektets egen person, for at undgå at
eksistere; for at undgå lidelse (Mortensen, 2006). På denne måde kan der tales for, at
overvældende negative oplevelser tidligt i livet, kan være med til at sætte individets
”sorgapparat” ud af spil, idet barnets naturlige udvikling hen imod at danne helheder og
rumme tab, er blevet afsporet af negative livsomstændigheder. Barnet har under en
konfusion tilstand ikke kunnet rumme, tåle og bearbejde det/de tab, der har medført denne
tilstand på grund af overvældende livomstændigheder, der er indtruffet før end en ”sund”
udvikling har kunnet finde sted. Vi har her omtalt processen, som et ødelagt ”sorgapparat”.
Klein selv kalder det, at ego´et er for svagt til at holde det gode og det onde objekt separat,
på grund af for stor angst, sådan at barnet føler, at det ikke kan beskytte det gode objekt,
imod dødsdriftens destruktive impulser. Også Freud påpeger, at ego´et er for svagt til at
håndtere stor sorg eller tab, hvis det indtræffer for tidligt i udviklingen.
Tager man i stedet udgangspunkt i Winnicotts tanker, kan barnet ved brug af
overgangsobjekter internalisere omsorgspersonen, hvorved barnet gradvis lærer at holde
separationen fra mor ud. Winnicott påpeger dog, at overgangsobjektet mister mening,
såfremt omsorgspersonen svigter (ikke er tilstrækkelig god nok), hvorved barnet ikke kan
holde indre objektstabilitet. Dermed kan der tales for, at barnets ”sorgapparat” ikke
udvikles, såfremt der ikke er en tilstrækkelig god nok ”mor”, hvorved separationen eller
22 Forvirring, forstyrrelser i evnen til tænkning (Mortensen s. 141)Side 80 af 112
adskillelse ikke kan trænes gennem overgangsobjektet. En træning, der ellers kunne tænkes,
at udvikle evnen til at håndtere tab. Overgangsobjekt fungerer også som et forsvar mod
angst, dermed kan det også tænkes, at såfremt overgangobjektet taber mening, vil der opstå
en for høj angst, der ikke kan håndteres.
I litteraturen beskrives sårbarheden eller det dårligt fungerende ”sorgapparat” som
noget, der er medfødt, og dermed menes det at gå forud for splitting, altså at splitting højst
sandsynlig forekommer på grund af dette. Men kan splittingen og dette såkaldte dårligt
fungerende ”sorgapparat” ikke tænkes, at være et og samme, eller være gensidige
afhængige? Kan det ikke tænkes at splittingen ER det dårligt fungerende ”sorgapparat”,
fordi det barn der splitter sine dele ud, af samme grund ikke kan bearbejde sorg eftersom
barnet ikke længere er i kontakt med denne. Dermed behøver patologisk splitting, ikke at
være en konsekvens af en vis sårbarhed eller et dårligt sorgapparat, men lige så vel kunne
tænkes i sig selv, at være årsagen til, at individet ikke kan håndtere sorgarbejdet.
Freud påpegede, at for voldsomme tab medfører, at realiteterne afvises, hvorved
sorg eller et tab ikke bearbejdes. Dermed kan der tales for, at det ødelagte eller manglede
”sorgapparat” er en del af splittingen, hvis ikke selve splittingen. Vores intention er, at åbne
for, at denne omtalte sårbarhed eller det såkaldte manglede ”sorgapparat”, muligvis ikke er
medfødt, men erhvervet tidligt i livet på grund af negative livsomstændigheder og muligvis
kan kobles til en udviklet patologisk splittingmekanisme.
Der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvor relevant det er, om en evt. sårbarhed er
medfødt eller om den er opstået tidlig i livet. Vi finder det meget relevant. Antager vi, at
sårbarheden er genetisk, har det i sig selv en determinerende konsekvens for individet, som i
så fald bare må leve med denne sårbarhed, idet vi ikke kan ændre vores genetik.
Antager vi i stedet, at denne sårbarhed er opstået tidligt i livet og kan kobles til sorg, tab og
splitting, kan vi gennem psykoterapeutisk behandling, muligvis med fokus på
sorgbearbejdning, forbedre evnen til at bearbejde tab. Således at individet kan tåle og
udholde tab og genskabe sin evne til at opleve helheder.
Vi kan ikke afvise den genetiske eller biologiske forklaring, det har vi intet belæg for. Vi er
dog af den overbevisning, at den ikke er hverken fyldestgørende eller særlig brugbar, uanset
om den er sand eller ej. Eftersom vi ikke kan afvise den genetiske forklaring, kan vi måske i
stedet stille spørgsmålet: Hvordan kan vi supplere den genetiske forklaring, med en bedre
psykologisk forklaringsmodel?
Side 81 af 112
I stress-sårbarhedsmodellen beskrives der at mennesker har forskellige
sårbarhedstærskler, hvorfor der for nogle mennesker, kun skal få stressende faktorer til, før
der kommer en reaktion, mens der for andre skal en større belastning til. Forklaringerne på
forskelle i denne sårbarhedstærskel er dog ofte genetisk vinklet, selv under det sociale og
psykologiske perspektiv. Hvor de ikke er, gives der mangelfulde forklaringer, som f.eks.
under det psykologiske perspektiv, hvor det tilskrives stress eller emotionelle belastninger
under svangerskab, som en forklarende faktor til udviklingen af senere skizofreni. Det er
efter vores mening en forsimplet forklaring, som ikke bidrager meget til en forståelse. At
stress og emotionel belastning kan have en betydning for udviklingen af skizofreni er vi jo
sådan set enige i, men der mangler en uddybende forklaring. Hvordan kan stress påvirke?
Hvilke emotionelle belastninger har betydning og hvordan spiller de ind på sårbarheden og
senere udvikling for skizofreni? Disse spørgsmål kan efter vores mening ikke udelades, hvis
man ønsker at forstå skizofreni og dens udvikling. Ligeledes mener vi ikke, at det faktum, at
der er fundet en statistisk positiv sammenhæng mellem størrelsen på byen, man er født og
opvokset i og udvikling af skizofreni, kan bruges til ret meget, så længe vi ikke har fået en
uddybende forklaring på hvordan tingene hænger sammen.
Det er en fint med en integrerende model, sådan som det var tanken med stress-
sårbarhedsmodellen. Dog må vi efter vores mening, særligt under det psykologiske
perspektiv, beskæftige os med forståelse og forklaringer, der går ud over isolerede fakta.
Det mener vi, den psykodynamiske retning kan bidrage med, sådan som det er diskuteret
tidligere i opgaven. Her inkluderes individets erfaringer, traumer og familiemiljøet i
forståelsen af skizofrenien. Read & Hammersley skriver, at i Zubins originale model indgik
begrebet ’tilegnet sårbarhed’, men det er blevet fjernet i de seneste udgaver af modellen.
Denne tilegnede sårbarhed kan også ses som, hvad vi i dette afsnit har kaldt et ’ødelagt
sorgapparat’. Vi har åbnet for, at det kan være sådan, at sårbarheden, for nogen mennesker,
er opstået tidligt i livet og at voldsomme traumatiske begivenheder ligger til grund for dette.
Vi mener, at udelukkelsen af dette perspektiv, forhindrer stress-sårbarheds-modellen i at
være egentlig integrerende. Hvis vi i stedet forsøger, at integrere det genetiske perspektiv
med et relationelt perspektiv, såsom det psykodynamiske perspektiv, så kunne der, efter
vores mening, opnås en bedre integrerende og mere meningsgivende model. På denne
mådes opgives den kunstige opdeling af det psykologiske og sociale perspektiv. For det er
svært at tale om sociale faktorer, uden at tale om de psykologiske og omvendt, fordi
Side 82 af 112
mennesket altid er i en relation. F.eks. må det siges, at være kunstigt at forsøge at forholde
sig til at skizofreni oftere findes i lavere sociale klasser, uden at forholde sig til de
psykologiske forhold, der tit findes i de lavere sociale klasser. Ligeledes kunne vi med
denne integrerede synsvinkel, bedre opnå en meningsfuld forståelse af de familiemønstre og
livserfaringer, som kan have betydning for evt. lavere sårbarhedstærskel og en evt. senere
udvikling af skizofreni.
10.3. Hvad er skizofreni?
Hvis vi nu, sådan som vi har fremlagt, forstår skizofreni, som et udtryk for problemer ego-
integration, så kan skizofreni forstås som en forstyrrelse i egofunktionerne. Skizofreni anses
i dag som en symptomforstyrrelse. Dog hvis man ser splitting af ego´et som en
grundlægende problematik hos mennesker med skizofreni, kan man stille spørgsmålstegn
ved antagelsen om at skizofreni er en symptomforstyrrelse. Hvis det ikke kan forstås som en
symptomforstyrrelse, er det så muligt at forstå det som en personlighedsforstyrrelse? Man
vil ikke behandle en personlighedsforstyrrelse med medicin, så i så fald, hvilke
konsekvenser kan denne mulige fejlagtige behandling få for patienten? Hvis man følger
dopamin-hypotesen, kan det, som tidligere nævnt, tænkes, at anti-psykotisk medicin
forværrer de negative symptomer ved skizofreni. Dette kunne også støtte op om tanken at
skizofreni måske er fejlplaceret i diagnosesystemet. Er det måske medvirkende til, at der
kun er en femtedel af patienterne, som bliver bedre? Fordi vi ikke behandler det som en
personlighedsforstyrrelse?
Thorgaard & Rosenbaum (1996) fremsætter den hypotese at hos mennesker med skizofreni
indeholder personligheden både en sund og en forstyrret del. De beskriver at det er muligt at
forstå tilstedeværelsen af de depressive symptomer, som et udtryk for den sunde del af
personligheden der forsøger at takle sorg. Den psykotiske adfærd kan forstås som et udtryk
for den forstyrrede del af personligheden, fordi personen opgiver at tilpasse sig omverdenen.
Med dette menes der, at der er en sund og en forstyrret del af personligheden, som viser sig
på forskellige tidspunkter. Ud fra dette perspektiv er det måske ikke muligt at tale om at
skizofreni enten er en symptomforstyrrelse eller en personlighedsforstyrrelse. Er det måske
nødvendigt at finde et tredje bud, eller at anse det som en blanding, hvis der ved skizofreni
er tale om at kun en del af personligheden er forstyrret?
Side 83 af 112
Allerede i starten af 1900-tallet, blev skizofreni beskrevet som en uhelbredelig
lidelse, og man forsøgte, at kategorisere de mangfoldige symptomer i forskellige
undergrupper. De udviklede sig fra Kraepelins to oprindelige underkategorier, til Bleulers 4
A’er, til Schneiders første- og andenrangssymptomer. I dag er man igen i gang med at
diskutere, hvordan man skal forstå skizofreni, da en del af arbejdet med udviklingen af den
nye DSM-V er, at revidere og forbedre DSM-IV. Arbejdet med denne opgave, med at forstå
diagnosen skizofreni, og hvad den indebærer, har til fulde vist os, at det er et svært område.
Ikke nok med at skizofreni er defineret forskelligt i de to diagnosesystemer DSM-IV og
ICD-10, men der udover har psykiatrien sin egen måde at definere symptomerne på, i
kategorierne grundsymptomer, produktive psykotiske symptomer og andre psykiske
symptomer. Når forståelsen af skizofreni kan forvirre to speciale-studerende, med 5 års
studier bag sig, så er det ikke sært, hvis lægfolk finder det endnu mere vanskeligt at forstå.
Men også fagfolk ses være er uenige i forståelsen af skizofreni, og det er her, det begynder
at blive kompliceret. Et eksempel på dette er Breivik-sagen i Norge. Der er det to par
sagkyndige, med mange års erfaring indenfor psykiatrien bag sig, som er uenige i diagnosen
af Anders Behring Breivik. Det ene par psykiatere mener, han kan diagnosticeres med
paranoid skizofreni, og at han er, eller har været psykotisk, mens de andre to mener, at han
har en narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Omdrejningspunktet her er psykose-
forståelsen. Da dette kan illustrere problematikken omkring psykose-forståelse og
diagnoseforståelse generelt, tager vi udgangspunkt i Breivik for at eksemplificere. Desuden
er det dagsaktuelt, og det er en sag, der har fået sat vores forståelse af psykisk sygdom på
dagsorden.
En af begrundelserne for, at Breivik har paranoid skizofreni er, at han opfinder og
sammensætter nye ord, såkaldte neologismer. Dette kan være et af kriterierne for skizofreni.
Sørheim, en psykiater, der stod bag den første rapport om Breiviks tilregnelighed, og som
konkluderede, at Breivik havde paranoid skizofreni, udtalte følgende i retssalen omkring
deres forståelse af hans ny-skabte-ord: ”Jeg tror, vi holder fast ved den definition, vi har
brugt. Det er ord som bruges på en uforståelig måde for os.” (Sørheim, transskription fra
retssagen 15.06.2012, vores fremhævning). Så her forklarer hun, at de to sagkyndige har
vurderet, at Breivik benytter sig af sammensatte ord, som de sagkyndige ikke kender til,
ergo må de være neologismer, og dette er faktisk en af grundstenene for deres diagnose af
Breivik. Men ekspertvidner omkring religion og politik forklarer senere, at flere af de ord
som Breivik bruger, er normale indenfor det politiske landskab, han befinder sig i.
Side 84 af 112
Eksempler på hvad der i rapporten bliver betegnet som neologismer, er bl.a. ’kampmodus’,
og ’kapitulation’ (ibid). Retspsykiater Sørheim og Husby vælger, at tolke det som ord, som
Breivik selv har sammensat, og som ikke bliver brugt af andre i de sammenhænge hvor
Breivik bruger dem. Det er ikke kun andre fagfolk, men også den normale befolkning i
Norge, der har reageret på dette; for det er jo ord som meget naturligt kan blive brugt af
mennesker i en højre-ekstremistisk politisk side, eller hos mennesker der oplever krig. Så
hvor går grænsen for, hvad der skal forstås som normale eller unormale ord at bruge? Bare
fordi man er i et miljø, hvor bestemte ord ikke er almindelige, skal disse så anses for at være
opdigtede, eller unormale? Det kan blive et mere sociologisk end et egentligt psykologisk
spørgsmål, da definitionen af at være psykisk syg bliver afhængig af, hvad man til enhver
tid i et samfund anser for at være unormalt. Det er et godt eksempel på, hvordan man tolker
eller fejltolker symptom-billedet i forbindelse med skizofreni. For hvornår er neologismerne
kulturelt betinget, og hvornår er de rent faktisk opdigtede ord, som vedkommende benytter
sig af, og som kun giver mening i dennes verden? Eksempelet her fra Breivik ligger i
grænselandet, og det er her, det bliver svært at tolke. Og det er problematisk. Men
neologismer er kun et eksempel på, at der kan være en diskrepans i forståelsen af skizofreni-
symptomer. Det bærende element er forståelsen af psykose; og hvordan psykose adskiller
sig fra skizofreni.
Som Cullberg definerer vrangforestilling, skal man forstå en vrangforestilling som
en virkelighedsopfattelse, der afviger fra omverden, efter der er blevet taget højde for bl.a.
den kulturelle forestilling23. Der er mange i den norske befolkning, der har reageret på
beviserne for neologismer, brugt som et af de grundlæggende kriterier for hans paranoid
skizofreni-diagnose. Og det er med rette. Breivik-sagen er blevet en diskussion om hans
kulturelle og politiske ståsted i forhold til, om det kan forstås som en vrangforestilling. Det
er på dette punkt, at mindst fire psykiatere er uenige, og det har skabt debat i fagmiljøet i
Norge, og formentlig også i mange andre lande. Det er og bliver, baseret på en subjektiv
vurdering af, hvad der skal forstås som en fejlagtig forestilling, og det er problematisk.
Her kommer vi ind på problematikken omkring definitionen af skizofreni og
psykose. Vi har forsøgt at komme nærmere en forståelse af, hvad der adskiller disse to, men
som Cullberg påpeger, bliver disse to begreber ofte brugt som synonymer, hvilket
vanskeliggør forståelsen.
23 Se begrebsafklaringSide 85 af 112
Hvis man følger DSM-IVs definition på psykose, siger den, at personen er psykotisk, hvis
han/hun lider af i vrangforestillinger eller hallucinationer uden at have indsigt i, at det er
patologisk.
Hvis man definerer Breiviks virkelighedsopfattelse, gående på at muslimerne er en
destruktiv magt, det er ved at overtage Europa, som værende falsk, så vil han ifølge DSM-
IV være psykotisk, fordi han ikke selv mener, at det er en forkert virkelighedsopfattelse.
Men hvis man ser hans opfattelse af, at muslimerne er ved at overtage magten, som et
udtryk for en ekstremistisk politisk forståelse, som andre i øvrigt deler med ham, så kan
man jo ikke forstå ham som værende psykotisk, for så er hans virkelighedsopfattelse reel,
om end det ikke er praktisk muligt at tage stilling til sandt eller falsk af denne tankegang.
Dog kan man sige, at det kan være kollektive vrangforestillinger, som fx hekseprocesserne i
gamle dage. Men hvad er kollektive vrangforestillinger? Hvordan ved man, hvad der er en
vrangforestilling? Hvem beslutter det? Man kan sige, at Breivik måske bare har kunnet læse
mellem linjerne omkring mange af de politiske og historiske hændelser, som han baserer sin
opfattelse på, eller man kan sige, at det er konspirationsteorier. Konspirationsteorier findes
der mange af; men kan alle som tror på konspirationsteorier kaldes for psykotiske? Det kan
man ikke sige. Så hvor går grænsen mellem at være politisk aktiv og at være psykotisk?
Eller; hvor går grænsen for at have en anden mening/opfattelse end ”mig”, og derved blive
opfattet, som en der lever i sin egen opdigtede verden? Eller at mene at en gruppe
mennesker med et andet livssyn, har en kollektiv vrangforestilling?
Omdrejningspunktet omkring forståelsen af Breiviks tilregnelighed ligger i
psykosen. Er han psykotisk? Hvis man mener, at han ikke er det, kan man ikke sige, at han
har skizofreni. Ikke nok med at det er svært at skelne mellem skizofreni og psykose
overordnet, bliver det mere indviklet af at der findes flere forskellige former for psykose.
Argumenterne for at der kan være tale om én bestemt psykose i stedet for skizofreni ligger
ofte i tidsperspektivet og i styrken i symptomerne. Derfor kan man stille spørgsmålstegn ved
om det er muligt at der kun findes én psykoseform og at denne også indbefatter skizofreni.
Er det muligt mere hensigtsmæssigt at tale om én psykose i forskellige sværhedsgrader i
stedet for underkategorier af både skizofreni og psykose?
Her er også et andet interessant element i de to diagnosesystemer. I ICD-10 mener
man tilsyneladende, at man kan få skizofreni diagnosen, selvom man ikke har psykotiske
symptomer. Dette er, i forhold til skizofreni, den største forskel på de to
klassifikationssystemer. Underkategorien i ICD-10, der er uden psykotiske symptomer,
Side 86 af 112
kaldes simpel skizofreni, og kriterierne ligner meget depressionssymptomer eller skizoid
personlighedsforstyrrelse. Så spørgsmålet her bliver; kan man have skizofreni uden at have
oplevet psykose eller have psykotiske symptomer?
Ifølge ICD-10 kan man sagtens, men ifølge DSM-IV har man dermed ikke diagnosen
skizofreni. Dette er et meget relevant punkt; er det en psykotisk tilstand eller ikke?
Tidsperspektivet her er vigtigt, fordi man skal have haft psykosesymptomer over en
længere periode, før man med større sikkerhed kan adskille skizofreni fra en forbigående
psykose. Så er det sådan, at man skal forstå skizofreni, som en psykotisk tilstand, der
simpelthen foregår over en længerevarende periode?
Dog er kriterierne ændret ift. tidsperspektivet, og nu skal symptomerne være
tilstedeværende i en periode på mindst fire uger. Efter man ændrede på kriterierne for, hvor
lang tid symptomerne skal være til stede, har man diagnosticeret flere personer med
skizofreni. Det kan beskrives at være uhensigtsmæssigt eftersom vi nu har flere med
diagnosen skizofreni, udelukkende pga. vi har ændret tidsperspektivet.
Desuden er skizofreni noget som diagnosticeres ofte efter at der er givet en anden
diagnose, og hvor man har udelukket andre muligheder, SÅ kan man få diagnosen
skizofreni. Her vil de fleste forskere og andre der er optaget af metode, sige at
skizofrenibegrebets operationalitet er svækket. Hvis man ikke kan bruge diagnosen til at
forstå adfærd, hvad kan man så bruge den til? Man kan få den tanke, at det virker som om
skizofreni er den allersidste mulighed; en skraldespands-diagnose; først når man er sikker
på, at der ikke kan være tale om NOGET andet; så kan man sige, at det er skizofreni.
Hvordan mon det opleves af de mennesker, der får diagnosen, at vide, at det er en diagnose
man får, fordi alt andet er udelukket? Det må virke som en ret håbløs diagnose.
I ICD-10 har man valgt at inkludere et par underkategorier, som ikke eksisterer i DSM-IV.
Disse er hebefren skizofreni og post-skizofren depression, samt simpel skizofreni. Ved post-
skizofren depression, skal man have haft skizofreni-symptomer, men de skal være så godt
som ikke-tilstedeværende, og man skal i tillæg opfylde kravene på en efterfølgende
depressiv episode. Det er her vi, os som ikke er praktikere og ikke har set et personificeret
eksempel på denne diagnose, tænker, hvad er det, der adskiller en patient med denne
diagnose, fra en patient der reelt er i bedring, men har fået en depressiv episode i kølvandet
af bedringen? Hvordan kan man adskille de to ting? Hvorfor har man set et behov for at
oprette denne diagnose? Har det været problematisk at diagnosticere skizofreni-patienter
med en efterfølgende depressiv episode? Det kan man undre sig over. Og hvis man
Side 87 af 112
forestiller sig, at det rent faktisk er en meget valid diagnose med et klart og tydelig
afgrænset symptombillede i praksis, hvordan kan det da være, at man har valgt at beskrive
den relativt mangelfuld i diagnosesystemet, så man teoretisk kan blive forvirret over hvor
den hører hjemme? Og ikke mindst; OM den hører hjemme under skizofreni? Videre kan
man se på den hebefrene undertype, som overvejende er præget af forstyrrelser i
følelseslivet, samt tilstedeværelse af psykotiske symptomer, er det også en diagnose, der
hører hjemme under skizofreni-kategorien? Man kunne vel i princippet tænke, at det kunne
være et menneske, der er præget af autistiske tendenser med psykotiske episoder, eller en
person med depression med psykotiske episoder. Så hvor går grænsen for, hvad der er en
psykisk lidelse med komorbiditet, og hvad der er en undergruppe af skizofreni?
I relation til Breivik har nogle fagpersoner, indenfor autisme-området, udtalt sig til
medierne omkring muligheden for, at han har Aspergers syndrom. Sørheim og Husby har
baseret deres diagnosticering af paranoid skizofreni på Breiviks tilbagetrækning fra
omverdenen efter 2001, og man ved også, at Breivik også er blevet beskrevet, som et barn,
med en anderledes adfærd, som kunne forveksles med begyndende autistiske træk. Vi har
tidligere i opgaven været inde på en mulig sammenligning mellem autisme og skizofreni,
især i barndommen, men Cullberg mener, at det er svært og problematisk at sige noget om
en klar sammenhæng, så vi vil kun implicere muligheden for, at der i nogle tilfælde kunne
være tale om fejldiagnosticering. Breivik selv har forklaret hans tilbagetrækning med, at han
var i gang med at planlægge sine handlinger, og ikke ønskede, at involvere uskyldige
mennesker i det. Han ville være alene om ansvaret, hvorfor han trak sig tilbage, så ingen
skulle ane uråd. Han argumenterer altså for, at han helt bevidst trak sig tilbage, for at ingen
andre skulle vide, hvad han planlagde, både så de ikke skulle kunne stoppe ham, men også
så de ikke kunne gøres ansvarlige af eftertiden. Det giver jo god mening, men hvis man
mener, han har været psykotisk i denne periode, lyder det til, at man også vil kunne forklare
dette med en vrangforestilling, at han lever i sin egen verden, og har sine egne konklusioner
om, hvordan tingene hænger sammen. Her er der to forskellige forklaringer på den sociale
tilbagetrækning, og det er ord mod ord. Det problematiske her er, at der er tale om
subjektivt skøn; og hvem skal man tro på; patienten eller fagpersonen? Der er ikke kun tvivl
om Breivik har/har haft en psykose, men der er også tvivl om hvorvidt det kan siges han har
andre symptomer på skizofreni. Så længe der er så meget tvivl i denne sag, kan det siges at
der er for meget usikkerhed omkring diagnosekriterierne.
Side 88 af 112
Konsekvenserne af dette kan være at en rask mand bliver tvangsindlagt og
tvangsmedicineret, eller at en syg mand bliver lukket inde i fængsel, uden
behandlingsmuligheder, og måske glemt.
Ingen af delene er særligt etiske, og dermed burde begge mulige konsekvenser være
uacceptable. Men når det hele baserer sig på subjektive skøn; og fagfolkene er uenige;
hvordan kan man så vide, hvad der er rigtig eller forkert? Hvordan løser man dette problem?
Hvis vi går væk fra underkategorierne til skizofreni, og begynder at se på
differentialdiagnostikken, danner det sig et lignende billede. Det er ret påfaldende, at man
kan sammenligne skizofreni med så mange af de andre diagnoser i diagnosesystemet, uden
rigtig at blive afgjort klogere på, hvordan disse adskiller sig fra hinanden. Man kan for
eksempel se på forskellene/lighederne mellem PTSD og skizofreni. Patienter med PTSD
kan opleve bl.a. hallucinationer og i visse sammenhænge kan det være svært at vide, om der
er tale om PTSD eller psykose. Og hvis man kigger på paranoid personlighedsforstyrrelse,
så er det en personlighedsforstyrrelse, der udelukkende består af et af skizofreni-
symptomerne, nemlig den paranoide tankegang. Man får næsten indtryk af, at paranoid
personlighedsforstyrrelse, kan være dette ene, skizofrenisymptom i en forstærket udgave.
Kan det være sådan, at der nærmere er tale om gradsforskel i symptomernes styrke, og ikke
i forskellige lidelser?
Hvis man nu kigger på nogle af de andre personlighedsforstyrrelser; som for eksempel
skizotypal, så siger litteraturen, at for at kunne se forskellen på skizotypal og skizofreni,
bliver man nødt til at se på tilstandens sværhedsgrad. Skizotypal personlighedsforstyrrelse
kan have mikropsykotiske episoder, der max varer i et par timer (Psykiatrifonden, 1997).
Psykiatrifonden skriver, at hvis episoderne er af længere varighed, kan man få skizofreni-
diagnosen, så kan vi så ikke forstå denne diagnose, som den samme lidelse, der altså ligger
på et kontinuum? Netop fordi disse to lidelserne ligner hinanden så meget.
Nu tilhører både paranoid og skizotypal personlighedsforstyrrelse den samme undergruppe
af personlighedsforstyrrelser, hvorfor man kan sige, at de ligner hinanden ret meget. Det der
er interessant, er at disse to lidelser ikke har så mange indbyrdes fælles træk, men derimod
fælles træk med skizofreni-lidelsen, som slet ikke klassificeres som en
personlighedsforstyrrelse, men som har sin helt egen gruppering.
Skizofreni har dog meget til fælles med mange lidelser, og som nævnt er det svært
at afgøre, om der er tale om komorbiditet, eller vanskeligheder med differentialdiagnostik.
Side 89 af 112
Som endnu et eksempel, kan det nævnes, at hvis der forekommer enten depression eller
bipolar lidelse, samt tegn på skizofreni, kan man få diagnosen skizoaffektiv lidelse. For at
man skal kunne diagnosticere med skizoaffektiv lidelse, skal der være skizofreni-
symptomer tilstede i minimum to uger, dog uden affektive symptomer. Igen er
tidsperspektivet relevant; og hvorfor det? Er det ikke problematisk at en diagnose først kan
stilles, når der er tegn på en anden diagnose, dog uden nogle udvalgte symptomer, i
tilstrækkeligt nok tid? Burde der ikke være et klarere diagnostisk billede?
Man kan fokusere på problematikken omkring de andre diagnosers lighed med
skizofreni, men her ønsker vi at stille spørgsmålstegn ved skizofreni-lidelsen i sig selv. For
hvad siger det egentlig om den, hvis den ligner samtlige diagnoser i
klassificeringssystemerne? For hvis den har så meget til fælles med de andre lidelser, kan
den så ikke egentlig forstås som, at den ER de andre lidelser sat sammen?
Der er faktisk ikke et eneste symptom på skizofreni, som er helt unikt for denne lidelse,
altså som ikke også kan optræde ved en anden lidelse. Hvis skizofreni ikke er unikt, og
samtidig er alt, er den så ikke egentlig ingenting? Vi tillader os altså at sætte spørgsmålstegn
ved, om skizofreni egentlig eksisterer? Er den en lidelse i sig selv? Er det måske en
væsentlig del af løsningen på hele problematikken omkring begrebet, at erkende, at der er
noget galt med selve diagnosekriteriet? Måske forsøger vi at benævne noget som ikke er?
Dette kan egentlig være et metodisk problem, omhandlende skizofreni-begrebets reliabilitet.
Reliabiliteten kan i dette tilfælde forstås, som diagnosens stabilitet; altså hvorvidt en patient
kan diagnosticeres med skizofreni uafhængigt af, hvilken fagperson der stiller diagnosen.
Det er ret relevant, at et begreb benyttes på samme måde på af fagpersoner generelt; at de
som stiller diagnoserne har den samme opfattelse af, hvad begrebet indebærer. Man kan
spekulere på, om det er gældende for skizofreni. Som nævnt med eksemplet Breivik, er der
flere psykologer og psykiatere, der er uenige om, hvorvidt han har diagnosen paranoid
skizofreni.
Det stiller spørgsmålstegn ved flere af de sagkyndiges argumenter, hvor det med psykose er
omdrejningspunktet. Breivik er en svær sag, uden tvivl. Men hvad siger det om begrebet, at
det kan skabe så meget tvivl? Hele befolkningen undrer sig over, hvordan det kan være, at
man ikke kan være sikker på, om Breivik er psykisk syg eller ikke. Og det er et helt validt
spørgsmål. Problemet er ikke nødvendigvis, at fagpersonerne er så uenige i, hvad skizofreni
er; men at symptombillederne er så forskelligt i udtryk, at det kan være svært at
sammenligne to patienter. Og hvad siger det om diagnosen? Man kan sagtens forestille sig,
Side 90 af 112
at Kraepelin ’opdagede’ en gruppe mennesker, der så ud til at have noget til fælles, men det
at italesætte, hvad disse mennesker havde til fælles, synes at have været svært. Og jo mere
man forsøgte at komme op med et svar, jo sværere blev det, lidt som i vores opgave her.
Problemet er at to fagpersoner kan se et symptom på to forskellige måder. For at få
diagnosen skizofreni kan man diagnosticeres med et symptom; f.eks. hallucinationer af
bizar karakter. Men hvad er bizart? Det kan nemt være personlige forskelle i, hvad man
anser for at være bizart, og så længe dette kan være det eneste kriterium for at opfylde
diagnosen, bliver det en subjektiv tolkning. Dette betyder jo, at to fagpersoner kan være helt
uenige i, hvorvidt en patient opfylder kriterierne for skizofreni. Man skal dog også være
opmærksom på, at det kan være forskelligt, hvilke symptomer patienten giver udtryk for, på
et givet tidspunkt, hvilket også kan give problemer med diagnosticeringen. Dvs., at
patienten kan udvise for eksempel affektafladning, men ikke hallucinationer, når personen
er til samtale hos psykiater/psykolog. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at
hallucinationerne ikke er tilstedeværende, men indtrykket her i denne tænkte situation
bliver, at det er mere nærliggende, at diagnosticere patienten med en affektiv forstyrrelse
frem for skizofreni, hvilket så i dette tilfælde kan være en fejldiagnose.
Man kan også stille spørgsmålstegn ved skizofrenibegrebets validitet. Dette vil
sige, at man bør sikre sig, at diagnosen er korrekt, således at en patient, der har skizofreni
rent faktisk får denne diagnose.
I 1975 undersøgte man forsøgsvis validiteten til skizofreni ved at lade almindelige
mennesker give udtryk for, at de hørte stemmer (Read, 2004b). Disse personer fik så
diagnosen skizofreni, og blev indlagt på psykiatrisk hospital. Mange af de andre indlagte
patienter forstod hurtigt, at disse personer ikke havde en psykisk lidelse, men
hospitalsansatte stillede ikke spørgsmålstegn ved det, og disse mennesker fik behandling
som skizofreni-patienter, uden at der var nogen reaktion på den manglende bedring.
Nu kan man stille sig kritisk overfor vægten af det ansvar, man tillægger de hospitalsansatte,
når diagnosen først er blevet sat, men det giver et billede af, hvordan man kan blive stemplet
som skizofren, uden at der senere bliver stillet spørgsmålstegn ved korrektheden af denne
forståelse.
I et opfølgende studie blev de ansatte fortalt, at der ville blive indlagt flere ’pseudo-
patienter’, hvorefter de ansatte ”fandt” at 21 % af patienterne ikke at have en reel diagnose.
Denne gang var der dog ikke reelt en eneste ’pseudo-patient’ med i studiet (ibid). Dette
fremhæver pointen om, hvor svært det kan være, at diagnosticere skizofreni, og dermed
Side 91 af 112
hvorvidt der egentlig er tale om et validt begreb. For det er vel et rimeligt krav, at patienter
der igennem årene har fået skizofreni-diagnosen, rent faktisk har denne lidelse; og at det
ikke muligvis i stedet er et udtryk for noget helt andet?
Denne diskussion har forsøgt at vise skizofreni-begrebets mest problematiske
områder. En af problematikkerne omhandler psykose-forståelsen. Begreberne skizofreni og
psykose bliver ofte brugt som synonymer, hvilket gør det komplekst at forstå, hvornår der er
tale om psykose-kriterier, eller skizofreni-kriterier. Det at en person skal kunne opfylde et
kriterium, fx at man skal have en vrangforestilling af bizar karakter, bliver et spørgsmål om
subjektiv vurdering, og det betyder at forskellige fagpersoner, kan have forskellige
opfattelser af, hvad der kan siges, at være bizart. Dette ses i Behring Breivik-sagen, hvor
fagpersonerne er uenige om, hvorvidt han har vrangforestillinger, eller bare har en ekstrem
politisk holdning. Det at man kan opfatte dette så forskelligt, kan siges at have store
konsekvenser; for det afgør, hvorvidt en person defineres som værende psykisk syg eller
ikke. Og får også betydning for, hvilken behandling der evt. tilbydes. Dette er også et
spørgsmål om, hvad som kan anses for at være normalt eller ikke, hvilket igen er
samfundsmæssigt og kulturelt betinget.
Skizofreni viser sig, at være en svær lidelse at forstå. Ikke bare er den klassificeret
lidt forskelligt i de to diagnosesystemer, hvor den i det ene system anses for at være
psykotisk, men i det andet system er det ikke nødvendigvis et krav. Skizofreni er også en
lidelse, der ikke har et eneste unikt symptom. Faktisk har skizofreni påfaldende meget til
fælles med samtlige andre lidelser i diagnosesystemerne. Vi har derfor overvejet og
fremstillet tanken om, at skizofreni måske slet ikke er en lidelse i sig selv, men en blanding
af mange andre lidelser, ud fra den tanke, at hvis skizofreni er alt, så bliver den til ingenting,
og man kan dermed betvivle om skizofreni egentlig eksisterer, som en særskilt sygdom.
Side 92 af 112
10.4. Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?
Zubins stress-sårbarhedsmodel var i udgangspunktet mere integrerende og fyldestgørende
end den kan siges at være i dag, og det kan man undre sig over. Hvordan er vi endt op med
en så næsten entydig biologiske funderet forståelse af en mental lidelse? Og hvorfor ønsker
vi som samfund tilsyneladende at fastholde denne forståelse?
I gamle dage blev galskab set på som noget overnaturligt. Enten var galskab
skæbnebestemt, og så kunne man ikke gøre noget ved det, eller også var det noget farligt,
der kunne smitte, og så skulle man holde sig væk fra vedkommende. Det var en opfattelse,
præget af samtiden, hvor religiøsitet og overtro styrede og hvor man ikke havde mange
faktuelle oplysninger at læne sig op af.
På samme måde, kan man sige, at vores opfattelse af sindssygdom i dag, også er præget af
samtiden. Men i dag er det et teknologisk paradigme, hvor videnskaben hersker. Dette
behøver ikke forstås som negativt, men i de sidste årtier er der sket en udvikling i retning af,
at man skal have et solidt videnskabeligt fundament, før man kan vide noget om noget som
helst. Der skal være en klar og helst bevisbar sammenhæng. Dette betyder, at der på den ene
side er meget forskning, men på den anden side skal man være opmærksom på kvaliteten af
forskningen.
På skizofreni-området er der rigtig meget forskning. En hurtig søgning på
’schizophrenia’ i Aalborgs Universitetsbiblioteks database, giver et resultat på 60.000
artikler. Det er forskning om alt fra hospitalsansattes påvirkning på lidelsens udfald, til anti-
psykotisk medicins effekt, til theory of mind’s sammenhæng med skizofreni. Det er ikke
mærkeligt, at det er svært at finde rundt i det hele. Både for os som psykologi-studerende,
men også for lægfolk. Men det er påfaldende, hvor stor en del af denne forskning, som
fokuserer på den genetiske påvirkning. Og man kan undre sig over, at vi tilsyneladende som
samfund, ønsker at fastholde denne genetiske forståelse af skizofreni. Det kan der være flere
grunde til. En af dem kan selvfølgelig være, at det er lettere at forske indenfor dette område,
fordi det er mere håndgribeligt. En anden grund kan være, at det er lettere at finde klare
årsagssammenhænge i den naturvidenskabelige forskning. Og så er denne forskning, netop
det herskende videns ideal i vores samfund.
Side 93 af 112
Men det er ikke fyldestgørende at læse om, hvordan den grå hjernemasse påvirker
skizofreni; for kan man egentlig være sikker på, at det ikke er den patologiske splitting, der
påvirker den grå hjernemasse? Vi ved jo i dag, at miljøet godt kan påvirke og ændre
hjernestrukturen. Så hvorfor tages der ikke højde for det?
Hvis man scanner hjernen hos mennesker med skizofreni, vil man finde at der er nogle
ligheder i deres hjernestruktur, der adskiller sig fra mennesker uden diagnosen; men hvorfor
skal dette nødvendigvis ses som medfødt? Vi ved jo godt, at hjernens kapacitet til at udvikle
sig og ændre sig er fænomenal, så hvorfor har man ikke fokus på dette også?
Det er også muligt, at ønsket om at fastholde den genetiske årsagsforklaring har en
økonomisk forklaring. Read og Hammersley mener nemlig, at det biologiske fokus har et
økonomisk fundament (2006). De påpeger, at medicinalfirmaer giver økonomisk støtte til
forskningen ved flere af undersøgelserne af skizofreni (ibid). Medicinalfirmaerne har deres
egen agenda, de ønsker at tjene penge på at sælge anti-psykotisk medicin, så de ønsker at
give et billede af, at netop deres medicin er den bedste behandling. Dette er selvfølgelig
problematisk. Men det giver ikke et komplet billede; for det er ikke al forskning, der er
blevet støttet af medicinalfirmaerne, men hvor man alligevel efter forsøg, konkluderer at
anti-psykotisk medicin er hjælpsom. Det betyder, at vi må antage, at anti-psykotisk medicin
er virksomt, og at det hjælper mange. Der er dog en stor forskel på anti-psykotisk medicin.
Den medicin man brugte for nogle år siden, var meget hæmmende for patienterne. Der var
stærke og ubehagelige bivirkninger, der til tider kunne overskygge de egentlige symptomer,
og patienternes livskvalitet blev ringere i det lange løb. Den anti-psykotiske medicin man
bruger i dag, er bedre, bivirkningerne er knap så slemme, men de er der stadig.
Ifølge dopamin-hypotesen, kan man også forestille sig, at de negative symptomer
kan blive forværret af at tage medicinen. Hvis dette er korrekt, burde man begynde at stille
spørgsmålstegn ved, hvad man egentlig får ud af, at behandle skizofreni med anti-psykotisk
medicin? For på den ene side, så mindsker man sandsynligvis hallucinationerne og
vrangforestillingerne, men udskifter man bare et symptom med et andet?
Hvis psykose kan forstås som funktionel, som vi har forsøgt at vise i denne opgave; så bør
man bestræbe sig på at forstå symptomerne ud fra individets kontekst. I nogle
sammenhænge vil man kunne se hallucinationerne, som en måde at kommunikere på.
Hvordan mon det må opleves for et menneske, at miste et kommunikationsmiddel? Det kan
godt være, at personen selv er forvirret, og ikke forstår hvad der foregår, men hvis
Side 94 af 112
symptomerne er der, for at forsøge at give mening i galskaben, så er det vel det, vi skal
forstå dem som?
Cullberg skrev tilbage i 2001, at han regnede med, at forskningen ville finde ny
viden omkring de bagvedliggende biologiske faktorer ift. skizofreni i løbet af de næste ti år,
men dette er endnu ikke blevet opfyldt.
Når flere årtiers forskning, uden held, har forsøgt at finde et svar på årsagen til skizofreni,
kan det så skyldes, at svaret måske ikke er at finde der, hvor man leder?
Hvordan stiller man sig så til denne problematik, når man begynder at forstå, at der måske
ikke eksisterer det svar der søges? Det er jo ikke sikkert, at man nogensinde finder en enkel
klar årsag til skizofreni og vores pointe her er, at det behøver man måske heller ikke. Det
handler om, at forstå lidelsen og at se den i individets kontekst.
Faktisk så tror størstedelen af befolkningen, at skizofreni har en psykologisk årsag (Read &
Haslam, 2004). Et studie fra 1987 viste, at tre samfundsgrupper, politi, nærmiljøet24 og
studerende, mente, at de to mest almindelige årsager til skizofreni var et stressende miljø,
samt ekstremt ubehagelige emotionelle oplevelser (ibid).
I 1996 blev der udført en spørgeskemaundersøgelse i Tyskland, med over 2000 deltagere,
hvor 73 % mente, at isolation var den mest almindelige årsag til skizofreni, og på
andenpladsen kom arbejdsløshed med 72 %. 49 % af de adspurgte mente, at det var en
hjernesygdom, mens 45 % mente det var arveligt (ibid). Mennesker med skizofreni-
diagnosen mente selv, at det er psyko-sociale årsager, mens deres familiemedlemmer troede
mere på den biologiske forklaring (ibid). Dette mente forskerne, var fordi
familiemedlemmerne havde større tilgang til psykiaternes viden, samt en følelse af skam
(ibid). Det mest interessante i dette er, at de fleste i samfundet, samt patienterne selv,
tilegner de psykologiske og sociale faktorer større vægt end psykiatere og
familiemedlemmer.
Det er fristende at spørge, hvordan tilstanden ser ud i Danmark, er behandlingen af
skizofreni-patienter overvejende medicinsk? For nogle måneder siden blev der afsløret
overmedicinering i psykiatrien i Danmark, på Psykiatrisk Center i Glostrup (Schmidt &
Drachmann, 2012). Medicindoserne var blevet overskredet i stort omfang, og det var
anonyme ansatte på Psykiatrisk Center der reagerede. Leder for centeret, Henrik Lublin, er
en ellers meget anerkendt psykiater, der har speciale i netop skizofreni, og han har
efterfølgende fratrådt sin stilling som overordnet (ibid). Det at han, som den ansvarlige, har
24 Oversat fra ’community’Side 95 af 112
kunnet godkende behandling med overdosering af anti-psykotisk medicin, er ret
skræmmende, for man burde netop kunne have tillid til, at en specialist på området kan se,
hvornår behandlingen er gået for langt, og er umenneskelig. Men det viser sig, at det ikke er
et enestående tilfælde. Hver tredje patient, der er blevet behandlet ved psykiatriske centre i
Region hovedstaden fra januar til marts i år, har fået doser, der har overskredet vejledningen
(Drachmann, 2012). Totalt har det vist sig, at overdosering af medicin er sket for 88
psykiatriske patienter, hvoraf for 16 patienter er dosen blevet firedoblet (ibid). I de 16
tilfælde drejer det sig om Midazolam, et beroligende middel, der ved den givne dosering
kan få patienterne til at falde i søvn, hvilket ellers ikke er hensigten (ibid). Det er muligvis
sket, fordi der ikke har været tilstrækkelig vejledning til brug af middelet (ibid).
Overstående har sat i gang en debat om fremtidens psykiatri, hvor
opmærksomheden på Freuds terapeutiske tilgang til psykisk sygdom og dagens diagnostiske
systemer, samt det fysiologiske fokus er blevet sat på dagsorden:
”De sidste 10 år er psykiske lidelser bare blevet flere og flere, samtidig med at psykiatrien i
stigende grad har set den kemiske udvikling som løsning. Men i længden kan vi ikke
symptombehandle den brist i vores samfund, der gør, at et stigende antal mennesker har
behov for medicinsk behandling i alt fra eksamensangst til tvangstanker” (leder fra
politiken.dk, 14. juli 2012)
Her nævnes det, at der er et brist i vores samfund, der skaber et behov for medicinsk
behandling. Dette kan have at gøre med vores behov for at behandle patienterne hurtigst
muligt. Der kan også være et stigende behov for mennesket at blive normaliseret hurtig, for
at kunne leve op til nutidens ide om hvad man skal kunne. Så hellere medicin, end at måtte
indrømme, at man ikke kan magte det, som de fleste andre tilsyneladende kan. Samfundet
har også et normaliseringsbehov, et behov for at vi kan sammenligne os med ’de sindssyge’;
dem vi ikke er, fordi vi er normale. Altså tanken om, en normalfordeling i samfundet; og at
der er nød til at være nogle mennesker der er sindssyge, og nogle mennesker der er geniale,
så individet kan sammenligne sig selv i den ene og den anden retning.
I starten af denne diskussion stillede vi spørgsmålet hvordan det kan være, at vi har en
overvejende biologisk forståelse af skizofreni? Vi ønsker ikke at postulere, at der ikke også
Side 96 af 112
kan tænkes at eksistere en biologisk årsag til skizofreni. Men vi ønsker at spørge om ikke
det er på tide med et paradigmeskift.
Vi har flere gange i denne opgave påpeget den historiske og kulturelle påvirkning på
samfundets opfattelse af psykisk sygdom. Det er påfaldende, at vi kan finde en forståelse af
skizofreni der både giver mening for os, og sammenfalder med mange patienters fortælling,
med teorier der er fra midten af 1950’erne og frem? Er dette perspektiv blevet glemt? Harry
Stack Sullivan var en af de første, der præsenterede en mere dynamisk forståelse af
skizofreni, men hans tekster blev ikke udgivet i særligt stort omfang. At han var
homoseksuel, i en tid, hvor netop det, kunne medføre at man alene af den grund, blev
udelukket fra meget, kan godt have været en medvirkende faktor, for det virker ikke, som
om hans syn er blevet lyttet til i stort omfang efterfølgende.
Der er også blevet nævnt nogle forskningsresultater i dette afsnit fra 1980’erne, der
viste at mange i den periode mente, at skizofreni havde en psykologisk årsag. Alligevel
bliver det behandlet først og fremmest som en hjernesygdom, nærmest som et virus på
hjernen, der bare skal væk.
Anerkendte psykiatere i Danmark overmedicinerer (jf. Glostrup-sagen). Men der er ny
forskning der viser, at overføringsbaseret psykodynamisk terapi er meget effektiv ved
kroniske lidelser og personlighedsforstyrrelser (Ulberg, Høglend m. fl., 2012). Det har
tidligere været enighed blandt behandlere om, at denne form for terapi egner sig bedst til
relativt godt socialt fungerende patienter, og hvor alliancen mellem patient og terapeut
fungerer godt (ibid). Dette mener de, at have påvist, at ikke længer er gældende i denne
undersøgelse, hvor forskerne også har målt en langtidseffekt på tre år (ibid). Det er lidt
uklart, hvorvidt skizofreni indgår, som definitionen af en kronisk lidelse i den beskrevne
undersøgelse, men der er flere og flere forskere, der begynder at påpege de positive effekter
som også samtaleterapi kan have på skizofreni. Udfordringen ligger i at fange lidelsen tidlig
nok. Man har en rimelig god prognose ved førstegangspsykose, hvis man får behandling
hurtigt. Det kan tyde på, at der er et behov for et paradigme-skifte i psykiatrien. Det vil være
fordelagtigt at vi bevæger os væk fra, at lægge så stor vægt på den biologiske og
fysiologiske forståelse, og begynde at fokusere på relationerne. Vi synes det er på tide, at
man begynder at lytte til patienterne. De kan både fortælle os noget om deres egen forståelse
af deres sygdom, men de kan også sige noget om, hvordan det er at leve med den, og
dermed kan de bidrage med værdifuld viden, omkring hvad der er vigtigt i behandlingen af
skizofreni. Arnhild Lauveng påpeger, at som menneske at det vigtigt at have en følelse af, at
Side 97 af 112
kunne give til andre mennesker og bidrage til samfundet, og at dette også gør sig gældende
for patienter med skizofreni (2008). Så må den måde kan vi både lære af mennesker med
skizofreni, samtidig med at vi giver dem deres menneskelighed tilbage i form af at bruge
deres viden, sådan at de også kan føle, at de får lov at bidrage til samfundet i en vis form.
10.4.1. Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse
have for individet?I maj 2012 blev udsendelsen ”Gal eller normal?” vist på DR1, hvor tre eksperter skulle
gætte hvilke fem af de ti deltagere, der havde en psykiatrisk diagnose. Deltagerne gik
igennem nogle forskellige øvelser, hvor deres symptomer på sygdom ville blive synlige, og
på baggrund af disse, skulle eksperterne; en psykolog, en psykiater og en psykiatrisk
sygeplejerske, gætte mellem fem forskellige på forhånd givne diagnoser. Programmet ’Gal
eller normal?’ havde til hensigt at nedbryde fordommene mod psykisk syge, og vise, at man
ikke kan se på folk, om de er syge eller ej (Lykke, 2012). Eksperterne formåede kun at gætte
to korrekte diagnoser, og de blev allermest overrasket over Siri, som havde fået diagnosen
paranoid skizofreni. Specielt imponerede blev de, da hun fortalte, at hun stadig hørte
stemmer og havde synshallucinationer, også imens hun stod der foran dem, men at hun
klarede sig uden medicin. Hun havde oplevet, at medicinen ikke gjorde andet, end at gøre
hende til en zombie, og engang hvor hun glemte tage sin medicin med på ferie, fandt hun ud
af, at hun klarede sig bedre uden (ibid). Psykiater Flemming Tived, som var en af
eksperterne, udtalte i programmet (gengivet i en artikel i Psykolog Nyt):
”Det har været en helt vild oplevelse, hvor det individuelle i mennesket træder frem og
overgår en hvilken som helst overskrift, der måtte stå i ens journal. Siri kan give enhver, der
modtager så alvorlig en kronisk diagnose, håb.” (Lykke, 2012, p. 7).
Siri har fået tre diagnoser, først borderline personlighedsforstyrrelse, derefter skizoid
personlighedsstruktur, og til sidst paranoid skizofreni (ibid). Da hun fik skizofreni-
diagnosen, sagde hendes psykiater til hende, at nu havde hun fået en kronisk lidelse, og at
hun aldrig ville få det rigtig godt. Fra nu af ville det kun gå nedad (ibid). Det kan vel ikke
undre nogen, at patienterne føler håbløshed, når de får sådanne beskeder fra deres
Side 98 af 112
behandlere? Det bliver jo egentlig en cirkulær argumentation, hvis man anser lidelsen for at
være kronisk og formidler dette til patienterne, må det føles ret håbløst for dem. Dermed
bliver det sværere for dem, at kunne kæmpe for at blive raske? Og dette kan man så se i
statistikken; kun en femtedel bliver raske, og det er usikkert, hvorvidt det er behandlingen,
der er effektiv, eller om de bliver raske af sig selv. At så få bliver raske, giver behandlere
indtryk af, at skizofreni er en kronisk lidelse. Det var netop for at bekæmpe håbløsheden, at
Siri valgte at stille op til programmet, for at vise andre, at man kan få en diagnose, og leve
med den (ibid). Det at psykiater Tived virker overrasket over, at det individuelle i
mennesket kan træde frem og overgå diagnosen, viser måske også de fordomme der findes
blandt behandlere?
Der er noget forskning, der viser, at den biologiske forståelse også skaber en del
fordomme blandt den almene befolkning (Read & Haslam, 2004). Mennesker med
skizofreni bliver anset for at være farlige og uberegnelige (ibid). Dog er der ingen forskning,
der viser en klar sammenhæng mellem psykiatriske patienter og voldelig adfærd, og faktisk
er der ti gange større sandsynlighed for, at patienter med skizofreni-diagnosen selv har
været udsat for voldelige hændelser, end at de har udsat andre for dem (ibid). Siri nævner
også, at andre menneskers attitude mod hende ofte ændrer sig, når hun fortæller om sin
diagnose. Folk bliver bange for hende (Lykke, 2012). Så hvor stammer denne oplevelse af
uberegnelighed fra? Read og Haslam siger, at troen på en biologisk essens, henviser til en
tro på en ukontrollerbar menneskelig natur (2004). Desuden kan det give en tro på, at nogle
er genetisk anderledes; ikke som os, og ikke almindelig menneskelige (ibid). Fordommene
kan også være et udtryk for en projektion. Måske vi har behov for at projicere vores galskab
over i andre? At det er en måde at komme af med vores egen frygt for, at blive ’sindssyge’,
og hvis det kan forklares genetisk, så kan vi vel ikke ’bare blive sindssyge’. Måske skaber
det en tryghed blandt befolkningen, at se menneskerne med diagnosen skizofreni, som dem
der er skizofrene; for så er det bare nogle mennesker, der er sindssyge, og sådan er det. Det
minder om landsbytossen; ham den gale, som landsbyen var bange for, men som også havde
den funktion, at alle i landsbyen følte sig normal; i hvert fald ikke så gal som
landsbytossen? Vi har et behov for, at kunne anse os selv som normale; og det hjælper, at vi
har en fælles forståelse for, hvad der er unormalt. Handler det om, at vi i en vis grad har
behov for, at nogle mennesker i samfundet bliver set på som sindssyge; og hvor er det etiske
i dette? Kan vi behandle andre mennesker dårligt ud fra vores eget behov for normalitet?
Dette er selvfølgelig ikke et udtryk fra enkeltindividet, men det er relevant at påpege, at der
Side 99 af 112
kan være tale om en samfundstendens, der har været tilstede altid. For hvor er landsbytossen
i dag? I en lang periode har han måske været lukket inde på aflukkede afdelinger, og ved at
fjerne ham fra samfundet, mister vi hans vigtige funktion. Det man ikke kender til, skaber
ofte frygt og angst. Så det er måske ikke så underlig, at der eksisterer mange fordomme om
mennesker med skizofreni, for de har i mange årtier været lukket inde på psykiatrisk
afdeling, og været dopet ned.
I dag behandler man ofte skizofreni med medicin og miljøterapi, samt en form for
psykoedukation. En vigtig del af behandlingen går på, at undervise familierne i sygdommen,
samt at hjælpe patienten med at kunne genkende signalerne på, hvad der kan udløse
psykosen for den enkelte. Helt fra starten af arbejdet med denne opgave, har vi undret os
over dette. Hvorfor behandler vi skizofreni fra en ydre vinkel? Hvorfor lægger vi ikke op til,
at individet selv skal være med til at tage ansvar for sin egen situation, og for sin bedring?
Ikke dermed sagt, at individet selv er skyld i det, situationen og sygdommen er meget mere
kompleks, men her vil vi kun påpege det interessante i, at det kan virke som om, man
behandler familien, og ikke individet. Det kan virke, som om, at familiens skamfølelse
overgår andet, og man ønsker at skærme dem fra denne følelse. Men der er ikke fundet
noget specifikt, der adskiller skizofreni-udvikling fra anden psykisk sygdom. Mest
sandsynlig er det et samspil mellem arv og miljø. Så hvorfor har man så lidt fokus på
individets egen oplevelse af symptomerne? Når vi eksponeres for patient-historier, er det
ofte historier, hvor de ønsker at blive forstået, og netop ikke blive set på som blot en
biologisk mekanisme.
Arnhild Lauveng skriver:
”Da jeg var syg, gav de mig bare en historie. De sagde, jeg var syg, at det var medfødt, at
det ville vare hele livet, og at jeg bare måtte lære at leve med det. […] Det var ikke en
historie, der hjalp, og i mit tilfælde var det heller ikke en sand historie. Men det var den
eneste historien jeg fik at høre.” (Lauveng, 2008, p. 10).
Dette er et citat, der igen henviser til den stigmatisering og påduttede håbløshed, som blev
diskuteret ovenfor, men i denne sammenhæng ønsker vi at bruge det, for at vise, hvordan
patienterne selv opfatter det biologiske perspektiv. Lauveng siger, at det var den eneste
forklaring hun fik. Historien om, at det var medfødt og uhelbredeligt. Dette er vel ikke et
særligt integrerende synspunkt jf. stress-sårbarhedsmodellen? Hvor er forståelsen for, at der
Side 100 af 112
også kan være nogle psykologiske faktorer, der spiller ind? Og hvor er håbet om at patienten
selv kan arbejde for en bedring, evt. blive helt rask?
Lauvengs historie er en patient-historie, der i høj grad handler om, at blive set, som det
mennesket man er, og ikke som sin sygdom. Og det at blive behandlet af personalet, som et
menneske, og ikke som en diagnose. Denne håbløshed og den stigmatisering, som bliver
beskrevet, kan man se i vores almindelige sprogbrug. Alt for ofte ser man personer med
skizofreni blive omtalt som ’den skizofrene’. Vi synes, det er mærkeligt, at man benytter sig
af denne sprogbrug; for er det ikke at identificere mennesket med deres lidelse; og sige, at
det er en del af mennesket? Dette er i vores øjne 1. semesters pensum i psykologi; man
benævner ikke patienten som ’den spiseforstyrrede’, men som ’han/hun med
spiseforstyrrelse’. Hvorfor er skizofreni en undtagelse? Det lyder måske banalt, men er det
ikke netop i de små detaljer, at man afslører den bagvedliggende tankegang? Siri fra
programmet ’Gal eller normal?’ ønskede netop at afstigmatisere, dog formåede eksperterne
flere gange under programmet at omtale hende som ’den skizofrene’. Så selvom hun fik
givet et ansigt til diagnosen, og vist at hun bare er et menneske, som alle os andre, blev hun
stadig identificeret ud fra diagnosen. Man kan sige det samme omkring ordbrugen for at
blive rask; det bliver ikke omtalt som rask, men symptomfri. Er det en manglende
forståelse, der gør, at vi benytter os af disse vendinger, eller er det en indgroet vane?
Side 101 af 112
I denne diskussion har vi forsøgt, at kigge på nogle af de mulige forklaringer på,
hvorfor meningen med skizofreniens symptomerne ikke forsøges at blive forstået i
samfundet i dag. Vi holder fast i et biologisk vinklet perspektiv, hvor det psykologiske og
meningsfulde element ikke er inddraget i særligt høj grad. Dette kan forklares ud fra det
teknologiske paradigme, der er styrende i samfundet i dag; hvor evidensbasering er det
gældende vidensideal. Dette betyder, at der er meget forskning på området, men at
forskningen som regel er kausal; og spørgsmålet er, hvor meget viden dette giver om,
hvordan det er at leve med skizofreni? En del forskning bliver støttet af medicinske firmaer,
der har deres egen økonomiske agenda. For dem er det tjenligt at opretholde et syn på
lidelsen, som en kemisk ubalance, som skal behandles med netop deres medicin. Det kan
også være, at samfundet i dag har behov for en gruppe mennesker, der anses som unormale;
for således at kunne definere, hvad der er normalt og ikke normalt. Men hvilke
konsekvenser får dette, for det enkelte individ, der får denne kroniske lidelse som diagnose?
Det er både stigmatiserende og håbløst, siger flere patienter. De ønsker at blive forstået ud
fra deres egen kontekst, og ikke nødvendigvis dopet ned. Men hvis ingen giver dem et håb
om at kunne blive rask, kan man så egentlig blive det?
11. Konklusion
I denne opgave har vi beskæftiget os med to hovedområder; hvad er skizofreni, og kan
skizofreni forstås som en meningsfuld lidelse?
Overordnet set er opgaven inddelt i tre dele. En historisk, en klinisk-diagnostisk og en
psykodynamisk del.
Den historiske del bruges i opgaven til at sætte ramme om skizofrenibegrebet, og således
give en forståelse for, hvordan begrebet er blevet til og hvorfor det forstås og anses som det
gør i dag.
Del to; den klinisk-diagnostiske del og del tre; den psykodynamiske del, redegøres der for i
første del af opgaven og begge dele tages op og diskuteres i sidste del af opgaven.
Den klinisk-diagnostiske del, blev diskuteret under afsnittene ”hvad er skizofreni” og ”
Hvorfor er der så lidt interesse i, at se skizofreni som en meningsfuld lidelse?”
Side 102 af 112
Her omhandlede førstnævnte diskussion selve forståelsen af skizofreni, eller mere præcist
en manglende forståelse af skizofreni. Hvad er skizofreni egentligt? Her blev også
diskuteret problematikker, forbundet med denne forvirring omkring begrebet. Dette blev
forsøgt tydeliggjort gennem eksempler fra Breivik-sagen, hvor fagfolk strides om, hvorvidt
han har en skizofreni-diagnose, en anden diagnose, eller måske ingen diagnose overhovedet.
Desuden blev skizofrenis placering i diagnosesystemet udsat for kritik, og tanken om
hvorvidt skizofreni overhovedet eksisterer, blev præsenteret, da skizofreni er en diagnose
uden et unikt symptom, der kun gælder for denne. Fagfolk som beskæftiger sig med
skizofreni, er uenige om, hvordan skizofreni symptomer kan tolkes, som det fx. ses ved
Breivik-sagen. Dermed kan begrebets operationalitet og validitet siges at være svækket.
Vi har ikke fundet et konkret svar på, hvad skizofreni er, derfor stiller vi os kritisk overfor
begrebet. Vi fremfører derfor, at begrebet skizofreni efter vores mening er for kompleks og
samtidig for diffust og derfor, som det er lige nu, ikke særligt brugbart. Ud fra tankerne om,
at når noget er alting, kan det samtidig siges at være ingenting, stiller vi os spørgende
overfor, om skizofreni eksisterer.
Til sidst i opgaven kiggede vi på, hvorfor samfundet ønsker, at opretholde en
forståelse af skizofreni som en hjernesygdom, og hvilke konsekvenser dette har for
patienterne. Skizofreni blev tidligere anset for at være kronisk, og selvom man i nogen grad
har ændret denne opfattelse, ses det alligevel, at der blandt både patienter og behandlere er
en del håbløshed omkring behandlingseffekten. For os at se, vil det være naturligt, at forstå
skizofreni som meningsfuld. Men det er ikke den fremherskende tankegang i
behandlingssystemet, hvorfor det kan postuleres, at håbløsheden omkring behandling er
knyttet til en fejlagtig forståelse af hvad skizofreni er.
Vi tænker, at hvis man begyndte at forstå symptomerne på skizofreni som meningsfulde for
individet og symptomerne som et udtryk, for en underliggende psykologisk årsag, så kunne
man behandle individet derefter, og muligvis opnå en mere effektiv behandling. Men for at
dette skal kunne ske, påstår vi, at der skal et paradigmeskift til i samfundet. Et
paradigmeskift, som efter vores mening er nødvendigt.
Den psykodynamiske del diskuteres under afsnittene: ”Kan vi forstå skizofreni som en
meningsfuld lidelse” og ” Diskussion af stresssårbarheds-modellen og den psykodynamiske
tanke - Genetisk sårbarhed vs. opstået sårbarhed”.
Side 103 af 112
Her fandt vi i førstenævnte diskussion, at det er muligt at forstå skizofreni, som en
meningsfuld lidelse, hvis man ser lidelsen i lyset af den psykodynamiske teori. Nemlig
forstået som en lidelse, hvor individet, der har været udsat for overvejende eller voldsomme
negative livsbegivenheder, som overlevelsesstrategi har splittet sine ego-funktionerne. Den
patologiske splitting opstår i følge Freud, som konsekvens af en sorg, opstået af en
overbelastet kærlighedsrelation. Med udgangspunkt i Kleins tanker, er den patologiske
splitting en konsekvens, en overvægt af negative oplevelse i barndommen, som medfører at
den binære splitting ikke omdannes til fortrængning. Jf. Winnicott opstår der, der hvor der
ikke er en ”tilstrækkelig god mor”, en patologisk sundt-selv/falsk-selv splitting. Tydeligst
ses den patologiske splitting i psykosen. Vi har valgt, at eksemplificere dette med
udgangspunkt i en tidligere skizofreni-patient, Arnhild Lauvengs, historie. Andre
symptomer, end de psykotiske mener vi, kan ses i lyset af denne patologiske splitting og
som en reaktion eller forsvar imod den følelse af desintegration der er resultatet af
splittingen. Man kan spørge, hvordan vi kan undersøge og forstå skizofreni som
meningsfuld, hvis stiller os kritisk til om skizofreni overhovedet eksisterer og dertil er
svaret, at det ikke skal forstås om at vi ikke anser alle skizofrenisymptomerne som virkelige
og eksisterende, for det gør vi, vi stiller os kun kritisk til hvordan disse symptomer bør
sættes sammen diagnostisk, hvad de skal kaldes, hvordan de skal defineres og hvor i
diagnosesystemet de hører hjemme.
Derefter diskuterede vi den genetiske sårbarhed vs. opstået sårbarhed. Vi synes
ikke, at tanken om en medfødt sårbarhed er fyldestgørende, og vi diskuterede om, det kan
tænkes, at sårbarheden kan opstå tidligt i livet. Vi fandt, at det er muligt at forstå
sårbarheden, som en konsekvens af en tidligt patologisk splitting, men at det er umuligt at
vide om og hvornår sårbarheden er medfødt eller opstået, og at vi derfor ønsker en mere
integrerende forståelsesmodel, der tager hensyn til både tillært og medfødt sårbarhed, og
ligeledes har et større fokus på de psykologiske faktorer. Vi har forslået, at hvor der skal
være en integrerende forståelsesmodel, kan det relationelle perspektiv sættes sammen med
den biologiske forklaring for at opnå dette.
Formålet med denne opgave er ikke, at postulere at det biologiske perspektiv ikke er
gyldigt, men at sige, at der er nogle psykologiske og menneskelige konsekvenser af denne
forståelse. Det er også, efter vores mening, mere gavnligt at se skizofreni fra et relationelt
perspektiv, såsom det psykodynamiske, idet man med denne vinkel tager hensyn til det
Side 104 af 112
enkelte individ, dets livskontekst, og forstår symptomer herud fra. På denne måde kan vi
også være med til at give individet med skizofreni deres menneskelighed igen.
Side 105 af 112
12. Perspektivering
Vi har i denne opgave beskæftiget os med to områder; hvad skizofreni er, samt om
skizofreni kan forstås meningsfuldt. Det sidste er behandlet ud fra psykodynamisk teori.
Det kunne være interessant i en evt. senere afhandling at fordybe sig udelukkende i de
psykodynamiske teorier og således evt. opnå et bredere perspektiv og forståelse. Her ville et
andet interessant perspektiv være at behandle forståelsen af skizofreni ud fra Killingmo´s
tanker om konflikt og deficit. Vi har kigget på forståelsen af skizofreni ud fra et splittings
perspektiv, forstået sådan at voldsomme tab og modstridende følelser kan have den
konsekvens at individet splitter sine ego-funktioner. Det kunne endvidere være interessant at
fordybe sig i, om og hvordan denne splittelse spiller sammen med Killingmo´s tanker om
konflikt og deficit.
Begrebet deficit som præsenteret af Killingmo, betyder oversat til dansk; mangel
(jf.mangelpatologi, Killingmo 1989). Er det muligt at skizofreni kan forstås som en deficit
frem for en konflikt? Eller hvordan spiller disse sammen i forhold til udviklingen af
skizofreni? Killingmo beskriver at deficit refererer struktuelle inkapaciteter hos barnet på
grund af omsorgsgiverens fejlagtige emotionelle feedback. Dertil mener han, at der hos
mennesker med en deficitproblemstilling, så er der grundlæggende problemer med følelsen
af eksistensberettigelse, samt en angst for fragmentering (ibid).
Derfor ville det være interessant at gå ind i disse beskrivelser og undersøge om der kunne
være tale om en deficit hos mennesker med skizofreni, eftersom at patienter ofte selv
beskriver en følelse af ikke at være til og angst for at falde fra hinanden.
En anden mulighed kunne også være at behandle skizofreni området
udelukkende ud fra et samfundsperspektiv. Her kunne man gå dybere ind i
samfundsstrukturen og systemerne som er med til at definere begrebet, ligeledes kigge på
omkostninger/fordele ved nuværende diagnosebeskrivelser af skizofreni, samt de
psykologiske menneskelige konsekvenser heraf.
Sidst men ikke mindst, synes vi det kunne være meget interessant at arbejde
videre med og kigge nærmere på terapeutiskbehandling af patienter med skizofreni. Det
kunne være spændende at se nærmere på forskellige behandlingsmetoder, styrker og
svagheder, samt undersøge hvorvidt overføringsbaseret terapi kunne være hjælpsom på
trods af dette i dag ikke forventes gavnligt. Ligeledes kunne det være interessant at kigge på
Side 106 af 112
patienters følelse af håb ift. behandling; om og hvordan forventning til forbedring af lidelsen
kan påvirke udfaldet af behandlingen.
Side 107 af 112
13. Ansvarsliste
Afsnit Sidetal Ansvarlig
1. Indledning 8 Fælles
2. Metode: 10
2.1 Valg af teoretisk litteraturstudie 10 Nynne
2.2 Opgavens struktur 10 Anna
2.3 Baggrund for valg af teori 11 Nynne
2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser 12 Anna
2.5 Begrænsninger 13 Anna
3. Begrebsafklaring 15 Nynne
4. Den historiske udvikling af skizofrenibegrebet 18 Nynne
5. Hvad er skizofreni? 29 Nynne
6. Skizofreni vs psykosebegrebet 33 Nynne
7. Differentialdiagnostik 35 Anna
8. De klassiske tanker om skizofreni og dens ætiologi 49 Anna
9. Psykodynamisk teori 56
9.1 Objektrelationsteori 56 Nynne
9.2 Objekt-relationer 57 Nynne
9.3 Freud 57 Nynne
9.4 Klein 58 Nynne
9.5 Winnicott 62 Anna
9.6 Steiner 65 Anna
9.7 Kritiske overvejelser af anvendte psykodynamiske teoretikere 66 Nynne
10. Diskussion 68
Side 108 af 112
10.1 Kan skizofreni forstås, som en meningsfuld lidelse? 68 Nynne
10.2 Diskussion af stress-sårbarhedsmodellen og den psykodynamiske tanke 77 Nynne
10.3 Hvad er skizofreni? 81 Anna
10.4 Hvorfor er der så lidt interesse i at se skizofreni som en meningsfuld lidelse? 91 Anna
10.4.1 Hvilke konsekvenser kan den biologiske forståelse have for individet? 96 Anna
Konklusion 100 Fælles
Perspektivering 103 Fælles
Side 109 af 112
14. Litteraturliste
Abram, J. (2007) The language of Winnicott. A dictionary of Winnicott’s use of words, 2.ed.
London: Karnac Books (pp. 300-309).
Alanen Y O, González de Chávez, M Silver A-L S, Martindale B (2009). Psychotherapeutic
Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. London: Routledge. (pp.
67-72).
Boyle, M. (1990). The necessary conditions for inferring schizophrenia: the work of
Kraepelin, Bleuler and Schneider. Schizophrenia –A scientific delusion? London: Routledge.
(pp. 42-75).
Christensen, T. Ø. & Krarup, G. (2011). Skizofreni forståelse og behandling (red).
København: Fadl´s forlag. (pp. 23-60).
Cullberg, J. (2001). Psykoser, et humanistisk og biologisk perspektiv. København: Hans
Reitzels Forlag. (pp. 17-169).
Della Selva, P. C. (2001) Intensiv dynamisk korttidsterapi. København: Hans Reitzels Forlag.
(pp. 17-43).
Drachmann, H. – Psykiatriske patienter fik firedobbelt bedøvelse [online].(29. juni 2012).
Tilgængelig på Internet:
http://politiken.dk/indland/ECE1674251/16-psykiatriske-patienter-fik-firedobbelt-
bedoevelse/
Gammelgaard, J (2010) Psykoanalysens empiri. In S. Brinkmann, S. & L. Tanggard (Red).
Kvalitative metoder, en grundbog. København: Hans Reitzels Forlag.
Hansen, T. (2008). Selvudviklingens opkomst i psykiatrien. In S. Brinkmann & P.
Triantafillou (Eds.) Psykens historier i Danmark. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur.
(pp. 71-96).
Jarosjevskiij, M. G. (1980). Psykologien i det 20. århundre. København: Forlaget Forum AS.
Jones,P.B & Buckley, P.F (2008) Skizofreni: klinisk praksis. København: Fadl´s forlag (pp. 7-
11).
Killingmo, B (1989). Conflict and deficit: implications for technique. Int. J. Psycho-Anal. 70.
(pp. 65-78).
Side 110 af 112
Klein, M. (1946). Notes on Some Schizoid Mechanisms. International Journal of Psycho-
Analysis, 27 (pp. 99-110).
Klein, M. (1990) Misundelse og taknemlighed. København: Hans Reitzels Forlag.
Køppe, S. (1983). Psykologiens konstituering som videnskab, Internationalt. Psykologiens
udvikling og formidling i Danmark i perioden 1850-1980. København: Gads forlag. (pp. 32-
39).
Kringlen, E. (2003). Psykiatriens samfundshistorie. København: Hans Reitzels forlag (pp. 21-
116).
Lauveng, A. (2008). I morgen var jeg altid en løve. København: Akademisk Forlag.
Lublin, H. (2010) Skizofreni. In H. D. Poulsen, (Red) Basisbog i psykiatri. København:
Munksgaard (pp. 93-142).
Lykke, N. (2012). Gal eller normal? Psykolog Nyt, 66. Årgang, nr 12. (pp. 6-7).
Lykke, N. (2012). Til kamp mod fordommene. Psykolog Nyt, 66. Årgang, nr 12. (pp. 4-5).
Madsen, K.B. (1977). Psykologiens udvikling, fra spekulativ filosofi til experimentel
videnskab. København: Munksgaard (pp. 11-57).
Møllerhøj, J. (2008). ”thi Sindssygdomme helbredes ikke ved Piller og Draaber alene”. In S.
Brinkmann & P. Triantafillou (Eds.) Psykens historier i Danmark. Frederiksberg: Forlaget
Samfundslitteratur. (pp. 49-70).
Mortensen, K. V. (2006). Fra neuroser til relationsforstyrrelser. København: Gyldendal. (pp.
25-42, 115-148).
Parnas, J. (2000). In P. Jørgensen & T. Larsen (Red.). Tidlig indsats ved skizofreni: udvikling
og behandling. København: Fadl’s forlag.
Perry, J.C. (5.udgave) Defence mechanism rating scales. Risskov: Psykoterapeutisk forlag.
(pp. 33-37).
Psykiatrifonden (1997). Skizofreni. Hvad vi i dag ved om en af de alvorligste sindslidelser.
København: Psykiatrifondens Forlag. (side 1-55).
Psykologisk Leksikon (2005) København: Hans Reitzels Forlag. (2.udgave) (p. 546).
Read, J. & Hammersley, P. (2006). Can very bad childhoods drive us crazy? Science,
ideology and taboo. In J. O. Johannessen, B. V. Martindale & J. Cullberg (Eds.). Evolving
Psychosis: different stages, different treatment. New York: Routledge.
Read, J. & Haslam, N. (2004). Public opinion: bad things happen and can drive you crazy. In
J. Read, L. R. Mosher & R. P. Bentall (Eds.). Models of Madness. New York: Routledge.
Side 111 af 112
Read, J. (2004a). The invention of Schizophrenia. In J. Read, L. R. Mosher & R. P. Bentall
(Eds.) Models of Madness. New York: Routledge.
Read, J. (2004b). Does ‘schizophrenia’ exist? Reliability and validiy. In J. Read, L. R.
Mosher & R. P. Bentall (Eds.) Models of Madness. New York: Routledge.
Schmidt, A. L. & Drachmann, H. – Chef for psykiatrisk center stopper i Glostrup [online]
(23. juni 2012). Tilgængelig på Internet:
http://politiken.dk/indland/ECE1667337/chef-for-psykiatrisk-center-stopper-i-glostrup/
Simonsen, E (2000) Differentialdiagnostik mellem personlighedsforstyrrelser og nydebuteret
psykose. In P. Jørgensen & T. Larsen (Red.). Tidlig indsats ved skizofreni: udvikling og
behandling. København: Fadl’s forlag.
Steiner, J. (1993). Psychic retreats. Pathological organizations in psychotic, neurotic and
borderline patients. New York: Routledge (pp. 1-53).
Thorgaard, L. & Rosenbaum, B. (1996). Tidlig og vedholdende intervention ved skizofreni.
Del I.
Thorgaard, L. (2006). Dynamisk psykoseforståelse og dynamisk relationsbehandling.
Stavanger: Hertervig Forlag. (pp. 33-78).
Torgersen, S. (2000). Personlighed og personlighedsforstyrrelser. Oslo: Gyldendal. (3.ed)
(pp. 286-300).
Ulberg, R., Høglend, P., Marble, A. & Johansson, P. (2012). Women Respond More
Favorably to Transference Intervention Than Men A Randomized Study of Long-Term
Effects. Journal of Nervous and Mental Disease, 3 (pp. 223-229).
Unavngivet forfatter – Ord –for-ord- dag 38 [online] (15.06.2012). Tilgængelig på Internet:
http://www.vg.no/nyheter/innenriks/22-juli/rettssaken/artikkel.php?artid=10058131
Unavngivet forfatter – Psykisk syge skal ikke kun symptombehandles [online] (14. juli 2012).
Tilgængelig på Internet:
http://politiken.dk/debat/ledere/ECE1689114/psykisk-syge-skal-ikke-kun-
symptombehandles/
Videbech,M, Kjølbye, T,Sørensen og P,Vestergaard (2010). Psykiatri, en lærebog om
voksnes psykiske lidelser. København: Fadl´s forlag. (4.udgave) (pp. 83-104).
WHO ICD-10 (2000). Psykologiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation
og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard.
Winnicott, D. W. (2003). Leg og virkelighed. København: Hans Reitzels Forlag. (9-73)
Side 112 af 112