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5/12/2018 FRACTURAS CORONARIAS - slidepdf.com
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10Fracturas de la Corona
F. M. Andreasen y J. O. Andreasen
Fig. 10.1 Dibujos esquemáticos ilustrando diferentes tipos de fracturas coronales. A. Infracción coronal y fractura coronal no complicada sin compromiso
de la dentina. B. Fractura coronal no complicada con compromiso de la dentina. C. Fractura coronal complicada.
Terminología, recuencia y etiología
La siguiente clasicación de las racturas coronales está basada
en consideraciones anatómicas, terapéuticas y pronosticas (Fig.
10.1).
1. Infracción de esmalte, una ractura incompleta (grieta) del
esmalte sin pérdida de sustancia dental
2. Fractura de esmalte, una ractura con pérdida de sustancia
dental connada al esmalte (ractura coronal no compli-
cada)
3. Fractura esmalte-dentina, una ractura con pérdida de sus-
tancia dental connada al esmalte y la dentina, pero sin invo-lucrar la pulpa (ractura coronal no complicada)
4. Fractura esmalte-dentina con compromiso pulpar (ractura
coronal complicada)
En la dentición permanente, las racturas coronales com-
prenden el 26-76% de las lesiones dentales (1-4, 111-113, 339).
Los actores etiológicos más comunes de las racturas de
corona y corona-raíz en la dentición permanente son lesiones
causadas por caídas, deportes de contacto, accidentes de tráco
o golpes a los dientes con objetos extraños (1, 112).
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FracturasdelaCorona
Fig. 10.2 Líneas de infracción que involucranlos incisivos central y lateral derechos. El uso
de iluminación indirecta revela las líneas de
fractura (A), aunque son poco visibles con
iluminación directa (B).
Las racturas de esmalte comprenden un muy común peligro
ocupacional entre los sopladores de vidrio, posiblemente debido
a impacto del tubo de infado (192).
Hallazgos clínicos
Las infracciones de esmalte son muy comunes pero a menudo se
pasan por alto. Estas racturas aparecen como crazing dentro de
la sustancia adamantina las cuales no cruzan la unión dentina-
esmalte y pueden aparecer con o sin pérdida de sustancia dental
(p. ej., racturas coronales complicadas o no complicadas) (5, 6,
114, 194). Las inracciones son causadas por impactos directos
al esmalte, p. ej., accidentes de tráco y caídas, lo que explica la
recuente ocurrencia en la supercie labial de incisivos superiores
(194). Varios patrones de líneas de inracción pueden ser vistos
dependiendo de la dirección y localización del trauma, p. ej., hori-
zontales, verticales o divergentes. Las inracciones a menudo son
pasadas por alto si se emplea iluminación directa, pero son visua-
lizadas ácilmente si se dirige el rayo de luz perpendicular al eje
largo del diente desde el borde incisal (Fig. 10.2). Fuentes de luz
de bra óptica también son muy útiles para detectar inracciones.
Modicando la intensidad de haz de luz, muchas inracciones se
tornan visibles ácilmente (193). Las inracciones a menudo son
la única evidencia de trauma, pero se les puede asociar con otros
tipos de lesión. Por lo tanto, la presencia de líneas de inracción
debe llamar la atención a la posible presencia de lesiones asocia-
das, especialmente a las estructuras de soporte.
Las fracturas de esmalte y esmalte-dentina sin compromiso
pulpar ocurren más a menudo que las racturas coronales com-
plicadas tanto en la dentición permanente como en la primaria
(3, 7-9, 111, 115, 116). A menudo están connadas a un solo
diente, generalmente los incisivos centrales superiores (7, 10,115), especialmente los bordes mesial o distal (7) (Fig. 10.3).
Las racturas pueden ser horizontales, extendiéndose mesiodis-
talmente. Ocasionalmente solo el lóbulo central del borde incisal
está involucrado (Fig. 10.4). En casos poco comunes, la ractura
puede involucrar toda la supercie de esmalte acial u oral.
Aunque no se encuentra recuentemente en combinación
con lesiones de luxación (195, 196), las racturas de corona se
pueden ver concomitantes a subluxaciones, extrusiones y espe-
cialmente intrusiones (1, 197, 198). Esta combinación de lesión
de luxación y racturas coronales es de importancia pronostica
(ver adelante).
Un hallazgo muy común es la ractura coronal de dientes per-
manentes no erupcionados debido a la transmisión del impacto a
través de la dentición primaria (118, 119, 336) (ver p. 284).
La examinación de un diente racturado debe ser prece-
dida por una limpieza exhaustiva del diente lesionado con spray
de agua. Esto es seguido de una evaluación de la extensión de
dentina expuesta así como también una cuidadosa búsqueda de
microexposiciones pulpares.
La dentina expuesta después de racturas coronales general-
mente da pie a síntomas como sensibilidad a cambios térmicos y
masticación, las cuales son hasta algún grado proporcionales al
área de dentina expuesta y la madurez del diente (199).
La capa de dentina que cubre la pulpa puede ser tan na que
el delineado de la pulpa es visto como un matiz rosado. En tales
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Capítulo0
Fig. 10.3 Incisivos centrales y laterales con
fracturas coronales no complicadas típicas
que involucran los bordes mesiales.
Fig. 10.4 Fractura coronal no complicada involucrando el lóbulo central
del borde incisal.
casos, es importante no perorar la dentina con una sonda dental
durante la búsqueda de exposiciones pulpares. La examinación
clínica también debe incluir evaluaciones de sensibilidad como
punto de reerencia para la posterior evaluación de sensibilidad
pulpar (120) (ver Capítulo 9, p. 255).
Las fracturas coronales complicadas usualmente presentan
una hemorragia leve de la parte expuesta de la pulpa (Fig. 10.5).
La prolieración de tejido pulpar (p. ej., pólipo pulpar) puede
ocurrir cuando se retrasa el tratamiento en dientes jóvenes pordías o semanas (Fig. 10.6). La exposición pulpar generalmente es
seguida por síntomas como sensibilidad a cambios térmicos.
Examen radiográfco
La examinación radiográca añade inormación importante
a la evaluación clínica lo que puede infuenciar el tratamiento
uturo, como el tamaño de la pulpa y la etapa de desarrollo radi-
cular (200-202). Además, la radiograía sirve como un archivo
para comparación en visitas posteriores. Esto es especialmente
válido en la vericación de una barrera de tejido duro sobre
una pulpa expuesta cuando la vericación clínica no es posible.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que una radiograía solo
puede brindar un estimado de la dimensión pulpar; y que lacavidad pulpar generalmente es más grande y la distancia de
los cuernos pulpares al borde incisal usualmente es menor que
la mostrada radiográcamente (200). En casos inrecuentes, el
desplazamiento de dientes primarios puede llevar a una ractura
coronal de un sucesor permanente, hallazgo que puede ser visto
radiográcamente (Fig. 10.7).
Cicatrización y patología
Las infracciones de esmalte puede ser vista en secciones ground,
donde aparecen como líneas oscuras que corren paralelamentea los haces del esmalte y terminan en la unión dentina-esmalte
(11) (Fig. 10.8).
Las fracturas de corona de esmalte-dentina exponen una gran
cantidad de túbulos dentinarios. Se ha estimado que la exposición
de 1 mm2 de dentina expone 20 000 a 45 000 túbulos dentinarios
(12, 121). Los túbulos dentinarios constituyen una vía de entrada
para bacterias e irritantes térmicos y químicos lo que puede pro-
vocar infamación pulpar, razón por la cual son necesarios los
procedimientos de cubrimiento de dentina descritos luego en este
Capítulo y en el Capítulo 22. La velocidad de la penetración bac-
teriana en dentina preparada dejada expuesta a saliva y ormación
de placa in vivo según Lundy y Stanley (203) es de 0.03-0.36 mm
6-11 días después de la preparación y 0.52 mm después de aproxi-
madamente 84 días. Ningún estudio ha analizado hasta ahora elprogreso de las bacterias después de la exposición por ractura
de la dentina (205). En un estudio experimental en monos, se
ormación bacterias en túbulos dentinarios después de tres meses
tanto en dientes tratados (composite y bondeado de ragmentos)
y dientes no tratados. La presencia de bacterias en los túbulos se
relacionó con una importante ormación de tejidos duros en la
parte coronal de la pulpa (377).
Estos hallazgos son soportados por un estudio reciente en
monos, donde racturas inducidas ueron restauradas con Dycal®
y resina compuesta o por reunión del ragmento de la corona con
el sistema de bondeado de dentina GLUMA®. Después de 3 meses,
