18/07/2016

1

FRACTURES DE CONTRAINTE DU

PIED

Isabelle Tavares

Médecine Physique et

Réadaptation

Hôpital Lapeyronie - Montpellier

Les travées osseuses sont alignées selon les principales directions de contrainte

L’os s’adapte en permanence aux variations de cescontraintes (intensité, direction, rythme)

le tissu osseux est vivant

Les fractures de contraintes

(stress fracture):

limites de la faculté

d’adaptation de l’os

D’abord survient une accélération locale du

remodelage osseux asymptomatique

Puis une accumulation de microfractures

Puis une fracture plus ou moins étendue

Les os du pied et de la cheville sont très exposés

aux contraintes

Ex: l’arrière pied supporte 60% du poids du corps

En fonction de l’intensité des contraintes et

des compétences mécaniques de l’os:

Fracture de fatiguefracture par insuffisance

osseuse

Fracture de fatigue Application de contraintes anormales sur un os de

résistance élastique normale

lésion de surmenage

Loi de Wolff: l’application d’une force engendre une déformation de l ’os

jusqu’à un certain point la déformation est dite élastique

limite d’élasticité

Le siège de la fracture est caractéristique d’une activité donnée (ex base du 2e ou 3e métatarsien d’une danseuse de ballet)

Inadaptation de

l’os à l’effort

18/07/2016

2

Inadaptation de l’os à l’effort: contraintes encompression, traction mais également forcesde torsion et vibration.

5 j après une contrainte excessive, l’activité ostéoclastique est stimulée

Période de fragilité autour du 30e jour après

la mise en contrainte répétée

Épaississement cortical et périosté

Les atteintes du pied sont parmi les

localisations les plus fréquentes de fractures

de fatigue

Les femmes à niveau d’entraînement

comparable sont plus exposées que les

hommes, ainsi que les sujets de race

blanche par rapport aux sujets de race noire

Rôle des muscles

Rôle essentiel, surtout dans

les fractures de fatigue

Les forces les plus importantes qui s’appliquent

sur l’os résultent de la contraction des muscles,

plutôt que de la gravité

L’augmentation de l’activité musculaire chez les sportifs occasionnels ou professionnels augmente à la fois la force musculaire et la force de l’os

Les muscles s’adaptent plus vite

retard de l’adéquation osseuse sur le gain musculaire

Des travaux ont montré que la contraction

des muscles plantaires diminue l’intensité

des contraintes appliqués aux métatarsiens

(notion de fatigue musculaire)

Fracture par insuffisance osseuse

Forces d’intensité normales s’appliquant sur

un os de compétence mécanique diminuée

OSTEOPOROSE : DEFINITION

Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et par des altérations architecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence une augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracturaire.

Conférence de consensus Hong Kong, 1993

18/07/2016

3

L’ostéoporoseDétérioration de la micro-

architecture du tissu osseux

(aspect qualitatif)

Fragilité oss

euse

Augmentation du risque de

fractures

Diminution de la masse

osseuse

(aspect quantitatif)

OSTEOPOROSE : SEUIL DENSITOMETRIQUE

Ostéoporose :

T-Score < - 2.5

Ostéoporose avérée :

T-Score < -2.5 et

fracture(s)

prévalente(s)

20 ans

Entre 30 et 80 ans les femmes perdent en moyenne 40% de leur capital

osseux

FACTEURS DE RISQUE

. Antécédent personnel de fracture par fragilité

. Age supérieur à 60 ans

.Antécédent de corticothérapie systémique (supérieure ou égale à 7.5 mg/j

d'équivalent prednisone pendant plus de 3 mois)

.Antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez un patient

chez un parent au premier degré

. Masse corporelle < 19 kg/m2

. Ménopause précoce (avant 40 ans)

. Tabagisme

.Alcoolisme

. Baisse de l'acuité visuelle

. Troubles neuromusculaires et orthopédiques

FRACTURES OSTEOPOROTIQUES

FREQUENTES

Type de

fracture

Extrémité

supérieure

du fémur

vertèbres poignet

Age moyen

de survenue

Plus de 81

ans

68 ans 55 ans

Nombre/an 50.000 40-65.000 35.000

L’atteinte des os du pied représente 5 à 11% des fractures par

insuffisance osseuse

FRACTURES DU PIED

Cheville :

Durée d’incapacité de 72 jours

Pied :

Durée d’incapacité de 34 jours

Augmentent le risque de fractures plus graves ++

Altération significative de la qualité de vie(HRQOL)

18/07/2016

4

En pratique

La distinction n’est pas aussi tranchée

Dans les fractures de fatigue, un facteur de

fragilité est souvent présent

On distingue les fractures par compression

ou par distraction

Clinique

Douleur mécanique (aggravée par l’activité,

diminuée par le repos)

Intensité des douleurs est variable

Examen: œdème, douleur exquise à la palpation,

tuméfaction dure selon le stade évolutif

douleur à la percussion

Fracture de fatigue Fracture par

insuffisance osseuse

Localisation

« prévisible »

régions soumises à de fortes

contraintes liées à une

activité spécifique

sites supportant le poids

du corps

Interrogatoire Activité intense répétée,

inhabituelle, changement du

terrain de course, de

chaussures, du rythme, de

l’intensité de l’activité

Existence d’une

ostéoporose ou de facteurs

favorisants

Marche prolongée, chute

peu traumatisante, dans

les jours précédents

Localisations

Le calcanéus et les métatarsiens sont particulièrement touchés

Fractures des métatarsiens: coureurs, danseuses de ballet,gymnastes, jeunes recrues militaires

Diaphyse des 2e, 3e, 4e métatarsiens

Calacanéus: région postéro supérieure

Mais tous les os peuvent être touchés: os naviculaire,cuboïde, cunéiformes, phalanges, sésamoides

Imagerie

Radio: souvent normales au début,

positives moins d’une fois sur deux à une

phase plus tardive

ligne de condensation perpendiculaire aux

travées osseuses ou apposition périostée

Scintigraphie osseuse: l’hyperfixation est

précoce, prolongée et intense

Imagerie IRM: examen très sensible à l’œdème

T1 avec gado: hypersignal de l’œdème, le

trait de fracture reste en hyposignal

Scanner: plus performant que l’IRM pour visualiser le trait de fracture

Echographie: très intéressant au pied

mise en évidence d’une irrégularité de la

corticale, hématome à la surface du périoste

18/07/2016

5

Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207 Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207 Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207

Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207 Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207

Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207

18/07/2016

6

Radiologie osseuse: cheville et pied de l’adulte. Wybier et coll. J Radiol (2008) 892,

711-36

Activité sportive et localisation

Fractures de fatigue

Métatarsien

Radio de face ou 3/4

Calcanéum

Radio de profil ou

rétrotibiale

Os naviculaire

Radio de face ou 3/4

Sésamoïdes

Incidence de Walter

Muller

Course à pied, tennis,

judo, danse

Sauts, parachutisme,

judo

Coureur sur piste,

sauteur

Marcheurs, coureurs

de fond, danse

Traitement

Exclusion de l’appui pendant 4 à 6 semaines, puis

reprise très progressive de la marche, puis de

l’entraînement physique

Enchainement cyclique

Risque de pseudarthrose (base du 5e métatarsien,

os naviculaire, os sésamoide médial)

Prévention des fractures de fatigue Paramètres à prendre en compte:

- Niveau antérieur de

condition physique

- Quantité d’entraînement

- Équipement et

nature des sols

- Sexe féminin

- Facteurs mécaniques intrinsèques

(ex la fracture de fatigue métatarsiens est favorisée par une dorsiflexion de la cheville limitée, un pied creux, un premier rayon court)

Entraînement progressif en intensité, en durée,

en fréquence

18/07/2016

7

4 questions à se poser

après une fracture de la cheville

ou du pied

Faut-il faire une

densitométrie osseuse ?

QUESTION 1

Faut-il faire une densitométrie osseuse ?

Oui, s’il s’agit d’une fracture par fragilité.

La densitométrie est remboursée.

Possibilité pour le rhumatologue et le

spécialiste de médecine physique de coter acte

technique et Cs.

Intérêt de la recherche de facteurs de risque

+++

Faut-il faire un bilan

biologique ?

QUESTION 2

Faut-il faire un bilan biologique ?

Oui

Toute fracture de la cheville et du pied peut témoigner d’une autre maladie que l’ostéoporose primitive.

Néoplasie

Autre ostéopathie raréfiante

Ostéoporose secondaire

Quel bilan biologique minimum ?

18/07/2016

8

Quel bilan biologique minimum ?

Numération formule sanguine, plaquettes

Vitesse de sédimentation

Ionogramme sanguin, créatininémie

Calcémie, phosphorémie

Electrophorèse des protéines

Bilan thyroïdien

Vitamine D plasmatique

Toute fracture de la cheville ou

du pied

Est-elle un facteur de risque d’autres

fractures ?

QUESTION 3

Risque fracturaire à 5 ansaprès du membre inférieur

Antécédent

de fractureHanche

< 70 ans

Hanche

> 70 ans

Rachis

< 70 ans

Rachis

> 70 ans

Cheville 1.81

(1.02 – 3.19)

1.48

(0.96 – 2.28

1.60

(0.97 – 2.63)

1.49

(1.01 – 2.19)

Membre

inférieur

2.86

(1.25 – 6.53)

3.66

(2.13 – 6.33)

0.96

(0.30 – 3.02)

2.93

(1.74 – 4.95)

Gunnes et al. Acta Orthop Scand 1998;69:508

Risque fracturaire

à 10 ans

OUTIL FRAXLes données obtenues sont les probabilités sur 10 ans de fracture de

la hanche ou d'une fracture majeure ostéoporotique (fracture

clinique de la colonne vertébrale, avant-bras, hanche ou de

l'épaule).

OUTIL FRAX

Estimation à 10 ans du risque de fracture chez unpatient donné en fonction de plusieurs critères :

. Age et sexe

. Poids et taille

.Antécédent personnel de fracture

. Fracture de hanche chez un parent

. Tabagisme

. Corticothérapie

. Polyarthrite rhumatoïde

. Ostéoporose secondaire

. Consommation d'alcool

. Densité minérale osseuse du col fémoral

18/07/2016

9

OUTIL FRAX : EXEMPLE

Femme de 70 ans

IMC de 19

T-score fémoral –2.5

Risque de fracture à 10 ans :

3.7% si pas de fracture prévalente

12% si 1 fracture

OUTIL FRAX : EXEMPLE

Homme de 68 ans

IMC de 18.8

T-score fémoral –3

Consomme alcool et tabac

Fracture de la hanche chez son père

Risque de fracture de hanche à 10 ans :

13% si pas de fracture prévalente

20% si 1 fracture

Faut-il prescrire un traitement

anti-ostéoporotique

Après toute fracture de la cheville ou

du pied ?

QUESTION 4

RESULTATS

DE LA DENSITOMETRIE OSSEUSE

T-score < ou traitement

égal à –2.5

Femme : alendronate,

risédronate,

zolédronate, ranélate

de strontium.

Homme : alendronate,

risédronate

T-score entre

–2.5 et -1

Traitement non

systématique

T-score > -1 Origine de la

fracture à

discuter

Stratégies thérapeutiques dans

l’ostéoporose ménopausique (2012)Fractures du pied par insuffisance

osseuse Peuvent révéler une ostéoporose

précocement

Précèdent des fractures plus graves de

plusieurs années

dont elles augmentent le risque à 10 ans

Toujours faire pratiquer une densitométrie

osseuse

Discuter du traitement au cas par cas

18/07/2016

10

Fractures de contrainte: conclusion Pour en savoir plus…

Les fractures de contrainte. Bousson et coll.

Journal de Radiologie (2011) 92, 188-207

Les fractures de fatigue du pied. Marcelli.

Le revue du praticien. 1997.47.