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Chirurgie de l’adulte spastique
François Molinier Chirurgie orthopédique
https://fr.linkedin.com/in/drfrancoismolinier
Journées Médecine & SSR 25 mars 2016
Généralités
• Chirurgie du membre inférieur
• Spasticité – Causes multiples (AVC, TC,
paralysie cérébrale…) • Techniques chirurgicales
– Multiples • Nerfs => neurotomie • Tendons et Muscles =>
ténotomie, transferts • Articulations => arthrodèses…
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Généralités
• Déformation : – Equin +++
• Rétracté ou souple?
– Varus / Inversion ++ • Origine? Tibial post? Tibial ant?
– Griffes des orteils • Démasquée lors de
l’intervention
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Objectifs
• Restitution ad integrum => NON • Contrat :
– Quels sont les objectifs du malade? – Marche plantigrade – Abandon de la chaussure
orthopédique (de la canne ?) – Améliorer le marche pied nu.
– « se lever la nuit pour aller aux toilettes sans ses chaussures orthopédiques »
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Indication chirurgicale
• Examen clinique • Examen complémentaire • Consultation pluridisciplinaire • Analyse Quantifiée de la Marche
• => RCP Marche
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Chirurgie des nerfs
• Spasticité >>> Rétraction tendineuse
• Neurotomie (Gros 1977) – Section partielle des fibres
motrices du nerf • Identification per opératoire par
stimulation • Section ¾ • Pas de Paralysie => vérifiable en
post opératoire
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Neurotomie
• Tronc nerveux (mais fascicules sensitifs…) • Branches motrices
– Exple : Loge postérieure de la jambe • N. Gastrocnémiens médial et latéral • N. Soléaire • N. Tibial Postérieur • N. Lg Fléchisseurs des Orteils et de l’Hallux
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Chirurgie des tendons
• Allongement tendineux – Intramusculaire / section d’aponévrose – Intra-tendineux
• Ciel ouvert / percutané
• Transfert – Muscle synergique – Effet ténodèse >> Contraction volontaire
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Transfert Tendineux
• Transfert du Jambier Postérieur – Watkins – Correction du Varus
+ Flexion dorsale de cheville
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Transferts Tendineux
• Transfert de l’Hémi-jambier Antérieur – Correction du varus
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Chirurgie osseuse et articulaire
• Arthrodèse – Correction définitive par
fusion osseuse d’une articulation
– Couple de torsion => correction du varus
– Talo-crurale
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Et maintenant ?
• Geste unique – Exple : allongement achille
• Gestes associés – Allongement + Transfert – Neurotomie + Transfert – Allongement + Arthrodèse…
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Equin
• Réductibilité ? – Genou tendu / Genou fléchi
• Spasticité ? • Techniques
– Neurotomie – Allongement aponévrose
gastrocnémiens – Allongement Tendon d’Achille
(ciel ouvert/ Percutané)
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Varus / Inversion
• Evaluation +++ du TA et LHE
• Evaluation de la marche
– Transfert de l’hémi-TA – Transfert du tibial
postérieur
• Age du patient
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Et les orteils ?
• Rayons latéraux – Griffe préopératoire – Griffe démasquée par
l’allongement du Tendon calcanéen
– Ténotomie
• Hallux – Ténotomie – Arthrodèse de l’IP
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Suites
• Hospitalisation 2-3 jours • RAD ou centre • Botte résine
– 1 mois si uniquement geste tendineux – 45 jours si geste osseux
• Ablation plâtre => centre de rééducation
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Complications
• Infection – Comparable à la
population générale
• Cutanée – Nécrose (patient
vasculaire…) – Escarre
• Hyper ou hypo-correction
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Conclusion
• Chirurgie fonctionnelle • RCP Marche
– Indication personnalisée – Fixer un contrat réalisable
avec la patient
• Aide à la décision : AQM +/- bloc moteur
• Chirurgie gagnante
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