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Fragilità e valutazione geriatrica multidimensionale: trattare o non trattare?
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Fragilit e Valutazione Geriatrica Multidimemsionale:
Istituto Palazzolo - Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUSCorso Introduttivo alla Oncologia Geriatrica
Milano, 27 - 29 maggio 2010
trattare o non trattare
Dott. Giuseppe GalettiDirettore Medico RSA Istituto Palazzolo
FRAGILITA
perdita di riserve fisiologiche che rende un soggetto suscettibile di
invalidit per stress minori
FRAGILITA
Eccesso di domandain condizioni di capacit ridotte
Un equilibrio precario che pu essere perso facilmente
FRAGILITA
ANZIANI3 categorie:
Anziani sani ( 65 - 70 % ) Anziani sani ( 65 - 70 % ) Anziani con patologie ( 5 % ) Anziani fragili ( 25 - 30 % )
su popolazione di et maggiore di 65 anni
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazioneistituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Ridotta autonomia funzionale Polifarmacoterapia complessa Stato socio-ambientale critico
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Ridotta autonomia funzionale Stato socio-ambientale critico
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Ridotta autonomia funzionale Stato socio-ambientale critico
% di ospedalizzazione degli ultra ottantenni
25
30
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80enni
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2000 2001 2003 2005
80enni
90enni
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato socio-ambientale critico
Presenza e n di malattie dichiarate e classe di et Anni 1999-2000 (per 100 persone)
Presenza e n di malattie dichiarate e classe di et Anni 1999-2000 (per 100 persone)
56,660,3
34,4
47,844,5
3040506070
18,911,96,5
20,9
0102030
0-64 aa 65-74 aa >75 aa
Nessuna malattia cronicaCon almeno una malattia cronica graveCon >3 malattie croniche
ISTAT Servizio Sanit e Assistenza
comorbilita da prof.Carlo Vergani1
0
0
5
2
5
G
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t Popolazione residente per condizioni di salute, malattie croniche, classe di et e sessoAnno 2009 (per 100 persone della stessa et e sesso)
Stato di buona salute (a)1 malattia cronica o pi2 malattie cronica o piCronici in buona salute (b)Diabete mellito
41,271,943,532,014,2
24,383,660,020,319,0
65-74 aa. ? 75 aa.Maschi
31,178,556,124,012,7
18,288,973,114,518,9
65-74 aa. ? 75 aa.Femmine
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Diabete mellitoIpertensione arteriosaBronchite cronica (c)Artrosi, artriteOsteoporosiMalattie del cuoreMalattie allergicheDisturbi nervosiUlcera gastrica e duodenale
14,240,914,634,2
4,812,1
7,86,07,0
19,047,025,649,4
9,519,5
6,49,27,9
12,742,711,953,834,2
7,810,4
9,86,8
18,953,817,669,746,413,5
9,613,3
6,2(a) Esprimono un voto 4 o 5 in una scala da 1 a 5 ove 1 indica lo stato peggiore e 5 quello migliore(b) Per 100 persone affette da almeno una malattia cronica(c) Inclusa asma bronchiale
ISTAT-Annuario Statistico Italiano, 2009
comorbilita = complessita da prof.Carlo Vergani
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s Malattie croniche. Italia, 2009
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80
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???? 75 anni65-74 anni
65-74 anni???? 75 anni
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ISTAT-Annuario Statistico Italiano, 2009
0
20
40
60
Diabete Ipertensione Bronchitecronica
Artrosi,artrite
Osteoporosi Malattie de lcuore
Malattieallerg iche
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Ulcera gastricae duodenale
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Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato socio-ambientale critico
la popolazione anziana
rappresenta il 20%dellintera popolazione
assorbe il 50% dellintera spesa farmaceutica
Modificazioni farmacocineticheModificazioni farmacocinetichenellanzianonellanziano
Modificazioni farmacocineticheModificazioni farmacocinetichenellanzianonellanziano
Fasi FarmacocineticheFasi Farmacocinetiche Possibili modificazioni nellanzianoPossibili modificazioni nellanziano
Assorbimento osSuperficie di assorbimento Flusso splancnicopH gastrico Alterazioni motilit GI
Massa magra
DistribuzioneMassa magraAcqua corporeaAlbumina siericaTessuto adiposo
MetabolismoVolume epaticoFlusso ematico epaticoAttivit enzimatica ( Fase I )
Escrezione Vascolarizzazione renaleFiltrazione glomerulareOuslander JG et al. Ann It Med; 1991
Tassi di sospetta A.D.R. per classi di et- Anno 2001 -
Ministero della Salute
Relazione tra classi di et R/ nfarmaci assunti e rischio di reazioni avverse (A.D.R.)
Relazione tra classi di et R/ nfarmaci assunti e rischio di reazioni avverse (A.D.R.)
1416
18
25
0.90.50.40
10
20
30
Incidenza di effetti collateraliIncidenza di effetti collaterali
(%)(%)
III IV V IV VII VIII >80 anni
6
17.5
12.5
2.2
0
5
10
15
20
1 2 3 5 6 10 >10
% persone con reazioni avverse (ADR)% persone con reazioni avverse (ADR)
(%)(%)
NNfarmaci usatifarmaci usatiin un annoin un anno
Hutchinson TA.; 1992
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato socio-ambientale critico
gli ultra settantacinquenni rappresentano il 6,5%
ma
costituiscono l 80 % dei soggetti non autosufficienti
dellintera popolazione
Dipendenza funzionale
Studio ILSA-CNR
Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o
istituzionalizzazione
FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999
istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato socio-ambientale critico
La sindrome clinica da fragilitFried L. P. 1994
fattori causali
estrema precariet omeostatica da invecchiamento accelerato o estremo
comorbilit importante stile di vita scorretto
La sindrome clinica da fragilitFried L. P. 1994
indicatori clinici debolezza affaticabilit anoressia instabilit
sarcopenia osteopenia dimagramento denutrizione immobilit
La sindrome clinica da fragilitFried L. P. 1994
conseguenze
cadute traumi malattie acute ospedalizzazione
dipendenza istituzionalizzazione morte
BASI BIOLOGICHE DELLA FRAILTYFRAILTY
Immobilit
Malnutrizione cronica
Adattamento
Malnutrizione, immobilit perdita della capacit di
adattamento
Adattamento
Complicanza
Perdita di capacit omeostatica
Incapacit di adattamento Fragilit Malnutrizione acuta
SOVRAPPOSIZIONE DI MALNUTRIZIONE ACUTA O CRONICA E STRESS METABOLICO E LORO SIGNIFICATO PROGNOSTICO
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Malnutrizione acuta(ipermetabolismo, ipercatabolismo) Digiuno
(giorni)
COMPLICANZE
- MORTALITA
SOVRAPPOSIZIONE DI MALNUTRIZIONE ACUTA O CRONICA E STRESS METABOLICO E LORO SIGNIFICATO PROGNOSTICO
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Malnutrizione acuta(ipermetabolismo, ipercatabolismo) Digiuno
(giorni)
COMPLICANZE
- MORTALITA
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Deplezione proteica
NORMALE STATO DI NUTRIZIONE
Stresssevero
Semidigiuno(mesi) Malnutrizione
cronica
MORTALITA
Stressacuto
Modificata da Pettigrew RA, Clin Gastroenterol, 1988
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Deplezione proteica
NORMALE STATO DI NUTRIZIONE
Stresssevero
Semidigiuno(mesi) Malnutrizione
cronica
MORTALITA
Stressacuto
Modificata da Pettigrew RA, Clin Gastroenterol, 1988
Alterazione della bilancia metabolica
Ann Intern Med 1999;130, 945-950,
osteoporosarcopenia
Ridotto introito calorico
Anorexia CachexiaSyndrome
depressione
Alterazione della bilancia metabolica
Citochine interleuchina - 6 e 1 tumor necrosis factor
Mediatori ormonali
Menopausa: EstrogeniAndropausa: Testosterone
Ann Intern Med 1999;130, 945-950,
osteoporosarcopenia
Ridotto introito calorico
Anorexia CachexiaSyndrome
depressione
Somatopausa: GH/IGF1
Asse ipotalamo ipofisi - surreni
Adrenopausa: DHEA
Leptine produzione nel grasso addominale: la massa grassa con let
Leptine
ANZIANO FRAGILEW. HAZZARD Principi di Geriatria e Gerontologia 1996
una o pi di:
Et molto avanzata
Disabilit Comorbilit
Sindromi geriatriche
ANZIANO FRAGILEW. HAZZARD Principi di Geriatria e Gerontologia 1996
una o pi di:
Et molto avanzata
Disabilit Comorbilit
Sindromi geriatriche
indicatorinon criteri
procedureprotocolli
di valutazione
V. D. M. in Geriatriamomento valutativo diagnosticostrumento operativo gestionale
valore predittivo
valutazione multidisciplinare,con la quale vengono con la quale vengono
identificati e spiegati i molteplici problemi dellindividuo anziano,
valutate le sue limitazioni e risorse,definite le necessit assistenziali,
coordinato il programma di cura complessiva per commisurare gli interventi alle necessit
Solomon D. H. 1988
V. M. D.Valutazione MultiDimensionale
The Comprehensive Geriatric Assessment
momento valutativo diagnosticostrumento operativo gestionale
valore predittivo
Solomon D. H. 1988
V. M. D. in GeriatriaDOMINI
Stato funzionale di organi ed apparati Funzioni cognitiveTono dellumoreFunzionalit motoriaComorbilitAutosufficienzaRisorse ambientaliRisorse economiche
Valutazione Multi DimensionaleThe Comprehensive Geriatric Assessment
- Mini Mental Scale Examination- Geriatric Depression Scale- Instrumental, Activities of Daily Living- Barthel Index- Global Evaluation Functional Index- Global Evaluation Functional Index- Mini Nutritional Assesssment- Scala di Equilibrio di Tinetti- Scala di polipatologia di Marigliano-Cacciafesta- Cumulative lllness Rating Scale, Kaplan-Feinstein- Geriatric Index of Comorbility- ecc. ecc.
V. M. D. in GeriatriaPROBLEMI
Selezione dei soggettiSetting di applicazioneQualificazione professionaleQualificazione professionaleMultidisciplinaritParametri validati e condivisi Tempo necessario x effettuazione
DETERIORAMENTO SENZA DEMENZA
USUALE
INVECCHIAMENTOCEREBRALE
DI SUCCESSO
DEMENZAAmnesia senile benigna (1962)Limited dementia (1982)Simple senile dementia (1983)Aged associated memory impairment (1986)Mild cognitive disorder (1983)Aging associated cognitive decline (1994)Mild cognitive impairment (MCI)(1999)
V. M. D. in Geriatria OBIETTIVI
non clinici
- Ottimizzazione delle risorse
OBIETTIVIclinici
Garantire accuratezza diagnosticarisorse
- Riduzione dei costi - Studi e trials
diagnostica - Individuare possibilit di
trattamento - Sviluppare Piano
Terapeutico Assistenziale Individualizzato (PAI)
trattare o
non trattare
EBM, linee guida
EBM e Linee Guida - UTILITA?
The Effect of Comorbid Illness and Functional Status on the Expected "Elbert S. Huang, MD, MPH; Qi Zhang, PhD; Niren Gandra, BA; Marshall H. Chin, MD, MPH; and David O. Meltzer,
MD, PhD .Ann Intern Med. 2008;149:11-19
Effetto delle comorbilit e dello stato funzionale sui benefici attesi dal controllo intensivo della glicemia nei pazienti anziani con diabete mellito tipo 2:
una analisi decisionaleLa simulazione ha reso evidente un beneficio in termini sia di incidenza di complicanze che di
aspettativa di vita nei pazienti in controllo metabolico intensivo, rispetto ai pazienti con controllo moderato. Tale beneficio, per, apparso fortemente condizionato dalla et (tabella 1) e
dalla presenza di comorbilit o di compromissione dello stato funzionale (tabella 2).
Tabella 1: beneficio ottenibile con controllo metabolico intensivo in funzione dellet
Tabella 2: beneficio ottenibile con un controllo metabolico intensivo in funzione dello stato funzionale e delle comorbilit(soggetti di 60-64 anni con diabete allesordio).
EBM e Linee Guida - UTILITA?
trattare oo
non trattare
1) Attesa di vita a 65, 75, 85, 90 anni
ISTAT 2007
2) Frailty is not inevitable process of aging
3) Indicatori di fragilit
in followup a 3 anni
Zuthen Elderly Study
Inattivit + scarso introito caloricoInattivit + perdita di peso
Inattivit + basso BMI
4) Autosufficienza
allungamento della vitae svecchiamento della poplazione
la % dei soggetti in buona condizioneaumenta
futuro di vita in autosufficienza, a 65 anni:- Il 65 % delle donne per i successivi 20 - I 85 % degli uomini 16
5) comorbilita = complessitada prof.Carlo Vergani
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IS T A T -A n n u ario S ta tistico I ta lian o , 2009
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A rtro s i,a rtrite
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2
6) Survival curves for subjects affected by different numbers of chronic disease
with or without disability
Follow up time (days)
Marengoni JAGS 2009
Anticancer Drug Therapy in the Older Cancer Patient: Pharmacology and Polypharmacy Stuart M. Lichtman, Manpreet K. Boparai
7) Current Treatment Options in OncologyVolume 9, Numbers 2-3 / June, 2008
The studies can be performed in the older group by using progressive degrees of functional impairment and increasing comorbidity as a surrogate for dose and increasing comorbidity as a surrogate for dose limiting toxicity.
Functional independence as a clinical benefit of cancer treatment in older individuals should be considered as an endpoint.
Overall survival may not be an appropriate endpoint in clinical trials in the oldest group.
onco
onco
EBM e Linee Guida - UTILITA ! ! !S. VOLPATO 53Congresso Naz.SIGG. Nov. 2008
V. M. D. in GeriatriaASSESSMENT
Fisico Fisico FunzionaleCognitivo e affettivoSocio economicoAmbientale
Invecchiamento della popolazione in Italia, 1951 2001, 2006-2020
(Istat 1/1/2006)
FRAGILITA
FRAGILITA
V. M. D. in GeriatriaSCOPI
- Misurare analiticamente differenti performancesperformances- Comporre un giudizio obiettivo- Monitorare nel tempo il paziente- Stimare oggettivamente i risultati conseguiti- Rivedere il programma di trattamento
Valutazione Multi DimensionaleThe Comprehensive Geriatric Assessmen
V. M. D. in GeriatriaOBIETTIVI
clinici- Garantire accuratezza diagnostica- Garantire accuratezza diagnostica- Individuare possibilit di trattamento- Sviluppare Piano Terapeutico Assistenziale Individualizzato (PAI)
V. M. D. in GeriatriaOBIETTIVInon clinici
- Ottimizzazione delle risorse- Riduzione dei costi- Studi e trials