Frailty in the elderly Dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva

- approccio neurocognitivo -

Dott.ssa Sara Palermo

PostDoctoral Research Fellow

Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”

Via Cherasco 15, 10126 Torino

Corso di studio

Scienze del corpo e della mente

«Neuropsicologia del deterioramento cognitivo e delle patologie degenerative del S.N.C.»

Anno accademico 2014/2015

FRAGILITÀ Definizione e framework interpretativi

Anziano fragile – introduzione

« … alla domanda: chi è il tipico paziente

geriatrico? ... La risposta è: pensa al più

anziano, al più malato, al più complicato ed al

più FRAGILE dei tuoi pazienti» Hazzard 1990

« … un paziente storicamente ignorato dalla

medicina tradizionale, in quanto

numericamente irrilevante, non gratificante

sul piano professionale, perché inguaribile,

“scomodo” da gestire da parte delle strutture

sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso

disturbante … » Umberto Senin 1999

Transizione demografica

Nazioni Unite, 2011

Anziano fragile – definizione (1)

«Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad

una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione

adeguata». Ferrucci et al. 2002

Non esiste tuttora una definizione clinica e comunemente accettata di fragilità. Hogan et al. 2003; Bergman et al. 2007; Karunananthan et al. 2009

FRAGILITÀ come stato biologico dinamico età-dipendente:

a) Caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo

di più sistemi fisiologici;

b) Correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità. Fried et al. 2001, Fried et al. 2004

Nell’anziano, l’estrema precarietà caratteristica della fragilità comporta l’incapacità di

reagire efficacemente ad eventi anche banali, che risultano capaci di innescare nel

volgere di breve tempo una catena di eventi ad esito catastrofico, il cosiddetto

“scompenso a catena”.

Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale che interessa diversi

sistemi fisiologici

(The Nathan Shock Model)

Declino multisistemico accelerato Declino funzionale

Anziano fragile – definizione (2)

Anziano fragile – definizione (3)

«Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad

una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione

adeguata». Ferrucci et al. 2002

CARATTERISTICHE ANZIANO FRAGILE

a. Invecchiamento avanzato (65+/75+);

b. Alto rischio di ospedalizzazione o istituzionalizzazione;

c. Coesistenza di malattie croniche (comorbidità):

d. Ridotta autonomia funzionale;

e. Polifarmacoterapia complessa;

f. Stato socio-ambientale critico. Senin 2001

Fragilità e disabilità (1)

Cambiamenti fisiologi legati

all’invecchiamento FRAGILITÀ

DISABILITÀ

MALATTIA

COMORBIDITÀ

• Disabilità indica perdita di funzione.

• Fragilità indica uno stato di instabilità e di rischio di perdita o di ulteriore perdita di

funzione.

Fragilità e disabilità (2)

COMORBIDITÀ

MALATTIE CRONICHE

SENESCENZA

INVECCHIAMENTO

genetica

metabolismo

infiammazione

FRAGILITÀ

IADL

Perdita di peso

Debolezza muscolare

Cammino rallentato

Fatica

DISABILITÀ

bADL

La compromissione delle IADL può segnalare la fragilità; questa può evolvere verso la

disabilità quando anche le bADL sono compromesse.

Fragilità e polipatologia

Con l’avanzare dell’età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche.

Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico

complesso da riconoscere e da trattare.

La polipatologia (comorbilità) non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie

associate sullo stato funzionale del soggetto.

La polipatologia accresce fortemente il rischio di disabilità in misura proporzionale al

numero e alla gravità delle malattie compresenti.

Fragilità, disabilità e polipatologia

Disabilità

≥ 1 ADL

Comorbilità

≥ 2 Fragilità

21.5%

Fried et al. 2004

26.6%

42.2%

5.7%

Fragilità – paradigmi interpretativi

PARADIGMA BIOMEDICO

La fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve

funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di

sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse. Fried et al. 2004

PARADIGMA DA ACCUMULO di DEFICIT

La fragilità è uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può

essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i

fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un

quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi. Rockwood et al. 2007

PARADIGMA BIO-PSICO-SOCIALE

La fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in

uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più

variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute. Gobbens et al. 2010

FRAGILITÀ Fisiopatologia e determinati

Fragilità = normalità biologica (1)

FRAGILITÀ come conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso.

Ovvero la fatica ad essere normali. Sabatini 2001

Minore capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo

quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile

perdita dell’autonomia funzionale.

Conseguenze in caso di malattia acuta:

• Maggiore frequenza di complicanze;

• Scompenso multi-organo;

• Instabilità clinica;

• Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum.

Fragilità = normalità biologica (2)

Il 30% residuo della funzione multi-organo può rappresentare la soglia minima per la

funzionalità del sistema stesso.

È possibile perdere il 70% di una funzione senza alcuna manifestazione sintomatica,

soprattutto se tale riduzione avviene dilazionata nel tempo. Boetz et al. 2002

Ciclo di induzione della fragilità (1)

Manton et al. 2004

Ciclo di induzione della fragilità (2)

Il modello sottolinea la natura ciclica della fragilità e mostra come le perdite funzionali

in una o più aree possano dare inizio o perpetuare il ciclo del declino funzionale di

tutto l’organismo.

Il progressivo intreccio di questi elementi comporta una sempre maggiore

differenziazione fra gli individui, rendendo la persona sempre più unica con

l’invecchiamento e parallelamente complica la ricerca di strumenti standard di

valutazione. Ham et al. 2002

Se clinicamente è possibile sospettare una situazione di fragilità, resta problematica la

sua definizione in termini rigidamente biologici.

Ciclo di induzione della fragilità (3)

L’accumulo di menomazioni da malattie in presenza di ridotte capacità omeostatiche

compromette la capacità di rispondere ai diversi stress ambientali determinando

condizioni di estrema vulnerabilità. Foroni et al. 2006

Accumulo di deficit

Ridotta capacità di risposta

omeostatica

Incapacità a far fronte agli stress

ambientali

L’anziano fragile risponde

agli eventi stressanti con

manifestazioni monotone

come il delirium,

l’immobilità,

l’incontinenza urinaria, la

disidratazione.

Sindrome clinica della fragilità

Indicatori clinici

Debolezza

Affaticabilità

Anoressia

Paura di cadere

Instabilità

Sarcopenia

Osteopenia

Dimagramento

Denutrizione

Immobilità

Conseguenze

Cadute

Traumi

Malattie acute

Ospedalizzazione

Dipendenza

Istituzionalizzazione

Morte

sintomi

segni

Fragilità – definizione operativa

Compromissione progressiva in due o più domini funzionali:

• Viscerale – somatico;

• Osteomuscolare;

• Nutrizionale;

• Affettivo;

• Cognitivo;

• Sensoriale. Strawbridge et al. 1998

Fatigue Resistence Aerobic Illness Loss of weight

Fragilità come fenotipo clinico

1. Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno);

2. Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana);

3. Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (<5,85 Kg per i maschi e 3,37 Kg per

le femmine);

4. Ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE (Physical Activity Scale for the

Elderly);

5. Riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per percorrere 5 m su percorso

noto).

Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri.

STADIAZIONE

Non fragile 0 sintomi

Pre-fragile 1-2 sintomi

Fragile 3 sintomi

Fried et al. 2001

Tale definizione appare corretta per un riconoscimento della fragilità rapido e che

porti ad una scelta ed ad un eventuale intervento di cura.

RICERCA

Fragilità secondo il CSHA (1)

Rockwood et al. 2001

Fragilità come fattore generale

70 determinanti per la costruzione

di un Frailty Index (FI), di queste

30-40 necessarie per costruire FI.

Ricodifica

• 0 (assenza), 1 (presenza)

• 0, 0.5, 1 (severità)

• 0, 0.33, 0.67, 1.0 (severità)

FI = n/n sintomi [7/70 = 0.1]

La fragilità relativa di un paziente

può essere calcolata come

differenza % dal punteggio medio

della popolazione della stessa età.

CLINICA

Fragilità secondo il CSHA (2)

Rockwood et al. 2005

CLINICA

SLOW

RECOVERY

DIPENDENZA

DISABILITÀ

Continuum della fragilità

Rockwood et al. 2005

ROBUST PREFRAIL EARLY FRAIL

LATE FRAIL

SEVERE FRAIL

MORTE

Gruppi di fragilità

Kamaruzzaman et al. 2010

Fragilità come fattore generale

35 determinanti

7 raggruppamenti utili ad

individuare un indice di fragilità:

1. Abilità fisiche

2. Disabilità visive

3. Malattia cardiaca

4. Disturbi respiratori

5. Problemi psicologici

6. Marcatori fisiologici

7. Comorbidità

Fragilità – epidemiologia (1)

La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la

mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione.

7,9% nel campione di 5.317 ultra sessantacinquenni studiati nel Cardiovascular Health

Study (CHS). Fried et al. 2004

8,8% nel campione di 1.155 soggetti dello studio InCHIANTI. Cesari et al. 2006

7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra

sessantacinquenni. Avila-Funes et al. 2008

8,5% in un campione di ultra settantacinquenni in uno studio condotto in Spagna. Jürschik et al. 2010

Fragilità – epidemiologia (2)

Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE)

EUROPA

Prevalenza globale17%;

notevoli differenze tra i paesi del nord rispetto a quelli del sud;

differenze che persistono anche quando si tiene conto della diversa distribuzione di

sesso ed età nelle varie popolazioni.

ITALIA

Tra gli ultra sessantacinquenni in Italia vi è una prevalenza del 14,3% (che sale al 23%

se vengono inclusi i disabili).

La prevalenza sale al 48,8% se si includono i pre-fragili (presenza di 1 o 2 fattori di

rischio). Santos-Eggimann et al. 2009

Fragilità – epidemiologia (3)

Fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri della Fried:

- il 23% migliora la condizione di fragilità;

- il 13% muore nei 18 mesi successivi.

Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la

percentuale dei deceduti sale al 20,1%. Gill et al. 2006

FRAGILITÀ Screening sulla popolazione target

La valutazione funzionale nell’anziano

Indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado

di complessità e di conservare un ruolo sociale. Katz & Stround 1989

a. Il declino funzionale può essere una prima manifestazione di patologie occulte.

L’entità del declino funzionale e associata a un’aumentata mortalità.

b. Il declino funzionale è sempre multifattoriale e accanto ai problemi medici vanno

sempre considerati gli aspetti psicologici e sociali.

ASSESSMENT

A. bADL, IADL, AADL

B. PULSE

P Phisical Examination esame fisico

U Upper Limb Function funzionalità degli arti superiori

L Lower limb function funzionalità degli arti inferiori

S Sensory sensorio

E Environment ambiente

• test neuropsicologici, o batterie di test, deputati alla valutazione di funzioni cognitive specifiche, capaci di descrivere il profilo neuropsicologico del paziente;

• scale usate per la stadiazione della gravità della demenza;

• valutazione del tono dell’umore in termini di sintomatologia negativa (apatia e depressione).

La valutazione cognitivo-emotiva nell’anziano

Valutazione Multidimensionale (VMD)

Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o

predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale

di una persona non autosufficiente, e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.

Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati,

consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al

singolo individuo. Ferrucci 2001

Schematicamente, le aree tematiche fondamentali, o ‘dimensioni’, che configurano la

natura multipla della valutazione, sono rappresentate da:

• Salute fisica;

• Stato cognitivo (o salute mentale);

• Stato funzionale;

• Condizione economica e condizione sociale;

• Stato sociale (supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica);

• Qualità di vita.

Valutazione Multidimensionale (VMD)

Strumenti di assessment

Scheda di VAlutazione della FRAgilità

Multidimensional Prognostic Index (MPI)

Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) è un indice prognostico di mortalità a

breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una

Valutazione Multidimensionale (VMD) del soggetto anziano.

L'MPI è calcolato da parametri che valutano 8 domini della VMD attraverso 63 items:

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Scala di Exton-Smith

3. Activities of Daily Living (ADL)

4. Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

5. Mini Nutritional Assessement (MNA)

6. Comorbidity Index Rating Scale (CIRS)

7. Numero di farmaci

8. Stato abitativo

MPI - indice di mortalità

È possibile identificare 3

gruppi di soggetti a diverso

grado di rischio di mortalità:

A. Lieve

B. Moderato

C. Severo

MPI 1 Valore 0.00 - 0.33

MPI 2 Valore 0.34 - 0.66

MPI 3 valore 0.67 - 1.00

Indice numerico continuo 0-1:

A. Assenza di

compromissione

B. Massima compromissione

multidimensionale

FRAGILITÀ COGNITIVA approccio neurocognitivo

Invecchiamento cerebrale di successo

Invecchiamento cerebrale usuale

Deterioramento senza demenza

Demenza

Invecchiamento e impairment cognitivo

I ricercatori si sono concentrati spesso solo sulla componente fisica e funzionale della

fragilità nonostante il pattern chiaramente multidimensionale della sindrome.

L’impairment cognitivo è sempre più spesso riconosciuto come una possibile

determinante della vulnerabilità clinica degli anziani, divenendo altresì un predittore

efficace di diversi outcomes negativi. Sternberg et al. 2011

Le funzioni fisiche e cognitive sono fortemente interrelate e una misura della fragilità

che includa la performance cognitiva è un miglior predittore degli esiti negativi di

malattia.

La valutazione dell’impairment cognitivo del paziente migliora il valore predittivo del

costrutto di fragilità per gli outcomes avversi.

Fragilità e dominio cognitivo

comportamentale (1)

Il ruolo del cognitive impairment nella definizione di fragilità è stato a lungo dibattuto:

• Il modello di Fried non include le funzioni cognitive;

• Il modello di Rockwood include diverse anomalie a livello cognitivo-

comportamentale.

Fragilità e dominio cognitivo

comportamentale (2)

È stato suggerito di introdurre nella definizione operativa di fragilità le seguenti

componenti:

I ricercatori non hanno trovato accordo sulle procedure diagnostiche per migliorare

la definizione di fragilità Gobbens et al. 2010; Rodriguez-Manas et al. 2013

La cognitività è attualmente inclusa nel 50% delle definizioni operative. Sternberg et al. 2001

Fragilità e dominio cognitivo

comportamentale (3)

Nutrizione

Mobilità

Attività fisica

Resistenza

Equilibrio

Sensorio

Cognitività

Tono dell’umore

Capacità di coping

Relazioni sociali

Supporto Sociale

Relazioni sociali

Supporto Sociale

Fragilità come fattore di rischio cognitivo?

Singole componenti della sindrome (ridotta forza di prensione, cammino rallentato e

basso BMI) si sono rilevati predittori dello sviluppo di una demenza e sono associati

all’incidenza di MCI. Stewart et al. 2005

Studi trasversali hanno riportato un’associazione tra fragilità fisica e funzioni cognitive. Searle et al. 2008; Pel-Littel et al. 2009

Studi longitudinali hanno rivelato come un grado più severo di fragilità fisica sia

associato con il rischio di sviluppare MCI e pAD. Buchman et al. 2009; Boyle et al. 2010

La fragilità è un buon predittore per la pAD ed è associata ai suoi meccanismi

biologici ed al tasso di deterioramento cognitivo. Buchman et al. 2008; Mulero et al. 2011

La fragilità nell’anziano è risultata essere stadio prodromico della demenza vascolare. Avila-Funes et al. 2011

Fragilità come fattore di rischio cognitivo?

Walston et al. 2006

Le basi biologiche della fragilità sarebbero costituite dal risultato cumulativo di

modificazioni patofisiologiche causate da:

• Mutazioni genetiche

• Condizioni croniche concorrenti (malattie polmonari o cardiovascolari, diabete)

• Alterazioni subcliniche del meccanismi omeostatici (infiammazioni, danni ossidativi)

• Alterazioni metaboliche (iperglicemia)

• Fattori comportamentali (ridotta attività fisica)

La fragilità condivide con la pAD alcuni di questi meccanismi.

Fragilità come fattore di rischio cognitivo?

Nonostante la fragilità fisico-funzionale e l’impairment cognitivo si siano dimostrati

interrelati negli studi epidemiologici, i loro meccanismi patofisiologici vengono

generalmente studiati separatamente.

I meccanismi sottostanti alla relazione tra fragilità e impairment cognitivo rimangono

non chiari. Inoltre non tutti i pazienti dementigeni diventano fragili.

L’associazione fra fragilità e impairment cognitivo richiede ulteriori studi. Nishiguchi 2014

Esiste la fragilità cognitiva?

Un modello simile a quello applicato alla fragilità fisica potrebbe essere adattato al

cervello anziano. Il concetto di «cognitive frailty» potrebbe essere applicato alle

disfunzioni cerebrali e agli effetti da queste prodotte a livello neuronale

(produzione/consumo di energia, sopravvivenza, operazioni sinaptiche). Manton et al. 2004

• Il SNC consuma tanta

energia quanto il

sistema muscolare.

• Il SNC è molto

sensibile alle disfunzioni

circolatorie, al danno

ossidativo, ai processi

infiammatori. Tutti

predittori maggiori

della fragilità fisica.

Manton et al. 2004

Fragilità cognitiva – definizione operativa

È definita come una manifestazione clinica eterogenea caratterizzata dalla presenza

simultanea di fragilità fisica e impairment cognitivo.

I fattori chiave di questa condizione sono indicati come:

• Presenza di fragilità fisica senza disabilità;

• Clinical Dementia Rating di 0.5;

• Esclusione di diagnosi di pAD o di altre demenze. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015

Il concetto di fragilità cognitiva riconosce gli effetti sinergici che il MCI ha sull’anziano

fragile e sugli outcomes negativi di malattia.

• La fragilità cognitiva rappresenta un precursore dei processi neurodegenerativi.

Una possibile reversibilità del fenomeno può caratterizzare questa entità.

• La componente psicologica è evidente e partecipa nell’incrementare la

vulnerabilità dell’individuo agli stressors ambientali. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015

Fragilità cognitiva, SCD & MCI

Ruan et al. 2015

Possibili meccanismi di azione

nel ciclo fragilità fisica, fragilità

cognitiva e impairment

cognitivo.

La fragilità cognitiva causata dalla

menomazione fisica è delineata

dalle frecce rosse.

Le componenti conosciute della

fragilità cognitiva sono descritte

nel riquadro con la linea blu

tratteggiata.

Le nuove componenti della

fragilità cognitiva sono descritte

nel riquadro rosso con sfondo

rosa.

Ruan et al. 2015

Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e

impairment cognitivo.

Robertson et al. 2013

CICLO DELLA SALUTE MENTALE

CICLO DELL’IMPAIRMENT COGNITIVO

Definizione operativa di Fried et al. 2001

«fenotipo clinico»

Robusti 3115

Prefrail 1444

Frail 90

Livello cognitivo globale

Funzioni esecutive

Memoria

Attenzione

Velocità di processamento

dell’informazione

Esplorare la relazione tra fragilità, singoli

indicatori di fragilità e disfunzioni cognitive

specifiche

Robertson 2014 – Risultati (1)

• I soggetti pre-fragili e fragili ottengono punteggi significativamente più bassi alla

maggior parte dei test cognitivi rispetto ai soggetti robusti anche dopo la

correzione per età, sesso, scolarità, malattie croniche e farmacoterapia.

• I soggetti fragili ottengono punteggi significativamente più bassi dei soggetti pre-

fragili ai test per lo screening cognitivo, le funzioni esecutive, la memoria e

l’attenzione.

Pre-frail ≠ Frail

Robertson 2014 – Risultati (2)

• Non tutti i domini cognitivi sembrano danneggiarsi simultaneamente ma molti lo

sono con riferimento all’età del paziente e all’indicatore di fragilità presente.

• Il fenotipo clinico della fragilità e le funzioni cognitive mostrano una complessa

relazione di interdipendenza.

FRAGILITÀ & VMD Un caso clinico

M.G.: un caso di fragilità (1)

M.G., donna di 83 anni, 5 anni di scolarità, ex casalinga,

Giunge all’ osservazione per sospetta demenza dopo prolungato periodo di

allettamento per patologia acuta e programma di riabilitazione motoria.

Quesito dell’inviante:

• Definizione di un quadro di involuzione cognitiva compatibile con una forma

dementigena in atto;

• Valutazione dell’ingresso in CRONOS e presa in carico da parte dell’UVA

competente;

- Opportunità di una presa in carico da parte dell’UVG per la programmazione

domiciliare dell’intervento.

M.G.: un caso di fragilità (2)

In anamnesi patologica prossima

ipertensione arteriosa, diabete tipo II scompensato, cardiopatia ischemica cronica,

pregressa colecistectomia su base litiasica e sfinterotomia per coledocolitiasi con

secondario episodio di pancreatite acuta.

In anamnesi remota

La storia clinica descrive una paziente che ha goduto di buona salute fino a febbraio

2005, quando, in occasione di un episodio bronchitico acuto, esegue Rx torace e TC

torace che evidenziano un quadro di diffusa interstiziopatia a morfologia reticolare

micronodulare di grado marcato.

La paziente esegue visita pneumologica che si conclude senza ulteriori

approfondimenti diagnostici.

M.G.: un caso di fragilità (3)

Nei mesi a seguire i familiari riferiscono un lento e ingravescente declino delle

performance motorie, caratterizzate da rallentamento della marcia, astenia e facile

affaticabilità, deflessione del tono dell’umore e compromissione dello stato cognitivo

(disorientamento spazio temporale).

A giugno 2005 la paziente viene ricoverata in urgenza presso una clinica in seguito a

marcata astenia associata a dispnea, tosse produttiva e calo ponderale. Durante il

ricovero la paziente, inizialmente vigile, sviluppa episodi di delirium intercorrente, e

moderata rigidità muscolare degli arti superiori.

Trasferita presso Unità di Medicina Generale per Sindrome d’allettamento post-

acuzie. All’ingresso la paziente appare in scadute condizioni generali con una piaga da

decubito sacrale di quarto grado. L’esame neurologico evidenzia rallentamento ideo-

motorio, emiparesi sinistra, marcata ipostenia a destra, difficoltà nella fine manualità

bilaterale, riflessi osteotendinei ridotti ai quattro arti, Babinski positivo bilateralmente.

M.G.: un caso di fragilità (4)

Alla VMD emerge una totale dipendenza nelle attività strumentali e di base della vita

quotidiana (IADL 0/8, bADL 2/6, Barthel 16/100), incapacità nel mantenere la stazione

eretta (Tinetti 0/28, PPT 0), malnutrizione (MNA-Short Form = 10), moderato

decadimento cognitivo (MMSE 19/30).

La paziente viene inviata alla valutazione neuropsicologica.

Durante il ricovero, le patologie intercorrenti impediscono qualsiasi ripresa motoria:

una progressiva anemizzazione con colonscopia positiva per emorroidi di I grado che

comporta la necessità di supporto trasfusionale e uno stato settico, verosimilmente

legato alla piaga da decubito sacrale di IV grado.

M.G.: un caso di fragilità (5)

Durante la degenza la paziente appare sempre soporosa, poco contattabile e la

valutazione neurologica evidenzia un peggioramento del quadro clinico con:

• marcato rallentamento psicomotorio,

• deficit di sguardo di verticalità e del VII nervo cranico inferiore sinistro,

• lingua deviata a sinistra in esposizione,

• ipertono misto diffuso con blocco articolare a carico della spalla destra,

• modesta ipostenia prossimale all’arto superiore sinistro,

• ipotrofia muscolare peroneale bilaterale e areflessia osteotendinea.

In seguito al peggioramento del quadro clinico si esegue Tc encefalo che descrive la

comparsa di una lesione cerebellare in sede paramediana destra.

Al momento della dimissione, il quadro clinico risulta peggiorato.

M.G.: un caso di fragilità (6)

A ottobre 2005 viene ricoverata in Neurologia per accertamenti.

Dimessa con diagnosi di deterioramento cognitivo globale di grado severo

(MOCA=15; MMSE=17; FAB=8) con prevalenti disturbi comportamentali e

disesecutivi in associazione a disturbi del movimento.

L’exitus della paziente avviene dopo tre mesi per crisi respiratoria acuta.

2004

02/2005

06/2005

10/2005

01/2006