Upload
nurul-afiah
View
52
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fraktur kruris
Citation preview
FRAKTUR KRURIS
I. KASUS
Nama pasien/umur : Ny. S / 40 tahun
No. Rekam Medik : 683373
Alamat : JL. LIMBUA SENDANA MAJENE
Ruang perawatan : IRD Bedah RSWS
Tanggal MRS : 06- 10- 2014
A. Anamnesis
Keluhan utama :
Patah tulang betis kanan.
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas saat menyeberang dengan sepeda
motornya, tiba – tiba ditabrak oleh sepeda motor yang lain.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
o Riwayat Hipertensi (-)
o Riwayat DM (-)
o Riwayat PJK (-)
Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Selama sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan
1
B. Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15, E4V5M6).
Status Gizi : Baik.
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg. Pernapasan : 24 x/menit.
Nadi : 73 x/menitx. Suhu : 37 0C.
Mata
Kelopak mata : Edema (-)
Konjungtiva : Anemia (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor
THT : Odinofagi (-)
Disfagi (-)
Disfoni (-)
Odinofoni (-)
Otore (-)
Otalgia (-)
Tinnitus (-)
Gangguan pendengaran (-)
2
Mulut
Bibir : Pucat (-), kering (-)
Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)
Tonsil : T1 - T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
KGB : Tidak ada pembesaran
Dada
Inspeksi.
Bentuk : Simetris
Sela Iga : Dalam batas normal
Paru-paru
Palpasi
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
Perkusi
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-
3
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi
o Bunyi jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
o Bunyi tambahan : Bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
o Nyeri tekan : (-)
o Massa tumor : (-)
o Hepar-lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Akral hangat : +/+
Edema : +/-
Deformitas : +/-
Tanda perdarahan : +/-
Disabilitas : +/-
Nyeri lutut : +/-
4
C. Radiologi
Gambar 1: Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra
Foto Cruris Dextra AP/ Lateral (06/10/2014) :
- Alignment cruris dextra intak, tidak tampak dislokasi
- Tampak fraktur kominutif pada 1/3 medial os tibia dan fibula dextra, dengan
displaced fragmen distal tibia kearah cranioanterior disertai shortening 2,7
cm, displaced fragmen distal fibula kearah cranioanterior disertai shortening
1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak tidak intak
- Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
- Mineralisasi tulang baik
5
- Celah sendi yang tervisualisasi baik
- Jaringan lunak sekitarnya swelling
Kesan :
o Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra
D. Resume Klinis
Seorang wanita usia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan patah
tulang betis kanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas saat menyeberang dengan sepeda motornya, tiba – tiba ditabrak oleh
sepeda motor yang lain.
Diagnosis
Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra
E. Terapi
- Medikamentosa
IVFD RL 48 tpm
- Non- medikamentosa
Penatalaksanaan long leg back slab right lower extremity.
6
II. DISKUSI KASUS
A. Pendahuluan
Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi
mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks;
biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Kalau kulit di atasnya
masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana); kalau kulit atau
salah satu dari rongga tubuh tertembus, keadaan ini disebut fraktur terbuka (atau
compound), yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.(1)
Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak
di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri
tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya
kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. Apabila gejala klasik tersebut
ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi
frakturnya belum dapat ditentukan.(2)
Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan jenis dan kedudukan
fragmen fraktur.Foto Roentgen harus memenuhi beberapa syarat, yaitu letak patah
tulang harus diletakkan di pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini
secara tegak lurus. Bila sinar menembus secara miring, gambar menjadi samar,
kurang jelas, dan berbeda dari kenyataan. Harus selalu dibuat dua lembar foto
dengan arah yang saling tegak lurus.Persendian proksimal maupun distal harus
tercakup dalam foto. Bila ada kesangsian atas adanya patah tulang sebaiknya
dibuat foto yang sama dari ekstremitas kontralateral yang sehat untuk
perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian tentang adanya kelainan, seperti
7
fissura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu; retak akan menjadi nyata
karena hiperemia setempat di sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai
dekalsifikasi”. Osteoporosis pasca trauma merupakan tanda Roentgenologik
normal pasca trauma yang disebabkan oleh hiperemia lokal proses penyembuhan.
Pemeriksaan khusus seperti CT-Scan atau MRI kadang diperlukan, misalnya pada
kasus fraktur vertebra yang disertai gejalan neurologis.(2)
B. Epidemiologi
Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur tulang panjang yang paling
sering terjadi. Rata-rata insiden dari kasus ini diperkirakan terjadi sekitar 26
fraktur diaphyseal tibia dalam 100.000 penduduk per tahun. Laki-laki lebih sering
mengalami fraktur ini dibandingkan perempuan, dengan insiden laki-laki yang
sekitar 41 dalam 100.000 penduduk per tahun dan insiden perempuan sekitar 12
dalam 100.000 penduduk per tahun. Usia rata-rata pasien yang mengalami fraktur
shaft tibia adalah 37 tahun, dengan laki-laki yang memiliki usia rata-rata 31 tahun
dan wanita 54 tahun.(3)
C. Anatomi dan Fisiologi Tulang
Gambar 2: Tahap perkembangan tulang panjang(4)
8
Gambar 3 :Struktur tulang panjang(4)
Gambar 4 : Gambaran radiologi tulang normal posisi AP/Lateral (5)
Pertengahan dari tulang panjang disebut diafisis. Bagian sebelum ujung
tulang adalah metafisis, yang meluas sampai ke lempeng epifisis. Epifisis
melibatkan ruang-ruang sendi. Pusat-pusat pertumbuhan kadang ditemukan pada
9
bagian tulang panjang yang tidak melibatkan ruang sendi (misalnya, sepanjang
trokanter mayor femur). Pusat-pusat ini disebut sebagai apofisis.(6)
Pertumbuhan tulang panjang terjadi terutama pada lempeng epifisis, ketika
tulang baru memperpanjang metafisis dan menjauhkan jarak ke lempeng epifisis.
Sebagian pertumbuhan terjadi sepanjang periosteum lateral sehingga
memungkinkan tulang menjadi lebih tebal seiring dengan bertambahnya usia.
Sebagian epifisis tampak saat lahir dan sebagian besar tertutup pada usia duapuluh
tahun. Ada bagian yang berbeda dari tulang panjang yang penting, karena
beberapa lesi yang khas hanya akan mempengaruhi bagian-bagian tertentu dari
tulang tersebut. Sebagai contoh, sarkoma ewing yang mempengaruhi diapisis
tulang panjang, tapi jarang mempengaruhi epifisis.(6)
Korteks tulang memiliki garis putih halus, yang disebut trabekula. Terletak
terutama di sepanjang garis stres dalam tulang dan merupakan pilar-pilar
penyokong. Kadang-kadang dapat terjadi persilangan trabekula. Pada keadaan
tidak digunakan, usia tua, atau peningkatan aliran darah, kalsium akan terbawa
dari tulang dan menghilangkan cross-linking trabekula sehingga tulang menjadi
lemah dan mudah terjadi fraktur.(6)
Fungsi dari sistem rangka antar lain :(7)
1. Mendukung dan menstabilkan jaringan sekitarnyaseperti otot, pembuluh
darah, saraf, lemak, dan kulit.
2. Melindungi organ vital tubuh seperti otak , sumsum tulang belakang ,
jantung , dan paru-parudan melindungi jaringan lunak lain pada tubuh .
10
3. Membantu menggerakan tubuh dengan menyediakan tempat melekatnya
otot-otot.
4. Memproduksi sel-sel darah. Proses inidisebut hematopoiesis dan terjadi
terutama di sumsum tulang merah.
5. Tempat penyimpanan garam mineral , terutamafosfor dan kalsium , dan
lemak.
Beberapa yang terkait dengan tulang adalah tulang rawan, tendon dan
ligamen. Tulang rawan, jaringan ikat, adalah lingkungan tempat tulang
berkembang pada janin. Ini juga ditemukan di ujung tulang sejati dan dalam sendi
pada orang dewasa. Tulang rawan memberikan permukaan halus sebagai tempat
tulang bergerak terhadap satu sama lain. Ligamen adalah struktur jaringan ikat
yang keras yang melekatkan antar tulang. Seperti ligamen yang melekatkan
kepala femur dan acetabulum pada panggul. Tendon adalah struktur serupa yang
melekatkan otot ke tulang.(7)
D. Mekanisme Fraktur
Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya
pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat: (1) peristiwa trauma
tunggal; (2) tekanan yang berulang–ulang ; atau (3) kelemahan abnormal pada
tulang (fraktur patologik).(1)
a. Fraktur akibat peristiwa trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan
berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran
atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat
11
yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara)
biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.;
penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai
kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan yang tidak langsung
tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena
kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak ditempat frakur mungkin tidak ada.(1)
Kekuatan dapat berupa: (1) pemuntiran, yang menyebabkan fraktur spiral;
(2) penekukan, yang menyebabkan fraktur melintang; (3) penekukan dan
penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang yang disertai fragmen
kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah ; (4) kombinasi dari pemuntiran,
penekukan, dan penekanan yang menyebabkan fraktur oblik pendek; atau (5)
penarikan, dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai
terpisah.(1)
Gambar 5 :Tipe-tipe fraktur berdasarkan mekanisme trauma.(8)
12
(a) (b)
( c ) (d)
Gambar 6 :a. Fraktur spiral , b. Fraktur melintang , c. Fraktur oblik ,
d. Fraktur Butterfly.(9,10,11)
b. Fraktur kelelahan atau tekanan
Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain,
akibat tekanan berulang–ulang. Keadaan ini paling sering ditemukan pada atau
13
fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari , dan calon tentara yang jalan
berbaris dalam jarak jauh.(1)
Gambar 7: Stress fraktur metatarsal.(12)
c. Fraktur patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah
(misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit
pager).(1)
Gambar 8: Ewing tumor.(13)
14
E. Penanganan Fraktur
Pengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran
pada umumnya, yaitu jangan mencederai pasien, pengobatan didasari atas
diagnosis yang tepat, pemilihan pengobatan dengan tujuan tertentu, mengikuti
“law of nature”, pengobatan yang realistis dan praktis, dan memperhatikan setiap
pasien secara individu.(19)
Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke
posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa
penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Pada anak-anak reposisi yang dilakukan
tidak harus mencapai keadaan sempurna seperti semula karena tulang mempunyai
kemampuan remodeling.(19)
Penatalaksanaan umum fraktur meliputi menghilangkan rasa nyeri,
menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur, Agar terjadi
penyatuan tulang kembali, Untuk mengembalikan fungsi seperti semula.(20)
Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat dilakukan imobilisasi, (tidak
menggerakkan daerah fraktur) dan dapat diberikan obat penghilang nyeri. Teknik
imobilisasi dapat dilakukan dengan pembidaian atau gips.(1) (18) (19)
Bidai dan gips tidak dapat pempertahankan posisi dalam waktu yang lama.
Untuk itu diperlukan teknik seperti pemasangan traksi kontinu, fiksasi eksternal,
atau fiksasi internal.(19)
15
Gambar 19: Imobilisasi dengan menggunakan gips(21)
Gambar 20 :a. Fiksasi Internal, b. Fiksasi Eksternal (22)
Beberapa penatalaksanaan fraktur secara ortopedi meliputi proteksi tanpa
reposisi dan imobilisasi, Imobilisasi dengan fiksasi, Reposisi dengan cara
manipulasi diikuti dengan imobilisasi, Reposisi dengan traksi, Reposisi diikuti
dengan imobilisasi dengan fiksasi luar, Reposisi secara nonoperatif diikuti dengan
pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif. Reposisi secara operatif
dikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna, Eksisi
fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis.(19)
16
Khusus pada fraktur terbuka, harus diperhatikan bahaya terjadi infeksi, baik
infeki umum maupun infeksi lokal pada tulang yang bersangkutan. Empat hal
penting yang perlu adalah antibiotik profilaksis, debridement urgent pada luka dan
fraktur, stabillisasi fraktur, penutupan luka segera secara definitif.(1)(20)
Pada dasarnya terapi fraktur terdiri atas manipulasi untuk memperbaiki
posisi fragmen, diikuti dengan pembebatan untuk mempertahankanya bersama-
sama sebelum fragmen-fragmen itu menyatu, sementara itu pergerakan sendi dan
fungsi harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebatan
fisiologis pada tulang, sehingga dianjurkan untuk melakukan aktifitas otot dan
penahanan beban secara lebih awal.(1)
F. Proses Penyembuhan Tulang
Proses penyembuhan fraktur terdiri atas lima stadium yaitu :(1)(23)
1. Pembentukan hematom
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di
dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat
persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milimeter.
2. Radang dan proliferasi selluler
Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut distertai
poliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang
tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang
menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan
di absorbs dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu.
17
3. Pembentukan kalus
Sel yang berkembang biak memilki potensi krondrogenik dan
osteogenik: bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan, juga kartilago. Populaso
sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan dari pembuluh
darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati.Massa sel yang
tebal, dengan pulau-pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk
kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang
fibrosa yang imatur (atau anyaman tulang) menjadi lebih paday, gerakan
pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah
cedera fraktur menyatu.
4. Konsolidasi
Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang
berubah menjadi tulang lamelar.Sistem itu sekarang cukup kaku untuk
memungkinakan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur,
dan dekat di belakangnya osteoblast mengisi celah-celah yang tersisa di
antara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adakah proses yang lambat dan
mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa
bebang yang normal.
5. Remodeling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama
beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi
dan pembentukan anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk
18
normalnya. Kontur normal dari tulang disusun kembali melalui proses
remodeling akibat pembentukan tulang osteoblastik maupun resorpsi
osteoklastik.Keadaaan terjadi secara relatif lambat dalam periode waktu
yang berbeda tetapi akhirnya semua kalus yang berlebihan dipindahkan, dan
gambaran serta struktur semula dari tulang tersusun kembali.
Gambar 21 :Proses penyembuhan tulang.(23)
19
Gambar 22 :Pembentukan kalus(periosteal callus.)(24)
G. Komplikasi Fraktur
1. Infeksi (osteomyelitis)
Pada osteomyelitis, mikroba masuk melalui kulit yang rusak,
meskipun dapat pula ditularkan melalui pembuluh darah. Penyembuhan
tidak akan terjadi jikamasih ada infeksi yang masih berlangsung(19).
Gambar 22:
A. Infeksi awal pada
metaphyseal,
terdapat destruksi
fokal yangminimal
pada distal medial
metaphysic.
B. destruksi tulang
lanjut jelas
kelihatanpada
metaphyseal (20).
20
2. Non union
Penyembuhan secara non unionpada tulang terjadi dalam
jangka waktu yang lama. Pada radiologis kelihatan jalur fraktur yang
persisten(19).
Gambar 23: Non-union pada tibia.
Terdapat Interosseous bone grafting dan
surgical wiring. Terdapat sklerosis sekitar
garis fraktur tanpa adanya bridging
tulang, 1 tahun setelah fraktur(20).
3. Malunion
Terjadi proses penyembuhan fraktur yang
tidak sesuai dengan posisi anatomi. (20)
Gambar 24:Malunion pada fraktur tibia
dimana telah terjadi penyembuhan tapi
terdapat angulasi pada lateral dari fragmen
distal(20).
21
III. Penutup
A. Diagnostik
Gambar 25: Fraktur pada 1/3 medial tibia et fibula dextra
Foto Cruris Dextra AP/ Lateral (06/10/2014) :
- Alignment cruris dextra intak, tidak tampak dislokasi
- Tampak fraktur kominutif pada 1/3 medial os tibia dan fibula dextra, dengan
displaced fragmen distal tibia kearah cranioanterior disertai shortening 2,7
cm, displaced fragmen distal fibula kearah cranioanterior disertai shortening
1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak tidak intak
- Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
22
- Mineralisasi tulang baik
- Celah sendi yang tervisualisasi baik
- Jaringan lunak sekitarnya swelling
Kesan :
o Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra
B. Kesimpulan
Pada foto Cruris sinistra AP dan lateral ini ditemukan alignment cruris
dextra intak, tidak tampak dislokasi. Terdapat fraktur kominutif pada 1/3 medial
os tibia dan fibula dextra, dengan displaced fragmen distal tibia kearah
cranioanterior disertai shortening 2,7 cm, displaced fragmen distal fibula kearah
cranioanterior disertai shortening 1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak
intak. Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis, mineralisasi tulang baik, celah
sendi yang tervisualisasi baik dan jaringan lunak sekitarnya swelling.
Fraktur adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau
tulang rawan yang biasa disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi karena
trauma langsung, kelelahan akibat tekanan yang berulang atau kondisi patologi
seperti tumor atau infeksi yang terjadi pada tulang.
Pada kasus ini terjadi fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan os fibula
karena seluruh lingkaran tulang atau kedua permukaan korteks terputus dan
mempunyai garis fraktur yang berlokasi pada 1/3 medial tulang panjang.
Kemudian dikatakan kominutif ketika fraktur yang terjadi terdiri dari dua atau
lebih fragmen tulang.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley Ag, Solomon L. Prinsip Fraktur. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem. 7
ed. Jakarta: Widya Medika; 1995. p. 238 - 9.
2. Hidayat S, Dejong. Sistem Muskuloskeletal. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3 ed.
Jakarta: EGC; 2010.
3. KJZ K, D J. Handbook Of Fractures. 3 ed: Lipinccot Williams & Wilkins; 2006.
4. Rhainlander FW. Normal Bone Anatomy. [cited 2014 3 May]; Available from:
Cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_01/01mast.htm.
5. Ifa. Pemeriksaan Radiologi Cruris Pada Pasien Post Trauma. [29 May 2013; cited
2014 3 May]; Available from: Radiology.web.id/2013/05/pemeriksaan-
radiologi-cruris-pada-pasien-post-trauma/.
6. Matter FA. Skeletal System Introduction. Essential of Radiology. 2 ed. New
Mexico: Department of Radiology, New Mexico Federal Regional Medical
Center; 2005.
7. Rizzo DC. The Skeletal System. Delmar's Fundamental Anatomy of Physiology.
USA: Delmar. p. 134.
8. Robert JR. Fractures. 2013 [updated 2013; cited 2014 3 May]; Available from:
www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/fractures_dislocatio
ns_and_sprains/fractures.html
9. Jones J. Spiral Idayah Tibia Fracture. 2010 [updated 2010; cited 2014 3 May ];
Available from: Radiopaedia.org/cases/spiral-distal-tibial-fracture.
10. Singh AP. X Ray Picture of Fraktures tibia. [cited 2014 3 May]; Available from:
Boneandspine.com/xray-picture-of-fractured-tibia/.
11. Xrey Procedurs. NR Pusat Diagnostik; 2014 [updated 2014 March 2014; cited
2014 3 May]; Available from: Nrmedical.net/nrpd_xrayprocedures.asp.
12. Stress Fracture American Academy of Pediatrics; [31 July 2013; cited 2014 5
May]; Available from:
24
http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/
sports-injuries/Pages/Stress-Fractures.aspx.
13. ewing sarcoma American Academy of Orthopaedic Surgeons; [September 2011;
cited 2014 5 May ]; Available from:
http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/
sports-injuries/Pages/Stress-Fractures.aspx.
14. Budd L. Pediatric Fracture. Learn Pediatrics, University of Columbia British.
2012 22 April 2012.
15. Radius / Ulna Shaft Diafisis Fractures – Emergency Treatment. Victorian
Pediatric Ortopedic Network [cited 2014 3 May]; Available from:
www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/radialulna_shaft_diap
hysis_fractures_emergency_department/.
16. Distal Radius And Os Ulna Metaphyseal Fractures – Emergency Department.
[cited 2014 3 May]; Available from:
www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/distal_radius_and_or_
ulna_metaphyseal_fractures_emergency_department_setting/.
17. Smithuis R. Ankle Special Fracture. 2012 [updated 2012 1 ocktober; cited 2014 3
May]; Available from: www.radiologyassistant.nl/en/p50335fcb7dc9/ankle-
special-fracture-cases.html.
18. Yamamoto LG, Chung SMK, Inaba AS. Salter Harris, Radiology Cases In
Pediatric Emergency Medicine Vol. 1, Case 18. [cited 2014 3 May];
Available from: www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v1c18.html.
19. Gde Rastu Adi Mahartha, Sri Maliawan, Ketut Siki Kawiyana, Manajemen
Fraktur Pada trauma Muskuloskeletal. 2011.
20. Parahita PS, Kurniyanta P. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Pada Cedera
Fraktur Ekstremitas. Bagian SMF Ilmu Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar. 2012.
21. Buckler G. Reizen Met Eenlinchamsdeel in Gips. [3 April 2013; cited 2014 5
May]; Available from: http://www.gezondheid.be/index.cfm?
fuseaction=art&art_id=13178.
25
22. S D, RP JA, JJ PR, AP WW, W P. Periosteal Reaction; Bone and Joint Infection
& Skeletal Trauma. In: YJ WR, editor. Textbook of radiology and Imaging. 7
ed: Churchill Livingstone; 2003. p. 1155 & 371 - 3377.
23. External Fixators. Department of Orthopaedic surgery – University Stellenbosch,
South Africa; [cited 2014 3 May]; Available from:
www.sun.ac.za/ortho/webct-ortho/general/exfix/exfix.html.
24. Radiology Trauma. [cited 2014 5 May]; Available from:
http://www.klinikaikozpont.uszeged.hu/radiology/radio/trauma1/atraum7a.ht
m
25. Rose W. Healing Of Bones. In: W A, G A, editors. Anatomy and Physiology In
Health and Illness. 9 ed; 2001. p. 388 - 90.
26