Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopiaFundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

Luis M. Puig-Tintoré• Autor:• Autor:

• Centro:• Centro: Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona

Avances en colposcopiaAvances en colposcopia

Colposcopio Leitz, Hinselmann 1925.

??Colposcopia digital, 2000.

VPH

Mutación

Angiogénesis

Proliferación

Apoptosis

Fases de la oncogénesis: correlación colposcópicaFases de la oncogénesis: correlación colposcópica

Angiogénesis

Vasos atípicos

Proliferación-apoptosis

Epitelios blancos

Color blanco de la imagen colposcópicaColor blanco de la imagen colposcópica

• Paraqueratosis.

• Hiperqueratosis.

• Acantosis.

• Aumento de la densidad nuclear.

• Infiltrado inflamatorio del estroma.

Los cambios epiteliales que impiden el paso de la luz

a los vasos del estroma reflejan un color blanco.

La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y las metástasis de los tumores sólidos

La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y las metástasis de los tumores sólidos

• Factores angiogénicos:

VEGF; PD-ECGF/TP; fVIII-RA.

• Valoración de la angiogénesis:

MVD.

• Terapéutica antiangiogénica:

angiostatina, bevacizumab…

(Kolstad P, Stafl A. Atlas of Colposcopy. 1972.

Folkman J. Tumor Angiogenesis. 1972-1975.

Stafl A, Mattingly RF. Angiogenesis of cervical

neoplasia.

Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 845-52.)

Fenotipo angiogénicoFenotipo angiogénico

Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (I)Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (I)

Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia

(Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)

I. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES:

A. Epitelio escamoso original.

B. Epitelio columnar.

C. Zona de transformación:

Tipo 1: localizada en el ectocérvix, totalmente visible.

Tipo 2: con un componente endocervical totalmente visible.

Tipo 3: con un componente endocervical no totalmente visible.

Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (II)Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (II)

Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia

II. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:

A. Epitelio aceto-blanco.

B. Punteado.

C. Mosaico.

D. Negatividad al yodo.

E. Vasos atípicos.

III. SOSPECHA DE CÁNCER INVASIVO.

IV. COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA.

V. HALLAZGOS MISCELÁNEOS.(Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)

Colposcopia insatisfactoriaColposcopia insatisfactoria

(Puig-Tintoré et al. 1981.)

El número de colposcopias insatisfactorias aumenta con la edad y son la norma en la posmenopausia.

Valoración colposcópica (I): cambios menoresValoración colposcópica (I): cambios menores

• Superficie lisa.

• Borde externo irregular.

• Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y

desaparece con rapidez.

• Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada.

• Punteado fino.

• Mosaico fino y regular.

• Lesión limitada, poco extensa.

• Localización periférica.

Valoración colposcópica (II): cambios mayoresValoración colposcópica (II): cambios mayores

• Superficie generalmente lisa.

• Borde exterior bien definido.

• Cambio acetoblanco denso (blanco de ostra), que aparece pronto y desaparece lentamente.

• Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.

• Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epiteliointensamente blanco.

• Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetasde diferentes tamaños.

• Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar una enfermedad glandular.

• Lesión extensa.

• Localización central o endocervical.

Valoración colposcópica (III):sospecha de invasiónValoración colposcópica (III):sospecha de invasión

• Superficie irregular.

• Erosión o ulceración.

• Color acetoblanco muy denso.

• Punteado y mosaico extensos e irregulares.

• Vasos atípicos.

• Lesión muy extensa.

• Localización exo- y endocervical.

InflamaciónInfección

MetaplasiaHiperqueratosisParaqueratosis

Atrofia

LSIL HSIL Cáncer microinvasivo

Cáncer invasivo

Imagen colposcópica anormal_ +

Cambios mayores

Cambios menores

Imágenes colposcópicas anormalesImágenes colposcópicas anormales

Características Cambios menores

1. Superficie Lisa-regular Sobreelevada-irregular

Cambios mayores

2. Borde exterior Irregular-geográfico Regular-bien definido

3. Epitelio acetoblanco Tenue-evanescente Denso (ostra)-persistente

4. Orificios glandulares Normal-blanco tenue Blanco denso-irregulares

5. Punteado-mosaico

Fino-regular Grosero-irregular

6. Vascularización Ordenada-regular Atípica-irregular

7. Ulceración

No Sí

9. Topografía Periférica Central

8. Lugol Positivo débil-moteado Negativo-amarillento

10. Extensión Limitada Extensa

Test de SchillerTest de Schiller

• Yodo positivo:- Epitelio escamoso normal.

• Yodo positivo moteado + imagen anormal:- Infección por VPH.

• Yodo negativo:- Epitelio atípico (lesión intraepitelial).- Epitelio cilíndrico.- Metaplasia escamosa.- Hiperqueratosis.- Paraqueratosis.- Atrofia.- Inflamación.

• Yodo negativo + ácido acético normal:- Queratosis.- Flogosis.- Área distrófica.

Colposcopia (I): indicaciones citológicasColposcopia (I): indicaciones citológicas

• Citología ASC.US.

• Citología ASC.US con test de ADN-VPH positivo.

• Citología ASC.US, repetida a los seis meses.

• Citología LSIL, repetida dos veces, en mujeres menores de 25

años.

• Citología LSIL en mujeres de 25 años o mayores, ASC.H, HSIL

o cáncer.

• Citología AGC, AGC.N, AIS o adenocarcinoma.

• Citologías repetidamente inflamatorias (tres o más).

Citología anormal. ConductaCitología anormal. Conducta

Citología

LSIL ≥ 25 años, ASC-H, HSIL, AGC, AIS, o Cáncer

ColposcopiaCitología

a 6 y 12 m.

CualquieraPositiva

> 25 años ADN-VPH

ASC-US

Negativo

Repetir al año

Colposcopia

PositivoCualquiera

Positiva

ColposcopiaCribado

LSIL < 25 años

Citologíaa 6 y 12 m.

AmbasNegativas

(Puig-Tintoré LM et al. Prog Obstet Ginecol. 2006)

Colposcopia (II): indicaciones pre-clínicasColposcopia (II): indicaciones pre-clínicas

• Mujeres mayores de 35 años con VPH.AR positivo persistente durante más de un año.

• Seguimiento de mujeres con LSIL CIN I seleccionadas.

• Seguimiento de SIL durante el embarazo.

• Seguimiento después del tratamiento de CIN o cáncer.

• Como parte del estudio diagnóstico en pacientes con VIN, VAIN y PAIN.

• Revisión ginecológica, en control de salud a demanda.

Colposcopia (III): indicaciones clínicasColposcopia (III): indicaciones clínicas

• Cuello clínicamente sospechoso, incluso con citología

normal.

• Hemorragia genital no filiada o post-coito.

• Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano.

• Como parte del estudio diagnóstico en pacientes VIH (+).

Estudio histológico: indicaciones (I)Estudio histológico: indicaciones (I)

BIOPSIA EXOCERVICAL

• Colposcopia anormal con cambios mayores.

• Colposcopia anormal y valorable con cambios menores

(con citología LSIL).

ESTUDIO ENDOCERVICAL (legrado o citología por cepillado)

• Imagen colposcópica anormal que penetra en el canal cervical.

• Citología anormal con colposcopia no satisfactoria.

• Citología con lesiones glandulares: AGC, AIS, o adenocarcinoma.

• Antes de practicar un tratamiento destructivo.

Estudio histológico: indicaciones (II)Estudio histológico: indicaciones (II)

CONIZACIÓN

• Diagnóstico de CIN II y CIN III.

• Estudio endocervical diagnóstico de SIL-CIN, AIS.

• Citología HSIL confirmada tras revisión, con cérvix y vagina

normales a la colposcopia.

• Citología HSIL confirmada tras la revisión, y biopsia negativa o

LSIL.

• Biopsia con microinvasión.

• Citología AGC, AIS o adenocarcinoma, con estudio endocervical

negativo.

Colposcopia: efectividad diagnóstica (I)Colposcopia: efectividad diagnóstica (I)

Estudios (n): 9Periodo: 1973-1995Pacientes (n): 6.281

NormalVs.

anormal

Sensibilidad: 95

Especificidad: 45

VPP: 82

VPN: 79

(Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)

Colposcopia: efectividad diagnóstica (II)Colposcopia: efectividad diagnóstica (II)

Estudios (n): 8Periodo: 1973-1995Pacientes (n): 5.378

Normal-LSILVs.

HSIL-cáncer

Sensibilidad: 79

Especificidad: 67

VPP: 57

VPN: 85

(Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)

Técnicas de cribado del cáncer cervical: curvas ROC Técnicas de cribado del cáncer cervical: curvas ROC

Sen

sib

ilid

ad

(%)

100-Especificidad (%)

Citología

Test ADN-VPH

Colposcopia-biopsia

(Modificado de Mitchell et al. Obstet Gynecol 1999.)

Conclusiones (I)Conclusiones (I)

• El objetivo de la colposcopia es el diagnóstico y la orientación

terapéutica de las lesiones invasivas o preinvasivas del TGI.

• Es imprescindible conocer la histología normal y patológica

del cuello uterino y sus mecanismos etiopatogénicos,

para entender el significado de las imágenes colposcópicas

y valorar las limitaciones de la técnica.

• La colposcopia tiene una sensibilidad mayor que la citología

a expensas de una menor especificidad, lo cual es adecuado

en el contexto en que se emplea.

Conclusiones (II)Conclusiones (II)

• Dada su elevada sensibilidad, para practicar una colposcopia de

excelencia y evitar el riesgo de sobre-diagnósticos y/o

sobre-tratamientos, es necesaria una buena preparación y

experiencia.

• La formación en colposcopia requiere el examen de un elevado

número de pacientes, imprescindible para la correcta correlación

de los diferentes métodos diagnósticos.