Nyrenes anatomi og

fysiologi og litt til….

Mandag 23.09.19

Lasse Gøransson

Medisinsk avdeling SUS

Nefrologisk seksjon

http://www.nephro.no

Norsk Nyreregister www.nephro.no

Endestadium nyresvikt - årsaker

Norsk Nyreregister www.nephro.no

eGFR SUS 2018 – beste estimatØyvind Skadberg

108 994 s-krea fra ulike individ

CKD st 3 – 5 7494 (6,9 %)

CKD st 3a 4945

CKD st 3b 1967

CKD st 4 517

CKD st 5 65 (+ 75 i HD)

Denic A et.al. J Am Soc Nephrol. 2017 Jan; 28(1): 313–320.

Published online 2016 Jul 8. doi: 10.1681/ASN.2016020154

N Engl J Med . 2017 June 15; 376(24): 2349–

2357. doi:10.1056/NEJMoa1614329.

Delanaye P et.al. J Am Soc Nephrol. 2019 Sep 10. pii:

ASN.2019030238. doi: 10.1681/ASN.2019030238. [Epub ahead of print]

Glomerulus

Glomerulus membranen

Kapillær-Endothel - fenestrert

Basalmembran

indre del av Bowmans kapsel

(Podocytter)

P

B

K

Nyrefysiologi

Nyregjennomblødning

25% av CO i hvile

Autoregulert

Glomerulusfiltrasjon (GFR)

Anatomisk barriere- glomerulusmembranen

”Rå-urin” - den egentlige nyrefunksjon

Angis i ml/min/1,73m2

Renal autoregulasjon

Nyrefysiologi

Ultrafiltrat (= GFR)

180 liter/døgn (125 ml/min/1.73m2)

Proteinfritt

Små molekyler som i plasma (<10 000 D)

Nyrefysiologi

Segment %Reabsorbert Na

Proksimale tubulus 60-65%

Henles sløyfe 25-30% (loop diuretika)

Distale tubulus 5% (thiazid diuretika)

Samlerør 4-5%(aldosteron)

ACE-hemmere/ATII

blokkere

Loop diuretikum

Kaliumsparende

diuretikum

Thiazid diuretikum

Normal Urin

pH 4,5 – 6,0

Spesifikk vekt 1,003 – 1,030

Osmolaritet 60 - 1200 mosmol/l

Na konsentrasjon 1 - >100 mmol/l

”ingen celler”

Klar urin uten bakterier

Mikroalbuminuri

moderat proteinuri

Definisjon

20-200 ug/min (natturin)

30-300 mg/døgn (døgnurin)

2.5-25 mg/mmol(albumin/kreatinin)

>20mg/l (micraltest)

Dag til dag variasjon 30-50%

Morgenurin eller tilfeldig spoturin

Vurdering av

moderat/betydelig proteinuri

Albumin/kreatinin ratio (protein/kreatinin)

Normalt 0 – 3 mg/mmol

Mikroalbuminuri 3 – 30 mg/mmol

Proteinuri 30 – 300 mg/mmol

Proteinuri i nefrotisk område > 300 mg/mmol

Ratio korrigerer for urinkonsentrasjon

Hartmann et.al. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2180-3

Renin-angiotensinogen

Hvorfor bry seg?

Nyrer for nyreleger?

Antall dialysepasienter – en kvalitetsindikator?

Endret fokus

Redusert GFR – risikomarkør for hjerte-/karsykdom

“Only the lucky CKD patients reach ESRD.”

Hva skyldes det?

Ikke bare tradisjonelle risikofaktorer

Kronisk nyresykdom

Normal nyrefunksjon

Endestadium nyresvikt

Stadium 2

Stadium 1

Stadium 4

Stadium 3

Stadium 5

Stadieinndeling

kronisk nyresykdom

GFR = glomerular filtration rate.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism

and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Stage Description

GFR

(mL/min/1.73 m2)

1

2

3

4

5

Kidney damage with

normal or GFR

Kidney damage with

mild GFR

Moderate GFR

Severe GFR

Kidney failure

90

60-89

30-59

15-29

15 or dialysis

Hematuri

og/eller

proteinuri

Hvordan estimere GFR?

S-kreatinin

Dårlig mål for GFR

Avhenger av muskelmasse

GFR beregnes fra CKD-EPI v/SUS

S-Cystatin C

Cysteine proteinase produseres i alle kjerneholdige celler

Markør for GFR

Utredning av potensielle donores brukes iohexol

S- Kreatinin: 130 µmol/L

www.vg.no -2004

Kreatinin (produseres i muskulatur)

Filtreres fritt gjennom

glomerulus

Nesten ikke tubulær

behandling

Forholdsvis konstant

produksjon

Copyrights apply

Fallgruber ved bruk av estimert GFR

<18 år

Ikke steady-state

Kan ikke brukes ved akutt nyresvikt

Ekstrem kroppsstørrelse; endret muskelmasse i

forhold til alder, kjønn og vekt

Underernærte

Ekstrem overvekt

Ved spesielt kostinntak

Obs kreatin

Norsk Nyreregister www.nephro.no

Kardiovaskulær mortalitet

Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl 3):S112–9

100

An

nu

al

CV

mo

rtality

(%

)

25–34

Age (years)

10

1

0.1

0.01

35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 > 85

Dialysis male

Dialysis female

Dialysis Black

Dialysis

Caucasian

0

GP male

GP female

GP Black

GP Caucasian

Life expectancy for men and women with different levels of kidney function as different index ages.

Turin T C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3182-3186

KDIGO. Kidney International (2019) 95, 1304–1317

Konsekvenser

Renalt betinget anemi

Forstyrrelser i kalsium – fosfat metabolismen

Utvikling av metabolsk acidose

Forstyrrelse i salt- og vannbalansen

Wolf M. 2010: J Am Soc Nephrol 21;1427-35

Isakova T et al. 2015: J Am Soc Nephrol 26.

Fibroblast growth factor (FGF)23

30 kDa protein – produseres i beinceller

Øker fosfat utskillelse i proksimale tubulus

Reduserer renal vitamin-D produksjon i

proksimale tubulus (”anti-Vitamin D”)

Reduserer 1-OH aktivitet

Øker 24-OH aktivitet

Hemmer PTH sekresjon

Gir venstre ventrikkel hypertrofi

Razzaque. Nephrol Dial Transplant 2009;24:4-7.

Kuro-o. Pediatr Nephrol 2009.

Extrarenal effects of FGF23. Haffner, Leifheit-Nestler.

Pediatr Nephrol 2017;32:753-65

Kalsium - Fosfor og Nyresvikt

Funn ved kronisk nyresvikt ubehandlet

Hyperfosfatemi

Hypokalsemi

Lav kons av ”aktivt” vitamin D (1,25(OH)2D-vit)

Forhøyet PTH

Vaskulær kalsifisering

References

1. Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252.

2. Chertow GM et al. Am J Nephrol 2003;23:307-314.

3. Goodman WG et al. N Engl J Med 2000;342:1478-1483.

4. Guerin AP et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1014-1021.

5. Chertow GM. J Am Soc Nephrol 2003;14:S310-S314.

6. London GM. J Am Soc Nephrol 2003;14:S305-S309.

7. London GM et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:1943-1951.

Klinisk vurdering

Prerenal nyresvikt

Dehydrering, hypotensjon, nyrearteriestenose

Renal årsak

Glomerulonefritter, tubulointerstitielle sykdommer

Postrenal årsaker

Prostatahyperplasi, ureterokklusjon

Parakliniske undersøkelser

Urin stiks og mikroskopi

Proteinuri – mikroalbuminuri

Albumin/kreatinin (protein/kreatinin)

”Aktivt” sediment

UL

Hydronefrose

Nyrebiopsi

MR-angio

Nyrearteriestenose

Renografi

Funksjonsfordeling - avløpsproblematikk

Konklusjon

Nyresykdom er svært vanlig

Gir lite symptomer

Redusert nyrefunksjon og albuminuri

Betydelig økt kardiovaskulær morbiditet og

mortalitet

Fall i GFR og/eller albuminuri

Risiko for endestadium nyresvikt øker

Kardiovaskulær risiko øker

Spm å stille ved nyresvikt/-sykdom

Har pasienten et BT som er forenlig med

nyreperfusjon?

Opptrapping av svikt medikasjon?

Diarre/oppkast?

Har pasienten brukt antiflogistika og/eller andre

nefrotoksiske medikament?

Har pasienten avløpet i orden?

Hvordan er urinen?

Albumin/kreatinin ratio