G IN A lobal itiative for sthma lobal itiative for sthma Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP

G INA

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lobal

itiative for

sthma

lobal

itiative for

sthmaDr. Alexis Gutiérrez S.Pneumólogo - FCCP

http://www.ginasthma.orghttp://www.ginasthma.org

Definición de AsmaDefinición de Asma

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas

Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante

La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos

Limitación al flujo aéreo difusa, variable, y a menudo reversible

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas

Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante

La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos

Limitación al flujo aéreo difusa, variable, y a menudo reversible

Adaptado de Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Localizaciones potenciales y efectos de los mediadores de

inflamación

Epiteliode las vías

respiratorias

Incremento de lasecreción mucosa

Disminución deltransporte mucoso

Proteínas catiónicas(alteración de las

células epiteliales)

Incremento de la liberación de Bradicininas y tonovagal

Fibras Csensitivas

Músculo liso

Contracción y proliferaciónHipertrofia/Hiperplasia

Células inflamatorias (Macrófagos, mastocitos,

TH2, neutrófilos, eosinófilos)

Vasosangúineo

Edema

Histamina·leucotrienos

Reclutamiento De eosinófilos

Fibrosissubepitelial

Angiogénesis

Source: Peter J. Barnes, MD

Mecanismos: Inflamación en Asma

Source: Peter J. Barnes, MD

Inflamación en Asma Células y Mediadores

Costos del Asma

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un estimado de 300 millones de individuos afectados

La prevalencia va en incremento en muchos países, especialmente en niños

Constituye una de las causas principales de ausencia escolar/laboral

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un estimado de 300 millones de individuos afectados

La prevalencia va en incremento en muchos países, especialmente en niños

Constituye una de las causas principales de ausencia escolar/laboral

Variación de la Prevalencia de Síntomas de Asma a nivel Mundial

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Variación de la Prevalencia de Síntomas de Asma a nivel Mundial

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Asthma Prevalence and Mortality

Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Factores de riesgo que llevan al desarrollo y expresión del asma

Factores del huésped Genéticos

- Atopia - Hiperreactividad

bronquial Género Obesidad

Factores del huésped Genéticos

- Atopia - Hiperreactividad

bronquial Género Obesidad

Factores ambientales Alergenos domésticos Alergenos ambientales Sensibilizadores

ocupacionales Humo de tabaco Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Dieta y medicamentos

Factores ambientales Alergenos domésticos Alergenos ambientales Sensibilizadores

ocupacionales Humo de tabaco Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Dieta y medicamentos

Factores que Exacerban el AsmaFactores que Exacerban el Asma

Infecciones respiratorias Alergenos Ejercicio e hiperventilación Cambios climáticos Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos

¿Es Asma?¿Es Asma?

Episodios recurrentes de sibilancias Tos de predominio nocturno Tos o sibilancias posterior a ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica posterior

a exposición a alergenos aéreos o contaminantes

Resfriados “que se van al pecho” o que tome más de 10 días para resolver.

Episodios recurrentes de sibilancias Tos de predominio nocturno Tos o sibilancias posterior a ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica posterior

a exposición a alergenos aéreos o contaminantes

Resfriados “que se van al pecho” o que tome más de 10 días para resolver.

Diagnóstico de Asma

Historia y patrones de síntomas

Examen físico

Pruebas de función pulmonar Reversibilidad

Variabilidad

Medición de la condición alérgica para identificar factores de riesgo.

Historia y patrones de síntomas

Examen físico

Pruebas de función pulmonar Reversibilidad

Variabilidad

Medición de la condición alérgica para identificar factores de riesgo.

Trazos Espirométricos Típicos

Trazos Espirométricos Típicos

Reversibilidad

Medición de la Variabilidad del Flujo Espiratorio Pico (FEP)

Control clínico del asma

No síntomas diurnos (o mínimos)* No limitaciones de la actividad No síntomas nocturnos No necesidad (o mínima) de medicamentos de rescate

Función pulmonar normal No exacerbaciones_________* Mínimos = dos veces por semana o menos

Clasificación

Clasificación de Severidad

CLASIFICACION SEVERIDADCaracterísticas Clínicas Antes del Tratamiento

Síntomas SíntomasNocturnos

VEF1 o FEP

PASO 4

Persistente Severa

PASO 3

Persistente Moderada

PASO 2

Persistente Leve

PASO 1Intermitente

Continuos

Actividad física limitada

DiariosCrisis afectanactividad

> 1 vez/semana pero < 1 vez / día

< 1 vez / sem

Asintomático y FEP normal entre crisis

Frecuentes

> 1 vez / semana

> 2 veces / mes

2 veces / mes 2 veces / mes

60% predicho

Variabilidad > 30%

60 - 80% predicho

Variabilidad > 30%

80% predicho

Variabilidad 20 - 30%

80% predicho

Variabilidad < 20%

La presencia de una caracterísitca de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.La presencia de una caracterísitca de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.

Característica Controlada(Todos los siguientes)

Parcialmente controlada

(Alguna presente en 1 sem)

No controlada

Síntomas diurnosNinguno

(2 o menos / sem)Más de 2 veces /

semana

3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana

Limitaciones de la actividad

Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos / despertares

Ninguno Alguno

Necesidad de tratamiento

rescate / “aliviador”

Ninguno (2 o menos / sem)

Más de 2 veces / semana

Función pulmonar(FEP o VEF1)

Normal< 80% predicho o del mejor valor personal

Exacerbación Ninguna Una o más / año 1 por semana

Niveles de control de asma

1. Desarrollar una asociación Médico/Paciente

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3. Valorar, tratar y monitorizar el asma

4. Manejo de las exacerbaciones del asma

5. Consideraciones especiales

1. Desarrollar una asociación Médico/Paciente

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3. Valorar, tratar y monitorizar el asma

4. Manejo de las exacerbaciones del asma

5. Consideraciones especiales

Programa de manejo y prevencióndel asma: Cinco Componentes

Programa de manejo y prevencióndel asma: Cinco Componentes

Revised 2006

Metas del Manejo a Largo Plazo

Obtener y mantener control de los síntomas Prevención de episodios o crisis de asma Mantener la función pulmonar lo más cerca

posible a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad,

incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible

al flujo aéreo Prevenir mortalidad por asma

Obtener y mantener control de los síntomas Prevención de episodios o crisis de asma Mantener la función pulmonar lo más cerca

posible a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad,

incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible

al flujo aéreo Prevenir mortalidad por asma

Programa de manejo y prevención del asma

El asma puede ser controlada en forma efectiva en la mayoría de los pacientes con intervenciones para la supresión y reversión de la inflamación así como el tratamiento del broncoespasmo y síntomas relacionados.

El asma puede ser controlada en forma efectiva en la mayoría de los pacientes con intervenciones para la supresión y reversión de la inflamación así como el tratamiento del broncoespasmo y síntomas relacionados.

.


Componente 1: Desarrollar una asociación Médico/Paciente


Componente 1: Desarrollar una asociación Médico/Paciente

Educar continuamente

Incluir a la familia

Proveer información sobre el asma

Brindar entrenamiento sobre habilidades de auto cuidado

Enfatizar la asociación entre el médico, el paciente y la familia

Educar continuamente

Incluir a la familia

Proveer información sobre el asma

Brindar entrenamiento sobre habilidades de auto cuidado

Enfatizar la asociación entre el médico, el paciente y la familia


Factores asociados con incumplimiento del tratamiento del asma


Factores asociados con incumplimiento del tratamiento del asma

Uso de Medicamentos Dificultades asociadas al

uso de inhaladores Esquemas complicados Temores sobre, o la

presencia de efectos secundarios

Costo Distancia a la farmacia

Uso de Medicamentos Dificultades asociadas al

uso de inhaladores Esquemas complicados Temores sobre, o la

presencia de efectos secundarios

Costo Distancia a la farmacia

Factores no medicamentosos Falta de información

Subestimación de la severidad

Expectativas inapropiadas

Actitudes hacia la enfermedad

Factores culturales

Pobre comunicación

Factores no medicamentosos Falta de información

Subestimación de la severidad

Expectativas inapropiadas

Actitudes hacia la enfermedad

Factores culturales

Pobre comunicación

Componente 2: Evitar Exposición a Factores de RiesgoComponente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo

Aún no se dispone de los métodos para prevenir el inicio del asma, pero ésta sigue siendo una meta importante.

Las medidas para reducir la exposición a las causas de exacerbaciones de asma (alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos) deberán ser implementadas siempre que sea posible

Aún no se dispone de los métodos para prevenir el inicio del asma, pero ésta sigue siendo una meta importante.

Las medidas para reducir la exposición a las causas de exacerbaciones de asma (alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos) deberán ser implementadas siempre que sea posible

Componente 2: Evitar Exposición a Factores de RiesgoComponente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo

Reducir exposición a alergenos caseros Evitar el humo de cigarrillo Evitar las emisiones vehiculares Identificar irritantes en el lugar de

trabajo Explorar el rol de infecciones en el

desarrollo del asma, especialmente en niños.

Reducir exposición a alergenos caseros Evitar el humo de cigarrillo Evitar las emisiones vehiculares Identificar irritantes en el lugar de

trabajo Explorar el rol de infecciones en el

desarrollo del asma, especialmente en niños.


Vacunación contra InfluenzaPrograma de manejo y prevención del asma

Vacunación contra Influenza

Deberá brindarsele a los pacientes asmáticos cuando se recomiende la vacunación de la población general


Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma



Dependiendo del nivel de control de asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento

El tratamiento será ajustado en un ciclo continuo dirigido por cambios en el estado de control de asma.

El ciclo involucra:

- Valorar el control de asma

- Tratar para mantener control

- Monitorizar para mantener control

Se recomienda un manejo farmacológico escalonado

La meta es cumplir con los objetivos de tratamiento con la menor cantidad de medicamentos posible

A pesar de que en muchos países se utilizan métodos tradicionales de curación, no se ha establecido su eficacia, por lo que su uso no puede ser recomendado.

Se recomienda un manejo farmacológico escalonado

La meta es cumplir con los objetivos de tratamiento con la menor cantidad de medicamentos posible

A pesar de que en muchos países se utilizan métodos tradicionales de curación, no se ha establecido su eficacia, por lo que su uso no puede ser recomendado.






Componente 3: Manejo Escalonado del Tratamiento del Asma


Componente 3: Manejo Escalonado del Tratamiento del Asma

La elección del tratamiento deberá ser guiada

por: Nivel de control del asma Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de

las varias formas de tratamiento del asma. Consideraciones económicas

La elección del tratamiento deberá ser guiada

por: Nivel de control del asma Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de

las varias formas de tratamiento del asma. Consideraciones económicas

Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma

Medicamentos ControladoresComponente 4: Programa de manejo y prevención del asma

Medicamentos Controladores

Esteroides inhalados Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Esteroides sistémicos de acción prolongada Teofilina Cromoglicatos β2-agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE (omalizumab, Xolair®)

Esteroides inhalados Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Esteroides sistémicos de acción prolongada Teofilina Cromoglicatos β2-agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE (omalizumab, Xolair®)

Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos alividadoresComponente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos alividadores

β2-agonistas inhalados de acción rápida

Esteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción rápida

β2-agonistas inhalados de acción rápida

Esteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción rápida

Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Inmunoterapia alergeno-específica

Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Inmunoterapia alergeno-específica

Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica

El papel en el asma es limitado Considerarla solo después de que el control

ambiental y la intervención farmacológica demuestren ser insuficientes para el control del asma

Debe realizarse solo por personal entrenado

Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica

El papel en el asma es limitado Considerarla solo después de que el control

ambiental y la intervención farmacológica demuestren ser insuficientes para el control del asma

Debe realizarse solo por personal entrenado

Característica Controlada(Todos los siguientes)

Parcialmente controlada

(Alguna presente en 1 sem)

No controlada

Síntomas diurnosNinguno (2 o menos / sem)


3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana

Limitaciones de la actividad

Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos / despertares

Ninguno Alguno

Necesidad de tratamiento

rescate / “aliviador”

Ninguno (2 o menos / sem)


Función pulmonar(FEP o VEF1)

Normal< 80% predicho o del mejor valor personal

Exacerbación Ninguna Una o más / año 1 por semana

Niveles de control de asma

controlada

parcialmente controlada

no controlada

exacerbación

NIVEL DE CONTROL

encontrar y mantener el paso controlador más bajo

considerar subir un paso para controlar

subir un paso hasta controlar

tratar como exacerbación

ACCION SOBRE EL TRATAMIENTO

PASOS DE TRATAMIENTOREDUCIR INCREMENTAR

PASO

1PASO

2PASO

3PASO

4PASO

5

RE

DU

CIR

INC

RE

ME

NTA

R

Paso 1 – Medicamento aliviador PRN

β2-agonista inhalado de acción rápida (Evidencia A)

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración

Cuando los síntomas sean más frecuentes, y/o empeoren periódicamente, los pacientes requieren tratamiento controlador regular (paso 2 o mayor)

Tratamiento para obtener control del Asma

Paso 2 – Medicamento aliviador PRN más un controlador

Esteroide inhalado a dosis bajas como medicamento controlador inicial para todas las edades (Evidencia A)

Alternativas:

modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/no desean utilizar esteroides inhalados


Paso 3 – Medicamento aliviador PRN más uno o dos controladores

En adultos y adolescentes, combinar un esteroide inhalado a bajas dosis con un LABA ya sea en combinación o como componentes separados (Evidencia A)

Los LABA no deben ser usados como monoterapia

En niños, aumentar a una dosis intermedia de esteroide inhalado (Evidencia A)


Opciones adicionales para el Paso 3 para adolescentes y adultos

Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas (Evidencia A)

Esteroide inhalado a dosis baja + modificador de leucotrienos (Evidencia A)

Esteroide inhalado a dosis baja + teofilina AP a dosis bajas (Evidencia B)


Paso 4 – Medicamento aliviador PRN más dos o más controladores

La seleción del tratamiento en el paso 4 dependerá de las selecciones previas en los pasos 2 y 3

De ser posible, los pacientes que no se controlen con el tratamiento del paso 3, deben ser referidos a un especialista


Paso 4 – Medicamento aliviador más dos o más controladores

Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + LABA (Evidencia A)

Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + modificador de leucotrienos (Evidencia A)

Agregar teofilina AP a dosis bajas a esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, combinado con LABA (Evidencia B)



Paso 5 – Medicamento aliviador PRN más otras opciones de tratamiento controlador

Agregar esteroides orales a otros controladores puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con efectos adversos severos (Evidencia A)

Agregar tratamiento anti-IgE a otros controladores mejora el control del asma alérgica cuando no se ha obtenido control con otros medicamentos (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control del asma

Disminución del tratamiento al obtener control

Control con esteroide inhalado a dosis intermedias-altas: reducción del 50% de la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B)

Control con esteroide inhalado a dosis bajas: cambiar a unidosis diaria (Evidencia A)


Disminución del tratamiento al obtener control

Control con combinación de esteroide inhalado y LABA, reducir la dosis del esteroide en 50% manteniendo el LABA (Evidencia B)

Si se mantiene el control, reducir a esteroide inhalado a dosis baja y suspender el LABA (Evidencia D)


Aumento del tratamiento ante pérdida del control

Los SABA o LABA van a brindar alivio temporal.

La necesidad de dosificación a repetición por más de uno/dos días sugiere la necesidad de incrementar el tratamiento controlador

5-LO = 5 lipooxigenasa; FLAP = proteína activadora de la 5-lipooxigenasa; 5-HPETE = ácido 5-hidroperoxieicosatetraenoico; CisLT = cisteinil-leucotrieno

Adaptado de Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13.

La cascada bioquímica del ácido araquidónico

Ácido araquidónico

Antagonistas de los

receptores de CisLT1

5-HPETE

Mediador de quimiotaxis

y la inmunomodulación

LTB4LTC4

LTD4

LTE4

LTA4

Mediadores de la producción de secreciones

mucosas, edema, eosinofilia,

y constricción bronquial

Inhibidor de

5-LO y FLAP

5-LO FLAP

*Una vez al día por la noche al acostarse**200 µg dos veces al díap<0,001 montelukast + beclometasona frente a beclometasona solaretirada matutina : el inhalador matutino de beclometasona se sustituye por inhalador de placebo en los grupos de placebo y Montelukast. Retirada vespertina: sustitución por placebo del inhalador vespertino de beclometasona en los mismos grupos.

Adaptado de LaViolette M y cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-1868.

Estudio de aditividad con montelukast

Variaciones en el VEF1 en 642 pacientes

Cambio % con respecto

al valor basal

8

4

0

–4

–8

–12

–160 2 4 6 9 13 16

Semanas en tratamiento activo

Montelukast 10 mg*+ beclometasona400 µg** (n=193)

Beclometasona400 µg** (n=200)

Montelukast 10 mg*(n=201)

Placebo(n=48)

retirada matutina

retirada vespertina


Componente 4: Manejo de las exacerbaciones



El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de:

El paciente Experiencia del profesional de la salud Terapia que es más efectiva para el

paciente en particular. Disponibilidad de medicamentos Servicios de emergencias disponibles

El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de:

El paciente Experiencia del profesional de la salud Terapia que es más efectiva para el

paciente en particular. Disponibilidad de medicamentos Servicios de emergencias disponibles





Tratamiento primario para las exacerbaciones:• Administración repetitiva de β2-agonista inhalado

de acción rápida.• Considerar el uso de anticolinérgicos nebulizados• Uso temprano de glucocorticosteroides sistémicos.• Oxígeno suplementario PRNMonitoreo cercano de la respuesta al tratamiento con

mediciones seriadas de la función pulmonar y la realización de gases arteriales.

Tratamiento primario para las exacerbaciones:• Administración repetitiva de β2-agonista inhalado

de acción rápida.• Considerar el uso de anticolinérgicos nebulizados• Uso temprano de glucocorticosteroides sistémicos.• Oxígeno suplementario PRNMonitoreo cercano de la respuesta al tratamiento con

mediciones seriadas de la función pulmonar y la realización de gases arteriales.


Consideraciones especialesPrograma de manejo y prevención del asma

Consideraciones especiales

Se requieren consideraciones especiales para el manejo del asma en relación a:

Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo Gastroesofágico Asma inducida por aspirina

Se requieren consideraciones especiales para el manejo del asma en relación a:

Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo Gastroesofágico Asma inducida por aspirina

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