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Av. Ipiranga, 6681 – Prédio 60 – Hospital São Lucas | CEP 90610-000 | Porto Alegre, RS – Brasil
Fone: (51) 3320-3015 - Fax: (51) 3320-3040 | E-mail: [email protected] | www.pucrs.br/medicina
GABARITO PROVA ACESSO DIRETO
1 - C
2 - A
3 - A
4 - D
5 - C
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7 - B
8 - C
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60 - D
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GABARITO DA PROVA DE ESPECIALIDADE CIRÚRGICA
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GABARITO DA PROVA DE ESPECIALIDADE PEDIÁTRICA
1 C
2 C
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GABARITO DA PROVA DE ESPECIALIDADE CLÍNICA MÉDICA
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GABARITO DA PROVA DE TRANSPLANTE RENAL CIRÚRGICO
1 D
2 A
3 C
4 B
5 A
6 D
7 D
8 C
9 Traumatismo crânio encefálico e/ou Acidente vascular encefálico (hemorrágico ou isquêmico) e/ou Encefalopatia anóxica e/ou Tumor cerebral primário
10 RECUSA DA FAMÍLIA
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GABARITO DA PROVA DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Questão 1
1 . Hipersinal cortical em FLAIR e restrição cortical no estudo da difusão
2. Doença priônica (Creutzfeldt-Jacob)
Questão 2
1. IR e FLAIR
2. Lesão hiperintensa em FLAIR com borramento ou indefinição da interface cortico-subcortical
3. Displasia cortical focal ou mal formação do desenvolvimento cortical no cúneo ou lobo occipital
Questão 3
1- Bursite retrocalcaneana, tendinopatia insercional do Aquiles e deformidade/edema ósseo do calcâneo
2- Síndrome ou deformidade de Haglund
Questão 4
1. Edema ósseo medular no terço distal da clavícula, associada a pequena fratura subcondral
2. Osteólise pós-traumática ou osteólise clavicular distal
Questão 5
Figura 1: Sinal do Mickey Mouse ou Morning-Glory
Figura 2: Sinal do beija-flor ou sinal do pinguim
Hipótese diagnóstica: Paralisia supranuclear progressiva (PSP)
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Questão 6
CADASIL
Teste genético do gene NOTCH 3 para avaliar sua mutação
Questão 7
Luxação transitória da patela
Questão 8
B
Questão 9
D
Questão 10
C
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GABARITO DA PROVA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1 D
2 B
3 B
4 A
5 C
6 D
7 A
8 D
9 D
10 C
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GABARITO DA PROVA DA CIRURGIA DA MÃO
Questão 1
Classificação de Sunderland, a classificação mais amplamente utilizada, descreve cinco
tipos de lesão nervosa: neuropraxia (grau I), axonotmese (graus II a IV) e neurotmese (grau V).
Neuropraxia é o bloqueio fisiológico da condução de impulsos sem destruição anatômica das
fibras nervosas. Isso pode ocorrer com uma lesão fechada, como uma lesão do nervo radial no
sulco espiral associada a uma fratura da diáfise medial do úmero. A neuropaxia pode ocorrer
devido à pressão prolongada em uma localização anatômica apertada (p. ex., do túnel do carpo)
ou à aplicação prolongada de torniquete. Desde que a causa seja prontamente removida,
recuperação espontânea geralmente é a regra, mas pode demorar até três meses.
Na axonotmese, fibras axonais são completamente rompidas, geralmente por tração do
nervo (II). Com lesões de maior energia, as bainhas endoneural (III) e perineural (IV) que
sustentam e nutrem os axônios e os fascículos são progressivamente lesadas, levando à pior
recuperação do nervo, com o aumento da lesão intraneural.
A neurotmese se refere à transescção completa de um nervo, e é o grau mais grave de
lesão do mesmo. Ela pode resultar de trauma agudo ou tração violenta.
Questão 2
As lesões dos tendões flexores resultam, mais frequentemente, de lacerações ou ferimentos por
punção na superfície palmar da mão, embora esses tendões possam ser separados de suas
inserções ósseas distais por contrações súbitas e violentas. Estas são mais bem tratadas por um
cirurgião experimentado no tratamento de tais lesões. As lesões dos tendões flexores são
divididas em cinco zonas. Nas zonas 1, 2 e 4, cada tendão está cercado por uma bainha sinovial e
é contido em um canal osteofibroso semirrígido, ou na bainha do tendão flexor do dedo ou no
túnel do carpo. Nas outras zonas, os tendões flexores estão cercados por tecido areolar solto
(paratendão). As partes desprovidas de uma bainha fibrosa geralmente cicatrizam muito bem por
causa do suprimento sanguíneo adequado do paratendão. No túnel do carpo (zona 4), os tendões
são ricamente nutridos pelo mesotendão; entretando, as zonas 1 e 2 tem suprimento sanguíneo
precário através dos vínculos, e a nutrição complementar nessas zonas é fornecida pelo fluido
sinovial. Para ocorrer o deslizamento do tendão, o mesotendão desapareceu na bainha do flexor
digital, exceto nos sítios dos vínculos que carregam os vasos do periósteo para os tendões. As
zonas tendinosas ao polegar são T1 e T3.
O reparo direto do tendão dentro de poucas horas após a lesão é, em geral, reservado
para cortes limpos e bem definidos. O reparo direto tardio é executado de várias horas até 10 dias
após as lesões e indicado para ferimentos limpos, mas potencialmente contaminados, para
permitir a profilaxia contra a infecção antes do reparo. Contraindicações relativas ao reparo
imediato de tendões incluem os seguintes:
1. Lesões com mais de 12 horas; 2. Ferimentos por esmagamento com cobertura de pele insatisfatória; 3. Ferimentos contaminados, especialmente por mordidas humanas; 4. Perda do tendão de mais de 1 cm;
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5. Lesão em vários sítios ao longo do tendão; 6. Destruição do sistema de polia.
Questão 3
O diagnóstico apropriado de lesões de tendões extensores exige conhecimento total da anatomia
relativamente complexa do mecanismo extensor do dorso do dedo. A localização subcutânea
desses tendões os torna suscetíveis às lesões por esmagamento, laceração e avulsão. A presença
de conexão intertendínea (juncturae tendinum) evita a retração proximal dos tendões ECD. As
lesões dos tendões extensores foram divididas em nova zonas que sobem numericamente desde
o dorso das articulações IFD até o antebraço. As zonas em numeração ímpar começam na
articulação IFD e se localizam sobre as articulações, enquanto as pares se localizam entre as
articulações.
Os tendões extensores são mais finos que os flexores e se apresentam espalhados sobre
o dorso dos dedos, formando o capuz extensor. Às vezes, pode ser possível usar técnicas
convencionas de reparo nas porções proximais do tendão, mas em geral esse não é o caso na
região do capuz. Nesse local, podem ser necessárias as suturas de colchoeiro horizontais ou em
forma de oito. Caso a divisão do tendão seja maior ou igual a 50%, todas as lacerações serão
reparadas.
As avulsões do tendão extensor têm mais probabilidade de ocorrer na articulação IFD de
um tipo de lesão de interferência que resulta em deformidade do dedo em martelo. Caso haja
envolvimento de um fragmento ósseo representando 50% ou mais da superfície articular, ou se
houve subluxação volar da articulação IFD, deve-se executar uma redução aberta com fixação
interna. Se houver apenas a ruptura do tendão ou um pequeno fragmento ósseo avulsionado com
o tendão, a manutenção de órtese durante seis semanas com a articulação IFD em extensão
costuma dar bom resultado. Após esse período de órtese, a articulação deve ser protegida
durante as horas de sono por mais duas semanas.
Lacerações fechadas em todo o ligamento triangular podem ser causadas por subluxação
na articulação IFP ou por uma lesão de intervenção que resulta na deformidade em botoeira. O
anexo do deslizamento central na base da falange média sofre um rompimento, alterando a
extensão dessa articulação. As faixas laterais afrouxam o suporte dorsal ao eixo da articulação IFP
e do deslizamento volar e se transformam em flexoras na articulação IFP livre para flexão e
extensão ativas. Se houver laceração aberta ao mecanismo de deslizamento central e ao
ligamento triangular adjacente, executar-se-á o reparo com sutura direta ou inserção no osso por
meio de minissuturas de ancoragem, seguido pelo mesmo protocolo pós-operatório.
Questão 4
A síndrome compartimental resulta na ocorrência de sintomas e sinais resultantes do aumento
da pressão em um determinado espaço, que comprometem a circulação e a função dos tecidos
nesse espaço. A contratura isquêmica de Volkmann é a sequela de uma síndrome compartimental
não tratada e resulta em fibrose, contração e falta de função de um músculo, além da
insensibilidade dos nervos envolvidos. Várias lesões são conhecidas por causar síndrome
compartimental:
1. Volume reduzido do compartimento (p. ex., curativos ou moldes de imobilização apertados e aplicados externamente e que deixam o membro dormente);
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2. Aumento no conteúdo do compartimento (p.ex., de sangramento ou trauma com fraturas ou lesões aos dedos; permeabilidade capilar aumentada, como reperfusão após lesão isquêmica, e lesões por queimaduras elétricas);
3. Outras lesões (p. ex., mordidas de cobra, lesões por injeção de alta pressão). O diagnóstico da síndrome compartimental se baseia principalmente na avaliação clínica.
Embora seja possível medir a pressão intracompartimental, a decisão de executar a fasciotomia
se baseia em um alto grau de suspeita clínica. A isquemia do compartimento pode ser intensa e
ainda não afetar a colocarão ou a temperatura dos dedos distais, e os pulsos distais raramente
são obstruídos por inchaço do compartimento. Entretanto, a circulação no músculo e no nervo
pode estar significamente reduzida. Isquemia muscular que dura mais de quatro horas leva à
morte do musculo e também pode causar mioglobinúria significativa. Após oito horas de isquemia
total, as alterações no nervo se tornam completas e irreversíveis. A marca registrada da isquemia
muscular e nervosa é a dor, que é progressiva e persistente. A dor é acentuada por estiramento
passivo do músculo; este é o teste clínico mais confiável para diagnosticar a síndrome de
compartimento. O achado clínico seguinte mais importante é a diminuição da sensibilidade, que
indica isquemia do nervo. Os compartimentos fechados do antebraço e da mão também são
palpados e diagnosticados como tensos e sensíveis, confirmando o diagnóstico. O teste de
estiramento passivo do músculo provoca dor intensa quando essa síndrome está presente. O
diagnóstico diferencial precisa considerar a lesão arterial e a lesão ao nervo. Todas essas três
lesões provocam parestesias e paresia; a dor no estiramento passivo está presente na síndrome
compartimental e na oclusão arterial, mas não na neuropraxia, e os pulsos ficam intactos na
síndrome compartimental e na neuropaxia, mas não na oclusão arterial. Em situações nas quais o
diagnóstico clínico é difícil porque o paciente não pode cooperar, seja por inebriação ou
inconsciência, pode-se medir a pressão no compartimento.
Questão 5
Síndrome do Túnel do Carpo
O túnel do carpo é uma estrutura fibro-óssea fechada no punho e atravessada pelo nervo
mediano e por nove tendões flexores longos e extrínsecos dos dedos. Seu assoalho é formando
pelos ossos do carpo e o teto, pelo retináculo do flexor (ligamento transverso do carpo). Pressões
normais nesse túnel são 20 a 30 mmHg. Um aumento superior a esses limites causa lesão
isquêmica crônica de compressão ao segmento do nervo, resultando primeiramente em
desmielinização e, por fim, em morte do axônio. O bloqueio de condução no nervo é progressivo,
com disfunção sensorial e motora subsequente. Os primeiros sintomas são dor e parestesias, que
são caracteristicamente mais evidentes à noite, após atividade prolongada e com alterações de
posição de postura no punho, como ao dirigir veículo, ao usar um secador de cabelo com
ventoinha ou ao ler um livro. O paciente pode se quixar de falta de habilidade e de tendência a
deixar cair os objetos. Caracteristicamente, as parestesias acompanham a distribuição do nervo
mediano, incluindo o polegar e os dedos indicador e médio. O exame físico consiste em comprimir
o canal cárpico, percutir o nervo mediano e hiperflexionar o punho para produzir parestesia (sinal
de Durkin, sinal de Tinel e teste de Phalen, respectivamente). A avaliação sensorial revela
hipoestesia na distribuição do nervo mediano e pode revelar discriminação sensorial ampliada de
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dois pontos. A fraqueza tenar ou o desgaste muscular é um achado tardio. Estudos de condução
neural e por eletromiografia são adjuntos úteis ao exame clínico.
Síndrome do Pronador
No antebraço proximal, o nervo mediano pode ficar comprimido no arco fibroso entre as
duas cabeças do FSD, as duas cabeças do pronador redondo, lacertus fibresius (aponeurose
bicipital no cotovelo) e o ligamento do Struthers. Em qualquer desses sítios, a compressão é
agrupada livremente como síndrome do pronador. Os sintomas produzidos são semelhantes aos
do túnel do carpo, embora os sintomas noturnos sejam incomuns. A palma também fica
entorpecida em virtude do envolvimento do ramo cutâneo palmar, mas é especificamente
poupada na síndrome do túnel do carpo, pois o ramo neural passa superficialmente ao retináculo
do flexor e surge proximalmente ao retináculo. Os sintomas podem ser reproduzidos ou piorados
na tentativa de pronação contra uma resistência e por flexão resistente do dedo médio.
Entretanto, pode ser difícil localizar precisamente a causa da compressão na síndrome do
pronador, e a descompressão cirúrgica geralmente envolve a libertação dos quatro sítios
potenciais de compressão.
O ramo do nervo interósseo anterior do nervo mediano pode ocasionalmente apresentar
compressão isolada. Isso não produz nenhum sintoma sensorial, mas visa especificamente os três
músculos inervados pelo nervo interósseo anterior – FLP, FPD aos dedos indicador e médio,
pronador quadrado.
Questão 6
Palmar Fasciitis
The cause of Dupuytren Contracture, which is common particularly among white
populations of Celtic origin, is not known. It occurs in one of three types (acute, subacute, and
chronic), predominately in men over 50 who have been in sedentary occupations, and is bilateral
in about half of cases. There is a hereditary influence, and the incidence is higher among idiopathic
epileptics, diabetics, alcoholics, and patients with chronic illness. The contracture may develop in
people who do not work and (in laborers) in the hand that does the least work, so that it is not
considered work related. It is frequently found in the plantar fascia of the instep and occasionally
in the penis (Peyronie disease).
Dupuytren contracture manifests itself most commonly in the palm by thickening, which
may be nodular, and therefore mistaken for a callosity, or may be cord-like and therefore
mistaken for a tendon abnormality because it passes into the digits and restricts their extension.
This process typically involves the longitudinal and vertical components of the fascia but at times
seems to exist apart from anatomically distinct fascia. The skin may fuse with the underlying fascia
and become raised and hard, or it may be greatly shrunken and sometimes drawn into a deeply
puckered crevasse. The disorder invades the palm at the expense of fat but is never adherent to
vessels, nerves, or musculotendinous structures (though it may be adherent to flexor tendon
sheaths). It has an unpredictable rate of progression, but earlier it starts in life, the more
destructive and recurrent it is apt to be.
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Dupuytren fasciitis may involve any digit or web space, but it affects predominantly the
ring and small fingers. In long-standing cases, the fingers may be drawn tightly into the palm,
resulting in secondary contracture of joint capsule and ligaments, flexor sheaths, and atrophic
muscles.
The most recent addition for the treatment of Dupuytren contracture is enzyme
(collagenase) injection. Based on early studies, it appears that this treatment works best on MCP
contractures rather than PIP contractures in patients with a well-defined cord. This treatment
does require two office visits, one for the injection and a follow-up visit to manipulate and rupture
the cord.
Surgery is indicated when the disorder has progressed sufficiently, especially when it
causes more than 30 degrees of flexion at the MCP joint or any flexion contracture of the PIP joint.
The patient must be warned about the increasing technical difficulty with progressive flexion and
adduction contractures and the potential for recurrence after surgery. Fasciectomy is the surgical
procedure that gives the best long-term results. In selected cases where only the longitudinal
pretendinous fascial band is involved and the skin moves freely over it, subcutaneous fasciotomy
done through a small longitudinal incision may release a contracture quite well with only a few
days of postoperative disability. In the occasional case with acute and rapid onset of a tender
nodule, local triamcinolone may be used for subjective and even objective relief.
Questão 7
Nail Infections
The nail fold is often traumatized and becomes secondarily inflamed, leading to a
paronychia on the radial or ulnar slide. The lesion is termed an eponychia if it involves the base of
the nail, although the entire fold can be involved; and it is called a subungual abscess if pus
develops and extends under the nail plate. Because of the early and unrelenting tissue tension
that develops, these entities are quite painful. Early treatment before abscess formation consists
of soaking, elevation, immobilization, and antibiotics. Most abscesses can be drained painlessly
with a scalped; the insensate necrotic skin cap should be cut through where it points. Sagittal
incisions, which form a “trapdoor” of the eponychium, should be reserved for the long-standing
case in which a dense fibrous callus of the nail fold must be excised. Occasionally, the nail must
be basally excised or totally avulsed, after which the eponychial fold should be separated from
the nail matrix by a thin, loose pack. Chronically wet nails of dishwashers may develops tissue
changes and nail deformities, which are best treated by removing the nail plate. Fungal infections
should be diagnosed and treated, and the fingers should be protected from water or excessive
sweating.
Dead Space Abscess
A felon is an abscess in the pulp of the fingertip and is often deep and very painful.
Untreated or inadequately drained abscesses may lead to osteomyelitis of the distal phalanx.
Incision and drainage with disruption of the many vertical fibrous septa of the pulp space are
required to adequately drain the abscess. The traditional fishmouth incisions is no longer
recommended for drainage since it may expose the underlying bone and because it often heals in
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a tender scar. Instead, lateral through-and-through incisions or direct incisions on the pulp, where
the abscess points, have better results.
Questão 8
Stenosing Tenosynovitis
In stenosing tenosynovitis, there is a disproportion between the clearance inside a tendon
pulley or tunnel and the diameter of the tendon or tendons that must glide through it. Any pulley
or tunnel may be implicated. The more common sites are as follows:
1. The proximal digital (A1) pulleys in the distal palm, causing trigger finger or thumb. There is local tenderness of the pulley; pain, which may be referred to the PIP joint; and (usually but not always) locking of the digit in flexion with a painful “pop” as it goes into extension (as the bulge in the tendon or tendons passes through the tight palley);
2. The pulley over the radial styloid housing the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis (first extensor compartment), causing de Quervain tenosynovitis. Local tenderness and pain occurs if these tendons are actively stretched (eg. Finkelstein test). The Finkelstein test is performed by having the patient bend the thumb into the palm and grasp with the fingers. The wrist is then bent ulnarly, and the first extensor compartment palpated. Pain in this area suggests de Quervain tenosynovitis.
Relief of the symptoms can be achieved by local injections of triamcinolone mixed with lidocaine. Immediate surgery is justified if the constriction is so tight that the tendon is locked. Surgical section of the constricting tendon sheath is also indicated if symptoms persist or recur. When releasing the flexor tendon, care is taken not to resect more than the section of sheath restricting the tendon or else the tendon will pull away from the finger like a bowstring and weaken the grip.
Questão 9 D
Questão 10 C