Gabriela Santos da SilvaInternato em Pediatria - 11º semestre

www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de maio de 2015

Universidade Católica de BrasíliaCurso de Medicina

Internato - Pediatria

Dengue Perinatal

Epidemiologia745.957 casos registrados no Brasil em 2015 (até 18/04)

Em 2014: 586.182 casos!

Região sudeste: 66,2% (489.636)Maiores incidências: Sudeste e Centro-Oeste (560,7

casos/100000 habitantes)DF: 3578 casos até 18/04

Fonte: Boletim Epidemiológico; volume 46; Nº 14 – 2015; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde

Epidemiologia404 casos de dengue grave

5771 casos de dengue com sinais de alarme

229 óbitos Aumento de 45% em comparação ao mesmo período de 2014

Fonte: Boletim Epidemiológico; volume 46; Nº 14 – 2015; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde

Caso Suspeito de Dengue“Todo paciente que apresente doença febril aguda, com

duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias, deve ter história epidemiológica positiva, como ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença do Aedes aegypti.”

“Crianças provenientes ou residentes em área endêmica apresentem quadro febril, sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios.”

Espectro Clínico na CriançaPode ser assintomática!

Síndrome febril clássica

Sinais e sintomas inespecíficos: Adinamia, sonolência, recusa de alimentos / líquidos, vômitos, diarréia, choro persistente e irritabilidade (Dor!)

OU

OU

O início pode passar despercebido e o quadro grave pode ser a primeira manifestação clínica!

O agravamento tende a ser mais súbito que no adulto

Exantema, se presente: máculo-papular, com ou sem prurido. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL com doenças exantemáticas!

Sinais de alarme costumam aparecer após a remissão da febre (entre 3º e 7º dia) e indicam iminência de choque (Síndrome do extravasamento vascular)

Espectro Clínico na Criança

Perda de líquidos, proteínas e eletrólitos para o interstício. Desidratação, hemoconcentração, edema, derrames

cavitários!

Sinais de ALARMEDor abdominal intensa e contínua

Vômitos persistentes

Hipotensão postural e/ou lipotímia

Sonolência e/ou irritabilidade

Hepatomegalia dolorosa

Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)

Diminuição da diurese

Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia (<36,0 oC)

Desconforto respiratório

Aumento repentino do hematócrito

Queda abrupta das plaquetas

Formas Graves – Disfunção OrgânicaDisfunção cardiovascular: Choque, diminuição da FE

ventricular, ICC e miocardite.Disfunção respiratória: Insuficiência respiratória, EAP, SDRA.Insuficiência hepática: Hepatite e discrasia sanguínea.Disfunção hematológica: Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia,

leucopenia grave e supressão medular.Disfunção SNC: Delírio, sonolência, coma, depressão,

irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite

Disfunção renal: A insuficiência renal (menos comum e pior prognóstico

NOTIFICAÇÃO IMEDIATA!!!!

!!

DiagnósticoClínica Suspeita.

Notificação compulsória!

Prova do laço: para todo caso suspeito sem sangramento espontâneo! (Antes, buscar sinais de sangramento, como epistaxe, gengivorragia, petéquias, hematêmese, melena.)

Caracterização da curva febril. Buscar sinais de alarme

Insuflar por 3 minutos na PA média. Desenhar quadrado de 2,5

x 2,5 cm e contar petéquias. Positivo se 10 ou mais!

DiagnósticoIsolamento viral e sorologia:

Em períodos não epidêmicos para todos suspeitosEm períodos epidêmicos para todos os graves ou com

dúvida no diagnósticoSorologia só a partir do 6º dia! Isolamento viral

preferencialmente até 3º dia e máximo até o 5º

Exames inespecíficos:Hemograma completo (hemoconcentração, leucograma

variável, plaquetopenia) ;Albumina sérica, tipo sanguíneo (obrigatório nos C e D)US de abdome e RX tórax (buscar extravasamentos)EAS, creatinina, coagulograma, transaminases, etc

Conduta – Grupo ADengue sem manifestações

hemorrágicas e sem sinais de alarme.

Hidratação oral domiciliar!Precoce e abundante. Um terço com

SRO e restante com líquidos em geral (água, sucos, água de coco, chás)

Oferecer de maneira sistemática, independente da vontade da criança!

Para < 2 anos, 50 a 100 ml de cada vez; Para > 2 anos, 100 a 200 ml de cada vez. Adolescentes: 60 a 80 ml/kg/dia

Conduta – Grupo ASintomáticos: antipiréticos (dipirona, paracetamol);

banho frio para alívio de prurido

Orientar mãe sobre sinais de sangramento/alarme e retorno imediato, se presentes

Reavaliar no 3º a 7º dia de doença ou após remissão da febre (período onde surgem complicações!)

NÃO USAR salicilatos e AINES!!!

Conduta – Grupo BManifestações hemorrágicas espontâneas ou prova do

laço positiva; sem sinais de alarme.

Ht > 38% ou aumento de 10-20% do valor basal (hemograma obrigatório!)

Hidratação oral supervisionada na unidade de saúde, caso Ht aumentado (não aguardar resultado para iniciar). Se Ht normal, conduzir como grupo A.

Conduta – Grupo BHidratação:

50 ml/kg em um periodo de 4 a 6 horasEm casos de vômitos ou má aceitação oral: hidratação

venosa! (Expansão com SF 20ml/kg em duas horas até 3X; Manutenção segundo Holliday)

Reavaliação:Clínica e hematócrito após hidratação.Caso haja melhora, conduzir como grupo A (reavaliação

clínica diária até 48 horas após remissão da febre)Se Ht permanece alto ou há piora clínica Grupo C

Conduta – Grupo CSinais de alarme, com ou sem manifestações hemorrágicasInternação em leito hospitalar por no mínimo 48 horas e

hidratação venosa Expansão: 20 ml/kg/h até 3 vezesReavaliação clínica (diurese, PA, sinais vitais) e hematócrito

após 2 horas. Se melhora, passar para manutenção (Holliday)Se piora, conduzir como grupo D

Conduta – Grupo DQuadro grave, com choque e disfunção orgânica.Atendimento imediato, com HV vigorosa e internação em leito

de UTI.

Monitorar hidratação pelo Ht, diurese e sinais vitais. Edema não indica hiperhidratação!

No choque, sempre oferecer O2. Pode ser necessário o uso de inotrópicos, por disfunção miocárdica

Síndrome do Choque da DenguePulso rápido e fracoDiminuição da pressão de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotensãoPerfusão capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e úmida, mosqueadaAusência de febreTaquicardia/bradicardia; TaquipnéiaOliguriaAgitação ou torpor

Na fase inicial, as crianças podem apresentar nível sensorial preservado!

Conduta – Grupo DHidratação:

Etapa rápida (SF ou Ringer) com 20 ml/kg em 20 minutos até 3 vezes.

Reavaliação clínica contínua, monitorar diurese, repetir Ht em 2 horas. Se melhora, conduzir como grupo C

Se Ht em ascensão, utilizar albumina (0,5 – 1,0 g/kg) ou colóides sintéticos

Se Ht em queda e choque persiste, pensar em sangramentos! Pode ser necessária transfusão

Outras indicações de InternaçãoRecusa na ingestão de alimentos

e líquidos.Impossibilidade de seguimento

ou retorno à unidade de saúde.Co-morbidades descompensadas,

como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.

Critérios de AltaOs pacientes devem preencher todos os critérios:

Ausência de febre durante 48 horas, sem uso de terapia antitérmica;

Melhora visível do quadro clínico;Hematócrito normal e estável por 24 horas;Tendência crescente do numero de plaquetas.Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;Derrames cavitários, quando presentes, em regressão e

sem repercussão clínica.

Dengue PerinatalPoucos casos relatados! Transmissão vertical

(principalmente ao fim da gestação)Febre nos primeiros 10 dias de vida, com

duração de 1 a 5 dias (Dxd com sepse neonatal)Exantema petequial + Trombocitopenia +

Função hepatocelular variávelIntraútero, pode causar prematuridade e CIURCasos graves: derrames cavitários, choque,

hemorragias digestivas ou intracranianasPode levar a morte ou sequelas, mas a maioria

se recupera totalmente

Dengue Perinatal

Salgado DM, Rodríguez JÁ, Lozano LP, Zabaleta TE. Dengue Perinatal – Preséntacion de Caso. Revista Biomédica del Instituto nacional de Salud; Vol.33 – 2013; Colombia.

Exantema: “Ilhas Brancas no Mar Vermelho”

[Perinatal dengue].Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo

Integral!

Vacina

Obrigada!REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:Dengue : diagnóstico e

manejo clínico : criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011

Boletim Epidemiológico; volume 46; Nº 14 – 2015; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde