Upload
randy-d-kurniawan
View
80
Download
12
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Psychosomatic Disorder
Citation preview
Gangguan Psikosomatik
A N D R I [email protected]
Klinik Psikosomatik RS OMNI Alam Sutera
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Diagnosis dan Tata Laksana Di Pelayanan Primer
1
Ilustrasi Kasus
• Seorang laki-laki usia 29 tahun mengeluh
rasa tidak nyaman di dada sebelah kiri
yang sering kali berpindah-pindah. Sering
mendapatkan serangan tiba-tiba jantung
berdebar-debar. Beberapa kali masuk IGD
tapi dikatakan baik-baik saja. Sudah
melakukan berbagai macam test jantung
(EKG,Echo,Treadmil).
Diagnosis ???
• Dalam DSM-IV TR (USA) dan ICD 10
(WHO) istilah Diagnosis Gangguan
Psikosomatik sudah tidak ada lagi
• “Every disease is psychosomatic disease”
(Donald Oken,MD, 2010)
• Menekankan pendekatan BioPsikoSosial
(George Engel, 1977)
Cabang Ilmu Kedokteran?
Kedokteran Psikosomatik (Psychosomatic Medicine) merujuk pada pembelajaran tentang hubungan pikiran dan tubuh dalam kedokteran.
Peneliti di bidang kedokteran psikosomatik mempunyai keminatan yang besar terhadap aspek psikosomatik dari pasien gangguan medis dan merupakan praktisi pemula dari CL-psychiatry
Hoyle Leigh, Handbook of Consultation Liaison of Psychiatry, 2007
Tidak Terpisahkan dari Psikiatri
• Consultation-Liaison (CL) psychiatry cabang ilmu psikiatri yang merujuk pada keterampilan dan pengetahuan terstruktur dalam menilai dan mengobati kondisi emosional dan perilaku dari pasien-pasien yang dirujuk dari bagian medis dan bedah.
• Di Amerika Serikat, nama ini sejak 2003 disebut secara formal sebagai Psychosomatic Medicine, suatu subspesialisasi psikiatri yang berurusan dengan gangguan psikiatri pada kondisi medis umum
Ilustrasi Kasus
• Laki-laki usia 55 tahun pasca pemasangan
stent dan kateterisasi. Setelah prosedur
pasien merasa cemas, takut, was-was dan
tidak bisa tidur (sulit memulai tidur). Takut
akan terjadi serangan jantung masih
dirasakan sampai saat ini. Kondisi jantung
baik, terkontrol obat dan dokter spesialis
jantung.
• Perempuan 60 tahun dengan diagnosis
Hipotiroid datang dengan keluhan rasa
cemas berlebihan, gelisah, sulit tidur,
perasaan berdosa dan sering merasa
gemetaran sejak memulai pengobatan.
Jika dihentikan obatnya pasien semakin
merasa tidak enak, tidak ada gairah. Bila
dimakan terus keluhan cemas semakin
menjadi. Pasien merasa serba salah
“Keluhan Psikosomatik”
• Pasien biasanya datang ke dokter umum dengan keluhan-keluhan fisik
• Sering terjadi, pemeriksaan medis gagal untuk memberikan suatu kejelasan tentang kondisi yang terkait dengan gejala fisik yang dialami pasien
• Prevalensi gejala psikosomatik yang banyak, kronis dan berhubungan dengan perilaku mencari pengobatan “tetapi” tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis Somatisasi (menurut DSM-IV sebesar 19.7%-22%
Psychosomatics 42:3, May-June 2001
Data 2009 di Puskesmas di Jakarta
Dan Hidayat, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia, Vo. 60 No.10 Oktober 2010
0
10
20
30
40
50
60
Panic
Dis
GAD Somatic MDD Schizo
% Diagnosis
Prevalensi Diagnosis Gangguan Jiwa Pada Pasien
dengan Keluhan Psikosomatik Jan– Des 2009
Panic Disorder 57.85 %
Generalized
Anxiety Disorder
21.07 %
Somatization
Disorder
10.3 %
Major
Depression
Disorder
9.5 %
Schizophrenia 2.07 %
Survey dilakukan di Klinik Psikosomatik
RS OMNI, Tangerang
Keluhan Psikosomatik pada
Gangguan Psikiatrik
• Depresi dan distimia
• Gangguan panik
• Gangguan cemas menyeluruh
• Gangguan obsesif kompulsif
• Gangguan somatoform
• Penyalahgunaan zat
• Delirium
• Demensia
• Skizofrenia dan gangguan waham Brown 1990
Gejala Fisik Yang Terjadi
Pada Pasien Psikiatri
Data from Kellner R, Sheffield BF. The one-week prevalence of symptoms in neurotic patients and normals.
Am J Psychiatry 1973;130:102–105
Psychiatric Healthy Symptom Patients (%) Subjects (%)
Tiredness, lack of energy 85 40
Headache, head pains 64 48
Dizziness or faintness 60 14
Feeling of weakness in parts of body 57 23
Muscle pains, aches, rheumatism 53 27
Stomach pains 51 20
Chest pains 46 14
Stres Psikis
Sistem Saraf
Otonom HPA Aksis Monoamine
System
Simpatis Parasimpatis Kortisol •Serotonin
•Dopamin
•Norepineprin
HIPOTALAMUS
Stres Fisik
(Radang,tumor,infeksi,trauma)
Distress Eustress
GABA System
Skema 1. Menjelaskan tentang efek stres terhadap tubuh dan otak.
Disarikan dari berbagai sumber oleh dr Andri,SpKJ tahun 2012
Respon Fisiologis
• Fight - Flight :
– Persiapan tubuh untuk aksi
– Meningkatkan kerja respirasi, jantung dan
tegangan otot
– Menurunkan aktifitas digestif
– Keringat, dilatasi pupil
• Stres kronik akan lebih menyebabkan
perubahan yang menetap
• General Adaptation System (Hans Seyle)
• Alarm Resistance Exhaustion
Respon Psikosomatik
• Keluhan perut
• Nyeri dan tegang otot
• Kelelahan kronik
• Tekanan darah meningkat
• Respon imun menurun: meningkatkan infeksi, respon alergi timbul
• Psychoneuroimmunology: eg. classical conditioning of immune response.
Gejala Berhubungan Dengan Stres Akut
• Gejala peningkatan saraf otonom – Palpitasi, peningkatan denyut jantung
– Keringatan
– Gemetar atau bergoyang
– Mulut kering
• Gejala berhubungan dengan dada dan abdomen – Sulit bernapas
– Perasaan tercekik
– Nyeri dada atau rasa tidak nyaman
– Mual atau gejala dispepsia
• Gejala berhubungan dengan status mental – Merasa bingung, tidak stabil, ingin pingsan atau kepala ringan
– Derealisasi atau depersonalisasi
– Takut hilang kontrol, menjadi gila atau pingsan
– Takut mati
• Gejala Umum – Perasaan dingin atau panas
– Baal, kesemutan
• Gejala tegang – Tegang otot, nyeri atau sakit
– Sulit rileks
– Merasa seperti terkungkung, tegal mental
– Perasaan ada sesuatu di tenggorokan, sulit menelan
Kapan Psikosomatik Ditegakkan ?
• Pemeriksaan fisik dan penunjang negatif
• Keluhan berpindah-pindah
• Gejala keluhan cemas nyata
• Ada kecendurungan “belanja dokter”
• Keluhan berlangsung cukup lama
(biasanya lebih dari 6 bulan)
• Bukan termasuk keluhan dibuat-buat
(Factitious Disorder) atau Malingering
Tata Laksana Psikosomatik
• Tentukan diagnosis dasar
• Obati sesuai diagnosis dasar
• Penggunaan obat rasional untuk diagnosis dasar bukan untuk gejalanya saja
• Hindari penggunaan obat gol benzodiazepine yang tidak perlu
Ingat bahaya ketergantungan dan toleransi
• Hubungan dokter pasien yang kuat sangat bermanfaat
Ilustrasi Kasus
• Pasien laki-laki usia 40 tahun sudah sejak 1 tahun ini mengeluhkan banyak perasaan tidak nyaman di fisik dan mentalnya. Pasien berobat ke dokter spesialis dan diberikan racikan obat yg terdiri dari :
– Lexotan 1mg
– Xanax 0.15mg
– Serenace 0.5mg
– Kafein 40mg
Ilustrasi Kasus
• Perempuan usia 35 tahun sudah sekitar 1 tahun
belakangan ini mengeluh nyeri perut atas
disertai rasa seperti ingin muntah. Pemeriksaan
obyektif tidak menemukan adanya kelainan.
Oleh dokternya diresepkan racikan :
– Librax ½ tablet
– Dogmatil 25mg
– Alprazolam 0.15mg
– Sertraline 15mg
– Serenace 0.5mg
Pengobatan Rasional
• Sesuai dengan EBM (Evidence Based
Medicine)
• Paham prinsip farmakodinamik dan
farmakokinetik obat yang diberikan
• Sesuai diagnosis pasien
• Sesuai dengan pedoman pengobatan
pada gangguan yang dimaksud
Peran Farmakoterapi
• Benzodiazepin sangat efektif mengatasi cemas.
• Paling sering diresepkan oleh para dokter di Amerika untuk mengatasi keluhan kecemasan akut.
• Kenyataan yang ada
penyalahgunaan, toleransi dan ketergantungan
• Hindari penggunaan benzodiazepin dalam jangka waktu yang panjang, tidak dalam pengawasan dokter dan dosis yang tidak tepat
Peran Farmakoterapi
• Benzodiazepine yang sering digunakan dokter dalam pengobatan pasien keluhan cemas adalah alprazolam, clonazepam, lorazepam, dan diazepam.
• Karena potensi ketergantungan dan reaksi putus zat, obat ini harus digunakan dengan dosis efektif terendah
• Gangguan Cemas diobati dengan antidepresan golongan serotonin selective reuptake inhibitor (SSRI) yaitu sertraline dan paroxetine (American Psychiatric Association (APA) dan Food Drug Administration (FDA) )
Jika Harus Menggunakan Obat
• Gangguan Cemas
– Pilihan utama saat ini adalah Antidepresan SSRI (FDA Approved : Sertraline dan Paroxetine)
– Semua antidepresan SSRI punya potensi terapeutik sama
– Efek samping di awal-awal terapi (awali dosis kecil)
– Trisiklik sudah ditinggalkan
– Benzodiazepine bisa digunakan dengan dosis kecil di awal terapi
– Pilihan : Alprazolam dan Clonazepam
• Depresi
– Antidepresan SSRI (Sertraline disarankan sebagai terapi lini pertama)
– Awali dengan dosis setengah di minggu pertama lalu naikan
– Jika disertai komorbiditas cemas bisa diberikan anticemas di awal terapi (dua minggu)
– Standar pengobatan minimal 12-18 bulan
– Bila perlu rujuk ke dokter ahli jiwa
Dosis Dalam Praktek Klinis
• Dosis Antidepresan SSRI
– Fluoxetine (10-40mg)
– Sertraline (50-200mg)
• Dosis Anticemas Benzodiazepine
– Alprazolam (0.25-1mg)
– Clonazepam (0.5-2mg)
– Lorazepam (0.5-2mg)
– Diazepam (1-10mg)
Peran Non-Farmakoterapi
• Hubungan dokter pasien yang kuat adalah pilar utama dan terpenting dalam penanganan kasus psikosomatik
• Fokus utama : dokter percaya bahwa gejala dan penderitaan yang dialami pasien adalah benar.
• Dokter mempunyai minat dalam kondisi pasien dan mempunyai niat yang tinggi untuk membantu mengatasi masalahnya.
• Dokter harus mendapatkan riwayat medis dan latar belakang psikososial pasien
Peran Non-Farmakoterapi
• Langkah kedua dalam penanganan adalah edukasi pasien
• Dokter setidaknya perlu mempunyai pengetahuan tentang mekanisme stres dan terjadinya keluhan psikosomatik
• Pengetahuan yang baik tentang obat yang bisa membantu pasien
Peran Non-Farmakoterapi
• Langkah ketiga adalah selalu memberikan kepastian kepada pasien
• Hubungan yang kuat antara dokter dan pasien : memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien (Trust is everything)
• Tujuan jangka panjangnya adalah mengubah diskusi pasien dari keluhannya yang selalu menggangu ke diskusi tentang bagaimana kehidupan pasien sehari-hari
Kesimpulan
• Pasien kebanyakan datang ke dokter dengan keluhan fisik
• Prevalensi keluhan psikosomatik di pelayanan primer 19.7% – 22%
• Dokter perlu mengetahui ilmu kedokteran yang dapat menjelaskan tentang keluhan psikosomatik
• Hubungan terapeutik yang kuat antara dokter dan pasien adalah hal yang utama
• Pengobatan rasional mutlak dilakukan
• Obati gangguan dasarnya bukan hanya keluhannya saja
• Dosis obat sesuai dengan petunjuk tata laksana yang telah disepakati
• Dukungan dan bantuan yang menenangkan pasien