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Gasometria Arterial y alteraciones del Equilibrio Acido -Base
Manuel Angoso de GuzmanServicio de NefrologiaHospital Virgen del Consuelo
INFORMACION GASOMETRIA ARTERIAL
• Estado Acido-Base– PH
– pCO2
– HCO3
• Oxigenación– p02 presión de oxigeno
– SO2 saturación de oxigeno
NaCl
Hemoglobina
Intercambio gaseoso : Aspectos Básicos
Composición del Aire
Aire Atmosférico
Alveolar Aire Expirado
Nitrógeno 597 (78.62%) 569 (74.9%) 566 (74.5%)
Oxigeno 159 (20,84%) 104 (13.6%) 120 (15.7%)
CO20,3 (0.04%) 40 (5.3%) 27 (3.6%)
H22OO 3,7 (0.5%) 47 (6.2%) 47 (6,2%)
Total 760 (100%) 760 (100%) 760 (100%)
1%1%
99%
PLASMA
HEMATIES
DISTRIBUCION CONTENIDO DE OXIGENO
PaO2
Sat O2
100 100 6565 4040
PULMONES TEJIDOS RETORNO VENOSO
100 % 90 % 70 %
100
40
100
40
100%
70%
100%
70%
Plasma
TEJIDOSO2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
HemoglobinaO2
O2
PULMONES
O2
O2O2
O2
O2 O2
O2 O2
O2 O2
O2
20 ml/100 ml de Sangre
15 ml/100 ml de sangre
Curva de Disociacion de la OxiHemoglobina
Facilita liberacion de O2
Facilita liberacion de O2
Facilita liberacion de O2
Facilita liberacion de O2TEJIDOS
QUE PARAMETRO UTILIZAMOS PARA VALORAR EL QUE PARAMETRO UTILIZAMOS PARA VALORAR EL ESTADO DE OXIGENACION DEL PACIENTEESTADO DE OXIGENACION DEL PACIENTE
PaO2 vs. SaO2 vs. CaO2
La Gasometria Arterial nos da 2 variables y la posibilidad de calcular una tercera : : PaO2, SaO2, y CaO2 (contenido de Oxigeno).
De estas 3 variables la PaO2 (presion de oxigeno) es la menos util .
La SaO2 y la CaO2 son los parametros mas adecuados para evaluar el estado de oxigenacion del paciente.
CaO2 : CANTIDAD DE OXIGENO
Los tejidos necesitan para su metabolismo de una CANTIDAD de moleculas de O2 .Ni la Saturacion de 02 ni la Pa02 nos dicen cuanto 02 contiene la sangre .
El calculo de la cantidad de oxigeno [CaO2 (units = ml O2/dl)] se realiza :
CaO2 = cantidad de O2 unido a la Hg + cantidad de Os disuelta en plasma
Hb = hemoglobina gm%; 1.34 = ml O2 unido por gramo de Hb; SaO2 % saturacion ; 003 coeficiente de solubilidad del O2 en plasma .
CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (.003 x PaO2)
Hg 15 mg%Hg 10 mg% O2 baja un 35%
* Cuando FiO2 = 21 % :PiO2 = (760-45) x .21= 150 mmHg
OO22
COCO22
➼ PAO2 = 150 – (PCO2/0.8)
= 150 – 40/0.8
= 150 – 50 = 100 mm Hg
➼ PaO2 = 90 mmHg
PAO2 es calculado = PiO2* -(PCO2/0.8)
PAO2 – PaO2 = 10 mmHg PaO2
PAO2
O2 150 mm Hg
O2 100 mmHg
PaO2 : Gasometria Arterial
Clasificacion de la HipoxemiaClasificacion de la Hipoxemia
– Normal : 80 to 100 mmHg –Hipoxemia leve : 60 to 79 mmHg –Hipoxemia moderada : 40 to 59 mmHg–Hipoxemia Severa < 40 mmHg
17
DIFUSION DE CO2
COCO22
EritrocitoEritrocito
Circulacion Sistemica Circulacion Sistemica
HH22OO
HH++ HCOHCO33--
AnhidrasaAnhidrasaCarbonicaCarbonica
PlasmaPlasma
COCO22 COCO22 COCO22 COCO22 COCO22 COCO22COCO22
INICIAR
++ ++
TEJIDOS
HH++
ClCl--
HbHb[H[H++ ] se une a la Hg ] se une a la Hg
90 % CO2 es Transportado como HCO-3
18
ELIMINACION de CO2
ERITROCITOERITROCITO
Circulacion PulmonarCirculacion Pulmonar
COCO22 HH22OO
HH++
++ ++ HCOHCO33--
ClCl--
ALVEOLO PULMONAR
COCO22
COCO22 HH22OO
CO2 CO2 CO2
PaCO2 = 40 mmHg
NO SATURACION DE CO2
SATURACION DE OXIGENO
PaCO2 :Relación entre la producción metabólica de CO2 (VCO2 ) y la Ventilación Alveolar (VA)
PaCO2 = VCO2 X 0.863 VA
VCO2 = Producción de CO2 = 200 ml/min0.863=Factor de conversión a mmHg
Ventilación alveolar= Ventilación total – Volumen Espacio muerto
Volumen Espacio Muerto= Espacio muerto x frecuencia respiratoria
Ventilación Total= Volumen tidal x Frecuencia Respiratoria
ESPACIO MUERTO150 ml/min
VOLUMEN TIDAL (alveolar) 500 ml/min
Ventilación Alveolar
PaCO2 :Relación entre la producción metabólica de CO2 (VCO2 ) y la Ventilación Alveolar (VA)
172.6 4.2 Ventilación alveolar= 6 litros– 1.8 litros
Volumen Espacio Muerto= 150 ml/min x 12 = 1.8 Litros
ESPACIO MUERTO150 ml/min
VOLUMEN TIDAL (alveolar) 500 ml/min
Ventilación Alveolar (500 ml x 12 Resp/min) = 6 l/min
= 41 PCO2 =VCO2 = Producción de CO2 = 200 ml/min x0.863 (Factor de conversión a mmHg )
VCO2 = Producción de CO2 = 200 ml/min x0.863 (Factor de conversión a mmHg )
X ESPACIO MUERTO
X VOLUMEN TIDAL
VCO2
PaCO2 = VCO2 X 0.863 VA
PRODUCCION DE CO2
FRECUENCIARESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PaCO2 : Taquipnea + Volumen Aire Normal
VCO2=
FRECUENCIA RESPIRATORIA = 24
Ventilación Espacio Muerto = 150 ml/min X 24 = 3.60 l/min
200 ml/min
Ventilación Alveolar/min = 500 ml/min X 24= 12 l/min
PaCO2= 200 x 0.863/8.4= 20.5mmHgPaCO2= 200 x 0.863/8.4= 20.5mmHg
VA=12 -3.60= 8,4
PaCO2 : Taquipnea +Incremento Espacio Muerto (EPOC Severo)
PaCO2 : Taquipnea +Incremento Espacio Muerto (EPOC Severo)
VCO2=
FRECUENCIA RESPIRATORIA = 24
Ventilacion Espacio Muerto = 400 ml/min X 24 = 9.6 l/min
200 ml/min
Ventilacion Alveolar / min = 500 ml/min X 24= 12 l/min
PaCO2= 200 X 0.863/2.4= 72 mmHgPaCO2= 200 X 0.863/2.4= 72 mmHg
VA= 12 -9.6= 2.4
QUE PASARIA CON ESTE PACIENTE SI SU FRECUENCIA RESPIRATORIA FUERA NORMAL
Frecuencia Respiratoria Normal = 12 respiraciones/min
PaCO2 : Taquipnea +Incremento Espacio Muerto (EPOC Severo)
PaCO2 : Taquipnea +Incremento Espacio Muerto (EPOC Severo)
VCO2=
FRECUENCIA RESPIRATORIA = 12
Ventilacion Espacio Muerto = 400 ml/min X 12 = 4.8 l/min
200 ml/min
Ventilacion Alveolar / min = 500 ml/min X 12= 6 l/min
PaCO2= 200 X 0.863/1.2= 143 mmHgPaCO2= 200 X 0.863/1.2= 143 mmHg
VA= 6 -4.8= 1.2
PaCO2 : Taquipnea + Volumen Aire DisminuidoPaCO2 : Taquipnea + Volumen Aire Disminuido
VCO2=
FRECUENCIA RESPIRATORIA = 24
VENTILACION ESPACIO MUERTO = 150 X 24 = 3.60 l/min
200 ml/min
VENTILACION POR MIN = 300 X 24= 7.2 l/min
PaCO2= 200 X 0.863/3.6= 47 mmHgPaCO2= 200 X 0.863/3.6= 47 mmHg
VA= 7.2 - 3.6=3.6
CONCEPTO IMPORTANTECONCEPTO IMPORTANTE
NO SE PUEDE VALORAR CLINICAMENTE la PaCO2
Frecuencia RespiratoriaFrecuencia CardiacaEstado HemodinamicoEstado MentalAuscultación Pulmonar
PaCO2 esta determinado por los factores presentes en la Ecuación de la PaCO2
VCO2Volumen Tidal o AlveolarEspacio muertoFrecuencia Respiratoria
Consecuencia de la Hipercapnia : Disminucion PAO2 y Consecuencia de la Hipercapnia : Disminucion PAO2 y PaO2PaO2
PAO2 = FIO2 (BP-47) – 1.2 (PaCO2) =.21 (760-47) – 1.2 (40) = 150 – 48 = 102Asumiendo una Diferencia (A –a ) de 10
mm
PaO2 = 92 mm Hg
PAO2 = FIO2 (BP-47) – 1.2 (PaCO2) =.21 (760-47) – 1.2 (60)
= 150 – 72 = 78Asumiendo una Diferencia (A –a ) de 10
mm
PaO2 = 68 mm Hg
Hipercapnia :ResumenHipercapnia :Resumen
1-Indica SIEMPRE una alteración severa del Sistema Respiratorio
2-Disminuye el PH (Ecuacion de Henderson-Hasselbach) :
Cambio de PCO2 de 10 mmHg ( o ) = PH 0.08
3-Disminucion de la presion parcial de Oxigeno ALVEOLAR y por tanto de la PaO2
H=pCO2 /HCO3
Insuficiencia Respiratoria Tipo1Insuficiencia Respiratoria Tipo1
LEVE MODERADA SEVERA
PaO2* 60-79 40-59 < 40
SaO2(%) 90-94% 75-89% < 75%
CAUSAS FRECUENTES
Pneumonia Pneumotorax
EPOC Asma
Embolia Pulmonar Edema Pulmonar
*PaO2 = 100 – (Edad x 0.25).
CO2CO2CO2
CO2
O2
O2O2O2O2
O2 O2
O2
CO2CO2
CO2CO2
Insuficiencia Respiratoria Tipo2
pCO2 [HC03-] PH
Aguda
Crónica
CAUSAS FRECUENTES
Sobredosis de Opiáceos Enf Neuromusculares
EPOC Inhalación cuerpos extraños
Apnea de sueño Cifoescoliosis
OO22
COCO22
Diferencia Alveolo-Arterial
100 - 45 = 55 ¡¡¡¡¡
Diferencia Alveolo-Arterial
100 - 45 = 55 ¡¡¡¡¡
OXIGENACION
PCO2 = 40PaO2 = 45
PAO2 = 150 – (40)/0.8
= 150 - 50 = 100
VENTILACIONPCO2 = 80PaO2 = 45
PAO2 = 150-(80)/0.8
= 150-100 = 50
VENTILACIONPCO2 = 80PaO2 = 45
PAO2 = 150-(80)/0.8
= 150-100 = 50
Diferencia Alveolo-Arterial
50 – 45 = 5 Diferencia Alveolo-Arterial
50 – 45 = 5
PaO2= FiO2 × 5
Calculo del PaO2 segun Flujo De Oxigeno
100 = 20 x 5
Administración de OxigenoAdministración de Oxigeno
30%-60% 2-16 litros/min
24%.-60% 2-16 Litros/min
1 Litro 24%2 Litros 28%3 Litros 32%4 Litros 36%5 Litros 40%> 6 litros se producen turbulencias
4 %
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Teoría de Arrhenius
• ACIDO HCl H+ + Cl-
• BASE NaOH Na+ + OH-
Premio Nobel de Química 1903
Teoría de Bronsted-Lowry
• ACIDO HCl + H2O -> H3O+ + Cl-
• BASE OH- + H+ -> H2O
Bronsted
Lowry
42
ACIDOSACIDOS
H
H H
H
H
DONANTE DE PROTONES
H
H
H
BASE BASE
HCO3-
H+
HCO3-
HHHCO3
H+HCO3-
H+
Acido Carbonico
Acido CarbónicoAcido Carbonico
RECEPTOR DE PROTONES
Concentración de Hidrógenos
Los Hidrógenos libres en los fluidos corporales es extremadamente BAJA
COMPARACION en mEq/l
Na 140 mEq/l
H 0,000039 mEq/l
40 nanoequivalentes/litro
Un MILLON de veces menor que de Na, Cl y Bicarbonato
Ecuacion de Henderson
ECUACION BASICA
H20 + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-
K x [CO2] [H2O] = [H+] x [HCO3-]K x [CO2] [H2O] = [H+] x [HCO3-]
•[H] [HCO3
]=K 0.03 [PCO2]
•[H] [HCO3
]= 800 X 0.03 [PCO2]
•[H]=24 PCO2/ [HCO3
]
•[H]= 24 X 40/24
•[H]=40
Constante de Disociación :
800
Solubilidad del CO2 en plasma
pCO2
HCO3
[H+]=
ECUACION BASICA
[H+] x [HCO3-] <---> [H2CO3] <---> [CO2] x [H2O]
[H+] x [HCO3-] = K x [CO2] x [H2O]K = constante de equilibrio
pH = pK + log ( [HCO3-] / [CO2] )
pK = -log K-log H+ = -log pK -log (0.03 x PCO2)/ HCO3-pH = pK -log (0.03 x PCO2)/ HCO3-pH = pK +log HCO3-/ (0.03 x PCO2)pK = 6.1 Final:pH = 6.1 +log (HCO3-/ (0.03 x PCO2)
Ecuación de Hendersen-Hasselbach
Ecuación de Hendersen-Hasselbach
DONANTE DE PROTONES
RECEPTOR DE PROTONES
PH = pKa +Log 10
Relacion entre la [H+] y el PH• [H+]= 100 nanoequivalentes
• [H+]=0,0001 mEq/l
• [H+]= 10-7 mEq/l
• Log 10 [H+]=-7
• -Log10 [H+]=7 PH = 7
PH [H+], nanomol/L
7.80 16
7.70 20
7.60 26
7.50 32
7.40 40
7.30 50
7.20 63
7.10 80
7.00 100
6.90 125
6.80 160
GRADIENTE DE CONCENTRACION DE HIDROGENOS
GRADIENTE DE CONCENTRACION DE HIDROGENOS
[H+]= (7.80-PH) X 100 Rango PH 7.25-7.48
Equilibrio en el OrganismoEquilibrio en el Organismo
GENERACION
• Ácidos en la DIETA : 1 mEq/Kg/dia
• Producción de CO2 :
13.000-15.0000 mMol
ELIMINACION
• RIÑON = 1 mEq/kg/dia
• Pulmones : Eliminación de CO2 13.000-15000 mMol
Alteraciones Primarias Acido-Base Alteración Efecto PH Compensación Mecanismo
Acidosis Metabólica
HCO3 PH PCO2 Hiperventilación
AlcalosisMetabólica
HCO3 PH PCO2 Hipoventilación
Acidosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
Alcalosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
pCO2
HCO3
[H+]=
ALCALOSIS METABOLICA
Alcalosis Metabolica
Situacion Basal
H2CO3 HCO3-
1 20:
H2CO
3 HCO3
-
1 40
Ac Carbonico BicarbonatoAc Carbonico
Bicarbonato
Perdida de Cloro Ingesta de Bicarbonato
55
H2CO3HCO3
-
ALCALOSIS METABOLICA
Compensacion-Pulmonar : Retencion de PCO2
-Renal : Conservacion de [H+] y eliminacion de HCO3
1.25 30
CO2 + H2O
HCO3- + H+
HCO3-
H+
+
Orina Alcalina:
Evaluación de la Compensación Alcalosis Metabólica
• pC02 = 40 + 0,7 X (HCO3 medido – HCO3 normal )
• PaCO2 Esperado = 0.7 x HC03- + 21
Respuesta Adecuada :PaCO2 medido= PaC02 calculado
Acidosis Respiratoria : PaCO2 medido > PaCO2 calculado
Alcalosis Respiratoria : PaCO2 medido < PaCO2 calculado
Alcalosis Metabolica
• Responden a la Administración de Suero Fisiológico
( Cloro en orina < 20)– Vomitos ,Succion Sonda Nasogastrica ,Diureticos
• No responden al Suero Fisiologico (Cloro en orina >20)– Alteraciones Glandula Suprarenal : Aldosterona
,Glucocorticoides
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS METABOLICA
59
H2CO3
HCO3-
CO2
COCO22 + H+ H22OO
H+
HH++
Orina Acida
H +
H + H +
H +H +
H +
H + H +
CO2CO2
CO2
HCO3-
Zonas Quimiosensitivas del Centro Respiratorio
• Los receptores quiimiosensitivos del Centro Respiratorio detectan los cambios en la concentration de CO2 y H+
60
[H+ ]
[H+][H+]
[H+]
[H+][H+]
[H+][H+]
[H+] [H+]
Eliminacion de [H+] y Generacion de Bicarbonato Eliminacion de [H+] y Generacion de Bicarbonato
70
60
50
40
30
HCO3
pCO2
H 70
60
50
40
30
EVOLUCION y RECUPERACION ACIDOSIS METABOLICA
PERDIDA RAPIDA
EQUILIBRIO
Riñon
24222018
24222018
4038363028
4038363028
Calculo de la Compensación Respiratoria de la Acidosis Metabólica
Calculo de la Compensación Respiratoria de la Acidosis Metabólica
pCO2= 1.5 x (HCO3- ) +8
pC02= Últimos 2 dígitos del PH
pC02= HCO3- + 15
Respuesta Adecuada :PaCO2 medido= PaC02 calculado Acidosis Respiratoria : PaCO2 medido > PaCO2 calculado Alcalosis Respiratoria : PaCO2 medido < PaCO2 calculado
ACIDOSIS METABOLICASIN ANION GAP
Se produce por una PERDIDA de BICARBONATO
NO EXISTE PRODUCCION DE ACIDOS
El HC03- es sustituido por el Cloro
Ejemplos Vomitos ,Diarrea etc Acidosis Renal Tubular Tipo I
(Distal) ,II (proximal) y tipo IV
CON ANION GAP• EXISTE GENERACION DE
ACIDOS
• El HC03- es sustituido por el aniones
• Ejemplos – Acidosis Lactica
– Cetoacidosis Diabetica
– Insuficiencia Renal
– Intoxicacion por Salicilatos
– Ingesta de Toxicos: Metanol,Anticongelantes
Anion GapAnion Gap
ANION GAP= Na –Cl + Bicarbonato Valor Normal < 12-18
FosfatosSulfatos
AlbuminaLactato
CalcioMagnesioGamma
Globulinas
Acidosis Metabolica sin Anion GapAcidosis Metabolica sin Anion Gap
ANION GAP normal = Na – Cl + Bicarbonato Valor Normal < 12-18
Aumenta el Cloro
Acidosis Metabolica con Anion GapAcidosis Metabolica con Anion Gap
ANION GAP= Na –Cl + Bicarbonato Valor Normal >12
Acidosis LacticaCetoacidosis
Salicilatos
Causas de un Anion Gap elevado Causas de un Anion Gap elevado
• Insuficiencia Renal
• Cetoacidosis– Diabetica (B-Hidroxibutirato)
– Malnutrición severa ( AcetoAcetico)
– Alcoholismo
• Acidosis Láctica
• Intoxicación– Salicilatos
– Anticongelantes
– Paracetamol
Efectos Clinicos de la Acidosis Metabolica
Efectos Clinicos de la Acidosis Metabolica
• Cardiovascular– Disminución del Gasto Cardiaco– Arritmias– Hipotensión– Resistencia a la acción de las catecolaminas
• Sistema Nervioso Central ( Disminución Sensorial)• Metabólico
– Desviación de la curva de la Hg hacia la izquierda
USO del BICARBONATO
Acidosis Hipercloremicas
Acidosis Metabólica con Anion Gap
• CETOACIDOSIS DIABETICA• ACIDOSIS LACTICA Tipo A• RESUCITACION
CARDIOPULMONAR
Morbilidad del HCO3-Morbilidad del HCO3-
• Expansión Volumen : Insuficiencia Cardiaca y Hipertensión Arterial
• Hipernatremia• Alcalosis Metabólica • Empeoramiento en la producción de cuerpos
cetonicos ( acido acetoacetico y Hidroxibutirico ) y Acidosis Láctica
Disminución del PH intracelular
Los pacientes con acidosis láctica suelen estar muy enfermos y no
pueden eliminar el exceso de CO2 generado tras la administración de
bicarbonato
ESTUDIO Numero de pacientes
PH y HCO3 –
Inicial de los Grupos
Recuperación Glucemia
Recuperación Acidosis
Lever y Col1983
53 con HCO3-
21 sin HCO3-
SIN DIFERENCIAS
Haley y Col 1984
16 con HCO3-
16 sin HCO3- SIN DIFERENCIAS
Assal y Col1974
9 con HCO3-
6 sin HCO3-
SIN DIFERENCIAS
Morris y Col1986
10 con HCO3-
11 sin HCO3-
SIN DIFERENCIAS
Gamba y Col 1991
9 con HCO3-
11 sin HCO3-
Mayor rapidez recuperación PH y HCO3- en el Grupo tratado
Viallon y Col1991
24 con HCO3-
11 sin HCO3-
SIN DIFERENCIAS
Green y Col 1998
90 con HCO3-
57 sin HCO3-
SIN DIFERENCIAS
GLUCOSA
Etiología de la Acidosis Lactica Etiología de la Acidosis Lactica
ShockParada Cardiorespiratoria Intoxicacion Monoxido
de CarbonoHipoxemia severa ( < 30
mmHg)AlcoholismoEnfermedades HepaticasNeoplasias
Uso de METFORMINA
ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA
• NO EXISTE EVIDENCIA QUE SUPORTE EL USO DE BICARBONATO EN EL TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS LACTICA INDUCIDA POR HIPOPERFUSION ASOCIADO CON SEPTICEMIA
Recomendaciones Uso de Bicarbonato
• CETOACIDOSIS DIABETICA– PH 7.O– Pacientes con un Anion Gap normal– Hiperpotasemia
• ACIDOSIS LACTICA– PH 7.10
Déficit de HCO3 = Espacio de Distribución del HCO3 X Deficit de HCO3 /L
Calculo del Deficit de HCO3
Espacio del HCO3 =
0.4 + (2.6/ [HCO3 medido]) x Peso (Kg)
Deficit de HCO3 =
HCO3 deseado-HCO3 real
Deficit de HCO3= 84 X 6= 504 meq
CALCULO del DEFICIT de BICARBONATO
PESO = 80 KGHCO3 =4Calcular el espacio de HCO3
0,4 + (2.6/4) x 80 Kg = 84 Diferencial de HCO3 = HCO3 deseado – HCO3 actual Diferencial de HCO3 = 10-4 = 6
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Acidosis Respiratoria
84
CO2 CO2
CO2
CO2
CO2
CO2CO2
CO2CO2
CO2
CO2 CO2
CO2
pH
pH ESPACIO EXTRACELULAR
CELULA
INTRAVASCULAR
pH
PULMONES
CO2CO2
CO2
H2CO3 HCO3-
CO2
Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
86
Compensacion Riñon : Reabsorcion de HCO3 - y Eliminacion de H Compensacion Riñon : Reabsorcion de HCO3 - y Eliminacion de H
H2CO3HCO3
-
-
H2CO3
Orina Acida
Compensación Acidosis RespiratoriaCompensación Acidosis Respiratoria
• PH Esperado= 7.4 -0.003 x( PaC02-40)– Ejemplo: PaCO2 = 143 mmHg
PH Esperado = 7.4- 0.003 x (143-40)= 7.09
• Cambio de HCO3AGUDO :HCO3 1 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
CRONICO:HCO3 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
Alcalosis Respiratoria
H2CO
3 HCO3
-
CO2
CO2 + H2O
Hiperventilacion
CO2
CO2
CO2
CO2 CO2
CO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA
89
H2CO3 HCO3-
HCO3-
Orina ALCALINA
[H+]
Eliminar Bicarbonato
Conservar
Compensación Alcalosis RespiratoriaCambio de HCO3
-
Agudo HCO3- 2 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
Crónico HCO3- 5 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
LIMITE de la COMPENSACION : Agudo : 18 mEq/l
Cronico : 12-15 mEq/l
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
PASO 1 : Identificar la alteración Acido –Base Básica
Alteración Efecto PH Compensación Mecanismo
Acidosis Metabólica
HCO3 PH PCO2 Hiperventilación
AlcalosisMetabólica
HCO3 PH PCO2 Hipoventilación
Acidosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
Alcalosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
PASO 2: Evaluar si las compensaciones son adecuadas
ALTERACION PRIMARIA CAMBIOS ESTIMADOS
ACIDOSIS METABOLICA pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8
ALCALOSIS METABOLICA pC02 = 40 + 0,7 X (HCO3 medido – HCO3 normal )
ACIDOSIS RESPIRATORIA
AGUDA
CRONICA
HCO3 1 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
HCO3 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA
AGUDA
CRONICA
HCO3 2 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
HCO3 5 mEq/L por cada 10 mmHg pCO2
Paso 3: Calcular el Anion -Gap
• > 20 mEq/l PROBABLE
• > 30 mEq/l con SEGURIDAD
ACIDOSIS LACTICA
Cambio [HCO3- ] = Cambio AG *
1.5
CETOACIDOSIS DIABETICA
Cambio [HCO3- ] = Cambio AG
AG= [Na+] –( [Cl-] +[HCO3- ])
Cambio o Delta del Anion Gap = Anion Gap -12
RESUMEN RESUMEN
RESPIRATORIA
• Valorar la Pa02• Valorar la Sat O2• Estimar la CaO2• Calcular el gradiente A-a
ACIDO -BASE• Evaluar el PH
• Evaluar pCO2
• Valorar si existe una compensación adecuada
• Calcular el Anión Gap
• Realizar el Diagnostico Diferencial : Alteración Acido –Base primaria o Mixta
CASOS CLINICOS
Caso Clínico num 1
Mujer de 21 años de edad que es valorada en Urgencias por dolor costal izquierdo de varias horas de duración.
Niega traumatismo local. La paciente esta nerviosa aunque sin otros alteraciones significativas
La paciente esta tomando anticonceptivos
Placa de Tórax
Electrocardiograma
GASOMETRIA ARTERIAL
PH 7.45
PaO2 83
PaC02 31
HCO3 22
Sat (%) 96
PB* 760
* En Valencia estamos a nivel del mar
PH >7.40 ALKALOSIS
PCO2 BAJO RESPIRATORIO
La paciente esta hiperventilando y su PaO2 es SOLO de 83 CALCULAMOS el gradiente de oxigeno A-a:
PA02= 0.21(760-47)-1.2x31
PA02=113
Gradiente A-a 02= 113-83= 30
Gammagrafia Pulmonar
Caso numero 2
Varón de 50 años de edad es admitido en el Hospital por Nauseas y vómitos asociado con dolor abdominal de 7 días de duración .Signos Vitales estables sin alteraciones analíticas significativas
En el Ingreso el Residente le pone una sonda nasogastrica y Suero Fisiológico con 30 mEq/l de Cl K .
Tras una mejoría inicial de sus síntomas ,vuelve a quejarse de dolor abdominal severo .La enfermera te llama para que vuelvas a valorarlo . El paciente esta sudoroso y con palidez mucocutanea
PA 100/52 FC 110 Temp 38
Placa de Abdomen
GASOMETRIA ARTERIAL
PH 7.40
PaO2 100
PaC02 40
HCO3 25
Sat (%) 96ELECTROLITOS
Na 140
k 4,5
Cl 80
* PB*760 En Valencia estamos a nivel del mar
1 - NO EXISTE NINGUNA ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
2-COMPENSACION : NADA QUE COMPENSAR AL NO EXISTIR NINGUNA ALTERACION ¡¡¡¡¡¡
3-ANION GAP : 140 -80+25= 35
Calculamos HCO3- para una
ACIDOSIS LACTICA :
[HCO3- ] = 23* 1.5
HC03 del paciente debería ser de: 9 :(24 ( Valor Normal HCO3) – 15 = 9)
*CAMBIO DE AG : = 35-12= 23
HCO3
A-G
= 15
Anion GapPaciente
3535
PH 7.40
PaO2 100
PaC02 40
HCO3 25
Sat (%) 96
ELECTROLITOS
Na 140
k 4,5
Cl 80
1-ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP2-ALCALOSIS METABOLICA SEVERA
1-ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP2-ALCALOSIS METABOLICA SEVERA
El paciente es un varón de 34 años de edad que es llevado a Urgencias por su madre por un cuadro desorientación asociado con nauseas y vomito .El paciente tiene antecedentes de cuadros depresivos y esta en tratamiento con Mirtazipina 60 mg al día y Alprezolam 0,5 mg tres veces al día
Frecuencia Respiratoria
PA 106/65 pulso 100 Resp 28 Temp 36
Electrocardiograma
PH 7.3
PaO2 80
PaC02 15
HCO3 12
Sat (%) 96ELECTROLITOS
Na 142
k 3,7
Cl 100
ACIDOSIS METABOLICA 1-
pCO2 = 1.5x 12 +8= 26pCO2 = 1.5x 12 +8= 262-
A-G= 142-100+12= 303-
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP + ALCALOSIS RESPIRATORIA = INTOXICACION POR SALICILATOS
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP + ALCALOSIS RESPIRATORIA = INTOXICACION POR SALICILATOS
Caso numero 4
El paciente es un varón de 45 años rescatado por los bomberos de un incendio y llevado a Urgencias para evaluación .
El paciente ha estado expuesto al humo del incendio durante 30 minutos
Examen Físico
Oxigeno : 15 litros con mascara
PA 140/90 FC 110 FC 18
No evidencias de quemaduras corporales
Au Pulmonar : Normal
El paciente refiere dolor de cabeza ,nauseas y malestar general
PH 7.36
PaO2 353
PaC02 30
HCO3 14
Sat (%) 100ELECTROLITOS
Na 145
Cl 95
Hg
14 g/dl
Glucosa 90
ACIDOSIS METABOLICA 1-
pCO2 = 1.5x 14 +8= 29pCO2 = 1.5x 14 +8= 292-A-G= 145-99+18= 283-
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP : PORQUE tiene ese Anion- GapACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP : PORQUE tiene ese Anion- Gap
H=pCO2 /HCO3
4- Fio2 15 Litros con mascara = 60% Cantidad de O2 estimada = 60 x 5 = 300 mmHg
CarboxiHg
DIAGNOSTICO
• ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP secundario a una Acidosis Lactica por hipoxemia severa
• INTOXICACION con MONOXIDO de CARBONO
SE NECESITA DE UN APARATO CON CO- OXIMETRIA PARA MEDIR LA SATURACION DE OXIGENO.
Las Gasometrías calculan la Saturación de Oxigeno a partir del PaO2 usando la curva de la oxihemoglobina
Co oximetro
ALTERNATIVAS A LA GASOMETRIAARTERIAL
• La punción arterial requiere experiencia
• Es dolorosa• Puede estar asociado con
complicaciones:hematomas,isquemia distal ,infecciones
Arterial Venosa Mixta Diferencia A-V
PO2 (mm Hg) 70-100 35-40 PaO2 - 60
SaO2 (%) 93-98 65-75 SaO2 - 25
PCO2 (mm Hg) 35-45 42-52 6-8
pH 7.35-7.45 7.32-7.41 0.03-0.04
HCO3- (mEq/L) 22-26 24-28 2-4
GASOMETRIA VENOSACONDICIONES :1-Paciente hemodinamicamente estable2-No usar torniquete3-Sin goteros en el brazo de la extracción
Correlación entre el PH arterial y Venoso
Kelly et Al Emerg Med J 2001;18:340-342
N=246 Insuf Resp Aguda = 196Alteraciones Metabolicas= 50
r= 0.92
pC02 venosa < 46 mmHg Valor Predicto Negativo 100 % > 46 mmHg Valor Predicto Positivo 62%
Gasometria Venosa: Identificar la alteración Acido –Base Básica
Alteración Efecto PH Compensación Mecanismo
Acidosis Metabólica
HCO3 PH PCO2 Hiperventilación
AlcalosisMetabólica
HCO3 PH PCO2 Hipoventilación
Acidosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
Alcalosis Respiratoria
PCO2 PH HCO3 H excreción
HCO3 reabsorción
pC02 venosa < 46 mmHg Valor Predicto Negativo 100 % > 46 mmHg Valor Predicto Positivo 62%
Medicion Transcutanea PCO2Medicion Transcutanea PCO2 Pulsioximetria
RESUMEN
• PH – Screening inicial– Cetoacidosis Diabetica– NO es util para valorar
pacientes en SHOCK y alt mixtas eq Acido-Base
• Bicarbonato– Screening Inicial– No es util en pacientes en
SHOCK
•PCO2
–EPOC
•PaO2/SaO2
–No es util
• Pulsioximetro para SaO2 y medición transcutanea o ventilatoria del CO2 por capnografia
MUCHAS GRACIAS por
VUESTRA ATENCION