Gastroenterologia

Diarreia

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Epidemiologia

- Países desenvolvidos vs em desenvolvimento

- Lares e creches/infantários

- Origem bacteriana e viral

� > 1 bilião de indivíduos sofre 1 ou mais episódios de diarreia aguda por ano

� 100 milhões de indivíduos nos EUA

- ± 50% tem que restringir actividade

- 10% consulta médica

- 250.000 hospitalizações

- 3000 mortes (idosos)

� uma das principais causas de morte nos países em desenvolvimento, sobretudo crianças (5-8 milhões de mortes por ano)

� diarreia crónica: prevalência de 2-7% (EUA)

Aumento da frequência e diminuição da consistência da descarga fecal em relação ao padrão normal do indivíduo.

� Aguda, se < 2 semanas

� Crónica, se > 4 semanas

Diarreia

Fisiopatologia

Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e electrólitos.

Alterações nas funções sensora e motora


Cl-

Quimo

Na+

Água

Muco HCO3

-

K+

Na+

Água

Desidratação, diminuição do volume sanguíneo: choque circulatório . Depleção de potássio e bicarbonato: acidose metabólica .

DIARREIA

Diarreia

1. Alteração no transporte activo iónico

2. Aumento da osmolaridade luminal

3. Aumento da pressão hidrostática tecidular

4. Alterações na motilidade intestinal

Mecanismos fisiopatológicos:


Tipos Etiologia Clínica

1. Secretora Toxinas, hormonas, hipersecreção gástrica, laxantes, sais biliares, ácidos gordos

Não alterada pelo jejum; Volume fecal > 1 L/d; fezes muito aquosas

2. Osmótica Síndromas de malabsorção, intolerância àlactose, hidratos de carbono pouco absorvíveis, fármacos (iões divalentes)

Pára com o jejum

3. Exsudativa Doença inflamatória intestinal, infecção, isquemia, vascular, radiação, tumor

Grande volume de fezes; fezescom sangue, muco, pús; sinais/sintomas acompanhados

4. ∆ motilidade Patologias da tiróide, Diabetes, síndroma do cólon irritável, resecção intestinal, bypassintestinal, fármacos (metoclopramida)

Depende da patologia associada

Diarreia


- Frequência- Consistência- Volume- Cor- Cheiro- Relação com refeições

Fezes Estado de hidratação

- Pele- Saliva- Pressão arterial- Ritmo cardíaco- Pulso radial - Prostração

Dor abdominal

- Duração- Localização- Carácter

Intestino delgado: abundantes, aquosas, odor forte, com partículas não digeridas, geralmente sem sangue.

Cólon: pequeno volume, pastosas, com sangue ou muco.

Intestino grosso: tenesmos e flatulência.

Risco de desidratação: pele seca e escamada, pouca saliva, hipotensão, taquicardia, pulso radial fraco, prostração

Intestino delgado: intermitente, periumbilical ou do quadrante direito superior, com cãimbras e sons audíveis.

Intestino grosso: aguda, súbita, região hipogástrica, quadrante inferior esquerdo ou direito ou região sagrada, com tenesmos.

Sintomas acompanhantes- Urgência em defecar / Incontinência anal

- Tenesmo

- Dor abdominal

- Flatulência

- Distensão abdominal

- Sintomas gerais: febre, perda de peso, dores articulares…

� Febre > 38,5ºC� Desidratação� Sangue� > 48h sem melhorias� > 6 dejecções/dia� Dor abdominal intensa� Indivíduo de risco

Critérios de gravidade

Diarreia aguda


� Início súbito, dejecções muito frequentes e aquosas, geralmente sem sangue. Normalmente acompanhada de náuseas, vómitos, dor abdominal, cefaleia, febre, arrepios, mal-estar geral.

� > 90% causa infecciosa

� transmissão fecal-oral, injestão de água ou comida contaminadas

� indivíduos de risco: viajantes, consumidores de certos alimentos (frango, hamburgers, arroz, maionese/creme, ovos, marisco), indivíduos imunodeficientes, indivíduos residentes em lares, creches/infantários, doentes hospitalizados

� pode estar associada a manifestações sistémicas

� 10% outras causas

� fármacos (antibióticos, digoxina, antihipertensores, AINEs, alguns antidepressores, agentes quimioterapêuticos, broncodilatadores, antiácidos, laxantes)

� patologias várias (colite isquémica, diverticulite)

� tóxicos

Diarreia crónica


� História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica.

� Requer avaliação cuidada do doente

Obstipação


Surge obstipação funcional quando estão presentes 2 ou mais dos seguintes sintomas: (1) movimentos intestinais infrequentes

(<3/semana), (2) fezes duras, (3) esforço excessivo, (4) sensação de bloqueio anorectal, (5) uso de manobras durante a evacuação,

(6) sensação de evacuação incompleta após defecação. (Rome III criteria)

Epidemiologia

- Afecta até 40% dos indivíduos com mais de 65 anos

- Idosos, raça negra, mulheres, classe socioeconómica baixa

- Fármacos, dor abdominal, hemorróidas

� prevalência de 3-17% (EUA)

� Aguda

� Crónica

Obstipação


Etiologia e fisiopatologia

� Causas primárias: 3 grupos

� Trânsito normal ou síndroma do cólon irritável

� Trânsito lento

� Disfunção anorectal

� Causas secundárias

� Fármacos

� Condições clínicas coexistentes

A obstipação não é uma doença mas um sintoma. Determinar a sua causa é fundamental!

Aumento do limiar de distensão da ampola rectal por compromisso da percepção sensitiva?

� ↓ da frequência de contracções propulsoras; perda de coordenação entre a actividade contráctil no recto e no cólon sigmóide; ↓ do limiar sensitivo rectal; ∆ na motilidade do estômago e do jejuno….

� ↓ de células intersticiais de Cajal, gânglios mioentéricos, nervos que contêm VIP ou NOS (perda de input inibitório ou relaxante), células gliais e receptores da serotonina…


Úlcera péptica

Úlcera : perda da integridade da mucosa/submucosa do estômago/ duodeno que leva a lesão local por inflamação

Úlcera péptica

� úlcera gástrica

� úlcera duodenal

� aguda

� crónica- HP+

- AINEs

� 50-100% em 1 ano com tratamento convencional

História natural ⇒ recorrências

Warren & Marshall

(Prémio Nobel da Medicina 2005)


Úlcera péptica Epidemiologia

� Incidência: 4 milhões de indivíduos (novos casos e recorrências) por ano

� Prevalência: 12% homens, 10% mulheres

� 15.000 mortes por ano

� HP+

� prevalência: 80% aos 20 anos nos países em desenvolvimento; 20-50% países desenvolvidos (↓)

� transmissão oral-oral, fecal-oral e iatrogenicamente

� AINEs

� 3-4% úlcera, complicada por hemorragia ou perfuração em 1,5% por ano

� 20.000 mortes/ano por complicações

� Úlcera duodenal

� 6-15% população ocidental

� Úlcera gástrica

� surgem mais tarde (± 60 anos)

� incidência semelhante?


Úlcera péptica Patologia


� 95% na primeira porção do duodeno

� geralmente ≤ 1 cm de diâmetro

� são bem demarcadas, por vezes atingem a muscularis propria. A base da úlcera éfrequentemente uma zona de necrose eosinófila com fibrose envolvente.

� Raramente malignas.


� Podem ser malignas.

� As benignas são geralmente distais à junção do antro com a mucosa secretora de ácido; raramente surgem no fundo gástrico. As HP+ são frequentemente associadas a gastrite, ao contrário das causadas por AINEs.


Úlcera péptica Etiologia e factores de risco

� HP+

� Quase sempre associada a gastrite crónica activa mas só 10-15% desenvolve úlcera péptica

� 70% úlcera gástrica e 90% úlcera duodenal; a irradicação diminui as taxas de recorrência (UG: 59% para 4%, UD: 67% para 6%)

� AINEs

� 15-30% em utilizadores regulares

� Podem desenvolver-se ao fim de 1 semana ou após tratamento prolongado

� Úlcera gástrica mais comum, predominantemente no antro, maior potencial para complicações

� Factores de risco estabelecidos: idade, história de úlcera, glucocorticóides, doses elevadas de AINEs, múltiplos AINEs, anticoagulantes, doença multisistemas. Factores de risco prováveis: HP+, tabagismo, consumo de álcool.

� Corticosteróides (?). Podem atrasar ou inibir a cicatrização das úlceras causadas pelos AINEs.

� Formas menos comuns de úlcera péptica (cocaína, infecções virais, radiação, quimioterapia)

� Tabagismo

� Factores genéticos

� Stresse psicológico

� Dieta

� Doenças associadas


Úlcera péptica

� HP+

� Factores determinantes de patogenicidade

- Factores de virulência (Cag A, pic B e Vac A) lesam a mucosa

- Urease produz amónia, que lesa as células epiteliais

- Factores de superfície quimiotáticos para neutrófilos e monócitos

- Proteases e fosfolipases reduzem a eficácia da barreira de muco

- Adesinas facilitam a adesão ao epitélio

- Citocinas, espécies reactivas de oxigénio ou azoto, aumento do turnover epitelial, apoptose…

� Úlcera duodenal: metaplasia gástrica no duodeno, aumento da produção ácida no antro?

� AINEs

� Inibição da síntese de PG ↓ a integridade e capacidade de reparação da mucosa

� Ácidos fracos ficam aprisionados nas células epiteliais.

� TNFα pode promover a adesão de neutrófilos ao epitélio vascular, reduzindo o fluxo sanguíneo e estimulando a produção de radicais livres de oxigénio e proteases

� A inibição da agregação plaquetar pode contribuir para o sangramento.

Fisiopatologia


Úlcera péptica

� Pepsina

� Actividade proteolítica envolvida na formação da úlcera

� Alteração na defesa e cicatrização da mucosa

� Alteração da motilidade gástrica

� Complicações

� Hemorragia digestiva alta. Causada pela erosão da úlcera a uma artéria. 15% dos doentes com UP. Hemorragia evidente, melena ou hematemese. >50% UG. 6-10% mortalidade.

� Perforação. 7% UP. Mortalidade mais elevada com UG do que com UD.

� Obstrução. 2% UP. Causada por cicatrizes ou edema.

Fisiopatologia

� ↑ esvaziamento gástrico pode contribuir para ↑ acidez do início do duodeno� Refluxo duodeno-gástrico permite o contacto de conteúdo duodenal (sais biliares) com o estômago� ↓ esvaziamento gástrico expõe estômago a ácido, pepsina e componentes do refluxo duodeno-gástrico


Úlcera péptica

� Tabagismo

� Úlceras mais frequentes em fumadores

� ↓ taxa de cicatrização

� Compromisso da resposta à terapêutica

� ↑ ocorrência de complicações

� Mecanismo por esclarecer: atraso no esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos, inibição da secreção pandreática de bicarbonato, promoção do refluxo duodenogástrico, diminuição da produção de PG da mucosa…

� Predisposição genética (?)

� Parentes em 1º grau têm 3x mais hipóteses de ter úlcera

� Grupo sanguíneo tipo O

� Stresse psicológico (?)

� Dieta (?)

� Doenças crónicas

� Fortemente associadas: mastocitose sistémica, doença pulmonar crónica, insuficiência renal crónica, cirrose, nefrolitíase, deficiência em α1-antitripsina

� Possivelmente associadas: hiperparatiroidismo, doença coronária, policitemia vera, pancreatite crónica

Fisiopatologia


Úlcera péptica


� ↑ secreção ácida basal e nocturna (HP?) por ↑massa das células parietais, ↑ secreção basal e pós-pandrial

� Maior rapidez no esvaziamento gástrico de líquidos (?)

� Diminuição da secreção de bicarbonato (HP?)


� Secreção ácida basal e estimulada normal ou diminuída

� Alterações na pressão do esfíncter pilórico (basal e estimulada) com aumento do refluxo duodenal-gástrico (?)

� Atraso no esvaziamento gástrico de sólidos

• Dor epigástrica que pode agravar com as refeições

• Anorexia, perda de peso, náuseas

• Aversão aos alimentos

• Dor epigástrica 90min a 3h após as refeições

• Frequentemente nocturna

• Alivia com os alimentos ou antiácidos

Clínica


Doença de refluxo gastroesofágico

Retrocesso do ácido gástrico e outros conteúdos gástricos para o esófago devido a compromisso das barreiras da junção gastroesofágica.

Tratamento

� Medidas não-farmacológicas

� Fármacos antisecretores

� Cirurgia

� Colestiramina, hidróxido de alumínio, sucralfato


Infecciosa

Do viajante

Por fármacos

Infantil

PrevençãoMedidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente

Técnicas de isolamento

Lavar as mãos

Suspensão / Manutenção ?

ProbióticosUsar exclusivamente água engarrafada

Não consumir vegetais/frutas frescas (com casca)

Probióticos (?)

Antibióticos (?): fluoroquinolonas (doxiciclina, fotossensibilidade), macrólidos (azitromicina), rifaximina (não absorvido, 3x/d, custo)

Diarreia aguda

� 60% países em desenvolvimento

� vómitos, cãimbras abdominais, febre e diarreia

� auto-limitada (4d) mas pode evoluir para síndroma do cólon irritável

� 80-85% infecciosa

Aleitamento materno

Medidas de higiene alimentar, sanitárias, da água e ambiente

Técnicas de isolamento

Lavar as mãos


Objectivos do tratamento

� Compensar a perda de água, electrólitos e nutrientes

� Ajuste da dieta

� Evitar a ocorrência de distúrbios metabólicos

� Inactivar o agente causal

� Tratar causas curáveis

� Controlar doenças que sejam causa da diarreia

A diarreia pode ser um mecanismo de defesa!

Diarreia aguda


Medidas não farmacológicas

� Manutenção do aporte de água e electrólitos

- soluções de rehidratação (glucose, Na+, K+, Cl-, HCO3-) oral ou IV

- bebidas ou sopas ricas em electrólitos

� Restrição dietética (?)

- Jejum se se verificam náuseas e vómitos

- estímulo para defecar vs absorção de solutos ?

- nas crianças, a alimentação acelera a recuperação

- de acordo com o apetite

- evitar refeições pesadas, ricas em gordura, picantes ou estimulantes

- evitar lacticínios

Diarreia aguda


Infecciosa

Do viajante

Por fármacos

Infantil

Tratamento

Diarreia aguda

Reposição de água e electrólitos

Não diminuir o peristaltismo

Antibióticos (?): febre e sangue

Vacinas (?)


Suspensão / Manutenção ?


Não diminuir o peristaltismo

Antibióticos(?): febre e sangue

Reposição de água e electrólitos em pequeno volume

Evitar lacticínios até 24h após a cura

Antibióticos (?)


Farmacoterapia

� Opiáceos e derivados

- Codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida , fluperamida, racecadotril

- Diminuem a motilidade gástrica, aumentam o tónus no antro e duodeno

- Aumentam as contracções rítmicas não propulsoras e diminuem as propulsoras

- Favorecem a absorção de água e electrólitos e diminuem o volume de fezes

� Mais potente

� Maior duração de acção

� Acção periférica (não atravessa BHE, extensa metabolização hepática e excreção fecal)

� Menor risco de dependência

� Gravidez

� Obstipação (mais que racecadotril)

� Doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico)

� E. coli, Shigella ou Salmonella (desinteria)

� Crianças com < 2 anos

Acetorfano, hidrolisado em Tiorfano, que inibe a encefalinase, ↓hipersecreção de água/electrólitos

Diarreia aguda

Loperamida


� Anticolinérgicos

- Atropina

- Reduzem o peristaltismo intestinal, bloqueiam o tónus vagal e prolongam o tempo do trânsito intestinal

- Eficácia questionável e limitada pelos efeitos secundários

Subsalicilato de bismuto

- Eficácia por comprovar

- anti-secretor, anti-inflamatório, anti-bacteriano

- salicilato ⇒ ataques de gota, anticoagulantes, salicilismo

- bismuto ⇒ interfere com absorção de tetraciclinas e certos exames radiográficos GI

Diarreia aguda Farmacoterapia

� Outros a ntisecretores

- Análogo da somatostaina (↓ motilidade intestinal e o transporte de fluídos e electrólitos)

- Situações particulares:

� diarreia refractária

� diarreia aguda induzida por radiação (mais eficaz que difenoxilato e atropina) ou por quimioterapia

� diarreia diabética

� síndroma carcinóide (ataques paroxísticos vasomotores na face e pescoço, diarreia aquosa violenta com cãimbras)

� VIPomas

- Tratamentos prolongados: complicações da vesícula biliar, náuseas, diarreia, dor abdominal

- Doses elevadas: reduz a absorção de gorduras podendo causar esteatorreia

Octreotida


� Antiflatulentos

- Dimeticone

- Eficácia por comprovar

� Vacinas

- Cólera, Shigella (5 doses), Rotavírus (3 doses)


� Adsorventes

- Caulino, atapulgite, pectina, carvão activado, hidróxido de alumínio, colestiramina

- Baixo risco com baixa eficácia.

- Acção inespecífica. Reduzem a biodisponibilidade de outros fármacos.

- Resina de troca iónica , sequestra ácidos biliares

- O uso prolongado: deficiência em ácido fólico

� Antibióticos

� Resistência

� Efeitos secundários (desequilíbrio da flora intestinal)

� Sensibilidade do microorganismo


� Substitutos da flora intestinal - Probióticos

- Requisitos: origem humana, não-patogénico, administração viável, estabilidade ácida e biliar, aderir ao epitélio-alvo, manter-se no tracto GI, produzir substâncias antimicrobianas, modular os sistema imune e influenciar actividade metabólica.

- Poucos estudos na comunidade e em países em desenvolvimento limitam as conclusões!

- Eficazes na prevenção da diarreia aguda (redução de pelo menos 21%) sobretudo

� sobretudo da diarreia causada por antibióticos mas também da diarreia do viajante

� mais nas crianças que nos adultos

� sem diferença entre as estirpes (só L acidophilus + L bulgaricus não tem efeito), mas o efeito é maior com combinação de estirpes

- Diferente composição e requisitos de armazenamento

- Flatulência


� Outros

- agonistas α: lidamidina (análogo da clonidina – hipotensão) próabsorção/antisecretor?

- análogo da encefalina: nifalatide (tonturas, boca seca)

- Zinco. Incluído nas soluções de rehidratação oral, no tratamento/profilaxia da diarreia aguda da criança.

Diarreia crónica


Tratamento

� Reposição de água e electrólitos

� Curativo

� Resecção de cancro colorectal

� Descontinuação de fármaco

� Supressivo

� Eliminação da lactose ou do glúten da dieta

� Corticosteróides ou anti-inflamatório intestinal na DII

� Colestiramina na malabsorção de ácidos biliares

� Inibidores da bomba de protões em carcinomas gástricos hipersecretores

� Octreotida no carcinóide maligno

� Indometacina no carcinoma medular da tiróide

� Suplemento de enzimas pancreáticas na insuficiência pancreática

� Empírico

� Difenoxilato ou loperamida em casos de diarreia aquosa ligeira a moderada

� Codeína ou tintura de ópio em casos de diarreia severa

� Clonidina na diarreia associada à neuropatia diabética

� Octreotida

� História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de peso, anorexia, fadiga crónica.

� Requer avaliação cuidada do doente


Princípios da farmacoterapia

� A diarreia é, na maioria dos casos, auto-limitada e raramente representa uma situação de risco de vida

� As crianças, os idosos e os doentes imunocomprometidos são grupos de risco para complicações severas de diarreia aguda.

� A abordagem terapêutica inclui o aporte de água e electrólitos, a dieta, alívio dos sintomas, tratamento de causas curáveis e controlo de doenças secundárias.

� A base do tratamento é a manutenção do aporte de água e electrólitos, de preferência por via oral.

� O doente deve ser reencaminhado para o médico se: < 3 anos, grávida, grupo de risco, depleção de volume moderada a severa (5-10% peso corporal), doença crónica associada, dor abdominal moderada a severa, fezes com sangue ou muco, diarreia crónica.

� Os doentes devem ser informados sobre os fármacos antidiarreicos.

Diarreia aguda

Obstipação


Objectivos do tratamento

� Alteração do estilo de vida

� Alívio da obstipação aguda e sintomas associados, a curto prazo

� Alteração da dieta e diminuição do consumo de laxantes, nos doentes com obstipação crónica

� Identificar a causa

Abordagem geral

� Alteração da dieta

� Promover a prática de exercício físico

� Ajuste dos hábitos intestinais

� Controlo da doença causal

� Identificação (eventual suspensão/mudança) do fármaco causal

� Educação do doente

Obstipação


Abordagem não-farmacológica

� Educação do doente� criar hábitos de defecação (após refeições, com tempo), não ignorar a necessidade de defecar

� Alterações da dieta� Aumento do aporte de fibras em indivíduos sensíveis

� Aporte adequado de calorias

� Exercício físico

�Cirurgia (tumores malignos, obstrução)

� Terapia de biofeedback� Correcção da contracção inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação (defecação dissinérgica).

� Electromiograma ou registos da pressão sobre o esfíncter durante a tentativa de expulsão do sensor.

� Eficácia de cerca de 70%, em doentes com disfunção do pavimento pélvico. Efeitos sustentados por, pelo menos, 2 anos sem treino adicional.

� Doentes com disfunção do pavimento pélvico

� Crianças com obstipação crónica?

� Actividade física (musculatura abdominal e pélvica)

Obstipação


1. Laxantes emolientes (Docusatos, Parafina líquida, Glicerina)� Surfactantes, facilitam a mistura de materiais aquosos/lipídicos no tracto intestinal; ↑ a secreção de água/electrólitos. A Parafina líquida tem

acção lubrificante; pode causar reacção de corpo estranho no tecido linfóide e pneumonia por aspiração).

� Têm interesse quando é necessário evitar o esforço associado à defecação (prevenção)

� Podem ↑ a absorção de certos fármacos, vitaminas e nutrientes

� Devem ser usados por curtos períodos de tempo (< 1 semana, se sem prescrição)

2. Laxantes de contacto (estimulantes)

� Não devem ser usados regularmente; úteis em SOS e na preparação de meios de diagnóstico.

� Podem causar cãimbras severas, distúrbios hidroelectrolíticos e produção excessiva de muco.

� Não devem ser usados quando há suspeita de apendicite (dor abdominal, náuseas e vómitos), na gravidez/aleitamento.

A. Derivados do difenilmetano

� Bisacodil. Estimula o plexo intramural intestinal. A dose eficaz varia muito com o indivíduo. Comprimidos com revestimento entérico não devem ser mastigados nem tomados com antiácidos ou substâncias alcalinas.

� Fenolftaleína. Mecanismo de acção por esclarecer (inibe a absorção de glucose e sódio?). Sofre recirculação enterohepática (3-

4d). Pode conferir cor rosa à urina.

B. Derivados da antraquinona (Cáscara sagrada, Sene)

� Metabolizados nos compostos activos pela flora intestinal. Mecanismo de acção desconhecido.

� Podem causar melanose coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e recto até vários meses após o uso; reversível até alguns meses após descontinuação)

Obstipação


3. Laxantes expansores do volume fecal (Metilcelulose, Carboximetilcelulose, preparados do Psilium, Gomas, Farelo e Bassorina)

� Derivados da celulose e de polissacarídeos naturais e semi-sintéticos hidrofílicos, que se expandem no fluído intestinal aumentando o volume da massa fecal e estimulando o peristaltismo.

� São praticamente desprovidos de efeitos secundários e os efeitos sistémicos são mínimos. O aumento da posologia não aumenta a eficácia e pode provocar gases intestinais e agravar a obstipação.

� Risco de obstrução GI se não ingeridos com quantidade suficiente de líquido, na doença inflamatória e na neoplasiadigestiva. É importante que sejam tomados com água ou sumo de fruta em abundância (≥250 mL).

� Podem interferir com a absorção de alguns fármacos. Espaçar a toma de salicilatos, anticoagulantes orais, digitálicos, ferro, cálcio. Cuidado com os que contém dextrose ou sacarose nos doentes diabéticos.

4. Laxantes osmóticos

� Lactulose. Dissacarídeo (fructose+galactose) metabolizado pela flora colónica em ácidos de baixo peso molecular, resultando um efeito

osmótico em que a água retida no cólon baixa o pH e estimula o peristaltismo. Pode causar flatulência, cãimbras, diarreia e distúrbios hidroelectrolíticos. É cara e não mais eficaz que o Sorbitol ou o Leite de magnésio. Tem interesse na encefalopatia hepática e em idosos.

� Sorbitol. Monossacarídeo. Útil em doentes com a função cognitiva intacta. Barato.

� Catárticos salinos. Iões fracamente absorvidos (magnésio, sulfato, fosfato, citrato). Não devem ser usados como rotina. Úteis na preparação de meios de diagnóstico, casos de envenenamento e em associação com anti-helmínticos. O leite de magnésio (suspensão de 8% de hidróxido de magnésio) pode eventualmente ser usado em adultos saudáveis. Risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e acumulação de magnésio e sódio na IR, e de sódio na hipertensão, diabetes, IC, IR, IH.

� PEG. Inerte, não metabolizado pela flora intestinal.

Obstipação


5. Procinéticos

� Agentes colinérgicos – Betanecol, Neostigmina – não têm mostrado benefício clínico.

� Metoclopramida e Eritromicina têm baixa eficácia.

� Misoprostol – Estimula a secreção de água e electrólitos e acelera o trânsito intestinal. O efeito parece diminuir com o tempo.

� Tegaserod – agonista 5-HT4 – é eficaz em adultos. Foi retirado do mercado em Março de 2007 por se ter constatado maior risco de ataque cardíaco, AVC e agravamento de dor torácica cardíaca que em doentes tratados com placebo.

6. Activador de canal de cloro (tipo 2) - Lubiprostone� Aumenta a secreção de fluídos para o lúmen intestinal e a motilidade. Pode causar náuseas severas (administrar às refeições)

A evidência existente não permite concluir sobre diferenças entre os grupos

� O Psilium é eficaz em tratamentos de curta duração

� A evidência é insuficiente para recomendar docusato ou a parafina líquida

� Existe alguma evidência que suporta o uso do leite de magnésio (não na insuficiência renal)

� PEG diário é eficaz em tratamentos de 8-24 semanas por normalizar a frequência intestinal e melhorar a consistência das fezes

� PEG diário facilita a descontinuação de outros laxantes

�Lactulose melhora a frequência intestinal e a consistência das fezes

�Existe alguma evidência que suporta o uso do sene e do picossulfato de sódio em tratamentos de curta duração; não existe evidência para tratamento prolongado

Obstipação


Alteração de estilo de dieta e estilo de vida

Interromper fármacos obstipantes

Laxante expansor do volume fecal

Laxante osmótico

EnemaLaxante de contacto Procinético

Biofeedback

World Gastroenterology Organization practice guideline

Obstipação


Situações específicas

1. Idoso� Mobilidade reduzida e polimedicação ⇒ ênfase na alteração da dieta e do estilo de vida

� Em casos de imobilidade, laxantes osmóticos ou de contacto são melhor opção do que laxantes expansoresdo volume fecal

� Tentar suspender fármacos potencialmente obstipantes

2. Gravidez e aleitamento� Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta, exercício físico

� Laxantes expansores do volume parecem ser mais seguros que laxantes estimulantes. O sene é considerado seguro em doses normais mas é necessário cuidado no final da gravidez e em gravidez de risco

� Laxantes expansores do volume fecal e a lactulose não são excretados no leite materno, ao contrário do sene (doses elevadas)

3. Criança� Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta. Evitar consumo excessivo de leite.

� Não há evidência da classe de laxante com eficácia superior. O tratamento precoce é importante. A prescrição de um laxante emoliente é frequente para prevenir situações de impacto fecal. O uso regular éimportante, uma vez que o uso intermitente está associado a recaídas.


Obstipação


Situações específicas

4. Diabetes� Laxantes expansores do volume fecal são seguros e úteis em doentes que não devem ou não querem

aumentar o aporte de fibra da dieta.

� Lactulose e sorbitol devem ser evitados porque os seus metabolitos podem influenciar os níveis sanguíneos de glucose

5. Cuidados terminais� A prevenção é essencial; podem usar-se laxantes profiláticos.

� Fezes duras ⇒ laxantes estimulantes ou emolientes. Fezes moles ⇒ laxantes estimulantes.

6. Viajante� Sobretudo mulheres.

� Alteração da dieta. Laxantes osmóticos.


Obstipação


Aconselhamento

� Devem implementar-se medidas não-farmacológicas de regularização da actividade intestinal

� A administração de laxantes deve ser temporária; uma vez recuperada a motilidade intestinal, deve ser suspensa

� Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon

� Se ao fim de uma semana não se tiver observado eficácia do laxante, o doente deve ser reencaminhado para o médico

� Laxantes contendo Na+, K+ ou Mg2+ não devem ser usados em doentes com IR

� Laxantes salinos não podem ser usados diariamente, nem em crianças com menos de 6 anos (via oral) ou em crianças com menos de 2 anos (via rectal)

� Óleos minerais não podem ser administrados a crianças com menos de 6 anos.

� Enemas e supositórios para serem eficazes requerem uma aplicação correcta

� Se existir dor abdominal, náuseas, vómitos, inflamação, cãimbras ou outro fenómono não devem ser administrados laxantes

� Os laxantes com fenolftaleína ou ruibarbo podem mudar a cor da urina; os primeiros podem também alterar a cor das fezes

Obstipação


Síndroma de abuso de laxantes

� Ideias preconcebidas sobre os padrões normais de actividade intestinal + acção dos laxantes

� Manutenção da actividade intestinal diária, controlo/perda de peso

� Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon

� O indivíduo que abusa de laxantes pode apresentar-se com diarreia e perda de peso, vómitos, dor abdominal, letargia, fraqueza, sede, edema, dor óssea (osteomalácia), distúrbios hidroelectrolíticos, gastroenteropatia com hipoalbuminemia, síndromas tipo colite.

� Predomina nas mulheres de meia-idade e em casos de distúrbios alimentares.

� A abordagem deve incluir avaliação psiquiátrica, modificações da dieta, mudança para laxantes expansores do volume fecal e medidas de combate ao uso de laxantes estimulantes.



� É importante identificar fármacos que possam ser responsáveis pela obstipação e promover a sua substituição, se existir alternativa.

� A base do tratamento deve ser aumentar o aporte de fibras na dieta e, eventualmente, usar laxantes expansores do volume fecal.

� Devem ser identificadas causas da obstipação e corrigi-las, se possível.

� O abuso de laxantes é comum. Frequentemente é negado pelos indivíduos, que podem apresentar-se com obstipação ou diarreia.

Obstipação


Obstipação

Movimentos intestinais diários são fundamentais para eliminar toxinas do organismo.

A obstipação é frequentemente resultado de uma dieta pobre em fibras, baixo aporte de líquidos e/ou sedentarismo.

� Suplementos de fibras devem ser usados de acordo com resultados individuais

� Não existe evidência que suporte o aumento de aporte de líquidos ou o exercício físico

Os laxantes estimulantes não são clinicamente eficazes.� Existem dados suficientes para suportar o uso de laxantes osmóticos. Os dados relativos aos laxantes estimulantes não têm a mesma qualidade. Os laxantes estimulantes são eficazes em alguns indivíduos com obstipação.

O uso crónico de laxantes estimulantes causa lesão do cólon.� Os laxantes expansores do volume fecal e os osmóticos estão associados a relativamente poucos efeitos secundários, se usados adequadamente (geralmente 1x/d). Os laxantes estimulantes são relativamente seguros mesmo em tratamentos prolongados.

Os laxantes estimulantes induzem habituação, tolerância ou dependência física e psíquica.� Existe alguma evidência de que os laxantes estimulantes induzem tolerância em alguns indivíduos com obstipação. Como a maioria dos laxantes não são absorvidos nem passam a BHE, não existe fundamento farmacológico para a existência de dependência (≠ desordem psiquiátrica).

Falsas questões

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Úlcera péptica Tratamento

Objectivos

� Erradicar HP

� Prevenir lesão induzida por AINEs

� Controlar a secreção ácida

� Aliviar a dor

� Cicatrizar a úlcera

� Prevenir recorrências

� Reduzir as complicações

Abordagem geral

� Medidas não-farmacológicas

� ↓/∅ stresse psicológico

� ↓/∅ tabaco

� ↓/∅ alimentos ou bebidas que agravem os sintomas

� cirurgia (vagotomia, complicações)

� HP+

� AINEs

� Manutenção

AntiácidosH+

H+

H+

H+

H+

M1

H2

Antagonistas H 2

Inibidores da ATPase H+/K+

Sucralfato

Prostaglandinas

Anticolinérgicos


Úlcera péptica


Úlcera péptica Helicobacter pylori +

� Úlcera péptica

- doença activa (IBP só durante erradicação)

- história pessoal

� Gastroduodenopatia associada a AINEs

- novos utilizadores ⇒ erradicação prévia

- utilizadores crónicos (IBP manutenção ) - factores de risco GI:

� idade > 60 anos

� história de úlcera péptica ou complicações

� patologia associada ou grave

� AINEs mais agressivos

� doses elevadas de AINE ou AINEs em simultâneo

� medicação simultâneo com anticoagulante

� medicação simultânea com corticosteróide

� Antiagregantes plaquetares (AAS, clopidogrel): doentes com factores de risco GI

� Carcinoma gástrico : familiares directos, doentes com carcinoma inicial ressecado endoscopicamente

Pesquisa e erradicação Ausência do microorganismo pelo menos 4 semanas após término do tratamento de erradicação

Testes invasivos: histológico, serológico e da urease. Testes não invasivos: urease, pesquisa

de antigénio nas fezes, DNA na saliva.


Úlcera péptica Helicobacter pylori +

Terapêutica de 1ª linha (7 dias):

� IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + amoxicilina 1g 2x/d

� IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + metronidazol 500mg 2x/d

Terapêutica alternativa (14 dias):

� IBP 2x/d + bismuto 120mg 4x/d + metronidazol 500mg 3x/d + tetraciclina 500mg 4x/d

� IBP + metronidazol + amoxiciclina

7-14 dias

Custos, efeitos secundários, complexidade posológica, interacções, adesão

SPG2007

resistência

Polimorfismos do gene CYP2C19 determinam eficácia do IBP

Recorrências de 2-3%, 12-14%. Manutenção com IBP em doentes com complicações.

Eficácia 70-95%


Úlcera péptica AINEs

Inibidor COX-2 + IBPRisco elevado> 3 factores de risco e AINEs / varfarina

� AINEs + IBP ou misoprostol� Inibidor COX-2

Risco intermédio1 ou 2 factores de risco

� Evitar AINEs� Inibidor COX-2 + IBP

Risco muito elevadohistória recente de complicações ulcerosas

AINEs de menor risco para o tubo digestivo na mais baixa dose

Baixo riscosem factores de risco

EstratégiaGrupo

• Inibem irreversivelmente a ATPase H+/K+ das células parietais

• Rápido início de acção e acção prolongada (T½ ≈18h; acumulação nas células parietais)


Úlcera péptica

• Independente da RefeiçãoPantoprazole

• Independente da Refeição• Não interfere com fenitoína, varfarina, teofilinae diazepam; • Absorção do cetoconazol

• ↑ concentrações plasmáticas de digoxina

Rabeprazole

• Antes da refeição• Aumenta os níveis de: diazepam, carbamazepina, metotrexato, nifedipina, fenitoína, varfarina, digoxina

Omeprazole

• Antes da refeição• Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais

Lansoprazole

• 1h antes da refeição• Não interfere com fenitoína ou varfarina• Pode acelerar a metabolização dos contraceptivos orais

Esomeprazole

AdministraçãoInteracções

Inibidores da bomba de protões (IBP)

Antagonistas H 2

• Inibição semelhante da secreção de ácido

• Taxa de cicatrização semelhante

• Administrados ao deitar (+/- pequeno-almoço)

� Efeitos antiandrogénicos (ginecomastia e impotência reversíveis)

� Inibição do cit.P450

� Confusão mental, agitação e coma em insuficientes renais

� ↑ aminotransferases, ↑ creatinina, ↑ prolactina

� Interacção com anticoagulantes orais, diazepam, fenitoína, teofilina, propranolol

Cimetidina(800 mg)

Famotidina(40 mg)

Nizatidina(300 mg)

Ranitidina(300 mg)


Úlcera péptica

Sucralfato

• Sal complexo de sacarose, Al(OH)3 e Al2 (SO4)3

• No estômago e no duodeno forma uma pasta viscosa que reveste a úlcera

• Mecanismos de acção: barreira físico-química e efeito trófico.

• Eficaz no tratamento da UD (1 h antes de cada refeição e ao deitar: 4x/dia)

• A obstipação é o efeito secundário mais frequente.

• Na insuficiência renal há risco de neurotoxicidade pelo alumínio

• Pode interferir com a absorção de anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina, tetraciclinas.

• Não associar antiácidos na meia-hora que antecede e na que segue a toma


Úlcera péptica

Misoprostol

• Efeito antisecretor + prevenção de lesões erosivas induzidas por AINEs : ↑ fluxo sanguíneo, ↑secreção de muco e bicarbonato

• A diarreia é o efeito secundário mais frequente

• Induzem hemorragias e contracções uterinas

• 200 µg (UP ⇒ 4 x/dia; AINEs ⇒ 2-4 x/dia)


Úlcera péptica

Anticolinérgicos

• Interesse limitado pelos efeitos secundários (secura dos olhos e da boca, visão enevoada, retenção urinária)

Antiácidos

• Nunca são 1ª escolha terapêutica

• Usados para alívio dos sintomas da dispepsia (dor).

• Neutralizam o ácido e inactivam a pepsina (pH=7-8)

• 1h a 3h após as refeições e ao deitar, ou de acordo com os sintomas

• Preparações líquidas ou em pó são mais eficazes que os comprimidos (mastigáveis)


Úlcera péptica

Ácido acetilsalicílico (!!!) + ácido cítrico + bicarbonato de sódio

CaCO3

Síndroma lactoalcalinaNaHCO3

Alcalose sistémica

Al(OH)3 + Mg(OH)2

Obstipação + Diarreia

Neurotoxicidade + hipermagnesemia, na insuficiência renal� Ricochete da acidez

� Podem agravar ou desencadear litíase renal

� Hipercalcemia (↑ gastrina ↑ ácido)

� Na+ pode agravar insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão

� ↓ absorção de fósforo (OH-) pode induzir osteomalácia

� Adsorção (Ca2+, Mg2+, Al3+) de tetraciclinas, anticolinérgicos, cloropromazina

Síndroma lactoalcalina: cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria.



� Os doentes devem reduzir o stresse psicológico, o tabaco, o uso de AINEs e devem evitar alimentos e bebidas que agravem os sintomas.

� A erradicação está indicada em todos os doentes HP+ com úlcera activa, história prévia pessoal de úlcera péptica ou complicações, doentes que tomem AINEs em tratamentos prolongados/crónicos, que tomem antiagregantes plaquetares com factores de risco GI e em doentes com carcinoma gástrico ressecado endoscopicamentes.

� A selecção do regime de erradicação do HP deve ser individualizado. Deve começar por um regime de terapêutica tripla que inclua um IBP. Se for necessário um 2º regime, os antibióticos devem ser diferentes.

� O tratamento com um regime convencional em doentes HP+ é desaconselhado pelas elevadas taxas de recorrência e complicações. Associações de fármacos aumentam o custo do tratamento e não aumentam a eficácia.

� O tratamento de manutenção com um antagonista H2 em dose baixa ou com um IBP está indicado para doentes em que não é possível a erradicação, doentes com complicações severas ou doentes HP-.

Úlcera péptica


Princípios da farmacoterapia (cont.)

� A terapêutica profilática é indicada para doentes em risco de desenvolver úlcera/complicações causadas por AINE. Os antagonistas H2 (doses elevadas no caso de úlcera

gástrica) ou os IBP (eficácia semelhante à do misoprostol) devem ser usados para alívio dos sintomas.

� É importante educar os doentes sobre a doença e o tratamento, sobretudo no caso de terapêutica de erradicação de HP ou com misoprostol.

� Doentes com sintomas de recorrência ou sinais/sintomas de complicação devem ser reencaminhados para avaliação médica. Devem ser avaliadas possíveis causas de falha terapêutica, incluindo a não-adesão, resistência a antibiótico, fortes hábitos tabágicos, toma de AINEs, necessidade de erradicação em doentes sujeitos a terapêutica convencional.

� É necessário ter presente que o custo geral do tratamento deve ser ponderado em relação ao seu sucesso.

Úlcera péptica

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