GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİ ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

Yrd.Doç.Dr.Fatih TaşkesenDicle Üniversitesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Çiğneme Yutma; yiyeceklerin daha küçük parçalaraayrılması, nemlendirilmesi ve ağızdan yemek borusunagönderilmesi

Sindirim; büyük besin moleküllerinin sindirim kanalındamekanik ve kimyasal olarak daha küçük partiküllereayrılması

Emilim; küçük besin moleküllerinin ince bağırsaklardankana ve lenf dolaşımına geçmesi

Boşaltım: sindirilmemiş ve emilmemiş maddelerinvücuttan uzaklaştırılması

Gastrointestinal sistem olarak bilinen sindirim sistemi;

Sindirim Organları Çiğneme, Sindirim, emilim ve boşaltım olaylarının

gerçekleştiği ağızdan anüse kadar olan bölüm. Sindirim kanalı Yardımcı-ilişkili yapılar Her bir bölümü özel bir fonksiyona göre adapte

olmuştur.

Sindirim kanalını oluşturan yapılar

Ağız, Farinks (yutak), Özefagus(yemek borusu), Mide, İnce bağırsaklar, Kalın bağırsaklar, Rektum, Anal kanal, Anüs.

Sindirim kanalı ile ilişkili yapılar Sindirim sisteminde sindirim kanalına dahil olmayan

ancak sindirim sistemi ile ilişkili yapılar da vardır. Bunlar;

Dişler, Dudaklar, Çeneler, Tükrük bezleri, Pankreas, Karaciğer, Safra kesesidir.

Sindirim kanalının yapısı ve genel özellikleri Sindirim kanalının bütün bölümleri aynı temel

doku tabakalarına sahiptir. Tüp tarzındaki yapıların duvarı içten dışa doğru;

mukoza – submukoza - muskularis externa -seroza şeklindedir. (Özefagusta seroza yoktur)

Karıştırmak ve ileriye doğru itmek iki önemlifonksiyonudur

Ağız ve ağız boşluğu Ağız besinlerin vücuda girdiği bölümdür. Ağız yanaklar, dudaklar, dil, damak ve dişler tarafından

çevrelenmiştir. Yanaklar ağzın yan duvarını oluşturur. Dudaklar ve çeneler gıdaları çiğnenebilir pozisyonda tutarak

sindirime yardım eder. Dil nemlendirilmiş ve çiğnenmiş gıdaların bir bolus (topak

halinde) olarak yutulmasına yardım etmek üzere farinkseiletilmesine yardım eder.

Damak ağız boşluğunun tavanını oluşturur. Ön bölümü sertarka bölümü yumuşaktır. Arka bölümdeki çıkıntı küçük dili(uvula)’yı oluşturur.

Dişler maksilla ve mandibula kemiklerindeki oyuklarayerleşmiştir. Süt dişi 20, daimi dişler 32 adettir.

Ayrıca dil tat tomurcukları ihtiva eder.

Tükrük bezleri Ağızda 3 çift geniş tükrük bezi bulunur.1. Parotid; kulağın önünde ve altında2. Submandibular; mandibulanın alt ucunun altında3. Sublingual; ağız tabanında dilin altında Bu bezler kimyasal sindirimi ağızda başlatırlar, Tükrük salgısını yada salyayı oluştururlar, bütün

bezler içeriklerini ağız boşluğuna boşaltırlar.

Farinks ve özefagus (Yutak ve yemek borusu)

Farinks: Ağızdan özefagusa kadar olan bölümdür. Farinks gıda ve hava için ortak geçiş noktasıdır.

Özefagus (Esophagus):farinksten mideye besintaşıyan 25 cm uzunluğunda tüp kanaldır.

Peristaltik Hareket: Ağızda başlatılan çiğneme hareketi farinkste

peristalsis olarak isimlendirilen kasılma dalgasıoluşturur.

Farinkste oluşan peristaltik hareket gıdayıözefagusa, oradan da mideye doğru iter.

Peristaltik dalga tüm sindirim kanalı boyunca yayılır.

Özefagus

Yemek borusunun 2 ucundaki sfinkterler (büzük)normalde kapalıdır ve kapak görevi de görür.

Üst sfinkter yutma işlevi sırasında açılır ve lokmanınözofagus içine geçişini sağlar ve kapalı iken pasajahava geçişini engeller.

Alt özofagus sfinkteri (KÖS) sadece yemek borusuiçinden yiyecek ve içecek geçişi halinde açılır, mideninhemen girişindedir. KÖS mide içeriğinin yemekborusuna geri kaçmasını önlemede en önemimekanizmayı oluşturur.

Özefagus mukus olarak isimlendirilen sindirim salgısınıda üretir. Ancak üretilen mukus midedeki mukus gibiaside karşı koruyucu değildir. Bu yüzden mide sıvısınınzararlı-hasar yapıcı etkisine daha duyarlıdır.

Özefagus ta emilim (yiyeceklerin absorbsiyonu) olmaz. Yutulan lokma ,özefagusta meydana gelen itici

hareketler sonucu (solucan vari, yada deniz dalgalarıgibi) mideye doğru itilir. Özefagus un bu hareketleriistemsiz kas hareketleridir ve normal olarakhissedilmez.

Mide Mide; içine giren yiyeceklerin kimyasal ve fiziksel olarak

parçalandığı 25-30 cm uzunluğunda J şeklinde bir organdır.Yaklaşık 1-1,5 litrelik kapasiteye sahiptir. maksimum 4 litresıvı tutma kapasitesi vardır. Mide 4 bölümde incelenir;

1.KardiaÖzefagusa yakın olan bölüm

2.FundusKardiyak bölgenin üzerinde , balona benzer bir yapıdır vegeçici olarak yiyecekleri depolar. Bazen hava ile dolabilir.

3.Gövde-korpusEn geniş bölgedir

4.Antrum ve Pilorik bölgeİnce bağırsaklara yakın olan son bölümüdür.Daralarak pilor kanalına dönüşür.

Midenin 4 major, birkaç da minör arteri olup, hepsi turunkusçölyakustan çıkar.

Küçük kurvatur:Sol gastrik arter Çölyak TurunkusSağ gastrik arter A.Gastroduedonalis

Büyük kurvatur:Sağ gastroepiploik arter A.GastroduedonalisSol gastroepiploik arter Splenik arter

A. Gastrica Breves: Ayrıca mide fundus ve proksimal korpusunubesleyen ve direkt splenik arterden çıkar.

Venler arterlere parelel seyreder ve portal sisteme dökülür. Parasempatik innervasyon vagus, sempatik invervasyon çölyak

pleksusdan olur.

Mide de salgı yapan salgılayan bir organdır. Mide duvarında bulunan hücre ve bezler birçok

önemli salgılar üretir. Bunlar ; Sindirim enzimleri, Hormonlar, Hidroklorik asit, İntrensek faktör

Kendi çıkardığı asitten kendini korumak için yapışkan, alkalin-bazik bir mukus da üretir.

Mide mukozasından sindirim sıvıları salgılanır. İçinde yiyecek varsa her 20 saniyede bir mikst dalgalar meydana

gelerek mide içindeki sıvı-katı karışımı (kimüs) karıştırır. Sonuçta krem kıvamında yarı sıvı bir materyal meydana

gelir.Meydana gelen karışım incebarsaklar tarafından emilimoluşturacak seviyeye geldiyse ,azar azar miktarlarda, pilor kanalınıgeçerek duodenuma geçer.

Sıvıların mideyi terk etmesi katılardan daha hızlıdır.Sıvının mideyiboşaltması yaklaşık 20 dakikayı alır.Katı-sıvı karışımı materyalinmideyi terk etmesi ise yaklaşık 1.5 saati bulur.

Proksimal mide sıvıların boşalmasını, antrum ise katı partiküllerinboşalmasını kontrol eder. Mide boşalması nöral ve hormanal kontralaltındadır.

İnce bağırsaklarDuodenum: İnce bağırsakların C şeklindeki başlangıç bölümüdür Yaklaşık 25 cm uzunluğundadır, pankreas ve safra kesesinden gelen enzimlerin kimus

ile karışımı sağlanarak sindirimin kalan bölümü tamamlanır.

Jejenum: Yaklaşık 1 metre uzunluğundadır Pek çok kıvrım (plika) ve villus içerir Sindirim ve emilim görevleri vardırIleum: Yaklaşık 2 metredir Emilimin büyük bir bölümü gerçeleştirilir Peyer’s patchleri (lymphoid tissue) ihtiva eder.

İnce barsakların tümü SMA tarafından beslenirken,duedonum çölyak arterden de dallar alır.

Venler ise arterleri takip eder ve aynı isimli venözyapılara dökülürler.

Jejunumun damarsal yapıları daha uzun, damararkları ise birkaç adettir. İleumda ise damarsal yapılardaha kısa, ancak damar arkları çok sayıdadır.

Parasempatik innervasyon vaguslar, sempatikinnervasyon ise splanknik sinirler aracılığıyladır.

Villi-mikrovilli İnce bağırsaklarda emilim yüzeyini artıran villi denen

çıkıntılar mevcuttur. Bunlar Villilerde ayrıca mikrovilli adı verilen ilave çıkıntılarda

vardır.

İnce bağırsaklarda emilim yüzeyini artıran villi denen çıkıntılarmevcuttur.

İncebarsaklarda büyük miktarlarda besin ve sıvı emilmektedir. Günlük olarak yaklaşık; birkaç kilogram karbonhidrat

(şeker,unlu yiyecekler vs.), 1 kg kadar yağ, 500 gram protein ve20 litre su her gün incebarsaklardan emilmektedir.

Hemen hemen vücudun tüm besin ihtiyacı incebarsaklardanemilim sayesinde karşılanır.

Besinlere özgü ince barsak kısımları mevcuttur. Örneğin; demir(kan yapımı için esas madde) duodenumda, Vitamin B12ileumdan emilir.Yine de emilimin esas olduğu yer jejunum (ortabölüm) dur.

Kan damarları ince barsaklardan emilen besin maddelerini ilkönce barsaktan karaciğere taşır.

Diğer bazı özellikleri; İnce Barsak Kriptleri : buradan enzim, hormon,

mukus salgılanır. Peyer Plakları : Lenf düğümleri ( barsaktan kan

akımına bakterilerin girişini önlerler) Brunner Bezleri : Mideden gelen mide asidinden

ince barsağı korumak için (ince barsağın ilk kısmında bulunur) alkalin-bazik bir mukus salgılar.

Kalın bağırsaklar

Kolon-kalın barsak- sindirim sisteminin son organıdır. Sindirilmiş maddelerin kalıntıları ve sindirilemeyen

maddelerden oluşan katı atıkların (dışkı-gaita-feçes)kurutulmasından sorumludur.

Yaklaşık 1.5 metre boyundadır. Kimus ince bağırsakları terkettiği zaman sindirim

tamamlanmış olur ve kimus kalın bağırsaklara geçer. Kalın bağırsaklar sıvı halindeki kimustan su ve

tuzların kaldırılması-emilmesi işlevini görür

Kalınbağırsakların bölümleri

İnce barsakla birleştiği noktadan (ileoçekal bölge)anüse kadar 6 alt bölgeye ayrılmıştır.

1.Çekum 2.Ascending (çıkan) kolon 3.Transvers kolon 4.Descending (inen) kolon 5.Sigmoid kolon 6.Rektum

1.Anal kanal 2.Anüs

Kalınbarsağın; transvers kolon proksimaline kadar olankısmı SMA( ileokolik, sağ kolik ve middle kolik arter),kalan kısmı ise İAM (sol kolik, sigmoideal arter)tarafından beslenir.

Rektumun 2/3 proksimal kısmı İAM’ın dalı olansuperior ve middle rektal arter, 1/3 distal kısmı iseinternal iliyak arterin dalı olan internal pudental arterindalı olan inferior rektal arter tarafından beslenir.

Venler ise arterleri takip eder ve aynı isimli venözyapılara dökülürler.

Rektumda damarsal yapılar nedeniyle porto-kavalanastomoz mevcuttur.

Atık maddelerin kolon boyunca ileri itilmesi içinhareketleri çok önemlidir.

İleri itici hareketleri incebarsaktakinden daha yavaştır.Saatlerden ziyade günler alır. Kolon hareketleri hareketve yiyeceklerle artar, uykuyla azalır. Kolonun Transitzamanı yaklaşık olarak saatte 1 cm dir.

Bu hareketler refleks mekanizmalar ile çalışır Duedonokolik refleks ileum içeriğini kalın bağırsaklara

iter, Gastrokolik refleks mideye besin girdiğinde kolonda

kitle hareketini başlatır ve feçesi rektuma iter, Rektuma feçesin gelişi defaksyon refleksini başlatır, Defekasyon refleksi ile feçes anüsten dışarı atılır.

Kalın bağırsakların görevleri

Emilim; Suyun kalan bölümleri, tuzlar ve vitaminlerin

bazısı kalın bağırsaklardan emilir. Bakteriyel aktivite:

Kalın bağırsaklarda Vit K ve B12 nin sentezinderol alan faydalı bakteriler vardır.

Bu canlı veya ölü bakteriler kuru feçes ağırlığının% 20-25 ini oluştururlar

Bu bakteriler intestinal gazları da oluşturur.

Kalın bağırsakların görevleri

Feçes oluşumu; Sindirim sisteminin son ürünü feçestir. Günde yaklaşık 150 gr feçes vücuttan atılır (bunun

100 gr su, 50 gr ı katı maddedir) Su ve bakteriler yanında feçes yağ, nitrojen, safra

pigmentleri, sindirilemeyen gıdalar (sellülöz gibi) ihtiva eder.

Sindirim organı olarak Karaciğer

Karaciğer vücuttaki salgı yapan en büyük organdır. Yaklaşık ağırlığı 1.5 kg’dır. Vücudun ağırlığının yaklaşık % 2.5 unu oluşturur. Abdominal boşluğun üst bölümündedir.

Sindirim organı olarak Karaciğer

Karaciğerin çok büyük bölümü periton ile (Glissonkapsülü) örtülüdür.

Karaciğerin ligamanları: Falsiform ligaman: sol lobu medial ve lateral

segmentlere ayırır. Koroner ligaman: karaciğeri diyafragmaya asar Gastrohepatik ve hepatoduedonal ligamanlar; sol

triangular ligamanların devamıdır.Hepatoduedonal ligaman içerisinde hepatik arter,portal ven ve koledok bulunur. (Önemi: Pringlemanevrası !)

Karaciğer; arkada VCİ, önde safra kesesi fossası ile sağ ve sol loblara ayrılır.

Sağ, orta ve sol hepatik venler karaciğerin venöz kanın VCİ’a döker ve karaciğeri 4 sektöre ayırır( sağ anterior - posterior, sol medial – lateral)

Segmenter sistemde karaciğerin venöz drenajı ve kaudat lob dikkate alınır. Sağda dört (5,6,7,8), solda 3 (2,3,4) ve birde segment 1 (Kaudat lob) mevcuttur.

Kaudat lob; kan akımını portal triaddan direkt kendi alır ve venöz kanı ise hepatik kanlardan bağımsız direkt VCİ’a boşaltır.

Karaciğerin kanlanması Hepatik arter (%25) ve portal ven (%75) ile olur.

Portal ven: Superior mezenterik ven ve splenik venin birleşmesi ile oluşur. Bazen inferior mezenterik vende portal venin bir birleşkesi olabilir.

Karaciğerin görevleri

Metabolik düzenleme;portal venden alınan aminoasit, karbonhidrat ve lipit düzeylerinin algılanıpayarlanması.

Fazla amino asitlerin üreye çevrilmesi, Plazma proteinlerinin sentezi, Vitamin ve minerallerin depolanması, İlaçların, zehirlerini kimyasal maddelerin metabolize

edilmesi(detoksifikasyon), Depo görevi; karbonhidrat, vitamin, yağ , amino asit, Safra sentezi ve salgılanması

Safra kesesi

Karaciğerin yüzeyindeki çukurlukta yerleşmiş armut şeklinde bir kesedir.

Sağ hepatik arterin bir dalı olan sistik arter tarafından beslenir.

Venöz dolaşımı; direkt karaciğere drene olur. Sistik Kanal aracılığıyla depoladığı safrayı ana safra

yollarına iletir.

Safra kesesi karaciğerden gelen safrayı sindirim için gerekinceye kadar depolayıp, konsantre hale getirir.

Safra kesesinin kasılması kesedeki safrayı boşaltır. Safra yağ sindirimi için gereklidir.

Sindirim organı olarak Pankreas Retroperitoneal yerleşimli olup, mide arkasında, duedonum

ve dalak arasında transvers pozisyonda bulunur. Yaklaşık 100 gram ağırlığında 15 cm boyunda dır. Gastroduedonal arterin dalı olan superior

pankreatikoduedonal (ant-post) ve SMA dalı olan inferiorpankreatikoduedonal (ant-post) ile splenik arterin dalı olandorsal pankreatik arter tarafından beslenir.

Venler; arterlerle aynı adı taşıyarak; SMV, splenik ven vebazen İMV aracılığıyla portal vene taşırlar.

Pankreas ekzokrin salgısını Wirsung kanalı ile koledokaracılığıyla (bazen direkt) duedonum 2.kıtaya boşaltır.

Bezen Santorini adlı aksesuar pankreas kanalıda bulunabilir.

Pankreas ekzokrin ve endokrin salgı hücrelerinesahiptir.

Her gün yaklaşık 1.5 litre pankreas salgısıduodenuma dökülür.

Pankreas sıvısı yaklaşık tüm yiyecek tiplerinisindirmeye yarayan enzimlerden oluşan zengin birkarışımdır. Bu enzimlerin bir kısmı aktif, bir kısmıinaktif formdadır.

Pankreas sıvısı yüksek alkalen-kuvvetli bazikdir.Mideden gelen kuvvetli asidik materyalin nötralizeolmasını sağlar.

Pankreas ta ayrıca çeşitli hormonlar üretilir. Bunlaradacıklar şeklinde pankreas içinde yerleşmişlerdir.(Langerhans Adacıkları).