PERİKARDİT VE CERRAHİTEDAVİSİ

Prof Dr.Fahri OğuzkayaErciyes Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Cerrahisi AD.

Perikard

Kalbi çevreleyen, iki tabakalı fibroseröz bir kesedir. Miyokarda yapışık tabaka seröz yapıdaki visseral perikard (Epikard) ve dıştaki tabaka fibroseröz yapıdaki pariyetal perikarddır. Perikard, 1-2 mm kalınlıktadır ve tabakalar arasında 15-35 ml sıvı bulunur. Bu sıvısülfaktan benzeri prostoglandinler içerir ve kalp hareketleri sırasında yüzeylerin kayganlığını sağlar.

Damarlanması, mammarian interna arterinden ve innervasyonu frenik sinirdendir. Perikard, sternuma, diyafragmaya ve vertebral kolona ligamentlerle tutunur. İntraperikardiyal basınçinspirasyon sonunda –6 mmhg ve ekspirasyon sonunda –3 mmhg dır. Perikard, ince duvarlı sağventrikül ve sağ atriyumun aşırı dilatasyonunu sınırlandırır ve sol kalp ile komplianslarınıdengeli tutar.

Perikardit, perikard yapraklarının inflamasyonudur. Genellikle benign seyreder ve kendiliğinden düzelir. Fazla miktarda perikardiyal effüzyona veya konstriksiyona yol açtığı zaman ciddi bir klinik sorun haline gelir.Perikarditler akut, subakut veya kronik formda, sebep olan hastalığa da bağlı olarak birçok farklıklinik durum ile hekime başvurabilir.

insidans

Perikarditlerin gerçek sıklığını tespit etmek zordur. Otopsi serilerinde, en az %1 nisbetindebulunması hastalığın çoğunlukla sub klinik seyrettiğini kanıtlar.

Friman G Scand J Infect Dis 1993

Acil servise göğüs ağrısı yakınması ile başvuran hastalarda ise perikardit oranı%5 bulunmuştur.

Maisch B Curr Cardiol Rep 2002

Etyolojik Faktörler 1

İdiopatikEnfeksiyonlar-bakteriyal-tbc-viral (coxsackie, influenza, HIV..)-fungal, -rickettsial, -mycoplasma, -leptospiral, -listeria, -parasitic

Etyoloji 2

Vaskülitler ve Konnektif doku hastalıkları : Rheumatoid arthritis, rheumatic fever, systemiclupus erythematosus, scleroderma, Sjögren'ssyndrome, Reiter syndrome, ankylosingspondylitis, Wegener's granulomatosis, giant-cellarteritis,polymyositis (dermatomyositis), Behçet'ssyndrome,familial mediterranean fever, dermatomyositis, polyarteritis, Churg-Strausssyndrome, thrombohaemolytic thrombocytopenicpurpura, leucoclastic vasculitis

Etyoloji 3

Komşu organ hastalıkları : MI, pulmoneremboli, aort disseksiyonu, pnömoni, ampiyemMetabolik hastalıklar: Üremi, diyaliz, miksödem, gutMalign Hastalıklar

- Primer..mezotelioma, sarkom, fibrom,lipom- Segonder..karsinom, lemfoma, karsinoid

Travma- Direkt- İndirekt (Künt toraks travması, radyasyon...)

Etyoloji 4

Sendromlarla ilişkili: Postmyocardial ve pericardial injury sendromları, inflammatory bowel disease, Lofflersyndrome,Stevens-Johnson syndrome, giant-cellaortitis,hypereosinophilicsyndromes, acute pancreatitis

Klinik

Akut perikardit genellikle progressif, batıcıgöğüs ağrısı oluşturur ve ağrı hasta yatar pozisyondayken artar.Enfektif perikarditlerde ateş ve halsizlik tabloya eşlik eder. Oskültasyonda perikardiyal sürtünme sesi patognomoniktir.

Kardiyak Tamponat

Beck Triadı- Hipotansiyon- Kalp seslerinin derinden gelmesi- Boyun venöz dolgunluğu

Pulsus paradoksus

Tanı

Lökositozis, artmış CRP ve SedimentasyonGörüntüleme yöntemleriEKG, EkokardiografiRadyonüklit çalışmalarPerikardiosentez

Perikardiosentez

Etyolojik sebebin kuşkulu olduğu durumlarda örnek almak amacıyla, tümör kuşkusu olan durumlarda, pürülan perikardit ve tamponatvarlığında yapılmalıdır. Yoğun bakım koşullarında yapılmalıdır. Ekokardiografi klavuzluğu işlemi daha güvenli kılar.Lokal saha temizliği ve lokal anesteziden sonra

subksifoidal girişimle iğne deriye 30° açıyla ve sol omuza yönlendirilerek sokulur.

Cilt altı ve kas dokuları geçildikten sonra kalınlaşmış perikard iğnenin ucunda hissedilir. Diagnostik amaçla yapılan işlemlerde perikard boşluğundan enjektörle sıvı aspire edilir. Drenaj hedefleniyorsa iğneden yumuşak uçlu bir kılavuz tel geçirerek perikardiyal boşluğa kateteryerleştirilir.

Nadir bir komplikasyon da olsa akut sağventrikül dilatasyonundan kaçınmak için sıvı yavaş yavaş drene edilmeli ve bir seferde 1000 cc üzerinde sıvıalınmamalıdır. Çoğunlukla 100-200 cc sıvı alınınca hasta rahatlar.

Perikardiosentez sırasında, özellikle acil girişimler ve ekokardiografi klavuzluğukullanılmayan durumlarda kardiyak perforasyon riski %1’e kadar çıkar. Yine benzer oranlarda pnömotoraksgörülebilir.

– Kardiyak tamponatda perikardiyosentezin, %70 civarında başarılı sonuç verdiği bildirilmektedir.

– Perikardiyosentez ile yeterli drenaj sağlanamazsa veya nüks olduğu durumlarda daha agresif cerrahi girişimler gerekebilir.

CERRAHİ GİRİŞİMLER:

-Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı-Torakoskopik perikardiyal pencere-Perikardiyektomi

Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı

Özellikle kan ve püy gibi dens sıvıların ve malign hastalıkların seyri sırasında tekrarlayan effüzyonların drenajı için kullanılır. Ayrıca bu işlem, perikarditin etyolojisininortaya konma zorluğu olan olgularda yeterli perikard biyopsisi yapılmasına da olanak verir.

İşlem lokal anestezi altında uygulanabilirSubksifoidal yaklaşık 5cm’lik bir cilt insizyonundan sonra ciltaltı ve kas dokularının diseksiyonu ksifoidin ve sternumun altına doğru devam ettirilir.

Perikard görünür hale getirildikten sonra ponksiyon yapılır. Perikard klemple tutulduktan sonra yaklaşık 2cm çaplı bir perikard dokusu rezeke edilir. Sıvı drene edildikten sonra intraperikardiyal plan lokülasyonların giderilmesi için parmakla ve küntdiseksiyonla serbestleştirilir. Perikardiyal boşluğa tüp yerleştirdikten sonra işlem sonlandırılır.

Sıklıkla tamponat oluşan pürülan perikardittemortalite %30 civarındadır ve püy kolleksiyonu 2 litreye kadar ulaşabilirPyoperikardiyumda hem enfeksiyonu elimine etmek hem de tamponadı kaldırmak için bazıdurumlarda subksifoidal tüp drenajı tek başına yeterli olabilir. Bu tüp aracılığıyla fibrin depozitleri gidermek için intraperikardiyal fibrinolitik tedavi uygulanabilir.

Perikardiyal kavitenin drenajının sürekli olması, tetrasiklin, minosiklin, bleomisin gibi sklerozan ajanlarla, perikardiyal yaprakların obliterasyonunu gerekli kılabilir.

Hemodinamik durumu stabil olan hastalarda masif perikardiyal effüzyontedavisinde perikardiyosentezdeki %30’a varan başarısızlıkta göz önünde bulundurularak subksifoidal tüp drenajı ilk seçenek olarak kullanılabilir. Subksifoidaltüp drenajında %1-3 olguda başarısızlık olabilir.

Torakoskopik perikardiyal pencereÖzellikle malign hastalıkların seyri sırasında oluşan inatçı perikardiyal effüzyonların plevralyüzeylerden absorbsiyonunu sağlamak için kullanılır. Bu arada perikard biyopsisine ve plevralyüzeylerin değerlendirilmesine de olanak veren minimal invaziv bir cerrahi girişimdir. İşlem genel anestezi altında lateral dekübitpozisyonunda yapılır.

Ön aksiller hat yedinci interkostal aralıktan bir, arka aksiller hat beşinci ve sekizinci interkostalaralıklardan iki port girişi uygulanır. Frenik sinir görüldükten sonra önünden veya arkasından siniri zedelememeye dikkat ederek perikard tutulur. Endoskopik makasla perikard açılır. Yaklaşık 2cm çaplı perikard dokusu rezeke edilir. İntraperikardiyal alan künt diseksiyonlayapışıklıklardan arındırılır.

Yaklaşık 2 cm çaplı perikard dokusu rezeke edilir. İntraperikardiyal alan küntdiseksiyonla yapışıklıklardan arındırılır. Drenaj sağlandıktan sonra tüp torakostomisi ile işlem sonlandırılır. Videotorakoskopi hem perikardiyalpencere açılmasında hem de eşlik eden plevral patolojilerin değerlendirilmesinde çok yüksek bir güvenirlilikle kullanılabilir.

Perikardiyektomi

Kalbin diyastolde doluşunu engelleyecek kadar konstriksiyona sebep olan ve perikardın fibrozisle kalınlaşmasıyla karakterize bir hastalık olan konstriktifperikardit cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır.

Enfeksiyonların yanı sıra, yukarıda sayılan bütün perikardit sebepleri konstriktifperikardite sebep olabilir. Her ne kadar gelişmiş ülkelerde sıklığıazaldıysa da biz dahil birçok ülkede tüberküloz halen en önemli etyolojikfaktörlerdendir.

Konstriktif perikarditli olgularda CVP 12-15 mmhg ise perikardiektomi gerekir. Pasif konjesyona bağlı karaciğer disfonksiyonu ve CVP nin 15mmhg ninüstünde olması acil cerrahiyi gerektirir.

Perikardın cerrahi olarak çıkarılması için

Mediyan sternotomiSol anteriyor torakotomi, Bilateral anteriyor torakotomi, Torakoskopi

Mediyan sternotomi, özellikle perikardın ön yüzü ve vena kavaların giriş yerinin iyi kontrolu olanağı verdiği için tercih edilir. Mediyan sternotomiden sonra timusdokusu ekarte edilip perikard ortaya konur. Brakiyal pleksustaki gerilimi azaltmak için sternal ekartör mümkün olduğunca aşağıya konur.

Çoğunlukla her iki frenik sinirin arasında kalan perikard alanının çıkarılması(subtotal perikardiyektomi) yeterli olur. Perikardın miyokarddan ayrılması için uygun bir klivaj bulunduktan sonra miyokardiyal ve koroner yaralanmaya sebep olmamak için çok dikkatli diseksiyon gerekir.

Perikardiyektomi sırasında öncelikle kalbin çıkışını rahatlatmak için aort, pulmonerarter, sol ventrikül ve sağ ventrikül üstüserbestleştirilir. Daha sonra atriyumlar ve vena kavalar üzerinde diseksiyon yapılır.

Oluşabilecek perforasyonlar teflon destekli 4/0 prolen ile dikilmelidir. İşlem sırasında kanama riski, posteriyor ve sol total perikardiektomi ihtiyacı kalbe pozisyon verme zorluğundan dolayıekstrakorporal dolaşımı gerekli kılabilir.

Operasyon sırasında santral ven basıncıtakibi ve arteriyal sistem monitörizasyonugereklidir. Santral ven basıncının düşmesi cerrahi başarıyı gösterir.

Konstruksiyon çoğunlukla miyokardda atrofiyesebep olur.Konstriktif perikarditte perikardiektomi işleminin operatif mortalitesi %5 civarındadır. Ölüm, çoğunlukla uzamış restriksiyon sonucu oluşan miyokardiyal atrofiye bağlı kalp yetmezliği, yetersiz cerrahi dekortikasyon, veya eşlik eden miyokardiyal hastalığa bağlıdır.