GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ÖRNEKLERİKlebsiella oxytoca 3537 hastadan 5581 dışkı örneği SCITB ve Mac Conkey besiyerine ekim 104(%2.9 ) hastadan 117(%2.1 ) örnekten K.oxytoca

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMGASTROİNTESTİNAL SİSTEMÖRNEKLERİÖRNEKLERİ

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMGASTROİNTESTİNAL SİSTEMÖRNEKLERİÖRNEKLERİ

Prof. Dr. Gülşen HasçelikProf. Dr. Gülşen HasçelikHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Mikrobioloji Anabilim Dalı

G A S T R O İ N T E S T İ N A LG A S T R O İ N T E S T İ N A LS İ S T E M Y O L U Ö R N E K L E R İS İ S T E M Y O L U Ö R N E K L E R İ

DışkıRektal sürüntüKusmukDuodenal aspirasyonKanKemik iliği

DışkıRektal sürüntüKusmukDuodenal aspirasyonKanKemik iliği

OLOLGU 1

5 yaşında kız hasta Ani başlayan karın

ağrısı İshal

5 yaşında kız hasta Ani başlayan karın

ağrısı İshal

Karın ağrısının anidenbir gün önce başladığı

5-6 kere kanlı ishal Bulantı Kusma YOK

Karın ağrısının anidenbir gün önce başladığı

5-6 kere kanlı ishal Bulantı Kusma YOK

• Alınan öyküsünden bir hafta önce• Ateş, dizürü, suprapubik ve sağ böğründe ağrınedeniyle üriner sistem enfeksiyonu• Lökosit sayısı• CRP• Kültür: E. coli• iv amoxicillin - clavulanate

• Alınan öyküsünden bir hafta önce• Ateş, dizürü, suprapubik ve sağ böğründe ağrınedeniyle üriner sistem enfeksiyonu• Lökosit sayısı• CRP• Kültür: E. coli• iv amoxicillin - clavulanate

Olası etkenler ne olabilir?

I.I. SalmonellaSalmonellaII.II. ShigellaShigellaIII.III. EHECEHECIV.IV. EIECEIECV.V. YersiniaYersinia enterocoliticaenterocoliticaVI.VI. CampylobacterCampylobacter jejunijejuniVII.VII. ClostridiumClostridium difficiledifficile

a) I, II, III

b) II, III, IV

c) III, IV, V

d) I, II, III, IV,VI, VII

e) HEPSİ


a) I, II, III

b) II, III, IV

c) III, IV, V


e) HEPSİ

Olası etkenler ne olabilir?


a) I, II, III

b) II, III, IV

c) III, IV, V


e) HEPSİ


a) I, II, III

b) II, III, IV

c) III, IV, V


e) HEPSİ

Bakteri Makroskopi Mikroskopi

Lökosit Eritrosit

Campylobacter Sulu,şekilsiz,mukuslu +/++ +/++

Salmonella Sulu,şekilsiz, kanlı + -/+

Shigella Kanlı/mukuslu, şekilsiz +++ ++/+++

EHEC Kanlı,sulu - +++

EIEC Kanlı,mukuslu +++ ++/+++

ETEC Sulu - -

V cholerae Pirinç suyu - -

C difficile toksin Sulu,şekilsiz,Kanlı/mukuslu +/+++ +/+++


Lökosit Eritrosit






ETEC Sulu - -




Lökosit Eritrosit






ETEC Sulu - -



Bakteriyolojik inceleme:Dışkı yaymasıDışkı kültürü


Dışkı yayması:Eritrosit (+)Nadir lökosit


Dışkı kültürüSalmonella, shigella vecampylobacter üremedi

Hasta hikayesine ve kültür sonuçlarına göre aşağıdakibakterilerden hangisi/hangilerini ilk planda düşünürsünüz?


a) Yersinia enterocoliticab) Clostridium difficilec) Staphylococcus aureusd) Clostridium perfringense) a,b,c,df) b,c,d

a) Yersinia enterocoliticab) Clostridium difficilec) Staphylococcus aureusd) Clostridium perfringense) a,b,c,df) b,c,d



a) Yersinşa enterocoliticab) Clostridium difficilec) Staphylococcus aureusd) Clostridium perfringense) a,b,c,df) b,c,d

a) Yersinşa enterocoliticab) Clostridium difficilec) Staphylococcus aureusd) Clostridium perfringense) a,b,c,df) b,c,d

Antibiyotiğe bağlı diyare(AAD) etkenleriAntibiyotiğe bağlı diyare(AAD) etkenleri

a) Clostridium difficileb) Staphylococcus aureusc) Clostridium perfringensd) Candida albicans (≥105 cfu/ml)

Enterotoxin oluşturan S. aureus ve C. perfringensdiyareyi indükler, primer AAD etkeni değildir.Ancak yaşlı kişilerde, C. difficile (-) olduğudurumlarda etken olarak düşünülmelidir.

a) Clostridium difficileb) Staphylococcus aureusc) Clostridium perfringensd) Candida albicans (≥105 cfu/ml)

Enterotoxin oluşturan S. aureus ve C. perfringensdiyareyi indükler, primer AAD etkeni değildir.Ancak yaşlı kişilerde, C. difficile (-) olduğudurumlarda etken olarak düşünülmelidir.

Gorkiewicz G. Int J Antimicrob Agents 2009;33:37-41

İlk akla gelen C. difficile olarak düşünülmüş. Bu durumdadoktor tanı için hangi testleri istemeli?


a) C. difficile toksin saptanması için hücrekültürü

b) C. difficile için ELİSA testi ile toksin A+Bc) Glutamat dehidrogenaz antijend) Toksin A+B PCRe) Hepsi









C difficileAntibiyotiğe bağlı ishallerin %10-20si

Toksin A/ B testi(EIA, membran assay, otomatize immunassay)

Glutamat dehidrogenaz antijen (GDH) Tarama

Glutamat dehidrogenaz antijen (GDH)/Toksin Membran assay

Toksijenik kültür(Kültür + Sitotoksin) Altın standart PCR











C. difficile için

RUTİN KÜLTÜR YAPALIM MI?

C. difficile için

RUTİN KÜLTÜR YAPALIM MI?

C difficile

Rutin kültüre gerek yok .

* Epidemiyolojik çalışmalar için gerekli* Yeni bir testin değerlendirilmesi* Salgınlarda* Antibiyotik direnç sürveyansı

C difficile

Rutin kültüre gerek yok .

* Epidemiyolojik çalışmalar için gerekli* Yeni bir testin değerlendirilmesi* Salgınlarda* Antibiyotik direnç sürveyansı

Ultrason: kolon duvarında kalınlaşma veinflamasyonEndoskopi: Kolon mukozasında hemorajikdeğişiklikler görülüyorPseudomembran saptanmıyor

Ultrason: kolon duvarında kalınlaşma veinflamasyonEndoskopi: Kolon mukozasında hemorajikdeğişiklikler görülüyorPseudomembran saptanmıyor

C. difficile toksin A+B ELISA test: NegatifC. difficile toksin PCR: Negatif


TEKRAR DÜŞÜN !!!!




Dışkı kültürüLaktoz (+) koloniler

Kültür incelendiğinde:

Çok sayıda benzer laktoz (+)Gram negatif basilOksidaz (-)

Kültür incelendiğinde:

Çok sayıda benzer laktoz (+)Gram negatif basilOksidaz (-)

Spot indol test: Pozitif

Sitrat testi : Pozitif

Spot indol test: Pozitif

Sitrat testi : Pozitif

Aşağıda yer alan bakterilerden hangisiAşağıda yer alan bakterilerden hangisietken olabilir?etken olabilir?

a) Enterohemorajik E.coli

b) Klebsiella oxytoca

c) Enteroinvazif E. coli

d) Klebsiella pneumonia

e) Shigella sonnei





e) Shigella sonnei

Aşağıda yer alan bakterilerden hangisiAşağıda yer alan bakterilerden hangisietken olabilir?etken olabilir?





e) Shigella sonnei





e) Shigella sonnei

KlebsiellaKlebsiella oxytocaoxytoca

• İlk olarak 1978 yılında Toffler tarafındantanımlanmış

• Segmental antibiyotiğe bağlı hemorajik kolit

• Penisiline bağlı hemorajik kolit• Sağ tarafı tutan antibiyotiğe bağlı hemorajik kolit

• ABHK genellikle penisilin tedavisindensonra görülüyor

• K. oxytoca koliti özelikle sağ kolonda vesegmental olarak gözleniyor












• K.oxytoca bağlı ishallerde hücrekültürlerinde (Hep-2 hücreleri) toksingösterilmiş ve KOCH postulatı ileispatlanmış.

• Sitotoksinin moleküler ağırlığı 217 dalton,ısıya duyarlı, ökaryotik DNA senteziniinhibe ediyor.

• K. oxytoca’ya bağlı(ABHK) ishallerdeK. oxytoca > 10 6cfu/ml

• K. oxytoca sağlıklı kişilerin dışkısında%8-10 oranında bulunuyor










Simmons-citrate-inositol-tryptophan-bile salts (SCITB agar)

Simmons-citrate-inositol-tryptophan-bile salts (SCITB agar)

KlebsiellaKlebsiella oxytocaoxytoca 3537 hastadan 5581 dışkı örneği SCITB ve Mac

Conkey besiyerine ekim 104(%2.9) hastadan 117(%2.1) örnekten

K.oxytoca tanımlama 76 (%73.1) hastada tek patojen 41 hastada diğer etkenlerle birlikte

9 hastada nörovirus 7 hastada C. difficile

4 hastada Salmonella spp 1 hastada Campylobacter

1 hastada Aeromonas caviae 4 hastada rotavirus

2 hastada nörovirus ve C. difficile

24 hastada(%31.6) sitotoksin oluşumu(hepsinde antibiyotik kullanma öyküsü

3537 hastadan 5581 dışkı örneği SCITB ve MacConkey besiyerine ekim

104(%2.9) hastadan 117(%2.1) örnektenK.oxytoca tanımlama

76 (%73.1) hastada tek patojen 41 hastada diğer etkenlerle birlikte






3537 hastadan 5581 dışkı örneği SCITB ve MacConkey besiyerine ekim

104(%2.9) hastadan 117(%2.1) örnektenK.oxytoca tanımlama

76 (%73.1) hastada tek patojen 41 hastada diğer etkenlerle birlikte






Cheng et al. J Clin Microbiol 2012;50:1571.

Akut karın ağrısıKanlı ishalAntibiyotik kullanımı


Akut karın ağrısıKanlı ishalAntibiyotik kullanımı


OLOLGU 2

● 21 yaşında bayan hastabir haftadır kanlı ishal

Yakınmaları bir ay öncesulu ishal şeklindebaşlamış

Yüksek ateş, bulantı,kusma YOK







● Sigmoidoskopi: Kolonmukozasının inflamasyonve kronik kanama,makroskobik kolit

● Biyopsi PatolojiHistoloji





Gastroenterolog mikrobiyoloji uzmanını arayarak buhastadan mikrobiyoloji için nasıl bir örnek alınması

gerektiğini soruyor?

Gastroenterolog mikrobiyoloji uzmanını arayarak buhastadan mikrobiyoloji için nasıl bir örnek alınması


a) Bu bölgeden örnek alınmazb) Rektal sürüntüc) Dışkı kültürüd) Kolon yıkama sıvısıe) Hiçbiri


Gastroenterolog mikrobiyoloji doktorunu arayarak buhastadan mikrobiyoloji için nasıl bir örnek alınması


Gastroenterolog mikrobiyoloji doktorunu arayarak buhastadan mikrobiyoloji için nasıl bir örnek alınması




Mikrobiyolog laboratuvara gönderilecek buörneğin laboratuvara nasıl gönderilmesi ve

hangi besiyerlerine ekilmesi ve nasıldeğerlendiridirilmesi gerektiğini bilmediği için

kitaplara bakıyor. Klasik kitaplarda vepubmedte bir bilgiye rastlamıyor.

Mikrobiyolog laboratuvara gönderilecek buörneğin laboratuvara nasıl gönderilmesi ve

hangi besiyerlerine ekilmesi ve nasıldeğerlendiridirilmesi gerektiğini bilmediği için

kitaplara bakıyor. Klasik kitaplarda vepubmedte bir bilgiye rastlamıyor.

Kolon yıkama sıvısı laboratuvara nasılgönderilmeli ve hangi besiyerlerine

ekilmelidir?

a) En kısa zamanda gönderilmeli, Mac Conkey besiyerineekilmeli

b) Stuart besiyerinde gönderilmeli, SS besiyerine ekilmelic) Cary Blair besiyerinde gönderilmeli, Mac Conkey , SS ve

Sorbitollü Mac Conkey besiyerine ekilmelid) Stuart besiyerinde gönderilmeli, Mac Conkey ve SS,

CCDA ve Sorbitollü Mac Conkey besiyerine ekilmelie) Cary Blair besiyerinde gönderilmeli, Mac Conkey , SS,

CCDA ve Sorbitollü Mac Conkey besiyerine ekilmeli






Kolon yıkama sıvısı laboratuvara nasılgönderilmeli ve hangi besiyerlerine

ekilmelidir?











Kolon yıkama sıvısıKolon yıkama sıvısı

Endoskopi esnasında alınan dışkı enterik bakterikültürü olarak laboratuvarda değerlendirilmelidir(Manual of Microbiology 10th ed p 229)

Pubmedte bilgi yok

Örnek toplanması ve laboratuvara gönderilmedegecikme olacaksa Cary Blair besiyerindegönderilmelidir.

Hastada kanlı ishal olduğundan Mac Conkey, SS,Campylobacter selektif besiyeri(CCDA),laboratuvar rutinin de olmasa da mutlaka E.coliO157H7 için Sorbitollü Mac Conkey kullanılmalı


Pubmedte bilgi yok




Pubmedte bilgi yok



OLOLGU 3

● 30 yaşında bayanhasta bir aydan beridevam eden sulu ishal

● Kramp tarzında ağrı● Kilo kaybı

● 30 yaşında bayanhasta bir aydan beridevam eden sulu ishal

● Kramp tarzında ağrı● Kilo kaybı

● Hastaya çeşitli tanı testlerinin yanındalaboratuvardan kantitatif duodenal kültüristeniyor.

● Hastaya çeşitli tanı testlerinin yanındalaboratuvardan kantitatif duodenal kültüristeniyor.

LaboratuvardaLaboratuvarda kantitatifkantitatif duodenalduodenalkültürü nasıl yaparsanız?kültürü nasıl yaparsanız?Nasıl değerlendirirsiniz ?Nasıl değerlendirirsiniz ?

LaboratuvardaLaboratuvarda kantitatifkantitatif duodenalduodenalkültürü nasıl yaparsanız?kültürü nasıl yaparsanız?Nasıl değerlendirirsiniz ?Nasıl değerlendirirsiniz ?

KantitatifKantitatif duodenalduodenal kültür ??kültür ??

● Duodenal aspiratın kendisi, 0.1, 0.01 ve 0.001ml dilüsyonları kanlı agara ekim

● 37 C de inkübasyon● Bakteri sayımı● Bakteri sayısı cfu/ml rapor● Referans aralık: <1000cfu/ml● Duodenuma anaerob kültür yapılmaz





OLOLGU 4

● 25 yaşında bayan hasta 10saatten beri devam edensulu ishal

● Bulantı, kusma● Karın ağrısı● Evde kardeşinin ve

annesinin de benzeryakınmaları mevcut

● Hepsinde aynı pudingtenyeme hikayesi









Bu durumda hastadan hangi örnekleri alarak laboratuvaragönderirsiniz?


a) Dışkıb) Kusmukc) Yenen besind) Hepsi






● Laboratuvar gelen kusmuk,dışkı örneği ve yenenbesinler(kantitatif ekim)aşağıda yazılı uygunbesiyerlerine ekim:

– Kanlı– Mac Conkey– Salmonella Shigella agar– Campylobacter (CCDA)

● 37 ve 42 °C de inkübasyon







● Dışkı mikroskobisi: Grampozitif ve negatif basil, grampozitif kok

● Pudingden yapılanmikroskobi: Gram pozitifbasil

● Dışkı mikroskobisi: Grampozitif ve negatif basil, grampozitif kok

● Pudingden yapılanmikroskobi: Gram pozitifbasil

DIŞKI VE PUDİNG:● Kanlı agar: Gri, opak,

granüllü, yayılan koloniler● Mac Conkey ve SS: (-)● Campylobacter: (-)

DIŞKI VE PUDİNG:● Kanlı agar: Gri, opak,

granüllü, yayılan koloniler● Mac Conkey ve SS: (-)● Campylobacter: (-)

● Gram pozitif basil● Gram pozitif basil

Mikroskobide gram pozitif basil olarak görülen ve kültürdeüreyen bu bakteriye tanıyı nasıl koyarsınız?


a) Hareket testib) Lizozim testic) Lesitinaz testid) Penisilin duyarlılığıe) a, b,cf) a, c, d






● Hareket (37°C) Corynebacterium , listeria ve

B. anthracis’ten ayırım

Lesitinaz Bacillus türleri arasında ayırım

Penisilin duyarlılığı Bacillus türleri arasında ayırım

B. anthracis penisilin duyarlı B. cereus dirençli











Yapılan testler sonucunda bakterinin hareketli, lesitinazpozitif ve penisiline dirençli olduğu saptanarak B. cereus

tanısı konuyor.Eğer bakteri tek başına dışkıda üremiş olsaydı bu

durumda dışkı kültürünü nasıl değerlendirir ve nasıl raporedersiniz?


tanısı konuyor.Eğer bakteri tek başına dışkıda üremiş olsaydı bu

durumda dışkı kültürünü nasıl değerlendirir ve nasıl raporedersiniz?

a) Salmonella, shigella ve campylobacterüremedi

b) Patojen bakteri üremedic) Normal flora üredid) B. cereus üredi




tanısı konuyor.Bu durumda dışkı kültürünü nasıl değerlendirir ve nasıl

rapor edersiniz?


tanısı konuyor.Bu durumda dışkı kültürünü nasıl değerlendirir ve nasıl

rapor edersiniz?





BacillusBacillus cereuscereus

Besin zehirlenmelerine neden olanaerobik,spor oluşturan gram pozitif basil

Suda, ve çeşitli besinlerde(et, süt ve sütürünleri, kuru yiyecekler, sebze, pirinç….)

B.cereus sporları normal bir temizlıkletemizlenemez, biyofilm oluşturur. Biyofilmoluşumu sporu ve vejetatif hücreyi sanitasyonesnasında bakterinin inaktivasyonundan korur.

Uzun süre buzdolabında bekletilmişyiyeceklerde yaşayabilir.

105-108 bakteri alınmasıyla 8-16 saat sonrabulgular başlar. 103 bakteri alınması ile debulguların gözlendiği belirtiliyor.












Patogenez: Enterotoksin

Sitotoksin(Hb1, Nhe, Cyt K, hemolizin)

Enzim

Dışkı kültüründe %14 oranında sağlıklıbireylerde izole ediliyor



Enzim




Enzim





Enzim




Enzim




Enzim



Kesin tanı: Dışkı, kusmuk ve şüpheli yiyecekten aynı

serotipin bulunması Dışkı veya kusmuk veya şüpheli

yiyecekte bir serotipin fazla sayıda izoleedilmesi

Şüpheli yiyecekten B. cereus izolasyonu(enterotoksin saptanması)









BacillusBacillus cereuscereusRAPOR???RAPOR???

CDC İki veya daha fazla kişinin dışkısından

B. cereus izolasyonu, kontrollerdenüretilmemesi

Besinden 105organizma/gr üretilmesi

Tek kişiden B.cereus üremesi anlamlı değil

(Dışkı kültüründe %14 oranında sağlıklıbireylerde izole ediliyor)











BacillusBacillus cereuscereusRAPOR???RAPOR???

B. cereus’un kültürü ve tanımlanmasızaman aldığı için ANCAK SALGINZAMANLARINDA VE ÖZEL İSTEKOLDUĞUNDA TANIMLANMALIDIR.

Konfirmasyon için serotiplendirmeyapılmalıdır.

Halk sağlığı laboratuvarlarında kültür, toksinçalışılmalı, antibiyotik duyarlılığına gerekyoktur.







Documents

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ÖRNEKLERİKlebsiella oxytoca 3537 hastadan 5581 dışkı örneği SCITB ve Mac Conkey besiyerine ekim 104(%2.9 ) hastadan 117(%2.1 ) örnekten K.oxytoca