UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA, LEN FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Evolucin de pacientes con indicacin precisa de colocacin de sondas de gastrostoma endoscpica percutnea en el HEODRA en el perodo 2008- 2011 Tesis para optar al ttulo de Especialista en Ciruga General

AUTOR: Dr. Dodanim Josu Gurdin Blandn TUTOR: Dr. Javier Pastora Membreo. Especialista en Ciruga General y Endoscopia Digestiva ASESOR: Dr. Arnoldo Toruo Toruo. Departamento de Salud Pblica Len, Nicaragua, Febrero del 2012

A LA LIBERTAD POR LA UNIVERSIDAD!

DEDICATORIA

A Dios, mis abuelos, mis padres, esposa y mi futuro hijo porque los amo.

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AGRADECIMIENTO

A Dios porque es mi mejor amigo; y nunca falla, siempre est conmigo.

Quiero rendir conocimiento y gratitud a las personas que de una u otra forma contribuyeron a presentar este estudio:

Mi familia: la que me ha enseado el verdadero valor de la amistad y que la unin hace la fuerza sobre todo porque, cuando Dios est con nosotros quien contra nosotros.

A mi asesor metodolgico: Dr. Arnoldo Toruo, por su apoyo incondicional que en el proceso de este estudio, me ense el valor del verdadero conocimiento, inters, paciencia y la humildad, y que lo que ms cuesta es lo que uno ms aprecia.

A mi tutor: Dr. Javier Pastora, mismo que contribuy con la realizacin de este estudio, por ayuda, paciencia, por su trato personal hacia m, su esfuerzo e inters en todo momento de forma desinteresada, gracias de todo corazn, su ayuda ha sido la diferencia.UNAN-Len 2

RESUMENHabindose introducido en el ao 2006 el uso de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, como procedimiento de alimentacin enteral prolongada en pacientes que no pueden deglutir, se consider importante valorar el uso de este procedimiento, en trmino de demanda del mismo, grado de atencin de la misma, evolucin clnica, condiciones para su realizacin y aceptacin por pacientes y familiares. El estudio abarc cuatro aos, del 2008 al 2011. Estuvo basado en la historia clnica y examen fsico de los pacientes; entrevistas a mdicos y enfermeras ligados al procedimiento, y entrevistas a familiares.

Se identificaron 72 pacientes con indicacin para una PEG, lo que significa 18 por ao y 7 por cada mil ingresos a Medicina y Ciruga, prcticamente todos en adultos. De los 72 pacientes, la PEG se realiz en 16.7%. Las indicaciones principales fueron problemas cerebrales que afectaban la deglucin, seguidas de las obstrucciones digestivas altas, principalmente por cncer.

De los 12 pacientes operados, 2 tuvieron infeccin de la herida, que cur tempranamente. Nadie muri ni durante la intervencin ni durante el mes siguiente a la misma 3 pacientes estn vivos y recuperndose. Las 9 defunciones fueron por evolucin natural de su enfermedad de base, o por complicaciones por encamamiento prolongado.

El Hospital dispone del instrumental y sondas necesarias, pero estas ltimas dependen enteramente de donaciones. Slo dos cirujanos estn entrenados para la realizacin del procedimiento. Todos los familiares de los pacientes operados recomendaran a otras personas el procedimiento. Palabras claves: gastrostoma endoscpica percutnea, evolucin, Len

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OPINION DEL TUTOR

El trabajo realizado por el Dr. Gurdin representa la evaluacin novedosa en Nicaragua de un procedimiento endoscpico avanzado, como es la Gastrostoma Endoscpica Percutnea cuya implementacin en nuestro hospital HEODRA significa un avance cualitativo en la tcnica de alimentacin a pacientes con incapacidad para digerir. No existe ningn estudio en Nicaragua que evalu esta tcnica, siendo la razn fundamental no solamente la limitante de la pericia tcnica para efectuarlo, sino tambin la falta de abastecimiento por el Ministerio de Salud de materiales y equipamientos necesarios para realizarla. En esta pequea muestra incluimos a 12 de los 14 pacientes a los que le hemos realizado la colocacin de la sonda de PEG y una buena seal es que el objetivo primario que se persigue al realizar el procedimiento fue logrado; teniendo una morbilidad menor (infeccin de herida), los pacientes han sobrevivido sin mortalidad asociada al procedimiento, en algunos casos recuperndose satisfactoriamente y la encuesta de satisfaccin realizada a los familiares nos revela resultados positivos. Considero que este primer esfuerzo debe continuar siendo estudiado y evaluado, pues representa un avance significativamente cualitativo en la atencin de nuestros pacientes evitando un procedimiento quirrgico abierto de mayor morbimortalidad y costo hospitalario.

___________________________ Dr. Javier Pastora Membreo. Especialista en Ciruga General y Endoscopia Digestiva

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NDICE

I. Introduccin II. Problema III. Objetivos IV. Marco Terico V. Material y Mtodo VI. Resultados VII. Discusin

06 10 11 12 24 27 32 35 36 37 40

VIII. Conclusiones IX. Recomendaciones X. Referencias bibliogrficas XI. Anexos

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I. INTRODUCCIN

La Gastrostoma Endoscpica Percutnea es actualmente reconocida como la tcnica de eleccin para conseguir una nutricin adecuada en pacientes con problemas de deglucin, pero que mantienen intacto el sistema digestivo y que presentan una relativamente prolongada esperanza de vida. Desde 1980, la Gastrostoma

endoscpica percutnea ha desplazado prcticamente a la gastrostoma quirrgica. (1, 2)

Esta tcnica de gastrostoma que no precisa de una laparotoma para su realizacin, lo que permite un acortamiento importante del tiempo quirrgico y evita los riesgos derivados de una laparotoma como ventajas ms apreciables y a la que denominan Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG). (3) Comenzar a revisar la historia del desarrollo de la Nutricin Enteral nos obliga a recordar la alimentacin rectal, porque hace 3.500 aos aproximadamente fueron los egipcios los que iniciaron esta tcnica. En stos, se describe como a travs de una especie de jeringa constituida por una pipeta atada a una vejiga administraban, probablemente a presin, por va rectal, una gran variedad de alimentos como leche, suero lcteo, cereales germinados, vino. (5) A pesar del uso de la "alimentacin rectal" los investigadores y clnicos a lo largo de la historia han buscado mejorar un acceso digestivo ms fisiolgico, eficaz y seguro. Fue en 1617 cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron tubos de plata que colocaban por va nasofarngea para alimentar a nios con ttanos (6). Estos tubos rgidos fueron posteriormente sustituidos por tubos flexibles de piel elaborados por Von Helmont hasta los de nuestros das de diversos tamaos y materiales. (7) Las dos grandes dificultades en el desarrollo inicial de la nutricin enteral estuvieron siempre relacionadas con los accesos digestivos y las frmulas empleadas.UNAN-Len 6

Merece la pena destacar el esfuerzo de diferentes cirujanos por disear tcnicas que permitieran establecer accesos digestivos seguros tales como gastrostomas, yeyunostomas. En la bsqueda de accesos digestivos ms permanentes, seguros con tcnicas mnimamente invasivas Ponsky realiza la primera Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG). Esta tcnica fue depurndose por distintos autores potencindose en paralelo en los ltimos aos su realizacin mediante control radiolgico evitando la endoscopia. (5) En Espaa se realiz un estudio donde reporta que la edad media de los pacientes fue de 69,9 8 aos, 49% mujeres. (26%) presentaban Alzheimer, (24%) Demencia vascular, (22%) AVC y (29%) otras patologas como Parkinson, Neoplasias, ELA. Las complicaciones ms frecuentes fueron Neumonas por aspiracin (28%), movilizacin de la PEG (24%), infeccin de la PEG (16%) y Hemorragia Digestiva (6%), no encontrndose diferencias entre los grupos anteriormente descritos. Ningn caso de muerte fue atribuible a la PEG. (4)

En Per en un centro privado encontraron en la realizacin de Gastrostoma Endoscpica Percutnea se obtuvo una incidencia de 1.56% de complicaciones mayores, ambas por reflujo y aspiracin a 48 y 72 horas con mortalidad directa. La complicacin menor ms comn fue la infeccin del ostoma en 8.9%. No hubo mortalidad adicional ni durante la realizacin del examen ni otras por el procedimiento hasta los 30 das. (20)

En Cuba se realiz en el ao 2001 un estudio donde se report que la indicacin ms frecuente, 62% fue debida a lesiones tumorales malignas del esfago, correspondiendo el La resto duracin a afecciones promedio del benignas que fue provocaban de 10 disfagia. minutos.

procedimiento

Se presentaron 2 complicaciones tardas, una por ruptura del baln de la sonda y un absceso de pared. No hubieron fallecidos. (21)

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El procedimiento ha tenido tal auge que casi todas la semanas aparece un nuevo artculo sobre las experiencias en el tema o describiendo nuevas tcnicas o aplicaciones (22); slo en EE.UU. cada ao se realizan ente 180.000 y 200.000 nuevas gastrostomas endoscpicas con una tasa de complicaciones menores inferiores al 6% (16). En Nicaragua no se logr comprobar que exista hasta el momento estudios con respecto a la colocacin de sondas de gastrostoma endoscpicas percutneas, sus indicaciones, complicaciones y/o temas comparativos con otros mtodos de alimentacin lo que se comprob a travs de revisin de catlogos de las universidades nacionales va internet, consultando va telefnica las reas de investigacin de estas, cabe mencionar que a dems del HEODRA, slo La Mascota y el Hospital Antonio Lenin Fonseca realizan de forma espordica este procedimiento.

Es de todos conocidos que por ser pases en vas de desarrollo la desnutricin es un flagelo importante en la poblacin en general. La desnutricin intrahospitalaria alcanza cifras alarmantes en pases subdesarrollados; se calcula que en servicios como ciruga general y medicina interna afecta del 50 al 70 % de los pacientes internados. Sin duda, la nutricin enteral brinda beneficios insuperables tanto funcionales como econmicos en comparacin con la alimentacin parenteral, por lo que se han creado medios como la Gastrostoma endoscpica percutnea para la administracin de los alimentos y nutrientes ya que el HEODRA es un centro de referencia regional, adems es un hospital pblico, abastecido por el MINSA, el cual no cuenta dentro de su lista bsica, con los insumos necesarios para alimentacin parenteral, por lo que se hace uso de mtodos innovadores como la Gastrostoma endoscpica percutnea.

Pero, adems de la desnutricin es importante mejorar la calidad de vida de pacientes incapacitados para la deglucin espontanea, por lo que se conoce ya el beneficio que brinda la nutricin enteral es que se ha ideado alternativas como la Gastrostoma endoscpica percutnea, con el objetivo de garantizar la mejora temporal y/o permanente de estos pacientes.UNAN-Len 8

Por lo que se consider conveniente realizar este estudio en el cual se evaluaran los beneficios que este mtodo ofrece a travs la evolucin clnica de los pacientes a los que se les realiz en el HEODRA en el periodo del 2008 2011 adems de considerarla una alternativa de alimentacin enteral en nuestro medio y que no se est valorando su indicacin en gran parte de los casos en los que se podra utilizarse, por lo que se propuso demostrar las utilidades.

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II. Planteamiento del problema

Cmo se valora el uso de la Gastrostoma Endoscpica Percutnea en el HEODRA Len, en el perodo 2008 - 2011?

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III. OBJETIVOSGeneral:

Valorar el uso de la Gastrostoma Endoscpica Percutnea en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, en el perodo 2008 - 2011.

Objetivos especficos:

1. Conocer el nmero de pacientes con indicacin precisa de Gastrostoma Endoscpica Percutnea, segn patologas, y la proporcin de ellos en que se realiza el procedimiento. 2. Determinar las razones para no practicar la Gastrostoma Endoscpica Percutnea en algunos pacientes en quienes el procedimiento estaba indicado. 3. Analizar los recursos disponibles para el procedimiento. 4. Describir las condiciones de los pacientes al ser momento de ser sometidos a Gastrostoma Endoscpica Percutnea, as como su evolucin clnica despus de la misma. 5. Determinar el grado de satisfaccin de los pacientes o de sus familiares, en relacin a este procedimiento.

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IV. MARCO TEORICOEn los ltimos aos hemos asistido a la aparicin y desarrollo de mltiples procesos diagnsticos y teraputicos, entre ellos, la nutricin artificial es uno de los avances que ms se ha experimentado. (8) Comenzar a revisar la historia del desarrollo de la Nutricin Enteral nos obliga a recordar la alimentacin rectal, porque hace 3.500 aos aproximadamente fueron los egipcios los que iniciaron esta tcnica. La alimentacin rectal mediante enemas con alimentos como forma de preservar la salud fue recogida en algunos papiros. En stos, se describe como a travs de una especie de jeringa constituida por una pipeta atada a una vejiga administraban, probablemente a presin, por va rectal, una gran variedad de alimentos como leche, suero lcteo, cereales germinados, vino, etc. Otras civilizaciones como la griega, mantuvo estas prcticas en algunas ocasiones con finalidad nutricional y en otras ocasiones con finalidad reguladora del trnsito intestinal como laxante. (5) Esta tcnica supone una gran disminucin del coste econmico en relacin con la asistencia hospitalaria, estimndose un ahorro del 75% de los costes a favor de la nutricin enteral domiciliaria (NED). (9)

La gastrostoma endoscpica percutnea es una tcnica que proporciona un fcil acceso a la cavidad gstrica con el objetivo de alimentar al paciente por largo tiempo o descomprimirlo. Se coloca una sonda de alimentacin a travs de la piel y la pared estomacal, directamente dentro del estmago.

La tcnica presenta una relacin costo beneficio muy buena con respecto a la gastrostoma convencional, permite la alimentacin enteral en pacientes con imposibilidad para alimentacin oral de una forma segura mejorando la calidad de vida del paciente, evita las complicaciones mecnicas y estticas de las sondas nasogstricas (SNG) a largo plazo y los cuidados y manipulacin son sencillos lo queUNAN-Len 12

posibilita que estos pacientes sean manejados por sus familiares en su domicilio sin problemas.

Las sondas de gastrostoma se colocan por varias razones y se pueden necesitar temporal o permanentemente. La insercin de una sonda de gastrostoma se puede recomendar en los siguientes casos: Bebs con anomalas congnitas de la boca, el esfago o el estmago. Pacientes que no pueden deglutir correctamente Pacientes que no pueden tomar suficiente alimento por la boca para estar saludables Pacientes que continuamente aspiran alimento cuando comen

Existen 3 tcnicas para la realizacin de la Gastrostoma Endoscpica Percutnea: la tcnica de Ponsky-Gauderer (17), la tcnica de Sacks-Vine (18) y la tcnica de Russell (19).

stas comparten varios principios comunes, y se requieren 2 personas para la realizacin de la Gastrostoma endoscpica percutnea, pues mientras uno maneja el endoscopio, otro introduce el tubo de gastrostoma. Es muy importante insuflar bastante el estmago, con el fin de que la pared gstrica se pegue a la pared abdominal, y que a travs de sta se vea una buena transiluminacin de la luz del endoscopio desde el interior del estmago.

En las tcnicas de Ponsky-Gauderer y de Sacks-Vine se introducen por la pared abdominal una seda y una gua metlica, respectivamente, que se extraen por la boca, y que nos van a servir para introducir de forma retrgrada el tubo de gastrostoma a travs de la cavidad oral y el esfago. En la tcnica de Russell, el tubo de gastrostoma no se introduce a travs de la boca, el esfago y el estmago, sino externamente a travs de la pared abdominal con la ayuda de un dilatador, siendo una tcnica parecida a la gastrostoma radiolgica.UNAN-Len 13

El estmago y el abdomen sanan en un perodo de cinco a siete das y el dolor moderado se puede tratar con medicamentos. La alimentacin comienza lentamente con dieta lquida y luego se ir aumentando en forma paulatina. (10) Indicaciones de la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). (11) Enfermedades neurolgicas: 1. Accidente cerebro-vascular 2. Encefalopata anxica (demencia senil) 3. Poliomielitis 4. Esclerosis lateral amiotrfica 5. Esclerosis mltiple 6. Enfermedad de Alzheimer 7. Tumores y trauma craneoenceflico 8. Enfermedad de Parkinson 9. Corea de Huntington 10. Sndrome de Guillain Barr Enfermedades musculares: 1. Distrofia miotnica 2. Distrofia muscular oculofarngea 3. Dermatomiositis/polimiositis Enfermedades neoplsicas obstructivas: 1. Orofaringe 2. Cuello - laringe 3. Esfago 4. Unin gastroesofgica Otras enfermedades:UNAN-Len 14

1. Fstula traqueoesofgica y esofagocutnea 2. Desnutricin grave 3. Descompresin gastrointestinal 4. Sndrome de intestino corto 5. Quemaduras extensas 6. Amiloidosis 7. SIDA avanzado 8. Macroglosia 9. Broncoaspiraciones recurrentes Contraindicaciones de la gastrostoma endoscpica percutnea. (11) Absolutas: 1. Obstrucciones totales de faringe y esfago 2. Gastrectoma total o subtotal 3. Ascitis masiva 4. Infecciones de la pared abdominal anterior 5. Dilisis peritoneal 6. Trastornos graves de la coagulacin no controlados 7. Hipertensin portal-vrices esofgicas 8. Fistula de intestino proximal 9. Infiltracin neoplsica de la pared anterior gstrica o abdominal Relativas: 1. Obesidad mrbida 2. Estenosis esofgica, pilrica o duodenal que no sean dilatables 3. Derivacin ventriculoperitoneal 4. Esplenomegalia gigante 5. Operacin abdominal previa 6. Supervivencia estimada inferior a 8 semanasUNAN-Len 15

CUANDO ESTA CONTRAINDICADO EL PROCEDIMIENTO

Hay contraindicaciones absolutas para realizar una gastrostoma endoscpica tales como la falta de transiluminacin de la luz del endoscopio a la pared anterior del abdomen, la ascitis, la hipertensin portal, las alteraciones incorregibles de la coagulacin, el compromiso severo de la funcin inmune y las cicatrices extensas de la pared abdominal, tumores del tubo digestivo alto severamente obstructivos.

Hay contraindicaciones relativas tales como la obesidad mrbida o el reflujo gastroesofgico.

Aunque la gastrostoma endoscpica percutnea ha demostrado tener una baja tasa de morbilidad y mortalidad, el mdico debe estar alerta para reconocer las complicaciones en su estado temprano para evitar consecuencias importantes. Las complicaciones pueden ocurrir con el procedimiento endoscpico, con la anestesia local o con la sedacin, que en muy pocos casos es usada. (10)

Objetivo de la Gastrostoma endoscpica percutnea Crear una fstula gastrocutnea Mantenerla permeable mediante una sonda

EN QUE CONSISTE EN PROCEDIMIENTO

La insercin de una sonda de gastrostoma a menudo se hace a travs de la boca, por medio de un procedimiento llamado endoscopia, para lo cual se utiliza anestesia local y medicamentos intravenosos para sedar al paciente.

Se inserta un gastroscopio (un tipo de endoscopio, que es un tubo largo y delgado con luz y una cmara al final), a travs de la boca hacia la garganta y dentro del estmago.

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El aire es inyectado para estirar y agrandar el estmago. Se ve el alcance en el estmago y se usa el endoscopio para la colocacin del tubo.

La anestesia local se inyecta en el lugar donde estar el tubo. Se inserta una aguja percutnea a travs de la piel y la pared abdominal y en el estmago. Un cable gua pasa a travs de esta aguja hacia el estmago, donde es sujetado y se retira la aguja.

Se retira el endoscopio y el tubo de gastrostoma es guiado delicadamente por la boca hacia la garganta y dentro del estmago. Entonces se saca parcialmente el tubo del cuerpo a travs de la incisin en la pared abdominal. Se reinserta el endoscopio a travs de la boca y hacia el estmago, a fin de ayudar a asegurar la parte interna del tubo. La parte externa del tubo tambin se asegura, entonces se corta para corregir el tamao y se ajusta con un conector. Una vez que el tubo est en su lugar, se desinfla el estmago. (10)

TCNICA (12, 13, 14)

Previo consentimiento informado, se realiza en la Sala de Endoscopa Teraputica una endoscopa oral con la premedicacin indicada y una vez introducido el endoscopio en el estmago se coloca al paciente en decbito supino y se oscurece el ambiente.

Cabe mencionar que previo a ello es importante que el endoscopista llegue hasta la segunda o tercera porcin del duodeno para comprobar la permeabilidad del tracto digestivo alto.

Se identifica luego la zona de mayor transiluminacin en la pared del abdomen, para ello es importante una adecuada insuflacin.

Se elige el punto adecuado (por lo general hemiabdomen superior y a la izquierda de la lnea media), se procede a desinfectar la piel y se anestesia por planos la paredUNAN-Len 17

abdominal. Se realiza una incisin de aproximadamente 1 cm y se introduce un trocar hasta que se visualiza en el interior del estmago. A travs de la vaina del trocar se introduce una gua teflonada que se sujetar con un asa de polipectoma y se retirar la misma junto con el endoscopio retrgradamente hasta que en la boca del paciente se objetive tanto la porcin ms distal del instrumento as como la gua saliendo del canal del endoscopio.

La gua apenas visualizada es sujetada para evitar cualquier inconveniente. Posteriormente la sonda se sujeta a la gua y tirando del otro extremo de sta, se hace pasar aqulla por la boca del paciente. Es importante la adecuada lubricacin de la gua y sonda mientras van ingresando a la cavidad oral, hasta que sale por la incisin abdominal, donde queda sujeta mediante una fijacin relativamente rgida. Es preciso no dejar la sonda muy tensionada para evitar que se provoquen cambios isqumicos de la zona drmico-gstrica.

Por protocolo tambin, realizamos una endoscopa alta de control con el fin de revisar y verificar el sitio de las gastrostomas. El procedimiento dura de 15 a 20 minutos por trmino medio.

Con la prctica se ha llegado a realizar procedimientos completos en su mayora entre 9 a 11 minutos. Todos los pacientes son luego observados por un promedio de 150 minutos (rango 120-170) y evacuados de la unidad con funciones vitales estables y en estado similar al ingreso a la Unidad. (12, 13, 14)

Limitaciones de la Gastrostoma endoscpica percutnea Gastrectoma total / subtotal Estenosis esofgica Estenosis pilrica Ascitis Coagulopata severa18

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CUALES SON LOS RIESGOS

Los riesgos que conlleva la insercin quirrgica o endoscpica de una sonda de alimentacin son: (6)

Menores (13%): Infeccin periestomal Fuga periestomal Obstruccin de la sonda Disfuncin de la sonda* Diarrea Sangrado

Mayores (3%): Fascitis necrotizante Fstula colocutnea Aspiracin, neumonitis Extraccin de la sonda ImpactacinBuried bumper sndrome Perforacin de una vscera, diferente al estmago (