Gebelik ve Diyabet tanısında yenilikler

Dr. A. Mete ERGENOĞLU

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİMDALI

İnsulin sekresyonu

İnsulin aksiyonu

Her ikisi

Hiperglisemi

Tip I Diyabet Herhangibir yaşta ve insulin bağımlıdır.

Tip II Diyabet Genellikle daha ileri yaşta ortaya çıkar.

• Gebelikte başlayan ya da ilk kez gebelik esnasında tanısı koyulan değişik derecelerde karbonhidrat intoleransı olarak tarif edilir*.

• Genel olarak tüm gebelerin 3-9%’unu etkiler.

• Gebelikteki diyabet olgularının 90%’nı içerir.

*Metzger ve ark. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care. 1998

Çalışma Populasyon Prevalans (%)

Harris ve ark. 1997 Amerikan yerlileri 8.3

Henry ve ark. 1993 Avusturalya 7.8

Vietnam 4.3

Nahum ve ark. 1993 Afrika kökenli amerikalılar 7.5

Beyaz 4.7

Asyalı 4.2

Lopez-de la pena ve ark. Meksika 6.9

Yalçın ve ark. 1996 Türkiye 6.6

Rith-Najarian ve ark. 1996 Amerikan yerlileri (chippewa) 5.8

Fraser ve ark. 1994 İsrail 5.7

Rizvi ve ark. 1992 Bedouin 2.4

Miselli ve ark. Pakistan 3.5

Serirat ve ark. Thai 2.2

Jang ve ark. Kore 2.2

Creasy&Reanik’s Maternal-Fetal Medicine 6. edition 2009

Patofizyolojisi?

Artan insülin rezistansı Hiperinsülinemi

Human plasental laktojen Human plasental growth hormon Östrojen Progesteron Kortizol Prolaktin TNF-α

Maternal ve Fetal metabolik değişiklikler

Hiperglisemi

Neden önemli ?????????

Fetal sonuçları

Spontan abortus

Konjenital anomali

Kardiomyopati

İntrauterin gelişme geriliği

Makrozomi

Doğum travması

Ani ölüm

Maternal sonuçları

Preeklempsi

Sezaryan

Operatif doğum

Polyhidroamniyos

Metabolik sendrom

Tip II diyabet

Koroner arter hastalığı

Neonatal sonuçları Polisitemi ve hiperviskosite Hipoglisemi Hipokalsemi Hiperbilirübinemi

Respiratuvar distres send. Uzun dönemde Çocuklukta obesite Metabolik sendrom Tip II diyabet Artmış hiperaktivite ve dikkat sorunları

O’Sullivan ve Mahan – 1964*

Açlık Kan Şekeri 105 95 126

1. saat Kan Şekeri 190 180

2. saat Kan Şekeri 165 155 200

3. saat Kan Şekeri 145 140

(2 değer≥) (2 değer≥) (1 değer≥)

*O'Sullivan, J.B. & C.M. Mahan. 1964. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes

** National Diabetes Data Group

***American Diabetes Association

Ancak bu tanı kriterleri:

Perinatal riski ortaya koymuyor

Gebelik sonrası aşikar DM riski değerlendiriyor

Gebelik dışı değerler baz alınarak düzenlenmiş

2008 yılında U.S. Preventive services Task Force (USPSTF) GDM’nin rutin taranması için yeterli kanıt olmadığını ve bu elde edilene kadar her olgu için ayrı değerlendirme önerdi.

Following the Australian carbohydrate intolerance study in pregnant women (ACHOIS) it seems that systematic screening for gestational diabetes may be beneficial to the UK population. A multicentre randomised controlled trial is required to test the existing screening techniques, which have not been systematically evaluated for clinical and cost effectiveness (including acceptability) within the UK.

2008 yılınında UK National Institute for Health and Clinical Excellence GDM’nin tarama, tanı ve tedavi girişimlerinin kısa ve uzun dönemli sonuçları göz önünde bulundurulduğunda maliyet etkin olduğunu ifade etti.

• Gerçekten tarama yapılmalı mı ?

• Tarama ve tanı testi olarak hangisi kullanılmalı?

• Ne zaman yapılmalı?

• Optimal tedavi modaliteleri hangileridir?

• Maternal kan glukoz seviyesinin hangi sınırdan sonra fetusa ait riskleri arttırdığı henüz net olarak ortaya koyulamamıştır.

• Günümüzde kullanılan kriterler ile değerlendirilen olgularda normal kabul edilen değerlerin kontrol altına alınması ile gebelik sonuçlarında düzelme izlenmiştir*.

*Jensen, D.M., P. Damm, B. Sorensen, et al. 2001. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes.Am. J.Obstet.Gynecol. *Yang, X., B. Hsu-Hage, H. Zhang, et al. 2002. Women with impaired glucose tolerance during pregnancy have significantly poor pregnancy outcomes. Diabetes Care. *Crowther et al. 2005. AustralianCarbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. *Landon et al. 2009. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human DevelopmentMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork. Amulticenter, randomized trial of treatment formild gestational diabetes.

• 1998 yılında DM ve Gebelik ile ilgilenen uluslararası grupları bir araya getirmek amacı ile International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) oluşturuldu.

• Bu grup hipergliseminin gebelik sonuçları üzerine olan etkilerini değerlendirmek ve uluslararası kabul gören bir sınır değer tespit etmek amacı ile Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) çalışması planlandı.

Primer Sonuçlar

• Makrozomi

• Primer sezeryan doğum

• Klinik neonatal hipoglisemi

• Kordon kanı C-peptid >90 per.

Sekonder Sonuçlar

• Prematür doğumlar

• Omuz distosisi

• Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı

• Hiperbilirübinemi

• Preeklempsi

Amaç: Gestasyonel hipergliseminin (diyabet sınırı altındakiler dahil) perinatal

sonuçlar (maternal, fetal ve neonetal morbidite) ile olan ilişkisini değerlendirmek

• Prospektif, çift kör, çok merkezli, gözlemsel

• Çok uluslu, çok kültürlü, farklı etnisiteleri içeren

• 9 ülke, 15 merkez

• Temmuz 2000-Nisan 2006 yılları arasında

• 25.000 olgunun dahil edildiği

• Data toplama ve işleme işlemlerinin standardize edildiği

• 24-32 gebelik haftaları arasında fizik ve demografik bulguları

• Açlık plazma glukoz değerlendirmesi sonrası 75gr oral glukoz tolerans testi

• 1. ve 2. saatlerde plazma glukoz değerleri

• 34-37 gebelik haftaları arasında random plazma glukoz değeri

• Doğumda kordon kanında C-peptid değerlendirmesi

• Neonatal adiposite değerlendirmesi için cilt katlantısı ölçüldü

• Tüm gebelik boyunca elde edilen prenatal bulgular, doğum şekli ve postnatal bulguları standart şekilde kaydedildi.

• Açlık plazma glukoz değeri 105mg/dl (5.8 mmol/L)

• 2. saat OGTT değeri 200mg/dl (11.1 mmol/L)

• Random plazma glukoz değeri 160 mg/dl (8.9mmol/L)

• Herhangibir plazma glukoz değeri 45mg/dl (2.5mmol/L)

• 25.000 olgu 23.316 olgu

Açlık plasma glukoz 75 OGTT 1. saat glukoz 75 OGTT 2. saat glukoz

Primer sonuçlar: Makrozomi Kordon kanı C-Peptid Primer sezeryan doğum Klinik neonatal hipoglisemi Sekonder sonuçlar: Prematür doğum Omuz distosisi Yenidoğan yoğun bakım yatışı Hiperbilirübinemi Preeklempsi Neonatal adiposite (Pederson hipo.)

Haziran 2008’de IADPSG, GDM tanı ve klasifikasyonu amacı ile

uluslararası workshop düzenledi. Bu toplantıda başta HAPO

sonuçları olmak üzere diğer benzer çalışmalar* değerlendirildi ve

sonuç olarak uluslararası kabul göreceği düşünülen risk tabanlı

gebelikte diyabet sınıflaması ve tanı testi yayınlandı.

*Jensen, D.M., L. Korsholm, P. Ovesen, et al. 2008. Adverse pregnancy outcome in women with mild glucose intolerance: is there a clinically meaningful threshold value for glucose? Acta Obstet. Gynecol. Scand. *Jensen, D.M., P. Damm, B. Sorensen, et al. 2001. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes.Am. J.Obstet.Gynecol. *Crowther et al. 2005. AustralianCarbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. *Landon et al. 2009. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human DevelopmentMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork. Amulticenter, randomized trial of treatment formild gestational diabetes http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/dc09-1848/DC1.

75 gram OGTT için önerilen sınır plazma glukoz değerleri

Bu değerlere göre HAPO populasyonu incelendiğinde:

11.1% Sadece tek değer pozitifliği

3.9% İki değer pozitifliği

1.1% Üç değer pozitifliği

1.7% Körlük sınıfına girmeyenler

17.8% Total GDM oranı

IADPSG bu raporunda ayrıca aşikar diyabet taraması ve sınır değerleri için önerilerde bulundu.

1- Spontan abortus ve konjenital anomali riski

2- Maternal morbidite

3- Fetal morbidite ve mortalite

4- Postpartum dönemde diyabetik komplikasyonlar

Glukoz ölçümü Sınır değer

Açlık plazma glukozu (APG) ≥ 126 mg/dl (7mmol/L)

Hemoglobin A1C ≥ 6.5% ¹

Random plazma glukozu(RPG) ≥ 200 mg/dl (11.1mmol/L) + onaylama testi²

¹ DCCT/UKPDS-standartize ölçüm ile ² Eğer ilk olarak RPG ölçüldü ise tanı açlık plazma gukozu veya HgA1C ile komfirme edilmelidir.

Gebelikte Aşikar diyabet tanısında kullanılan parametreler ve sınır değerler

Özet olarak IADPSG panelinden çıkan sonuç

İLK PRENATAL VİSİTTE

RPG,APG veya HgA1C tüm gebelerden veya riskli popülasyondan

Aşikar diyabet APG 92-126

mg/dl APG < 92 mg/dl

Tedavi ve takip Erken GDM tanısı 24-28 haftalarında 75 gr OGTT

Aşikar Diyabet GDM Normal

Eleştrilerenler Lineer bir ilişkinin yanında kesin bir

sınır yok

GDM prevalansını arttırdığı

Artan prevalansa bağlı sağlık harcamalarının artacağı

Uygulamada açlık zorunluluğu olması ek randevular gerektireceği

Maliyet etkinlik değerlendirmesinin olmaması

Savunanlar Aşikar diyabetin tanısının erken

koyulması ve tedavi başlanması

Perinatal sonuçların düzeltilmesi ile buna ait giderlerin azaltılması

İntrauterin hayatta maruz kalınan hiperglisemi etkilerinin engellenmesi ve kazançları

Global data toplanabilmesi ile uygun yaklaşımların planlanması

Conclusion: It is likely that the general public in high-income countries such as Australia would find reductions in perinatal mortality and in serious perinatal complications sufficient to justify additional health service and personal monetary charges.Over the whole lifespan, the incremental cost per extra life-year gained is highly favourable.

Conclusions

. The NICE modelling shows that two-stage screening, first with selection by risk factors and then with the 75-g OGTT is also costeffective.

The study by Lee et al. (2008)37 addresses that issue, but is only available as an abstract. We recommend that the team which did the modelling for the NICE guidelines group should be asked to update their analysis. Inevitably, modelling requires assumptions, about probabilities and utilities, and any estimate will have confidence intervals. So even the best modelling may not be able to come up with a neat solution to the continuum problem.

Given that screening, diagnosis and treatment for gestational diabetes has been shown to be cost-effective,the GDG for the diabetes in pregnancy guideline is of the opinion that gestational diabetes should be treated initially with diet and exercise.

Section on gestational diabetes diagnosis revised Fall 2010. DOI: 10.2337/dc12-s064 © 2012 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/3.0/ for details

Sonuç

Neden HAPO Kriterleri???

Bu kriterler daha öncekilerden farklı olarak perinatal sonuçlar baz alınarak ön görüldü 75 gr OGTT ile uygulanan tarama ve tanı testi hem uluslararası bir standart getirecek hem de gebe olmayan populasyonla da uyum sağlanacak Çalışmanın çok merkezli ve uluslu olması uluslararası alanda kabulünü sağlamada avantaj Son yıllarda yayınlanan RCT hafif hipergliseminin tedavisininde perinatal sonuçlar üzerine olumlu etkisinin gösterilmesi HAPO sonuçlarını desteklemektedir.