GEÇMİŞTEN GELECEĞE GONADOTROPİNLER VE SON TEDAVİ PROTOKOLLERİ

GEÇMİŞTEN GELECEĞE

GONADOTROPİNLER VE SON

TEDAVİ PROTOKOLLERİ

DOÇ. DR. ERAY ÇALIŞKAN

ÖZGÜR HEKİM

TARİHÇE VE GELİŞİM

İnfertilite tedavisinin gelişimi

Clarke. Hum Reprod. 2006;21:1645; Hayden. Eur J Endocrinol. 2008;(159 suppl 1):S17; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Macklon et al. Endocr Rev. 2006;27:170-207; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13.

IVF = in vitro fertilization; hPG = hypothalamic-pituitary-gonadal; COS = controlled ovarian stimulation; hPG = human pituitary gonadotropins; PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; recFSH = recombinant human follicle-stimulating hormone; SFS = sustained follicle stimulant.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s19th Century

18th Century

1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s

İlk IVF—Kurbağa oositi

İlk İnsan IUI

Gonadların hipofiz tarafından

uyarıldığına dair ilk kanıtlar

HPO aksı

İlk IVF bebeği

Klinik kullanım için ilk

gonadotropinler

recFSH KOS için gebe at

idrarı gonadotr

opini

SFSs

17th Century

Spermatozoa görülmesi

insanPG

Gonadotropin Teorisinin İnfertilite Tedavisinde Önem Kazanması

Crowe et al. Bull Johns Hopkins Hosp. 1910;21:127; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13; Smith. Proc Soc Exp BiolMed. 1926;24:1311.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th

Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th

Century

Crowe et al (1910)Hipofizlerin overleri uyarması ile

ilgili ilk deneysel kanıtlar

Aschner (1912)Hipofizin gonad uyarısındaki

rolnün kesinleşmesi

Hipofizin başka beyin merkezleri tarafından kontrol edildiğinin ileri

sürülmesi

Smith (1926) and Zondek (1926)“Gonadotropin teorisi”

Gonadotropinler Neredeyse Yüzyıl Önce Bulunmuştur

• 1929: Zondek • Hipofizin overi uyaran iki hormon salgıladığını iddia etmiştir

• 1930: Zondek• Postmenapozal kadınların kan ve idrarında gonadotropin olduğunu

gözlemlemiştir• Prolan A (FSH)• Prolan B (LH)

• Gonadotropinlerin overler üzerindeki etkilerini tanımlamıştır

LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

İnfertilite Tedavisinin Klinik Kullanımında Gonadotropin Preparatlarının Markete Çıkması

Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

1927: Gebelerin kan ve idrarında overleri uyarıcı maddenin bulunması (hCG)

1930-1945: hCG ile klinik çalışmalar

1931: Organon plasental ekstraktlardan «prolan B» isimli hipofiz hormonuna çok benzeyen bir maddeyi «overleri

uyarmak için» üretmiştir

1940: İdrardan elde edilen hCG preparatlarının kullanımı

hCG = human chorionic gonadotropin.

Follikül Uyarımı İçin Gonadotropin Kullanımının Fikirsel Temelleri

• 1941: Mazer ve Ravetz1. Over uyarımı için gebe at idrarından üretilen

gonadotropinlerin kullanımı2. hCG kullanarak ovülasyonun uyarılması

“ Overlerin gonadotropinlere cevabı overlerin reseptivitesine, total doza, tedavi süresine bağımlıdır

• 1945: “Ideal Tedavi” – Hamblen et al • Folliküler fazda at idrarından elde edilen

gonadotropin kullanımı ve 12-18 gün sonra hCG yapılması

• Sekretuvar endometriyum oluşmasına neden olmaktadır

• Planlı cinsel ilişki gebelik sağlayabilir


1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; hCG = human chorionic gonadotropin.

Over Uyarılmasında Hayvan Hipofiz Ekstraktlarının Kullanımı

• Hayvan hipofiz ekstraktları 1960’ların başına kadar overlerin uyarılması için kullanılmıştır

• 1956: Maddock et al • Dışarıdan FSH kullanımının idrarda östrojen artışına yol açtığını bulmuştur• Bazı hastalarda 7-10 cm’ye kadar büyümüş kistler bulunmuştur• Kistlerde erken luteinizasyon değişiklikleri gösteren granüloza hücreleri

gözlenmiştir• 1959: Netter et al

• 1-3 ampul hayvan hipofiz ekstraktı kullanılarak idrarda inanılmaz östrojen artışları gözlenmiştir

• 1959: French Sosyal Güvenlik Sistemi• Hayvan hipofiz ekstraktı kullanımını geri ödemeye almıştır


1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

FSH = follicle-stimulating hormone.

Ticari olarak İnsan Hipofizi Kaynaklı Gonadotropinlerin Üretilmesi• 1958: Carl Gemzell insan hipofiz

dokusundan gonadotropin elde etmiştir• 1961: Buxton and Hermann liyofilize

edilmiş insan hipofizinden alkol ile elde edilmiş FSH’yı test etmişlerdir

• İnsan hipofizi kaynaklı gonadotropinlerin bulunması ve infertilite tedavisinda başarı ile kullanılması 1958-1988

• İnsan hipofiz dokusundan elde edilen gonadotropinlerin market için yetersiz olduğu bulunmuş ve alternatif kaynaklar aranmaya başlanmıştır

• İnsan hipofizel gonadotropinlerinin kullanımından 20 yıl sonra iatrojenik Creutzfeld–Jakob hastalığı bulunmuştur

• Bu vakalar insan hipofizinden elde edilen gonadotropin kullanımı ile ilişkilendirilmiştir

• Bu olguların hiçbiri lisanslı ilaç şirketi ürünleri ile ilişkilendirilememişse de insan hipofizinden elde edilen gonadotropinin kullanımı yasaklanmış ilaçları marketten çekilmiştir

hPG = human pituitary gonadotropins; FSH = follicle-stimulating hormone.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th Century

17th Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th

Century

İnsn Menapozal Gonadotropinlerinin Hipofiz Ekstraktlarının Yerine Kullanımı• Büyük idrar havuzlarından izole edilip saflaştırılmıştır• 1950: Pergonal 25

• Klink kullanım için ilk hMG • 1961: Lunenfeld et al

• Gebelikle sonuçlanan ilk başarılı ovülasyon indüksiyonunu tanımlamıştır• 1953: Steelman and Pohley

• hMG içinde bulunan FSH miktarını belirlemek için altın standart bir ölçüm belirlemişlerdir

• 1965: hMG dozu standardize edilmiştir• IU ölçümü kullanılmaya başlanmıştır• 75 IU veya bir ampulde= 75 IU FSH + 75 IU LH

hMG = human menopausal gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; IU = international unit; LH = luteinizing hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Steelman and Pohley. Endocrinology. 1953;53:604.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Standardize Edilmiştir

1972: Cenevre de DSÖ bilimsel toplantısında• İnfertil çiftlerin tanı ve tedavisinde yönergeler oluşturulmuştur

• Hipogonadotropik kadınlarda: hMG 150 – 225 IU/gün• Anovulatuvar normogonadotropik kadınlarda: hMG 75 – 150 IU/gün

WHO = World Health Organization; hMG = human menopausal gonadotropin.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; World Health Organization. World Health Organization Technical Report. 1973; Series 514.World Health Organization, Geneva.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

Dünyada İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Artmıştır

• İlk idrar toplama merkezleri• Hollanda, ispanya, israil, italya• 600 kadının idrarı• Yıllık üretimde kullanılan idrar miktarı

120,000 litre• Günümüzde idrar toplama merkezleri

• Avrupa, Kore, Çin, Hindistan, Güney Amerika• 600,000 kadının idrarı• Yıllık üretimde kullanılan idrar 120,000,000 litre


1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=24NP2_sGQKIu_M&tbnid=LMNmRy3da6AN-M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.ekovel.com/index.php?strana=&language=eng&ei=SGNqU6LgNtPtoAT80YCYDg&psig=AFQjCNG4bsKOLZxOUQkoMhdk6lWg5ZFdMg&ust=1399567520875578

Üriner FSH ve LH’nın ayrı ayrı üretimi• İmmünolojik tekniklerin gelişmesi ile

üriner FH ve LH’nın ayrı ayrı üretilmesi mümkün olmuştur • Bu durum biyolojik olarak minimal LH

aktivitesi olan saflaştırılmış FSH üretimini sağlamıştır

• İmmünolojik teknolojide seçici olarak FSH bağlayan monoklonal antikorların geliştirilmesi ile hMG içinden FSH yı ayıklayabilen bir üretim doğmuştur FSH-HP• FSH-HP nın seçici FSH aktivitesi

artıştır• Bu durum KOS protokollerinin

gözden geçirilmesine düşük dozlu tedavilerin veya OHSS’yi önleyebilecek küçük doz artışlarının yapılabilmesini sağlamıştır

LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; hMG = human menopausal gonadotropin; FSH-HP = highly purified FSH; COS = controlled ovarian stimulation. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


Century

RecFSH: Bir sonraki gelişme• Farmakodinamik profili doğal insan FSH’sı

ile benzer• FSH üretimi için memeli hücre dizileri

kullanılmıştır• Çin hamsterinin over hücresi dizileri

• Yabancı DNA transfeksiyonu kolay• FSH için gerekli glikoprotein sentezi kapasitesi

var• Vektör klonları ile transfer edilen FSH

genlerini kodlayıp okuyabiliyor

• LH aktivitesi yok• İzohormon profili doğal hipofiz FSH’sı ile

benzer• Yabancı protein içermeyen FSH • Proteinin kaynağı üretimde takip ve

tespit edilebiliyor• Dayanıklılığı yüksek• 2010: Uzun süreli FSH uyarıcısı

Avrupa’da kullanım onayı almıştır

ÇHO hücreleri

Galway et al. Endocrinology. 1990;127:93; Olijve et al. Mol Hum Reprod. 1996;2:371.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


CenturyrecFSH = recombinant follicle-stimulating hormone; DNA = Deoxyribonucleic acid; CHO = Chinese hamster ovary; LH = luteinizing hormone; SFS = sustained follicle stimulant.

GnRH Agonist ve Antagonistlerinin Geliştirilip Onaylanması

• 1971: GnRH izole edilmiş yapısı çözülmüştür

• 1-2 amino asiti değiştirilmiş GnRH agonistleri üretilmiştir • 1978: GnRH kullanımından sonra

over fonksiyonlarında geçici artış «alevlenme etkisi» bulunmuştur

• 1980lerin başı: GnRH agonistleri KOS sırasında prematür LH artışını önlemede kullanılmaya başlanmıştır

• 1980lerin sonu: GnRH agonistlerinin kullanımı IVF de standart olmuştur

• 1999-2000: GnRH antagonistleri FDA tarafından onaylanmıştır • GnRH antagonistleri endojen

gonadotropin uyarımını hemen önlemekte kesildiklerinde endojen salgı hemen başlamaktadır.

Hayden. Eur J Endocrinol. 2008;159(suppl 1):S17; Macklon et al. Endocr Rev. 2006;27:170.

1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th

Century17th


CenturyGnRH = gonadotropin releasing hormone; LH = luteinizing hormone; COS = controlled ovarian stimulation; IVF = in vitro fertilization.

PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; hCG = human chorionic gonadotropin; u-hMG = urinary human menopausal gonadotropin; u-FSH = urinary human FSH; GnRH = gonadotropin releasing hormone; FSH-HP = highly purified FSH; recFSH = recombinant human FSH; SFS = sustained follicle stimulant.

Gonadotropinlerin Klink Kullanımındaki Köşe Taşları


CJhastalığı

Antikorlar Lokal, sistemik reaksiyonlar

GüvenlikVerimlilik

Etkinlik

Saflık ve Özgül Aktivite

1930s 1950 1980 1995 2003 2010

PMSG

Domuz FSH hCG

HipofizFSH

u-hMG

u-FSHFSH-HP

recFSH

Uzun etkili FSH

GnRH agonistleri

GnRH antagonistleri

OHSSZayıf CevapHasta Yükü

ImplantasyonYenidoğan sağlığı

AMH/AF sayısı GnRH Agonist Uyarımı Hepsini Dondurma

Over Uyarılmasında Gelecek

AMH = Anti-Müllerian hormone; AFC = antral follicle count; GnRH = gonadotropin releasing hormone; OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome.

Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril. 2012;97:835–842; Ferraretti Hum Reprod. 2011;26:1616–1624; Andersen et al. Hum Reprod. 2009;24:1267–1287; Umranikar et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:299–304.

MOLEKÜLER YAPI VE FARMAKOLOJİ

Alfa subunit ayı 92 aa

FSH LH

hCGTSH

Glikoprotein Hormonlar

• Non-kovalent bağla birleşmiş, 2 farklı amino asit zincirinden (α ve β subunitleri) oluşan gliko-protein hormondur

α ALT ÜNİTE:• 92 amino asitten oluşur ve Asn-52 ile Asn-78 amino asitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir

β ALT ÜNİTE: • 111 aminoasitten oluşur ve Asn-7 ile Asn-24 aminoasitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir

İnsan FSH’sı nedir?• FSH molekülü farklı birçok izoform yapıda bulunur:

mikroheterojenite karbohidrat yapılarındaki farklılıktan kaynaklanır

• Karbohidrat yapıları FSH’nın yarı ömrünü belirleme açısından önemlidir ve dolayısı ile de in-vivo biyolojik aktivitesini belirlemede rol oynar

Follikül Stimulan Hormon (FSH)• Yarı ömrü 180 - 240 dakika

• Sialik asid rezidüsü arttıkça, reseptör affinitesi azalır, dolaşımda daha uzun süre kalır

121 aa

α

β LH

hCG145 aa

Gonadotropinlerin Peptid Kompozisyonu

• LH ve HCG %81 oranında benzerlik gösterir

• Yarı ömür LH 38-60 dakika hCG 24 saat

GONADOTROPİNLER

ÜRİNER

hMGMenotropinler

Üriner FSHYüksek oranda

purifiye Üriner FSH

Yüksek oranda purifiye

Üriner hCG

REKOMBİNANT

Rekombinant FSH

RekombinanthCG

Rekombinant LH

RekombinantCorifollitropin

İnsan Menapozal Gonadotropini

Human Menapozal Gonadotropini• Postmenapozal kadınların idrarından elde edilir• İlk preparatlar %5 saf ve farklı oranlarda FSH, LH ve hCG

içerirdi• 75 IU FSH + 75 IU LH• hMG’deki LH benzeri etki esas olarak hCG içeriğinden

kaynaklanır• hCG, LH-benzeri etki gösterir

ÜRİNER FSH• Poliklonal antikorlar ile LH’nın uzaklaştırılması ile saf

üriner FSH

• Post-menapozal kadınların idrarından elde edilir

• Gonadotropinler ya antikor affinite kolonları ya da konvansiyonel kromotografi ile saflaştırılarak elde edilir

ÜRİNER FSH• FSH’ya spesifik monoklonal antikorlar ile yüksek oranda

purifiye (HP) üriner FSH

• HP-üriner FSH<0.1 IU LH<%5 üriner protein10000 IU/mg spesifik FSH aktivitesiSubkutan uygulamaÜretim serileri arası (Batch-to-batch) değişkenlikteazalma

Rekombinant İnsan Gonadotropinleri

FSH’nın mikroheterojenitesi (İzoformlar)

• Protein zincirlerine bağlı karbohidrat yapıları ve bunların sialik asit içerikleri farklı izoformları oluşturur

• Bu farklı formlar biyolojik yarı ömrü ve invivo aktivitedeki farklılığı belirler

• Daha bazik formlar daha çabuk elimine olur ve daha düşük invivo potense sahiptir

• Daha asidik formlar ise daha geç elimine olur ve daha yüksek invivo potense sahiptir

• Mevcut 2 rekombinant preparat Follitropin alfa Follitropin beta

Her iki preparat ta FSH ile aynı

Her ne kadar alfa ve beta olarak adlandırılsalar da aslında her ikisi de bir alfa ve bir beta

glikoprotein zincir içerirler

• Bu farklı glikoprotein zincirler elektrostatik ve hidrofobik kuvvetlerle non-kovalent bağ ile iki kompleks karbohidrat yapıya bağlanır

• Posttranslasyonel glikolizasyon işlemi ve saflaştırma işlemleri benzer değildir ve bu durum farklı sialik asid rezidü kompozisyonuna ve böylece farklı izoelektrik etkinliğe yol açar

• Ancak yapıdaki küçük farklılıklar klinik sonuçlar üzerine kanıtlanmış fark oluşturmamakta

BİYOLOJİK AKTİVİTE• Üriner kaynaklı FSH preparatlarının FSH içeriğinin aksine

rekombinant FSH preparatları biolojik aktiviteleri yerine protein içeriklerine göre (µg cinsinden kütle) değerlendirilirler

• FSH içeren preparatların biolojik aktivitesi üretim aşamasında klasik Steelman-Pohley over bioassay ile doğrulanmaktadır

• Üriner preparatların hazırlanması için fazla miktarda idrar toplanması gerekli

• Preparatlar farklı içeriğe ve protein kontaminasyonuna sahipler

• Aktif proteinin kütle ile ölçülmesi anlamsız

Fill-by-IU Prosesi

• Bu nedenle biyofarmasötik endüstrisinde geleneksel standard gonadotropinleri (ve diğer ürünleri)

INVIVO veya INVITRO BIOASSAY YÖNTEMLERİ (Fill-by-IU)

kullanarak biyopotens ile ölçüp doldurmakta

• Bioassay yöntemleri aktif protein miktarını üretilen spesifik biyolojik yanıtı değerlendirerek ve international unit (IU) cinsinden işaretleyerek ölçmekte ve uluslararası kabul edilmiş standartlara göre etiketlemektedir

Fill-by-IU Prosesi

• Üretilen hammadde üzerindeki bioassay test sonuçları aktif proteinin ampul ve flakonlara istenilen bioaktivite miktarı ile doldurulmasına izin verir

• Sonuçta, Farmakopelere göre etiketlenen etkinlik miktarı %80-125 aralığındırda olmak zorunda

Fill-by-IU Prosesi

FİLL-BY-MASS• Hem folitropin alfa hem de beta formulasyonları kütle-ile-

dolum (fill-by-mass) yöntemi ile değerlendirilmekte

• Steelman-Pohley Assay ile 75 IU FSH = 5.0 ve 5.5 µg fill-by-mass ürüne denk gelmekte

• Rekombinant FSH ürünler:Pen-shaped devicesVialler halinde

Tüm preparatlar liyofilize pudra olarak paketlenmiş cartridge ya da pen olarak hazırlanmış formulasyonları da mevcut

Preparat Kaynak FSH aktivitesi(IU/vial/ampul)

LH aktivitesi(IU/vial/ampul)

Ko-purifiyenon-FSH insan proteini (%)

İnsan Menapozal Gonadotropin

İdrar 75 75 >95

İdrar-kaynaklı FSH İdrar 75 <0.7 >95

Yüksek oranda pürifiye, idrar kaynaklı FSH

İdrar 75-150 <0.001 <1

Rekombinant insan FSH

Memeli hücreleri

75-150 Yok Yok

Yeni formülasyon rekombinant insan FSH (filled by mass)

Memeli hücreleri

5.5µg (75IU) Yok Yok

YÜKSEK ORANDA PÜRİFİYE ÜRİNER KAYNAKLI FSH

ASİDİKİZOFORMLAR (ürine hp-

FSH)

DAHA AZ ASİDİK İZOFORMLAR

(Rekombinant)

Yarılanma ömrüDaha uzun Daha kısa

İn vivo biyopotensYüksek Düşük

İn vitro estradiol sekresyonu Düşük Yüksek

Foliküler eşikYüksek seçicilik Düşük seçicilik

Foliküler büyüme hızıYavaş Hızlı

REKOMBİNANT LH• Rekombinant LH preparatları 1993 yılından itibaren 75 IU

enjektör halinde mevcut

• LH eksikliği olan özellikle hipogonadotropik hipogonadizm tanılı hastalarda ya da azalmış over rezervinde kullanılabilir

KORYONİK GONADOTROPİN• Foliküler matürasyonun son basamağını hızlandırmak

amacıyla ve profaz I’deki (germinal vezikül basamağı) immatür oositi metafaz II’e ulaştırmak üzere mayotik maturasyonunu sağlamak üzere kullanılır

• Mayotik sürecin tamamlanması için gerekli süre ortalama 36 saat

• OPU işleminin gerçekleşmemesi halinde ortalama 4 saat sonra ovulasyon gerçekleşecektir

KORYONİK GONADOTROPİN• Koryonik gonadotropin insan kaynaklı gebe kadınların

idrarından (hCG) elde edilebilir ya da rekombinant teknoloji kullanılarak üretilebilir

• hCG preparatları 5000 IU10000 IU

Rekombinant 250 µg (5000-6000IU)

ELONVA™

KORIFOLLITROPIN ALFA

Corifollitropin alfat½ corifollitropin alfa = 69 h

92 aa

92 aa

92 aa

111 aa

145 aa

111 aa

hCG

Human FSH

t½ Puregon = 30 h

FSH = follicle-stimulating hormone; aa = amino acids; t½ = half life. Strauss and Barbieri. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management . 5th edition. 2004.

28aa

Subunits β Subunits

Corifollitropin alfa is a Recombinant Hormone

ARKA PLAN

IVF’de Tedaviden Ayrılma Nedenleri

1. “Aktif”: Doktorun önerisiyle.2. “Pasif”: Hastanın kararıyla.

IVF Tedavisi Neden Terk Ediliyor?

Sebepler %Psikolojik Stres 36

Diğer Nedenler 30

Finansman 23

Başarısızlık 23

Genel Huzursuzluk <10

Tıbbi Nedenler <10

Olivius et al.1 Rajkhowa et al.2

Sebepler n %Psikolojik Yük 50 26

Kötü Prognoz 48 25

Spontan Gebelik 37 19

Boşanma 28 15

Fiziksel Yük 11 6

Ağır Hastalık 3 2

Diğer 15 7

Total 192 100

Konvansiyonel vs Hasta-Dostu Tedaviler

GnRH agonistiKonvansiyonel protokol

+ 2 embriyo

GnRH antagonisti

Hasta dostu tedavi protokolü

+ 1-2 embriyorFSH

rFSH

Hastaların Tedaviye Devam OranlarıD

evam

Ora

nlar

ı (%

)

Sikluslar

95.9%

93.7%

78.6%

88.3%

75.9%

P=0.034

Hasta DostuKonvansiyonel

0

60

70

80

90

100

0 1 2 3

Enjeksiyon Sürecinde Hastaların Deneyimleri• %55 : IVF

enjeksiyonları hayatımı olumsuz etkiledi.• %31: Enjeksiyonlar nedeniyle

günlük aktivitelerim etkilendi.

• %57 : Enjeksiyonları yaparken sorun yaşadım.

• %45 : Enjeksiyon hatası yaptım.• %29 : Hata yaptığım halde

doktoruma söylemedim.

MOLEKÜLER YAPI

Korifollitropin Alfa’nın Oluşumu1–3

CH/S

CH/S

CH/S

CH/S

Ser

Ser

Ser

Ser

Glu

Ala

Asn

Ser

Asn

Ser

Asn

Asn

Ser

CH/S

CH/S

CH/S

CH/S

α β

t½ rFSH ≈ 40 saat

t½ korifollitropin alfa = 69 saat

Karboksi-terminal Peptid

FSH

t1. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 5th edition. Saunders: 2004:36–37; 2. Puregon SmPC (Jan 2010 update); 3. Elonva SmPC (March 2010 update).

FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERDOZ BULMA ÇALIŞMALARI

+

+

Doz Bulma Çalışmaları: Modellemenin Şematik Gösterimi1

Korifollitropin alfadozu

(Yalnız 1. gün)

Siklus İptal Oranı

Farmakokinetik Folliküler Hacim(8. günde)

İnhibin B

rFSHdozu

(8.günden sonra)

Oosit SayısıModülatör

Model 2Üretim

Eliminasyon Eliminasyon

Model 4

Model 5

Model 4Model 5

Model 5

1-8. günler arası primer farmakokinetik8. günden sonraki final cevap

Model 1 Model 3

Üretim

1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:79‒87.

Ovülasyon İndüksiyonu

• 7.5 µg yetersiz

• 15-60 µg aralığında doza bağımlı uyarım var

• Anovulatuvar ve sağlıklı kadınlarda farmakokinetik aynı

• Plazma konsantrasyonları endojen hormonal çevreden

etkilenmiyor

Seyhan A ve Ata B, Int J Women Health, 2011

IVF/ICSI: Siklus Başına İptal Oranları/Elde Edilen Oosit Sayıları ile Korifollitropin alfa Dozu İlişkisi1

Korifollitropin alfa (µg)

İpta

l Ora

nı

Ağırlık >60 kg

Ağırlık ≤60 kg

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 50 100 150 200 250

Ağırlık >60 kg

Ağırlık ≤60 kg

Korifollitropin alfa (µg)

Sikl

us B

aşın

a El

de E

dile

n Or

t. Oo

sit S

ayıs

ı

1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:79‒87.

0 50 100 150 200 2500

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

FSH

Aktiv

itesi

a

Stimülasyon Günleri

Over cevabında azalma yok.

Siklus iptaline sebep olabilecek yetersiz maruziyet: FSH aktivitesinin eşik altına düşmesi

> 60 kg olan hastalarda 100-µg’lık doz daha fazla siklus iptaline neden olabilir.1

Eşik

ELONVA™ (korifollitropin alfa)

1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011;23:150‒159.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

≤ 60 kg olan hastalarda 150-µg’lık doz aşırı stimülasyona neden olabilir.1

Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı stimülasyona neden olabilir.

Eşik

Maksimum Cevap


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Stimülasyon Günleri

FSH

Aktiv

itesi

a


Maksimum etki; bundan ötesi daha iyi over cevabı sağlamaz.

>60 kg ≤60 kg

150 µg 1 hafta boyunca devam follikül gelişimi

Uygun Değil• Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı

stimülasyona neden olabilir• 100 µg, bu grup için yeterlidir.

100 µgUygun Değil• Yetersiz maruziyet nedeniyle daha

fazla siklus iptali olasılığı.• Bu doz, over cevabını değiştirmez.

(«mild» stimülasyon söz konusu değil)

1 hafta boyunca devam follikül gelişimi

Vücut Ağırlığına Göre İki Farklı Doz Şeması1


Faz III çalışmalarda 100-µg ve 150-µg ELONVA™’ya (korifollitropin alfa) benzer maruziyet1

Eğri Altında Kalan Alan

(AUC)


≤60 kg >60 kg

100 µg150 µg

AUC,

hng

/mL

1500

1000

500

0

1. Fauser BC et al. Hum Reprod Update. 2009;15:309–321; 2. ELONVA™ (corifollitropin alfa) summary of product characteristics, 2010; 3. PUREGON® (rFSH) summary of product characteristics, 2010.

Doğal Step-down Protokole Benzer Farmakokinetik Özellik

10987654321Stimülasyon Günleri

FSH

Activ

ity1

Terapötik eşik

Korifollitropin alfarFSH

t½ rFSH ≈ 40 saatTmax = 10–12 saat3

t½ korifollitropin alfa = 69 saatTmax = 36–48 saat2

FAZ III KLİNİK ÇALIŞMA PROGRAMI

ELONVA™(korifollitropin alfa) Faz III Klinik Çalışmalar

Engage1 Ensure2 Pursue3

Çalışma Kolları ELONVA 150 µg vs rFSH 200 IU/gün; > 60 kg kadınlar

ELONVA 100 µg vs rFSH 150 IU/gün; ≤ 60 kg kadınlar

ELONVA 150 µg vs rFSH 300 IU/gün; > 50 kg kadınlar

Dizayn Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus

Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus

Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus

Hasta Sayısı (n)

1,506 396 1,390

Primer Sonlanım Noktası

Devam eden gebelik oranı (ET sonrası >10. hafta)

Elde edilen oosit sayısı Vital gebelik oranı(ET sonrası 4-5. hafta)

Çalışma Merkezleri

Avrupa 20, Kuzey Amerika 14

Avrupa 14, Asya 5 ABD 33

1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072. 2. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒763. Boostanfar et al. Presented at ASRM 2012, San Diego.

ENGAGE ÇALIŞMASI

Engage Çalışması: Tedavi Rejimleri1

ELONVA ™

(korifollitropin alfa)(150 µg)

PlaseboELONVA

GnRH antagonist (GANIRELIX® 0.25 mg/gün)

5. günden hCG gününe dek

Stimülasyon günü 5

hCG günü: 3 follikül ≥17 mm


Siklus günü 2–3 =Stimülasyon günü 1

Günlük rFSH(7 gün boyunca 200 IU)

Araştırma Grubu

Referans Grup

Plasebo rFSH Günlük rFSH(doz ≤200 IU)

Günlük rFSH(doz ≤200 IU)

IVFveyaICSI

Lutealfaz

desteği

1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072.

Hasta Alım Kriterleri1

Dahil Edilme• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• ≥18 ila ≤36 yaş• >60 ila ≤90 kg ağırlık (VKİ ≥18 ila ≤32 kg/m2)

Hariç Bırakılma• Endokrin anormallik• PKOS• Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• >20 bazal antral follikül

1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒

Engage

Ko-primer Sonlanım Noktası: Oositler1


150 µg(n=756)

rFSH200 IU/gün

(n=750)Fark,

ANOVA (95% CI)Elde Edilen Oosit Sayısı, Ortalama (SD)

13.7 (8.2) 12.5 (6.7) 1.2a (0.5–1.9)

MII evresindeki oositler (%)

78.9 77.4

aP=0.001.1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒

Engage

0

25

50

75

100

Primer Sonlanım Noktası: Devam Eden Gebelik Oranı1

Has

tala

r, %

Transfer edilen embriyo sayısı:

1.7

ITT Grubu

38.9 38.1


rFSH 200 IU/gün

(n=750)

ELONVA 150 µg (n=756)

Engage


1.7

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 180

5

10

15

20

25

30

35

40

ELONVA (korifollitropin alfa) 150 µgrFSH 200 IU/gün

hCG Kriterlerine Ulaşılan Günler1

Hastaların 1/3’ünde ek rFSH’a ihtiyaç olmamıştır.

1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010;21:593 601.‒

™

Hast

alar

, %

Stimülasyon Günü

Engage

Serum E2 Düzeyleri1

1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010;21:593‒601.

Seru

m E

2 düz

eyi,

pmol

/L

Stimülasyon Günü

0

4,000

8,000

12,000

1 5 8 hCG

ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg

rFSH 200 IU/gün

Engage

Advers OlaylarHastalar (%)


150 µg(n=755)

rFSH200 IU/gün

(n=751)Ciddi Advers Olay 37 (4.9) 37 (4.9)

Advers Olay

Total 481 (63.7) 459 (61.1)

İlaç İlişkili 177 (23.4) 187 (24.9)

Şiddetli 55 (7.3) 43 (5.7)

AO Nedeniyle Tedavi Kesilmesi 16 (2.1) 3 (0.4)

1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒

Engage

OHSS Olguları

Hastalar, % (n)

OHSS Şiddeti


150 µg(n=755)

rFSH200 IU/gün

(n=751)

Hafif 2.9 (22) 3.6 (27)

Orta 2.3 (17) 1.3 (10)

Ciddi 1.9 (14) 1.3 (10)


Engage

ENSURE ÇALIŞMASI

Ensure Çalışması: Tedavi Rejimleri1

1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.

ELONVA ™

(korifollitropin alfa)(100 µg)

PlaseboELONVA

GnRH antagonist (GANIRELIX® 0.25 mg/gün)

5. günden hCG gününe dek


hCG günü: 3 follikül ≥17 mm


Siklus günü 2–3 =Stimülasyon günü 1

Günlük rFSH(7 gün boyunca 150 IU)

Araştırma Grubu

Referans Grup

Plasebo rFSH Günlük rFSH(doz ≤200 IU)

Günlük rFSH(doz ≤200 IU)

IVFveyaICSI

Lutealfaz

desteği

Hasta Alım Kriterleri1

Dahil Edilme• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• ≥18 ila ≤36 yaş• ≤ 60 kg ağırlık (VKİ ≥18 ila ≤32 kg/m2)Hariç Bırakılma• Endokrin anormali• PKOS• Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• >20 bazal antral follikül


Ensure

Primer Sonlanım Noktası: Oosit Sayısı1


100 µg(n=268)

rFSH150 IU/gün

(n=128)Fark,

ANOVA (95% CI)Elde Edilen Oosit Sayısı (SD) 13.3 (7.3) 10.6 (5.9) 2.5 (1.2–3.9)

.1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.

• Oosit kalitesi ve MII oositlerin oranları benzerdir.

Ensure

0

25

50

75

100

Devam Eden Gebelik Oranları1 H

asta

lar,

%


1.8


1.8

25.434.4

ITT Grubu


ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg(n=268)

rFSH 150 IU/gün(n=128)

Ensure

hCG Gününde Serum LH Düzeyleri


rFSH 150 IU/gün

ITT Grubu

Seru

m L

H D

üzey

i, IU

/L

0

10

5

1 3 5 hCG ET8 ET2

Günler

Ensure

hCG Gününde Serum Progesteron Düzeyleri

0

3

1 3 5 hCG ET8 ET2

5

SerP

roge

ster

on D

üzey

leri,

nm

ol/L

4

2

1

6

700

900

800

600

500

1,000

400

300

200

100

0


rFSH 150 IU/gün

ITT Grubu

Günler

Ensure

OHSS Olguları

Hastalar, %

OHSS Şiddeti

ELONVA® (korifollitropin alfa)100 µg(n=268)

rFSH150 IU/gün

(n=129)

Grade 1 (hafif) 3.4 3.1

Grade 2 (orta) 1.9 0.8

Grade 3 (ciddi) 1.5 0.8

1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66 76.‒

Ensure

PURSUE ÇALIŞMASI

Pursue Çalışması: Tedavi Rejimleri

Araştırma Grubu

Plasebo rFSH(7 gün boyunca günde 300 IU)

GnRH antagonist (ganireliks, 0.25 mg/gün)5. günden hCG gününe kadar

rFSH (follitropin beta)(günlük doz ≤ 300 IU)

Stimülasyon günü 1(Siklus günü 2–3)



rhCG (Ovidrel 250 µg) 3 follikül ≥ 17 mm olunca

IVF ICSIOosit

eldesi

ET 3. günde 2 adet kaliteli

embriyo

Luteal faz desteğiCrinone 8%, 90 mg/gün

rFSH (follitropin beta)(7 gün boyunca günde 300 IU)

rFSH (follitropin beta)(günlük doz ≤ 300 IU)

PlaseboKorifollitropin alfa

Referans Grup

Korifollitropin alfa 150 µg

Hasta Alım Kriterleri• Dahil Edilme

• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• ≥ 35 ila ≤ 42 yaş• Ağırlık ≥ 50 kg, VKİ ≥ 18 ila ≤ 32 kg/m2

• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• Ejakülatuvar sperm varlığı

• Hariç Bırakma• Endokrin anormali• PKOS• >20 bazal antral follikül (< 11 mm) • Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• FSH > 15.0 IU/L veya LH > 12.0 IU/L • Sigara içme veya yakın zamanda bırakmış olma

Elde Edilen Oositler

Korifollitropin Alfa 150 µg

rFSH300 IU/gün

FarkANOVA (95% CI)

Teşebbüs Başına

Ortalama (SD)

n = 694

10.7 (7.2)

n = 696

10.3 (6.8) 0.5 (–0.2 to 1.2)

Primer Sonlanım Noktası:Devam eden Gebelik Oranları

Korifollitropin Alfa150 µg

rFSH300 IU/gün

Fark (95% CI)

Siklus başına, % (n/N) 23.9 (166/694)

26.9 (187/696)

–3.0 (–7.4 ila 1.4)

≤ 38 yaş 30.4 (122/401)

33.2 (134/404)

> 38 yaş 15.0 (44/293)

18.2 (53/292)

Embriyo transferi başına, % (n/N)

26.3 (166/632)

28.9 (187/647)

–2.7 (–7.4 ila 2.0)

≥ 1 Ciddi Advers Olay Yaşayan Hastalar

Korifollitropin Alfa150 µgn = 692

rFSH 300 IU/gün

n = 698

Ciddi AO , % (n) 0.4 (3) 2.6 (19)

AO , % (n) 56.5 (391) 57.2 (399)

İlaç ilişkili Şiddetli

20.5 (142)2.3 (16)

18.5 (129)3.9 (27)

AO nedeniyle tedaviyi bırakma, % (n) 0.7 (5) 0.9 (6)

OHSS OlgularıKorifollitropin Alfa

150 µgn = 692

rFSH 300 IU/gün

n = 698OHSS insidansı, n (%) Grade bilinmiyor 0 1 (0.1)

Grade I (hafif) 7 (1.0) 1 (0.1)

Grade II (orta) 5 (0.7) 4 (0.6)

Grade III (ciddi) 0 6 (0.9)

Total 12 (1.7) 12 (1.7)

Ciddi AO olan OHSS 0 5 (0.7)

Hospitalizasyon 0 2 (0.3)

Grade II ve/veya III 5 (0.7) 10 (1.4)

TRUST ÇALIŞMASI

Trust Klinik Çalışması1 • Dizayn

• Faz III, tekrarlayan siklus çalışması• Birincil Amaç

• ELONVA™’nın (korifollitropin alfa) tekrarlayan KOS sikluslarında immünojenisitesinin ve güvenliliğinin gösterilmesi.

• Sonlanım Noktaları• Korifollitropin alfaya yönelik antikor oluşumu• AO ve ciddi AO’lar• OHSS gelişimi• Hipersensitivite• Lokal tolerans

1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒

Trust: 3 Siklusa Kadar Tedavi1

IVF ICSI

Oosit eldesi

ET (maks 3)

Luteal Faz Desteği(vajinal P)

hCG3 follikül ≥17 mm olunca

Siklus Günü 2–3 =Stimülasyon Günü 1

GnRH antagonist (0.25 mg/gün)5 veya 6. günden hCG’ye kadar

Stimülasyon Günü 5 veya 6

7 gün

Stimülasyon Günü 8

FSH (günlük)≤225 IU

hCG


150 µg

1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒ 18-39 yaş, >60 kg

İmmünojenisite1

ELONVA™

(korifollitropin alfa)Kullanan Hastalar

Antikor Testi Yapılan Hastalar

Klinik Olarak Anlamlı İmmünojenisite

1. Siklus 682 681 0.0

2. Siklus 375 372 0.0

3. Siklus 198 192 0.0


Trust

Hastalar, %

WHO Kriterleri1. siklus(n=682)

2. siklus(n=375)

3. siklus(n=198)

Grade I (hafif)Grade II (orta)Grade III (ciddi)

1.80.90.9

0.80.50.5

0.00.00.0

Total 3.5 1.9 0.0

OHSS Olguları1


Trust

Trust

RCT’lerin Metaanalizi• Corifollitropin-rFSH karşılaştırması• Normal cevap veren hastalarda rFSH’ya alternatiftir• MII oosit Korifollitropinde fazla 1.92 (1.25-2.59)• Embriyo sayısı benzer 1.36 (0.72-2)• Fertilizasyon benzer • Gebelik benzer• OHSS OR: 1.27 (0.72-2.2)

Youssef MAM, Fertil Steril, 2012

hCG günü >17 matür oosit OHSS yi öngörebilir

n=2,439 hasta GnRH-antagonist protokolü

35 ağır OHSS (1.4%)

PPD 4.1 %

NPD 99.5 %

Mannaerts et al., ESHRE oral 2012

1-SpesifisiteOrta – ağır OHSS için en uygun kestirim değeri ≥17 follikül.

Sensitivite=68.9% Spesifisite=66.7% AUC = 0.732. PPV, 6.0% NPV, 98.6%

Kestirim ≥ 19 follikül için

Sens = 74.3%

Spes = 75.2%

0.00.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Sens

itivi

te

AUC = 0.779

Beklenmedik bir aşırı cevap gelişirse..

hCG yerine GnRH agonist ile ovülasyon tetiklemesi

Oosit toplamadan 1 saat sonra 1500 IU hCG ve taze embryo transferi

Tüm embriyoların dondurulması

Humaidan, Polyzos et al. Hum Reprod 2013

Devroey, Polyzos et al. Hum Reprod 2011

Kötü Cevaplı Hastada Korifollitropin

Değişken Korifollitropin n=43 Kısa GnRHa n=64Yaş 37.9 39

Siklus iptali 14 (%32.6) 18 (%28.1)

Embriyo transferi 23 (%53.5) 34 (%53.1)

Siklus başına +hCG 11.7 10.9

ET başına + hCG 18.5 15.6

Siklus başına devam eden gebelik

7 6.3

ET başına devam eden gebelik

13 12

Polyzos NP, Fertil Steril, basımda

Follitropin Çalışmalarının Katkıları• Antagonist sikluslarında LH seviyeleri Progesterone

artışına yol açsa da devam eden gebelik oranlarını etkilememektedirHormon LH <25 LH 25-75 LH>75 pStim 8. gün

E2 2096 3162 3854 <0.05P4 2.1 2.4 2.7 <0.05hCG günü

E2 3354 4588 6092 <0.05P 2.7 3 3.2 <0.05

YENİDOĞAN SONUÇLARI

Korifollitropin (n=424) rFSH (370)

Majör malformasyon 17 (%4) 20 (%5.4)

Minör malformasyon 52 (%12.3) 43 (%11.6)

Tüm malformasyonlar 69 (%16.3) 63 (%17)

OR 0.94 (0.65-1.37)

Bonduelle M, Hum Reprod, 2012

Faz II ve III çalışmalardan ek 806 canlı doğum anomali oranları benzer


ELONVA rFSH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

hCG

GnRH antagonisti

Documents

GEÇMİŞTEN GELECEĞE GONADOTROPİNLER VE SON TEDAVİ PROTOKOLLERİ