GEÇMİŞTEN GELECEĞE
GONADOTROPİNLER VE SON
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
DOÇ. DR. ERAY ÇALIŞKAN
ÖZGÜR HEKİM
TARİHÇE VE GELİŞİM
İnfertilite tedavisinin gelişimi
Clarke. Hum Reprod. 2006;21:1645; Hayden. Eur J Endocrinol. 2008;(159 suppl 1):S17; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Macklon et al. Endocr Rev. 2006;27:170-207; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13.
IVF = in vitro fertilization; hPG = hypothalamic-pituitary-gonadal; COS = controlled ovarian stimulation; hPG = human pituitary gonadotropins; PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; recFSH = recombinant human follicle-stimulating hormone; SFS = sustained follicle stimulant.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s19th Century
18th Century
1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s
İlk IVF—Kurbağa oositi
İlk İnsan IUI
Gonadların hipofiz tarafından
uyarıldığına dair ilk kanıtlar
HPO aksı
İlk IVF bebeği
Klinik kullanım için ilk
gonadotropinler
recFSH KOS için gebe at
idrarı gonadotr
opini
SFSs
17th Century
Spermatozoa görülmesi
insanPG
Gonadotropin Teorisinin İnfertilite Tedavisinde Önem Kazanması
Crowe et al. Bull Johns Hopkins Hosp. 1910;21:127; Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13; Smith. Proc Soc Exp BiolMed. 1926;24:1311.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
Crowe et al (1910)Hipofizlerin overleri uyarması ile
ilgili ilk deneysel kanıtlar
Aschner (1912)Hipofizin gonad uyarısındaki
rolnün kesinleşmesi
Hipofizin başka beyin merkezleri tarafından kontrol edildiğinin ileri
sürülmesi
Smith (1926) and Zondek (1926)“Gonadotropin teorisi”
Gonadotropinler Neredeyse Yüzyıl Önce Bulunmuştur
• 1929: Zondek • Hipofizin overi uyaran iki hormon salgıladığını iddia etmiştir
• 1930: Zondek• Postmenapozal kadınların kan ve idrarında gonadotropin olduğunu
gözlemlemiştir• Prolan A (FSH)• Prolan B (LH)
• Gonadotropinlerin overler üzerindeki etkilerini tanımlamıştır
LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
İnfertilite Tedavisinin Klinik Kullanımında Gonadotropin Preparatlarının Markete Çıkması
Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
1927: Gebelerin kan ve idrarında overleri uyarıcı maddenin bulunması (hCG)
1930-1945: hCG ile klinik çalışmalar
1931: Organon plasental ekstraktlardan «prolan B» isimli hipofiz hormonuna çok benzeyen bir maddeyi «overleri
uyarmak için» üretmiştir
1940: İdrardan elde edilen hCG preparatlarının kullanımı
hCG = human chorionic gonadotropin.
Follikül Uyarımı İçin Gonadotropin Kullanımının Fikirsel Temelleri
• 1941: Mazer ve Ravetz1. Over uyarımı için gebe at idrarından üretilen
gonadotropinlerin kullanımı2. hCG kullanarak ovülasyonun uyarılması
“ Overlerin gonadotropinlere cevabı overlerin reseptivitesine, total doza, tedavi süresine bağımlıdır
• 1945: “Ideal Tedavi” – Hamblen et al • Folliküler fazda at idrarından elde edilen
gonadotropin kullanımı ve 12-18 gün sonra hCG yapılması
• Sekretuvar endometriyum oluşmasına neden olmaktadır
• Planlı cinsel ilişki gebelik sağlayabilir
Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; hCG = human chorionic gonadotropin.
Over Uyarılmasında Hayvan Hipofiz Ekstraktlarının Kullanımı
• Hayvan hipofiz ekstraktları 1960’ların başına kadar overlerin uyarılması için kullanılmıştır
• 1956: Maddock et al • Dışarıdan FSH kullanımının idrarda östrojen artışına yol açtığını bulmuştur• Bazı hastalarda 7-10 cm’ye kadar büyümüş kistler bulunmuştur• Kistlerde erken luteinizasyon değişiklikleri gösteren granüloza hücreleri
gözlenmiştir• 1959: Netter et al
• 1-3 ampul hayvan hipofiz ekstraktı kullanılarak idrarda inanılmaz östrojen artışları gözlenmiştir
• 1959: French Sosyal Güvenlik Sistemi• Hayvan hipofiz ekstraktı kullanımını geri ödemeye almıştır
Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
FSH = follicle-stimulating hormone.
Ticari olarak İnsan Hipofizi Kaynaklı Gonadotropinlerin Üretilmesi• 1958: Carl Gemzell insan hipofiz
dokusundan gonadotropin elde etmiştir• 1961: Buxton and Hermann liyofilize
edilmiş insan hipofizinden alkol ile elde edilmiş FSH’yı test etmişlerdir
• İnsan hipofizi kaynaklı gonadotropinlerin bulunması ve infertilite tedavisinda başarı ile kullanılması 1958-1988
• İnsan hipofiz dokusundan elde edilen gonadotropinlerin market için yetersiz olduğu bulunmuş ve alternatif kaynaklar aranmaya başlanmıştır
• İnsan hipofizel gonadotropinlerinin kullanımından 20 yıl sonra iatrojenik Creutzfeld–Jakob hastalığı bulunmuştur
• Bu vakalar insan hipofizinden elde edilen gonadotropin kullanımı ile ilişkilendirilmiştir
• Bu olguların hiçbiri lisanslı ilaç şirketi ürünleri ile ilişkilendirilememişse de insan hipofizinden elde edilen gonadotropinin kullanımı yasaklanmış ilaçları marketten çekilmiştir
hPG = human pituitary gonadotropins; FSH = follicle-stimulating hormone.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th Century
17th Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
İnsn Menapozal Gonadotropinlerinin Hipofiz Ekstraktlarının Yerine Kullanımı• Büyük idrar havuzlarından izole edilip saflaştırılmıştır• 1950: Pergonal 25
• Klink kullanım için ilk hMG • 1961: Lunenfeld et al
• Gebelikle sonuçlanan ilk başarılı ovülasyon indüksiyonunu tanımlamıştır• 1953: Steelman and Pohley
• hMG içinde bulunan FSH miktarını belirlemek için altın standart bir ölçüm belirlemişlerdir
• 1965: hMG dozu standardize edilmiştir• IU ölçümü kullanılmaya başlanmıştır• 75 IU veya bir ampulde= 75 IU FSH + 75 IU LH
hMG = human menopausal gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; IU = international unit; LH = luteinizing hormone. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Steelman and Pohley. Endocrinology. 1953;53:604.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Standardize Edilmiştir
1972: Cenevre de DSÖ bilimsel toplantısında• İnfertil çiftlerin tanı ve tedavisinde yönergeler oluşturulmuştur
• Hipogonadotropik kadınlarda: hMG 150 – 225 IU/gün• Anovulatuvar normogonadotropik kadınlarda: hMG 75 – 150 IU/gün
WHO = World Health Organization; hMG = human menopausal gonadotropin.Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; World Health Organization. World Health Organization Technical Report. 1973; Series 514.World Health Organization, Geneva.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
Dünyada İnsan Menapozal Gonadotropini Kullanımı Artmıştır
• İlk idrar toplama merkezleri• Hollanda, ispanya, israil, italya• 600 kadının idrarı• Yıllık üretimde kullanılan idrar miktarı
120,000 litre• Günümüzde idrar toplama merkezleri
• Avrupa, Kore, Çin, Hindistan, Güney Amerika• 600,000 kadının idrarı• Yıllık üretimde kullanılan idrar 120,000,000 litre
Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
Üriner FSH ve LH’nın ayrı ayrı üretimi• İmmünolojik tekniklerin gelişmesi ile
üriner FH ve LH’nın ayrı ayrı üretilmesi mümkün olmuştur • Bu durum biyolojik olarak minimal LH
aktivitesi olan saflaştırılmış FSH üretimini sağlamıştır
• İmmünolojik teknolojide seçici olarak FSH bağlayan monoklonal antikorların geliştirilmesi ile hMG içinden FSH yı ayıklayabilen bir üretim doğmuştur FSH-HP• FSH-HP nın seçici FSH aktivitesi
artıştır• Bu durum KOS protokollerinin
gözden geçirilmesine düşük dozlu tedavilerin veya OHSS’yi önleyebilecek küçük doz artışlarının yapılabilmesini sağlamıştır
LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; hMG = human menopausal gonadotropin; FSH-HP = highly purified FSH; COS = controlled ovarian stimulation. Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril. 2008;90:S13.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
Century
RecFSH: Bir sonraki gelişme• Farmakodinamik profili doğal insan FSH’sı
ile benzer• FSH üretimi için memeli hücre dizileri
kullanılmıştır• Çin hamsterinin over hücresi dizileri
• Yabancı DNA transfeksiyonu kolay• FSH için gerekli glikoprotein sentezi kapasitesi
var• Vektör klonları ile transfer edilen FSH
genlerini kodlayıp okuyabiliyor
• LH aktivitesi yok• İzohormon profili doğal hipofiz FSH’sı ile
benzer• Yabancı protein içermeyen FSH • Proteinin kaynağı üretimde takip ve
tespit edilebiliyor• Dayanıklılığı yüksek• 2010: Uzun süreli FSH uyarıcısı
Avrupa’da kullanım onayı almıştır
ÇHO hücreleri
Galway et al. Endocrinology. 1990;127:93; Olijve et al. Mol Hum Reprod. 1996;2:371.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
CenturyrecFSH = recombinant follicle-stimulating hormone; DNA = Deoxyribonucleic acid; CHO = Chinese hamster ovary; LH = luteinizing hormone; SFS = sustained follicle stimulant.
GnRH Agonist ve Antagonistlerinin Geliştirilip Onaylanması
• 1971: GnRH izole edilmiş yapısı çözülmüştür
• 1-2 amino asiti değiştirilmiş GnRH agonistleri üretilmiştir • 1978: GnRH kullanımından sonra
over fonksiyonlarında geçici artış «alevlenme etkisi» bulunmuştur
• 1980lerin başı: GnRH agonistleri KOS sırasında prematür LH artışını önlemede kullanılmaya başlanmıştır
• 1980lerin sonu: GnRH agonistlerinin kullanımı IVF de standart olmuştur
• 1999-2000: GnRH antagonistleri FDA tarafından onaylanmıştır • GnRH antagonistleri endojen
gonadotropin uyarımını hemen önlemekte kesildiklerinde endojen salgı hemen başlamaktadır.
Hayden. Eur J Endocrinol. 2008;159(suppl 1):S17; Macklon et al. Endocr Rev. 2006;27:170.
1910s 1920s 1930s 1940s 1950s18th
Century17th
Century 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s19th
CenturyGnRH = gonadotropin releasing hormone; LH = luteinizing hormone; COS = controlled ovarian stimulation; IVF = in vitro fertilization.
PMSG = pregnant mare serum gonadotropin; FSH = follicle-stimulating hormone; hCG = human chorionic gonadotropin; u-hMG = urinary human menopausal gonadotropin; u-FSH = urinary human FSH; GnRH = gonadotropin releasing hormone; FSH-HP = highly purified FSH; recFSH = recombinant human FSH; SFS = sustained follicle stimulant.
Gonadotropinlerin Klink Kullanımındaki Köşe Taşları
Lunenfeld. Hum Reprod Update. 2004;10:453.
CJhastalığı
Antikorlar Lokal, sistemik reaksiyonlar
GüvenlikVerimlilik
Etkinlik
Saflık ve Özgül Aktivite
1930s 1950 1980 1995 2003 2010
PMSG
Domuz FSH hCG
HipofizFSH
u-hMG
u-FSHFSH-HP
recFSH
Uzun etkili FSH
GnRH agonistleri
GnRH antagonistleri
OHSSZayıf CevapHasta Yükü
ImplantasyonYenidoğan sağlığı
AMH/AF sayısı GnRH Agonist Uyarımı Hepsini Dondurma
Over Uyarılmasında Gelecek
AMH = Anti-Müllerian hormone; AFC = antral follicle count; GnRH = gonadotropin releasing hormone; OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome.
Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril. 2012;97:835–842; Ferraretti Hum Reprod. 2011;26:1616–1624; Andersen et al. Hum Reprod. 2009;24:1267–1287; Umranikar et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:299–304.
MOLEKÜLER YAPI VE FARMAKOLOJİ
Alfa subunit ayı 92 aa
FSH LH
hCGTSH
Glikoprotein Hormonlar
• Non-kovalent bağla birleşmiş, 2 farklı amino asit zincirinden (α ve β subunitleri) oluşan gliko-protein hormondur
α ALT ÜNİTE:• 92 amino asitten oluşur ve Asn-52 ile Asn-78 amino asitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir
β ALT ÜNİTE: • 111 aminoasitten oluşur ve Asn-7 ile Asn-24 aminoasitlerine bağlı 2 karbohidrat eki içerir
İnsan FSH’sı nedir?• FSH molekülü farklı birçok izoform yapıda bulunur:
mikroheterojenite karbohidrat yapılarındaki farklılıktan kaynaklanır
• Karbohidrat yapıları FSH’nın yarı ömrünü belirleme açısından önemlidir ve dolayısı ile de in-vivo biyolojik aktivitesini belirlemede rol oynar
Follikül Stimulan Hormon (FSH)• Yarı ömrü 180 - 240 dakika
• Sialik asid rezidüsü arttıkça, reseptör affinitesi azalır, dolaşımda daha uzun süre kalır
121 aa
α
β LH
hCG145 aa
Gonadotropinlerin Peptid Kompozisyonu
• LH ve HCG %81 oranında benzerlik gösterir
• Yarı ömür LH 38-60 dakika hCG 24 saat
GONADOTROPİNLER
ÜRİNER
hMGMenotropinler
Üriner FSHYüksek oranda
purifiye Üriner FSH
Yüksek oranda purifiye
Üriner hCG
REKOMBİNANT
Rekombinant FSH
RekombinanthCG
Rekombinant LH
RekombinantCorifollitropin
İnsan Menapozal Gonadotropini
Human Menapozal Gonadotropini• Postmenapozal kadınların idrarından elde edilir• İlk preparatlar %5 saf ve farklı oranlarda FSH, LH ve hCG
içerirdi• 75 IU FSH + 75 IU LH• hMG’deki LH benzeri etki esas olarak hCG içeriğinden
kaynaklanır• hCG, LH-benzeri etki gösterir
ÜRİNER FSH• Poliklonal antikorlar ile LH’nın uzaklaştırılması ile saf
üriner FSH
• Post-menapozal kadınların idrarından elde edilir
• Gonadotropinler ya antikor affinite kolonları ya da konvansiyonel kromotografi ile saflaştırılarak elde edilir
ÜRİNER FSH• FSH’ya spesifik monoklonal antikorlar ile yüksek oranda
purifiye (HP) üriner FSH
• HP-üriner FSH<0.1 IU LH<%5 üriner protein10000 IU/mg spesifik FSH aktivitesiSubkutan uygulamaÜretim serileri arası (Batch-to-batch) değişkenlikteazalma
Rekombinant İnsan Gonadotropinleri
FSH’nın mikroheterojenitesi (İzoformlar)
• Protein zincirlerine bağlı karbohidrat yapıları ve bunların sialik asit içerikleri farklı izoformları oluşturur
• Bu farklı formlar biyolojik yarı ömrü ve invivo aktivitedeki farklılığı belirler
• Daha bazik formlar daha çabuk elimine olur ve daha düşük invivo potense sahiptir
• Daha asidik formlar ise daha geç elimine olur ve daha yüksek invivo potense sahiptir
• Mevcut 2 rekombinant preparat Follitropin alfa Follitropin beta
Her iki preparat ta FSH ile aynı
Her ne kadar alfa ve beta olarak adlandırılsalar da aslında her ikisi de bir alfa ve bir beta
glikoprotein zincir içerirler
• Bu farklı glikoprotein zincirler elektrostatik ve hidrofobik kuvvetlerle non-kovalent bağ ile iki kompleks karbohidrat yapıya bağlanır
• Posttranslasyonel glikolizasyon işlemi ve saflaştırma işlemleri benzer değildir ve bu durum farklı sialik asid rezidü kompozisyonuna ve böylece farklı izoelektrik etkinliğe yol açar
• Ancak yapıdaki küçük farklılıklar klinik sonuçlar üzerine kanıtlanmış fark oluşturmamakta
BİYOLOJİK AKTİVİTE• Üriner kaynaklı FSH preparatlarının FSH içeriğinin aksine
rekombinant FSH preparatları biolojik aktiviteleri yerine protein içeriklerine göre (µg cinsinden kütle) değerlendirilirler
• FSH içeren preparatların biolojik aktivitesi üretim aşamasında klasik Steelman-Pohley over bioassay ile doğrulanmaktadır
• Üriner preparatların hazırlanması için fazla miktarda idrar toplanması gerekli
• Preparatlar farklı içeriğe ve protein kontaminasyonuna sahipler
• Aktif proteinin kütle ile ölçülmesi anlamsız
Fill-by-IU Prosesi
• Bu nedenle biyofarmasötik endüstrisinde geleneksel standard gonadotropinleri (ve diğer ürünleri)
INVIVO veya INVITRO BIOASSAY YÖNTEMLERİ (Fill-by-IU)
kullanarak biyopotens ile ölçüp doldurmakta
• Bioassay yöntemleri aktif protein miktarını üretilen spesifik biyolojik yanıtı değerlendirerek ve international unit (IU) cinsinden işaretleyerek ölçmekte ve uluslararası kabul edilmiş standartlara göre etiketlemektedir
Fill-by-IU Prosesi
• Üretilen hammadde üzerindeki bioassay test sonuçları aktif proteinin ampul ve flakonlara istenilen bioaktivite miktarı ile doldurulmasına izin verir
• Sonuçta, Farmakopelere göre etiketlenen etkinlik miktarı %80-125 aralığındırda olmak zorunda
Fill-by-IU Prosesi
FİLL-BY-MASS• Hem folitropin alfa hem de beta formulasyonları kütle-ile-
dolum (fill-by-mass) yöntemi ile değerlendirilmekte
• Steelman-Pohley Assay ile 75 IU FSH = 5.0 ve 5.5 µg fill-by-mass ürüne denk gelmekte
• Rekombinant FSH ürünler:Pen-shaped devicesVialler halinde
Tüm preparatlar liyofilize pudra olarak paketlenmiş cartridge ya da pen olarak hazırlanmış formulasyonları da mevcut
Preparat Kaynak FSH aktivitesi(IU/vial/ampul)
LH aktivitesi(IU/vial/ampul)
Ko-purifiyenon-FSH insan proteini (%)
İnsan Menapozal Gonadotropin
İdrar 75 75 >95
İdrar-kaynaklı FSH İdrar 75 <0.7 >95
Yüksek oranda pürifiye, idrar kaynaklı FSH
İdrar 75-150 <0.001 <1
Rekombinant insan FSH
Memeli hücreleri
75-150 Yok Yok
Yeni formülasyon rekombinant insan FSH (filled by mass)
Memeli hücreleri
5.5µg (75IU) Yok Yok
YÜKSEK ORANDA PÜRİFİYE ÜRİNER KAYNAKLI FSH
ASİDİKİZOFORMLAR (ürine hp-
FSH)
DAHA AZ ASİDİK İZOFORMLAR
(Rekombinant)
Yarılanma ömrüDaha uzun Daha kısa
İn vivo biyopotensYüksek Düşük
İn vitro estradiol sekresyonu Düşük Yüksek
Foliküler eşikYüksek seçicilik Düşük seçicilik
Foliküler büyüme hızıYavaş Hızlı
REKOMBİNANT LH• Rekombinant LH preparatları 1993 yılından itibaren 75 IU
enjektör halinde mevcut
• LH eksikliği olan özellikle hipogonadotropik hipogonadizm tanılı hastalarda ya da azalmış over rezervinde kullanılabilir
KORYONİK GONADOTROPİN• Foliküler matürasyonun son basamağını hızlandırmak
amacıyla ve profaz I’deki (germinal vezikül basamağı) immatür oositi metafaz II’e ulaştırmak üzere mayotik maturasyonunu sağlamak üzere kullanılır
• Mayotik sürecin tamamlanması için gerekli süre ortalama 36 saat
• OPU işleminin gerçekleşmemesi halinde ortalama 4 saat sonra ovulasyon gerçekleşecektir
KORYONİK GONADOTROPİN• Koryonik gonadotropin insan kaynaklı gebe kadınların
idrarından (hCG) elde edilebilir ya da rekombinant teknoloji kullanılarak üretilebilir
• hCG preparatları 5000 IU10000 IU
Rekombinant 250 µg (5000-6000IU)
ELONVA™
KORIFOLLITROPIN ALFA
Corifollitropin alfat½ corifollitropin alfa = 69 h
92 aa
92 aa
92 aa
111 aa
145 aa
111 aa
hCG
Human FSH
t½ Puregon = 30 h
FSH = follicle-stimulating hormone; aa = amino acids; t½ = half life. Strauss and Barbieri. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management . 5th edition. 2004.
28aa
Subunits β Subunits
Corifollitropin alfa is a Recombinant Hormone
ARKA PLAN
IVF’de Tedaviden Ayrılma Nedenleri
1. “Aktif”: Doktorun önerisiyle.2. “Pasif”: Hastanın kararıyla.
IVF Tedavisi Neden Terk Ediliyor?
Sebepler %Psikolojik Stres 36
Diğer Nedenler 30
Finansman 23
Başarısızlık 23
Genel Huzursuzluk <10
Tıbbi Nedenler <10
Olivius et al.1 Rajkhowa et al.2
Sebepler n %Psikolojik Yük 50 26
Kötü Prognoz 48 25
Spontan Gebelik 37 19
Boşanma 28 15
Fiziksel Yük 11 6
Ağır Hastalık 3 2
Diğer 15 7
Total 192 100
Konvansiyonel vs Hasta-Dostu Tedaviler
GnRH agonistiKonvansiyonel protokol
+ 2 embriyo
GnRH antagonisti
Hasta dostu tedavi protokolü
+ 1-2 embriyorFSH
rFSH
Hastaların Tedaviye Devam OranlarıD
evam
Ora
nlar
ı (%
)
Sikluslar
95.9%
93.7%
78.6%
88.3%
75.9%
P=0.034
Hasta DostuKonvansiyonel
0
60
70
80
90
100
0 1 2 3
Enjeksiyon Sürecinde Hastaların Deneyimleri• %55 : IVF
enjeksiyonları hayatımı olumsuz etkiledi.• %31: Enjeksiyonlar nedeniyle
günlük aktivitelerim etkilendi.
• %57 : Enjeksiyonları yaparken sorun yaşadım.
• %45 : Enjeksiyon hatası yaptım.• %29 : Hata yaptığım halde
doktoruma söylemedim.
MOLEKÜLER YAPI
Korifollitropin Alfa’nın Oluşumu1–3
CH/S
CH/S
CH/S
CH/S
Ser
Ser
Ser
Ser
Glu
Ala
Asn
Ser
Asn
Ser
Asn
Asn
Ser
CH/S
CH/S
CH/S
CH/S
α β
t½ rFSH ≈ 40 saat
t½ korifollitropin alfa = 69 saat
Karboksi-terminal Peptid
FSH
t1. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 5th edition. Saunders: 2004:36–37; 2. Puregon SmPC (Jan 2010 update); 3. Elonva SmPC (March 2010 update).
FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERDOZ BULMA ÇALIŞMALARI
+
+
Doz Bulma Çalışmaları: Modellemenin Şematik Gösterimi1
Korifollitropin alfadozu
(Yalnız 1. gün)
Siklus İptal Oranı
Farmakokinetik Folliküler Hacim(8. günde)
İnhibin B
rFSHdozu
(8.günden sonra)
Oosit SayısıModülatör
Model 2Üretim
Eliminasyon Eliminasyon
Model 4
Model 5
Model 4Model 5
Model 5
1-8. günler arası primer farmakokinetik8. günden sonraki final cevap
Model 1 Model 3
Üretim
1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:79‒87.
Ovülasyon İndüksiyonu
• 7.5 µg yetersiz
• 15-60 µg aralığında doza bağımlı uyarım var
• Anovulatuvar ve sağlıklı kadınlarda farmakokinetik aynı
• Plazma konsantrasyonları endojen hormonal çevreden
etkilenmiyor
Seyhan A ve Ata B, Int J Women Health, 2011
IVF/ICSI: Siklus Başına İptal Oranları/Elde Edilen Oosit Sayıları ile Korifollitropin alfa Dozu İlişkisi1
Korifollitropin alfa (µg)
İpta
l Ora
nı
Ağırlık >60 kg
Ağırlık ≤60 kg
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 50 100 150 200 250
Ağırlık >60 kg
Ağırlık ≤60 kg
Korifollitropin alfa (µg)
Sikl
us B
aşın
a El
de E
dile
n Or
t. Oo
sit S
ayıs
ı
1. Greef R et al. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:79‒87.
0 50 100 150 200 2500
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
FSH
Aktiv
itesi
a
Stimülasyon Günleri
Over cevabında azalma yok.
Siklus iptaline sebep olabilecek yetersiz maruziyet: FSH aktivitesinin eşik altına düşmesi
> 60 kg olan hastalarda 100-µg’lık doz daha fazla siklus iptaline neden olabilir.1
Eşik
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011;23:150‒159.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
≤ 60 kg olan hastalarda 150-µg’lık doz aşırı stimülasyona neden olabilir.1
Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı stimülasyona neden olabilir.
Eşik
Maksimum Cevap
1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011;23:150‒159.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stimülasyon Günleri
FSH
Aktiv
itesi
a
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
Maksimum etki; bundan ötesi daha iyi over cevabı sağlamaz.
>60 kg ≤60 kg
150 µg 1 hafta boyunca devam follikül gelişimi
Uygun Değil• Aşırı maruziyete, dolayısıyla aşırı
stimülasyona neden olabilir• 100 µg, bu grup için yeterlidir.
100 µgUygun Değil• Yetersiz maruziyet nedeniyle daha
fazla siklus iptali olasılığı.• Bu doz, over cevabını değiştirmez.
(«mild» stimülasyon söz konusu değil)
1 hafta boyunca devam follikül gelişimi
Vücut Ağırlığına Göre İki Farklı Doz Şeması1
1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011;23:150‒159.
Faz III çalışmalarda 100-µg ve 150-µg ELONVA™’ya (korifollitropin alfa) benzer maruziyet1
Eğri Altında Kalan Alan
(AUC)
1. Ledger WL et al. Reprod Biomed Online. 2011;23:150‒159.
≤60 kg >60 kg
100 µg150 µg
AUC,
hng
/mL
1500
1000
500
0
1. Fauser BC et al. Hum Reprod Update. 2009;15:309–321; 2. ELONVA™ (corifollitropin alfa) summary of product characteristics, 2010; 3. PUREGON® (rFSH) summary of product characteristics, 2010.
Doğal Step-down Protokole Benzer Farmakokinetik Özellik
10987654321Stimülasyon Günleri
FSH
Activ
ity1
Terapötik eşik
Korifollitropin alfarFSH
t½ rFSH ≈ 40 saatTmax = 10–12 saat3
t½ korifollitropin alfa = 69 saatTmax = 36–48 saat2
FAZ III KLİNİK ÇALIŞMA PROGRAMI
ELONVA™(korifollitropin alfa) Faz III Klinik Çalışmalar
Engage1 Ensure2 Pursue3
Çalışma Kolları ELONVA 150 µg vs rFSH 200 IU/gün; > 60 kg kadınlar
ELONVA 100 µg vs rFSH 150 IU/gün; ≤ 60 kg kadınlar
ELONVA 150 µg vs rFSH 300 IU/gün; > 50 kg kadınlar
Dizayn Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus
Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus
Çift-kör randomize kontrollü çalışma, tek siklus
Hasta Sayısı (n)
1,506 396 1,390
Primer Sonlanım Noktası
Devam eden gebelik oranı (ET sonrası >10. hafta)
Elde edilen oosit sayısı Vital gebelik oranı(ET sonrası 4-5. hafta)
Çalışma Merkezleri
Avrupa 20, Kuzey Amerika 14
Avrupa 14, Asya 5 ABD 33
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072. 2. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒763. Boostanfar et al. Presented at ASRM 2012, San Diego.
ENGAGE ÇALIŞMASI
Engage Çalışması: Tedavi Rejimleri1
ELONVA ™
(korifollitropin alfa)(150 µg)
PlaseboELONVA
GnRH antagonist (GANIRELIX® 0.25 mg/gün)
5. günden hCG gününe dek
Stimülasyon günü 5
hCG günü: 3 follikül ≥17 mm
Stimülasyon günü 8
Siklus günü 2–3 =Stimülasyon günü 1
Günlük rFSH(7 gün boyunca 200 IU)
Araştırma Grubu
Referans Grup
Plasebo rFSH Günlük rFSH(doz ≤200 IU)
Günlük rFSH(doz ≤200 IU)
IVFveyaICSI
Lutealfaz
desteği
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072.
Hasta Alım Kriterleri1
Dahil Edilme• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• ≥18 ila ≤36 yaş• >60 ila ≤90 kg ağırlık (VKİ ≥18 ila ≤32 kg/m2)
Hariç Bırakılma• Endokrin anormallik• PKOS• Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• >20 bazal antral follikül
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒
Engage
Ko-primer Sonlanım Noktası: Oositler1
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
150 µg(n=756)
rFSH200 IU/gün
(n=750)Fark,
ANOVA (95% CI)Elde Edilen Oosit Sayısı, Ortalama (SD)
13.7 (8.2) 12.5 (6.7) 1.2a (0.5–1.9)
MII evresindeki oositler (%)
78.9 77.4
aP=0.001.1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒
Engage
0
25
50
75
100
Primer Sonlanım Noktası: Devam Eden Gebelik Oranı1
Has
tala
r, %
Transfer edilen embriyo sayısı:
1.7
ITT Grubu
38.9 38.1
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072.
rFSH 200 IU/gün
(n=750)
ELONVA 150 µg (n=756)
Engage
Transfer edilen embriyo sayısı:
1.7
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 180
5
10
15
20
25
30
35
40
ELONVA (korifollitropin alfa) 150 µgrFSH 200 IU/gün
hCG Kriterlerine Ulaşılan Günler1
Hastaların 1/3’ünde ek rFSH’a ihtiyaç olmamıştır.
1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010;21:593 601.‒
™
Hast
alar
, %
Stimülasyon Günü
Engage
Serum E2 Düzeyleri1
1. Fauser BC et al. Reprod Biomed Online. 2010;21:593‒601.
Seru
m E
2 düz
eyi,
pmol
/L
Stimülasyon Günü
0
4,000
8,000
12,000
1 5 8 hCG
ELONVA™ (korifollitropin alfa) 150 µg
rFSH 200 IU/gün
Engage
Advers OlaylarHastalar (%)
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
150 µg(n=755)
rFSH200 IU/gün
(n=751)Ciddi Advers Olay 37 (4.9) 37 (4.9)
Advers Olay
Total 481 (63.7) 459 (61.1)
İlaç İlişkili 177 (23.4) 187 (24.9)
Şiddetli 55 (7.3) 43 (5.7)
AO Nedeniyle Tedavi Kesilmesi 16 (2.1) 3 (0.4)
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063 3072.‒
Engage
OHSS Olguları
Hastalar, % (n)
OHSS Şiddeti
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
150 µg(n=755)
rFSH200 IU/gün
(n=751)
Hafif 2.9 (22) 3.6 (27)
Orta 2.3 (17) 1.3 (10)
Ciddi 1.9 (14) 1.3 (10)
1. Devroey P et al. Hum Reprod. 2009;24:3063‒3072.
Engage
ENSURE ÇALIŞMASI
Ensure Çalışması: Tedavi Rejimleri1
1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.
ELONVA ™
(korifollitropin alfa)(100 µg)
PlaseboELONVA
GnRH antagonist (GANIRELIX® 0.25 mg/gün)
5. günden hCG gününe dek
Stimülasyon günü 5
hCG günü: 3 follikül ≥17 mm
Stimülasyon günü 8
Siklus günü 2–3 =Stimülasyon günü 1
Günlük rFSH(7 gün boyunca 150 IU)
Araştırma Grubu
Referans Grup
Plasebo rFSH Günlük rFSH(doz ≤200 IU)
Günlük rFSH(doz ≤200 IU)
IVFveyaICSI
Lutealfaz
desteği
Hasta Alım Kriterleri1
Dahil Edilme• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• ≥18 ila ≤36 yaş• ≤ 60 kg ağırlık (VKİ ≥18 ila ≤32 kg/m2)Hariç Bırakılma• Endokrin anormali• PKOS• Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• >20 bazal antral follikül
1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.
Ensure
Primer Sonlanım Noktası: Oosit Sayısı1
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
100 µg(n=268)
rFSH150 IU/gün
(n=128)Fark,
ANOVA (95% CI)Elde Edilen Oosit Sayısı (SD) 13.3 (7.3) 10.6 (5.9) 2.5 (1.2–3.9)
.1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.
• Oosit kalitesi ve MII oositlerin oranları benzerdir.
Ensure
0
25
50
75
100
Devam Eden Gebelik Oranları1 H
asta
lar,
%
Transfer edilen embriyo sayısı:
1.8
Transfer edilen embriyo sayısı:
1.8
25.434.4
ITT Grubu
1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66‒76.
ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg(n=268)
rFSH 150 IU/gün(n=128)
Ensure
hCG Gününde Serum LH Düzeyleri
ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg
rFSH 150 IU/gün
ITT Grubu
Seru
m L
H D
üzey
i, IU
/L
0
10
5
1 3 5 hCG ET8 ET2
Günler
Ensure
hCG Gününde Serum Progesteron Düzeyleri
0
3
1 3 5 hCG ET8 ET2
5
SerP
roge
ster
on D
üzey
leri,
nm
ol/L
4
2
1
6
700
900
800
600
500
1,000
400
300
200
100
0
ELONVA™ (korifollitropin alfa) 100 µg
rFSH 150 IU/gün
ITT Grubu
Günler
Ensure
OHSS Olguları
Hastalar, %
OHSS Şiddeti
ELONVA® (korifollitropin alfa)100 µg(n=268)
rFSH150 IU/gün
(n=129)
Grade 1 (hafif) 3.4 3.1
Grade 2 (orta) 1.9 0.8
Grade 3 (ciddi) 1.5 0.8
1. Corifollitropin alfa Ensure Study Group. Reprod Biomed Online. 2010;21:66 76.‒
Ensure
PURSUE ÇALIŞMASI
Pursue Çalışması: Tedavi Rejimleri
Araştırma Grubu
Plasebo rFSH(7 gün boyunca günde 300 IU)
GnRH antagonist (ganireliks, 0.25 mg/gün)5. günden hCG gününe kadar
rFSH (follitropin beta)(günlük doz ≤ 300 IU)
Stimülasyon günü 1(Siklus günü 2–3)
Stimülasyon günü 5
Stimülasyon günü 8
rhCG (Ovidrel 250 µg) 3 follikül ≥ 17 mm olunca
IVF ICSIOosit
eldesi
ET 3. günde 2 adet kaliteli
embriyo
Luteal faz desteğiCrinone 8%, 90 mg/gün
rFSH (follitropin beta)(7 gün boyunca günde 300 IU)
rFSH (follitropin beta)(günlük doz ≤ 300 IU)
PlaseboKorifollitropin alfa
Referans Grup
Korifollitropin alfa 150 µg
Hasta Alım Kriterleri• Dahil Edilme
• IVF/ICSI için KOS endikasyonu• ≥ 35 ila ≤ 42 yaş• Ağırlık ≥ 50 kg, VKİ ≥ 18 ila ≤ 32 kg/m2
• Normal menstrüel siklus uzunluğu (24–35 gün)• Ejakülatuvar sperm varlığı
• Hariç Bırakma• Endokrin anormali• PKOS• >20 bazal antral follikül (< 11 mm) • Bilinen düşük over cevabı veya cevap yokluğu• OHSS öyküsü• FSH > 15.0 IU/L veya LH > 12.0 IU/L • Sigara içme veya yakın zamanda bırakmış olma
Elde Edilen Oositler
Korifollitropin Alfa 150 µg
rFSH300 IU/gün
FarkANOVA (95% CI)
Teşebbüs Başına
Ortalama (SD)
n = 694
10.7 (7.2)
n = 696
10.3 (6.8) 0.5 (–0.2 to 1.2)
Primer Sonlanım Noktası:Devam eden Gebelik Oranları
Korifollitropin Alfa150 µg
rFSH300 IU/gün
Fark (95% CI)
Siklus başına, % (n/N) 23.9 (166/694)
26.9 (187/696)
–3.0 (–7.4 ila 1.4)
≤ 38 yaş 30.4 (122/401)
33.2 (134/404)
> 38 yaş 15.0 (44/293)
18.2 (53/292)
Embriyo transferi başına, % (n/N)
26.3 (166/632)
28.9 (187/647)
–2.7 (–7.4 ila 2.0)
≥ 1 Ciddi Advers Olay Yaşayan Hastalar
Korifollitropin Alfa150 µgn = 692
rFSH 300 IU/gün
n = 698
Ciddi AO , % (n) 0.4 (3) 2.6 (19)
AO , % (n) 56.5 (391) 57.2 (399)
İlaç ilişkili Şiddetli
20.5 (142)2.3 (16)
18.5 (129)3.9 (27)
AO nedeniyle tedaviyi bırakma, % (n) 0.7 (5) 0.9 (6)
OHSS OlgularıKorifollitropin Alfa
150 µgn = 692
rFSH 300 IU/gün
n = 698OHSS insidansı, n (%) Grade bilinmiyor 0 1 (0.1)
Grade I (hafif) 7 (1.0) 1 (0.1)
Grade II (orta) 5 (0.7) 4 (0.6)
Grade III (ciddi) 0 6 (0.9)
Total 12 (1.7) 12 (1.7)
Ciddi AO olan OHSS 0 5 (0.7)
Hospitalizasyon 0 2 (0.3)
Grade II ve/veya III 5 (0.7) 10 (1.4)
TRUST ÇALIŞMASI
Trust Klinik Çalışması1 • Dizayn
• Faz III, tekrarlayan siklus çalışması• Birincil Amaç
• ELONVA™’nın (korifollitropin alfa) tekrarlayan KOS sikluslarında immünojenisitesinin ve güvenliliğinin gösterilmesi.
• Sonlanım Noktaları• Korifollitropin alfaya yönelik antikor oluşumu• AO ve ciddi AO’lar• OHSS gelişimi• Hipersensitivite• Lokal tolerans
1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒
Trust: 3 Siklusa Kadar Tedavi1
IVF ICSI
Oosit eldesi
ET (maks 3)
Luteal Faz Desteği(vajinal P)
hCG3 follikül ≥17 mm olunca
Siklus Günü 2–3 =Stimülasyon Günü 1
GnRH antagonist (0.25 mg/gün)5 veya 6. günden hCG’ye kadar
Stimülasyon Günü 5 veya 6
7 gün
Stimülasyon Günü 8
FSH (günlük)≤225 IU
hCG
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
150 µg
1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒ 18-39 yaş, >60 kg
İmmünojenisite1
ELONVA™
(korifollitropin alfa)Kullanan Hastalar
Antikor Testi Yapılan Hastalar
Klinik Olarak Anlamlı İmmünojenisite
1. Siklus 682 681 0.0
2. Siklus 375 372 0.0
3. Siklus 198 192 0.0
1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒
Trust
Hastalar, %
WHO Kriterleri1. siklus(n=682)
2. siklus(n=375)
3. siklus(n=198)
Grade I (hafif)Grade II (orta)Grade III (ciddi)
1.80.90.9
0.80.50.5
0.00.00.0
Total 3.5 1.9 0.0
OHSS Olguları1
1. Norman RJ et al. Hum Reprod. 2011;26:2200 2208.‒
Trust
Trust
RCT’lerin Metaanalizi• Corifollitropin-rFSH karşılaştırması• Normal cevap veren hastalarda rFSH’ya alternatiftir• MII oosit Korifollitropinde fazla 1.92 (1.25-2.59)• Embriyo sayısı benzer 1.36 (0.72-2)• Fertilizasyon benzer • Gebelik benzer• OHSS OR: 1.27 (0.72-2.2)
Youssef MAM, Fertil Steril, 2012
hCG günü >17 matür oosit OHSS yi öngörebilir
n=2,439 hasta GnRH-antagonist protokolü
35 ağır OHSS (1.4%)
PPD 4.1 %
NPD 99.5 %
Mannaerts et al., ESHRE oral 2012
1-SpesifisiteOrta – ağır OHSS için en uygun kestirim değeri ≥17 follikül.
Sensitivite=68.9% Spesifisite=66.7% AUC = 0.732. PPV, 6.0% NPV, 98.6%
Kestirim ≥ 19 follikül için
Sens = 74.3%
Spes = 75.2%
0.00.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Sens
itivi
te
AUC = 0.779
Beklenmedik bir aşırı cevap gelişirse..
hCG yerine GnRH agonist ile ovülasyon tetiklemesi
Oosit toplamadan 1 saat sonra 1500 IU hCG ve taze embryo transferi
Tüm embriyoların dondurulması
Humaidan, Polyzos et al. Hum Reprod 2013
Devroey, Polyzos et al. Hum Reprod 2011
Kötü Cevaplı Hastada Korifollitropin
Değişken Korifollitropin n=43 Kısa GnRHa n=64Yaş 37.9 39
Siklus iptali 14 (%32.6) 18 (%28.1)
Embriyo transferi 23 (%53.5) 34 (%53.1)
Siklus başına +hCG 11.7 10.9
ET başına + hCG 18.5 15.6
Siklus başına devam eden gebelik
7 6.3
ET başına devam eden gebelik
13 12
Polyzos NP, Fertil Steril, basımda
Follitropin Çalışmalarının Katkıları• Antagonist sikluslarında LH seviyeleri Progesterone
artışına yol açsa da devam eden gebelik oranlarını etkilememektedirHormon LH <25 LH 25-75 LH>75 pStim 8. gün
E2 2096 3162 3854 <0.05P4 2.1 2.4 2.7 <0.05hCG günü
E2 3354 4588 6092 <0.05P 2.7 3 3.2 <0.05
YENİDOĞAN SONUÇLARI
Korifollitropin (n=424) rFSH (370)
Majör malformasyon 17 (%4) 20 (%5.4)
Minör malformasyon 52 (%12.3) 43 (%11.6)
Tüm malformasyonlar 69 (%16.3) 63 (%17)
OR 0.94 (0.65-1.37)
Bonduelle M, Hum Reprod, 2012
Faz II ve III çalışmalardan ek 806 canlı doğum anomali oranları benzer
ELONVA™ (korifollitropin alfa)
ELONVA rFSH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hCG
GnRH antagonisti