-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
1/8
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
2/8
En plena crisis económica nace esta publicación.
Nace con ilusión, con mucha ilusión y como un fruto más de un
grupo con tresaños de existencia.
ElGrupo deEspecial Interés en elTrastorno porDécit deAtención
conHiperac-tividad (GEITDAH) , s e constituyo en el 2008, y está
formado por médicos espe-cialistas en psiquiatría y expertos en
Paidopsiquiatría de toda España con especialinterés en el TDAH y de
aquí su nombre (1). Constituido para profundización enel TDAH (como
un espacio para intercambio, discusión, estudio , difusión…) y
asímejor conocimiento y por tanto asistencia de los pacientes con
TDAH.
En este marco se pudo llegar a establecer el Consenso del
GEITDAH que, publicadoen la Revista Neurología, c uenta ya con más
de 2.400 descargas del trabajo(2).
Por otra parte tenemos que el aumento de la presión asistencial,
las reduccionesde recursos, la limitación del tiempo hacen cada día
más difícil la actualización yla formación continuada. Es aquí, en
esta situación, y comprobado el efecto multi-plicador de nuestros
intercambios, donde apareció la idea de escribir los trabajoso
artículos leídos para que, sintetizados, comentados, o resumidos,
por miembrosdel GEITDAH pudieran también servir para la práctica
clínica de otros colegas yasí mejor asistencia de nuestros
pacientes.
Planteado el proyecto al laboratorio Juste, les pareció
interesante, aceptando patro-cinar el proyecto también como medio
para su mejor relación con el profesional.
Y así llega este número uno, con el compromiso de independencia,
rigor, claridady síntesis y, también, deseos de una larga vida.
Muy cordialmente
GEITDAH
(1) Los miembros, en la actualidad, del GEITDAH son los
siguientes: Xavier Gastaminza Pérez (Barcelona), Francisco
Montañés Rada (Madrid), Oscar Herreros Rodríguez (Linares), Miguela
(Valencia), Marta García Giral (Barcelona), Dolores Mojarro
Práxedes (Sevilla), Mª Jesús Mardomingo Sanz (Madrid)
Cantó Díez (Alicante), Montserrat Pàmias (Sabadell), Juan Ortiz
Guerra (Barcelona), Pedro Manuel Ruiz Lázaro (ZaragFrancisco Rey
Sánchez (Salamanca), Francisco Ruiz Sanz (Palencia), José Ángel
Alda (Barcelona), Jordi Sasot Llevadot Manuel Ajoy Chao
(Fuerteventura), Maite Ferrín (Estella), Olga Torrecilla
(Pamplona)
(2) F. Montañés-Rada, X. Gastaminza-Pérez, M.A. Catalá, F.
Ruiz-Sanz, P.M. Ruiz-Lázaro, O. Herreros-Rodríguez, M. G J.
Ortiz-Guerra, J.A. Alda-Díez, D. Mojarro-Práxedes, T. Cantó-Díez,
M.J. Mardomingo-Sanz, J. Sasot-Llevadot, M. PàmF. Rey-Sánchez,
Grupo de Especial Interés en el TDAH (GEITDAH)Consenso del GEITDAH
sobre el trastorno de atención/hiperactividad REV NEUROL
2010;51:633-637
PRESENTACION
Editor:
Grupo de Especial Interés en TDAH
Coordinación Editorial:
Ediciones MaPa, S.L.C/ Marinero nº 11, 28260 Madrid
e-mail [email protected] www.edicionesmapa.com
© Ediciones Mapa, S.L.
ISSN:
Depósito Legal: M-32278-2011
Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida,
sin la
autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las
sanciones esta-blecidas por las leyes.La reproducción parcial o
total de esta obra por cualquier medio o procedi-miento,
comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la
dis-tribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo
públicos.Esta obra se presenta como un servicio a la profesión
médica. El contenidode la misma reeja las opiniones, criterios y/o
hallazgos propios de sus au-tores. Juste recomienda siempre el uso
de sus productos de acuerdo con lacha técnica aprobada por las
autoridades sanitarias.
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
3/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
4
ARTÍCULO CO
Tres revisionesCochrane sobre el TDAH
Toma su nombre del médico epidemió-logo escocés (1909-1988), de
gran inuencia en el Servicio Público de Salud
británico, pionero de los estudios con-trolados aleatorizados y
de la medicinade la evidencia.
Existe una edición en español que,agrupada en torno al Centro
Cochrane
Iberoamérica, tiene su base en Barcelo-
na en el Hospital de la Santa Cruz y San
Pablo. Desde el 2003 es una base de
datos de acceso abierto y gratuito, en
territorio español, gracias a la subscrip-
ción del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad, y esta agrupado bajo
el nombre de Biblioteca Cochrane Plus
y de publicación trimestral (Febrero,Mayo, Agosto y
Septiembre).
Pues en efecto, recientemente, en este2011, han aparecido tres
revisionesCochrane sobre el TDAH que, siguien-do un orden
cronológico de proximidadhan sido las siguientes:
Castells X, Ramos-Quiroga Jose A, Bosch R, Nogueira M, Casas
M.Amphetamines for Attention Decit Hyperactivity Disorder (ADHD)
inadults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
Art. No.:CD007813. DOI: 10.1002/14651858.CD007813.pub2
En este trabajo revisan la ecacia y seguridad de las anfetaminas
para los adultoscon TDAH, así como la inuencia de la dosis, tipo de
fármaco y tipo de formulación
de liberación.
Concluyen que
- Las tres anfetaminas estudiadas (dextroanfetamina,
lisdexanfetamina y las sa-les mixtas de anfetamina) son ecaces para
reducir los síntomas del TDAH, a
corto plazo.- Las sales mixtas de anfetamina además aumentan el
mantenimiento en trata-
miento.- Las anfetaminas están asociadas con un mayor número de
abandonos por los
efectos secundarios
- No se asocia la diferencia de dosis con diferencias en
ecacia.
- No aparecen diferencias en la evolución según sean de
liberación inmediata o deliberación prolongada
- No se encuentran diferencias entre las anfetaminas y otros
fármacos utilizados.- Los resultados obtenidos por los estudios
tienen una limitada validez externa
considerando que existe un alto sesgo que podría suponer una
sobrevaloraciónde la ecacia de las anfetaminas.
Shasha Li, Bo Yu, Dong Zhou, Chengqi He, Lin Kang, Xiaotong
Wang, Songhe Jiang, Xiang Chen.Acupuncture for Attention Decit
Hyperactivity Disor-der (ADHD) in children and adolescents.
Cochrane Database of Systema -
tic Reviews 2011 Issue 4. Art. No.: CD007839. DOI:
10.1002/14651858.
CD007839.pub2
Este trabajo busca evaluar la ecacia y la seguridad de la
acupuntura como tratamiento
del THDA en niños y adolescentes
La acupuntura es un tratamiento muy utilizado en países
orientales cuyo uso seestá incrementando en los occidentales
considerándose un tratamiento relativa-mente sencillo, de bajo
coste y seguro en comparación con otras intervencionesterapéuticas
convencionales
Según la teoría básica de la Medicina Tradicional China (MTC),
la “hiperactividaddel yang del hígado”, el “fuego brillante de la
vesícula biliar”, la “deciencia del qi
del corazón-bazo”, la “falta de interacción del corazón y el
riñón” y la “falta de ar-monía entre el yin y el yang” constituyen
las causas del TDAH.
Ahora bien la búsqueda exhaustiva mostró que no hay una base de
pruebas deensayos controlados con asignación aleatoria o cuasi
aleatoria para apoyar el usode la acupuntura como tratamiento para
el THDA en niños y adolescentes.
Pringsheim T, Steeves T. Pharmacological treatment for Attention
DecitHyperactivity Disorder (ADHD) in children with comorbid tic
disor -
ders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4.
Art. No.:
CD007990. DOI: 10.1002/14651858.CD007990.pub2
En esta revisión se plantean un problema clásico en el
tratamiento del TDAH y esel del TDAH en Comorbilidad con Tics.
La mitad de los niños con tics también presentan TDAH.
A causa del impacto de la sintomatología del TDAH en el niño con
Trastorno detics el tratamiento del TDAH a menudo tiene una mayor
prioridad que el abordajede los tics. La medicación más
habitualmente utilizada para tratar los síntomasdel TDAH son: los
estimulantes: el metilfenidato y anfetaminas; no estimulantes
como la atomoxetina, los tricíclicos y los alfa agonistas. Sin
embargo durante mucho
tiempo los clínicos han sido reacios al uso de los estimulantes
por el temor a empeo-
rar los tics.
De aquí y así el interés de esta rigurosa revisión del tema
Concluyendo los autore
Metilfenidato, clonidinacina, desipramina, atomdextroanfetamina
son e
tratar los síntomas del T
Los estimulantes no mempeoramiento de los mayoría de la
poblacióntorno de tic, sin embarexacerbar los tics en caduales.
En estos casos individutamiento alternativo puealfa agonistas o
atomoxe
Aunque hay evidencia
desipramina es ecaz enel TDAH
En niños los aspectos deprobablemente continutando se uso en
esta pob
La Colaboración Cochrane (“Cochrane Colaboration”), es una
or-ganización sin ánimo de lucro, independiente, de dirección
demo-crática que fue creada, en el año 1993, con la nalidad de
facilitar
las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios
entodos los ámbitos de la atención de la salud. Un año después dela
creación en Oxford del primer centro Cochrane. Recientemen-te
también estudian los resultados de estudios
observacionales como las pruebas diagnósticas y cohortes. Todo
ello en línea con lallamada Medicina de la evidencia. Los
resultados de estas revisio-nes sistemáticas se publican en la
Biblioteca Cochrane (Cochra-ne Library). Así con presencia en más
de 100 países, y con más de20.000 colaboradores (profesionales de
plantilla y voluntarios),aplicando un riguroso y sistemático
proceso de revisión de las in-tervenciones para la salud, buscan
ofrecer y facilitar sus resulta-dos para la mejor atención
médica.
COMENTARIO
Dr. Xavier A Gastaminza
PaidopsiquiatríapsicosomáticaÁrea Materno InfantilS.
Psiquiatría Hospital UniversitarioVall d’Hebron. UAB
Las anfetaminas son
eficaces en los adultos
con TDAH peroprobablemente tieneuna sobrevaloración
en su eficacia
En la mayoría de los niños con Ticsy TDAH mejoran los síntomas
con el uso
de medicaciones estimulantes
No existe evidalguna de la efi
de la acupunturTDAH
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
4/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
6
ARTÍCULO CO
gativista desaante, TDAH y trastorno de
lectura, pero también especícos de cada
uno de ellos. En resumen: no son diferen-tes fenotipos de una
sola causa genética.
Respecto a los estudios que incluyenexclusivamente genes o
cromosomasy no solo individuos, tenemos cuatrotipos: estudios
citogenéticos, de linka-ge, estudios de asociación y GWAS.
Elprimero estudia a nivel de alteración decromosoma . En el nivel
de genética mo-
lecular, habitualmente se estudian losSNPs (polimorsmo de un
solo nucleó-tido, que es lo mismo que decir un alelo
generado por un cambio de un solo nu-cleótido) que son
responsables del 90%de la variabilidad gené tica humana y losVNTR
(que son secuencias repetidas en
tándem de una serie de nucleótidos en-tre dos secuencias jas
anqueantes).
Los estudios de asociación y de linkagebuscan determinados
marcadores (SNPs,VNTS, etc) a partir de teorías sobre lanaturaleza
del trastorno en pedigríesfamiliares (linkage), o en poblaciones
re-lacionadas familiarmente o no (estudiosde asociación). Los GWAS
, sin embargo,escanean todo el cromosoma sin predic-ciones a priori
de genes implicados.
Los estudios citogenéticos no han en-contrado alteraciones
cromosómicasasociadas al TDAH.
Los 8 estudios de linkage publicadostampoco han obtenido
asociación, aun-
que un metanálisis de todos ellos la ob-tiene para el cromosoma
16q.
Como hallazgo aislado pero consis-
tente, tenemos una asociación con la
resistencia a hormona tiroidea en unsubgrupo muy pequeño (en
porcentaje)
de los TDAH.
Los cientos de estudios de asociación,son la vía más prometedora
de la inves-tigación actual, ya que han encontradoasociaciones con
el TDAH. Concreta-mente con 7 regiones: la VNTR de 7 re-peticiones
del receptor de la dopamina4 (DRD4), la repetición del di
nucleótidoCA en 148 bp del receptor de la dopa-
mina 5 (DRD5), la VNTR de 10 repeti-ciones del transportador de
la dopamina(SLC6A3=DAT1), variantes genéticas
de la dopamina betahidroxilasa (Taq1 Aalelo A1 y A2), variantes
genéticas del
transportador de la dopamina SL6A4
(5HTTLPR largo), variantes genéticasdel receptor de la
serotonina HTR1B
(G861C) y el SNP T1065G de una pro-
teína de sinaptosomas: la SNAP25.
Respecto a los 5 GWAS realizados, a
pesar del astronómico coste económi-
co, sólo se ha obtenido asociación conel SNP CDH13. Un
metanálisis de todos
los SNPs encontrados en 5 los GWAS
para el TDAH nos vinculan a estos
SNPs con grupos de genes relacionados
con enfermedad neurológica, actividad
hexoquinasa o unión a canales iónicos.
Son un futuro por explorar en el TDAH
los estudios de epigenética, en los que
se trata de los mecanismos de regula-ción genética que no
implican cambios
en la secuencias de ADN y son hereda-
bles (como la mutilación de ADN, modi-
cación de histonas, ARN no codican-
te, impronta genómica, etc).
Integrated Genome-Wide AssociationStudy Findings: Identicationof
a Neurodevelopmental network forattention decit hyperactivity
disorder
Poelmans G, Pauls D, Buitelaar J, Frankee B. Am J Psychiatry
2011; 168: 365-377.
Molecular genetics of Attention decitHyperactive
disorder.Faraone S, Mick E. Pscyhiatry Clin North Am, 2010; 33:
159-180
En este artículo deseamos hacer una in-troducción en los
estudios de genéticadel TDAH, para hacer accesible la lec-tura de
artículos más especícos. Abor-daremos todos los enfoques
importan-tes y analizaremos los últimos avances,resumiendo dos
estudios publicados enmayo del 20111 y del 20102, que
sonrespectivamente el último metanálisisde GWAS y la última
revisión de los es-tudios de linkage y asociación publica-dos hasta
la fecha.
En los estudios más clásicos como sonlos de transmisión familiar
se nos hablade si el trastorno se transmite en fami-lias, ya sea
por herencia (heredabilidad)o por factores ambientales comparti-dos
como la educación. Los estudios de
adopción y de gemelos son los apoyospara claricar estos
conceptos. De la
revisión de toda la bibliografía exis-tente a mayo del 2011,
podemos decirque el TDAH es familiar (por ejemplo,los hijos con
padres TDAH tienen 5veces más riesgo de ser TDAH que lapoblación
general y 20 veces más siel TDAH es persistente o del adulto,y los
gemelos monocigotos tiene unacorrelación del 0,75 versus
dicigotosde 0,35). Además, tiene una altísimaheredabilidad (80%),
es decir, el 80%de la transmisión en familias es debidaa causa
genética.
Respecto a la comorbilidad, existenfactores genéticos
compartidos entretrastorno de conducta, trastorno ne-
La alta heredabilidad del TDAH lo sitúa junto a la
esquizofreniay el trastorno bipolar en la primera línea de
investigación gené-tica. Esto ha hecho que tengamos actualmente una
profusión deestudios que desborda inicialmente a cualquiera que se
aproxime
a esta área. Además, el lector interesado en mantenerse al día
engenética, se enfrenta a una terminología nueva y a una variedad
deenfoques que conviene denir primero, para tener una base esta-ble
y segura de conocimiento.
Más cercanos a la aplicaca tenemos los estudioscadores y también
los dgenómica (aplicación dmiento sobre el genomallo de fármacos) y
farm(aplicación de determinadores para predecir tolrespuesta a
fármacos) y de interacción gen conLos avances más signi
estos campos han sido egenética, pero esto seráun futuro
comentario.
COMENTARIO
Dr. Francisco Montañés-Rada
Servicio de Psiquiatría Programade TDAH
Fundación Hospital AlcorcónJefe de Servicio del HospitalUniv.
Fundación AlcorcónProfesor Psicobiologíade la
UniversidadComplutense - Madrid
REFERENCIAS
1. Poelmans G, Pauls D, B
Frankee B
Integrated Genome-WideStudy Findings: Identifica
a Neurodevelopmental ne
for attention deficit hyper
disorder. Am J Psychiatry
365-377.
2. Faraone S, Mick E. Mo
genetics of Attention defic
Hyperactive disorder. Psc
North Am, 2010; 33: 159
Los cientos de estudios de asociación, sonla vía más prometedora
de la investigación
actual, ya que han encontrado asociacionescon el TDAH.
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
5/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
8
ARTÍCULO CO
el gran tamaño de la cohorte estudiada
sí permite afirmar que el riesgo absoluto
de efectos cardiovasculares con riesgo demuerte en niños y
adolescentes en tratamiento
farmacológico para el TDAH es ínfimo,así como el de muertes por
otras causas
Hasta la fecha, la escasísima prevalenciade sucesos de este tipo
en la poblacióninfanto-juvenil ha determinado quelos resultados de
los estudios dirigidosa esclarecer la existencia o no de esta
relación hayan sido poco concluyentes.Así, la tasa de muerte
súbita inesperadaen población general se calcula en 1,3-1,6/100.000
habitantes-año, mientrasque esta misma tasa es de 0,5/100.000para
los pacientes tratados con salesde anfetaminas, y de
0,19/100.000para los tratados con metilfenidato(Wilens et al.,
2006). Sin embargo, enel año 2005, la detección en Canadá de20
posibles casos de muertes súbitas
La posible relación entre el riesgo cardiovascular, y sobre todo
lamuerte súbita, y el uso de tratamientos farmacológicos en el
TDAH,es una preocupación médica y social recurrente, a menudo
utilizadacomo argumento central en el cúmulo de críticas, tantas
veces intere-sadas y parciales, organizadas en torno a esta
enfermedad.
COMENTARIO
Dr. Óscar Herreros,
Hospital San Agustínde Linares, Unidad de GestiónClínica de
Salud Mental
Cardiovascular eventsand death in children exposedand unexposed
to ADHD agentsSchelleman H., Bilker WH., Strom BL., Kimmel SE.,
Newcomb C.,Guevara JP., Daniel GW., Cziraky MJ., Hennessy S.
Pediatrics
2011; 127: 1102-1110. doi: 10.1542/peds.2010-3371
no explicadas (14 niños y 6 adultos) lle-vó al gobierno
canadiense a suspenderla comercialización del Aderall XR®. Deestos
20 pacientes, 5 tenían defectoscardiacos estructurales previos, y
el
resto presentaban una historia médi-ca familiar de taquicardia
ventricular,muertes por golpe de calor, hígadograso, infarto de
miocardio y diabetestipo I. En muy breve espacio de tiempose
levantó la suspensión del fármaco.
La tasa de efectos adversos cardiacos
asociados al uso de psicoestimulanteses extremadamente pequeña,
peroprecisamente este bajísimo número ha
determinado las dicultades para esta-blecer de forma denitiva su
seguridad
en este aspecto. En la actualidad, seconsidera que sólo la
presencia de his-toria médica familiar de arritmias o demuerte
temprana por causas cardiacas,o la historia personal de anomalías
car-diacas estructurales, dolor de pecho,palpitaciones, disnea o
episodios no ex-plicados de debilidad y mareos, sobretodo durante
la realización de ejercicio, justican la recomendación de
realizar
un electrocardiograma y una consultacardiológica previos al
inicio del trata-miento psicoestimulante (Vetter et al.,
2008). En consonancia con esto, la Ame-rican Academy of
Pediatrics ha publicadouna guía en la que rechaza la
realizaciónde rutina de un electrocardiograma atodo paciente que
vaya a tomar psico-
estimulantes (Perrin et al., 2008).
En este contexto, el artículo citado
viene a llenar un vacío crítico, fuentede miedos para las
familias y origen demil manipulaciones de estas mismas.Los autores
parten de una amplísimacohorte de pacientes obtenida de dos
bases médicas administrativas, con untotal de 241.417 sujetos de
3 a 17 añosen tratamiento farmacológico para elTDAH (con
metilfenidato, anfetaminas,atomoxetina, o cualquier combinación
de estas). Y encuentran en ella unastasas de muertes súbitas y
de arrit-mias ventriculares, y de muertes porcualquier causa, sin
diferencias signi-cativas respecto a las de la población
general, tanto para el total de los tra-tamientos como para cada
uno de ellosindividualmente. Además, el númerode muertes por
cualquier causa, el de
muertes no accidentales, y el de muer-
tes no suicidas, es curiosamente muy
inferior en el grupo de los tratados, si
bien su relevancia estadística es escasa.No obstante, de nuevo
el bajísimo nú-
mero de casos cardiacos (0 en algunos
de ellos) obliga a la salvedad de señalar
que algunas asociaciones no pueden
estimarse con una certeza completa.
En cualquier caso, el gran tamaño de
la cohorte estudiada sí permite ar-
mar que el riesgo absoluto de efectoscardiovasculares con riesgo
de muer-te en niños y adolescentes en trata-miento farmacológico
para el TDAHes ínmo, así como el de muertes por
otras causas. Se rearman por ellolas indicaciones ya expresadas
para
la valoración cardiológica previa delos pacientes susceptibles
de iniciar
tratamiento medicamentoso para el
TDAH, sin ninguna indicación que su-
giera la necesidad de ampliarlas.
REFERENCIAS
• Perrin JM, Friedman RA
TK. Cardiovascular mon
stimulant drugs
for attention-deficit/hype
disorder. Pediatrics 2008
453.
• Vetter VL, Elia J, Ericks
Berger S, Blum N, Uzark
al. Cardiovascular monit
childrenand adolescents with hea
disease receiving stimula
a scientific statement fro
American Heart Associat
on Cardiovascular Disea
Young Congenital Cardia
Committee and the Coun
Cardiovascular Nursing.
2008; 117: 2407-2423.
• Wilens TE, Prince JB, Sp
TJ, Biederman J. Stimula
sudden death: what is a p
to do? Pediatrics 2006; 1
1219.
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
6/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
10
ARTÍCULO CO
Más allá de la evidencia demostrada de los psicoestimulantes en
la mejo-ra de los síntomas nucleares del TDAH, el estudio que se
presenta ponede maniesto la capacidad que tiene este tratamiento
farmacológico
para proteger a los pacientes del desarrollo de comorbilidad con
otrostrastornos psiquiátricos en la adolescencia o inicio de la
edad adulta.
En la toma de decisiones terapéuticas
muchas veces nos encontramos con la
dicultad de aceptación por parte de
los padres o tutores de nuestros pa-
cientes del tratamiento farmacológico
planteado. Nuestro plan de tratamiento
incluye una intervención interdiscipli-nar psicoterapéutica y de
reeducación.
Generalmente los padres aceptan esas
intervenciones sin cuestionarlas pero
cuando hablamos de fármacos sue-
len mostrarse más reticentes. Cuando
explicamos la importancia del control
biológico sobre los síntomas nuclearesen el TDAH, para poder
mejorar en la
conducta y en el aprendizaje, tenemos
mucha literatura cientíca que apoya
nuestra decisión clínica. También mu-
chos de nosotros teníamos en la consul-
ta el artículo , ya antiguo, de hace más
de 10 años del incremento del riesgo de
consumo en TDAH, pero la la reducción
en esa comorbilidad cuando los pacien-tes seguían tratamiento,
para poder res-
ponder a los padres que cuestionaban
si el uso de estimulantes podría inducir
a consumir drogas a sus hijos. Este artí-
culo que presento hoy, nos da otro ar-
gumento más para explicar y reforzar la
necesidad de tratar adecuadamente el
TDAH. No solo mejoramos la conducta
y el aprendizaje, también sabemos que
mejora otros aspectos de la calidad de
vida del niños en el presente. Pero de-
bemos resaltar que además de estar
más protegido del consumo de tóxicos,nuestro paciente tendrá
menor proba-
bilidad de presentar otro trastorno psi-
quiátrico como depresión, trastorno de
ansiedad y trastorno de conducta en la
adolescencia o inicio de la edad adulta.
Biederman y su equipo presentan un
estudio de caso control de 10 años de
evolución en el inicio de la edad adulta
joven en chicos con TDAH. En la evalua-
ción basal se evaluaron una muestra de
chicos con TDAH en edades entre 6-18
años. De estos un parte iniciaron trata-
miento farmacológico (n:140) y un grupo
control sin tratamiento farmacológico
(n: 120). Después de 10 años, 112 (80%)y 105 (88%) de los chicos
fueron reeva-
luados, en una medad media de 22 años.
Se evaluó la posible relación entre el tra-
tamiento con estimulantes y el consumo
de drogas, el rendimiento académico o la
comorbilidad psiquiátrica.
Comentario
Dra. Montserrat Pà
Jefe de PsiquiatríaInfantil y JuvenilCorporació SanitàriaParc
Taulí - Sabadell
Do Stimulants protect againtsPsychiatric Disorders in youth
withADHD? A 10-year follow-up study Joseph Biederman, Michael
C.Monuteaux, Thomas Spencer,Timothy E. Wilens and StephenV.
Faraone. Pediatrics
2009, 124;71-78.
Muchas dudas, todavía. Un estudio
preliminar, sin la metodología rigurosa
de un ensayo clínico patrón, pero un
camino abierto.
Los tratamientos farmacológicos y psicosociales son los
recomendados, que es-tán basados en pruebas científicas, para el
tratamiento del TDAH, hoy por hoy.
Un reciente ensayo controlado realizado enHolanda (Estudio INCA)
estudia el impactonutricional en el TDAH de una dieta res-trictiva
de eliminación de pocos alimentosoligoantigénicos (arroz, carne,
vegetales,peras, agua) complementada con alimentosespecícos como
patatas, frutas y trigo. Y en-cuentra diferencias con placebo en
100 niñosde 4 a 8 años con TDAH con me joras en laspuntuaciones de
la ADHD Rating Scale.
Se valora si la dieta restrictiva mejora laconducta de los niños
diagnosticados conTDAH. Se recoge un total de 100 niños en-
tre 4 y 8 años de edad (para asegurarse un
cumplimiento correcto de la dieta) y en unaprimera fase abierta
se aleatoriza en dosgrupos de 50 con placebo y 50 con
dietarestrictiva con enmascaramiento para el pe-diatra que evalúa
el efecto. La segunda fasees un doble ciego cruzado. Concluyen la
pri-mera fase 41 con dieta y 42 controles. Se en-cuentra que una
dieta restrictiva produce unbenecio signicativo en el 64% (N=32) de
la
muestra en síntomas de TDAH y trastornooposicionista desaante y
al reintroducir la
comida se produce un rebote de la conduc-ta signicativo en los
que habían tenido una
respuesta clínica (en el 63%, 19 de 30).
En el subgrupo de TDAH con trastorno deconducta comórbido se
halla la misma mejo-
ría signicativa; pero no se puede realizar un
estudio comparativo entre TDAH comórbi-do y sin comorbilidad por
no contar con unnúmero suciente de sujetos en cada grupo.
No se encuentra relación con los niveles deIgE analizados antes
del estudio y la respues-ta a la dieta. Tampoco se obtiene que los
ni-veles en sangre de IgG contra determinadosalimentos sean un
predictor del efecto nega-tivo conductual.
Este estudio resulta una interesante aporta-ción como posible
tratamiento adicional enalgunos niños pequeños con TDAH, si
bien
plantea algunas dudas:
Hasta ahora se decía que las terapias condietas, incluidas las
que reducen el consumode azúcares sólo afectan a la conducta deun
1% de niños, como mucho. ¿Este trabajocambia estas armaciones?
La muestra es pequeña y en edades de cuatroa ocho años. ¿El
efecto tiene que ver con laedad, sólo funciona en niños
pequeños?¿Los
adolescentes seguirán la dieta?
La controvertida eliminación de aditivos arti-ciales,
conservantes, colorantes y azúcaresha sido bien estudiada y no
tenía sucientesoporte hasta la fecha para su recomenda-ción como
tratamiento efectivo del TDAH(Rojas, Chan, 2005). ¿Era un problema
de di-seño de los estudios? ¿Se puede recomendar
de forma general la dieta de eliminación?
¿A largo plazo una dieta restrictiva puedetener consecuencias
físicas en los niños, enedad de crecimiento, donde una dieta
equi-librada es esencial? ¿Alguien aguanta más de
cinco semanas con esta restricción, limitadoa unos productos?
¿Hay que ser holandés
para eso?
¿El estudio es realmente ciego si hay una faseabierta para la
participación en el grupo dedieta de eliminación o placebo aunque
convaloración pediátrica enmascarada? ¿Pue-den las expectativas de
padres y profesoresinuir en su valoración? ¿No deja de ser un
claro sesgo que niños y padres sepan si ha-cen dieta de
eliminación o no? ¿Tanta visita
durante el seguimiento del estudio no tieneun efecto
placebo?
¿El grupo control, con instrucciones dedieta sana, es adecuado?
¿Resulta muy
difícil de diseñar el grupo control en unestudio de este
tipo?
COMENTARIO
Profesor Pedro ManuelRuiz-Lázaro (MD, Ph D)
Universidad de Zaragoza Instituto Aragonés de Cienciasde la
Salud. I+CS. PsiquiatríaInfanto-Juvenil Hospital
ClínicoUniversitario de Zaragoza
Effects of a restricted elimination diet on the behaviour
of children withattention-decit hyperactivity disorderPelsser LM,
Frankena K, Toorman J, Savelkoul HF, Dubois AE, Pereira RR, Haagen
TA, Rommelse NN, Buitelaar JK.
(INCA study): a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377
(9764): 494-503.
Hasta ahora se decía que las terapias con dietas,incluidas las
que reducen el consumo de azúcares
sólo afectan a la conducta de un 1% de niños, comomucho. ¿Este
trabajo cambia estas afirmaciones?
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
7/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
12
ARTÍCULO CO
De los 112 pacientes en tratamiento
farmacológico, 82 (73%) habían segui-
do tratamiento con estimulantes. Los
pacientes en tratamiento con estimu-
lantes presentaron menor probabili-
dad de desarrollar trastorno depresi-
vo, trastorno de ansiedad y conducta
disruptiva y menor probabilidad de
repetición de curso académico que
los chicos con TDAH no tratados far-
macológicamente. No se encuentran
diferencias signicativas en el riesgo dedesarrollar trastorno
bipolar.
REFERENCIAS
• Biederman J, Monuteaux MC, Spenser T, Willens T and Faraone S,
Do stimulants protect against Psychiatric Disorders in
Youth With ADHD?
A 10-years Follow-Up Study. Pediatrics (2009) 124(1)71-78
• Biederman J, Willens TE, Mick E, Faraone S, Spenser T. Does
Attention-Defcit Hyperactivity Disorder impact the
developmental course of drug and alcohol abuse and dependence?
Biol Psychiatry (1998)44:269-273
Child and caregiver issuesin the treatment of attentiondecit–
hyperactivity disorder:education, adherence
and treatment choice Maite Ferrin & Eric Taylor
Future Neurol. (2011) 6(3), 399–413
Los autores insisten que cuando seprescribe un tratamiento deben
seguir-se las guías establecidas para el trata-miento de TDAH, como
las guías NICEde Reino Unido (www.nice.org.uk) ylas Guías Europeas
de TDAH (Taylor y
cols. 2004). Estas guías recomiendan deprimera línea el
tratamiento farmacoló-gico cuando los casos son de gravedadmoderada
a severa, o en los casos levescuando otros abordajes
psicológicoshan fracasado. Hay que señalar que enla actualidad la
mayoría de los casosque atendemos en consulta son por la
El Trastorno por Décit de Atención con/sin Hiperactividad
(TDAH) se entiende cada vez más como un trastorno más allá delos
síntomas cardinales ya conocidos de hiperactividad, impulsi-vidad e
inatención. Bajo este diagnóstico se incluyen también di-cultades
de tipo cognitivas y emocionales, con una clara reper-cusión a
nivel escolar, familiar y social, y que en la mayoría de
lasocasiones no tiene una directa relación con el grado de
severidad
de los síntomas cardinales. Estas dicultades funcionales son
lasque al parecer de los autores deben tenerse en cuenta más que
lossíntomas propios del TDAH. Los autores también subrayan que enel
tratamiento debe tenerse en cuenta los aspectos que más pre-ocupan
tanto a los padres (con frecuencia el rendimiento académi-co), como
al propio paciente (que generalmente no solo se basa enel
rendimiento escolar, sino también, en los aspectos sociales y
derelación con sus compañeros).
Pero debemos resaltar que además de estar
más protegido del consumo de tóxicos, nuestropaciente tendrá
menor probabilidad de presentar
otro trastorno psiquiátrico como depresión,trastorno de ansiedad
y trastorno de conducta en
la adolescencia o inicio de la edad adulta.
Comentario
Dra. María Teresa F
Centro de Salud Mentde Estella, NavarraDepartamento de
PsiqInfanto-Juvenil del Ins
de Psiquiatría de Lond
severidad de síntomas moderados oseveros, o bien porque su
repercusiónfuncional del impacto a nivel escolar,familiar o social
llega a ser importante,y por eso son derivados a consulta.
Elartículo revisa las medicaciones dispo-
nibles que tienen indicación para TDAHcomo las que no a nivel
internacional.Señalan también la confusión generali-zada de las
familias a la hora de ponera sus hijos en tratamiento. Para mu-chos
de ellos la medicación supone ungran desconocimiento y mucho
temoren cuanto a los efectos secundarios a
-
8/18/2019 Geitdah Papers - Tdah.
8/8
GRUPO DE ESPECIAL INTERÉS EN TDAH
14
corto y largo plazo que han podido es-cuchar o encontrar en los
medios de co-municación e internet. La gran mayoríarespiran
aliviados cuando el clínico lesexplica el funcionamiento de las
medi-caciones, como por ejemplo lo que sepuede conseguir en la
reducción de sín-tomas o aquellos aspectos que no vana corregirse
con la medicación y que esnecesario abordar de un modo conduc-tual.
En este sentido el papel de la edu-cación de padres es fundamental.
Losautores señalan aspectos que el abor-daje educativo debe cubrir,
como sonla información sobre el trastorno, lasdiferentes opciones y
ecacia de trata-
mientos farmacológicos y no-farmaco-lógicos, el seguimiento de
tratamientopara el ajuste de tratamiento y evitarefectos
secundarios, y la evolución delTDAH en edades posteriores. El
papelfundamental del médico o terapeuta esestablecer la conanza con
las familias
y proporcionar la información más ade-cuada y actualizada en ese
momento,haciendo que los padres entiendan laimportante
responsabilidad que tienen
sobre el tratamiento y el manejo delniño. Se señalan también
aspectos quepueden ayudar al clínico a predecir unabuena respuesta
a medicación, comoson el perl clínico del niño, el perl
neuropsicológico y las comorbilidadeso problemas asociados al
trastorno. Seinsiste en señalar que las comorbili-dades en el TDAH
representan más lanorma que la excepción en este tras-torno, y que
por ello deben ser siempreevaluadas y tenidas en cuenta a la horade
iniciar el tratamiento.
Por último se discuten los aspectos re-lacionados con la
adherencia a trata-
miento en TDAH, y que dependen fun-damentalmente del paciente,
de la me-dicación y del ambiente, entre los cualesse incluye la
propia familia, el médico yel ambiente social. Todos estos
factorestienen un papel decisivo en la adheren-cia a tratamiento.
Más importante, lamayoría de esos factores pueden mo-dicarse con
programas de educación a
padres, pacientes o su entorno.
La ecacia de los abordajes psico-
educativos para mejorar la adhe-
rencia a la medicación, reducir el
impacto de los síntomas de TDAH y
mejorar la calidad de vida de pacien-
tes y familiares en TDAH está toda-
vía por establecerse, si bien las guías
contemplan el potencial impacto de
estas intervenciones.
El papel fundamental del médico o terapeuta es establecer la
confianzacon las familias y proporcionar la información más
adecuada
y actualizada en ese momento, haciendo que los padres
entiendan
la importante responsabilidad que tienen sobre el tratamientoy
el manejo del niño.
1.NOMBRE DELMEDICAMENTO. Medikinet10mg cápsulasdurasde l
iberaciónmodificada.Medikinet20mg cápsulasdurasde l
iberaciónmodificada.Medikinet30mg cápsulasdurasde l
iberaciónmodificada.Medikinet40mg cápsulasdurasde l
iberaciónmodificadaCUALITATIVA. Medikinet10mg cápsulasde l
iberaciónmodificada.1cápsuladuradel
iberaciónmodificadacontiene10mgde meti
lfenidatohidrocloruro,correspondientea8,65mg demeti l
fenidato.Excipientes:127,14–145,42mg desacarosa/cápsuladurade l
iberacióndel iberaciónmodificada.1cápsuladurade l
iberaciónmodificadacontiene20mg demeti l
fenidatohidrocloruro,correspondientea 17,30mgdemeti l
fenidato.Excipientes:114,65mg–131,13mg desacarosa/cápsuladurade l
iberaciónmodificada.Medikinet30mgcápsuduradel
iberaciónmodificadacontiene30mg demeti l
fenidatohidrocloruro,correspondientea 25,95mgdemeti l
fenidato.Excipientes:69,60mg–79,61mg desacarosa/cápsuladuradel
iberaciónmodificada.Medikinet40mg cápsulasdel
iberaciónmodificada.1cápsula40mg demeti l
fenidatohidrocloruro,correspondientea34,60mg demeti l
fenidato.Excipientes:92,80mg– 106,14mgdesacarosa/cápsuladurade l
iberaciónmodificada.Paraconsultarla l
istacompletadeexcipientes,verla sección6.1. 3.FORMA
FARMACÉUTICA.Medikinet10mg cápsulasde l
iberaciónmodificada.Cápsulasopacasde
colormalva-blancoconteniendopel letsdecolorblancoy
azul.Medikinet20mgcápsulasde l iberaciónmodificada.Cápsulasde
colormalvaconteniendopel letsde colorblancoy
azul.Medikinet30Cápsulascontapa opacadecolorvioletaoscuroy
cuerpoopacodecolorgrisclaroconteniendopel letsde colorblancoy
azul.Medikinet40mgcápsulasdel
iberaciónmodificada.Cápsulascontapaopacade
colorvioletaoscuroycuerpoopacode
colorgrisconteniendopCLÍNICOS.4.1.Indicacionesterapéuticas.Trastornopordéficit
deatención-hiperactividad(TDAH).Meti
lfenidatoestáindicadocomopartede
unprogramadetratamientointegraldeltrastornopordéficitdeatención-hiperactividad(TDAH)enniñosa
part irde 6añohandemostradoserinsuficientes.El
tratamientodebeestarbajolasupervisióndeunespecial
istaentrastornosdelcomportamientoenniños.Eldiagnósticodebereal
izarsede acuerdoconlos cri teriosDMS-IVolasdirectricesdelaICD-10y
debeestarbasadoenlahistoriaysepuedeestablecereldiagnósticoúnicamenteconlapresenciadeunoo
mássíntomas.Sedesconocelaetiologíaespecíficadeestesíndrome,ynoexisteunaúnicapruebadiagnóstica.Paraundiagnósticoadecuadoesnecesariorecurrira
lapsicologíacl ínicayespecial
izadaUnprogramadetratamientocompletogeneralmenteincluyetantomedidaspsicológicas,educacionalesysocialescomofarmacoterapiaypretendeestabi
l izaralos
niñosquepadecenunsíndromedecomportamientocaracterizadoporsíntomasquepuedenincluirhistoriacrófáci
lmentedistraíbles, labi l idademocional,
impulsividad,hiperactividaddemoderadaasevera,signosneurológicosmenoresy
EEGanormal.Lacapacidaddeaprendizajepuedeonodeteriorarse.El
tratamientoconmeti l fenidatonoestáindicadoparatodoslos
niñosconTDAestarbasadaenuna evaluaciónmuycompletade
lagravedadycronicidaddelossíntomasdelniñoen relaciónconsu
edad.Unaubicacióneducativaapropiadaes esencial ,ysueleser
necesarialaintervenciónpsicosocial .Cuandootrasmedidaspor
símismashandemoprescribirun estimulantedebeestarbasadaenuna
rigurosaevaluaciónde lagravedaddelos síntomasdelniño.La uti l
izaciónde meti lfenidatosiempredebehacersedeestamanerade
acuerdoalaindicaciónautorizadayde acuerdoa
lasdirectricesdeprescripcióny diadministración.El
tratamientodebeiniciarsebajo lasupervisiónde unespecialistaen
trastornosdelcomportamientoen niñosy/o
adolescentes.ScreeningPre-tratamiento.Antesdeprescribir,esnecesarioreal
izarunaevaluaciónbasaldelestadocardiovarterialy ri
tmocardiaco.Lamedicaciónconcomitante,
lostrastornososíntomasco-mórbidosy psiquiátricospasadosy
presentes,antecedentesfamiliaresdemuertesúbitacardiaca/inexpl
icaday unregistrodetal ladodealturay pesoantesdeltratamientoenun
gráficoddebenestardocumentadosenlahistoriacompleta.Controlcontinúo:
Sedebencontrolarcontinuamenteelcrecimientoylosestadospsiquiátricoycardiovascular(versección4.4).•El
pulsoylapresiónsanguíneasedebenregistrarenunacurvade percenti
lesencadaajusmeses;•Laaltura,elpeso yel apetitose debenregistraral
menoscada6 mesesenuna gráficadecrecimiento;•La aparicióno
elempeoramientodetrastornospsiquiátricospre-existentesdebecontrolarseen
cadaajustededosisy después,almenoscada6 mesesypacientesporel
riesgodemaluso,abusoy tráficodemeti l fenidato.Ajustedeladosis:Es
necesariounajustede dosiscuidadosoalcomenzareltratamientoconmeti l
fenidato. Estadosissealcanzanormalmenteuti l
izandounaformulacióndel iberacióninmediatatomadamendadaal
iniciodeltratamientoesde 5mg unaodos
vecesaldía(porejemplo,eneldesayunoylacomida), incrementandola
dosisylafrecuenciadelaadministración,sise
consideranecesario,arazónde 5-10mgsemanalmente,segúnlatoleranciayel
gradodeeficalassepuedeuti l izarunavezal díaenlugarde 5mg demeti l
fenidatohidroclorurode l iberacióninmediatadosvecesaldía,desdeel
comienzodeltratamiento,siemprey cuandoelmédicoconsiderequela
dosisdedosvecesal díaesadecuadadesdeelprincipio,perolaadaldíano
esfactible.Medikinetcápsulassetomaporlamañanacon
odespuésdeldesayuno,paraobtenerunaacciónsuficientementemodificaday
evitarpicosaltosenplasma.Elmeti l fenidatohicrocloruroseabsorbemás
rápidoenMedikinetcápsulascuandoelmedicamestecaso,lal
iberaciónsostenidano esadecuada.Medikinetcápsulast
ieneuncomponentedel iberacióninmediata(50%de ladosis)yun
componentedel
iberaciónmodificada(50%deladosis).Porlotanto,Medikinet10mg
cápsulasde l iberaciónmodificadaproduceunayuna dosisdel
iberaciónmodificadade5mg demeti l fenidatohidrocloruro.Lapartede l
iberaciónmodificadadecada
dosissediseñaparamantenerunarespuestadeltratamientodurantetodalatardesinla
necesidaddeuna dosisalmediodía.Sediseñópararepart i
rnivperiododeaproximadamente8horas,quecorrespondealperiodoescolardiario,ademásdeldíacompleto(versección5.2).Porejemplo,20mgdeMedikinetcápsulassecorresponderíaconlos10
mgdeldesayunoylos10 mgde lahoradela comidade meti
lfenidatohidrotesqueuti l izanactualmentemeti l
fenidatohidrocloruro: lospacientesestabi
lizadosconunaformulacióndel iberacióninmediatade meti
lfenidatohidrocloruro,puedencambiarsealadosisdiariaequivalentedeMedikinetcápsulasdel
iberaciónmodificada.Sielefectodelmedilatarde,puedenreaparecertrastornosdelcomportamiento.Unapequeñadosisdecomprimidosde
meti lfenidatohidroclorurodel
iberacióninmediatapuedeayudarasolventarestosproblemas.Sedebeuti l
izarelrégimendedosificaciónconel queseconsigaun
controlsadiariatotalmásbaja.Ladosisdiariamáximademeti
lfenidatohidrocloruroesde60 mg.Noserecomiendaelusode
Medikinetenniñosmenoresde6
añosdebidoalaausenciadedatossobrelaseguridadyeficaciaenestegrupode
pacientes.Medikinetcápsulassedebe addeldesayuno.Lascápsulasde l
iberaciónmodificadasepuedentragarenterasconun pocodel
íquido,opuedenabrirsey elcontenidose espolvoreaenuna
pequeñacantidad(unacucharada)decompotademanzana,tomándoloinmediatamente,nose
debeguardarparaalgodel íquidocomoporejemplo,agua.Lascápsulasyel
contenidodelasmismasno
sedebenmachacarnimasticar.Puedequeesténdisponiblesotrasconcentracionesde
estemedicamentouotrosmedicamentosquecontenganmetil fenidato.Util
izaciónalargoplazo(mtes.Laseguridadyeficaciadelusoa
largoplazodemeti l fenidatono seha evaluadode formasistemáticaen
estudioscontrolados.El tratamientoconmeti l fenidatonodebeser yno
esnecesarioqueseaindefinido.El tratamientoconmeti l
fenidatogeneralmentesesuspendmédicoquedecidauti lizarmeti
lfenidatoduranteperíodosprolongados(másde12 meses)enniñosy
adolescentesconTDAHdebereal izarevaluacionesperiódicasde lauti l
idaddel fármacoa
largoplazoparaesepaciente,manteniendoperíodosdepruebasin
medicacióncientesin farmacoterapia.Serecomiendaque meti lfenidatose
suspendatemporalmentealmenosuna vezalaño
paraevaluarelestadodelniño(preferiblementedurantelasvacaciones).Puedeocurrirquela
mejoríase mantengaal
suspendertemporalopermanentemeninterrupcióndeltratamiento.Si
lossíntomasno mejorandespuésde
unajustededosisapropiadoduranteunperíododeun
mes,sedebesuspendereltratamiento.Siseobservaun empeoramientoparadój
icode lossíntomaso
aparecenotrosefectosadversosgraves,sedministración.Adultos.El meti
lfenidatonoestá autorizadoparasu usoen adultoscon TDAH.Nosehan
establecidolaseguridadyeficaciaenestegrupo deedad.Pacientesde
edadavanzada.Meti l fenidatonodebeuti l izarseen pacientesdeedad
avanzada.Nose hanestagrupodeedad.Niñosmenoresde6 años.Metil
fenidatonodebeuti l izarseen niñosmenoresde 6añosde edad.Nosehan
establecidolaseguridady eficaciaen estegrupodeedad.
4.3.Contraindicaciones.•Hipersensibi l idadconocidaal meti
lfenidatoo aalgunode
loscitoma.•Duranteeltratamientoconinhibidoresirreversiblesnoselectivosdela
monoaminooxidasa(MAO),oenlos14 díasposterioresala
suspensióndeltratamientoconestosfármacos,porelriesgodeunacrisishipertensiva(versección4.5.).•Hipert
i roidismooTirotoxdepresióngrave,anorexianerviosa/trastornosde
anorexia,tendenciassuicidas,síntomaspsicóticos,trastornosde
humorgraves,manía,esquizofrenia,trastornode lapersonal
idadpsicopático/borderl ine.• Diagnósticooantecedentesde
Trastornobipolar(afectivo)gravcontrolado).•Trastornos
cardiovascularespre-existentes incluyendohipertensión
grave,insuficiencia cardiaca,enfermedad arterialoclusiva,an
gina,enfermedad cardiacacongénita
hemodinámicamentesignificativa,cardiomiopatías, infartode
miocardio,arritmiasp otencialmprovocadosporla disfuncióndelos
canalesiónicos).•Trastornoscerebrovascularespre-existentes,aneurismacerebral,anomal
íasvascularesincluyendovascul it isoapoplej ía.•Antecedentesde
inacidezpronunciadadelestómagoconvaloresdepH
porencimade5,5enceptoresH2o
tratamientoconantiácidos.4.4.Advertenciasy
precaucionesespecialesdeempleo. Eltratamientoconmeti l fenidatono
estáindicadoentodoslos niñosconTDAHyla decisióndeusar
elfármacodebebasarseenunaevaluaciónmuycompletade lagrrelaciónconla
edaddelosniños.Usoa largoplazo(másde12 meses)enniñosy
adolescentes.Laseguridadyeficaciadela uti l izaciónde meti
lfenidatoa largoplazonosehan
evaluadodeformasistemáticaenestudioscontrolados.El
tratamientoconmeti l fenidatono debnido.El tratamientoconmeti
lfenidatogeneralmentesesuspendeduranteodespuésde
lapubertad.Sedebecontrolarcuidadosamenteyde formacontinuaalos
pacientesconterapiaalargoplazo(esdecir,másde12
meses)deacuerdoalasdirectricesde
lassecciones4cular,crecimiento,apeti
to,apariciónoempeoramientodetrastornospsiquiátricospreexistentes.Lostrastornospsiquiátricosquehayquecontrolarsedescribenacontinuacióneincluyen(peronose
l imitana estos)t icsmotoresyvocales,comportamientoagresivouhosti l
,amanía,deli rios, i rri tabil idad,fal
tadeespontaneidad,pérdidayexcesodeperseverancia.Elmédicoquedecidauti
l izarmeti l fenidatoduranteperíodosprolongados(másde12
meses)enniñosy adolescentesconTDAHdebereal
izarevaluacionesperiódicasde lauti l
idaddelfámanteniendoperíodosdepruebasin medicaciónparaevaluarel
funcionamientodelpacientesinfarmacoterapia.Serecomiendaquemeti l
fenidatose suspendaalmenosunavezalaño
paraevaluarelestadodelniño(preferiblementedurantelasvacaciones).Puedeocurrirqtemporalo
permanentementeel fármaco.Usoen adultos.Elmeti l
fenidatonoestáautorizadopara suuso enadultosconTDAH.Nose
hanestablecidolaseguridady eficaciaen estegrupodeedad.Uso
enpacientesde edadavanzada.Meti l fenidatono debeuti l
izarseenpestablecidolaseguridady eficaciaenestegrupo deedad.Usoen
niñosmenoresde 6años.Meti l fenidatonodebeuti l
izarseenniñosmenoresde 6años.No sehanestablecidola seguridady
eficaciaen estegrupodeedad.Estadocardiovascular.Lospacientesalosque
stamientoconestimulantesdebentenerunahistoriadetallada(incluyendounaevaluaciónde
antecedentesfamil iaresdemuertesúbitacardiacaoinexpl icadao arri
tmiamal igna)y unexamenfísicoparaevaluarla
presenciadetrastornoscardiacos,ydebensometerseaevalterioressi los
hal lazgosinicialessugierenestosantecedenteso
trastornos.Lospacientesquedesarrol lensíntomascomopalpi
taciones,doloropresivoenelpecho,síncopesinexpl icación,disneau
otrossíntomasquesugieranuntrastornocardiacoduranteeltratamientocoevaluacióncardiacaespecializadainmediata.Elanál
isisde losdatosdeensayoscl ínicoscon meti lfenidatoenniñosy
adolescentesconTDAHmostróquelospacientesque uti l izanmeti l
fenidatopuedenexperimentarde formafrecuentecambiosen
lapresiónarterialdiastólipectoalosdelgrupocontrol
.Sedesconocenlasconsecuenciascl ínicasa
cortoylargoplazodeestosefectoscardiovascularesenniñosy
adolescentes,pero,porlosefectosobservadosenlos datosdeensayoscl
ínicos,nosepuededescartarlaposibi l idaddecomplicacionetratara
pacientescuyoestadomédicosubyacentesepuedaverafectadoporelaumentodelapresiónarterialodela
frecuenciacardíaca.Versección4.3paraver
enquécondicionesestácontraindicadoeltratamientoconmeti l
fenidato.Sedebevigi larcuidadosamenteel esneay
elpulsosedebenregistrarenuna curvadepercentilesencadaajustede
dosisy,después,almenoscada6meses.Lauti l izacióndemeti l
fenidatoestácontraindicadaenciertostrastornoscardiovascularespre-existentes,amenos
quesedispongade unarecomendtrico(versección4.3).Muertesúbitayanomal
íascardíacasestructuralespreexistentesu
otrostrastornoscardiacosgraves.Seha
notificadomuertesúbitaenniños,algunosdeloscualesteníananomal
íascardíacasestructuralesu
otrosproblemascardiacosgravesasocianerviosocentralalasdosishabituales.Aunquealgunosproblemascardiacosseriospuedenaumentarporsí
mismosel riesgodemuertesúbita,nose recomiendaelusode
medicamentosestimulantesenniñoso
adolescentesconanomalíascardiacasestructuralesconocidari
tmocardiaco,uotrosproblemascardiacosgravesquepuedansuponerunaumentode
lavulnerabil idadalosefectossimpaticomiméticosde
unmedicamentoestimulante.Malusoy
acontecimientosCardiovasculares.Elmalusode
losestimulantesdelsistemanerviosocesúbitayotrosefectosadversoscardiovascularesgraves.Trastornoscerebrovasculares.Versección4.3
paralosestadoscerebrovascularesen losqueestá
contraindicadoeltratamientocon meti lfenidato.Sedebeevaluaren
cadavisi
talossignosysíntomasneurológicosriesgo(talescomoantecedentesdeenfermedadcardiovascular,medicamentosconcomitantesqueaumentenla
presiónsanguínea)despuésdeempezareltratamientoconmetil
fenidato.Lavasculi t
iscerebralpareceserunareacciónidiosincrásicaala exposicióndemeti l
fensugerirquesepuedeidentificaralospacientesconmayorriesgoyelresultadoinicialde
lossíntomaspuedeser elprimerindicadorde unproblemacl
ínicosubyacente.Eldiagnósticotemprano,basadoen
unaltoíndicedesospecha,puedepermiti runarápidaret
iradadelmmiento.Porlo tanto,se
debeconsiderarestediagnósticoencualquierpacientequedesarrol
lenuevossíntomasneurológicosqueencajenconun
cuadrodeisquemiacerebralduranteeltratamientoconmeti l
fenidato.Estosíntomas,puedenincluirdolordecabezagrave,enblemasconlacoordinación,lavisión,elhabla,el
lenguajeolamemoria.El tratamientoconmetil
fenidatonoestácontraindicadoenpacientesconhemiplej
iacerebral.Trastornospsiquiátricos.Laco-morbi l idaddelos
trastornospsiquiátricosenTDAHesfrecuenteysedebe
tetosestimulantes.Enelcasode
queaparezcansíntomaspsiquiátricosnuevoso
empeorenlostrastornospsiquiátricospre-existentes,nosedebe
administrarmeti lfenidatoa
menosquelosbeneficiossuperenlosriesgosparaelpaciente. Eldesarrolloo
elempeoramientdebencontrolaren todoslosajustes dedosisy
después,almenos cada6 mesesyen todaslas visitas;puedeseradecuado
interrumpireltratamiento.Empeoramientode síntomaspsicóticos
omaniáticos pre-existentes.En pacientespsicóticos,
laadministrlossíntomasde
lostrastornosdecomportamientoydelpensamiento.Apariciónde
nuevossíntomaspsicóticosomaniacos.Laapariciónde
nuevossíntomaspsicóticos(alucinacionesvisuales/tácti les/audit
ivasydel i rios)omaniacosenniñosy
adolescentessinunahistoriappuedendebersealusodemeti l
fenidatoalasdosishabituales.Siaparecensíntomasmaniacoso
psicóticos,sedebeconsiderarunaposiblerelacióncausalconmeti
lfenidatoypuedeser
adecuadosuspendereltratamiento.Comportamientoagresivou hosti l.El
tratamientoconoel empeoramientode agresividaduhosti l idad.Se
debecontrolarde cercaalospacientestratadoscon meti lfenidatoporla
aparicióno empeoramientodel comportamientoagresivouhosti l idadal
iniciodel tratamiento,encada ajustede
dosisydespués,almenoscadadebenevaluarla necesidaddeun
ajustedelapautaposológicaenlos pacientesquepresentencambiosde
comportamiento.Tendenciasuicida.Lospacientesen
losqueaparezcaunaideacióno
comportamientosuicidaduranteeltratamientoparaelTDAHdeben
serevaluadebetenerenconsideraciónelempeoramientodeun
problemapsiquiátricosubyacenteyuna
posiblerelacióncausalconeltratamientoconmeti l
fenidato.Puedesernecesariotratarun problemapsiquiátricosubyacentey
sedebevalorarunaposibleinterrupcióndemeti l fenala
apariciónoempeoramientode ticsmotoresy verbales.Tambiénse
hanotificadoel
empeoramientodelsíndromedeTourette.Sedebenevaluarlosantecedentesfamil
iaresyunaevaluacióncl ínicadelost icso delsíndromedeTouretteenlos
niñosdebeprecederalusodregularidadalospacientesporlaapariciónoempeoramientodelost
icsduranteeltratamientoconmeti l fenidato.
Elcontroldebehacerseencadaajustededosisydespués,almenoscada6mesesoencadavisita.Ansiedad,agitaciónotensión.Elmeti
l fenidatoeansiedad,agitacióno tensiónpre-existentes.Laevaluacióncl
ínicade laansiedad,agitaciónotensiónsedebenhacerantesde uti l
izarmeti l fenidatoy se debecontrolarcon regularidadalos
pacientesporla aparicióno empeoramientodeestos síntomasdurandosisy
después,almenoscada6 meseso encadavisita.
Formasdetrastornobipolar.Sedebetenerespecialcuidadoalusar meti
lfenidatoparatratarelTDAHenpacientescontrastornobipolarcomórbido(incluyendoelTrastornoBipolarTipoIno
tratadou otrasformunaposibleprecipitaciónde unepisodiomaniacoo
mixtoen estospacientes.Antesde iniciarel tratamientocon meti
lfenidato,sedebeevaluaradecuadamentealos
pacientesconsíntomasdepresivoscomórbidosparaestablecersi t
ienenriesgodepadeceruntrastornobhistoriapsiquiátrica
detallada,incluyendo antecedentesfamiliares des uicidio,trastorno
bipolary depresión. Esfundamentalun controlcontinuoy
exhaustivoenestos pacientes(vermás
arriba“TrastornosPsiquiátricos”ysección4.2). Sedeben controlare
cadaajustede dosisy después,almenoscada6 mesesy encadavisita.
Crecimiento.Sehadescri tounareduccióndel aumentode pesocorporalyun
retrasodel crecimientomoderadosconeluso prolongadode meti
lfenidatoenniños.Actualmentenose conmeti lfenidatosobrelaalturay
pesofinales.Sedebe controlarel crecimientoduranteeltratamiento
conmetilfenidato:altura,peso yapetito sedeben registraralmenos
cada6 mesesen unagráfica decrecimiento.
Puedesernecesariointerrumpirel tracrezcano aumentende pesocomose
espera.Convulsiones.Meti l fenidatodebe uti l izarseconprecauciónen
pacientesconepi lepsia.Meti l
fenidatopuedereducirelumbralconvulsivoenpacientesconantecedentesde
convulsiones,en
pacientesconalteracionesdelEEGraramente,enpacientessinantecedentesde
convulsionesysinalteracionesenelEEG.Si
aumentalafrecuenciadelasconvulsionesoaparecenconvulsionesporprimeravez,meti
l fenidatodebesuspenderse.Abuso,malusoytráfico.Sedebevigi
larcuidadosamentealospaotráficode meti lfenidato.Meti
lfenidatodebeuti l
izarseconprecauciónenpacientescondependenciaconocidaadrogaso
alcoholporun riesgopotencialdeabuso,maluso
otráfico.Elabusocrónicodemeti l
fenidatopuedeproducirunatoleranciaimportantey
dependenconductaanormal.Sepuedenproducirepisodiosclaramentepsicóticos,especialmenteconelabuso
porvíaparenteral.Sedeben tenerencuentalaedaddel paciente,
lapresenciadefactoresde riesgoparatrastornosdeabuso
desustancias(talescomoconductadeoposductaytrastornobipolarco-mórbidos),anteso
duranteel abusodesustanciascuandosedecidecursaruntratamientopara
elTDAH.Sedebetenerprecauciónenpacientesemocionalmenteinestables,talescomoaquel
losquetenganantecedentesde dependenciadedrpuedenaumentarseladosis
porsu propiainiciat iva.Paraalgunospacientescon altoriesgodeabusode
sustancias,meti lfenidatou otrosestimulantespuedenno
seradecuadosyhabráque valorarun tratamientocon medicamentosno
estimulantes.Retirada.Serequierret i radadelmedicamento,yaque
estopuededesenmascararunadepresiónasícomohiperactividadcrónica.Algunospacientespuedennecesitarseguimientoa
largoplazo.Serequiereunasupervisióncuidadosadurantelaret i
radadeluso abusivoyaquepuedeaparecerudatonodebeuti l izarseparala
prevenciónoel tratamientodelosestadosdefat
iganormales.Excipientes:Estemedicamentocontienesacarosa:lospacientesconproblemashereditariosrarosdeintoleranciaala
fructosa,malabsorcióndeglucosa-galactosaoinsuficienciadestemedicamento.Eleccióndela
formulacióndemeti l fenidato.Laeleccióndela
formulacióndelmedicamentoquecontienemetil
fenidato,debeestablecerlael especial istacasopor casoydependede
laduracióndeseadadel efecto.Dopaje.Estemedicamentocontienemposit
ivopor anfetaminasenlas pruebasdelaboratorio,especialmenteen
eltestde inmunoensayo.Insuficienciarenalo hepática.Secarecede
experienciaenel usode meti lfenidatoen
pacientesconinsuficienciarenalo
hepática.Efectoshematológicos.Laseguridaddeplazonoseconocetotalmente.Encaso
deLeucopenia,trombocitopenia,anemiauotrasalteraciones,incluyendoaquellasqueindiquentrastornosrenalesohepáticosgraves,se
debeconsiderarlainterrupcióndeltratamiento. 4.5.Interaccióncon
otrosmedicamentosracciónfarmacocinética.Se
desconocelainfluenciadelmeti l fenidatoen
lasconcentracionesplasmáticasde losfármacosque
seadministranconcomitantemente.Porlotanto,se
recomiendaprecaucióncuandose combinemeti l
fenidatoconotrosfármacos,especialmenestrecho.Meti lfenidatonose
metabol izaporelci tocromoP-450en ungradocl
ínicamenterelevante.Noseesperaque losinductoresoinhibidoresdelci
tocromoP-450tenganunefectoimportanteenlafarmacocinéticademeti l
fenidato.Losenantiómerosd-y l-de meti lfeelci
tocromoP-4501A2,2C8,2C9,2C19,2D6,2E1o3A.Sinembargo,sehan
notificadocasosqueindicanqueel metil
fenidatopuedeinhibirelmetabolismodelosanticoagulantescumarínicos,
losanticonvulsivantes(comoelfenobarbital , lafenitoínao
laprimidona)y algdoresselectivosdelarecaptaciónde
serotonina).Puedesernecesarioajustarladosisde estosfármacosy vigi
larlasconcentracionesplasmáticasdel fármaco(o,en elcasode
lacumarina,lost iemposdecoagulación)al iniciarosuspenderel
usoconcomitantedemeti l fenFármacosantihipertensivos. Meti
lfenidatopuededisminuirlaeficaciademedicamentosuti l
izadosparatratarlahipertensión.Usoconfármacosqueaumentanlapresiónsanguínea.Serecomiendaprecauciónaltratarconmetil
fenidatoapacientesqueuti l
izancualquiermedicasanguínea(vertambiénlosapartadosdeestadocardiovasculary
cerebrovascularde lasección4.4).Meti l
fenidatoestácontraindicadoenpacientestratados(actualmenteoenlas
2semanasanteriores)coninhibidoresirreversiblesnoselectivosde
laMAO(versección4.3)Usoconalcohol.ElalcoholpuedeexacerbarlosefectosadversossobreelSNC
delosfármacospsicoactivos,comometi
lfenidato.Portanto,serecomiendaquelospacientesseabstengandeconsumiralcoholduranteeltratamiento.Usoconanestésicoshalogenados.Hayunrsanguíneadurantelacirugía.Siset
ieneprevistoreal izarunacirugía,el tratamientoconmeti l
fenidatonodeberíausarseeneldíade lacirugía.Usoconagonistasalfa
2deaccióncentral
(porejemploclonidina).Sehannotificadoefectosadversosgraves,incluyendomuertesú
dina.Noseha evaluadodeformasistemáticalaseguridaddelusode meti
lfenidatoencombinaciónconclonidinau
otrosagonistasalfa2deaccióncentral
.Usoconfármacosdopaminérgicos.Serecomiendaprecauciónaladministrarmeti
l fenidatoconfármacosdopaminérgicunadelas principalesaccionesdemeti
l fenidatoesaumentarlosnivelesextracelularesdedopamina,metil
fenidatosepuedeasociarconinteraccionesfarmacodinámicascuandoseadministraconcomitantementeconagonistasdopaminérgicosdirectoso
indirectos(incluyeconantagonistasdopaminérgicosincluyendoantipsicót
icos.Usoconotrosfármacos.Medikinetcápsulasnodebe
administrarsejuntoconbloqueantesdelosreceptoresH2 oantiácidos,yaque
puedenproduciruna l
iberaciónmásrápidadelacantidadtotaldelprincipioactirazo.Hayunacantidadl
imitadade datosrelat ivosa lauti l izacióndemeti l
fenidatoenmujeresembarazadas.Sehan
notificadocasosdetoxicidadcardiorespiratorianeonatal
,específicamentetaquicardiafetaly distrésrespiratorioa
travésdenotificacionesespontáneas.Loevidenciasdetoxicidadreproductivaa
dosistóxicasmaternas(versección5.3).Noserecomiendalauti l
izacióndemeti l fenidatoduranteel embarazoa menosquese
hayatomadounadecisióncl ínicaque supongaqueretrasarel
tratamientopuedesuponerun riesgomaencontradometi l fenidatoen
lalechematernadeuna mujertratadaconmeti l
fenidato.Hayunanotificacióndeun niñoquesufrióuna
disminucióndepesoinespecíficaduranteelperiodode
exposiciónperoserecuperóy ganópesodespuésde quesu
madredejaraeltratexcluirun
riesgoparaelniñolactante.Sedebedecidir,teniendoencuentaelbeneficiodela
lactanciaparaelniñoy elbeneficiodeltratamientoparalamujer,si
interrumpirla lactanciaointerrumpir/abstenersedeltratamientoconmeti
l fenidato. 4.7.Efectos sobrela cautilizarmáquinas.Meti
lfenidatopuedecausarmareos,somnolenciay
alteracionesvisualesincluyendodificultadesdeacomodación,diplopíay
visiónborrosa.Puedetenerunainfluenciamoderadaenla
capacidadparaconduciryut i l izarmaquinas.Sedebeadvert i ralos
plesdebeaconsejarquesi sevenafectadosporel los,debenevitaract
ividadespotencialmentepel igrosascomoconducirouti l
izarmáquinas.4.8.Reaccionesadversas.
Lasiguientetablamuestratodaslasreaccionesadversasalmedicamento(RAM)observadasenlosensaypost-comercial
izacióndeMedikinety losquese hannotificadocon
otrasformulacionesdehidroclorurodemeti l fenidato.Si
lasfrecuenciasdelasreaccionesadversasdeMedikinetyde
laotraformulacióndemeti l fenidatoerandiferentes,seuti l
izólafrecuenciamásaltadefrecuencias:muyfrecuente(≥1/10)frecuente(≥1/100a
