Genética EM

CAPÍTULO 3 29© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica do SistemaNervoso Central (SNC), resultante de resposta imune aberrante de auto-antíge-nos que levam à destruição da mielina1,2,4. Várias evidências demonstram que aEM é uma desordem predominantemente imunológica, mediada pelas célulasT1,3,4,6 levando à destruição da mielina em indivíduos com predisposição genéti-ca. A contribuição de fatores genéticos na distribuição da EM vem intrigandoneurologistas há mais de um século. Estudos epidemiológicos confirmam que,embora um padrão de hereditariedade não tenha sido encontrado, existe umamaior susceptibilidade genética para a doença particularmente entre caucasia-nos, sobretudo os do Norte da Europa7-9. Fatores ambientais também partici-pam do desenvolvimento da EM7. As evidências da participação de fatoresgenéticos e ambientais vêm dos estudos de gêmeos, crianças adotadas, meio-irmãos e risco de recorrência em famílias6,10. A análise genética de famílias limi-tou as especulações sobre a natureza da susceptibilidade genética para EM, ficandoclaro que os dados eram inconsistentes com o padrão de transmissão mendelia-no de hereditariedade. Com a maior compreensão da natureza hereditária dasdoenças e dos modos de sua transmissão, ficou evidente que se um fator genéti-co operava na EM, este não se comportava de maneira constante e previsível.Conceitos de interação genética e ambiental são a base atual da investigação dedoenças associadas à susceptibilidade genética.

O método clássico para distinguir a contribuição relativa de fatores genéticose ambientais, em uma doença multifatorial como a EM, é o estudo de gêmeos10. Acomparação do grau de concordância entre pares monozigóticos e dizigóticos é

Genética naEsclerose Múltipla

Soniza Vieira Alves Leon

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geralmente a considerada para a medida de fatores genéticos. Por outro lado, ograu de concordância relativa entre gêmeos dizigóticos e irmãos que não sejamgêmeos mede fatores ambientais e outras influências não-hereditárias. Sadovni-ck et col.11, em estudo populacional de coorte, durante sete anos e meio, de umasérie de gêmeos com EM, em uma população de 5.463 pacientes canadenses,encontraram grau de concordância em monozigóticos de 30,8% e nos dizigóti-cos do mesmo sexo, entre 2,4 a 4,7%. O risco de irmãos gêmeos monozigóticosdesenvolver EM é de 30 a 50%, enquanto o risco dos dizigóticos é de 4 a 5%10.Tais dados sugerem que a susceptibilidade para EM seja geneticamente influen-ciada, mas que um único gene dominante ou até mesmo um único gene recessi-vo não parece determinar esse efeito. A diferença nos graus de concordânciasugere que pelo menos dois ou mais genes sejam os responsáveis pela doença. Anatureza multifatorial da EM é demonstrada, portanto, pelo padrão de concor-dância da doença entre gêmeos monozigóticos, que é significativamente menorque 100%. A susceptibilidade para EM é, provavelmente, determinada por umgrande número de genes não-identificados, e a complexa interação entre essesgenes pode explicar a enorme variedade de condições clínicas associadas. Em-bora o envolvimento de fatores genéticos e ambientais seja indiscutível, nenhumdos dois aspectos pode responder inteiramente pela expressão clínica da doen-ça6,10. Esses dados têm implicação importante na análise da origem de efeitosambientais sobre a susceptibilidade da EM.

A distribuição geográfica desigual da EM foi também observada há mais de100 anos. Davenport12 realizou o primeiro estudo epidemiológico da EM e apon-tou maior prevalência da doença em descendentes de escandinavos e finlande-ses, quando comparados a outros grupos étnicos. A controvérsia entre fatoresgeográficos, em particular a latitude, e susceptibilidade genética mantém-se atéos dias atuais. Poser8, analisando estudos populacionais, demonstrou grandevariação na prevalência da EM em populações vivendo na mesma latitude. Inú-meros registros mostram que a susceptibilidade genética desempenha participa-ção mais importante do que os fatores geográficos, na prevalência da EM emdeterminadas regiões7,12. Kurtzke13 contraria esta teoria, acreditando ser domi-nante a participação da latitude e dos fatores ambientais na causa da EM, econsidera o fator genético “desnecessário” na sua etiologia. Analisando ances-trais de veteranos da Segunda Guerra Mundial e do conflito da Coréia, Kurtzkeconcluiu que “ancestrais de populações residentes são medidas que confundema participação da susceptibilidade genética e do ambiente cultural no complica-do quadro da EM como doença de uma determinada região”. Entre os exemplosdas diferentes freqüências da EM em indivíduos vivendo na mesma região estão:os árabes palestinos, que têm a doença duas vezes e meio mais freqüente do que osárabes do próprio Kuwait; trabalhadores turcos do estado alemão de Hesse, queapresentam freqüência muito menor de EM do que a população nativa; os egíp-cios da Hungria, que apresentam EM mais raramente do que em húngaros; osjudeus asquenazes em Israel, tanto imigrantes quanto nativos nascidos na re-


gião, que acusam prevalência mais alta do que grupos similares de judeus sefar-dins13. A maior prevalência da EM nos Estados do Norte dos Estados Unidosmostrou estar estreitamente relacionada à alta proporção de descendentes es-candinavos que ali vivem6,7, e o gradiente norte–sul demonstrado em negrosamericanos pode ser explicado com base na miscigenação com material genéticocaucasiano6. O que alguns autores interpretam como participação de fator geo-gráfico ou ambiental parece ser mais de natureza genética6. Poser8 consideracomo evidência convincente da susceptibilidade genética na aquisição da doen-ça a “extrema raridade da EM em negros africanos”. O Projeto Atlântico Sul,primeiro estudo brasileiro multicêntrico, mostrou que a freqüência de EM é maiornas regiões Sul e Sudeste do que na região Norte14. Papais-Alvarenga e col.14

encontraram freqüência de um terço de afro-descendentes em pacientes comEM no Brasil, com significativa diferença entre os Estados do Sul e Sudeste.

A evidência circunstancial de que a EM é uma doença auto-imune mediadapor células T e provavelmente desencadeada por eventos exógenos em indiví-duos susceptíveis4-6, bem como o reconhecimento de que as respostas imunessão fortemente controladas em diversos níveis por genes, tem engendrado umgrande número de estudos com o objetivo de implicar alguns loci específicoscomo responsáveis pela susceptibilidade da EM. A análise para identificar vari-antes genéticas que aumentam a susceptibilidade para EM enfoca primariamen-te genes candidatos, investigados tanto por meio dos estudos de ligação emfamílias, quanto por estudos de associação nos casos esporádicos de EM e indi-víduos saudáveis como controles6. O mecanismo auto-imune na EM resulta,aparentemente, da interação complexa entre fatores genéticos e ambientais. Amaioria dos genes considerados candidatos são aqueles que influenciam ou re-gulam a resposta imune ou codificam proteínas estruturais da mielina10.

Lesões ativas de pacientes com EM caracterizam-se por infiltração de célu-las T e macrófagos na substância branca. A maioria dos linfócitos do sangueperiférico expressa receptor de célula T (TCR) composto de uma cadeia alfa euma cadeia beta. Associado a este complexo, cadeias alfa e beta de TCR podemser subdivididas em duas classes principais: aquela que expressa o co-receptorde células CD4 e reconhece antígenos no contexto do complexo de histocompa-tibilidade principal (MHC) classe II numa célula apresentadora de antígeno; eoutra que expressa o co-receptor de célula CD8 e reconhece antígenos no con-texto do MHC classe I. Os linfócitos T encontrados em lesões recentes são pre-dominantemente do tipo CD4, enquanto células CD8 são mais numerosastardiamente. Evidências experimentais indicam a participação de mediadoressolúveis da resposta imune ou inflamatória (e.g. citocinas componentes do siste-ma complemento, enzimas, anticorpos, quimiocinas, radicais livres) na patogê-nese da desmielinização2,4,5. A demonstração de células T infiltrando o tecidocerebral de pacientes com EM e outras doenças inflamatórias contribuiu para oconceito atual de que o SNC e o sistema imune podem interagir efetivamente.


A partir do conhecimento dessas etapas da fisiopatogenia da EM, e com adescoberta de que o complexo de histocompatibilidade principal (major histo-compatibility complex), ou MHC — cujo correspondente nos seres humanos é osistema HLA (histocampatibility leukocyte antigen) —, codificava respostas imu-nes em genes de camundongos, especulou-se que indivíduos desenvolveriamEM porque herdariam um alelo que os tornaria vulneráveis a determinados estí-mulos imunológicos (possivelmente virais), levando a uma cadeia de eventosimunológicos que teriam como resultado a agressão à mielina. Em 1972, Jersilde cols.15 estabeleceram a associação positiva entre alelos do antígeno leucocitá-rio de histocompatibilidade humano (HLA) e EM, confirmando, pela primeiravez, a evidência da contribuição genética. Desde então nenhuma outra desco-berta descartou a participação do MHC na regulação da resposta imune emcamundongos e em outros animais, ou do HLA no homem. A falta de identifica-ção de um componente do HLA cuja presença seja suficiente para o desenvolvi-mento da doença reforça que a susceptibilidade para EM está sob o controle deinúmeros genes codificados tanto dentro como fora do sistema HLA e que a EMé uma doença poligênica e multifatorial.

Estudos da região HLA, além de identificarem mais de 200 genes, detecta-ram densas áreas de agrupamentos de retroelementos. Tais regiões incluem oentremeio de retrovírus endógenos humanos (HERVs), apontando para o fatode que a presença de retroelementos no MHC é um exemplo claro de como elesafetam a plasticidade do genoma do hospedeiro e da sua utilidade na análisecomparativa dos estudos evolutivos do MHC16. A partir desses dados, os supe-rantígenos que codificam o HERV passaram a ser canditados a genes auto-imu-nes associados à EM e diabetes tipo I, encontrando-se na correlação entreantígenos que codificam retrovírus e os genes MHC classe II, o alvo para inves-tigação do desenvolvimento de doenças auto-imunes como a EM17. Os compo-nentes genéticos do complexo trimolecular de antígenos, os receptores de célulasT e o MHC têm recebido atenção particular.

LOCI ESPECÍFICOS DE SUSCEPTIBILIDADE NAESCLEROSE MÚLTIPLA

Devido à evidência circunstancial de que a EM é uma doença auto-imune,bem como ao acúmulo de dados vindos de modelos animais em que os locigenéticos influenciam a regulação da resposta imune e são importantes na sus-ceptibilidade, os genes polimórficos participantes das reações auto-imunes pas-saram a ter importância especial em estudos de seres humanos. A compreensãoda predisposição genética associada à EM é feita principalmente pelos “estudosde associação” entre um alelo e um locus candidato para o qual foi imputada asusceptibilidade à doença e a comparação da freqüência desses alelos com grupocontrole de indivíduos saudáveis. Nos estudos de associação, a hipótese a sertestada é se um ou mais de um alelo, em um locus candidato, determina suscep-


tibilidade diferenciada para EM. Uma associação positiva com esses alelos podeser interpretada de duas maneiras: ou reflete que determinado alelo está envolvi-do no aumento do risco daquela doença, ou que a associação encontrada éresultado da ligação em desequilíbrio que existe próxima ao locus ligado à sus-ceptibilidade. Outra possibilidade é que o alelo marcado interaja com um segun-do locus. Registros de associações alélicas com EM derivam, na sua maior parte,de estudos em que são utilizados marcadores para detectar o polimorfismo den-tro de genes candidatos específicos.

Com o objetivo de investigar a participação de vários loci na susceptibilidadeda EM, realizou-se o primeiro estudo genético multicêntrico internacional, queincluiu 19 populações de diferentes regiões da Europa, por meio de estudos deligação familiar e de associação genética. O GAMES18 (Genetic Analysis of Mul-tiple Sclerosis in Europeans) incluiu, em estudo de ligação genética, 521 famíliase em estudo de associação genética, 5.893 pacientes comparados a 5.903 indiví-duos saudáveis. O resultado desse screening genômico revelou associação posi-tiva em regiões nos cromossomos 1p, 5q, 6p, 11p, 17q e 19q. Contudo, até omomento, a associação mais consistente com a doença é encontrada no comple-xo de histocompatibilidade principal, especialmente o haplótipo HLA-DR2, for-mado pelos alelos HLA-DRB1*1501-DQB1*0602-DQA1*0102. A única exceçãoa esse padrão global é a Sardenha, onde mesmo a análise de uma grande quan-tidade de amostras acusou baixa freqüência de DR2, tanto em pacientes comoem controles19,20.

Publicações recentes vêm confirmando a associação do MHC, assim como aidentificação de dois importantes loci nessa região21. As moléculas HLA, subdi-vididas nas classes I, II e III de acordo com sua estrutura e função, apresentamdistribuição de genes codificados numa ordem determinada ao longo do cro-mossomo. Os produtos dos genes HLA classe I e classe II são glicoproteínas demembrana, cuja função principal é a apresentação de antígenos na superfície dascélulas, mediando as respostas imunes. As características mais importantes dosgenes DR e DQ é que ocorrem em haplótipos. Isto significa que um certo aleloDR sempre aparece junto com um (ou algumas vezes um de dois possíveis)alelo específico DQ. Haplótipo é, portanto, um conjunto de genes HLA herda-dos no mesmo cromossomo. O polimorfismo é uma característica das moléculasHLA classe II, as mais importantes na regulação da resposta imune contra pep-tídeos antigênicos. Por influenciarem a formação do repertório de células T e aapresentação preferencial de peptídeos antigênicos, elas determinam se, e como,o indivíduo reagirá imunologicamente a um determinado antígeno21. Desta for-ma, os genes que codificam para as moléculas HLA classe II são os mais impor-tantes na resposta imune. As moléculas classe II são heterodímeros ligados àmembrana celular de cadeia altamente polimórfica e são codificadas para osgenes do locus HLA no braço curto do cromossomo 621.

Diversos outros genes foram identificados dentro da região de classe II cu-jas funções ainda são desconhecidas, ou estão implicados indiretamente na apre-


sentação de antígenos. As regiões HLA classes I e II são membros da superfamí-lia do gene de imunoglobulina e codificam células polimórficas de superfíciemolecular responsáveis pelo reconhecimento de antígenos. A maioria das doen-ças associadas ao sistema HLA é imunomediada e quase sempre auto-imune.Como a maior parte dos genes do complexo HLA é altamente polimórfica, asvariantes de seus alelos são candidatas em potencial na associação com suscep-tibilidade ou proteção a doenças. A associação de alelos HLA em diferentes pro-porções pode caracterizar o perfil de determinada população, ou estar associadoà susceptibilidade, morbidade ou resistência a determinadas doenças21.

Papais-Alvarenga e col.14,22 mostraram que pacientes com EM clinicamentedefinida representam cerca de um terço de afro-brasileiros na região Sudeste dopaís, com menor freqüência significativa nas cidades do Sul. A dificuldade paraseparar grupos étnicos semelhantes pode-se transformar em vantagem quandoestudamos populações em que a EM é mais rara, como no Brasil. A freqüênciade alelos para muitos loci entre dois grupos étnicos pode ser extremamente dife-renciada, e a EM é um exemplo disso.

Por conta desses achados, o primeiro estudo genético em brasileiros comEM foi realizado numa população de afro-descendentes da cidade do Rio deJaneiro e teve como objetivo investigar a associação com o haplótipo DR2. Al-ves-Leon23 e Caballero e col.24 analisaram os alelos das regiões HLA-DRB1,DQB1-DQA1 e DQB1 em 44 afro-brasileiros com EM e 88 controles saudáveisda mesma etnia e procedência regional. O haplótipo DR2 não foi associado comEM nesse grupo étnico, sendo encontrada associação alélica significativacom DQB1*0602 na ausência dos alelos DRB1*1501 e DQA1*0102. A associa-ção positiva do alelo HLA-DQB1*0602 (pc = 0.024, RR = 3.31) encontradaneste estudo é relevante, pois considerou um grupo controle de mesma etnia eexposição ambiental; segundo Hillert25, a análise genômica de um número de-terminado de indivíduos que possuam grande número de ancestrais, baseando-se

Fig. 3.1 — Cromossomo 6 e região HLA classes I e II.

Cromossoma 6

HLA

Centrômero DP DQ DR B C A

Braço curtoClasseII

Classe I

Classe IIIDPB2 DPA2DPB1DPA1 DQB2

DQA2DQB3

DQB1DQA1

DRB2DRB3DRB9 DRA

Classe II

DRB1


a investigação nos haplótipos que se conservam partilhados, pode ampliar a pos-sibilidade de identificar loci relevantes. Poser8 chama a atenção para a distribui-ção de tipo sangüíneo, associando que a prevalência de EM é proporcional àmaior mistura de genes de populações caucasianas. Papais-Alvarenga e col.14

mostraram, em estudo genético de brancos com EM e controles da cidade doRio de Janeiro, uma associação significativa com o haplótipo DR2, provavel-mente resultado da influência de ancestrais europeus.

A população brasileira apresenta grande miscigenação racial e são raros osestudos de perfil HLA associado às características étnicas distintas que a com-põem, mesmo independente da associação com susceptibilidade ou resistência adoenças. A busca dessas características, como a tipagem de alelos DPA1 empopulações caucasianas, africanas e orientais, contribui para a compreensão daevolução de determinado locus, desempenhando por vezes o papel de estudomolecular antropológico26-28. A descoberta de novos alelos HLA na América doSul representa um marcante exemplo da ação da evolução, podendo estabelecer-se um paralelo com os tentilhões de Galápagos, e deixa claro que o desenvolvi-mento de maior susceptibilidade para doenças para as quais determinadaspopulações eram resistentes foi mais um legado da conquista das Américas26.Desta forma, é possível acompanhar e comparar registros de distribuição dediversos alelos como DPB1*wA2 e DPB1*wA3 relacionado ao alelo DPB1*0101,comum em populações negróides27, assim como o DRB1*150329, a diversidadede seqüência de mutação de DNA mitocondrial na África26 e a evolução do HLA-B em populações indígenas das Américas27. A associação de alelos HLA-DRB1com HLA-DR52 e –51, recentemente descoberta, confirma que populações doOeste da África são geneticamente distintas de outras populações negras africa-nas29. Nesci e col.29 detectaram o haplótipo DRB1*1501 sem DRB5, incomunem famílias negras africanas, em que é mais freqüente o DRB1*1503. Um altonível de diversidade na freqüência de alelos HLA DRB1, especialmente oDRB1*1501 e alguns haplótipos DRB1-DQB1, foi observado por Just e col.30

em amostras de sangue de afro-americanos da cidade de Nova York, apontandopara o fato de que a mistura genética implica a construção de um novo pool dedoadores de órgãos em potencial. Estes estudos mostram que grupos étnicosoriginariamente resistentes ou vulneráveis a determinadas doenças, no que serefere a participação na susceptibilidade do sistema HLA, passaram a expressarum perfil alélico HLA que modificou suas características imunogenéticas. A ocor-rência da EM no Brasil pode ser um exemplo desse processo, assim como suaocorrência em afro-americanos, afro-brasileiros e afro-caribenhos14,22-24,26-31.

O achado, numa população como a do Brasil, de uma associação positivacom o HLA DQB1*0602 e EM pode reforçar a participação desse alelo e dolocus DQB1 marcado na susceptibilidade à doença. Outro dado possivelmenterelevante na valorização da associação positiva desse alelo com EM em afro-brasileiros é o fato de a população brasileira ter-se originado da miscigenação deíndios, europeus e africanos do grupo bantu32, ao contrário dos Estados Unidos,


onde os afro-americanos descendem principalmente do grupo benim. Dean33,em 1967, não encontrou nenhum paciente com EM em um milhão de bantussul-africanos que investigou. E, no Brasil, acreditava-se até bem pouco tempoque a EM era rara entre negros, apesar de eles constituírem, hoje, um terço dospacientes na maioria das localidades do Sudeste do Brasil. A maior proporçãodo alelo DRB1*1503 em relação a DRB1*1501, tanto em pacientes como emcontroles (27,3% versus 6,8% e 16% versus 1,1%, respectivamente), observadanos estudos de Papais-Alvarenga e col.14, Caballero e col.24 e Alves-Leon23, deve-se provavelmente à origem étnica da população analisada. O alelo DRB1*1503,presente na maioria dos pacientes e controles afro-brasileiros, sugere que a po-pulação da etnia estudada seja, talvez, menos miscigenada do que se supõe.

A EM é também rara entre negros americanos, e ocorre em uma proporçãode cerca de 50% em relação aos brancos da mesma região geográfica, o Nortedos Estados Unidos. Se o desenvolvimento da EM numa população originaria-mente resistente é justificada pela mistura racial, um aumento da freqüência dealelos, característico de populações suscetíveis, pode ser facilmente demonstra-da, segundo Ebers e col.9.

Alves-Leon e col.34, investigando a associação de alelos das regiões HLADQB1, DRB1 e DQA1 em indivíduos controles originalmente incluídos nas pri-meiras populações com EM estudadas no Rio de Janeiro14,23,24, observaram sig-nificativa diferença na distribuição alélica entre os dois grupos étnicos.

A heteregoneidade genética observada em diferentes grupos étnicos brasi-leiros, como mostram os resultados descritos anteriormente, contribui para acompreensão dos resultados distintos encontrados entre afro-brasileiros e bran-cos14,23,24 com EM, assim como na Sardenha18 na associação com DR2. Essepanorama de distribuição leva a crer que há diferenças étnicas entre HLA e EM,associado com DR2 na Europa e seus descendentes, e com diferentes alelos emoutros grupos populacionais35.

Os resultados dos estudos de associação encontrados por Alves-Leon23,Caballero e col.24, Papais-Alvarenga e col.14, Santos e col.36 e Oliveira, Frugu-lhetti e Alves-Leon37 coadunam-se com o modelo de susceptibilidade propostopor Hodge35. Se uma associação positiva ou negativa é encontrada, tais como asobservadas, a possível participação desses alelos como locus candidato necessitaser explorada nos estudos de ligação em famílias, utilizando parentes afetados e/ou múltiplas árvores genealógicas, na tentativa de determinar se a associação édevida a um alelo, necessário para a doença, ou um alelo de susceptibilidade.

Oliveira e cols.37, investigando a associação dos alelos HLA DRB1*1501,DQA1*0102, DQB1*0602 e DPA1*0301 numa nova população de 30 pacientesafro-brasileiros e brancos com EM e 84 controles pareados da cidade do Rio deJaneiro, replicaram os primeiros estudos, e o resultado encontrado foi uma asso-ciação significativa do alelo DQB1*0602 vista anteriormente. Na população to-tal de pacientes o alelo DQB1*0602 foi associado à presença do alelo DQA1*0102,mantendo-se a ausência do alelo HLA DRB1*1501.


Ao separarmos os pacientes e controles por grupos étnicos, a associação deEM com DQB1*0602-DQA1*0102 só se manteve significativa no grupo de afro-brasileiros (Figs 3.2 a 3.5).

A forte ligação em desequilíbrio entre os alelos do haplótipo DR2(DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602) associada à EM em caucasianos nãopermite estabelecer qual dos loci é o responsável pela susceptibilidade primáriada doença. As tentativas de investigar qual das regiões, DR ou DQ, conferesusceptibilidade primária para EM são inconclusivas. Spurkland e col.38 obser-varam que heterodímeros de HLA-DQ (a1*0102, b1*0602) podem conferir sus-ceptibilidade para EM na ausência de heterodímeros HLA-DR (a1*01, b1*1501),

PM C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9

121

500

125

Fig. 3.2 – Alelo DQB1*0602.

PM C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10

156

500

125

Fig. 3.3 – Alelo DQA1*0102.


230

500

125

Fig. 3.4 — Alelo DRB1*1501.

500

125 258

PM C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9

Fig. 3.5 — Alelo DPA1*0301.

e Serjeantson e col.39 também encontraram associação positiva entre a EM e oalelo DQB1*0602 na ausência de DRB1*1501, tal como foi encontrado em dife-rentes populações de afro-descendentes no Rio de Janeiro. Ao contrário da asso-ciação alélica da EM com DQB1*0602, outros autores encontraram associaçãode EM com DRB1*1501 na ausência do alelo DQB1*0602. Os diferentes estu-dos genéticos em populações diversas de pacientes com EM da cidade do Rio deJaneiro encontraram associação positiva com alelo HLA DQB1*0602 na ausên-cia de alelos HLA DRB1*1501 em afro-descendentes14,23,24,36,37. A associação


positiva com alelo HLA-DQB1*0602 na ausência de HLA-DRB1*1501 em umapopulação em que os aspectos étnicos e ambientais contrariam a susceptibilida-de para EM, como os afro-brasileiros, parece sugestiva de que o locus HLA-DQpossa conferir maior susceptibilidade para EM do que o locus HLA-DR nessegrupo étnico. Para alguns autores, o gene candidato seria o DRB1*1501, aopasso que para outros seria o DQB1*0602. Os resultados dos estudos brasilei-ros estariam mais associados a estes últimos, e as diferenças observadas nosdiversos estudos populacionais devem-se, provavelmente, tanto à participaçãode fatores ambientais como às particularidades imunogenéticas de determinadosgrupos étnicos, destacando-se o fato de que a participação desses alelos temimportância relativa na susceptibilidade da EM.

A principal inconveniência dos inúmeros estudos populacionais é a hetero-geneidade étnica das populações investigadas, a falta de controles pareados e afalta de homogeneidade dos critérios clínicos de classificação, ou mesmo a au-sência destes, condições que podem levar a associações espúrias. Exemplo dissoé a presença de neuromielite óptica recorrente (NMO), que preenche os crité-rios de Poser8 para esclerose múltipla clinicamente definida, e era incluída atérecentemente na maioria dos estudos populacionais. Kira e col.40 mostraramcaracterísticas genéticas distintas em pacientes com NMO e associação signifi-cativa com o alelo DPB1*0501. Papais-Alvarenga e col.41,42, em estudo de asso-ciação HLA classe II de pacientes brasileiros comparando o grupo de pacientescom EM e NMO, mostraram que a associação com o haplótipo DR2 foi signifi-cativa nos pacientes com EM, mas foi negativa na NMO. Diferenças clínicas,demográficas e imunogenéticas vêm repetidamente sendo descritas em diversosestudos43-45. Oliveira, Frugulhetti e Alves-Leon37, ao investigarem a associaçãode alelos do haplótipo DR2 e do alelo DPA1*0301 em dez pacientes da cidadedo Rio de Janeiro com NMO e 30 pacientes com EM, não encontraram associ-ação significativa com qualquer dos alelos que compõem o haplótipo DR2 nogrupo de pacientes com NMO ou com o alelo DPA1*0301, independentementeda etnia.

A baixa prevalência de famílias com EM entre os pacientes brasileiros e apresença do alelo DQB1*0602 — e não do haplótipo DR2 — conferindo sus-ceptibilidade podem vir a explicar, em estudos posteriores, se existem caracterís-ticas imunogenéticas distintas ligadas aos loci HLA DRB1, HLA DQA1 e HLADQB1, ou a outros loci dentro e fora do sistema HLA que estejam associados àmenor morbidade na evolução da EM em brasileiros. Estudos recentes de liga-ção familiar mostraram a interação do haplótipo DRB1*15 com o antígeno 4associado ao gene do Linfócito T Citotóxico (CTLA-4 [CD152]), na susceptibi-lidade da esclerose múltipla46. Barcellos e col.47 mostraram que pacientes comEM homozigóticos para o haplótipo DR2 apresentam evolução grave, sugerindouma ação dose/efeito mediada geneticamente.

Baseando-se em estudos da encefalite alérgica experimental (EAE)48, a auto-reatividade para proteína básica de mielina (PBM) é considerada um dos fatores


na patogênese da EM, por ser esta uma doença inflamatória crônica do sistemanervoso central de seres humanos, caracterizada por desmielinização e respostapronunciada das células B a componentes da mielina, proteína básica da mielina(PBM), proteína proteolipídeo (PLP) e glicoproteína do oligodendrócito (MOG).A susceptibilidade da EM está associada à expressão de alelos HLA classe II, queconfere ligação a epítopos imunodominantes específicos para seqüências da mi-elina. A bainha de mielina do SNC contém produtos de inúmeros genes codifi-cando glicoproteínas. O gene da PBM está localizado no braço longo docromossomo 18, e foi identificado um alto grau de polimorfismo em seqüênciasrepetidas de DNA 1.5 kb 5’ para o primeiro éxon desse gene. Tienari e col.49

encontraram associação de alélica com alelo 1.27 kb, que conferia o risco relati-vo para EM de 9.1. Estudos em famílias usando o polimorfismo confirmaramnão só esta associação, mas também a evidência para ligação nesse locus usandosistema de alelos baseados em PCR.

Carvalho e col.50 determinaram, pelo método de ELISA, os níveis de anti-corpos IgG e IgA para epítopos da mielina associados aos alelos HLA DR*1501(MBP 86-95 e PLP 95-116); DR*0401 (MBP 89-98), DR*0301 (MBP 90-98)e MBP 86-98, em 34 pacientes com EM clinicamente definida por critérios dePoser8 e 59 indivíduos saudáveis pareados por idade da cidade do Rio de Janei-ro. A análise genômica foi realizada com amplificação de DNA isolado de amos-tras de sangue periférico, usando PCR seguida de hibridização por seqüênciaespecífica de oligonucleotídeos (SSOP). Os pacientes com EM mostraram forteassociação (p < 0,001) com DQA1*0102 e DQB1*060250. Independentementedo estágio da doença, os pacientes com EM mostraram elevada produção de IgGoligoclonal específica para fragmentos da PBM e PLP. Foram observados, ainda,altos níveis de IgA para a seqüência 86-98 da PBM, com ligação promíscua commais de 20 aminoácidos que compartilham o reconhecimento com as moléculasDR*1501,*0401,*0301 e PLP 95-116 com DRB1*1501. Como a EM em brasilei-ros mostrou, em estudo anterior, baixa freqüência da expressão de alelosDRB1*150114,23,24, estes resultados sugerem que a resposta das células B e a espe-cificidade desses epítopos para PBM e PLP, nessa população de pacientes comEM, devam ser influenciadas por reconhecimento imune associado a DRB1*0401,DRB1*0301 em associação com DQB1*0602 e DQA1*0102 (Figs. 3.6 a 3.8).

Guerini e col.51 encontraram, em pacientes italianos e russos, associação dogene da PBM com EM associados aos alelos DR4 e DR5. A investigação deanticorpos para auto-antígenos da mielina pode ser um marcador para pacientescom primeiro surto da doença. Berger e col.52 identificaram associação signifi-cativa de pacientes com anticorpos para MOG e PBM associados à evoluçãopara definição de critérios de EM com novos surtos, quando comparados aosgrupos que apresentaram ambos os anticorpos negativos ou um deles negativo.

Fusco e col.53 mostraram associação entre resposta terapêutica a interferonse acetato de glatiramer em pacientes com diferentes expressões dos alelos DRB1,destacando que pacientes com EM DRB1 negativo responderiam melhor ao ace-


Fig. 3.6 — DR*1501 (MBP 86-95) e DR*0401 (MBP 89-98).

tato de glatiramer do que os pacientes com a presença desse alelo. A implicaçãodos estudos de perfil de anticorpos para antígenos da mielina e dos estudosgenéticos está na possibilidade de virem a contribuir na indicação mais adequa-da de tratamentos na EM, seja por embasarem um início precoce da terapêutica,seja pela melhor escolha da droga.

Outro alvo de investigação genética na EM são os genes associados a doen-ças degenerativas do SNC. A neurodegeneração é o principal achado patológicocorrelacionado com a incapacidade crescente nos estágios progressivos da EM,mas tanto os estudos histológicos quanto os de neuroimagem detectam signifi-cativa perda tecidual, mesmo nos estágios iniciais da doença. Tais observaçõessuscitaram a questão: a neurodegeneração na EM seria um mecanismo primá-rio, ou isso se desenvolveria secundariamente à inflamação e desmielinização?Dados recentes sugerem que as atrofias do encéfalo e da medula espinhal estãodiretamente relacionadas à inflamação e podem ser parcialmente independentes


da desmielinização. A liberação de produtos tanto das células residenciais quan-to das células imune infiltrantes pode produzir mudanças ultra-estruturais nascélulas e morte celular por múltiplos mecanismos. Kalman e col.54 propõem quea resposta tissular inflamação-induzida seja controlada por variações genéticas epela participação de mecanismos mitocondriais, semelhantes àqueles descritosna via final das doenças neurodegenerativas. As terapêuticas correntes têm comoalvo primário o sistema imune, diminuindo a formação de placas e o risco desurtos. Contudo, medidas de incapacidade clínica são melhores correlacionadascom o grau de neurodegeneração do que com o volume de placas, e os trata-mentos imunomoduladores podem estar interferindo de forma incompleta noacúmulo da perda tecidual. Considerando a necessidade de estratégias terapêu-ticas adicionais no tratamento da EM, os componentes degenerativos da perdatecidual associados aos mecanismos mitocondriais podem estar potencialmenteenvolvidos no processo da EM.

Fig. 3.7 — DR*0301 (MBP 90-98) e DR*0301 (MBP 90-98).


A EM é uma doença incapacitante, imunomediada e com componente neu-rodegenerativo secundário. Estudos epidemiológicos vêm buscando o complexode susceptibilidade genética a ela associado, mas, com exceção do sistema HLA,nenhum outro locus foi consistentemente identificado55. Os inúmeros genes can-didatos são aqueles associados à fisiopatogenia da doença, mas estudos de liga-ção e de associação têm falhado na descoberta de novos loci. A necessidade denovas investigações que integrem a informação de diferentes fontes, como aspopulações da América Latina, dados de estudos de ligação, estudos de expres-são de genes e caracterização funcional utilizando métodos que incluam marca-dores de alta densidade para genotipagem, múltiplos esquemas e novas análisesestatísticas, poderão contribuir para a descoberta de novas regiões de susceptibi-lidade genética na EM. A elucidação dos seus mecanismos patogênicos e dasestratégias terapêuticas em potencial para essa doença incapacitante dependedesse reconhecimento. A EM é um modelo para estudos farmacogenéticos56,especialmente em populações heterogêneas e com recente aumento de incidên-cia, como provavelmente vem ocorrendo no Brasil.

Fig. 3.8 — DR*1501 (MBP 86-95 e PLP 95-116).


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