GERİATRİK YAŞ GRUBUNDA HİDRASYONDoç. Dr. Burcu Balam Yavuz

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları AD

Geriatri Bilim Dalıbbdogu@gmail.com

SUNUM PLANI

Geriatri – geriatrik sendromlar

Yaşlıda fizyolojik değişiklikler

Frail yaşlı

Yaşlıda sıvı dengesi

Farklı ortamlardaki yaşlıda hidrasyon Toplumda yaşayan

Evde bakım

Bakımevi

Akut bakım

Yaşam sonu

GERİATRİK YAŞ GRUBU

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Orta yaş: 45-60 yaş

Yaşlı:Genç yaşlı: 65-74 yaş

Orta yaşlı: 75-84 yaş

İleri yaşlı: ≥85 yaş

Geriatrik yaş grubu ≥ 65 yaş

Yaşlı Değerlendirmesi

Yaşlıların sorunlarının tek merkezde

yeterli zaman ayrılarak çözülmesi ihtiyacı

GERİATRİ İHTİYACI

Yaşlı nüfus ↑ (%8.5)Yaşlılık hastalıkları ↑

Yaşa bağlı fizyolojik değişikliklerYaşlı hastalıkları çıkışı ve seyri atipik

Türkiye’de Geriatri

İç Hastalıkları’nın yan dalı

14 Üniversite : HÜTF, AÜTF, GATA, Gazi ÜTF Cerrahpaşa Tıp Fak., İstanbul Tıp Fak., Marmara Üniv, Bilim Üniv Isparta Süleyman Demirel Üniv. Akdeniz Üniv. Ege Üniv., Dokuz Eylül Üniv

HÜTF İç Hastalıkları Geriatri Ünitesi 2001’den beri faaliyetlerini sürdürmekte

Geriatri

65 yaş ve üstünün sağlık sorunları hastalıkları sosyal hayatları fonksiyonel yaşamları yaşam kaliteleri duygudurumu bilişsel sorunları koruyucu hekimlik uygulamaları toplum yaşlanması ile ilgilenen bilim

dalı

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME

Yaşlı hastayı etkileyen Fiziksel

Psikososyal

Çevresel faktörlerin

Fonksiyonel durumun değerlendirilmesi

Medikal değerlendirme İç hastalıkları sorunları

Geriatrik sendromlar

Koruyucu hekimlik uygulamaları

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME - YARARLAR

Hospitalizasyon ↓ Mortalite ↓ Fonksiyonel bağımlılık ↓ Kazalar ↓ Hayat kalitesinde düzelme Hastane ve bakımevlerine müracat ↓ Medikal bakım masrafları ↓ Yaşam süresinin uzaması

Hasta memnuniyeti

GERİATRİK SENDROMLAR Demans Depresyon Deliryum İdrar ve gayta inkontinansı Frailite (kırılganlık) Bası yaraları Düşme ve kırıklar Cinsel işlev bozuklukları Prostat sorunları Yürüme bozuklukları Beslenme sorunları – Malnutrisyon Sarkopeni Çoklu ve uygunsuz ilaç kullanımı - Polifarmasi

Yaşlıya özel, yaşla beraber sık görülen, multifaktöryeletiolojili, birbiriyle de etkileşen hastalıklar ve

durumlar

Frailite (Kırılganlık) Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan

Fizyolojik rezervlerde azalma Komorbiditelerde artma Fonksiyonellikte azalma Her türlü stres durumundan daha kolay ve fazla etkilenme

Düşme Bakım evine yerleştirilme GYA azalma Mobilitede azalma Sarkopeni Düşme ve kırıklar Deliryum İnkontinans İlaç yan etkileri Ölüm

Fried et al. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2001;56(3): M146–56.

ÇOK DAHA SIK

FRİED FRAİLİTE İNDEKSİ

KİLO KAYBI SON YIL İÇİNDE > KİLO KAYBI YA DA %5 KİLO KAYBI

TÜKENMİŞLİK CES-D SKALASINDA HASTANIN KENDİNİ YORGUN HİSSETMESİ

DÜŞÜK ENERJİ KULLANIMI ERKEKTE <383 KCAL/HAFTA , KADINDA <270 KCAL/HAFTA

YAVAŞLIK 15 FİT YÜRÜME SÜRESİ CİNSİYET VE BOYA GÖRE ≤159 CM ≥7 SN , > ≥6 SN

GÜÇSÜZLÜK KAVRAMA KUVVETİ: JAMAR EL DİNAMOMETRESİ İLEBMI≤23 kg/m² ≤17BMI 23.1-26 kg/m² ≤17.3BMI 26.2-29 kg/m² ≤18BMI>29 kg/m² ≤21

Fried et al. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2001;56(3): M146–56.

Yaşlı nüfus artıyorYaşlılığın getirdiği problemler artıyor

Fizyolojik değişiklikler

Rezervler azalıyor

İmmünosenesense

Kronik hastalıklar, geriatrik

sendromlar Frailitedisabilite

Dehidratasyon/overhidrasyon

Koruyucu bariyerlerde

azalma

İnfeksiyonlar, akut hastalıklar

Frail, hassas, kr hastalıklar, fizy

değ, immunsenesens,

malnutrisyon

Yaşam kalitesi, Sağlıklı

yaşlanma

Akılcı ilaç kullanımı

Koruyucu hekimlik, aşı

Semptomlar atipik-silik

Beslenme boz, düşmeler, uykuya meyil, bilinç değ...kognitif boz, davranış değ,

deliryum...

Atipik semptomlarda

uyanık ol,

erken tanı,

hızlıca tedavi

Gecikmiş tanı ile dekompanzasyon

komplikasyon hospitalizasyon

mortalite

Üriner inkontinans

Toplumda yaşayan yaşlılarda %4.5-44 Hastanede %30 Bakımevlerinde %50-70 Yaşlıda en sık sebep Sıkışma (urgency) tipi inkontinans HER YAŞTA PATOLOJİKTİR Hidrasyonla ilişkisi:

İnkontinans korkusuyla yaşlılar sıvı alımlarını kendi kendilerine kısıtlıyorlar

Düşmeler

≥ 65 yaşta düşmeler: Sıklık %35-40 %50 rekürren Huzurevi-bakımevinde X3 Acil başvuruların %10’u Mortalite ve morbidite ↑

Çoğu doktora bildirilmemekte Hidrasyonla ilişkisi:

Dehidratasyona ve ortostatik hipotansiyon en önemli

Pratik noktalar

Yaşlılarda herşey atipik, dehidratasyon da hipervolemi de

Yaşlı hidrasyonunda optimal denge önemli

Dehidratasyondan ve overhidrasyondan kaçınmalı

Farklı ortamlardaki yaşlılara yaklaşım da farklı

Toplumda yaşayan, evde bakım, huzurevi, bakımevi, akut bakım, kritik hasta, yatan hasta, yaşam sonu terminal hasta, palyatik bakım, perioperatif…

Frail (kırılgan) yaşlıya yaklaşım farklı

Komorbiditeler, fonksiyonellik, yaşam beklentisi… göz önünde bulundurularak karar

Yaşlıda hidrasyonu etkileyen fizyolojik değişiklikler Susama hissi

Tükrük bezi salgısı

Su rezervi

Ciltte elastikiyet kaybı

Termoregülasyonda bozulma

Böbrek fonksiyonlarında değişiklik (GFR 40 yaşından sonra her yıl 0.8ml/dk azalma)

Adaptasyon mekanizmaları bozuk İdrar konsantrasyon yeteneği azalır (İdrar konsantrasyon eşiği (1109mosm/kg’dan--

882mosm/kg’a geriler)

İdrar dilüsyon kapasitesinde bozulma (52mosm/kg’dan--92mosm/kg’a düşüş)

ADH üzerinde ters etki : ADH uyaran bir durum olduğunda gençlere göre 2-2.5 kat ADH artışı. Hiponatremiye eğilim

>75 yaş ayakta kalma, tuz kısıtlama, diüretik ile cevaben beklenen aldosteron artışı azalır. Hiporeninemik hipoaldosteronism

Nutr Rev. 2010; 68(8): 439–458Geriatri ve Gerontology, MN Medikal& Nobel. Ed: S. Arıoğul

Fizyolojik değişiklikler

Hastalıklar, fonksiyonellik kaybı sıvı alımını daha da azaltır

İnkontinans korkusuyla sıvı alımını kendi kendine kısıtlaması

İlaçlar, diüretikler

Yaşlılarda dehidratasyona yatkınlık

Nutr Rev. 2010; 68(8): 439–458

Su içme davranışı

Yaşa ve cinsiyete göre değişir

Yetersiz sıvı alımı: Yiyecek ve içeceklerle <1500mL sıvı alımı

>= 65 yaşta daha yüksek

(erkeklerin %13ünde, kadınların %23ünde) (gençlerde %0–%8)

Nutr Rev. 2015;73(suppl_2):141-147. doi:10.1093/nutrit/nuv034

From: Patterns of drinking and eating across the European Union: implications for hydration status

Adequacy of fluid intake from beverages and foods in Austrian adults by gender and age groups. Assessment of water intake was based on the European Food Safety Authority guidelines for adequate water intake from foods and beverages: 2000 mL/day for women and 2500 mL/day for men.4 Data from the Austrian Study on Nutrition Status.16

Nutr Rev. 2015;73(suppl_2):141-147. doi:10.1093/nutrit/nuv034

Bakımevinde az sıvı alımı risk faktörleri

Bakımevlerinde dehidratasyona yatkınlık

Az sıvı alımı sonucu: dehidratasyon: QOL azalma, global sağlık durumunda azalma

Bakımevi sakinlerinde %32- %96 sında yetersiz sıvı alımı

>%50 1.5L/g’den az sıvı alıyor

Bunun sebepleri

1. Kişisel faktörler

2. Çevresel, kurumsal faktörler

Can J Diet Pract Res. 2010;71(4):e94-9.

1. kişisel faktörler:

Sıvı alımı: içecek, yemek, ilaçlar ile olur

Azalmış susama hissi

Bilinçli sıvı kısıtlaması (kky olur, tuvalete çıkmama isteği olur, inkontinanas olur, diüretik kullanımı olur vs..)

Disfaji

Fonksiyonel bağımlılık

Can J Diet Pract Res. 2010 Winter;71(4):e94-9.

2. Çevresel, kurumsal faktörler

Aile desteğinin eksikliği

Yetersiz personel sayısı

Diyetisyenin aktif rolü önemli

Can J Diet Pract Res. 2010 Winter;71(4):e94-9.

Sıvı alımında azalma

anormal yorgunluk

Anormal yorgunluk

Ani hipotansiyon İnme

Böbrek fxn boz

HospitalizasyonMorbiditeMortalite

Susamadan da düzenli olarak su içme alışkanlığı edinmeleri gerekTerleyince az miktarda tuz alımını arttırmaları gerek

Yaşlıda overhidrasyonun olumsuz sonuçları

İnkontinans

Sıvı retansiyonu, hipervolemi

Kalp yetmezliği dekompanzasyonu

Ödem

Asit

Plevral efüzyon

Pulmoner ödem

Yaşlıda dehidratasyonun olumsuz sonuçları Ağız kuruluğu

Konstipasyon

Cilt kuruluğu

Hipotansiyon, taşikardi

Ortostatik hipotansiyon

Böbrek fonksiyon bozukluğu

Başağrısı: intrakranyal dehidratasyon

Kronik hastalıklar

hiperglisemi, hiperosmolar nonketotik koma

ürolithiasis, iye

kardiyovasküler komplikasyonlar

venöz tromboemboli riski

Astım alevlenme ?

Mesane ca, kolon ca ilişkisi ??

Atipik prezentasyon – geriatrik sendromlarla etkileşim

Genel durum bozukluğu

Fiziksel performansta düşüş

Deliryum

Düşme

Senkop

Kognitif bozukluk:

konsantrasyon, dikkat, uyanıklık, yakın hafıza, visiospasial aktiviteler

Duygudurumda bozulma:

yorgunluk, konfüzyon, sinirlilik

Hassas, hasarlanmaya yatkın cilt, bası yarası

Nutr Rev. 2010; 68(8): 439–458Nutr Rev. 2012;70 Suppl 2:S152-5.

J Nutr Health Aging. 2012 Apr;16(4):325-9.

Duygudurum ve Kognitif fonksiyonlar

Ciddi dehidratasyon ve kognitif performans ilişkili

Hızı ve ciddi sıvı kaybı yakın hafıza ve kognitif fonksiyonları olumsuz etkileyebilir

Sebebi hipotansiyon, serebral hipoperfüzyon, görme bozukluğu olabilir

Yaşlıda çalışma kısıtlı, özellikle demansta ve frail yaşlıda

Çalışmalardaki metodolojik farklılıklar, fraillerin ileri yaşlıların dışlanması...

Sıvı eksikliği düzelince kognitif kapasite düzeliyor mu çalışması kısıtlı

J Nutr Health Aging. 2012 Apr;16(4):325-9.Hydration and cognitive performance.Sécher M1, Ritz P.Nutrients. 2011 May;3(5):555-73.

Akut bakım- kritik bakım

Akut bakım, kritik hasta bakımında nutrisyon ve hidrasyon önemli

Yaşlıda bu durum kompleks

Altta yatan sebepler: Malnutrisyon, istemsiz kilo kaybı, frailite, dehidratasyon birlikteliği

Kritik hasta bakımı sorunları: katabolik durum, yeme-besleme sorunları, enf?, yaşam sonu bakımı...

Kritik hastalığın akut dönemi: uygun hidrasyon faydalı

Crit Care Nurs Clin North Am. 2014 Mar;26(1):31-45. Nutrition and hydration in older adults in critical care.

N Engl J Med 2014; 370:1227-36

Yaşam sonunda hidrasyon

FAYDA ZARAR Acı çekmeyi önlemek ?

Rahatsızlık hissini önlemek ?

Yaşam kalitesini arttırmak ?

Arttırır mı?

Yaşam kalitesi

Yaşam süresi

Azaltır mı?

Susama hissi

Bulantı

Myoklonus

Deliryum

Ağrı

Yaşam kalitesi

3 RCT, 3 prospective kontrollü çalışma

Yeterli kanıt yok

Good, P. Cochrane review, 2014

Yaşam süresi

Bruera, E. J Clin Oncol 2013;31:111-18

Bruera, E. J Clin Oncol 2013;31:111-18

Cerchetti Int J Pall Nurs. 2000;6(8):370-4

Morita, T. Ann Oncol 2005;16:640-7

Bruera, E. J Clin Oncol 2005;23:2366-71

Viola, RA. J Palliat Care1997;13:41-52

Symptom

Susama hissi İlk 24 saat? Etkisiz

Bulantı Çok az etki? Etkisiz

Myoklonus Az etki, Etkisiz

Deliryum Etkisiz

Ağrı Etkisiz

FAYDA ZARAR Acı çekmeyi önlemek ?

Rahatsızlık hissini önlemek ?

Yaşam kalitesini arttırmak ?

Arttırır mı?

Yaşam kalitesi ??

Yaşam süresi --

Azaltır mı?

Susama hissi ?-

Bulantı ?-

Myoklonus ?-

Deliryum --

Ağrı --

Sıvı retansiyonu Ekstremiteler

Akciğer

Abdomen

Salya salgısı

İdrar sondası takılma riski Deliryum riski

İnfeksiyon riski

Ölümü geciktirme, süreci uzatma

Morita, T. Ann Oncol 2005

Terminal hasta – Yaşam sonunda hidrasyon

Eğitimli ekip ile palyatif bakım

Fiziksel, psikolojik, sosyal ihtiyaçlar palyatif bakımda karşılanmalı

Hastanın konforu ve semptomatik rahatlama için iv sıvı verilebilir

İşe yaramazsa, acı çekme devam ederse sıvı desteği kesilebilir

Legal, etik, dini, kültürel, kişisel, mali faktörler arasında denge bulmak lazım Sıvı verilmezse hastanın ihtiyaçlarını karşılamıyorum hissi, susuzluktan ölecek hissi, yaşam süresini kısaltma düşüncesi -- kanıta dayalı değil

Halbuki terminal dönemde dehidratasyonun rahatsız edici semptomlara yol açmadığı, hayatı kısaltmadığı hatta faydalı olabileceğine dair bilgiler var

Ann Intern Med. 2000 Mar 7;132(5):408-14.J Intraven Nurs. 1997 Jul-Aug;20(4):193-200.

J Nutr Elder. 2010 Oct;29(4):347-85. doi: 10.1080/01639366.2010.521020.Can Fam Physician 2015;61:337-41

Yutkunma fonksiyonu olanlara hidrasyon verilebilir

Aspirasyon riski, yutma güçlüğü, disfaji varsa oral hidrasyon verilmemeli

Terminal dönemde dehidratasyon susuzluk hissine sebep olması çok minimal: aile bu konuda desteklenmeli

Susuzluk hissi ve ağız kuruluğu için ağız bakımı 2 saatte bir yapılmalı

Sunni hidrasyon durdurulduktan sonra (Dutch nursing home study):

%59 hasta 1 hafta içinde kaybediliyor

Rahatsızlık hissi karardan itibaren 1-2 gün içinde geçiyor (uyku, koma nedeniyle olabilir)

İleri evre demansta sunni hidrasyonu durdurmak rahatsızlık hissine sebep olmuyor

Can Fam Physician 2015;61:337-41

Yaşlıda sıvı tedavisi

Dehidratasyon ve sıvı volüm fazlalığı önlenmelidir.

Yaşlı hastalarda mesane kapasitesinin ve sfinkter tonüsünün azalmış olması nedeniyle

İdrar çıkışları iyi takip edilmelidir.

Sıvı replasman hızı kontrol altına alınmalıdır.

Solunum sesleri yakından takip edilmeli

Yaşam bulguları iyi takip edilmeli

Hangi yolla

Oral

Enteral – feeding tüp/ NG/ PEG

İntravenöz

Subkutan?

Hypodermoclysis

Subkutan sıvı verilmesi

İzotonik sıvı, bazı antibiyotikler ve kemoterapotikler, narkotik analjezikler

Parenteral hidrasyona alternatif

Hafif-orta dehidratasyonda basit, güvenli ve etkili bir yöntem

Evde bakımda önemli

Frail yaşlılarda ve son dönem kanser hastalarında uygun

PE hidrasyona avantajları:

Daha az komplikasyon

İnfüzyon alanı geniş, damar yolu sorunu yok Subcutaneous fluid administration and the hydration of older people.Gabriel J.

Drugs Aging. 2000 Apr;16(4):313-9.Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients.

Frisoli Junior A1, de Paula AP, Feldman D, Nasri F.Ir Med J. 2000 Oct;93(7):197-8.

Subcutaneous hydration in the elderly.O'Keeffe S1, Geoghegan M.

İnterdisipliner Ekip !

Konsultan geriatrist Doktor (geriatrist, iç hastalıkları uzmanı,

pratisyen hekim, aile hekimi) Hemşire Sosyal hizmet uzmanı Beslenme uzmanı Psikolog Fizyoterapist Ergoterapist (İş ve uğraşı terapisti ) Gerektiğinde diğer bilim dallarından yaşlı

ile daha sık çalışacak hekimler

FizyoterapiSosyal hizmetuzmanı

Hemşirelik

PsikologErgoterapi

İç HastalıklarıGeriatri

Diğer bilim dalları…

DiyetUzmanı

GERİATRİ

İNTERDİSİPLİNER GERİATRİ EKİBİ

Sabrınız içinteşekkür ederim…bbdogu@gmail.com