Gestaltung der Gesundheitsversorgung Möglichkeiten der ... · • Zugang zu qualitativ besserer oder intensiverer Versorgung oder Begleitung, auch über die Regelversorgung hinaus

Gestaltung der Gesundheitsversorgung–

Möglichkeiten der Krankenkassen

1. Deutscher Kongress Value Based Healthcare der Ärztekammer Berlin

18. Mai 2016

Agenda

Gestaltungsmöglichkeiten der Kassen

• Beispiele

• Zusammenfassung und Ausblick

18.05.2016 Dr. Elisabeth Siegmund-Schultze 1

Das Handeln jeder Kasse zur Versorgung basiert aufihren Werten und dem regulatorischen Kontext.


Jede Kasse positioniert sich im Wettbewerb mit ihremLeistungs- und Serviceportfolio sowie Preis (Zusatzbeitrag).

Werte von Kassen:

Solidarität

Großzügigkeit

Wirtschaftlichkeit

Unkompliziertheit

Modernität

Bodenständigkeit

Regionalität

Finanzierungssystematik:

Ein positives wirtschaftliches Ergebnis wird erreicht,wenn mehr Zuflüsse aus dem M-RSA als Ausgaben fürdie Versorgung vorliegen.

Wesentliche Gestaltungsspielräume nach SGB V:

- Einfluss auf Kollektivverträge und Selbstverwaltung

- Selektivverträge und Modellvorhaben

- Versicherteninformation und –kommunikation

AOKn BarmerGEK BKKn DAK HEK hkk IKKn KKH Knappschaft SVLFG TK

Krankenkassen-Wettbewerb: Für die ca. 2 % Kassen-wechsler pro Jahr zählt nicht nur der Preis.


Und: Die wirtschaftliche Situation der Kassen wirdüberwiegend durch die Regelversorgung beeinflusst, nichtdurch die besonderen Angebote.

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Zusatzbeiträge der Kassen mit der größten absoluten Zu- oder Ab-Wanderung Jan.-Okt. 2015 (grüne oder rote Säulen)

Quellen: eigene Darstellung nach dfg 46/2015 und https://www.krankenkassen.de/

Welche individuellen Nutzen-Parameter für diePatienten können Kassen-Angebote ansprechen?


Da alle besonderen Angebote freiwillig sind, müssen sie durchein individuelles Wertversprechen überzeugen.

Selektivverträge, z. B. IntegrierteVersorgung, und Modellvorhaben

• Zugang zu qualitativ bessereroder intensiverer Versorgungoder Begleitung, auch über dieRegelversorgung hinaus

• mehr Koordination derBehandler

• besonderer Service der Kasse

Versicherteninformation und –kommunikation, z. B. Coaching

• mehr Wissen zur eigenenKrankheit

• Selbststeuerung auf Basis derindividuellen Messwerte

• Hilfe bei der Anpassung desLebensstils an die Krankheit

• mehr Entscheidungskompetenz

Aus welchen Gründen lehnen Versicherte dieAngebote der Kassen ab? Was ist zu bedenken?

Ablehnungsgründe

• Zufriedenheit mit derbestehenden Versorgung

• Begleitung undUnterstützung durchAngehörige ist ausreichend

• Angst vor Beeinträchtigungdes Arzt-Patient-Verhältnisses

• Notwendigkeit den Arzt zuwechseln um teilnehmen zukönnen

• Datenschutz


Konsequenzen für die Kassen

• genau auf konkreten Bedarf achten

• Angebot nach einer Phase derEskalation unterbreiten

• Angehörige einbeziehen

• Ansprache durch den Arzt

• Arzt regelmäßig informieren, ggf. überden Versicherten

• Hausarzt einbinden, Facharzt-Wechsel, nur wenn unbedingt nötig

• Datenschutz muss perfekteingehalten und überwacht werden

Quellen: Seebauer, L.; Simon, D.; Bermejo, I.; Herbarth, L.; Siegmund-Schultze, E.; Temmert, D.; Schlegel, D.; Härter, M.Einstellungen chronisch Kranker zum telefonischen Gesundheitscoaching; Gesundheitswesen 72 (2010) 1-8 und eigene Erfahrung

Rund 2 Millionen gesetzlich Versicherte nehmen anModellen der Integrierten Versorgung teil.

Nach der IV-Anschubfinanzierung gab es laut SVR-Sondergutachten 2012:

• viele ganz unterschiedliche Verträge

• unterschiedliche Höhe der Ausgaben: 70% verteilen sich auf nur 4 Kassen

• kaum Transparenz zur Wirtschaftlichkeit und zum Nutzen für die Patienten


Aus dem Sondergutachten des Sachverständigenrats 2012:

Agenda

• Gestaltungsmöglichkeiten der Kassen

Beispiele

• Zusammenfassung und Ausblick


Beispiel für ein Angebot zur integrierten Versorgungmit wissenschaftlicher Begleitung:

Netzwerk psychische Gesundheit (NWpG)

Leistungsanbieter: gemeindepsychiatrischeNetzwerke, häufig gGmbH

Kassen: TK und weitere in den verschiedenenRegionen (12 Verträge in 13 Bundesländern)

Teilnahme: bestimmte psychiatrische Diagnosenund besonderer Versorgungsbedarf

Angebot: Hometreatment, multiprofessionelleTeams, Rückzugsräume, individuelle Begleitungund Therapieunterstützung, 24h-Krisendienst

Ziel: Stabilisierung der Patienten in ihremLebensumfeld, Reduktion von stationärer undUnterstützung der ambulanten Behandlung


© 2014 AQUA-Institut GmbH

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Strukturen (Stand: Oktober 2013)

zwischen 84 und 5.487 Teilnehmer pro Netzwerkdurchschnittlich 44,28 (±12,85 ) Teilnehmer pro Bezugsbegleiter

Constance Stegbauer1, Erik Bauer1, Katja Kleine-Budde1, Beate Bestmann², Anke Bramesfeld1

1 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen, www.aqua-institut.de2 WINEG– Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen

Strukturen und Prozesse vernetzterVersorgung psychisch kranker Menschen

Kontakt: Constance StegbauerAQUA– Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbHMaschmühlenweg 8-10, 37073 GöttingenE-Mail: [email protected] wird vom BMGgefördert. Fördernummer: II-A5/ 2513FSB013

Erste Ergebnisse

DiskussionEs zeigen sich deutliche Unterschiede in den Strukturen und Prozessen derNetzwerke. Ebenso unterscheiden sich die Netzwerke hinsichtlich der Funktionalität(HoNOS) ihrer Teilnehmer zum Zeitpunkt der Einschreibung. Die Veränderungen derFunktionalität zum Zeitpunkt des Follow-up (6 Monate) ist gering.

Zugangzu Leistungen nachSGBXII

24 Stunden an 7 Tagen derWoche erreichbar*

Bezugsbegleitersystem Soziotherapie

Hometreatment

NetzWerk psychischeGesundheit

(NWpG)

HintergrundDas NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) bietet ambulante, aufsuchendeVersorgung für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen imRahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung (§140 a-d SGBV) an. Zieldes NWpGist es Krisen zu vermeiden, die Autonomie der Patienten zu fördernund die Behandlungskontinuität zu sichern. Das NWpGgibt es an über 25Standorten in 11 Bundesländern.

Abb. 1: Versorgungselemente des NWpG

* Das Therapienetz Essstörung(einesder 18 Netzwerke) bietet diese Leistung nicht an.

Die Netzwerke bieten die gleichen Versorgungselemente an, unterscheidensich aber in der Ausgestaltung ihrer Strukturen und Prozesse.

Forschungsfrage: Welche Strukturen und Prozesse beeinflussendie Effektivität der Netzwerke?

Ziel: Entwicklung von Empfehlungen zur Gestaltung der Strukturen undProzesse effektiver Netzwerke für psychisch kranke Menschen.

Quantitativ: Anhand von Befragungen und Routinedaten werden Strukturen,Prozesse und patientenbezogene Outcomes erhoben. Mittels analytischerstatistischer Verfahren werden Strukturen und Prozesse identifiziert, die denErfolg eines Netzwerks beeinflussen.

Qualitativ: Mit Hilfe von Fokusgruppen mit Teilnehmern, Angehörigen undMitarbeitern werden relevante Strukturen und Prozesse für effektiveNetzwerke identifiziert.

Feedback: Jedes Netzwerk erhält einen individuellen Bericht seiner Strukturen,Prozesse und Outcomes im Vergleich zum Durchschnitt aller Netzwerke. DieErgebnisse werden mit jedem Netzwerk diskutiert.

Anschließend werden aus den Determinanten Empfehlungen für die Gestaltungeffektiver Netzwerke abgeleitet.

MethodeUntersuchungsgegenstand: 18 Netzwerke, die 12.351 Teilnehmer in12 Monaten mit 352,25 Bezugsbegleitern versorgten. Die Mehrheit derNetzwerke ist in großstädtischen Gebieten angesiedelt.

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Netzwerk Netzwerk

Anzahl der Hausbesuche Anzahl der face-to-face Kontakte

Prozesse (1. November 2012 bis 31. Oktober 2013)

Anzahl der face-to-face Kontakte je Teilnehmer: Mittelwert (MW): 10,57 (±7,03)davon Hausbesuche: 30,61 %(± 27,7%)

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HoN

OS-G

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core

HoNOS-Score zur Einschreibung HoNOS-Score nach 6 Monaten Netzwerk

Outcome (HoNOS-Score: Einschreibung und 6 Monate)

Veränderung Gesamtscore: MW: -0,85 (± 5,89) Punkte

Veränderung Subskalen:

Verhalten: -0,08 (±1,32) Impairment: -0,08 (±1,66)

Symptome: -0,39 (±2,34) soziale Funktionalität: -0,3 (±3,16)

Durchschnitt

400

Anzahl der Teilnehmer Anzahl der Teilnehmer pro Bezugsbegleiter

DeterminanteneffektiverNetzwerke

Feedback

18 Netzwerke

Befragung derNetzwerke

Abrechnungs-daten der TK

NWpG-Qualitäts-berichte

WHOQoL(Lebensqualität)

Strukturenund Prozesse

Outcomes

Analyse

quantitativ

15 Fokus-gruppen

Teilnehmer

Angehörige

Mitarbeiterqualitativ

HoNOS*(Funktion-

alität)

Mitarbeiter-befragung

Abb. 2: Methodisches Vorgehen (* HoNOS– Health of the Nation Outcome Scales)

Anzahl Teilnehmer pro Bezugsbegleiter je Netzwerk

Anzahl der Hausbesuche bei allen face-to-face Kontakten je Netzwerk

Veränderung der Funkt ionalität (HoNOS-Gesamtscore) je Netzwerk

Erste Ergebnisse: Lebensqualität steigt und dieInanspruchnahme stationärer Behandlung sinkt


© 2016 AQUA-Institut GmbH 9

Lebensqualität ( W HOQoL- BREF)

Der WHOQoL-Wert steigt, d.h. die Lebensqualitätder Personen verbessert sich.

Der Punktwert steigt von 54,9 Punkte bei derEinschreibung auf 57,7 Punkte nach zwei Jahren.

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Messzeitpunkt

Zeitlicher Verlauf des WHOQoL-Wertes

Personen, diemindestens einJahr im Netzwerkversorgt wurden(n=3.583)Personen, diemindestens zweiJahre im Netzwerkversorgt wurden(n=1.224)

World Health Organization Qualityof Life-BREF1

Validiertes Instrument zur Erfassung dersubjektiven Lebensqualität

Erfasst die Dimensionen „physischesWohlbefinden“, „psychisches Wohl-befinden“, „soziale Beziehungen“ und„Umwelt“

26 Items

5-stufige Likert-Skala

1Angermeyer, MC; Kilian, R; Matschinger, H (2000). WHOQOL-100 undWHOQOL-BREF: Handbuch für die deutschsprachige Version der WHO-Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität. Göttingen: Hogrefe. © 2016 AQUA-Institut GmbH 10

I nanspruchnahm e stat ionärer Versorgung( voll- und teilsta t ionär)

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Messzeitraum

stationäre Inanspruchnahme

Krankenhaustage Krankenhausaufnahmen

Zeiträume:t-1: 2 Jahre bis 1 Jahr vorEinschreibung ins Netzwerkt0: 1 Jahr vor Einschreibung bis zurEinschreibung ins Netzwerkt1: ab Einschreibung bis 1 Jahrnach Einschreibung ins Netzwerkt2: ab 1 Jahr bis 2 Jahre nachEinschreibung ins Netzwerk

Versichertenzahl: 4.624

Krankenhaustage pro Versicherten:t0 = 22,10 Taget1 = 7,23 Taget2 = 7,38 Tage

Einschreibung

Erfolgsfaktoren sind: zusätzliche, individuelle Unterstützung,sogar zu Hause, und Einbeziehung der Angehörigen.

Ein Beispiel für IV mit unerwünschten Neben-wirkungen: Verträge zum ambulanten Operieren


Leistungsanbieter: z. B. Praxis-Netze, Tageskliniken

Kassen: nahezu alle

Teilnahme: Indikation fürkleine Eingriffe, insbesondereChirurgie, Frauenheilkunde

Angebot: Vorbereitung,ambulante OP undNachsorge integriert

Ziele: geringere Belastungdurch OP (Patienten) undKostenreduktion (Kassen)

Das Angebot wurde sehr gut angenommen, aberstatt Kostensenkung kam es zur Fallzahlsteigerung.

Quelle: eigener Vortrag, © KKH, BMC-Jahrestagung, 23.01.2013


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IGV/Region Bund

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IGV

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IGV

ambulant

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stationär

2008 2009 2010 2011

Datenauswertung:

• Eingriffe wurden in Gruppenzusammengefasst und überdie OP-Settings vergleichbargemacht

• die Mengenentwicklung jeGruppe und Setting wurdeverglichen zwischen Bundund IV-Region

Ergebnis: die IV-OPs kamen inden meisten Gruppen on top

Schlussfolgerung: das Angebotbirgt Risiko der Überversorgung

Annahme:

Ergebnis:

Telemedizinisches Gesundheitscoaching – Projekt zuVersicherteninformation und –kommunikation


Ziele der Gesundheitscoaches

Krankheits-verständnis

(58,7%)

ImpfungPneumokokken (44,7%)

Blutdruckselbst-messung (32,6%)

Vor- u. NachbereitungArztbesuch (21,2%)

Gewichts-normalisierung

(17,6%)

Ernährungs-beratung (7%)

Grundsätze des vonMitarbeitern der KKH und desUKE entwickelten Programms:

• evidenzbasierteInformation

• Zielsetzung zusammen mitden Teilnehmern

• motivierendeGesprächsführung

Umsetzung:telefonische und telemedizi-nische Begleitung durch hochqualifizierte KKH-CoachesQuelle: Vortrag Prof. Dr. Dr. Martin Härter am 7.5.15 (https://www.kkh.de/ueber-uns/hintergrundinformationen/veranstaltungen/expertenforum-gesundheitscoaching)

Wissenschaftliche Begleitung schon bei derKonzeption, kontinuierliche Teilnehmerbefragungen


Fachbereich Individuelles Gesundheitsmanagement | Dr. L. Herbarth | © Copyright KKH 11

Die Evaluation der Pilotphase zeigte ermutigende Effekte undlieferte wertvolle Informationen für konzeptionelle Anpassungen

≥

Quelle: Vortrag Dr. Lutz Herbarth am 18.6.2015 (http://careon.de/de/gesundheitsforum)

... und intensive Begleitung der Coaches sind Erfolgsfaktoren.

Zur Evaluation von Coaching 2.0 wurde eine Studie mit dem UKEkonzipiert und 10.815 Versicherte eingeschlossen

Fachbereich Individuelles Gesundheitsmanagement | Dr. L. Herbarth | © Copyright KKH 18

Die Sterblichkeit von Teilnehmern mit Herzinsuffizienzist deutlich geringer als die in der Kontrollgruppe.


Die Ergebnisse wurden im Mai 2015 vorgestellt und sind zur Publikation eingereicht:

• hohe Zufriedenheit der Teilnehmer, insbesondere mit den Informationen der

Gesundheitsberater

• die Sterblichkeit der Teilnehmer ist signifikant geringer als der Personen in der

Kontrollgruppe, besonders deutlich bei Teilnehmern mit Herzinsuffizienz

• Kosteneinsparungen, vor allem bei Teilnehmern mit Herzinsuffizienz

Zitat Prof. Dr. Dr. Martin Härter, UKE: „Informierte Patienten, die eine aktive Rolle

bei Behandlungsentscheidungen und im Umgang mit ihrer Erkrankung

wahrnehmen, sind ein wesentlicher Erfolgsfaktor einer besseren

Gesundheitsversorgung chronisch Erkrankter ...“

Quelle: https://www.kkh.de/ueber-uns/hintergrundinformationen/veranstaltungen/expertenforum-gesundheitscoaching

Erfolgreiche Kassen-Angebote bringenPatientennutzen und Effizienzsteigerung in Einklang:

• Patientensouveränität– Gesundheits- und Krankheitskompetenz, Adhärenz

– Transparenz zu den eigenen gesundheitlichen Parametern

– Anpassung des Lebensstils

– nutzen- und präferenzorientierte Leistungsinanspruchnahme

• Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung– evidenzbasierte Diagnostik und Therapie

– koordinierte Versorgung

– Behandlung im angemessenen Setting


Sie werden auf Basis von Patientenbefragungen und gesund-heitsökonomischen Analysen ständig weiterentwickelt.

Der internationale Vergleich deutet auf weiteresVerbesserungspotential der Versorgung hin.


OECD, 2016:

In vielen

vergleichbaren

europäischen

Ländern liegt die

Lebenserwartung

und die Zahl der

gesunden

Lebensjahre höher

als in Deutschland.

Agenda

• Gestaltungsmöglichkeiten der Kassen

• Beispiele

Zusammenfassung und Ausblick


Zusammenfassung

• Das gestaltende Handeln der Kassen findet im Wettbewerbstatt und jede entwickelt ihr spezifisches Leistungsportfolio.

• Die Angebote der Kassen sind freiwillig und sprechenNutzen-Parameter für Versicherte an.

• Erfolgreichen Angeboten liegen langjährige intensiveKooperationen der Kassen mit Leistungserbringern undWissenschaftlern zu Grunde.

• Evaluationen und regelmäßige Versichertenbefragungenermöglichen die kontinuierliche Verbesserung derAngebote und sind nötig, um unerwünschte Effekte derEingriffe in das komplexe Versorgungssystem zu erkennen.


Ausblick – Zukunft der Gestaltungsmöglichkeitender Krankenkassen

• Mehr Transparenz zur Wirkung neuer Angebotedurch den „Evaluationszwang“ bei Förderungdurch den Innovationsfonds

• Weitere Verbreitung der Angebote und geringereKosten durch Einbindung von Apps

• Unterstützung der ärztlichen Initiativen„Zweitmeinung vor elektiven Eingriffen“ und„Gemeinsam Klug Entscheiden“


Vielen Dank für Ihr Interesse!

Kontakt:Dr. med. Elisabeth Siegmund-SchultzeAltenbekener Damm 41D-30173 Hannover+49 1791242163

[email protected]

Internet:

• Prinzipien: http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/grundprinzipien/aufgaben-und-organisation-der-gkv.html (5.5.2016)

• Kassenwechsel:http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_wido_monitor/wido_mon_ausg1_2016_0116.pdf (4.5.2016)https://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/749440/Datei/158992/Summer-School-2015.pdf

• IV Psyche, TK: https://www.aqua-institut.de/de/projekte/evaluation-forschung/vernetzte-versorgung-13-1.html (10.5.2016)http://www.psychiatrie.de/hilfenetz/integrierte-versorgung/ (8.5.2016)

• SVR Sondergutachten 2012, zu IV, Kurzfassung ab S. 106: http://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2012/GA2012_Kurzfassung.pdf (6.5.2016)

• KKH-Coaching: http://careon.de/de/gesundheitsforum und https://www.kkh.de/ueber-uns/hintergrundinformationen/veranstaltungen/expertenforum-gesundheitscoaching (9.5.2016)

• OECD: http://www.oecd-ilibrary.org/economics/oecd-economic-surveys-germany-2016_eco_surveys-deu-2016-en

Literatur:

• Seebauer, L.; Simon, D.; Bermejo, I.; Herbarth, L.; Siegmund-Schultze, E.; Temmert, D.; Schlegel, D.;Härter, M.; Einstellungen chronisch Kranker zum telefonischen Gesundheitscoaching;Gesundheitswesen 72 (2010) 1-8


Quellen

Documents

Gestaltung der Gesundheitsversorgung Möglichkeiten der ... · • Zugang zu qualitativ besserer oder intensiverer Versorgung oder Begleitung, auch über die Regelversorgung hinaus