GESTIONE ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICI E

CATETERI VENOSI CENTRALI AD INSERZIONE PERIFERICA E

MIDLINE

Cognome e Nome Unità di appartenenza FIRMA

Responsabili del

gruppo lavoro

Massidda Maria Valeria

Coordinatore Gruppo (UOC Anestesia e Rianimazione )

COMPONENTI

GRUPPO DI

LAVORO

Atzori Laura

Ciaffaglione Luigi

Demelas marinella

Loi Monia

Lai Susanna

Pani Sergio

Sanna Tiziana

Scaramuccia Isabella

Scibilia Carla

UOC dermatologia

UOC Anestesia e Rianimazione

UOC Oncologia

UOC medicina generale

UOC Anestesia e Rianimazione

UOC Farmacia

UOC Medicina D’urgenza

UOC Anestesia e Rianimazione

Cognome e Nome Unità di appartenenza Data E Firma

Verificata da Nazareno Pacifico Direttore Sanitario

Verificata da Pinna Maria Rita Direttore SC delle professioni sanitarie

Approvata da

EMISSIONE /REVISIONI

Revisione Data Descrizione modifiche

Settembre 2018 Prima emissione

AOU Cagliari Presidio“D.Casula”

Protocollo

Codice

identificativo

Azienda AOU Cagliari REV. n.1 del 2018

Pag. 1 di 21

INDICE

1.0 Oggetto e Scopo 3 1.1 Oggetto 1.2 Scopo 3

2.0 Riferimenti 4 3.0 Definizione e Abbreviazioni 4 3.1 Definizioni 4

3.2 Abbreviazioni 5 4.0 Modalità operative 6

4.1 Valutazione del patrimonio venoso e scelta dell’accesso 6 4.2 Proposta accesso venoso centrale e preparazione del paziente 7

4.2.1 informazione e consenso informato del paziente 8 4.2.2 preparazione del paziente 8

4.3 Management catetere venoso centrale 9 4.3.1 la medicazione 9

4.3.1.1 Antisepsi cutanea 9 4.3.1.2 Stabilizzazione del catetere 9 4.3.1.3 La scelta della copertura 10 4.3.1.4 Ispezione della medicazione e del sito di inserzione e/o emergenza 11

4.3.2 i sistemi infusionali e somministrazione terapia attraverso cvc o midline 11 4.3.2.1 Somministrazione attraverso ago di Huber o Gripper 12

4.3.3 Mantenimento pervieta’ del catetere 13 4.3.3.1 Lavaggio del port-a-cath 14

4.3.4 il prelievo ematico da cvc o midline 14 4.3.5 Esami culturali 14

4.3.5.1 Il prelievo per emocultura 14 4.4 Gestione delle complicanze cvc 14

4.4.1 Complicanze tardive di tipo meccanico 15 4.4.1.1 Occlusione del lume 15 4.4.1.2 Rottura del catetere 15 4.4.1.3 Tip Migration 16

4.4.2 Complicanze tardive infettive e strategie di prevenzione 16 4.4.2.1 Criteri diagnostici infezione catetere correlato 17

4.4.3 Complicanze trombotiche 18 4.4.3.1 Prevenzione flebiti e tromboflebiti 20

4.5 educazione al self care 20 4.6 follow-up e rimozione accesso vascolare 21

5.0 documenti e Allegati 21 Allegato 1 Procedura posizionamento CVP Allegato 2 Procedura mantenimento pervietà CVC e MIDLINE PICC/MIDLINE Allegato 3 Procedura medicazione Allegato 4 Procedura somministrazione infusionale/ famaci e con uso di ago di huber o Gripper Allegato 5 Procedura prelievo sangue e/o emocultura Allegato 6 Scheda di controllo medicazione Allegato 7 Elenco farmaci vescicanti e Ph

DISTRIBUITO

Medici e infermieri coinvolti nella gestione degli accessi venosi dell’ AOU di Cagliari

1.0 OGGETTO E SCOPO

1.1 OGGETTO L'impianto di un accesso venoso è spesso necessario nei pazienti ricoverati in ambiente ospedaliero, in cui sono aumentate le condizioni di plurimorbilità e le condizioni cronico degenerative rendono difficile la gestione di terapie endovenose per lunghi periodi. Classicamente i dispositivi utilizzati vengono classificati: Catetere Venoso Centrale (CVC) e cateteri venosi periferici (CVP). La scelta del catetere e del sito di inserzione è concordata tra medico richiedente ed medico o infermiere impiantatore sulla base dei criteri clinici, della destinazione d'uso e ove possibile, delle preferenze del paziente.

I CVC sono cateteri la cui punta è in prossimità della giunzione atriocavale e sono indicati per terapie con farmaci iperosmolari o irritanti o vescicanti se fatti in veva periferica. CVP sono indicati per terapie a breve termine o intermittenti, in cui l’accesso venoso periferico (AVP) impiega vene del circolo periferico, secondo standard consolidati, a basso rischio di complicanze, ma per condizioni molto più frequenti rispetto agli accessi a lungo termine. Tali attività coinvolgono più operatori, che per esigenze lavorative non hanno spesso la possibilità di comunicare tra loro e che di fatto condividono la responsabilità delle azioni e delle eventuali complicanze. Le modalità di accesso alla via periferica vanno dalla puntura venosa estemporanea con ago a farfalla (butterfly), per terapie di breve durata, fino all’incannulamento per terapie infusive continue o ripetute nell’arco della giornata. 1.2 SCOPO

Il presente protocollo tratterà la gestione degli accessi venosi periferici e dei cateteri venosi centrali

a media e lunga permanenza e dei cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (PICC) in

ambito aziendale. Comprenderà inoltre i cateteri MIDLINE la cui gestione è del tutto sovrapponibile

ai cateteri PICC.

Lo scopo è quello di

Garantire la corretta applicazione delle procedure di gestione dell’accesso vascolare. L’omogeneità del’esecuzione delle procedure La salvaguardia del patrimonio venoso. La riduzione delle complicanze legate alla malpractice o consentire la diagnosi precoce e il loro trattamento, quali:

infezioni correlate al posizionamento dei cateteri venosi centrali

Flebiti, Trombosi e ostruzione del catetere

Rottura del catetere L’adeguata formazione all’inserimento dei neoassunti e l’aggiornamento del personale coinvolto nella gestione. L’implementazione di pratiche efficaci per il controllo delle infezioni catetere correlate.

2.0 RIFERIMENTI

Le linee Guida internazionali INS (Infusion Therapy Standards of Practice) 2016 e SHEA 2014,

CDC 2011, EPIC 3

Nursing Best practice Guideline. Assessment and device selection for vascular access. Registered Nurses Association of Ontario 2004. Linee guida SIR 2012 Linee guida Gavecelt 2017 protocollo ISP 2 Linee guida Gavecelt 2017

protocollo PIDAV M. Pittiruti.

Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for

central Wocova 2016

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009

Comparison of four skin preparation strategies to prevent catheter-related infection in intensive care

unit (CLEAN trial): a study protocol for a randomized controlled trial wocova 2013

Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit wocova 2015

3.0 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

3.1 DEFINIZIONI Tutte le definizioni adottate sono standardizzate e derivano da fonti internazionali Per Accesso venoso si intende la realizzazione di una comunicazione tramite un catetere tra il sistema venoso e l’esterno a scopo operativo e ad uso continuo o discontinuo. L’accesso venoso può essere centrale o periferico. Per accesso venoso periferico si intende l’introduzione di un catetere attraverso una vena periferica degli arti superiori o inferiori. Si suddividono in accessi a breve termine (cannule in Teflon) e in medio termine( cannule corte o lunghe in PU tipo midline) Per accesso venoso centrale si intende l’ inserimento di un catetere in vena centrale ( da questo momento chiamati genericamente CVC) giugulare interna o succlavia (CICC) o vena periferica (PICC) o vena femorale (FICC) la cui punta è in prossimità della giunzione atriocavale. Gli accessi venosi centrali vengono classificati anche in base al tempo di permanenza in accessi a breve, medio e lungo termine. I CVC a lunga permanenza possono essere totalmente tunnellizzati (port-a-cath) o parzialmente tunnellizzati ( catetere groshong). Possono essere ad medio termine (inferiori a 3 mesi esempio PICC) o a lungo termine ( superiori a 3 mesi, per esempio port-a-cath e groshong).

Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono infezioni acquisite che possono verificarsi in tutti gli

ambiti assistenziali, inclusi ospedali per acuti, day-hospital/day-surgery, lungodegenze, ambulatori,

assistenza domiciliare, strutture residenziali territoriali. Sono la complicanza più frequente e grave

dell’assistenza sanitaria.

I germi multiresistenti sono i germi divenuti insensibili all’azione dei molteplici antibiotici.

Per colonizzazione si intende la presenza di batteri senza invasione o risposta associata dell’ospite e

che non richiede trattamento antibiotico.

Per infezione si intende risposta dell’ospite all’invasione e moltiplicazione di microorganismo.

Catetere venoso centrale ( CVC)

Catetere venoso centrale ad inserimento in vena centrale e la cui punta si proietta nel terzo inferiore della vena cava superiore

Ago di Huber Ago con caratteristiche particolari, ovvero con caratteristiche “non coring” non carotanti con punta laterale, per infusioni con reservoir a membrana.

BACK FLOW Reflusso ematico all’interno del lume del catetere venoso che di solito avviene alla disconnessione della siringa dall’hub

Bias Rischio di errore sistematico

BUNDLE Insieme di buone pratiche che singolarmente migliorano la gestione del paziente ma quando applicate insieme determinano uno spiccato miglioramento sostanziale

CATETERE DI GROSGHONG

Catetere venoso centrale a lungo termine tunnellizzato a livello sottocutaneo per vari centimetri fino a raggiungere il punto di uscita prescelto.

CATETERE PORT A CATH

Catetere venoso centrale a lunga permanenza. in genere di silicone, posizionato per via percutanea in vena succlavia, giugulare collegato ad uno o più reservoir (port), anch'esso in silicone o titanio, totalmente impiantabile nel sottocute.

Clorexidina Disinfettante della famiglia delle biguanidi

Exit Site Punto di emergenza del catetere

FLUSH Si riferisce al lavaggio del lume del catetere venoso con soluzione fisiologica

Gripper ® Nome commerciale di un ago di huber con prolunga e proteggi ago.

HUB Questo termine nel caso degli accessi vascolari si usa per indicare la porta

Lock Chiusura. Si riferisce al riempimento del lume di un catetere venoso.

Lock Terapy Riempimento del lume di un catetere venoso con farmaco specifico o altra soluzione, allo scopo di prevenire/trattare infezioni e occlusioni

MIDLINE Catetere venoso ad inserzione periferica non centrale

NEEDLESS PROTECTOR

Sistemi con connettori per infusione senza ago sono nati per proteggere gli operatori dai rischi legati all’uso degli aghi per ridurre le manoplazioni degli hub dei cateteri venosi , permettono il raccordo di siringhe e di linee infusionali.

Peripherally inserted central cateters (PICC)

Catetere venoso centrale ad inserimento periferico

PORT PROTECTOR o SWAB CUPS

Copri-needless imbevuti di disinfettante

POWER INJECTABLE

Materiale costitutivo del VAD ad elevata resistenza agli alti valori pressori. Questi dispositivi hanno un “codice colore VIOLA”.

VALVOLA DI GROSHONG ©

Valvola , che regola il passaggio di un fluido nel catetere quando la pressione

questa supera il livello stabilito, evitando il reflusso ematico all’interno del catetere

Iodio povidone: composto organico dello iodio. E’ un complesso ad azione antisettica, formato da iodio elementare, legato debolmente con un carrier, una molecola organica che serve da deposito di iodio a liberazione prolungata. Gli iodofori trovano indicazione come antisettici per la profilassi delle infezioni post-operatorie, per la disinfezione della cute e delle mucose.

Pinch off, Piegatura del catetere

kinking Schiacciamento del catetere

TIP MIGRATION Dislocazione secondaria della punta del catetere

3.2 ABBREVIAZIONI

ALT Antibiotic Lock Terapy, lock antibiotico intraluminale

BSI Blood Stream Infection – Infezione Ematica

CDC Centre for Disease Control and Prevention – Centro per la Prevenzione e il controllo delle malattie

C-VAD Central-Venous Access Device

CVP Catetere venoso periferico

DPI Dispositivi di protezione individuale

EBM/EBN Evidence – Based- Medicine/ Evidence-Based- Nursing

I.O. Infezioni ospedaliere

ICA Infezioni correlate all’assistenza.

ICA Infezioni correlate all’assistenza

LG Linee guida

NFC Needless free connector

PUR Poliuretano

PVC Polivinilcloruro

PVP Iodio povidone:

VCI Vena cava inferiore

VCS Vena cava superiore

CUAV Centro unico accessi vascolari aziendale

PWO Persistent Withdrawal occlusion ovvero difficoltà e impossibilità all’aspirazione senza problemi di infusione dal catetere

TVP Trombosi venosa profonda

GAVeCeLT è l’acronimo di “Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine”, titolo del I Congresso Nazionale organizzato sull’argomento a Roma nell’aprile del 1998. In occasione di quell’evento è stato istituito un gruppo multidisciplinare di studio dedicato all’argomento.

WoCoVa Acronimo della fondazione internazionale World Congress on Vascular Access

4.0 MODALITA’ OPERATIVE

Le modalità operative per una corretta gestione degli accessi venosi e delle vie di infusione non possono prescindere dalla conoscenza delle principali complicanze possibili e dall’ applicazione di procedure e azioni di profilassi e controllo. Per facilitare la gestione dei CVC e dei CVP ci si avvale dei bundle, un insieme limitato di raccomandazioni basate sulle evidenze che devono essere adottate sistematicamente al fine di ridurre i rischi senza aumentare i costi dell'impianto. Obiettivo del bundle è quindi quello di azzerare l'incidenza di complicanze con semplici manovre, applicabili ad ogni contesto e fruibili da tutti i pazienti ed operatori. I cateteri a permanenza necessitano di misure aggiuntive, sia in fase di valutazione, che di posizionamento e mantenimento della via di infusione.

La fondazione WoCoVa ((World Congress on Vascular Access) ha riassunto in 7 raccomandazioni i bundle di gestione degli accessi venosi centrali, i punti chiave sono:

1. Lavaggio delle mani, massime protezioni di barriera e antisepsi cutanea con clorexidina al 2% durante la inserzione

2. Scelta razionale del sito di emergenza (in ordine di preferenza: metà braccio, reg. sottoclaveare, reg. sopraclaveare, collo, inguine).

3. Venipuntura ecoguidata.

4. Clorexidina al 2% per l’antisepsi cutanea continua e discontinua del sito di emergenza e per la disinfezione dei NFC.

5. Fissaggio con sistemi “sutureless”, ovunque possibile

6. Utilizzo di medicazioni trasparenti semipermeabili, ovunque possibile. 7. Rimozione della via centrale non più necessaria. Le modalità operative comprendono le seguenti fasi/attività:

1. Valutazione del paziente candidato all’accesso venoso e del suo patrimonio venoso, prima valutazione per la scelta dell’accesso e invio della richiesta al centro di riferimento.

2. Preparazione del paziente all’accesso vascolare –degenza 3. Gestione operativa /management del CVC ( medicazione, prelievo ed infusioni e lavaggio, uso

del Clipper) 4. Gestione Complicanze infettive e trombotiche 5. rottura e occlusione del catetere 6. Educazione al self-care ( Brochure Paziente in dimissione o in ADI) 7. Follow-up del paziente e rimozione

4.1 VALUTAZIONE DEL PATRIMONIO VENOSO E SCELTA DELL’ACCESSO

Per ottenere risultati di qualità è necessario programmare il posizionamento di un accesso venoso considerando sia le scelte disponibili sia la valutazione clinica del paziente e del suo patrimonio venoso; in ogni caso non possono essere definiti criteri assoluti per la indicazione o la controindicazione e pertanto la scelta va fatta per ogni singolo caso. Un prima valutazione del patrimonio venoso e della scelta di accesso venoso va fatta al ricovero del

paziente in base ai seguenti criteri:

1) Tipologia di terapia

2) Durata della terapia

3) Condizioni cliniche

Nella scelta della sede di inserzione è necessario tenere conto delle possibili complicanze meccaniche, della sicurezza della sede e della situazione anatomica nel singolo paziente. Possono infatti sussistere fattori specifici quali deformità o varianti anatomiche del sito di accesso, precedenti patologie venose (trombosi precedente o in atto, chirurgia), linfatiche (radioterapia), arteriose (chirurgia), cutanee(chirurgia, radioterapia), scheletriche (trauma, chirurgia).

Altre condizioni da valutare sono: obesità, magrezza, cachessia, patologia cardiaca (in particolare

aritmie, pace maker), patologie polmonari, stato infettivo sistemico, stati trombofilici.

In accordo con le raccomandazioni dell’ INS ( Intravenous Nursing Society ) le linee guida del RNAO

(Registered Nurses’Associatin of Ontario) e le raccomandazioni del RCN ( Royal College of Nursing) vi

è una indicazione all’impianto di un catetere venoso centrale per:

1 Somministrazione di soluzioni con pH< 5 o pH>9. 2. Somministrazione di farmaci con osmolarità >600 mOs m/L.

3. Nutrizione parenterale con osmolarità uguale o superiore al glucosio 10% o aminoacidi 5%. 4. Somministrazione di farmaci vescicanti o farmaci che si associano a un danno dell’intima vasale. 5. Somministrazione di elevati volumi di fluidi in pazienti critici, anche in situazioni di urgenza. 6. Trattamento emodialitico ed emaferesi. 7. Misura e monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) 8. Effettuazione di infusioni venose frequenti o protratte per giorni o settimane(nutrizione parenterale, terapia antibiotica o citossica, emoderivati ecc) o frequenti prelievi ematici. 9. Esaurimento del patrimonio di vene periferiche adeguate per le infusioni endovenose.

Qualora non vi siano le indicazioni ad un catetere venoso centrale ci si orienta verso un catetere venoso

periferico (vedi allegato 1 procedura posizionamento CVP). La scelta tra un ago-cannula in Teflon

rispetto ad un catetere in PU è dettata dal durata prevista della terapia. Preferire cateteri in PU a medio

termine corti (durata 1 mese) o lunghi (durata <3 mesi) se si prevede una durata di terapia superiore ad

una settimana o comunque quando il patrimonio venoso è a rischio depauperamento o quando c’è

necessità di un catetere con una maggiore stabilità.

In caso venga posta l’indicazione all’accesso venoso centrale o periferico a media permanenza (midline)

è necessario contattare telefonicamente il Centro Unico di Accessi Vascolari aziendale (CUAV) per una

successiva valutazione del paziente, scelta del catetere e del sito e inserimento in lista.

Una corretta tecnica di impianto è condizione essenziale non solo per prevenire le complicanze

immediatamente correlate alla procedura stessa, ma anche per garantire una buona performance nel

tempo del dispositivo e ridurre l’incidenza di complicanze a distanza.

4.2 PROPOSTA ACCESSO VENOSO CENTRALE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

La proposta di inserimento CVC o MIDLINE in un paziente ricoverato in degenza ordinaria o in DH oncologico o cure palliative viene effettuata dal medico che ha in cura il paziente al medico/infermiere impiantatore, alla proposta segue la valutazione da parte del medico o infermiere impiantatore.

La valutazione verrà effettuata presso l’ambulatorio dedicato o al letto del malato se in condizioni cliniche compromesse o non trasportabile, per la valutazione è necessaria la documentazione clinica e gli ultimi esami ematici del paziente. La valutazione dovrà tenere conto non solo delle condizioni cliniche e delle indicazioni ma anche, la dove è possibile, della qualità di vita e delle scelte del paziente.

Se l’impiantatore conferma la necessità di CVC o midline e stabilisce la tipologia di accesso e catetere, il paziente viene inserito in lista e il medico del reparto regolarizza la richiesta con sistema informatico (Sisar).

4.2.1 INFORMAZIONE E CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE

Il paziente va preventivamente informato dal medico e dall’infermiere del reparto richiedente e dall’impiantatore, ognuno per le rispettive conoscenze e competenze.

Dovranno essere fornite adeguate informazioni e spiegazioni in merito a

scelta del catetere, vantaggi e svantaggi e modalità di esecuzione.

Quali operatori posizioneranno l’accesso venoso.

Quale cure sono necessarie nella gestione del catetere.

Dove rivolgersi in caso di necessità ( quando andrà a domicilio)

Sarà poi cura dell’impiantatore far firmare il consenso informato e consegnare al paziente una broscure informativa al termine della procedura. Se le condizioni del paziente lo consentono, è buona prassi lasciare il foglio del consenso al paziente perché possa rileggerlo e riflettere, quindi firmare prima dell’impianto..

4.2.2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Sarà cura del reparto richiedente controllare che la richiesta di prestazione sia debitamente compilata (erogatore e codici di prestazione) e che siano presenti gli esami ematochimici di recente esecuzione: esami ematochimici di data non superiore al mese ad eccezione del tempi di coagulazione che richiedono tempi più brevi.

Se il paziente è in terapia anticoagulante questa dovrà essere sospesa e sostituita con eparina a basso peso molecolare fino ad avere INR <2. Eparina a basso peso dovrebbe essere sospesa 24 ore prima dell’impianto o comunque secondo valutazione medica.

Assicurarsi che il paziente sia digiuno da almeno 6 ore.

La tricotomia, se necessaria, verrà effettuata presso il CUAV, con rasoio elettrico tipo clipper.

È consigliata l’ igiene quotidiana prima dell’impianto.

All’ora prestabilita e previo accordo telefonico accompagnare il paziente al centro unico di accessi venosi con la seguente documentazione:

1) Cartella clinica (controllare PT) 2) Richiesta RX torace urgente post-impianto

La profilassi antibiotica se necessaria andrà effettuata dall’infermiere del centro unico di accessi venosi ad inizio procedura.

Il catetere venoso centrale o midline utilizzato sarà a carico del reparto richiedente.

4.3 MANAGEMENT CATETERE VENOSO CENTRALE

4.3.1 LA MEDICAZIONE

Ogni unità operativa deve avere procedure standardizzate ( vedi allegato N° 3 medicazioni) ma vanno sempre rispettate le seguenti raccomandazioni:

Frequenza appropriata della medicazione

Utilizzare tecnica asettica

Preferire antisepsi cutanea con clorexidina al 2% in soluzione alcoolica (IPA 70%)

Preferire le medicazioni trasparenti semipermeabili ( quando è possibile)

Utilizzare Feltrini a rilascio 24/7 di clorexidina al 2%

Garantire una corretta stabilizzazione del catetere ( Fissaggio “sutureless”)

Non utilizzare solventi

Non utilizzare pomate antisettiche 4.3.1.1 ANTISEPSI CUTANEA L’antisettico di prima scelta per tutti gli accessi venosi è la clorexidina al 2% in soluzione alcolica. In alternativa o in caso di allergia alla clorexidina va utilizzato iodopovidone al 10%. In caso di utilizzo di iodopovidone è necessario aspettare almeno 2 minuti per consentire l’azione del disinfettante. La medicazione dei CVC va eseguita con tecnica sterile No touch o con utilizzo di pinza chirurgica.

4.3.1.2 STABILIZZAZIONE DEL CATETERE

Per ridurre le complicanze potenziali associate al fissaggio con cerotto o sutura e ridurre il rischio di dislocazione del catetere venoso centrale o del midline, esistono in commercio diverse tipologie di stabilizzatori per CVC:

- Dispositivo di ancoraggio sottocutaneo -Subcutaneously Anchored Securement (SAS) tipo il securacath®

- Dispositivi ad adesività cutanea tipo statlock® - Sistemi di fissaggio integrati alla medicazione tipo Tegaderm®.

La scelta del sistema di ancoraggio è legata alle disponibilità ma anche a specifiche condizioni del paziente. Ogni sistema ha vantaggi e svantaggi e costi differenti. I dispositivo di ancoraggio sottocutaneo hanno un costo elevato ma una durata per tutto il periodo di vita del catetere. I sistemi ad adesività cutanea e i sistemi integrati alla medicazione hanno una durata settimanale. 4.3.1.3 SCELTA DELLA COPERTURA La scelta della medicazione dipende dal tipo di catetere e dalle condizioni del paziente. Per coprire il sito del catetere si possono usare sia garze sterili e cerotto sia medicazioni semipermeabili trasparenti in poliuretano. Qualsiasi medicazione venga utilizzata è buona prassi monitorare e registrare la frequenza del cambio di medicazione, la tipologia e lo stato del sito di emergenza (allegato N°6 scheda monitoraggio medicazione). La scheda di monitoraggio è parte integrante della documentazione infermieristica o della broscure in caso di paziente a domicilio. - Medicazione in garza e cerotto Da preferire in caso di sudorazione profusa o se il sito è sanguinante e per la prima medicazione. La prima medicazione con garza va cambiata dopo 24 poi ogni 72 ore o ogniqualvolta si presenta sporca o bagnata o staccata. Essa presenta alcuni svantaggi rispetto alle medicazioni in poliuretano:

- più soggetta bagnarsi/sporcarsi/staccarsi

- non consente l'ispezione immediata del sito d'inserzione

- maggiori cambi.

- irritazione cutanea se cute patologica

- Medicazione trasparente semitraspaspirante in poliuretano( Biocclusive, IV3000, Tegaderm )

Nella scelta considerare indice di permeabilità ( da preferire quelle a più altro indice di traspirabilità) e la durata. Permettono una ispezione immediata e continua del sito di inserzione e una maggiore aderenza della medicazione al sito.. Possono rimanere in situ più a lungo rispetto alle medicazioni in garza, solitamente 1 settimana. Il paziente con la medicazione in poliuretano può fare la doccia purchè si abbia cura di proteggere il punto di ingresso del catetere con pellicola di parafilm . I vantaggi delle medicazioni trasparenti semipermeabili possono essere cosi riassunti :

- Sono più tollerate dai pazienti

- mantengono un ambiente asciutto

- consentono la visione del sito d'emergenza

- essendo idrorepellenti consentono l'igiene personale

- verosimilmente riducono il rischio infettivo

- garantiscono una maggior adesività alla cute

- proteggono dalle secrezioni

- necessitano di minori sostituzioni

- Medicazione Port-a-Cath Necessaria solo fino alla rimozione dei punti di sutura. I punti possono essere rimossi dopo circa 7-10 giorni.

- Medicazione Groshong Se presenti i punti questi possono essere rimossi dopo circa 7-10 giorni. Non è necessario medicare il sito di inserimento del catetere venoso centrale tunnellizzato se è guarito . 4.3.1.4 ISPEZIONE DELLA MEDICAZIONE E DEL SITO DI INSERZIONE E/O DI EMERGENZA

Tutti i giorni o in concomitanza delle sedute di terapia, ambulatoriali o DH, l’infermiere che ha in carico il malato, deve ispezionare visivamente la medicazione e palpare attraverso la stessa per rilevare la presenza di dolore, se necessario procede al rinnovo. Durante la sostituzione o comunque se la medicazione è trasparente ispezionare attentamente l'exit site per rilevare la presenza di arrossamento, sangue o secrezioni. L’ utilizzo della medicazione trasparente agevola questa operazione e qualora la cute si presenti integra andrà rispettata la programmazione per il rinnovo della medicazione;

Se il paziente presenza dolenzia nella sede di inserzione, febbre senza cause evidenti o altre manifestazioni che suggeriscono infezione locale, la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame completo del sito.

Se la cute si presenta arrossata è necessario procedere alla medicazione, se in presenza di flogosi si procede ad effettuare tampone colturale sull’emergenza cutanea; se la cute è sanguinante va effettuata la nuova medicazione con garza e cerotto e si valuta se utilizzare una garza emostatica. In tal caso la medicazione va rinnovata quotidianamente.

4.3.2 I SISTEMI INFUSIONALI E SOMMINISTRAZIONE TERAPIA ATTRAVERSO CVC O MIDLINE

La somministrazione di infusioni o farmaci attraverso i CVC o MIDLINE può essere fatta in modo continuo o intermittente.

Indipendentemente dal metodo di somministrazione della terapia attraverso il MIDLINE o CVC la preparazione del farmaco e dell’infusione deve avvenire in un ambiente idoneo (i movimenti d’aria devono essere ridotti al minimo), su un piano di lavoro pulito/disinfettato.

Fermo restando che un’adeguata somministrazione della terapia infusionale e di farmaci è imprescindibile dall’applicazione della regola delle 7 G:

a. Identificare il giusto paziente b. Selezionare il giusto farmaco c. Somministrare la giusta dose d. Somministrare il farmaco all’ora giusta e. Somministrare il farmaco dalla via giusta. f. Giusta registrazione. g. Giusto controllo

L’infermiere deve conoscere le caratteristiche chimiche e fisiche del farmaco ( osmolarità, ph, proprietà

vescicanti) prima di procedere alla somministrazione attraverso accesso venoso periferico o centrale

(allegato N°7 elenco farmaci vescicanti e ph)

Nella gestione dei dispositivi infusionali sono valide le seguenti raccomandazioni:

- La somministrazione deve avvenire sempre attraverso sistemi needless connector preventivamente disinfettati con clorexidina al 2%

- la sostituzione dei deflussori, rubinetti e prolunghe utilizzati nell’infusione continua deve avvenire normalmente ogni 72 ore;

- In caso di somministrazione di sangue e derivati, la sostituzione del deflussore deve avvenire alla fine dell’infusione;

- In caso di somministrazione di emulsioni lipidiche la sostituzione del deflussore deve avvenire ogni 12 ore.

- Evitare “cocktail” di farmaci

- Utilizzare nutripompa per NPT

4.3.2.1 SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO AGO DI HUBER O GRIPPER

L’accesso al reservoir di catetere totalmente impiantato avviene tramite ago di huber ( per somministrazione estemporanea) o Gripper per sommnistrazioni di lunga durata. I Gripper può rimanere in situ fino a sette giorni.

L’ago di Huber è un ago non carotante con la punta deviata opposta al flusso di somministrazione così da non arrecare danni al reservoir.

Per la somministrazione attraverso l’ago di Huber si rimanda alla procedura allegata ( N°4 procedura somministrazione infusionale)

4.3.3 MANTENIMENTO PERVIETA’ DEL CATETERE

I dispositivi per accesso venoso devono essere regolarmente esaminati per confermare la pervietà e la corretta funzionalità, definita come la capacità di irrigare il catetere senza incontrare resistenze e la capacità di ottenere il ritorno ematico. Gli stessi accorgimenti vanno utilizzati per i midline e per i cateteri in PU corti.

Tutti i cateteri centrali e periferici necessitano di un regolare lavaggio con Soluzione Fisiologica 0,9% per il mantenimento della pervietà, da preferire la soluzione fisiologica in fiale monodose ( vedi allegato N° 2 procedura mantenimento pervietà), il lavaggio deve essere eseguito sempre dopo prelievo ematico, infusione di emoderivati, NTP, lipidi o farmaci e altre infusioni.

La tecnica pulsante (push/pause) favorisce la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere. Il lavaggio “per caduta” non è efficace, deve trattarsi di un lavaggio attivo, fatto con una o due siringhe da 10 ml, utilizzando la tecnica cosiddetta push/pause/push ossia a scatti di 1-3 ml ciascuno. Dopo il flush è bene chiudere ogni lume del sistema, con soluzione fisiologica (lock). Accanto al flush e al lock con soluzione fisiologica, un altro aspetto importante per mantenere la pervietà dei VAD è il corretto utilizzo dei cappucci a valvola, chiamati NFC (needle free connector).

E' dimostrato che il mantenimento della pervietà dei cateteri venosi centrali e periferici si basa essenzialmente su un protocollo adeguato di lavaggio con soluzione fisiologica. Per tutti gli accessi venosi a breve, medio e lungo termine sia periferici che centrali l'uso di lock con soluzioni eparinate o altri anticoagulanti non ha sufficienti evidenze di efficacia. I rischi sembrano superare i supposti benefici e quindi dovrebbe essere evitato. Fanno eccezione i cateteri usati per procedure di scambio ematico (emodialisi, feresi, emodiafiltazione,ecc) e i cateteri port-a-cath a punta aperta per i quali l'utilizzo di soluzioni di chiusura con sostanze anticoagulanti ha ancora un ruolo. Per evitare il ritorno ematico all'interno del lume, si chiude il sistema a “pressione positiva”, cioè si clampa il catetere durante la spinta della siringa che poi si stacca. Questa tecnica non va utilizzata con i cateteri provisti di valvola distale ( groshong). in quanto mantiene aperto l'hub del lume rischiandone la contaminazione ed è da evitare nei Vad con valvola distale; inoltre il clampaggio del catetere finisce per rovinarne le porte di ingresso. Per prevenire il riflusso di sangue (back flow) che può provocare l'occlusione del lume la soluzione ottimale è quella di usare NFC a pressione neutra che evitano le deconnessioni del sistema ed eliminano la necessità del clampaggio . Nelle situazione nelle quali non è possibile usarli (es. quando si rimuove un ago di Huber da un port a punta aperta), usare manovre che lascino una pressione positiva all'interno del sistema. Se il catetere non è in uso, il lavaggio deve essere eseguito almeno ogni 7 giorni.

4.3.3.1 LAVAGGIO DEL PORT-A-CATH

Se il Port-A-Cath è a punta aperta, la tecnica utilizzata per il lavaggio del port-a-cath prevede l’utilizzo di soluzione di fisiologica eparinata al 1% o 2%. La soluzione fisiologia da 100 ml viene addizionata con 1 ml di eparina ( 1000UI) o a 2 ml di eparina, questa soluzione viene utilizzata con le modalità sopra descritte.

4.3.4 IL PRELIEVO EMATICO DA CVC o MIDLINE

La decisione di usare un CVC per l’esecuzione dei prelievi ematici deve essere presa dopo aver considerato i rischi che ogni passaggio di sangue può determinare nel lume del catetere. I residui di

sangue che non sempre è possibile rimuovere completamente (specialmente nel por-a-cath) possono favorire la formazione di micro coaguli e successivamente vere e proprie formazioni trombotiche con conseguente occlusione del catetere e possibile infezione. Quindi se il patrimonio venoso periferico del paziente è ben conservato l’indicazione è non utilizzare il CVC ma prediligere la via periferica.

Durante l'esecuzione della procedura i movimenti dell'aria devono essere ridotti al minimo, è importante organizzare lo spazio di lavoro in modo di avere facile accesso al materiale necessario evitando contaminazioni e assicurando la privacy del paziente.

Il paziente deve essere:

• informato sulla procedura da eseguire, per ridurre lo stato d’ansia ed ottenere la maggior collaborazione possibile;

• invitato/aiutato ad assumere una postura che consenta di eseguire correttamente il prelievo ematico dal catetere venoso e che possa essere confortevole per la persona.

4.3.5. ESAMI COLTURALI

Gli esami colturali che possono essere necessari nel paziente portatore di CVC sono l’emocultura, il tampone colturale dal sito dell’emergenza, la coltura della punta del catetere.

4.3.5.1 IL PRELIEVO PER EMOCULTURA

Va effettuato considerando la presenza in situ del catetere almeno da 48 ore. Va valutata in presenza di segni clinici locali tipo edema, indurimento, essudato, oppure sistemici tipo febbre o indici di flogosi. Qualora si sospetti una infezione catetere correlata si procede al prelievo contemporaneo di un campione da CVC ( vedi allegato 5 procedura prelievo ed emocultura) e di uno da vena periferica (scelta dal lato opposto rispetto al lato in cui è stato inserito il CVC).

4.4 GESTIONE DELLE COMPLICANZE CVC

Le complicanze CVC correlate possono essere Precoci o Tardive. Le complicanze precoci legate

all’inserzione della cannula venosa possono verificarsi in concomitanza della stessa inserzione e in

questo caso parliamo di complicanze Immediate oppure a distanza di 24-48 ore.

a) Complicanze Precoci: Fra le complicanze possibili troviamo Pneumotorace; Emotorace; Puntura

arteriosa; Ematoma; Embolia gassosa; Aritmie Cardiache; Danni neurologici ( per puntura di nervi );

Malposizionamento.

b) Complicanze tardive di tipo meccanico: Dislocazione; Migrazione della punta; Rottura della parte

esterna del catetere; Occlusione del catetere (parziale o completa); Pinch-off.

b) Complicanze tardive trombotiche

c) Complicanze tardive di tipo infettivo: locali o sistemiche.

4.4.1 COMPLICANZE TARDIVE DI TIPO MECCANICO

La maggior parte dei problemi meccanici dei cateteri venosi sono legati a errate manovre di manipolazione, medicazione e gestione della via venosa( inginocchiamento, lesione accidentale, ostruzione) o inadeguato fissaggio alla cute ( dislocazione accidentale del catetere parziale o completa).

Tali problemi si risolvono solitamente mediante disostruzione, rimozione e/o riposizionamento di catetere venoso.

4.4.1.1 OCCLUSIONE DEL LUME

L'occlusione del lume può essere dovuta a diverse cause, le più frequenti delle quali sono:

coaguli (prelievi ematici o infusione di sangue ed emoderivati)

aggregati lipidici (NPT con lipidi)

precipitati di farmaci (infusione ravvicinata o simultanea di farmaci tra loro incompatibili)

mezzi di contrasto utilizzati per esecuzione di esami TC o RM.

L'occlusione può essere completa o parziale, un tipo particolare di occlusione parziale è la PWO

quando il catetere infonde ma non aspira.

Deve essere sospettata una occlusione del lume del catetere in presenza di questi segni:

Impossibilità di aspirare sangue o difficoltà al ritorno ematico.

Difficoltà nella discesa delle infusioni.

Impossibilità di infondere attraverso il catetere.

Frequenti allarmi per occlusione da parte delle pompe da infusione.

Infiltrazione/stravaso o rigonfiamento/perdite sul sito di emergenza del catetere.

Vanno escluse cause esterne di ostruzione quali una sutura troppo stretta intorno al catetere, cateteri

clampati o inginocchiati, filtri o connettori senza ago occlusi.

Quando possibile si cerca di salvare il dispositivo piuttosto che rimuoverlo.

La disostruzione del catetere può essere fatta con soluzione fisiologica o con particolari soluzioni

disostruenti il cui però utilizzo deve essere effettuato da personale addestrato è pertanto necessario

rivolgersi al centro che ha impiantato il catetere per valutare una corretta strategia.

Disostruzione con soluzione fisiologica

In caso di occlusione parziale o completa del catetere si tenterà di disostruire il catetere con soluzione

fisiologica. Questa manovra prevede l'infusione ripetuta di pochi ml di soluzione fisiologica sotto

pressione, precedute da manovre di pumping, cioè piccoli movimenti rapidi di aspirazione/infusione,

per mobilizzare gli aggregati che ostruiscono il lume.

I tentativi idraulici di disostruzione vanno attuati utilizzando siringhe da 10 ml, non più piccole, per

evitare eccesso di pressione nel sistema e conseguente rottura del dispositivo vascolare.

Nel caso di PICC e di Midline power injectable si possono usare siringhe da 5 ml che esercitano

pressioni superiori ma comunque inferiori al limite di resistenza di questi cateteri ( circa 325 PSI).

Queste manovre devono essere eseguite con tecnica asettica, ed indossando i DPI necessari, in

particolare si raccomanda l'uso di occhiali protettivi per proteggere gli occhi da eventuali schizzi.

Se queste manovre di disostruzione idraulica falliscono, bisogna chiudere il sistema e rivolgersi allo

specialista di accessi vascolari, il quale valuterà insieme al medico curante, ulteriori azioni da

intraprendere: soluzione disostruente, sostituzione del dispositivo, rimozione del dispositivo, ecc.

4.4.1.2 ROTTURA DEL CATETERE

La rottura può interessare un tratto sottocutaneo o un punto esterno. Nel caso di catetere totalmente

impiantato di tipo port-a-cath, si noterà un rigonfiamento o edema nel corso dell’infusione. In questo

caso interrompere immediatamente l’infusione e allertare l’impiantatore per l’eventuale rimozione o

riparazione.

In caso di rottura del tratto esterno si clampa a monte del punto di rottura e si protegge il tratto con

garza sterile e si contatta il centro che ha impiantato il catetere per la valutazione ed eventuale

riparazione con KIT se disponibile.

4.4.1.3 TIP MIGRATION ( dislocazione secondaria)

Si tratta di un malposizionamento secondario del tratto intravascolare del catetere con la punta che si

posiziona in una sede impropria, spesso causata da crisi di pianto o tosse.

E’ valutabile radiologicamente e può richiedere la rimozione e il riposizionamento ( contattare il centro

che ha impiantato il catetere).

4.4.2 COMPLICANZE TARDIVE INFETTIVE E STRATEGIE DI PREVENZIONE

I cateteri intravascolari forniscono un accesso vascolare indispensabile, ma purtroppo il loro uso

determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche, cioè infezioni

locali del sito, trombo-flebite settica, endocardite, ed altre infezioni metastatiche (es. ascesso

polmonare, cerebrale, osteomielite ed endoftalmite).

L'incidenza di infezioni varia in maniera considerevole a seconda del tipo di catetere, della frequenza di

manipolazione dello stesso e dei fattori associati al paziente (cioè malattie preesistenti e grado di acuzie

della malattia). La maggioranza di infezioni gravi associate a catetere vascolare sono legate all'uso di

catetere venoso centrale a breve e media permanenza.

Principali fonti di infezione e meccanismi di trasmissione delle infezioni associate a catetere

intravascolare sono:

La colonizzazione del catetere

Contaminazione intrinseca del catetere (alla produzione)

Colonizzazione del sito di inserzione della cannula e risalita dei microrganismi per via ascendente

intraluminale: microflora cutanea, mani del personale, contaminazione dei disinfettanti.

Colonizzazione del punto di connessione tra catetere e set di infusione e accesso diretto al sistema di infusione.

Colonizzazione della punta del catetere per via ematogena da sedi remote di infezione.

La contaminazione di liquidi di infusione

Al momento della produzione

Al momento della somministrazione: manipolazioni del catetere, del flacone, della sacca, somministrazioni di farmaci o soluzioni contaminate.

In sintesi le infezioni legate al posizionamento e alla manutenzione dei cateteri intravascolari nonché

alle pratiche EV derivano dalla colonizzazione della cute, dell’accesso venoso e da infusioni di

soluzioni contaminate.

Durante l’impianto e l’assistenza al paziente portatore di catetere intravascolare centrale, va garantita da

parte di tutti gli operatori sanitari, l’adozione di misure comportamentali atte a ridurre il rischio di

infezione.

4.4.2.1 CRITERI DIAGNOSTICI DI INFEZIONE CATETERE CORRELATO

La maggior parte delle infezioni del catetere venoso, centrale o periferico, è secondaria alla contaminazione da parte dei germi nel sito cutaneo di accesso e alla loro successiva proliferazione nel catetere stesso.

Per questa ragione, queste infezioni sono di difficile diagnosi, cosicché è estremamente difficile determinare se l’infezione è limitata al solo sito cutaneo d’accesso o al connettivo sottocutaneo o estesa anche alla porzione intravascolare del catetere.

L’infezione ematica correlata al catetere (CRBSI Catheter Related BloodStream Infection) dovrebbe essere sospettata clinicamente se il paziente presenta febbre, brividi, ipotensione o instabilità emodinamica, stato mentale alterato, malfunzionamento del catetere con segni di infezione al sito di inserzione o sulla cute del tragitto di tunnellizzazione del catetere.

In presenza o in assenza di segni clinici di sepsi, ogni essudato rilevabile al sito cutaneo del catetere deve essere prelevato ed inviato all’esame colturale e, nei cateteri tunnellizzati, anche un campione prelevato per via percutanea dal sottocutaneo in cui transita.

Prima di intraprendere una terapia antimicrobica empirica, occorre effettuare delle emocolture seriali simultanee da sangue prelevato per via percutanea e dal catetere sospetto. Prima del prelievo, la cute e la “hub” del catetere devono essere opportunamente disinfettati preferibilmente con soluzioni alcoliche di Clorexidina 2%. Su ogni singolo campione deve essere chiaramente indicata la provenienza.

Qualora non fosse possibile effettuare un prelievo da vena periferica, si raccomanda di effettuare almeno 2 o più colture da differenti lumi del catetere in tempi diversi.

Naturalmente la certezza diagnostica la si può avere solo con la rimozione del catetere e la coltura dei suoi vari segmenti. In ogni caso, la correlazione fra sepsi e catetere è basata sulla presenza di almeno due dei seguenti fattori:

presenza di flogosi cutanea o pus nel sito d’inserimento del catetere o del tunnel sottocutaneo;

assenza di altre possibili fonti di sepsi;

presenza all’emocoltura periferica degli stessi germi ritrovati al sito cutaneo d’ingresso del catetere, e che si trovano più frequentemente coinvolti nella sepsi del catetere (S. epidermidis, S. aureus, C. parapsilosis, ecc.).

La presenza di due di questi tre criteri è fortemente suggestiva di infezione da catetere.

Esistono inoltre altri importanti criteri strettamente colturali, conta delle colonie e tempo di positivizzazione differenziale (DPT), dei quali occorre tenere conto per la diagnosi di CRBSI.

In assenza di essudato purulento al sito cutaneo o di una emocoltura positiva la diagnosi di infezione del catetere è davvero molto difficile se esso non viene rimosso, e solo la sua rimozione e coltura permette un’accurata diagnosi e una terapia mirata.

In generale, il primo passo nel trattamento di una CRBSI riguarda la decisione sul salvataggio, la sostituzione o la rimozione del catetere. E’ una decisione che deve essere presa alla luce di diversi criteri in collaborazione col personale del Centro che ha impiantato il catetere.

4.4.3 COMPLICANZE TROMBOTICHE

I cateteri venosi causano trauma endoteliale e infiammazione che può portare a fenomeni di trombosi venosa. La maggior parte (70-80%) degli eventi trombotici che colpiscono le vene superficiali e profonde dell’arto superiore sono dovuti alla presenza di un catetere. La restante percentuale è dovuta a compressione meccanica da anomalie anatomiche (ad es. sindrome dello stretto toracico).

La tromboflebite superficiale causata da cateteri periferici è in genere autolimitante una volta che il catetere viene rimosso. La trombosi che interessa le vene profonde (ad esempio succlavia, ascellare, brachiale) può causare embolia polmonare e sequele a lungo termine nonostante una terapia adeguata. L’embolia polmonare è originata da trombosi degli arti superiori nel 6% dei casi.

Nel caso dei PICC, l’incidenza di TVP appare simile a quella dei cateteri ad inserimento centrale. La TVP si sviluppa prevalentemente entro i primi venti giorni dall’inserzione del PICC e in minima parte oltre il quarantesimo giorno.

L’incidenza varia in modo considerevole, in relazione ai numerosi fattori responsabili, tra cui:

precedenti episodi di TVP o sussistenza di condizioni pro trombogeniche congenite o acquisite

la biocompatibilità del materiale e il metodo di inserzione

il trauma della parete vasale provocato dall’inserzione del catetere

l’abrasione dell’endotelio determinata dal movimento del catetere

il malposizionamento del catetere e la durata della permanenza in sede

l’infezione del catetere

una concomitante terapia ormonale

l’irritazione chimica da parte dei farmaci infusi, ad es. KCl, Diazepam, alcuni antibiotici come Vancomicina e Oxacillina, chemioterapici, soluzioni ipo (< 250) o ipertoniche (>350 mOsm/Kg)

l’occlusione venosa provocata da un calibro del catetere troppo grande rispetto a quello venoso.

In relazione a quest’ultimo punto, uno studio ha messo in evidenza come i PICC da 5 e 6 Fr siano gravati da una significativa maggiore incidenza di TVP rispetto a quelli da 4 Fr.

L'impossibilità a prelevare il sangue o di infondere da un catetere a permanenza in un paziente altrimenti asintomatico è un evento comune (14-36% dei pazienti entro uno o due anni di posizionamento del catetere centrale). Il meccanismo dell'ostruzione è trombotico o meccanico (ad es., inginocchiamento del catetere del catetere, sutura stretta, punta del catetere posizionata contro la parete del vaso, precipitazione di farmaci infusi o residui lipidici). Nel 60% dei casi l’ostruzione dei cateteri è dovuta alla presenza di trombi, i problemi meccanici rappresentano il restante 40%.

PRESENTAZIONE CLINICA

Riguardo ai sintomi e segni di questa complicanza, gli effetti locali sono dovuti alla reazione infiammatoria provocata dal trombo che causa principalmente dolore e indolenzimento lungo il corso della vena con rossore ed edema dell’arto, alterazione della sensibilità e della funzionalità, possibile evidenza di circoli collaterali.

Questi sintomi sono più evidenti quando viene colpita una vena superficiale. L'ostruzione del flusso degli arti superiori può causare la congestione delle vene collaterali della spalla e della parete toracica sul lato interessato.

La trombosi delle vene profonde può essere asintomatica o presentare sintomi lievi. Un alto indice di sospetto è necessario per fare la diagnosi, e alcuni casi non vengono riconosciuti, specialmente in pazienti con una varietà di altri importanti problemi medici. Ciò può spiegare parzialmente l'ampia variazione nell'incidenza riportata di questo disturbo e sottolinea la necessità di un'attenta sorveglianza clinica dei pazienti con cateteri venosi centrali.

I sintomi possono essere segnalati direttamente dai pazienti o riscontrati in occasione delle medicazioni. In presenza di sintomi e segni di trombosi va richiesta una consulenza specialistica con ecodoppler da parte di un chirurgo vascolare. La non compressibilità della vena con o senza trombo intraluminale visibile è il criterio principale per la diagnosi di trombosi.

TRATTAMENTO

Qualora la diagnosi venga confermata, la rimozione di routine del catetere a permanenza non è raccomandata. Nei pazienti che hanno necessità del catetere è ragionevole somministrare la terapia anticoagulante senza rimozione del presidio a condizione che esso rimanga funzionante e ben posizionato.

La gestione iniziale della flebite superficiale correlata ai cateteri endovenosi periferici consiste nella sospensione dell'infusione endovenosa e nella rimozione del catetere periferico. La cura sintomatica comprende elevazione dell'estremità, impacchi caldi o freddi e agenti antinfiammatori non steroidei orali (FANS). I FANS per uso topico possono anche essere efficaci nell'alleviare il bruciore locale associato a flebiti superficiali.

Nonostante la mancanza di prove dirette a dimostrazione della sicurezza e dell'efficacia della terapia anticoagulante per la trombosi venosa profonda degli arti superiori, la terapia anticoagulante con l'obiettivo di alleviare i sintomi acuti e di prevenire l'embolizzazione rimane fondamentale.

GESTIONE DEL CATETERE

Catetere funzionante. il mantenimento del catetere è giustificato se è indispensabile, funzionante, posizionato correttamente e non infetto. Viene intrapresa la terapia anticoagulante e i sintomi clinici vengono monitorati attentamente per segni di miglioramento. Il peggioramento dei sintomi in corso di terapia anticoagulante indica la necessità di rimuovere il catetere e ripetere l'esame ecodoppler.

Catetere occluso: i cateteri occlusi vengono spesso rimossi e sostituiti. Tuttavia, molti pazienti hanno siti di accesso limitati e il salvataggio di un catetere con un'occlusione trombotica (cioè non meccanica) può essere tentato con l'instillazione di agenti fibrinolitici.

Si ribadisce che, in caso di complicanza, la gestione del catetere andrebbe discussa e concordata con gli operatori del CUAV.

4.4.3.1 PREVENZIONE FLEBITI E TROMBOFLEBITI

Il controllo del rischio di flebiti, tromboflebiti nella gestione del paziente portatore di dispositivi intravascolari venosi centrali o periferici, si realizza nel rispetto delle raccomandazioni, da applicare sia durante l’inserimento sia nella gestione, di seguito riportate.

-Flebiti e tromboflebiti dispositivi intravascolari periferici

l’esecuzione del lavaggio antisettico delle mani e delle tecniche di asepsi durante la gestione;

l’adeguata scelta del sito d’inserimento: negli adulti è preferibile posizionarlo negli arti superiori perché il rischio di tromboflebiti è minore; trasferire un catetere inserito in un arto inferiore ad un arto superiore non appena sia possibile;

Preferire cateteri venosi periferici a media permanenza ( mini-midline) che possono rimanere in situ anche 29 giorni.

non eseguire tricotomia della zona di inserzione, in presenza di eccessiva peluria, tagliare con le forbici e/o usare rasoio elettrico da tricotomia;

lavare la pelle con acqua e sapone prima della disinfezione; detergere il punto di inserzione con soluzione antisettica; stabilizzare il catetere alla cute nella zona di inserzione in modo sicuro e asettico; ispezione quotidiana del sito d’inserimento per rilevare segni d’infezione locale o di eventuale

flebite;

mantenere la pervietà del catetere venoso attraverso un lavaggio con fisiologica, preparata al momento, al termine di qualsiasi infusione;

non procedere alla routinaria sostituzione del cateteri venosi periferici o centrali ; sia per i CVP che per i CVC la sostituzione può rendersi necessaria con la comparsa di segni

riconducibili a complicanze (lesioni nervose, ematomi, flebiti, trombosi, infezioni ecc.) attenersi ai bundle di prevenzione e alle procedure standardizzate di gestione dei dispositivi venosi

4.5 EDUCAZIONE AL SELF CARE

L’educazione all’autocura al paziente portatore di catetere a media e lunga permanenza e al care-giver rappresenta un aspetto molto importante per la prevenzione di complicanze e garantire una maggiore durata del dispositivo.

L’educazione e l’informazione va effettuata in tutte le fasi del percorso ed è competenza di tutti gli operatori coinvolti. Per consentire la standardizzazione del processo educativo al corretto uso del dispositivo, è previsto l’utilizzo di una broschure informativa ed educativa da consegnare alla dimissione.

4.6 FOLLOW-UP E RIMOZIONE ACCESSO VASCOLARE

Per i cateteri a media e lunga permanenza la gestione del follow-up, dal momento della dimissione, segue tempi, ritmi e durata della terapia. Qualsiasi problema rilevato sull’accesso venoso durante la terapia o la medicazione va segnalato al Centro che ha impiantato il catetere. Le medicazioni vanno registrate nella scheda in possesso del paziente ( all’interno dell’opuscolo).

Le valutazioni da parte del centro di riferimento vanno effettuate ad 1, 3 e 6 mesi ed oltre per tutta la vita del catetere.

La rimozione del catetere andrà concordata e programmata al termine della terapia ed effettuata dal centro di impianto.

5.0 DOCUMENTI e ALLEGATI

5.1 Documenti utilizzati Broscure informativa Port-a.Cath Broscure Informativa PICC Broscure informativa Midline Broscure Informativa Groshong Poster della buona medicazione

5.2 Allegati Allegato 1 Procedura posizionamento CVP Allegato 2 Procedura mantenimento pervietà CVC e MIDLINE PICC/MIDLINE Allegato 3 Procedura medicazione Allegato 4 Procedura somministrazione infusionale/ famaci e con uso di ago di huber o Gripper Allegato 5 Procedura prelievo sangue e/o emocultura Allegato 6 Scheda di controllo medicazione

Allegato 7 Elenco farmaci vescicanti e Ph