Gesundheitsökonomische Bewertung der Kombinationstherapie der rheumatoiden Arthritis mit Methotrexat und Etanercept auf der Basis der TEMPO-Studie

RedaktionA. Radbruch, Berlin H. Schulze-Koops, München

Z Rheumatol 2009 · 68:836–841DOI 10.1007/s00393-009-0506-7Online publiziert: 9. September 2009© Springer Medizin Verlag 2009

H. Schulze-Koops1 · M. Deeg2 · C. Runge2 · T. Volmer2 · J.G. Brecht3

1 Rheumaeinheit, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München2 Wyeth Pharma GmbH, Münster3 InForMed GmbH - Outcomes Research & Health Economics, Ingolstadt

Gesundheitsökonomische Bewertung der Kombinations- therapie der rheumatoiden Arthritis mit Methotrexat und Etanercept auf der Basis der TEMPO-Studie

Originalien

Hintergrund und Problem

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche systemische Autoimmunerkrankung, von der bei einer weltweiten Prävalenz von 0,5–0,8% in Deutschland zwischen 335.000 und 540.000 Erwachsene betroffen sind. Die Erkrankung tritt bei Frauen etwa 3-mal so häufig auf wie bei Männern und manifes-tiert sich typischerweise zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Die RA führt zu einer fortschreitenden Zerstörung von Knorpel und Knochen, verursacht daher zuneh-mende Funktionseinschränkungen der Gelenke und bedingt dadurch eine kon-tinuierliche Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit der Patienten.

Da die RA aber nicht auf die Gelenke beschränkt ist, kann sie zu Schäden an nahezu allen Organen des menschlichen Organismus führen. Patienten mit einer RA haben zudem ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Infektionserkran-kungen und Malignomen und eine zwi-schen 3 und 13 Jahren verringerte Lebens-erwartung. Unbehandelt führt die Er-krankung innerhalb der ersten 2 bis 3 Jah-re bei 20–30% der Betroffenen zu perma-nenter Arbeitsunfähigkeit. Die jährlichen Gesamtkosten, die durch die RA von der Sozialgemeinschaft getragen werden müs-sen, belaufen sich in Deutschland zusam-mengenommen auf 12 Mrd. EUR [8, 13].

Durch das immer bessere Verständ-nis der pathogenetischen Mechanismen

der RA einerseits und die enormen Fort-schritte in der Molekularbiologie anderer-seits konnten in den letzten Jahren Medi-kamente entwickelt werden, mit denen zielgenau in pathogenetisch bedeutsame Vorgänge der Entzündungsreaktion ein-gegriffen werden kann. Diese Medika-mente, die so genannten Biologika, haben erstmals die Möglichkeit geschaffen, die Erkrankungsaktivität der RA langfris-tig zu unterdrücken, den Fortgang der Knochenerosionen nicht nur zu verlang-samen, sondern aufzuhalten und die RA damit in eine echte klinische, serologische und radiologische Remission zu bringen.

> Der Einsatz von Biologika wird erst bei Versagen konventioneller Therapien empfohlen

Trotz der hervorragenden Wirksamkeit der Biologika sehen die Leitlinien und Empfehlungen vieler nationaler Fachge-sellschaften und Regulierungsbehörden ihren Einsatz erst dann vor, wenn kon-ventionelle Therapien nicht erfolgreich sind oder nicht eingesetzt werden kön-nen. Die Therapieempfehlungen des bri-tischen „National Institute for Health and Clinical Excellence“ (NICE) lässt die Bio-logikatherapie erst dann zu, wenn die Be-handlung mit konventionellen Basisthe-rapeutika („disease modyfying anti-rheu-matic drugs“, DMARDs), insbesonde-re mit Methotrexat (MTX), ohne ausrei-

chenden Effekt geblieben ist oder wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen nicht infrage kommt [9].

Die Deutsche Gesellschaft für Rheu-matologie (DGRh) hat eine im Kern ähnliche Leitlinie verabschiedet, auch wenn das Problem von möglichen uner-wünschten Arzneimittelwirkungen hier im Vordergrund steht [2]. Neben der im Moment noch nicht abschließend ge-klärten Überlegenheit der Biologika als „First-line-Therapie“ basieren diese Emp-fehlungen vor allem auf den nicht uner-heblichen Kosten der Biologika. Ihr frü-her Einsatz bei RA-Patienten ist allerdings aus sozoioökonomischer Sicht nicht un-tersucht, und so sieht der „Health Tech-nology Assessment“- (HTA-) Bericht des Deutschen Instituts für Medizi-nische Dokumentation und Information (DIMDI; [7]) deutlichen gesundheits-ökonomischen Klärungsbedarf bei der Behandlung mit Biologika.

Eine Reihe von Studien ist durchge-führt worden, um die Frage nach der kli-nischen Bedeutung von Biologika in der frühen Phase der RA zu analysieren. In der TEMPO-Studie wurde ein Regime aus dem Tumor-Nekrose-Faktor- (TNF-) Inhibitor Etanercept und MTX an 686 RA-Patienten mit persistenter RA und einer durchschnittlichen Krankheits-dauer von über 6 Jahren in 3 Studien-armen (MTX, Etanercept und Kombina-tion aus MTX und Etanercept) eingesetzt [5, 10]. Klareskog et al. [5] kommen in ih-

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ren Ergebnissen aus der Studie zu dem Schluss, dass die Kombination aus Eta-nercept und MTX den jeweiligen Mono-therapien klinisch deutlich überlegen ist. Insbesondere heben die Autoren hervor, dass die DAS28-definierte Remission der RA nur mit der Kombinationstherapie in nennenswertem Umfang erreicht und als therapeutische Zielvorgabe der RA-Be-handlung verwendet werden kann.

Ziel der Untersuchung

In der vorliegenden Arbeit wird unter-sucht, inwieweit dieses unter klinischen Gesichtspunkten formulierte Ziel auch unter gesundheitsökonomischen Aspekten Bestand haben und somit in die Versorgungssituation der RA-Patienten eingebracht werden kann. Grundlage der Arbeit ist die TEMPO-Studie, wobei un-ter möglichst realistischen Bedingungen eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse der RA-Behandlung durch die Kombinations-therapie vorgenommen wurde. Als Kom-parator der Kombinationsbehandlung diente die Monotherapie mit MTX. Um Vergleichsmöglichkeiten der Untersu-chung mit anderen gesundheitsökono-mischen Bewertungen der RA-Behand-lung zu eröffnen, ist daneben in einer Kosten-Nutzwert-Analyse unter ansons-ten gleichen Voraussetzungen untersucht worden, welcher Aufwand je gewonnenes qualitätsbereinigtes Lebensjahr („quali-ty-adjusted life year“, QALY) durch die Kombinationstherapie verursacht wurde. Zielgrößen des Modells waren daher die Kosten-Wirksamkeits-Relation „Kosten je Jahr in DAS28-definierter Remission“ bzw. „Kosten je gewonnenes QALY“ in jeweils inkrementeller Form, d. h. als zu-sätzliche Kosten im Vergleich zur MTX-Behandlung.

Material und Methode

Der Ansatz der ökonomischen Bewer-tung folgte einem so genannten Markov- Ketten-Monte-Carlo-Modell („Markov-Chain-Monte-Carlo“, MCMC), bei dem unterschiedliche Gesundheitszustände über den Verlauf einzelner Zeitabschnitte während der Referenzzeit hinweg da-zu verwendet werden, den Gesundheits-zustand insgesamt, seine Entwicklung

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2009 · 68:836–841 DOI 10.1007/s00393-009-0506-7© Springer Medizin Verlag 2009

H. Schulze-Koops · M. Deeg · C. Runge · T. Volmer · J.G. Brecht

Gesundheitsökonomische Bewertung der Kombinationstherapie der rheumatoiden Arthritis mit Methotrexat und Etanercept auf der Basis der TEMPO-Studie

ZusammenfassungHintergrund. Die TEMPO-Studie hat die Überlegenheit der Kombination von Etaner-cept und Methotrexat (MTX) bei der Behand-lung der rheumatoiden Arthritis (RA) im Ver-gleich zur Monotherapie gezeigt und die Remission der RA als realistisches Behand-lungsziel in den Bereich der therapeutischen Möglichkeiten gerückt. Die gesundheitsö-konomische Bewertung der Kombinations-therapie muss zeigen, ob dieses Behand-lungsziel auch unter ökonomischen Gesichts-punkten in den Versorgungsalltag einge-bracht werden kann.Patienten und Methoden. Für 686 RA-Pati-enten der TEMPO-Studie wurden im Rahmen einer Nachanalyse in Form einer Monte-Car-lo-Markov-Ketten-Simulation eine inkremen-telle Kosten-Wirksamkeits-Analyse und ei-ne inkrementelle Kosten-Nutzwert-Analyse

im Vergleich zur Behandlung mit MTX aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive durch-geführt.Ergebnisse. Die inkrementelle Kosten-Wirk-samkeits-Relation der Kombinationstherapie beträgt im Vergleich zur MTX-Therapie 21.300 EUR je Lebensjahr mit RA-Remission. Die inkrementelle Kosten-Nutzwert-Relation beträgt 38.700 EUR je qualitätsbereinigtes Lebensjahr.Schlussfolgerung. Beide untersuchten gesundheitsökonomischen Parameter legen eine Übernahme der Kombinationstherapie mit Etanercept und MTX in den Versorgungs-alltag von Patienten mit RA nahe.

SchlüsselwörterVolkswirtschaftliche Kosten · Lebensqualität · Remission · Progression · Therapieabbruch

Health-economic assessment of combination therapy for rheumatoid arthritis with methotrexat and etanercept based on the TEMPO Study

AbstractBackground. The TEMPO study has shown that the combination of etanercept and methotrexat (MTX) in the treatment of rheu-matoid arthritis (RA) is superior to monother-apy. It further suggested that remission of RA is a realistic treatment objective. A health-economic assessment of the combination needs to demonstrate the suitability of the combination for daily clinical practice taking economic aspects into consideration.Patients and methods. For the 686 patients in the TEMPO study, a re-analysis was carried out in the form of a Monte-Carlo-Markov-Chain simulation. Study types were cost-ef-fectiveness analysis and cost-utility analysis. Comparators were combined etanercept and

MTX vs. MTX alone; the perspective was that of society as a whole.Results. The incremental cost-effective-ness ratio of the combination is €21,300 per life year in remission as compared with MTX alone. The incremental cost-utility ratio of the combination is €38,700 per quality-adjust-ed life year.Conclusion. Both health-economic parame-ters suggest to adopt the combination thera-py into daily clinical practice of RA patients.

KeywordsEconomic costs · Quality of life · Remission · Progression · Therapy termination

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und die korrespondierenden Folgekos-ten zu beschreiben. Die Gesundheitszu-stände werden dabei durch 5 Klassen der

Funktionseinschränkung auf der Skala des „Health Assessment Questionnaire“ (HAQ) bzw. der Skala des Funktionsfrage-

bogen Hannover (FFbH)1 definiert. So-wohl der HAQ als auch der FFbH sind Instrumente zur Messung der Funktions-fähigkeit des Patienten und bewerten die Fähigkeit von Patienten, Aktivitäten des Alltags zu bewältigen. Sie können durch geeignete Transformationen rechnerisch ineinander überführt werden [4] und sind daher äquivalent.

Zusätzlich wird der Gesundheitszu-stand „in Remission (DAS28-Score <2,6)“, „Therapieabbruch“ und „verstorben (we-gen jeglicher Ursache)“ definiert. Die Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen diesen 8 Gesundheitszuständen wurden in einer Nachanalyse aus den Original-daten der TEMPO-Studie erhoben. Im Fall des Gesundheitszustands „verstor-ben“ wurden sie aus der Mortalitätsstatis-tik des Statistischen Bundesamtes [12] ent-nommen.

. Tab. 1 gibt einen Überblick über die Studienpopulation der TEMPO-Studie und ihrer Entwicklung in den ersten bei-den Studienjahren. Dieser Zweijahres-zeitraum liegt auch der hier präsentierten ökonomischen Analyse zugrunde.

Die mit dem jeweiligen Gesundheits-zustand verbundenen Kosten wurden einer Sonderauswertung der Kerndoku-mentation des Deutschen Rheumafor-schungszentrums entnommen, in der die Analysen von Huscher et al. [4] auf den Stand von 2004 aktualisiert worden sind. Einen Überblick über die Kosten nach Kostenart, Alter und FFbH-Klasse gibt . Tab. 2. Alle Kosten beziehen sich auf Deutschland, die Behandlungskosten auf den Ressourcenverbrauch, indirekte Kosten auf Produktivitätsverluste. Zur ge-naueren Beschreibung der Kosten sei auf Huscher et al. [4]. verwiesen.

Da die RA als chronische Erkrankung durch hohe volkswirtschaftliche Kosten, wie sie durch Arbeitsausfall und Früh-berentung entstehen, gekennzeichnet ist, wurde im Rahmen dieser Arbeit die gesamtgesellschaftliche Sicht als Bewer-tungsperspektive gewählt. Dies bedeu-tet, dass indirekte Kosten durch Produk-tivitätsverluste wegen Arbeitsunfähigkeit, frühzeitigen Ruhestands und frühzeitigen Todes einbezogen wurden. Die Berech-

1 Die FFbH-Klassen sind durch die Schwellen-werte 94, 74, 65 und 38 definiert.

Tab. 1 Populationsmerkmale der TEMPO-Studie

Arme der TEMPO-Studie/Medikation Teilnehmer Anteil

Methotrexat 228 33,2%

Etanercept 223 32,5%

Kombination 231 33,7%

Studienausfälle 4 0,6%

Insgesamt 686 100,0%

(Quelle: Klareskog et al. 2004, [5])

Alterszusammensetzung der Studienpopulation

Altersgruppe Teilnehmer Anteil

35 bis unter 45 Jahre 178 25,9%




75 Jahre und älter 35 5,1%

Insgesamt 686 100,0%

(Quelle: eigene Berechnungen)

Tab. 2 Jährliche Kosten nach Kostenart, Altersgruppe und Funktionseinschränkung

Kosten im Jahr 2004

Alters-gruppe

Funktionseinschränkung der Patienten nach der FFbH-Skala

>94 >73–94 >55–73 38–55 <38

Behandlungs-kostenIndirekte Kosten

35–44 Jahre

880 EUR

605 EUR

1.650 EUR

3.762 EUR

3.736 EUR

11.664 EUR

3.599 EUR

17.200 EUR

6.009 EUR

24.566 EUR


45–54 Jahre

932 EUR

1.642 EUR

1.688 EUR

4.904 EUR

2.938 EUR

13.340 EUR

4.120 EUR

19.896 EUR

5.202 EUR

26.242 EUR


55–64 Jahre

1.061 EUR

4.054 EUR

1.745 EUR

7.850 EUR

2.457 EUR

14.411 EUR

3.419 EUR

18.405 EUR

4.935 EUR

22.260 EUR


65–74 Jahre

1.035 EUR

0 EUR

1.739 EUR

0 EUR

2.241 EUR

0 EUR

2.911 EUR

0 EUR

4.900 EUR

0 EUR


75 Jahre und älter

1.076 EUR

0 EUR

1.377 EUR

0 EUR

1.847 EUR

0 EUR

2.503 EUR

0 EUR

2.796 EUR

0 EURFFbH Funktionsfragebogen Hannover.

Tab. 3 Erreichen einer DAS28- definierten Remission innerhalb eines 4-wöchigen Behandlungszeitraums nach Medikation und Funktionsein-schränkung

Ausgangswert der FFbH-Skala

Etanercept u. MTX

MTX

>94 22,8% 13,6%

74 bis 94 12,6% 5,2%

56 bis <74 8,6% 0,7%

38 bis <55 5,6% 1,8%

<38 2,0% 0,4%FFbH Funktionsfragebogen Hannover, MTX Methotrexat.

Tab. 4 Gewonnene Lebensjahre mit Remission und Gesamtkosten nach Medikation für 1000 Patienten über 10 Jahre (diskontierte Werte)

Behandlung Gewonnene Lebensjahre mit Remission

Gesamt- kosten [EUR]

MTX 446,4 166.472.881

Kombination 2450,2 209.135.305

Inkrement 2003,8 42.662.424

IKWR 21.291IKWR inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Relation, MTX Methotrexat.


Originalien

nung der indirekten Kosten wurde nach dem Humankapitalansatz auf der Basis des Bruttoinlandsprodukts pro Kopf im Jahr 2004 vorgenommen.

Die erforderlichen Berechnungen wur-den mit den Programmsystemen SAS, EXCEL und Crystal Ball durchgeführt.

Ergebnisse

Grundinformationen des Modells

Die Übergangswahrscheinlichkeiten des Modells für die unterschiedlichen Behandlungen sind in . Tab. 3 wieder-gegeben.

Basisergebnis

Das Basisergebnis beruht auf der Annahme, dass Therapieabbrüche in gleicher Häufigkeit wie in der TEMPO-Studie vorkommen und sich in gleicher Weise auf die unterschiedlichen Medi-kationen verteilen. Weiterhin wird ange-nommen, dass Therapieabbrecher auf den initialen HAQ-Score zurückfallen und da-nach die gleiche Progressionsneigung auf-weisen wie Personen, die keine Therapie erhalten.

Nach Ablauf von 10 Jahren verspricht die Kombinationsbehandlung einer Population von 1000 Patienten mit einer Altersverteilung wie in der TEMPO-Stu-die (. Tab. 1) bei Gesamtkosten von et-wa 209 Mio. EUR das Erreichen von 2450 Lebensjahren mit Remission der RA. Im Vergleich zur MTX-Behandlung erreicht die Kombinationsbehandlung also eine inkrementelle Kosten-Wirksamkeits- Relation (IKWR) von etwa 21.300 EUR je Lebensjahr mit Remission. Der zwei-te verwendete Indikator, die inkremen-telle Kosten-Nutzwert-Relation beträgt etwa 38.700 EUR je gewonnenes QALY. Die entsprechenden Angaben über die Gesundheitswirkungen und die damit verbundenen Kosten sind . Tab. 3 und 4 zu entnehmen.

Sensitivitätsanalyse

In der Sensitivitätsanalyse wurde der Ein-fluss unterschiedlicher Annahmen bzw. Teilergebnisse untersucht – zunächst hin-sichtlich der Ausprägung der Zielgrö-

ße, dann aber auch unter verschiedenen Modellannahmen. Wichtigste Einfluss-größen für die Ausprägung der Zielgröße sind der Preis von Etanercept, gefolgt von den Kosten für frühzeitige Erwerbsunfä-higkeit, der Wahrscheinlichkeit für den Therapieabbruch bei der MTX-Behand-lung und den gewählten Diskontsätzen (. Tab. 5). Alle anderen Variablen des Modells blieben mit ihrem Beitrag zur Modellvarianz unter 5%. Ein positiver Beitrag zur Modellvarianz signalisiert eine Variable, deren Anstieg zu einem höheren IKWR-Wert führt, ein negativer Beitrag eine Variable, deren Anstieg zu einem Sin-ken des IKWR-Wertes beiträgt.

Die Streuung der Kosten-Wirksam-keits-Relation ist erwartungsgemäß breit. . Abb. 1 zeigt die Verteilung der IKWR, die auf der X-Achse aufgetragen ist. Die Werte auf der Y-Achse geben die jewei-lige kumulierte Wahrscheinlichkeit an. Ein Lesebeispiel kann die Verwendung dieser so genannten „cost-effectiveness acceptability curve“ (CEAC) klarlegen: In 20% der Fälle darf erwartet werden, dass die IKWR unter 15.000 EUR pro erreichter Remission liegt, in 40% unter 19.000 EUR und in 80% der Fälle unter

25.000 EUR. Wie . Abb. 1 zeigt, bleibt die IKWR selbst im ungünstigsten Fall unter 30.000 EUR, d. h. höhere Zusatz-kosten je Lebensjahr mit Remission sind mit großer Sicherheit auszuschließen.

Die Streuung der inkrementel-len Kosten-Nutzwert-Relation (IKNR) verhält sich ähnlich wie im Fall der IKWR; . Abb. 2 zeigt, dass die IKNR im Extremfall nicht mehr als 54.000 EUR be-tragen sollte.

Im Rahmen einer umfassenden Sensi-tivitätsanalyse müssen zusätzlich die An-nahmen zur Krankheitsprogression nach Therapieabbruch diskutiert werden [1]. In einer ersten Analyse wurde nicht wie bei der Basisanalyse eine Rücksetzung der HAQ-Einstufung unterstellt, sondern stattdessen Krankheitsprogression ab dem erreichten HAQ-Wert bei Therapie-abbruch angenommen (Progressionsan-nahme). In diesem Fall verschlechtert sich die IKWR geringfügig auf 21.700 EUR pro Lebensjahr mit Remission. Für die IKNR ergibt sich ebenfalls eine geringfügige Er-höhung, und zwar von 38.700 EUR auf 39.600 EUR. Details können . Tab. 6 bzw. . Tab. 7 entnommen werden.

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00

Kum

ulat

ive

Wah

rsch

einl

ichk

eit

Kumulative H

äufigkeit

15.000 18.000 21.000 24.000 27.000 30.000

8.000

6.000

4.000

2.000

012.000

Mittelwert = 20.189

Basisfall = 18.086

-1 SD = 14.377

1 SD = 26.001

Abb. 1 8 Streuung der IKWR („cost-effectiveness acceptability curve“). SD Standardabweichung

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00Kum

ulat

ive

Wah

rsch

einl

ichk

eit

1 SD = 47.308

Mittelwert = 35.810

Basisfall = 32.857

-1 SD = 24.312

Kumulative H

äu�gkeit

8.000

6.000

4.000

2.000

018.000 24.000 30.000 36.000 42.000 48.000 54.000

Zusatzkosten je gew. QALY Kombination vs. MTX

Abb. 2 8 Streuung der IKNR („cost-effectiveness acceptability curve“). SD Standardabweichung


Eine weitere Variation des Progres-sionsverhaltens nach Therapieabbruch sieht vor, dass bei Verzicht auf die Biolo-gikabehandlung eine Progressionbeschleu-nigung eintritt. Unter dieser Vorausset-zung tritt beim Vergleich zwischen der Kombinationstherapie und der MTX-

Behandlung eine zusätzliche kompara-tive Verbesserung der Kombinationsthe-rapie ein; die IKWR verbessert sich auf 21.200 EUR je Lebensjahr mit Remission, die IKNR auf 38.500 EUR je QALY. Auch diese Veränderungen sind jedoch margi-nal (. Tab. 8, 9 und 10).

Diskussion

Mit einer IKWR von 38.700 EUR/QALY ist die Kombinationstherapie von MTX und Etanercept im Vergleich zur Mono-therapie mit MTX eine kosteneffektive Behandlung.

Die Analyse erfolgte unter Einnahme der gesamtgesellschaftlichen Perspektive, da vor allem die indirekten Kosten einer chronischen und stark einschränken-

den Erkrankung wie der RA von hoher volkswirtschaftlicher Relevanz sind. Mit den QALYs wurde ein international anerkanntes Instrument verwendet, um patientenrelevante Effekte der Therapie abzubilden. Zusätzlich wurden gewon-nene Lebensjahre in Remission einge-setzt, um der Bedeutung des Therapieziels Remission gerecht zu werden.

Vergleich mit anderen ökonomischen Bewertungen

Für die Versorgung von RA-Patienten zeigen verschiedene gesundheitsöko-nomische Studien ein sehr breites Ver-gleichsfeld, wenn die Vergleichssituation verwendet wird, die Schädlich et al. [11] im Jahr 2005 vorgefunden haben. IKWR-Größen lagen damals zwischen 9100 US$ und fast 90.000 GB₤. Das Erscheinen der Arbeit von Kobelt et al. [6] hat den Ver-gleich insbesondere deswegen erleichtert, weil auch diese Arbeitsgruppe ihren Aus-führungen die TEMPO-Studie zugrun-de gelegt hat, wenn auch unter den Be-dingungen des schwedischen Gesund-heitswesens. Der Vergleich mit der Ana-lyse von Kobelt et al. [6] zeigt bei einer 10-jährigen Behandlungsdauer für die Ver-hältnisse des deutschen Gesundheitswe-sens in der Tendenz eine gute Überein-stimmung. Vermutlich aufgrund günsti-gerer indirekter Kosten in Deutschland fallen die IKNR-Werte für die Kombi-nationstherapie mit 38.700 EUR pro ge-wonnenes QALY deutlich günstiger aus als der entsprechende Wert für Schwe-den mit 46.494 EUR. Im Rahmen eines deutschen HTA-Berichtes [7] zur Wertig-keit von TNF-α-Antagonisten in der Be-handlung der RA formulierten die Auto-ren einen Wert von 60.000 EUR je QALY als akzeptablen Schwellenwert zur Beur-teilung der Effizienz. Weiter liegt der hier erzielte IKNR-Wert unter dem in Europa akzeptierten Wert für die Kosteneffektivi-tät von 50.000 EUR je QALY [6]. Die in dieser Arbeit vorgestellten Ergebnisse un-terschreiten die Schwellenwerte deutlich und werden zudem auch der Forderung des nationalen HTA nach systemspezi-fischen Effizienzanalysen gerecht.

Tab. 5 Gewonnene QALYs und Gesamt-kosten nach Medikation für 1000 Pati-enten über 10 Jahre (diskontierte Werte)

Behandlung Gewon-nene QALYs

Gesamtkosten

MTX 1016,4 166.472.881 EUR

Kombination 2119,3 209.135.305 EUR

Inkrement 1102,9 42.662.424 EUR

IKWR 38.682 EURIKWR inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Relation, MTX Methotrexat, QALY „Quality Adjusted Life Year“.

Tab. 6 Beitrag zur Modellvarianz durch unterschiedliche Modellvariablen

Modellvariable Beitrag zur Modell-varianz

Kosten Etanercept 27,0%

Kosten Erwerbsunfähigkeit –23,4%

Abbruchswahrscheinlichkeit Methotrexat

–19,7%

Diskontsatz Wirkungen 14,7%

Diskontsatz Kosten –7,5%Ausgewiesen sind nur Variable mit einem Beitrag von mindestens 5%.

Tab. 7 IKWR nach 10 Jahren für 1000 Patienten unter der Progressionsannahme nach Therapieabbruch


Gesamtkosten

MTX 476,9 162.520.668 EUR


Inkrement 2010,8 43.642.373 EUR

IKWR 21.704 EURIKWR inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Relation, MTX Methotrexat.

Tab. 8 IKNR nach 10 Jahren für 1000 Patienten unter der Progressions-annahme nach Therapieabbruch


Gesamtkosten

MTX 1017,1 162.520.668 EUR


Inkrement 1102,5 43.642.373 EUR

IKNR 39.585 EURIKNR inkrementelle Kosten-Nutzen-Relation, MTX Methotrexat, QALY „Quality Adjusted Life Year“.

Tab. 9 IKWR nach 10 Jahren für 1000 Patienten unter der Annahme der Progressionsbeschleunigung


Gesamt- kosten [EUR]

MTX 446,4 166.695.735

Kombination 2450,2 209.135.305

Inkrement 2003,8 42.439.570

IKWR 21.180IKWR inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Relation, MTX Methotrexat.

Tab. 10 IKNR nach 10 Jahren für 1000 Patienten unter der Annahme der Progressionsbeschleunigung


Gesamtkosten

MTX 1017,0 166.695.735 EUR


Inkrement 1102,3 42.439.570 EUR

IKNR 38.501 EURIKNR inkrementelle Kosten-Nutzen-Relation, MTX Methotrexat, QALY „Quality Adjusted Life Year“.


Originalien

Robustheit der Ergebnisse

Die präsentierten Ergebnisse zeigen bei Veränderung der Rahmenbedingungen in der Sensitivitätsanalyse ein durchgän-gig robustes Bild. Auch die Streuung der Zielgröße beim Verhalten der CEAC ist im Vergleich zu erwartbaren Größenord-nungen bei gesundheitsökonomischen Bewertungen eher moderat.

Beschränkungen der Aussage

Die Ergebnisse der TEMPO-Studie zeigen, dass es bezüglich der radiologischen Effekte Unterschiede zwischen den untersuchten Therapieregimen gibt. Im Rahmen dieser Analyse konnten diese Unterschiede je-doch nicht berücksichtigt werden, da bis-lang über den Zusammenhang zwischen radiologischer Progression bzw. deren Verlangsamung und Kosten einer Erkran-kung nur wenig bekannt ist. Daher wird die konservative Annahme getroffen, dass sich diese Effekte in der Veränderung der HAQ-Scores widerspiegeln.

Die Zahl der Patienten mit früher RA, die im Rahmen der TEMPO-Studie be-handelt wurden, war zu gering, um eine Subanalyse dieser Population durchzu-führen. Zukünftige gesundheitsökono-mische Evaluationen sollten den frühen Einsatz biologischer Therapien jedoch gezielt untersuchen, um zu ermitteln, ob es hierdurch mittel- und langfristig ge-lingt, die hohen Kosten der Folgeschäden der Erkrankung einzusparen.

Fazit für die Praxis

Unserem Kenntnisstand nach ist dies die erste gesundheitsökonomische Evaluation einer TNF-α-Therapie in der Behandlung der RA vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitswesens. Sowohl der IKNR- als auch der IKWR-Wert legen nahe, dass die Investition entspre-chender Mittel in das Gesundheitswesen zu vertretbaren Kosten einem großen Teil der Betroffenen einen Zugewinn an Lebensqualität ermöglichen kann und vor dem Hintergrund der hohen volkswirt-schaftlichen Krankheitslast sinnvoll ist.Als wesentliche Determinanten der Kos-tenwirksamkeit haben sich die nach Funktionseinschränkung differen-

zierten Kosten und die Häufigkeit von Therapieabbrüchen unter den verschie-denen Behandlungen herausgestellt. Beide Größen lassen sich dem laufenden Monitoring in der Kerndokumentation der Regionalen Kooperativen Rheuma-zentren entnehmen, so dass eine laufen-de Überprüfung der Behandlungseffizi-enz möglich ist.

KorrespondenzadresseProf. Dr. H. Schulze-KoopsRheumaeinheit, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenPettenkoferstr. 8a, 80336 Mü[email protected]

Interessenkonflikt. Alle Autoren hatten vollen Zugriff auf die Quelldaten der Studie.Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: H.S.K. bezieht Honorare für Tätig-keiten als Berater der Firma Wyeth, als Referent auf Fortbildungsveranstaltungen der Firma und als Verfas-ser wissenschaftlicher Literatur im Auftrag der Firma. Die Rheumaeinheit des Klinikums der Universität Mün-chen beteiligt sich an klinischen Studien der Firma Wy-eth und erhält dafür Vergütungen. M.D., C.R. und T.M. sind Beschäftigte der Firma Wyeth. J.G.B. ist wissen-schaftlicher Direktor und Geschäftsführer der InFor-Med GmbH, eines unabhängigen Forschungs- und Beratungsunternehmens, das für seine Leistungen, die im Zusammenhang mit diesem Projekt stehen, eine Vergütung bezogen hat.

Literatur

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Gesundheitsökonomische Bewertung der Kombinationstherapie der rheumatoiden Arthritis mit Methotrexat und Etanercept auf der Basis der TEMPO-Studie