Gli antibiotici in medicina generaleGli antibiotici in medicina generale

Anna Maria MarataAnna Maria Marata

Olbia 11 ottobre 2008Olbia 11 ottobre 2008

gli antibiotici gli antibiotici quale posto nella prescrizione territoriale?quale posto nella prescrizione territoriale?

Rapporto OSMED 2007: www.agenziafarmaco.it

la prescrizione nella classela prescrizione nella classe

di cosa parleròdi cosa parlerò

• faringotonsillite• bronchite acute• bronchite cronica riacutizzata• jnfezioni delle vie urinarie

(cistite acuta non complicata)

faringotonsillite e bronchite acutafaringotonsillite e bronchite acutaindicatori di uso appropriato degli antibiotici in indicatori di uso appropriato degli antibiotici in

medicina generale (dati Health Search)medicina generale (dati Health Search)

Dati Health search pubblicati nel rapporto OSMED 20 07

faringotonsillite faringotonsillite uso dei macrolidi (dati Health Search)uso dei macrolidi (dati Health Search)

Agenti etiologici della faringotonsilliteAgenti etiologici della faringotonsillite

profilo di resistenza di profilo di resistenza di S.pyogenes S.pyogenes ad alcuni ad alcuni antibiotici in Emilia Romagna (dati del 2005).antibiotici in Emilia Romagna (dati del 2005).

Faringotonsillite: la vigile attesaFaringotonsillite: la vigile attesa

0 1 2 3 4 5

febbre

mal di gola

tosse

cefalea

malessere gen.

uso di analgesici

gg persi di lavoro/scuola giorni

Antibiotico subitoAntibiotico dopo 3 gg

Nessun antibiotico

Little P et al. BMJ 1997;315:350-2

*

FaringotonsilliteFaringotonsillitela storia naturalela storia naturale

….. la storia naturale della malattia non è sostanzialmente modificata dall’assunzione di antibiotici, e l’85% dei pazienti che assumono un placebo diventano asintomatici entro un a settimana .Rispetto al placebo, nei pazienti che assumono antibiotici, è stata stimata una riduzione media di 8-16 ore nella durata dei sintom i

(febbre, mal di gola, tosse, cefalea, etc) .

Catanzaro FJ et al. Am J Med. 1954;17:749–56

Il trattamento può attendere…Per prevenire le complicanze dell’infezione da S. pyogenes è sufficiente iniziare la terapia antibiotica entro 9 giorni dall’esordio dei sintomi.

Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat The Cochrane Library, issue 4, 2001

Soddisfazione dei pazienti rispetto alla vigile attesa

Favorevoli a somm. immediata

Favorevoli a vigile attesa

Delayed antibiotics for respiratory infections (Cochrane Review) 2007

Se si decide di iniziare l’antibiotico Se si decide di iniziare l’antibiotico per quanto tempo continuare?per quanto tempo continuare?

I dati in letteratura concordano sulla pari efficacia (rispetto alla scomparsa dei sintomi e al rischio di complicanze maggiori) del trattamento con: amoxicillina per 6 giorniamoxicillina-clavulanato per 5 giornicefalosporine per 5 giornipenicillina V per 10 giorni.

• Pichichero ME, Cohen R. Pediatr Infect Dis J 1997;16:680-95• Adam D et al. J Infect Dis 2000;182:509-16

Bronchite acutaBronchite acuta uso di cefalosporine IM e/o chinoloni per OS uso di cefalosporine IM e/o chinoloni per OS (dati Health Search)(dati Health Search)

bronchite acuta non complicatabronchite acuta non complicata

La bronchite acuta non complicata haprevalentemente eziologia virale;

nel 5- 10% dei casi l’agente eziologico all’esordio è rappresentato da un microrganismo atipico:

Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae,

Bordetella pertussis

serve l’antibiotico serve l’antibiotico nella bronchite acuta?nella bronchite acuta?

9 RCT (750 paz.) da 8 a 65 aa

con diagnosi clinica di bronchite acuta o tosse produttiva in assenza di pneumopatie

confronto fra terapia antibiotica e placebo

confronto fra i giorni di tosseconfronto fra i giorni di tosse

Favorevoli ad antibiotico

Favorevoli a placebo

limitazioni limitazioni al lavoro o alle proprie attivitàal lavoro o alle proprie attività

Favorevoli ad antibiotico

Favorevoli a placebo

numero di eventi avversinumero di eventi avversi

Favorevoli ad antibiotico

Favorevoli a placebo

Bronchite acutaBronchite acutale conclusioni di clinical evidencele conclusioni di clinical evidence

Gli antibiotici hanno, rispetto al placebo, solo un modesto effetto sulla

durata della tosse ed aumentano il rischio di

eventi avversi e di antibiotico-resistenza

ee le riacutizzazioni di BPCO?le riacutizzazioni di BPCO?• Circa i 2/3 di tutte le riacutizzazioni di bronchi te

cronica sono di natura batterica e solo 1/3 virali . Gli agenti eziologici più comuni sono:

- Haemophilus influenzae, - Streptococcus pneumoniae - Moraxella catharralis

• Nelle forme più gravi sono stati isolati - Enterobacteriaceae, - Pseudomonas aeruginosa, altre Pseudomonas.

• Nei pazienti con numerosi episodi di riacutizzazione, sottoposti inevitabilmente a frequenti trattamenti antibiotici, è comune l’isolamento di stipiti resistenti.

serve l’antibiotico serve l’antibiotico nelle riacutizzazioni di BPCO ?nelle riacutizzazioni di BPCO ?

2006

11 RCT (917 paz.) età >18 aa

con diagnosi clinica di riacutizzazione di BPCO

confronto fra una terapia antibiotica della durata di almeno 5 gg e il placebo

Riacutizzazione di BPCORiacutizzazione di BPCOmortalità a breve termine antibiotico VS placebomortalità a breve termine antibiotico VS placebo

Favorevoli ad antibiotico

Favorevoli a placebo

Fallimento del trattamentoFallimento del trattamentoantibiotico vs placeboantibiotico vs placebo

Favorevoli ad antibiotico

Favorevoli a placebo

21 RCT doppio cieco (10698 paz.) , età >18 aa

diagnosi clinica di riacutizzazione di BPCO/bronch ite cr. LIEVE MODERATA

confronto fra una terapia antibiotica ≤ 5 gg vs > 5gg

Riacutizzazione di BPCO, bronchite cr.Riacutizzazione di BPCO, bronchite cr.terapia antibiotica breve vs lunga terapia antibiotica breve vs lunga

Valutazione clinica dopo 15 gg

Valutazione clinica dopo 15 gg Valutazione clinica dopo 15 gg per i principali antibioticiper i principali antibiotici

cefalosporine

Macrolidi(no azitromicina)

chinoloni

distribuzione percentuale di antibiotici distribuzione percentuale di antibiotici sistemici (DDD) per classi di antibiotico: sistemici (DDD) per classi di antibiotico:

Ambito territoriale - Anno 2003Ambito territoriale - Anno 2003

27%

21%

14%11%

27%

46%

4%

23% 22%

7%

14%19%

11%

1%

8%

18%14% 13%

0%5%

10%15%

20%25%30%

35%40%

45%50%

Penic+

inib

Penic

Macro

lidi

Chinolo

ni

Cefalo

spor

ine Altro

Emilia-Romagna

Francia

Olanda

Gruppo di lavoro LG trattamento infezioni urinarie (Regione Emilia-Romagna)

URINOCOLTURE territorio 2006: URINOCOLTURE territorio 2006: Escherichia coliEscherichia coli

Percentuali di resistenza a cef. III gen. (C), Percentuali di resistenza a cef. III gen. (C), fluorchinoloni (F) ed aminoglicosidi (A)fluorchinoloni (F) ed aminoglicosidi (A)

0.2%2.3%

4.4%4.2%

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

F+A+C F+A F+C C+A

Profili di co-resistenza

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0

F

A

C

Resistenza ad 1 classe Resistenza a 2 o 3 classi

8% (7%)

9% (8%)

22% (11%)

Chi prescrive di meno ha meno Chi prescrive di meno ha meno resistenzeresistenze : E. Coli e fluorochinoloni

I I chinoloni chinoloni

non sononon sono

tuttitutti

ugualiuguali

Cistite acuta non complicataCistite acuta non complicatacosa raccomandano le linee guida (1)cosa raccomandano le linee guida (1)

Cistite acuta non complicataCistite acuta non complicatacosa raccomandano le linee guida (2)cosa raccomandano le linee guida (2)

GrazieGrazie

per l’attenzione per l’attenzione