Global INitiative for Asthma 2004 · Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo. 500000 bambini tra 13-14

GGloballobalININitiativeitiative forforAAsthmasthma 20042004

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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINARapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

Categoria di evidenza Fonti di evidenzaA Studi clinici randomizzati

Grande numero di datiB Studi clinici randomizzati

Piccolo numero di datiC Studi non randomizzati

Studi osservazionaliD Giudizio di un gruppo di esperti

Categoria di evidenza Fonti di evidenzaA Studi clinici randomizzati

Grande numero di datiB Studi clinici randomizzati

Piccolo numero di datiC Studi non randomizzati

Studi osservazionaliD Giudizio di un gruppo di esperti

Asma bronchialeAsma bronchiale

• Definizione ed eziopatogenesi

• Epidemiologia e fattori di rischio

• Diagnosi

• Classificazione

• Trattamento

Asma bronchiale: definizioneAsma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori erimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizioneAsma bronchiale: definizione

La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma é in genere correlata all’entità dell'ostruzione bronchiale, ma può essere percepita in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

Meccanismi alla base della definizione di Asma

Meccanismi alla base della Meccanismi alla base della definizione di Asmadefinizione di Asma

Fattori di rischio(per lo sviluppo di asma)

FattoriFattori di di rischiorischio(per lo (per lo svilupposviluppo di di asmaasma))

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

BroncostruzioneBroncostruzioneBroncostruzione

SintomiSintomiSintomi

Iperreattività

delle vie aeree

IperreattivitàIperreattività

delledelle vie vie aereeaeree

Fattori di rischio(per le riacutizzazioni)

FattoriFattori di di rischiorischio(per le (per le riacutizzazioniriacutizzazioni))

Meccanismi cellulari coinvolti Meccanismi cellulari coinvolti nell’infiammazione delle vie aereenell’infiammazione delle vie aeree

Monocita + Batteri

Linfocita Thp

Linfocita Th1

Linfocita Th2

Linfocita

Mastocita + IgE + Allergene

IL - 4

IFNý

IFNý , IL - 12

IL -4

RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA PATOGENESI DELL’ASMAPATOGENESI DELL’ASMA

Th0

Differences between asthma and COPDDifferences between asthma and COPD

COPDCOPDSmokingSmoking

ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent

Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation

CD4+ TCD4+ T--lymphocyteslymphocytesEosinophilsEosinophils

COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ TCD8+ T--lymphocyteslymphocytes

MarcrophagesMarcrophagesNeutrophilsNeutrophils

Airflow limitationAirflow limitationCompletelyCompletelyreversiblereversible

CompletelyCompletelyirreversibleirreversibleAirflow limitationAirflow limitation

AsthmaAsthmaCOPDCOPDA

B

B

C D

Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424

Characteristics of patients with fixed Characteristics of patients with fixed airflow limitationairflow limitation

56 + 256 + 256 + 356 + 3FEVFEV11

8.7 + 2.4*8.7 + 2.4*4.7 + 0.94.7 + 0.9ReversibilityReversibility

191964 + 1.964 + 1.9

12/712/714/5/014/5/016/1916/19

272767 + 1.767 + 1.7

19/1019/102/23/42/23/43/293/29

NumberNumberAgeAgeMales/FemalesMales/FemalesNS/ExS/SNS/ExS/SAtopyAtopy

ASTHMAASTHMACOPDCOPD


Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPD

% p

redi

cted

% p

redi

cted

100100

200200

300300

400400

ml

ml

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

********

FEVFEV11 changes after oral corticosteroidschanges after oral corticosteroids

HistoryHistoryof Asthmaof Asthma

HistoryHistoryof smokingof smoking



00


Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPDAirway Responsiveness to methacholineAirway Responsiveness to methacholine



Met

hach

olin

e PC

Met

hach

olin

e PC

2020FE

V1

FEV

1(m

g/m

l)(m

g/m

l)

0,10,1

11

1010



Residual VolumeResidual VolumeHistoryHistory

of Asthmaof AsthmaHistoryHistory

of smokingof smoking

**% pred% predLL

HistoryHistoryof Asthma

HistoryHistoryof smoking

150

1,51,5

2,02,0

2,52,5

3,03,0

150

of Asthma of smoking**

125125

100100



Carbon monoxide diffusion capacity (Kco)Carbon monoxide diffusion capacity (Kco)% predicted% predicted



******mmol minmmol min--11 ll--11 ******

0,50,5

1,01,0

1,51,5

120120

HistoryHistoryof Aof Assthma

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

110110 thmaHistoryHistory



HIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHYHIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY(HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS (HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS

WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO SMOKING OR TO ASTHMASMOKING OR TO ASTHMA

Patients with fixed airflow limitation due to asthmaPatients with fixed airflow limitation due to asthmamaintain distinct radiological and functional maintain distinct radiological and functional

characteristics from patients with a history of smoking, characteristics from patients with a history of smoking, even when they develop fixed airflow limitation, even when they develop fixed airflow limitation,

suggesting that fixed airflow limitation suggesting that fixed airflow limitation does not define a unique disease entity.does not define a unique disease entity.


Pathogenesis of COPDPathogenesis of COPD

Small airway diseaseSmall airway diseaseAirway inflammationAirway inflammationAirway remodelingAirway remodeling

Parenchymal destructionParenchymal destructionLoss of alveolar attachmentsLoss of alveolar attachments

Decrease of elastic recoilDecrease of elastic recoil

AIRFLOW LIMITATIONAIRFLOW LIMITATION

INFLAMMATIONINFLAMMATION

Fixed airflow limitation in asthma and COPDFixed airflow limitation in asthma and COPD

SPUTUMSPUTUM% cells% cel120 ls120

********110110

100100

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090 History ofHistory ofAsthmaAsthma

HistoryHistoryof smoking

MacrophagesMacrophages EosinophilsEosinophils LymphocytesLymphocytesNeutrophilsNeutrophils

of smoking


Exh

aled

NO

Exh

aled

NO

(ppb

)(p

pb)

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060HistoryHistory

of Asthmaof AsthmaHistoryHistory


Exhaled Nitric OxideExhaled Nitric Oxide

******



0

4

8

12

16

20C

D4+ /

CD

8+

p < 0.05

History of History of Asthma Smoking


0

40

80

120

160

200E

osin

ophi

ls /

mm

2p < 0.01

History of History ofAsthma Smoking


Differences between asthma and COPDDifferences between asthma and COPD

COPDCOPDNoxious agentNoxious agent

ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent

Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation

CD4+ TCD4+ T--lymphocytes, Th2lymphocytes, Th2EosinophilsEosinophils

COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ TCD8+ T--lymphocytes, Tc1lymphocytes, Tc1

MarcrophagesMarcrophagesNeutrophilsNeutrophils

CompletelyCompletelyreversiblereversible

CompletelyCompletelyirreversibleirreversibleAirflow limitationAirflow limitation

Th1 and Th2 balanceTh1 and Th2 balance

W. W. BusseBusse and R. and R. LemanskeLemanske. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350

ChemokinesChemokines--cytokines expression in T cells infiltratingcytokines expression in T cells infiltratingthe central airways of asthmatics the central airways of asthmatics vsvs COPD patientsCOPD patients

CCR4CCR4//ILIL--44

CCR4CCR4//ILIL--44

CXCR3CXCR3//IFNIFN--γγ

CXCR3CXCR3//IFNIFN--γγ

ee

ee

eeee

LL

LL

LL

LL LL

AST

HM

AA

STH

MA

CO

PDC

OPD

ASTH

MA

ASTH

MA

CO

PDC

OPD

Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357

0

100

200

300

400

500

COPD Smokers Non SmokersCX

CR

3+ c

ells

/mm

2p = 0.02

Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404-1409

CXCR3CXCR3++ arare Tc1 e Tc1 cellscells

DDoubleouble stainingstaining CXCR3/CD8CXCR3/CD8 and and CXCR3/CXCR3/INFINFγγ

CXCR3CXCR3++ cells cocells co--express CD8 and INFexpress CD8 and INFγγ

Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404--14091409

Pathogenesis of COPDCigarette smokeor air pollutant

Proteases

CD8+ T-cell

Alveolar wall destruction

EMPHYSEMA

Mucus hypersecretion

CHRONIC BRONCHITIS

Inflammatory cytokines(IL-8, LTB4) CXCLCXCL--1010

CXCR3CXCR3

?Alveolar macrophage

Neutrophil

Modified from Barnes, 1998

Smoking and airway inflammation in Smoking and airway inflammation in patients with mild asthmapatients with mild asthma

In addition to the In addition to the eosinophiliceosinophilic airway airway inflammation observed in patients with inflammation observed in patients with asthma, smoking induces asthma, smoking induces neutrophilicneutrophilic

airway inflammationairway inflammationAA relationship is apparent between smoking relationship is apparent between smoking

history, airway inflammation, and lung history, airway inflammation, and lung function in smoking asthmaticsfunction in smoking asthmatics

Chalmers GW Chalmers GW etet al.al. ChestChest 2001; 120:19172001; 120:1917

Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Chronic Response to Oral Corticosteroids in Chronic

AsthmaAsthma

We concludeWe conclude that active smokingthat active smokingimpairs the efficacy of shortimpairs the efficacy of short--termterm oraloral

corticosteroid treatment in chronic corticosteroid treatment in chronic asthmaasthma

ChaudhuriChaudhuri R R al.al. AmAm J J RespirRespir CrCr Care Care MedMed ((DecDec 1)2003);168: 1308.1)2003);168: 1308.

ASMAASMAAllergeniAllergeni

BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+

MacrofagiMacrofagi, , neutrofilineutrofiliEosinofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO

COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE

NON COMPLETAMENTENON COMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE




• Diagnosi

• Classificazione

•Trattamento

Epidemiologia Epidemiologia dell’asmadell’asma

Negli ultimi 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti paesi,

soprattutto nei bambini

Variazione dellaprevalenza deisintomi asmaticinel mondoInternational Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo

500000 bambini tra 13-14 anni

155 centri, 56 nazioniLancet 1998;351:1225

Variazione dellaprevalenza deisintomi asmaticinel mondoInternational Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo

500000 bambini tra 13-14 anni

155 centri, 56 nazioniLancet 1998;351:1225

AumentoAumento delladella prevalenzaprevalenza di di asmaasmain bambini/in bambini/adolescentiadolescenti

1966{

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

1992

1982

198919751992198219941989199219821992

1982

199119791989

Finlandia(Haahtela et al)

Svezia(Aberg et al)

Giappone(Nakagomi et al)

Scozia(Rona et al)

UK(Omran et al)

USA(NHIS)

Nuova Zelanda(Shaw et al)

Australia(Peat et al)

PrevalenzaPrevalenza (%)(%)

{

{{{{{{

FattoriFattori di di rischiorischio di di asmaasma

Fattori individualiPredisposizione geneticaAtopiaIperresponsività dellevie aereeSessoRazza/etnia

Fattori ambientaliAllergeniInfezioni delle vie respiratorieInquinamento atmosfericoSensibilizzanti professionaliFumo di tabaccoFattori socio-economiciDimensioni del nucleo familiareAdditivi alimentari e farmaciObesitàInfezioni parassitarie

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSAASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

IperreattivitàIperreattivitàbronchialebronchiale

GENOTIPOGENOTIPO AMBIENTEAMBIENTEFENOTIPOFENOTIPO == ++

SintomiSintomi VEMSVEMS

????

??

??????

IgEIgE specifichespecificheIgEIgE totalitotaliInquinantiInquinantiatmosfericiatmosferici

SforzoSforzo fisicofisico

InfezioniInfezioniAllergeniAllergeni

EosinofiliEosinofili

GeneticaGenetica

E’ stata dimostrata una correlazione tra i cromosomi 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e l’asmal’asma--atopiaatopia..

Beghe B. Beghe B. ClinClin ExpExp AllergyAllergy. 2003 . 2003 AugAug;33(8):1111;33(8):1111--7.7.

FattoriFattori in in gradogrado di di indurreindurreriacutizzazioniriacutizzazioni asmaticheasmatiche

Infezioni delle vie respiratorieAllergeniInquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)ed esterni (urbani, industriali, ecc..)Esercizio fisicoFattori meteorologiciFarmaciAlimenti

RiacutizzazioniRiacutizzazioni asmaticheasmatiche e virus e virus respiratorirespiratori

• Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioniasmatiche

• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione darinovirus

• E’ dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

Papi Papi etet al.al. FASEB J. 2002 FASEB J. 2002 DecDec;16(14):1934;16(14):1934--6. 6. EpubEpub 2002 2002 OctOct 04. 04.

FattoriFattori di di rischiorischio cheche portanoportanoall’insorgenzaall’insorgenza di di asmaasma: : allergeniallergeni

Allergeni domesticiSono quelli liberati da:

acarianimali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..)scarafaggimiceti

Allergeni degli ambienti esterniSono quelli liberati da:

piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)miceti

Allergeni professionaliErwinErwin EA EA etet al.Jal.J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol. 2005 . 2005 JanJan;115(1):74;115(1):74--9. 9.




• Diagnosi

• Classificazione

• Trattamento

E’ Asma?E’ E’ AsmaAsma??

Episodi ricorrenti di respiro sibilanteTosse notturnaTosse o respiro sibilante in seguito a sforzoTosse,respiro sibilante o senso di costrizionetoracica dopo esposizione ad allergeni o inquinantiaereiLe malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

EpisodiEpisodi ricorrentiricorrenti di di respirorespiro sibilantesibilanteTosseTosse notturnanotturnaTosse o respiro sibilante in seguito a sforzoTosse,respiroTosse,respiro sibilantesibilante o o sensosenso di di costrizionecostrizionetoracicatoracica dopodopo esposizioneesposizione ad ad allergeniallergeni o o inquinantiinquinantiaereiaereiLe Le malattiemalattie dada raffreddamentoraffreddamento ““vannovanno al al pettopetto” o ” o richiedonorichiedono piùpiù di 10 di 10 giornigiorni per la per la guarigioneguarigione

Diagnosi di asmaDiagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoriaSpirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

AnamnesiAnamnesi

•Le è mai capitato di avere mancanza di fiato dopo uno sforzo intenso?• Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante?• Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse?• Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno a riposo?

Esame obiettivoEsame obiettivo•Negativo

•Sibili telespiratori

•Broncospasmo serrato

Prove di Funzionalità RespiratorieProve di Funzionalità Respiratorie( SPIROMETRIA )( SPIROMETRIA )

• Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 )

• L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di :

• VEMS• VEMS/CVF

• La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )

Diagnosi di asma: Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoriaProve di funzionalità respiratoria

• Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al teorico e variazione > 200 ml**). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età giovanile

•Test con metacolina o test da sforzo

*Rint: Airway resistance misurate con la interrupter technique**Criteri ERS 1993

CURVA FLUSSO CURVA FLUSSO -- VOLUMEVOLUME

Una curva flusso-volume normale presenta un rapido picco di flusso espiratorio con un graduale declino a zero.

FEV1e FVC >80% del predetto

FEV1/FVC > 70% del predetto

Curva flussoCurva flusso--volume di tipo ostruttivovolume di tipo ostruttivo

• Morfologia tipica della curva con concavità verso l’alto

• FEV1/FVC < 70% del predetto• FEV1 ( VEMS ):

•Lieve > 80%

•Moderata > 50% < 80%

•Severa > 30 < 50%

•Molto severa < 30%

Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche

Curve Curve SpirometricheSpirometriche (VEMS) (VEMS) TipicheTipiche

Tempo (sec)Tempo (sec)22 33 44

VEMSVEMS

VolumeVolume

SoggettoSoggetto NormaleNormale

Soggetto asmatico (dopo Soggetto asmatico (dopo broncodilatatorebroncodilatatore))

Soggetto asmatico (prima del Soggetto asmatico (prima del broncodilatatorebroncodilatatore))

11 55

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore piNota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore piùù alto tra tre misurazioni consecutivealto tra tre misurazioni consecutive

Prove di Funzionalità RespiratorieProve di Funzionalità Respiratorie( SPIROMETRIA )( SPIROMETRIA )

• UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI

• E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI

• E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

Quando eseguirla?Quando eseguirla?

• al momento della prima valutazione

• dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria

• almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMANELL’ ASMA

Neonati e Bambini

• Malattie vie aeree superiori

• Ostruzione vie aeree centrali

• Ostruzione delle piccole vie

Adulti

• BPCO• Scompenso cardiaco• Ostruzione meccanica

delle vie aeree • Embolia polmonare• Disfunzione laringea

INDAGINIINDAGINI SUPPLEMENTARISUPPLEMENTARI

• Variazioni circadiane del PEF (variabilità > 20%)

• Radiografia del torace• Test allergologici• Valutazione ORL• Presenza eventuale di reflusso

gastroesofageo

Un indice semplice di variazione del PEF

Un indice semplice di variazione del Un indice semplice di variazione del PEFPEF

PEF

(L/m

in)

300

400

500

600

700

800

Days70 14

Lowest morning PEF (570)

Highest PEF (670)

Morning PEFEvening PEF

Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%(From Reddel, H.K. et al. 1995)

Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattivitàbronchiale?

Sospetto clinico Sospetto clinico di Asmadi Asma

sìsì

nono

sìsì

sìsì

nonoTrattamento ex

adiuvantibus 4-6 settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

no, no, dopo almeno 2 tentativi

Diagnosi alternative all’Asma

Diagnosi di asmaDiagnosi di asmaIIndaginindagini per per identificareidentificare i i fattorifattori di di

rischiorischio

• Valutazione anamnestica allergologica approfondita. • Skin prick test come indagine di primo livello

utilizzando estratti allergenici standardizzati. • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di

secondo livello.• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,

conservanti alimentari e rischi professionali

ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIOMONITORAGGIO

CommentiMarkers

Eosinofili

NO

EosinofiliAltre cellule inf.

Spirometria completaDiffusione polmonare

Contributo alla diagnosiContributo alla

caratterizzazione fenotipicaContributo al monitoraggio

Espettorato spontaneo o indotto

Contributo alla diagnosiContributo al monitoraggio

Sangue periferico

Contributo alla diagnosi(specialmente nel bambino)Contributo al monitoraggio

Aria esalata

Differenza Asma-BPCOFunzione polmonare

SmithSmith etet alal.Curr.Curr OpinOpin AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol. 2005 . 2005 FebFeb;5(1):49;5(1):49--56.56.WenzelWenzel S. S. ClinClin ExpExp AllergyAllergy. 2003 . 2003 DecDec;33(12):1622;33(12):1622--8.8.




• Diagnosi

• Classificazione

• Trattamento

ClassificazioneClassificazione di di GravitàGravità

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

PersistenteSTEP 3

Moderato Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisicalimitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimanama < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimanaAsintomatico e con normale PEF tra gliattacchi

Frequenti

1 voltaAlla settimana

> 2 volte al mese

≤ 2 volte al mese≤ 2 volte al mese

≤ 60% predettoVariabilità > 30%

60 - 80% predettoVariabilità > 30%

≥ 80% predettoVariabilità 20 - 30%

≥ 80% predettoVariabilita < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un pazientein un determinato livello di gravità

Classificazione di gravitàClassificazione di gravità

CLASSIFY SEVERITYClinical Features during Treatment

Symptoms

STEP 4SeverePersistent

ContinuousLimited physicalactivity

Frequent ≤60% predictedVariability >30%

Nighttime Symptoms FEV 1 o PEF

STEP 3ModeratePersistent

DailyUse β2- agonist dailyAttacks limit activity

>1 time week 60-80% predictedVariability >30%

STEP 2MildPersistent

≥1 time a weekbut <1 time a day >2times a months ≥80% predicted

Variability 20-30%

STEP 1Intermittent

<1 time a weekAsymptomatic andnormal PEF betweenattacks

≤2 times a month ≥80% predictedVariability <20%

One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category

IntensityIntensity

of treatment

of treatment

TreatmentTreatment




• Diagnosi

• Classificazione

•Trattamento

ProgrammaProgramma in in seisei partipartiper per ilil trattamentotrattamento dell’asmadell’asma

1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma

2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione

cronica nei bambini e negli adulti.5. Elaborare piani individuali per la gestione delle

riacutizzazioni6. Fornire assistenza di follow-up regolare

1. EducareEducare ilil pazientepaziente allaalla collaborazione al trattamento collaborazione al trattamento dell’asmadell’asma

2.2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoriarespiratoria

3.3. EvitareEvitare l’esposizionel’esposizione a a fattorifattori scatenantiscatenanti4.4. Elaborare piani di trattamento Elaborare piani di trattamento farmacologicofarmacologico per la gestione per la gestione

cronica nei bambini e negli adulti.cronica nei bambini e negli adulti.5.5. Elaborare piani individuali per la gestione delle Elaborare piani individuali per la gestione delle

riacutizzazioniriacutizzazioni6.6. Fornire assistenza di Fornire assistenza di followfollow--upup regolareregolare

ProgrammaProgramma in in seisei partiparti per per ilil trattamentotrattamento dell’asmadell’asma

ParteParte 1:Obiettivi del 1:Obiettivi del trattamentotrattamento a a lungolungoterminetermine

Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomiPrevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioniMantenere la funzionalità respiratoria il piùpossibile a livelli normaliMantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisicheEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dell’asmaPrevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibileal flusso aereoPrevenire la mortalità per asma

Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomiPrevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioniMantenere la funzionalità respiratoria il piùpossibile a livelli normaliMantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisicheEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dell’asmaPrevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibileal flusso aereoPrevenire la mortalità per asma

Programma in sei parti per il Programma in sei parti per il trattamento delltrattamento dell’’asmaasma.

Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali

L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita

I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali

L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita

I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 2: Valutazione e monitoraggio della

gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 2: Valutazione e monitoraggio della

gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomiUso di farmaci sintomaticiSintomi notturniLimitazione alle attività

Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti:

Valutazione della gravitàValutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEFImportante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomiRiportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramentiGuida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Segnalazione dei sintomiUso di farmaci sintomaticiSintomi notturniLimitazione alle attività

Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti:

Valutazione della gravitàValutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEFImportante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomiRiportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramentiGuida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Time course of asthma control

No night symptoms

% im

prov

emen

t

100

No rescueβ2-agonists

amPEF

Exacerbations

YearsMonthsWeeks

Exercise/BHR

0

Woolcock, ERS 2000

Days

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma

Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio


Parte 3: Evitare lParte 3: Evitare l’’esposizione ai esposizione ai fattori di rischiofattori di rischio

Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interniEvitare il fumo di tabaccoEvitare le emissioni degli autoveicoliIdentificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoroAnalizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti

Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interniEvitare il fumo di tabaccoEvitare le emissioni degli autoveicoliIdentificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoroAnalizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti

Farmaci per il controllo dell’asma:Glucocorticosteroidi inalatoriß-agonisti a lunga durata d’azioneAntagonisti recettoriali dei leucotrieniGlucocorticosteroidi oraliMetilxantine a lento rilascioCromoni


Parte 4: Trattamento farmacologico


Parte 4: Trattamento Parte 4: Trattamento farmacologicofarmacologico

TerapiaTerapia FarmacologicaFarmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida

FarmaciFarmaci antiasmaticiantiasmaticiraccomandatiraccomandatiStep 1: Step 1: AdultiAdulti

•• NessunoNessuno•• NessunoNessunoStep 1:Step 1:IntermittenteIntermittente

AltreAltre opzioniopzioniFarmaciFarmaciquotidianiquotidiani per per ililcontrollocontrollo

Gravità

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.


•• AntileucotrieniAntileucotrieni•• CromoniCromoni

••GlucocorticosteroiGlucocorticosteroididi inalatoriinalatori (< 500 (< 500 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti), ), ancheanchein in singolasingola dose dose giornalieragiornaliera

Step 2:LievePersistente

AltreAltre opzioniopzioni (in (in ordineordinedi di efficaciaefficacia globaleglobale))

FarmaciFarmaci quotidianiquotidianiper per ilil controllocontrollo

GravitàGravità



•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori (500 (500 ––1000 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùùantileucotrieniantileucotrieni, , oror•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori (500 (500 ––1000 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùù teofillinateofillinaa lento a lento rilasciorilascio, , oo•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori a a dosidosi piùpiùaltealte (> 1000 (> 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti))

•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidiinalatoriinalatori (200 (200 –– 1000 1000 µµggBDP o BDP o equivalentiequivalenti))piùpiù ββ22-- agonistiagonisti inalatoriinalatoria a lungalunga duratadurata d’azioned’azione

Step 3:Step 3:Moderato Moderato persistentepersistente

AltreAltre opzioniopzioni (in (in ordineordine di di efficaciaefficaciaglobaleglobale))

FarmaciFarmaci quotidianiquotidiani per per ililcontrollocontrollo

GravitàGravità


• Treatment with montelukast 10 mg + budesonide 800 µg

– Was comparable to doubling the budesonide doseto 1600 µg

– Had a faster onset of action than doubling the budesonide dose to 1600 µg

• Both treatments were well tolerated, with a significantly (P<0.05) lower incidence of respiratory adverse events with montelukast + budesonide 800 µg compared with budesonide 1600 µg

Clinical Observation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy

Montelukast + Budesonide vs higher-dose budesonide

Investigation of Montelukastas a Partner Agent

for Complementary Therapy

• Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening A, Haahtela T, Holgate ST, Picado C, Leff JA.

• Montelukast or salmeterol combined with an inhaled steroid in adult asthma: design and rationale of a randomized, double-blind comparative study (the IMPACT Investigation of Montelukast as a Partner Agent forComplementary Therapy-trial).Respir Med. 2000 Jun;94(6):612-21. IMPACT

•• L’aggiunta di L’aggiunta di montelukastmontelukast in pazienti i cui sintomi non sono bene in pazienti i cui sintomi non sono bene tollerati dal tollerati dal fluticasonefluticasone inalatorio, potrebbe fornire un controllo clinico inalatorio, potrebbe fornire un controllo clinico equivalente al equivalente al salmeterolosalmeterolo

GOAL study:GOAL study:Aiming for TAiming for TOTALOTAL OR WELL COR WELL CONTROLLED ONTROLLED

ASTHMAASTHMA

GOAL was designed to test prospectively whether sustained asthma control assessed using a composite measure derived from GINA / NIH guidelines

“Undulating terrain” characterized by peaks and valleysrequiring flexible dosing of treatment““Undulating terrainUndulating terrain”” characterized by peaks and valleyscharacterized by peaks and valleysrequiring requiring flexible dosing of treatmentflexible dosing of treatment

Flat “mountain top” maintained by regular treatmentFlat Flat ““mountain topmountain top”” maintained maintained by regular treatmentby regular treatment


•• Valutare possibili Valutare possibili fattori aggravanti o fattori aggravanti o che possono rendere che possono rendere la malattia non la malattia non controllata (aderenza controllata (aderenza al trattamento, fattori al trattamento, fattori psicopsico--socialisociali, , esposizione ad esposizione ad allergeni, RGE, allergeni, RGE, rinorino--sinusitesinusite, sensibilità ad , sensibilità ad ASA, ASA, etcetc))

•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori( > 1000 ( > 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùùββ22-- agonistiagonisti a a lungalunga duratadurata d’azioned’azione•• piùpiù unouno o o pipiùù deidei seguentiseguenti, se , se necessarionecessario::-- AntileucotrieniAntileucotrieni-- TeofillinaTeofillina a lento a lento rilasciorilascio-- GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi oraliorali (solo (solo

dopodopo aver aver ottimizzatoottimizzato tuttotutto ilil restoresto))

Step 4Step 4Grave Grave persistentepersistente

AltreAltre opzioniopzioniFarmaciFarmaci quotidianiquotidiani per per ilil controllocontrolloGravitàGravità

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in usooccasionale.

Classificazione di Gravità dell’asmarispetto alla terapia di fondo in atto e

indicazioni per i successivi adattamenti

LivelloLivello attualeattualedeidei sintomisintomi e e delladella funzionefunzione

Lieve persistente

Moderato persistente

Grave persistente

Lieve persistente


Grave persistente

Valutare step-down


Grave persistente

Grave persistente

Grave persistente

Grave persistente

Valutare step-up

Grave persistente

Grave persistente

Valutare step-up

Valutare step-up

LivelloLivello attualeattualedelladella terapiaterapia di di

fondofondo

STEP 4

CorticosteroidiCorticosteroidiin.in.

+ + ββ22--agonisti agonisti lunga duratalunga durata+ altri farmaci+ altri farmaci

STEP 3

CorticosteroidiCorticosteroidiin.in.

+ + ββ22--agonisti agonisti lunga duratalunga durata

STEP 1

nessuna

STEP 2

CorticosteroidiCorticosteroidiin.

nessunain.

STEP 4Grave

Persistente

IntermittenteSTEP 1Intermittente

Grave persistente

STEP 2Lieve

Persistente

Grave persistente

STEP 3Moderato

Persistente

StepStep--up e stepup e step--downdown

L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia concorticosteroidi inalatori o con la combinazione fissa CSI+LABA puòessere incrementata per brevi periodi sulla base dei sintomi e dellafunzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidiinalatori per uso regolare (B)

INDICAZIONI ALL’IMMUNO TERAPIA NELL’ASMAINDICAZIONI ALL’IMMUNO TERAPIA NELL’ASMA

L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associataa rinite, in accordo con le indicazioni già definite.

Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci,nonché di interferire con la storia naturale della malattia.L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sonomutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

FUTURE TERAPIE DELL’ASMAFUTURE TERAPIE DELL’ASMA

nuovi nuovi corticosteroidicorticosteroidi inalatoriinalatori• monosomministrazione giornaliera (mometasone)• attivazione “locale” (ciclesonide)

possibili minor effetti collaterali a lungo termine • anticorpi monoclonali umanizzati anticorpi monoclonali umanizzati antianti--IgEIgE

• efficaci nell’asma e nella rinite allergica• indicati nell’asma grave (riduzione delle riacutizzazioni

• inibitori della PD4 (inibitori della PD4 (roflumilastroflumilast, , cilomilastcilomilast))• effetto broncodilatatore ed antinfiammatorio• efficaci come CSI a bassa dose• indicati in particolari fenotipi (ad es. nei pazienti senza eosinofilia)

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 5:Parte 5: Trattamento delle riacutizzazioni

gravi dell’asma: necessità di ricovero ospedaliero

Pazienti a rischio di morte per asma o con asma”quasi-fatale”Asma grave:•Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva)”.

•Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente

•Terapia con tre o più farmaci antiasmatici•Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti•Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma

Trattamento delle riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni gravi dellgravi dell’’asma: necessitasma: necessitàà di ricovero di ricovero

ospedalieroospedaliero

Caratteristiche comportamentali e psicosocialidei pazienti a rischio:

1. Scarsa aderenza alla terapia2. Patologie psichiatriche3. Abuso di alcoolici o droghe4. Obesità5. Gravi problematiche sociali o familiari

TrattamentoTrattamento a a domiciliodomicilioAsmaAsma AcutoAcuto

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Invio in Ospedale

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (fino a 3 somministrazioni/30 min.)

Corticosteroidi sistemici

Risposta incompleta o scarsa

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Risposta buona

Trattamento in Pronto SoccorsoTrattamento in Pronto SoccorsoAsma AcutoAsma Acuto

Buona risposta

Osservazione per almeno 1 ora

Se stabile, dimissione con

consiglio di controllo

specialistico entro 20gg

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Insufficienza respiratoria

Ricovero in Pneumologia -UTIR o

Unità di Terapia IntensivaValutazionefunzionale

Modena e Reggio Emilia Modena e Reggio EmiliaClinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioClinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Direttore Prof. L. M. FabbriDirettore Prof. L. M. Fabbri

Università degli Studi diUniversità degli Studi di

Seminari interni del primo trimestreSeminari interni del primo trimestreCorso Integrato di Malattie dall’Apparato Respiratorio e

Chirurgia ToracicaAnno Accademico 2004-2005

ASMA BRONCHIALEDott.ssaDott.ssa Monica Monica BortolottiBortolotti

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Global INitiative for Asthma 2004 · Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo. 500000 bambini tra 13-14