HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Granulomatösa dermatoser och inlagringssjukdomar

Olika hudsjukdomar som känntecknas av granulom i huden och i vissa fall i inre

organ

Vad är ett granulom?

Lokaliserat område i huden med kronisk cellulär inflammation som innehåller:

Makrofager

Lymfocyter

Jätteceller

Makrofager

Vad gör makrofagerna?

Viktiga för det ospecifika immunförsvaret och viktig kontaktlänk till det

adaptiva immunförsvaret.

*Phagocytos

*Antigen processing

*Antigen presentation

*T-cells aktivering

*Cytokinsekretion (TNF, IL-1)

Jätteceller

En typ av flerkärniga, stora celler (diameter upp till 300 μm) som påträffas vid

kroniska granulomatösa inflammationer (t.ex. tuberkulos, syfilis, vissa

svampsjukdomar och sarkoidos).

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Sammansmältade makrofager som kan innehålla lipider, främmande material,

och andra substanser

Jätteceller kan ta upp fler och större partiklar än en vanlig makrofag

Hur bildas ett granulom?

Om makrofagerna inte lyckas med sin ”primärtaktik” för att minska skadan

kommer de att gå över till plan B:

Då söker de istället mura in de skadliga partiklarna

Så att dessa inte kan stimulera ett immunsvar

Så att inflammationen blir minimal

Då får vi det vi kallar ett granulom

Hur ser granulom i huden ut?

Ofta nodulära, rödbruna, hudfärgade om de sitter djupt i huden.

Vad kan förorsaka granulom?

1)Infektioner

2)Främmande kroppar

3)Idiopatiska

Exempel på granulomatösa sjukdomar

Sarkoidos

Granuloma annulare

Annular elastolytic giant cell granuloma

Necrobiosis lipoidica

Granulomatösa sjukdomar med koppling till RA eller Chrons sjukdom

Främmande kropps granulom

Xantogranulom

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

SARKOIDOS

Systemisk granulomatös sjukdom som drabbar flera olika organsystem

Oklar etiologi

Verkar vara immunsvar på ihållande antigen

Oklart vilket antigen!!

För god uppdaterad information om utredningsgång och sjukdomen sarkoidos

som kan drabba många andra organsystem se svenska lungläkarföreningens

vårdprogram från 2014.

Vilka organsystem kan sarkoidos drabba?

• Nästan alla!

• Huden drabbas hos

ungefär 30-45 % av

patienter

Hudsarkoidos finns i olika typer:

Angiolupoid sarkoidos

Miliar sarcoidos

Ringformig sarkoidos

Nodulär sarkoidos

Subkutan sarkoidos

Ärr sarkoidos

Andra former

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Gemensamt för hudsarkoidos formerna:

Oftast ljusröda, brunröda eller blåröda dermala infiltrat

Vid diaskopi äppelgelefärgade millemeterstora granulom

Histologi: Epiteloidcellgranulom utan omgivande lymfocytvall och utan ostig

nekros

Erythema nodosum

• Typiskt för akut eller subakutsarkoidos – reaktiv process

• Oftast hos kvinnor

• Andra orsaker: Streptokockangina, mykoplasma, yersinia, läkemedel, colitis ulcerosa, Mb. Chron eller ingen säker

• Histologiskt inga granulom

• Ömma, ljusröda, varma infiltratpretibialt, aldrig nekrotiska

Systemisk sarkoidos

Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även

nattliga svettningar.

Lungor: bilateral hilus

lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros, emfysem.

Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller

blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till

smärta, ljuskänslighet, synfel.

Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även

nattliga svettningar.

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Lungor: bilateral hilus lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros,

emfysem.

Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller

blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till

smärta, ljuskänslighet, synfel.

Alla sarcoidospatienter borde undersökas av ögonläkare!

Labprover

• Ingen enskild markör

• ACE produceras av makrofager men är också förhöjd

vid andra granulomatösa sjukdomar

• Calcium förhöjt hos 10-20% ( 1,25 dihydroxy vitamin

D produceras i granulomen utav makrofagerna)

• Patienterna med konstaterad sarkoidos skall remitteras

till lungspecialist som gör den kompletta utredningen

(se svensk lungmedicinsk förenings vårdprogram

2014) och även ögon vid symtom därifrån

Prevalenssiffror för sarkoidos

Inga nya epidemiologiska sarkoidosstudier har gjorts, senaste i Sverige från

1984 från Uppsalaregionen och visade en medelincidenspå 19/100 000 individer

per år i åldersgruppen 15-75 år. Detta innebar att ca 1500 nya fall av sarkoidos

skulle diagnostiseras varje år. En allmän känsla är att incidensen är rätt

oförändrad.

Två ålderstoppar noteras för insjuknande i sarkoidos: en topp ses i

åldersgruppen 20-45 år och består av ungefär lika många kvinnor som män. En

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

annan topp ses bland företrädesvis kvinnor efter 50-års ålder. Sarkoidos ses

sällan hos barn under 15 år.

De flesta patienterna insjuknar under vårmånaderna.

Prognos:

10% får kronisk sjukdom

90% läkta inom10 år

Differential diagnos:

Tuberkulos (starkt pos tuberkulinreaktion )

Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica samt främmande kroppsgranulom

kan vara svåra att differentiera(histiologi kan vara vägledande)

Rosacea om i ansikte

Tertiär syfilis

Behandling

• Po kortikosteroider för allvarlig ögonsjukdom eller ledbesvär

samt lungsjukdom. Även arrytmier, CNS angrepp,

leverpåverkan

• NSAID

• Plaquenil för hudsarcoidos i kombination med steroider

• TNF alfa antagonister kan hjälpa

• Dermovat under ocklusion räcker oftast för hud sarcoidos, eller

intralesionella steroider. Kryobehandling. Bad- PUVA.

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Granuloma annulare

• Oklar etiologi i flesta fall

• Ibland föregående trauma

Börjar som fast ljusröd papel

Blir sakta större med uppklarning i mitten (ingen atrofi)

Blir väl avgränsad rund, med multipla platta papler i kanten

Ingen fjällning eller klåda

Andra ovanligare former:

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Erytematös: I början utbredda områden med erytem som senare utvecklar

indurerade papler

Plaque: stora rödbruna infiltrerade plaques

Subkutan: djupa dermala noduli, ofta över leder fingrar och tår

Perforerande: acrala noduli kan ulcerera med utsöndring av nekrotiskt kollagen

Disseminerad: enbart papler utan annulär anordning. Leta efter annulära

förändringar på fötter

Prognos

Försvinner spontant hos barn på 1-2 år

Disseminerad form mer persisterande och behandlingsresistent

Fösvinner ofta spontant efter biopsi

Behandling

Ingen, oftast självläkning

Intralesionala steroider

Lokala steroider under ocklusion

Frysbehandling

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Nekrobiosis lipoidica

• Oklar orsak

• Förekommer hos 0,3% av

patienter med diabetes men

också hos patienter utan

diabetes

• Degeneration av kollagen

med granulombildning och

epidermal atrofi.

Klinik:

Välavgränsade centralt atrofiska gulröda fasta plack med telangiectasier på

stram hud. Vid progress röd kantzon. Ibland ulceration efter trauma eller

spontant. Försiktighet med biopsi pga risk för sårbildning.

Differentialdiagnoser:

Circumskript slerodermi

Dermangiopathia cruris (vanligt vid diabetes)

Behandling; Injektioner med steroider kan provas intralesionellt. Kirurgi innebär

recidivrisk.

Granulom vid Crohns sjukdom

Mest kring stomier eller fistlar eller perianalt

Kan uppträda var som helst på kroppen

Erythem, induration och ulceration

Histologi: suppurativa granulom

Behandling: Behandla underliggande sjukdom. Ev kortikosteroider

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Inlagringssjukdomar

• Flera systemsjukdomar kan medföra inlagringar av

produkter via blodet till huden

• Både i histiocyter och extracellulärt

• Fetter, amyloid, mukopolysaccarider, kalk

Xantom

• Inlagring av fett i

makrofager i huden

• Kan indikera störningar i

fettmetabolismen

Flera former av xantom

Xantelasma palpebrum

Tuberösa xantom

Tendinösa xantom

Eruptiva xantom

Plana xantom

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Xantelasma

• Vanligaste typen avxantom

• Mjuka, gula platta paplereller plaque

• Symmetriskt på övre ochnedre ögonlock

• Kan vara kopplat till hyperlipedemi

Juvenilt xantogranulom

• Enstaka eller några få

• Röd-gula papler ellernoduli

• 5-20 mm stora

• Oftast hos barn

• Ansamling av lipidfylldahistiocyter

• Försvinner spontant

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Myxödem

• Alltid bakomliggande thyroideasjukdom, över- eller

underfunktion

• Kan ses lokalt som pretibialt myxödem eller ge exoftalmus

pga infiltrat bakom ögat

• TSH stimmulerar fibroblast proliferation och produktion av

glykosaminoglykaner

• Generellt myxödem: Torr, tjock, ödematös och blek hud-

alltid kopplat till hypotyhyreos

• Histologi med mukopolysackaridfärgning

Kalcinosis cutis

Kalkavlagringar i huden på grund av olika orsaker som:

Kroniska inflammatoriska hudsjukdomar eller tumörer

Metaboliska sjukdomar

Överintag av vitamin

Amyloidos

Ovanligt

Inlagring av olösligt protein ( amyloid) i olika organ

Organ som oftast drabbas: hjärta, njurar, gastrointestinal trakten, nervsystemet

och huden

Kutan amyloidos=inlagring av amyloid i dermis

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Olika former

Lokaliserad amyloidos:

1) Lichen amyloidosis

2) Makulär amyloidos

Systemisk amyloidos:

1) Myelom- associerad

2) Sekundär till kronisk inflammation (har ej makroskopiskahudförändringar)

Huden och invärtes sjukdomar

Huden kan påverkas av invärtes sjukdomar dels naturligtvis tex vid

systeminfektioner men även pga primärpatologins direkta utbredning i huden

tex inflammatoriska sjd av typ Mb Crohn, sarkoidos, vaskulit etc, pga spridda

maligniteter ex metastaser vid bröstcancer, pga ärftliga cancersyndrom,

xeroderma pigmentosum och ärftliga bindvävssjukdomar och neurocutana

syndrom (se genodermatoser).

Huden kan även påverkas sekundärt till följd av rubbad organfunktion (lever,

thyroidea etc), dietrubbningar och reaktiva processer utlösta av

grundsjukdomen.

Man kan se färgavvikelser ex hudcyanos (vid tex hypoxi)erytem, ikterus

(leversjukdom, hemolys) . Andra färgavvikelser är tex caretonoderma-gulaktig

färgförändring pga för mkt karoten tex morötter eller vid hypotyreos.

Järnackumulering i huden (hemokromatos) ses ofta fläckvis på extremiteter

Hormonella effekter på huden: Ex: rodnad (stress, alkohol, carcinoid,

hypertyreos). Vid diabetes kan man tex se asymtomatiska rödbruna fläckar på

underbenens framsida: dermangiopatia cruris.

Myxödem: Alltid kopplat till tyroidea sjukdom. Lokaliserad form vid och efter

behandling av thyreotoxicos. TSH viktigt för proliferationen av fibroblaster och

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

produktionen av glukosaminoglukaner, Generell form vid insufficiens. Hud torr

tjock, ödematös och blek.

Myxödem före och efter behandling

Acantosis nigricans

Acantosis nigricans: ses vid insulinresistens kopplad till obesitas el metaboliskt

syndrom.

HUDEN, ett kompendium i dermatologi

2014 C Svedman

Striae distensae

Striae distensae: ses vid graviditet eller plötsligt ändrad kroppsvikt. Ses även tes

vid peroral kortisonbeh under längre tid.

Nutritionsrubbningar kommer också att påverka huden. Ex

Järnbrist: munvinkel ragader

Järnöverskott: hemokromatos och risk för porfyria cutanea tarda.

Zinkbrist: acrodermatitis enteropathica

Reaktiva hudprocesser

Lång rad hudsymtom ses sek till allmänsjukdomar av primärt autoimmun,

infektiös, allergisk eller malign natur.

Ex erythema multiforme, erythema nodosum, vaskulit,

När det gäller hudförändringar med koppling till malignitet finns det flera

sådana, en relativt ospecifik är det annulära erytemet som även kan utlösas av

infektion eller bindvävssjukdom, tydligaste kopplingen till cancer ses vid

dermatomyosit (30% hos vuxna orsakas av intern malignitet och där

hudsymtomen går i regress om sjd botas)