Genitala sår och dermatoser

Petra Tunbäck

Verksamheten för Hud- och Könssjukvård

Sahlgrenska sjukhuset

April 2012

Genital aftae

Recurrent aftae - vanligt i munhåla

Ovanligare genitalt, kan vara recidiverande (ev även

utslag munnen)

Okänd etiologi

Smärtsamma, välavgränsade sår, ospec histologi

Uteslutningsdiagnos

Behandling aftae

• lokala / perorala steroider

• (talidomid

• tetracykliner

• colchicin

• dapson

• cyclosporin…)

Vb smärtlindring (lokalt, po)

Ulcus vulvae acutum (Lipschutz ulcer / Welander sår)

Variant av genital aftae?

Kliniskt aftae sår, smärtsamma

Ett-enstaka sår, fibrinbelagda, rel djupa, ev ”kissing

lesions”

Ofta feber, allmänsymtom, svullna lgll

Ffa unga kvinnor, vanligen ej sexualdebuterat

Orsak – infektion?

- EBV (ev CMV)

- Mycoplasma pneumoniae mm…

Ulcus vulvae acutum

Utredning:

- utesluta STI (ffa HSV), andra orsaker till genitala sår (anamnesen)

- ev EBV-PCR (ev EBV serologi)

- ev allmän bakterieodling

Ulcus vulvae acutum

Behandling:

Betnovat med chinoform / Dermovat

Vid svåra besvär perorala steroider:

Prednisolon (ca 0.5 mg/kg) med nedtrappning

beroende på svar ( 2 v beh)

Morbus Bechet

• Aftösa sår munslemhinnan (obligat)

• Aftösa sår genitalt (ospecifik histologi)

• Artrit / artralgier

• Ögoninflammation (irit, uveit)

• Tarminflammation

• CNS-manifestationer

• Hudutslag (t ex erythema nodosum,

papulopustulösa utslag)

forts Mb Bechet

• Diagnos ställs på klinisk bild (patergitest: stick nål i huden, efter 48 tim ses papel / pustel vid

stickstället, diameter minst 2 mm)

• Försämras / förbättras i perioder, svårbehandlat

• Vanligast i medelhavsomr, Asien (ffa Turkiet,

Japan)

• Beh: steroider, azatioprin, talidomid…

Eksem

Psoriasis

Lichen sclerosus (LS)

Lichen planus (LP)

(Extramammär Paget

Blåsdermatoser mm…)

Genital dermatologi

Eksem

• Kontakteksem

- icke allergiskt / traumiterativt. Vanligast!

- allergiskt

• Lichen simplex (riveksem, vanligt)

• Atopiskt eksem (lättare att få kontakteksem)

• Seborroiskt eksem (ses ej så ofta, beh som icke-allergiskt eksem)

Icke allergiskt eksem = ospecifik vulvit

Vanligt!

Orsaker:

• överdriven hygien

• lokala medel (t ex antimykotika)

• friktion (spinning mm)

• flytning…

Icke allergiskt kontakteksem

• Behandling

- eliminera irriterande faktorer

- ej tvål regelbundet

- ev lokalsteroid (grupp I-II, vb inkl antimykotika)

- ev mjukgörande (parfymfri)

• Långdragna besvär - remiss hud för ev epicutantest

(kontaktallergi trots allt?); standardserie + ev

medhavda produkter

forts ospecifik vulvit / balanit

Potentiella allergen:

• Tvål / antiseptiska medel : parfym, antimikrobiella

medel, konserveringsmedel mm

• Salvor / krämer: konserveringsmedel,

bedövningsmedel, andra salvbeståndsdelar (ex lanolin)

• Kondomer: olika gummikemikalier (thiuram, MBT..),

glidmedel. (Latex - typ I reaktion, ej kontaktallergi)

• Behandling: undvik utlösande faktor efter epicutantest,

steroid lokalt vb

Allergiskt kontakteksem

Lichen simplex / Neurodermit

Primär lichenifiering utan bakomliggande hudsjd,

sekundärt till rivning

• Vanligare hos atopiker

• Emotionell stress bidrar

• Stoppa klådcirkeln

• Grupp III steroid, sederande till natten vb

• Terapisvikt - biopsi, epicutantest

• Hög recidivfrekvens

Psoriasis

• Invers pso – i intertriginösa områden, anogenitalt

• Ofta symmetriska, röda, välavgränsade, ej fjällande

• Behandling: Grupp II steroid (+ antimykotika)

(Fototerapi)

Lichen sclerosus (LS)

• T-cells-medierad dermatos

• Incidens / prevalens? Osäkert, 1:300-1000

• Kvinnor : män? 6-10:1

• Alla åldrar, men peak prepubertala barn och postmenopausala kvinnor

• Ofta bättre under graviditet – homonellt? Ej effekt av

hormonterapi dock

Lichen sclerosus

Lokalisation: Anogenitalt

Extragenitalt 15-20% (kvinnor)

Vaginalslemhinna, munslemhinna

ej engagerade

Symtom vid LS

• Klåda (ffa kvinnor)

• Sveda, dysuri

• Dyspareuni

• Fimosis

• Vattenkastningsbesvär om engagemang meatus

• Obstipation hos barn vid perianala förändringar

Lichen sclerosus - klinik

• hypopigmentering

• atrofi – hud

• atrofi – vävnad

(ex utplåning av lab min)

• subcutana blödningar

Varierar från 0-20%, snitt 4.5%

Retrospektiva, prospektiva studier,

varierande kriterier för diagnos

Inkluderar fall där LS diagnostiserats

före, samtidigt eller efter ca-diagnos

Latenstid: 10 år (?)

Samband LS och vulvacancer

Minska risken för ca-utv vid LS?

- Uppföljning, info

- Uppmana pat söka vid:

sår som inte läker på 3 veckor

nytillkommen förhårdnad i huden

klåda som ej svarar på behandling

Lichen sclerosus - behandling

Försthandsalternativ: grupp IV

steroid (clobetasol)

Om atrofi eller dålig beh-effekt

tacrolimus / pimecrolimus

(calcineurinhämmare, inhiberar aktivering och

proliferation av T lymfocyter, hämmar

kalciumberoende signaleringsvägar i T-celler och

därmed syntes av flera IL, TNF-α, IFN-γ m fl.

Hämmar frisättning av infl mediatorer från

mastceller, basofiler och eosinofiler)

forts behandling

- Clobetasol (Dermovat) x 1 4 v, x 1 v.a.d 4 v,

x 2/v 4 v (max 30 g för 3 mån)

- Beh ev sekundär inf (Betnovat med chinoform, ev antib)

Biverkningar?

Ovanligt. Om över-, felanvändning : steroidatrofi

(telangiectasier), HSV / HPV aktivering

Hypopigmentering försvinner ej alltid, utplånad

arkitektur oförändrad

Undvik irritation (tvål, friktion osv-Köebner), rek mjukgörare

Lichen planus

LP i slemhinnan :

- retikulära vita stråk (munslh!)

- erosiva förändringar, glansigt erythem (erosiv LP)

- atrofi, adherenser, utplånade labiae minora,

stenos (erosiv LP)

Erosiv lichen planus

Symtom

• brännande sveda / smärta

• klåda

• dyspareuni

• blodtillblandad fluor

• kan ha samtidiga besvär från munslemhinnan

Drabbar ffa medelålders / postmenopausala kvinnor (mean age 55 år, range 12-87 år, Arch Dermatol 2008)

Erosiv lichen planus

Diagnostik: histologi

Stans från vitaktiga stråk / utanför erosionen

(ospecifikt resultat om stans från erosion)

----------------------

Prognos: kronisk sjukdom med fluktuationer, liten

tendens till spontanläkning. Ca-risk? Varierande data

(1-2 % risk för SCC?)

Erosiv lichen planus - behandling

Lokal steroidbeh i första hand (inga stora beh-studier):

- Clobetasol (Dermovat) lokalt (som vid LS)

- Hydrokortison (Colifoam) intravaginalt

- Prednisolon supp (10 mg) intravaginalt

Induktionsbehandling, underhållsbehandling…

Ev tacrolimus, systembehandling

• Litteraturtips:

British Association of Dermatologists (BAD)

guidelines for the management of lichen sclerosus –

uppdaterade 2010

Underlivsklåda, artikel i Läkartidningen 2010-03-02

Vulvasjukdomar från Arbets- och Referensgruppen

för Vulva, uppdatering är på gång