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Fait clinique

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Granulomatose septique chronique reveleepar une osteomyelite a Serratia marcescens

Serratia marcescens osteomyelitis as the first manifestation ofchronic granulomatous disease

R. Ben Abdallah Chabchouba,*, B. Maaleja, L. Gargouria, F. Turkia, I. Majdouba,H. Keskesb, R. Barbouchec, N. Ben Halimaa, A. Mahfoudha

Disponible en ligne sur

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Recu le :5 avril 2013Accepte le :7 avril 2014Disponible en ligne13 juin 2014

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a Service de pediatrie, urgences et reanimation pediatriques, CHU Hedi Chaker, Sfax, Tunisie

b Service d’orthopedie, CHU Habib Bouguiba, Sfax, Tunisiec Institut Pasteur de Tunis, Tunis, Tunisie

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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SummaryChronic granulomatous disease is a rare, primary immunodeficiency

disorder characterized by a defect in oxidative metabolism in

phagocytes and recurrent bacterial and fungal infections. We report

a case in a 2-month-old infant admitted with metacarpic osteomye-

litis due to Serratia marcescens. Chronic granulomatous disease is

rare but must be considered in cases of uncommon or atypical

infection.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ResumeLa granulomatose septique chronique (GSC) est un deficit immunitaire

primitif d’origine genetique, consecutif a un defaut du metabolisme

oxydatif des phagocytes. Elle se caracterise par des infections bacte-

riennes et fongiques repetees. Nous rapportons le cas d’un nourrisson

de deux mois hospitalise pour une osteomyelite a Serratia marcescens

d’un metacarpien ayant revele une GSC. Bien que rare, la GSC doit etre

evoquee en cas d’infection inhabituelle ou atypique.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. Introduction

La granulomatose septique chronique (GSC) est un deficitimmunitaire primitif rare d’origine genetique, consecutif aun defaut du metabolisme oxydatif des phagocytes. Elle estdue a une mutation dans l’un des cinq genes qui codent pourles sous-unites de la NADPH (nicotinamide-adenine-dinucleo-tide-phosphate)-oxydase phagocytaire et se caracterise pardes infections bacteriennes et fongiques repetees. Nous rap-portons l’observation d’un nourrisson atteint d’une GSC evo-quee devant une osteomyelite du quatrieme metacarpien etun germe particulier : Serratia marcescens.

2. Observation

Ce garcon age de 2 mois, premier enfant de parents consan-guins, sans antecedents familiaux particuliers, avait ete

* Auteur correspondant.e-mail : rim.ben-abdallah@laposte.net (R. Ben Abdallah Chabchoub).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.023 Archives de Pediatrie 2014;21:754-7560929-693X/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

hospitalise pour une tumefaction de la face dorsale de lamain droite evoluant depuis 15 jours. A l’examen clinique, ilpesait 5 kg pour une taille de 56 cm et sa temperature etaitde 38 8C. Il presentait une tumefaction douloureuse de laface dorsale de la main droite avec des signes inflamma-toires locaux. Le reste de l’examen clinique etait sansparticularites. Le bilan biologique avait revele une hyper-leucocytose a 18 700 elements/mm3 et une proteineC-reactive (CRP) a 50 mg/L. La radiographie de la main avaitmontre une osteolyse du 4e metacarpien droit (fig. 1) etl’echographie des parties molles avait objective une collec-tion de la face dorsale de cette main (fig. 2). Le diagnosticretenu avait ete celui d’une osteomyelite aigue du 4e

metacarpien droit et le traitement avait consiste en undrainage chirurgical suivi d’une immobilisation et d’uneantibiotherapie probabiliste associant oxacilline et genta-micine. Le prelevement bacteriologique ayant permis d’iso-ler un S. marcescens, l’antibiotherapie avait ete remplaceepar l’association cefotaxime et fosfomycine et maintenuependant trois semaines.

Granulomatose septique chronique

Figure 1. Radiographie de la main droite : osteolyse du 4e metacarpiendroit.

Figure 2. Echographie de la main droite : collection a paroi epaisse et acontenu heterogene hyperechogene mesurant 3 � 1,7 � 0,8 cm.

La survenue de cette osteomyelite aigue a S. marcescens chezun petit nourrisson avait fait evoquer le diagnostic d’un deficitimmunitaire, en particulier une GSC, qui avait ete confirmepar le test au nitrobleu de tetrazolium (NBT).A l’age de 1 an est survenue une tuberculose ganglionnaire,revelee par des adenopathies axillaire gauche et sous-maxill-aire droite, confirmee par la biopsie ganglionnaire et traiteepar des anti-tuberculeux. Quatre mois plus tard, l’enfant apresente une aspergillose pulmonaire invasive avec extensionpleurale et parietale ayant evolue favorablement sous vori-conazole. Trois ans plus tard, cet enfant recevait une anti-bioprophylaxie (voriconazole et cotrimoxizole) et n’avait paspresente d’autre episode infectieux.

3. Discussion

La GSC est un deficit immunitaire primitif resultant d’undefaut genetique de la capacite oxydative des phagocytesdonnant lieu a des infections bacteriennes frequentes etgraves par Staphylococcus aureus, Aspergillus, Salmonella,Candida, mycobateries et Serratia. Generalement diagnosti-quee dans l’enfance, sa prevalence est de 1/200 000 a1/250 000 naissances [1]. Dans plus des deux tiers des cas, latransmission est autosomique liee a l’X mais il existe egale-ment des formes autosomiques recessives et exceptionnelle-ment autosomiques dominantes. Les manifestations cliniquesde la GSC decoulent principalement du dysfonctionnementd’une enzyme de la membrane des granulocytes, la NADPH-oxydase ; on parle ainsi d’enzymopathie hereditaire. Cetteenzyme est un complexe proteique qui se compose d’un e-lement membranaire, le cytochrome b558 forme lui-meme dedeux sous-unites p.22phox et gp91phox (ou Nox2), et de fac-teurs cytosoliques p.47phox, p.67phox et p.40phox.La symptomatologie debute precocement, en general aucours de la premiere annee de vie dans la forme severe lieea l’X avec deficit total en cytochrome b558, alors que dans lesformes moderees, forme liee a l’X avec deficit partiel encytochrome b558 et certaines formes autosomales recessives,l’age de debut est plus tardif. Les enfants atteints ont unesusceptibilite accrue aux infections par des bacteries, souventa catalase positive, et a la formation de granulome d’originefongique severe et d’evolution prolongee [2–5]. Les sites depredilection sont les poumons (80 %), la peau (60–70 %), lesganglions lymphatiques (75 %), le foie et le tube digestif(32 %). Les infections osteo-articulaires sont rapportees dansmoins de 20 % des cas et touchent preferentiellement lespetits os des mains. Cependant, dans une etude multicen-trique europeenne portant sur 429 patients atteints de GSC,seulement 4 episodes d’osteomyelite des os de la mainavaient ete repertories sur 84 cas d’osteomyelite [6]. Lesosteomyelites etaient secondaires a Aspergillus ou Serratia.Dans notre observation, l’identification d’un S. marcescens etle siege de l’osteomyelite avaient evoque un deficit immuni-taire primitif.Pour le diagnostic de GSC, le test au NBT reste le test dedepistage de choix. Il repose sur l’activation de la NADPH-oxydase des granulocytes par des agents solubles, le12-myristate-13-acetate de phorbol en presence de NBT. Maisla tendance actuelle est a developper la mesure de la fluo-rescence de la sonde dihydrorhodamine en presence de deri-ves toxiques de l’oxygene.Les caracteristiques genetiques de la maladie sont actuelle-ment bien etablies. Cette granulopathie est due a une muta-tion dans l’un des cinq genes qui codent pour les sous-unitesde la NADPH-oxydase phagocytaire. La GSC est dans la majo-rite des cas de transmission autosomique liee a l’X et resulted’un defaut au niveau du gene CYBB qui code pour la

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R. Ben Abdallah Chabchoub et al. Archives de Pediatrie 2014;21:754-756

sous-unite gp91phox. Les autres formes sont par defaut auniveau des genes CYBA, NCF 1, NCF2 et NCF 3 codant respec-tivement pour les sous-unites p.22 phox, p.47 phox, p.67 phoxet p. 40 phox. [1,7,8]. Dans notre observation, nous pouvonssupposer qu’il s’agissait de la forme X91ou A22.Les enfants atteints de GSC doivent recevoir une chimiopro-phylaxie anti-aspergillaire et antibacterienne par cotrimoxa-zole. Au cours du suivi, les infections doivent etre detecteesprecocement pour un traitement agressif. L’utilisation d’inter-feron gamma par voie sous-cutanee peut etre adoptee danscertains cas pour reduire la frequence et la gravite desinfections. L’allogreffe de moelle osseuse est le seul traite-ment curatif. Elle n’est envisageable que lorsqu’il existe undonneur HLA (human leucocyte antigen) compatible et que lesautres traitements ne permettent pas d’obtenir une bonnequalite de vie. L’enfant de notre observation n’avait pasencore developpe d’infections refractaires et etait le seulenfant du couple.

4. Conclusion

Les infections osteo-articulaires peuvent etre revelatricesd’une GSC. Une osteomyelite aigue a Serratia au niveau desos de la main survenant avant l’age d’un an est evocatrice dudiagnostic.

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Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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