Grossesse gémellaire

Pr. A. BARKAT

Introduction

Grossesse et accouchement à haut risque

Mortalité et morbidité périnatales

PEC précoce et adaptée

Jumeaux dizygotes

Variété la plus fréquente ;7 à 11 sur 1'000 naissances

Proviennent de 2 ovocytes différents produits au cours du même cycle menstruel et de leur fécondation simultanée par 2 spermatozoïdes différents

Les deux zygotes ont une constitution génétique totalement différente

Peuvent être de même sexe ou de sexe différent.

S'implantent séparément et développent des membranes indépendantes

Chacun développant son propre placenta, son propre chorion et son propre amnios

Si fusion des 2 placentas échanges entre les deux circulations

Jumeaux dizygotes

Les jumeaux monozygotes

Provenant d'un seul oeuf

3 à 4 sur 1'000 naissances

Résultent du clivage des blastomères à divers stades du développement

Si séparation au cours de la segmentation (au stade de deux blastomères)

les jumeaux s'implantent séparément

Après disparition de la zone pellucide

Chaque jumeau développe son propre placenta, chorion et amnios

Clivage au début du stade de blastocyste

Le bouton embryonnaire se divise en deux amas cellulaires internes au sein de la même cavité de segmentation

Les embryons occupent le même chorion et le même placenta, mais inclus dans des cavités amniotiques séparées

Grossesse gémellairemonozygote di-amniotique

monochoriale

Fécondation par un seul spermatozoïde Séparation au stade de blastocyste.

Grossesse gémellairemonozygote mono-amniotique monochoriale

Fécondation par un seul spermatozoïde

Séparation au stade didermique

Physiologie maternelle

Modifications maternelles sont exagérées

Cardiovasculaire

élévation du travail et du débit cardiaque

Respiratoire augmentation de la consommation en O2

destiné à l'unité fœto-placentaire

Rénale

augmentation de la filtration glomérulaire

métabolique

augmentation du métabolisme du glucose

prise pondérale plus importante (rétention hydro-sodée)

sanguine

augmentation du risque d'anémie, systématiquement corrigée

Diagnostic positif

Orientation clinique

Anamnèse

Examen clinique

Signes sympathiques exagérés

Hauteur utérine excessive

Perception de 2 foyers cardiaques à l'auscultation

Echographie

Poser le diagnostic

Préciser la chorionicité

7 – 10 SA : nombre de sac gestationnels

11 – 14 : recherche signe Lambda

Amniocité : pas avant 8 SA

Complications Prématurité

diagnostic précoce

réduction d'activité maternelle

suivi clinique et échographique mensuel

hospitalisation si menace d'accouchement prématuré

tocolyse si menace d’accouchement prématuré

corticoïdes si menace avant 34 SA

transfert maternel entre 28 et 34 SA

Retard de la croissance intra-utérin

surveillance ; echo-doppler

Risque accru de diabète gestationnel, de surcharge pondérale d’anémie, d’hypertension, de prééclampsie

Syndrome transfuseur-transfusé

Anastomoses vasculaires monozygotes Pronostic dépend de la date de survenue du syndrome

Coagulation des anastomoses entre les deux circulations foetales

Evacuation de l'hydramnios répété

Amniotomie au niveau de la cloison

Foetus acardiaque

foetectomie, ligature foetoscopique du cordon, injection de substances sténosantes dans la veine ombilicale

Malformation d'un jumeau

8 à 10% des GG monozygotes

Mort in utero d'un jumeau

2% des GG dizygotes

7% de GG monozygotes

Rupture prématurée des membranes chez un des jumeaux

Hydramnios aigu

survenant après 24 SA.

Complications de l’accouchement

Complications non-spécifiques

Dystocie dynamique

Procidence du cordon

Placenta prævia

Hémorragie de la délivrance

Complications spécifiques

Accrochage des 2 jumeaux

Enroulement des 2 cordons

Siamois (jumeaux conjoints.)

Spécificité de l’accouchement

Terme optimal de naissance 37 – 38 SA

Grande fréquence d'accouchement prématuré

Conduite de l’accouchement

Choix du mode d'accouchement

Césarienne prophylactique

J1 non cephalique

dystocie osseuse

placenta prævia

obstacle prævia

GG mono-amniotique

retard de croissance intra-utérin

utérus cicatriciel+ J2 non céphalique

Voie basse

Déclenchement du travail

Amniotomie, ou Perfusion de Syntocinon®

sous control topographique

Score de Bishop > 6

Analgésie obstétricale, par péridurale

Monitorage obstétrical

ERCF

Présence d'un obstétricien, anesthésiste-réanimateur et d'un pédiatre-néonatologue compétants

Accouchement de J1

identique à une G mono-fœtale

Accouchement de J2

l'attitude obstétricale doit être activé sans intervalle

Clampage du cordon de J1

Réduction de la perfusion de Syntocinon®

En cas de présentation longitudinale

Maintient de la position gynécologique, par un aide

Reprise de la perfusion de Syntocinon®

Amniotomie

Engagement et poursuite de l'accouchement

En cas de présentation transverse

Version par manœuvre interne

Grande extraction du siège.

Délivrance dirigée

Maintien de la perfusion de Syntocinon®

Suite de couches

Encourager l'allaitement

Traiter l'anémie