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Groupe de travail ARCO. -> Groupe de travail infirmier: Analyse de pratiques. -> Equipes des réanimations des C.H. de : - Angoulême. - Limoges. - Orléans. -> Session infirmière de février 2012 à février 2014. Cheminement du projet. → DV : Pratique anxiogène ?. - PowerPoint PPT Presentation
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Groupe de travail ARCO
-> Groupe de travail infirmier: Analyse de pratiques.
-> Equipes des réanimations des C.H. de :
- Angoulême. - Limoges. - Orléans.
-> Session infirmière de février 2012 à février 2014.
Cheminement du projet.
→ DV :
Pratique anxiogène?
→ Réalisation d'une enquête de pratiques.
- Multicentrique.
- Population visée : IDE de réanimation.
- Tout niveau d'expérience.
→ Résultat.
Maîtrise de la technique
Contexte de l'enquête.
DV : Traitement des hypoxémies sévères liées au S.D.R.A.
Peu coûteuse. Simple à mettre en œuvre.
Grande hétérogénéité des pratiques.
Complications cutanées peu étudiées.
Thérapie amenée à être de plus en plus utilisée.
NEANMOINS...NEANMOINS...
Etude PROSEVA (2013)Etude PROSEVA (2013)
S.D.R.A., définition de la S.R.L.F.*
I.R.A. Infiltrats pulmonaires bilatéraux. (RxP). POG normale. PaO² / FiO² < 200 mm Hg.
* Recommandations d'experts, 2005.
Critères de gravité du S.D.R.A.*
PaO² / FiO² < 150 mm Hg. Insuffisance circulatoire persistante. Acidose métabolique.
* Recommandations d'experts, 2005.
Escarres en réanimation :Quelques chiffres....
Prévalence: 22,6%. ANAES, Conférence de consensus, 2001(4).
→ DV versus DD Kopterides : Risque relatif 1,49 . 2009 (8) Gattinoni : 36% vs 27,5% . 2001 (5) Guérin : Augmentation de l'incidence de 19%. 2004 (6)
Problématique.
DV = Technique de soin courante en réanimation.
Pourvoyeuse d'escarres mais quid des pratiques ?
Peu d'études sur ce sujet.
Objectifs. Dresser un état des lieux des pratiques
paramédicales concernant le positionnement du malade.
Décrire les complications cutanées.
Estimer leurs fréquences.
Identifier des facteurs de risque propre au patient.
Population concernée.
Tout patient positionné en DV.
Age > 18 ans.
Pas d'opposition connue à l'étude.
Cahier d'observations. Préparation avant le
retournement. Soins pendant la
séance du DV. Observations après
le retournement en DD.
→ 3 phases.
! Un cahier de recueil par séance de DV !
1ère phase : Avant retournement.
Données diverses.
→ Age.
→ Poids.
→ Taille.
→ IGS 2.
Date, heure, durée du DV.
Données cliniques et biologiques.
Soins d'hygiène et de confort réalisés.
Matériels employés.
Données cliniques et biologiques.
Etat neurologique:
- Sédation/Curarisation- Cotation Ramsay/RASS.
Etat hémodynamique: - Pression arterielle au retournement.- Administration/posologie de catécholamine(s).
Etat respiratoire: PaO²/FiO².
Fonction hépatique:
- Bilirubinémie.
Fonction rénale:
- Hémodialyse/Hémodiafiltration ?
- Créatininémie.
Etat hématologique:
- Hémoglobinémie.
- Plaquettes.
Etat métabolique: - Glycémie maximale
des 24 dernières heures.
- Sepsis supposé ou avéré.
- Lactatémie.
2ème phase : Matériels.
Le type de matelas utilisé :
- A air.
- Anti escarres.
- A eau.
- Classique.
- Autres.
Protections cutanées :
→ Coussins.
- Microbilles.
- Mémoire de forme.
- Gélatine.
→ Pansements.
- Hydrocolloïdes.
- Hydrocellulaires.
→ Divers.
- Oreillers.
- Bouées à air.
- Huile de massage.
2ième phase bis : Techniques de soins.
L'installation initiale du patient :
- Position proclive ou non.
- Position du nageur.
- Tête dans le vide.
- Billots.
Les soins d'hygiène réalisés avant et durant le DV :
- Yeux.
- Nez.
- Bouche.
- Sonde.
Les soins de confort réalisés avant et durant le DV :
- Prévention d'escarres
- Changement de positions
- Produits utilisés.- Fréquence.
Quand
Comment
Quoi
3 ième phase : Observations post DV.
Apparition d'escarres:
- Stade.
- Localisation.
Apparition d'œdèmes:
- Localisation.
Autres complications :
- Localisation.
Echelle d'évaluation fournie en annexe du dossier.
Tableau 1. Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer AdvisoryPanel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org).Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression etse manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantesen comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : températurede la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ousensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarreapparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à lapeau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante.
Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme oules deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion,une phlyctène ou une ulcération peu profonde.
Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; cellecipeut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquementcomme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.
Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteintedes muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations).Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.
Bilan après 9 mois...
Un constat :
- Peu d'inclusions....
- 30 patients.
- 85 séances de décubitus ventral.
RESULTATS PRELIMINAIRES
Statistiques descriptives.
Age :
→ Moyen : 60 ans.
→ 22 à 86 ans.
→ Médiane : 57,5
Population hétérogène.
Poids :
→ Moyen : 83,2 kgs.
→ 43,6 à 295 kgs.
P/F :
→ Moyen : 90.→ Médiane : 72.
Majorité de SDRA graves ?
→ Sexe :
Femme : 40,74%
Homme : 59,25%
→ Hémodynamique :
Moyenne: 130/63 (83)Médiane : 129/62 (81)
→ Catécholamines :
47%
Dobutamine :2,5%
→ Noradrénaline :
48%
Durée prévue :
→ 16 heures:49,41%
Durée prévisionnelle = Durée effective ?
Durée réalisée :
→ 0 à 6 heures : 2,35%→ 6 à 12 heures : 14,11%→ 12 à 18 heures : 56,48%→ 18 à 24 heures : 11,76%→ ND : 15,29%
Durée réalisée : → 16 heures +/- 1h.
37,64%
PROSEVA?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Durée prévue.
Histogramme
ND (n=10)
0
5
10
15
20
25
0 5 10 15 20 25Durée réalisée.
Histogramme
ND (n=13)
→ Durée previsionnelle
→ Durée réalisée
Catécholamines
→ 47%
Infection en cours de traitement :→ 67%
Epuration extra-rénale :→ 6,66%
Etat clinique et prévention infirmière.
Curarisation :
→ 88,23%
Sédation :
→ 100%
Postition proclive :
→ 84%
Nombre Pourcentage
Air pression alternée 51 66,234
Air pression constante 10 12,987
Anti-escarre mémoire de forme
5 6,494
Anti-escarre plots en mousse
9 11,688
Normal 2 2,597
Total 77 100,000
Utilisation des matelas.
27 36,000
1 1,333
1 1,333
1 1,333
45 60,000
75 100,000
Nombre Pourcentage
Huile de massage
Huile de massage+biafine
Huile de massage+lait pour le corps
ND
Sanyrène
Total
Distribution en fréquence pour Produits utilisés prévention escarres pendant DV
38 50,000
2 2,632
3 3,947
28 36,842
1 1,316
2 2,632
1 1,316
1 1,316
76 100,000
Nombre Pourcentage
/2h00
/2h00 ou 4h00
/3H00
/4h00
/5h00
/6h00
/8h00
ND
Total
Distribution en fréquence pour Fréquence des préventions d'escarres
Prévention d'escarre, produits et fréquence.
1 1,471
47 69,118
2 2,941
10 14,706
5 7,353
2 2,941
1 1,471
68 100,000
Nombre Pourcentage
/12h00
/2h00
/3h00
/4h00
/6h00
/8h00
ND
Total
Distribution en fréquence pour Fréquence.4
Prévention d'escarres : Changements de position de tête.
4 5,263
4 5,263
68 89,474
76 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
→ Fréquence :
/2h : 69% /4h : 14%
Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen.
5 6,579
60 78,947
11 14,474
76 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Prévention d'escarres : Changements de position de bassin.
5 6,494
54 70,130
18 23,377
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen.
5 6,579
60 78,947
11 14,474
76 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Prévention d'escarres : Changements de position de bassin.
5 6,494
54 70,130
18 23,377
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
1 1,923
2 3,846
1 1,923
3 5,769
1 1,923
2 3,846
1 1,923
35 67,308
1 1,923
1 1,923
2 3,846
1 1,923
1 1,923
52 100,000
Nombre Pourcentage
aspiration salivaire
beta ORL
bétadine ORL
bicar+fungizone
Eau
eau et Eludril
Eau/ELUDRIL
Eludril
Eludril + bicar
Eludril + serum phy
Eludril+beta ORL
ND
paroex
Total
Distribution en fréquence pour Produits utilisés.4
1 1,316
23 30,263
52 68,421
76 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Soins de bouche pendant DV.
→ Fréquence :
/4h : 45%/8h : 19,608%
2 2,597
68 88,312
7 9,091
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Apparition d'escarres : Nez.
→ Stade 1 :- 4 soit 57 %
Apparition d'escarres : Menton.
→ Stade 2 :- 3 soit 42%
→ Stade 3 :- 1 soit 14%
2 2,597
68 88,312
7 9,091
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
Apparition d'escarres : Lèvres.
1 1,299
66 85,714
10 12,987
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
→ Stade 1 :- 2 soit 20%
→ Stade 2 :- 3 soit 30%
Apparition d'escarres : Thorax.
1 1,299
64 85,117
12 15,584
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
→ Stade 1 :- 4 soit 33%
→ Stade 2 :- 4 soit 33%
Apparition d'escarres : Verge.
1 1,299
71 75,325
5 6,494
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
→ Stade 2 :- 3 soit 60%
Apparition d'escarres : Genoux.
1 1,299
58 92,208
18 23,377
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
Total
→ Stade 1 :- 11 soit 68%
→ Stade 2 :- 4 soit 25%
Apparition d'escarres : Tibias.
1 1,299
67 87,013
9 11,688
77 100,00
Nombre Pourcentagend
Non
Oui
→ Stade 1 :- 6 soit 66%
→ Stade 2 :- 3 soit 33%
Apparition d'oedèmes
→ Paupières :
68%
→ Lèvres :
36%
→ Visage :
36%
→ Verge :
5%
→ Vulve :
10%
Escarres : Synthèse.
Stade Nombre Pourcentage
1 16 48,485
2 11 33,333
3 1 3,030
→ Dans 36% des cas, l'escarre la plus grave est de stade 2 voire 3.
Apparition Nombre Pourcentage
Oui 40 51,948
Non 37 48,052
Total 77 100,000
→ Apparition d'au moins 1 escarre de stade 1 durant la séance : 48%
Fréquence d'apparition d'escarre :
Répartition des stades d'escarres :
La suite...
POURSUITE DES INCLUSIONS
100 A 200 PATIENTS
Références bibliographiques.
→ Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Réanimation (2005) ;14:313-322.
→ A.N.A.E.S. Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé, Conférence de consensus. (2001)
→ Kopterides P. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. (2009) ; 24(1):89-100.
→ Gattinoni L. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med.(2001) ;3 45(8):568-73.
→ Guerin C. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial.JAMA. (2004) ; 292(19):2379-87.
→ Proseva Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med. (2013)
MERCI DE VOTRE ATTENTION