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ANEXOS GUIA DE CONTENIDOS BÁSICOS PARA CAPACITACIÓN EN DISCAPACIDAD PROGRAMA PUENTE, SISTEMA CHILE SOLIDARIO 1. Formulario Único Nacional de Solicitud de Evaluación de la Discapacidad (FUN-COMPIN). 2. Cuestionario Abreviado para la Evaluación de Discapacidad (versión adaptada de la OMS). 3. Formularios para la postulación a financiamiento de ayudas técnicas. 4. Listado de Proyectos del área de la rehabilitación financiados por FONADIS. 5. Listado de Instituciones con Convenio Marco FONADIS. 6. Red de Encargados de Rehabilitación de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud, Listado de los Hospitales, Institutos de Salud, CDT y CRS públicos del país agrupados por zona

Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

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ANEXOS

GUIA DE CONTENIDOS BÁSICOS PARA CAPACITACIÓN EN DISCAPACIDAD

PROGRAMA PUENTE, SISTEMA CHILE SOLIDARIO

1. Formulario Único Nacional de Solicitud de Evaluación de la Discapacidad (FUN-COMPIN).

2. Cuestionario Abreviado para la Evaluación de Discapacidad (versión adaptada de la OMS).

3. Formularios para la postulación a financiamiento de ayudas técnicas.

4. Listado de Proyectos del área de la rehabilitación financiados por FONADIS.

5. Listado de Instituciones con Convenio Marco FONADIS.

6. Red de Encargados de Rehabilitación de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud,

Listado de los Hospitales, Institutos de Salud, CDT y CRS públicos del país agrupados por

zona

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MINISTERIO DE SALUDSERVICIO DE SALUD …………………….COMISIÓN DE MEDICINAPREVENTIVA E INVALIDEZ

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDADSOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDADLEY Nº 19.284

FECHA RECEPCIÓN COMPIN Nº FOLIO

I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOLLENAR POR EL SOLICITANTE O POR EL ACOMPAÑANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domicilio: Calle…………………………………………………………..……….…Nº ………………………… Villa/Pob.……………………….Comuna……………………………………Ciudad ………….……………… Región ……..………………..…. Teléfono …………………….

Situación Familiar: Soltero Casado Separado Viudo Conviviente

Sexo: Masculino Edad (años) C.I.

Femenino

Estudios:

Sin escolaridad Básica Media

Técnica Profesional Universitaria Educación Especial

Actividad / Ocupación Actual

Trabaja Estudia Dueña (o) de Casa Inactivo

Sistema de Salud

FONASA ISAPRE Otra No tiene señalar

Entidad Previsional

I.N.P. A.F.P. Otra No tiene señalar

Firma o Impresión Digital

del solicitante o acompañante

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MINISTERIO DE SALUDSERVICIO DE SALUD …………………….COMISIÓN DE MEDICINAPREVENTIVA E INVALIDEZ

II. ANTECEDENTES CLINICOS DISCAPACIDAD(Llenar por el médico tratante)

a) NATURALEZACONGENITA ADQUIRIDA

RECUPERABLE NO RECUPERABLE

TRATAMIENTO PREVIO SIN TRATAMIENTO

b) Actividades de la vida diaria:ACTIVIDAD INDEPENDIENTE SEMI INDEPENDIENTE DEPENDIENTEHigiene PersonalAlimentaciónVestuarioTraslado Actividades del HogarActividades Tiempo LibreComunicación

c) TIPO:FISICA MENTAL PSIQUIATRICA

VISUAL AUDITIVA MULTIDEFICIT

d) Diagnóstico

e) PRONÓSTICO

DEBE SER REEVALUADO? SI NO

FRECUENCIA

f) IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO TRATANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

C.I. INSTITUCION

DIRECCION

REGION TELEFONO

FECHA : / / 200 FIRMA Y TIMBRE DEL MEDICO

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Cuestionario Abreviado para la Evaluación de Discapacidades(versión adaptada de la OMS)

I. Identificación Del Entrevistado(identificar datos Sociodemográficos y socioeconómicos del entrevistado)Identificar DIAGNÓSTICO MÉDICO

II. Cuestionario.Consigna: “Ahora, le haré preguntas breves, acerca de sus diferentes actividades”

1. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para entender en general lo que la gente dice?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

2. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para mirar o ver, como por ejemplo, un partido de fútbol por televisión o a un grupo de niños jugando?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

3. En los últimos 30 días ¿cuánta dificultad ha tenido para escuchar o oír, como por ejemplo, escuchar la radio o mi voz en estos momentos?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

4. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para caminar una distancia larga como de un kilómetro?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

5. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para lavarse su cara?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

6. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para alimentarse a usted mismo(a)?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

7. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para tratar o relacionarse con gente que no conoce?

1. Ninguna2. Leve

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3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

8. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para realizar un trabajo remunerado, producto de su condición de salud?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

9. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para continuar con sus estudios, producto de su condición de salud?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

10. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para atender las tareas de la casa o en su ocupación diaria, producto de su condición de salud?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

Consigna: “Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo la gente y el mundo a su alrededor le pueden dificultad su participación en actividades de la vida”

11. En los últimos 30 días, ¿qué tanto problema ha tenido en llevar a cabo sus planes debido a barreras arquitectónicas u obstáculos físicos en su entorno (el mundo a su alrededor)?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer

12. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido en vivir con dignidad debido a las actitudes o acciones de otras personas?

1. Ninguna2. Leve3. Moderada4. Severa5. No lo puede hacer.

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INSTRUCTIVO BÁSICO DE TABULACIÓNVersión adaptada WHO-DAS – Chile

1. Marque con una “X” la alternativa de respuesta seleccionada por el entrevistado.2. Registre la frecuencia de respuesta para cada una de las preguntas del Cuestionario.

N° de la Pregunta Categorías de RespuestaNinguna dificultad Dificultad Leve Dificultad

ModeradaDificultadSevera

No lo puede hacer

123456789101112

TOTAL

3. Criterios de Derivación a organismos especializados en evaluación y certificación de la discapacidad (COMPIN):

a) Respuestas en la categoría “Severa”, en cualquiera de las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 o 6.Con 6 o más respuestas en la categoría “Severa”, del total de preguntas.

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FORMULARIO DE DIAGNOSTICO E INDICACION DE AYUDAS TECNICAS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD VISUAL

I. IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO______________________EDAD___________RUT:____________________________________

DIAGNÓSTICO_____________________________________________________________________________________

FECHA DE LA INDICACION DE AYUDA TECNICA:

LLENAR SI CORRESPONDE AGUDEZA VISUAL: ( CON REFRACCION ) AGUDEZA VISUAL CON AYUDA OPTICA

Lejos O.D. O.I. O.D. O.I.

Cerca O.D. O.I. O.D. O.I.

DESCRIPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD

AYUDA TÉCNICA REQUERIDA

DESCRIPCIÓN DE COMPONENTES

PRONÓSTICO

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL_________________________________________________________________ESPECIALIDAD_____________________________________________________________________________________ DIRECCION _________________________________________________________________________________________TELEFONO Y FAX _______________________________________________E – MAIL: _______________________

HORARIOS DE ATENCION ____________________________________________________________________________

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FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA Y COJÍN / COLCHÓN ANTIESCARAS

ANTECEDENTES PERSONALESFECHA DE EVALUACIÓN

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOSDIAGNÓSTICO

TAMAÑO DEL ELEMENTO PRESCRITO: EDAD PESO ALTURA CONTEXTURA ADULTO NIÑO

BASTONES CANADIENSES CANTIDAD COLCHONES ANTIESCARAS

CODERA FIJA ZEPHYR CON COMPRESOR DE AIRECODERA MÓVIL AIRE CON BOMBA DE PRESIONMULETAS CANTIDAD AIRE ESTATICOALUMINIO ROHO PRODIGY 3 SECCIONES ( FLOTACIÓN SECA)MADERA ROHO PRODIGY 2 SECCIONES ( FLOTACIÓN SECA)ANDADORES WAFFLE AIRE ESTÄTICO)FIJO 2 RUEDAS

COJINES ANTIESCARASPLEGABLE 2 RUEDAS GEL CELL AIREARTICULADO SIN RUEDAS ANATOMIC GEL: GEL Y POLIURETANO FIJO SIN RUEDAS DI BLANC GEL: GEL Y ESPUMA2 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR TORO4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR G.E.L G104 RUEDAS CON CALZÓN FLOTACIÓN AGUA LATEX BARDISA

ORIGINAL ROHO HP-LP FLOTACIÓN SECAQUADTRO ROHO (NEGRO) FLOTACION SECAMOSAICO ROHO (VERDE) FLOTACION SECAWAFFLE (CAFÉ) ( AIRE ESTÁTICO)

TIPO DE TERRENO

OBS. GRAL

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

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FONADIS 2002CARACTERISTICAS TÉCNICAS DE BASTONES; MULETAS Y ANDADORES EN STOCK

BASTON CANADIENSE DE ALUMINIO CODERA

FIJA

BASTON CANADIENSE DE ALUMINIO CODERA MOVIL

MULETA ALUMINIO MULETA MADERA

Estructura de aluminioAjuste de altura en antebrazo y parte inferior y regatón de goma antideslizanteTamaño : Adulto, junior, Niño

Estructura de aluminioCodera articuladaAjuste de altura en

antebrazo y parte inferior y regatón de goma

antideslizanteTamaño : Adulto, junior, Niño

De niño (hasta 10 años) y adultosRegulables en el apoyo de la mano y en el largo totalCon almohadilla Con regatón de goma, con metal

De niño (hasta 10 años) y adultosRegulables en el apoyo de la mano y en el largo totalCon almohadillaCon regatón de goma, con metal

ANDADOR FIJO SIN RUEDAS ANDADOR FIJO 2 RUEDAS ANDADOR ARTICULADO SIN RUEDAS

ANDADOR 2 RUEDAS PLEGABLES

Acero esmaltadoAltura regulableRegatón de goma antideslizanteAltura máxima: 90 cmAltura mínima: 69 cm

Acero esmaltado2 ruedas delanterasAltura regulableRegatón de goma antideslizanteAltura máxima: 90 cmAltura mínima: 69 cm

AluminioPlegableAltura regulableCuatro regatones antideslizantesPermite la articulación de ambos lados del andador para facilitar el desplazamientoAltura máxima: 90 cmAltura mínima: 71 cm

Acero esmaltadoAltura regulable2 ruedas delanteras de 6 1/4 “2 regatones traseros antideslizantesTamaño adulto: Altura máxima: 96.5 cm Altura mínima: 77 cmTamaño niño: Altura máxima: 85 cm Altura mínima: 65 cm

ANDADOR 2 y 4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR

ANDADOR DE CUATRO RUEDAS INFANTIL

Acero esmaltadoPartes expuesta al roce cromadas4 ruedas giratorias, 2 traseras con frenoSoporte para brazos y tórax acolchado con 2 manillas de direcciónAltura regulable

Acero esmaltado4 ruedas giratoriasAltura regulable

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FONADIS 2002CARACTERISTICAS TÉCNICAS DE COJINES Y COLCHONES ANTIESCARAS EN STOCK

COLCHON ANTIESCARAS DE PRESION ALTERNANTE ZEPHYR

COJIN ANTIESCARAS FLOTACION AGUA-LATEX BARDISA

COJIN ANTIESCARAS FLOTACION GEL G.E.L G10

COJIN ANTIESCARAS TORO

Sistema de compresor de aireCiclo de tiempo alternante 5 minutosVoltaje 220 VColchón de PVCMedidas : 2.50 x 0.76 cm.

Base antideslizanteTejido antibacteriano, autodesodorante, impermeable, retardante de llama, antialergico, antiestatico, antiacaros.

Cojín de gel de poliuretano con funda antideslizante. Estabilidad térmica entre –30° y 120°, Antialergico. La capa de gel viscoso que esta en contacto con la región isquiatica, actúa como una capa de grasa artificial y ayuda a distribuir la presión a un área mayor, dado que las partes óseas se hunden en el cojín.

Piel sintética para la prevención de escaras.

COJIN ANTIESCARASGELCELL AIRE

COJIN ANTIESCARASANATOMIC GEL GEL Y POLIURETANO

COJIN ANTIESCARASDI BLANC GEL GEL Y ESPUMA

COLCHON ANTIESCARAS DE AIRE CON BOMBA DE PRESION

COLCHON ANTI ESCARAS AIRE ESTATICO

36 cápsulas de aire interconectadas cada una cubierta con una capa de silicona TRUGEL ,cuando se aplica la presión, el aire circula a cada una de la cápsulas distribuyendo el peso uniformemente y reduciendo la presión ,Ajuste fácil y rápido a la comodidad del usuario , Liviano, fácil de transportar ,Cubierta stretchy y breathable, reduce los efectos del esquileo ,fácil de limpiar ,base Anti-slip ,Bomba incluida

* Gel de alta densidad * Poliuretano inyectado * Forro de laycra y antideslizante

* Gel de alta densidad * Espuma de protección * Forro de laycra con antideslizante * Liviano, fácil de transportar

Sistema de presión alternante con bombaColchón tipo panalFabricado en PVC

Fabricado en PVCColchón en forma de panalSistema de inflado a través de bombín

COJIN ORIGINAL ROHO HP-LP (NEGRO

COJIN QUADTRO (NEGRO) COJIN MOSAICO (VERDE)

COJIN WAFFLE (CAFE)

Para pacientes que se encuentren en etapa I, II,III, o IV de úlcera por presión, haya sido víctima de escaras o rotación de colgajo y corra alto riesgo de escararseTetraplejicos, parapléjicos, daño neurológico, mielo, postrados sin sensibilidad

Para pacientes que se encuentren en etapa I, II, III, o IV de úlcera por presión, haya sido víctima de escaras o injertos, o corra alto riesgo de escararse y sufra deformaciones esqueléticas ( posiciona y estabiliza)Tetraplejicos, parapléjicos, daño neurológico, mielo, amputados, postrados sin sensibilidad, escoliosis o con deformidades esqueléticas.

Para paciente que se encuentre en etapa I y II de escara o corra riesgo de apertura de piel, de preferencia pacientes con poca sensibilidadAdulto mayor, parapléjicos, activos, daño neurológico, pacientes postrados con sensibilidad ( como cojín alternativo).

Para pacientes que corra riesgo de enrojecimiento de piel o de escaras grado I, preferencia pacientes con sensibilidadAdulto mayor, daño neurológico, postrados con sensibilidad

COLCHON ROHO PRODIGY (VERDE) 3 SECCIONES

COLCHON ROHO PRODIGY(VERDE) 2 SECCIONES COLCHON WAFFLE (CAFE)

Para paciente que se encuentre en etapa I, II, III, o IV de úlcera por presión en zona sacra, talones y occipital, haya sido víctima de escaras, rotación de colgajo y corra alto riesgo de tener úlceras por presión

Para paciente que se encuentre en etapa I, II, III, o IV de úlcera por presión en zona sacra,y talones l, haya sido víctima de escaras, rotación de colgajo y corra alto riesgo de tener úlceras por presión

Para pacientes con riesgo de enrojecimiento de piel o de escaras grado I, de preferencia pacientes con sensibilidadAdulto mayor, daño neurológico, postrados con sensibilidad

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FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE COLUMNA, HOMBRO Y KIT ALARGADORES

ANTECEDENTES PERSONALESFECHA DE EVALUACIÓN RUT

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOSDIAGNÓSTICO

EDAD FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE OPERACIÓN

HOSPITAL DONDE SE OPERARA

A.T. SOLICITADA

HOMBRO IZQUIERDO DERECHOKIT ALARGADOR IZQUIERDO DERECHO

HOMBRO MODELO MARCA VALOR UNITARIOPROTESIS TOTAL DE HOMBRO BI-ANGULAR BIOMET $ 1.420.729

PROTESIS PARCIAL DE HOMBRO BI-ANGULAR BIOMET $ 1.118.198

ALARGADOR MODELO MARCA VALOR UNITARIOFIJADOR EXTERNO SINTEFIX GRANDE TRAUMASERVICE $ 485.200FIJADOR EXTERNO SINTEFIX MEDIANO TRAUMASERVICE $ 485.200FIJADOR EXTERNO SINTEFIX PEQUEÑO TRAUMASERVICE $ 485.200

A.T. SOLICITADA

INSTRUMENTAL DE COLUMNA

CASA COMERCIALHELICOJOHNSON & JOHNSONSTRYKER

SEGMENTO NIVEL TIPO SISTEMA DE COLUMNA PEDICULARCERVICAL DEGENERATIVA ADULTODORSAL DEFORMIDADES / ESCOLIOSIS PEDIÁTRICOLUMBAR TUMORES

TIPOACEROTITANIO

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INSTRUMENTAL DE COLUMNA

HELICO VALOR UNITARIO CANT.TORNILLO SCHANZ TRANSPEDICULAR,VASTAGO 5MM ROSCA 5MM L.180MM 19.980TORNILLOS USS PARA GANCHO PEDICULARES L.25 MM 19.755BARRA DE DIAM. 6MM DURA L.100 MM 23.535BARRA DE DIAM. 6MM DURA L.450 MM. 58.520BARRA TRANSVERSAL PARA EL ESTABILIZADOR TRANSVERSAL, 3.5 MM 34.900BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L. 75 MM 23.090GANCHO LAMINAR PEQUENO,DERECHO. 164.280GANCHO PEDICULAR, ABERTURA FRONTAL 173.160TORNILLO PEDICULAR C/ABERTURA LATERAL D.6MM L.35MM COMPLET USS 143.855ROTULA USS P/BARRA ESTABILIZ.TRANSVERSAL6MM. ACERO 113.705ROTULA DE ACCESO DORSAL. 307.250BARRA ROSCADA DIAM.8MM X 300MM LARGO 70.685TUBO DE TRANSPORTE D.8.0/11.0 MM L.80 MM 27.975TUERCA 11 MM P/BARRA ROSCADA ROSCA 8 MM 5.775TUERCA TRANSPORTE CON MUESCA 44.000TUBO DE 250 MM. 35.165ROTULA TRANSVERSAL MULTIPLE 163.170ROTULA ABIERTA AJUSTABLE (SIST. TUBULAR) 229.325TORNILLO CORTICAL AUTORROSCANTE C/CABEZAESFERICA 3.5 X 14 MM 17.510TORNILLO CANULADO 3,5 AUTOPERFORANTE ROSCA CORTA L. 42 MM 56.635PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 2 PERF. LONG. 30 MM. 135.195PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 3 PERF. LONG. 36 MM. 144.525PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 3 PERF. LONG. 45 MM. 144.525TORNILLO C/CABEZA DE EXPANSION DIA4.35MMAUTORROSCANTE L.16MM 80.480PLACA DE TITANIO AUTOESTABLE P/COLUMNA CERVICAL 2A L. 66 MM 129.295TORNILLO DE SCHANZ SELDRILL 5.0 x 150 MM 53.725CAJA DE FUSION DE TITANIO ANCHO 9.0 MM. ALTO 12 MM. 537.240SYNCAGE-C CONVEXO, TAMANO 5.5 TITANIO 663.660REEMPLAZO VERTEBRAL SYNEX 31X46 MM. 0 GRADOS 1.434.520TORNILLO DE SCHANZ TRANSPEDICULAR TAN 5x180x35 MM. 40.585TORNILLO CONICO DE BLOQUEO DIAM. 1.8 MM 8.035CASQUILLO USS PEDIATRIA TITANIO 115.360TUERCA USS PEDIATRIA TITANIO 43.440TORNILLOS USS PARA GANCHOS PEDICULARES L 20 MM TITANIO 21.405TORNILLOS USS PARA GANCHOS PEDICULARES L. 25 MM TITANIO 22.825BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L 75 MM. TITANIO 50.855BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L 100 MM TITANIO 55.580BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L. 450 MM TITANIO 148.535BARRA TRASV. P/ESTABILIZADOR TRANSVERSAL3.5 MM TITANIO 42.360BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L. 75 MM TITANIO 48.430BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L 100 MM TITANIO 48.430CONECTOR TRANSVERSAL USS L.20 MM.TITAN 295.995BARRA USS PEDIATRIA D.5.0 L.400MM TITAN 190.635ROTULA DOBLE TITAN DERECHO VENTROFIX 364.125ROTULA DOBLE TITAN IZQUIERDO VENTROFIX. 364.125GANCHO LAMINAR PEQUENO DERECHO, TITANIO 232.165GANCHO PEDICULAR USS PEDIATRIA TITANIO 235.470GANCHO PEDICULAR, ABERTURA FRONTAL TITANIO 253.195GANCHO LAMINAR USS PED.P/APOFISIS TRANS.DERECHO TITANIO 235.470TORN.PEDICULAR D.5.0 L.40 MM.DOBLE ROSCA 254.865TORNILLO PEDICULAR USS C/ABERT. LATERAL D.5/L 40 MM,TITANIO USS 256.465TORNILLO DE CIERRE PARA CLICK'X P/REF.498.571 136.220

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CABEZA TRIDIMENSIONAL PARA TORNILLOS PEDICULARES CLICK'X 267.715TORNILLO PEDICULAR 6.2MM L.40 MM. CLICK'X 96.875TORNILLO PEDICULAR C/ABERT. LAT. D 6/L35MM COMPLETO, TITANIO 244.680TORNILLO MONOCORTICAL DE 7.5 MM. 35 MM. VENTROFIX 167.830ROTULA USS P/BARRA ESTABILIZ.TRANSVERSAL6MM. 239.335ROTULA DE ACCESO DORSAL, TITANIO 378.885ROTULA DERECHA C2-C7 TITAN CERVIFIX 149.630ROTULA IZQUIERDA C2-C7 TITAN CERVIFIX 149.630ROTULA DERECHA C3-C7 TITAN CERVIFIX 157.680ROTULA IZQUIERDA C3-C7 TITAN CERVIFIX 158.365GANCHO DERECHO TITAN CERVIFIX 154.250GANCHO IZQUIERDO PEQ.TITAN CERVIFIX 154.250ROTULA DERECHA PARA CROSSLINK CERVIFIX 138.570ROTULA IZQUIERDA PARA CROSSLINK CERVIFIX 135.820PLACA C/BARRA DE 35 PARA OCCIPITAL TITANCERVIFIX 338.610BARRA DE 35 DE 240 MM TITAN CERVIFIX 107.980

JOHNSON & JOHNSON VALOR UNITARIO CANT.INSTRUMENTAL DE COLUMNA MOSS MIAMI TITANIOBARRA 5.5 MM X 48 132.000BARRA 5.5 MM X 30 80.000BARRA 5.5 MM X 12 49.000GANCHO PEDICULAR /LAMINAR/ANGULADO/ESTRECHO/ANCHO/ANGULADO DERECHO/ANGULADO IZQUIERDO

260.000

TORNILLOS SACRAL MONOAXIALES 6 X 30 A 6 X 60 210.000MM TI SACRAL SCREW MONO 5 X 55 210.000M-M TORN-MONOAXIAL TI 7X35 A TI 7X50 210.000TORNILLOS POLIAXIALES 6 X 30 MM A 6 X 55 MM 270.000M-M TORN POLIAXIAL TI 7X30 A TI 7X50 270.000TORNILLO INTERIOR 26.000TORNILLO EXTERIOR 33.000CONECTOR AXIAL 5MM/5MM / TRANSVERSAL 310.000TORNILLO INTERIOR 26.000TORNILLO EXTERIOR 33.000INSTRUMENTAL DE COLUMNA MOSS MIAMI ACEROBARRA 5MM X 48CM 105.000BARRA 5MM X 30CM 64.000BARRA 5MM X 12CM 39.200GANCHO PEDICULAR/LAMINAR/ANGULADO/ESTRECHO/ANCHO/ANGULADODERECHO/ANGULADO IZQUIERDO/LAMINAR/ANGULADO/IZQUIERDO

208.000

TORNILLOS MONOAXIALES 6MMX30 A 6MMX55MM / 7MMX35 Y 45MM / 5MM X 30MM A 5MM X 55MM,TORNILLO SACRAL MONOAXIAL 5X45

168.000

TORNILLOS POLIAXIALES 6X30MM A 6X55MM / 5X30MM A 5X55MM / MMSACRAL SCREW POLYA 5X3

216.000

TORNILLO INTERIOR 20.800TORNILLO EXTERIOR 26.400CONECTOR AXIAL 5MM/5MM / 5MM/7MM / TRANSVERSAL 248.000MALLAS CERVICAL MOSS TITANIO 16MMX30MM A 16MMX70MM / 10MMX15MM 450.000MALLAS TORÁCICA MOSS TITANIO 50MM / 70MM / 90MM 1.650.000MALLAS LUMBAR MOSS TITANIO 22MMX50MM A 22MMX90MM / 26MMX50MM A 26MMX90MM

1.800.000

PLACAS FIJACIÓN ACP CERVICAL ANTERIOR 24MM A 60MM 320.000TORNILLOS PARA PLACAS 4,5MMX12MM /4,5MMX15MM 40.000

STRYKER VALOR UNITARIO CANT.INSTRUMENTAL DE COLUMNA

TORNILLOS PEDICULARES DIAPASON 150.000BARRAS TITANIO DIAPASON 50.000DTT CROSSLINK DIAPASON 155.000GANCHOS DIAPASON 180.000

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CERVICALES ALPHA PLACAS TITANIO 225.000CERVICALES ALPHA TORNILLOS 35.000CERVICALES EQUINOX PLACAS TITANIO 350.000CERVICALES EQUINOX TORNILLOS 60.000SOLIS CAGE CERVICALES 400.000CAJAS INTERSOMATICAS CAGE LUMBAR 400.000MODULICS REEMPLAZOS VERTEBRALES CANASTILLO CON TAPA, BASE, TUERCA DE BLOCK

1.200.000

CENTAURO VIA ANTERIOR PLACA, 4 TORNILLOS 1.200.000XIA TORNILLOS POLIAXIALES 280.000XIA BARRAS 120.000

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE CADERA Y RODILLA

ANTECEDENTES PERSONALES

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FECHA DE EVALUACIÓN RUT

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOSDIAGNÓSTICO

EDAD FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE OPERACIÓN

HOSPITAL DONDE SE OPERARA

A.T. SOLICITADACADERA RODILLAAMBAS IZQ DER

CADERA CEMENTADA

MODELO MARCA CADERA NO CEMENTADA

MODELO MARCA

Exeter cotilo con aleta Stryker Secure Fit StrykerExeter cotilo sin aleta Stryker AML Johnson & JohnsonOmnifit cotilo 10º Stryker Mallory -Bimetric BiometOmnifit cotilo exeter Stryker Protek Spotorno HelicoCharnley Johnson & Johnson Conica Wagner HelicoElite plus Johnson & JohnsonStanmore BiometProtek Muller Helico

CADERA HIBRIDA

MODELO MARCA

Exeter StrykerOmnifit StrykerCharnley Duraloc/AML Johnson & JohnsonElite plus Duraloc/AML Johnson & JohnsonMallory -Stanmore BiometProtek Autobloqueante Wagner HelicoMS 30 Wagner Helico

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE CADERA Y RODILLA

CADERA RECAMBIO REVISIÓN

MODELO MARCA RODILLA CEMENTADA

MODELO MARCA

Restoration A Stryker Scorpio StrykerRestoration B Stryker PCF Sigma Johnson & JohnsonRestoration C Stryker AGC Biomet

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Hibrida D Omnifit Stryker Protek FS HelicoHibrida E Omnifit Exeter Stryker RODILLA

REVISIONMODELO MARCA

Charnley OGEE Johnson & Johnson Recambio StrykerElite Plus OGEE Johnson & Johnson Recambio PCF Sigma Johnson & JohnsonAML Cementada Johnson & Johnson Revision AGC BiometCharnley Hibrida Johnson & JohnsonElite Plus Hibrida Johnson & JohnsonMallory-Bimetric BiometWagner revisión standard HelicoRevisión lateralizada Helico

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

FONADIS 2002COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA CEMENTADA MODELO MARCAPrótesis de cadera Exeter Cementada con cotilo aletado, Tapón distal, 3 Cementos y centralizador

Exeter cotilo con aleta Stryker

Prótesis de cadera Exeter Cementada sin aletas, centralizador, tapón distal, 3 cementos

Exeter cotilo sín aleta Stryker

Protesis de cadera Omnifit cementada, centralizador, tapón distal, cotilo osteonics 10 grados, 3 cementos

Omnifit cotilo 10º Stryker

Protesis de cadera Omnifit cementada con cotilo exeter 10 grados, tapón distal, centralizador, 3 cementos

Omnifit cotilo Exeter Stryker

Page 17: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

1 Cotilo Polietileno, 1 Vástago femoral, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos Charnley Johnson & Johnson

1 Cotilo Polietileno, 1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Cromo cobalto, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos

Elite plus Johnson & Johnson

Copa acetabular cementada Bio Clad, 22,28 y 32 mm ARCOM, Cabezas modulares Cr. Co. En 22,28 o 32 mm, Vástago cementado Stanmore Cr. Co. , Tapón para canal medular, 2 Cementos óseo 44 grs. C/ Gentamicina

Stanmore Biomet

1 Vástago autobloqueante Muller 10 Suizo, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cotilo Orig. Muller cementado 28/50 mm borde plano, 1 cemento Francés eurofix 40 gras viscocidad standard, 1 cemento Francés eurofix gun 60 grs. Baja viscosidad, 1 boquilla retrograda desechable, 1 Tapon medular bioabsorbible “ S “

Protek Muller Helico

CADERA NO CEMENTADA MODELO MARCAPrótesis de cadera no cementada secure-fit con tres tornillos para el cotilo Secure Fit Stryker

1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Cromocobalto, 1 Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto de polietileno, 3 Tornillos

AML Johnson & Johnson

Cotilo no cementado Mallory-Head ( Ringloc), compuesto de: Componente acetabular poroso, Mallory-Head, con aletas, Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de fijación ( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32 mm, Vástago no cementado Bi-Metric, poroso, titanio, con apoyo de calcar

Mallory -Bimetric Biomet

1 Vástago CLS no cementada 10.0 mm 12/14, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 cupula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50mm, 3 Tornillos esponjosa 6.5 x 60 mm Protasul 100

Protek Spotorno Helico

1, Protesis conica no cementada Mod. Wagner 22 mm titanio, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm, 3 Tornillos esponjosa 6.5 x 50 mm protasul 100

Conica Wagner Helico

FONADIS 2002COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA HIBRIDA MODELO MARCAProtesis de cadera hibrida Exeter con vástago exeter, centralizador, tapón distal, cotilo osteonics PSL, 2 cementos

Exeter Stryker

Protesis de cadera Omnifit con centralizador, tapón distal, tres tornillos, 2 cementos

Omnifit Stryker

1 Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto Polietileno, 3 Tornillos, 1 Vástago femoral, 1 Restrictor de cemento, 2 cementos

Charnley Duraloc/AML Johnson & Johnson

1 Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto Polietileno, 3 Tornillos, 1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Cromocobalto, 1 restrictor de cemento, 2 Cementos

Elite plus Duraloc/AML Johnson & Johnson

Cotilo no cementado Mallory-Head( Ringloc), compuesto de : Componete acetabular poroso , Mallory-Head, con aletas, Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de fijación ( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32 mm, Vástago cementado Stanmore, Cr. Co., Tapón para canal medular, Cemento óseo 44 grs. C/ Gentamicina

Mallory -Stanmore Biomet

Page 18: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

1 Vástago autobloqueante Muller 12.5 ( suizo), 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm, 2 Tornillos esponjosa 6.5 x 50 mm protasul 100, 1 cemento frances eurofix gun 60 grs. Baja densidad, 1 Boquilla retrograda desechable, 1 Tapón medular bioreabsorsible “ S”

Protek Autobloqueante Wagner Helico

1 Protesis autobloqueante MS- 30 10 mm pulida, 1 Centralizador distal 12 mm diametro, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm , 3 Tornillos esponjosa 6.5 x 50 mm protasul 100, 1 cemento Francés eurofix gun 60 grs. Baja viscosidad, 1 Boquilla retrograda bioreabsorbible “ S”

MS 30 Wagner Helico

CADERA RECAMBIO REVISION MODELO MARCAPrótesis de cadera “A” no cementada restoration osteonics de recambio o revisión con cotilo promario

Restoration A Stryker

Prótesis de cadera “B” no cementada restoration osteonics de recambio o revisión con cotilo de revisión

Restoration B Stryker

Prótesis de cadera “c” no cementada restoration osteonics de recambio o revisión con canastillo GAP II

Restoration C Stryker

Prótesis de cadera híbrida “D “ de recambio o revisión con tapón Omnifit Hibrida D Omnifit Stryker

Prótesis de cadera híbrida “E “ cementada de revisión Omnifit exeter Hibrida E Omnifit Exeter Stryker

1 Cotilo de Polietileno, 1 Vástago femoral revisión, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos

Charnley OGEE Johnson & Johnson

1 Cotilo de Polietileno, 1 Vástago femoral revisión, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos, 1 Cabeza femoral Cromocobalto

Elite Plus OGEE Johnson & Jonson

1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, 3 Tornillos de Revisión, 1 componente femoral de revisión, 1 cabeza Cromocobalto

AML No Cementada Johnson & Jonson

1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, 3 Tornillos de Revisión, 1 Vástago femoral de revisión, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos

Charnley Hibrida Johnson & Johnson

1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, 3 Tornillos de Revisión, 1 Vástago femoral de revisión, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos, 1 Cabeza femoral Cromocobalto

Elite Plus Hibrida Johnson & Johnson

FONADIS 2002COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA RECAMBIO REVISION MODELO MARCACotilo no cementado Mallory-Head( Ringloc), compuesto de: Componente acetabular poroso, Mallory-Head, con aletas, Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de fijación ( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32 mm, Vástago Bi-Metric de 200 y 250 mm largo, cónico, poroso, con apoyo de calcar

Mallory-Bimetric Biomet

1 Vástago de revisión SL Wagner D.25 L.265 no cementado, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm, 2 tornillos esponjosa 6.5 x 60 mm protasul 100

Wagner revisión standard Helico

1 Vástago de revisión SL Wagner lateral D.25 no cementado, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm, 2 Tornillos esponjosa 6.5 x 60 mm protasul 100

Revisión lateralizada Helico

RODILLA CEMENTADA MODELO MARCA

Page 19: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

Condilo femoral, Platillo tibial, Inserto tibial, Rótula, cemento Scorpio Stryker

1 componente femoral, 1 Componente Tibial, 1 Inserto Tibial, 1 Componente rotuliano, 2 Cementos

PCF Sigma Johnson & Johnson

Componente femoral AGC con y sin estabilización posterior, Cr. Co. , Componente Tibial AGC moldeado, ARCOM, Cemento óseo 44 grs. C/ Gentamicina

AGC Biomet

1 Componente femoral integral 42 x 64 mm, 1 Platillo tibial integral 50 mm tamaño 2, 1 Componente tibial constreñido NR. 2/6 mm, 1 Componente patelar Tam. 1 Diam. 25 mm, 2 Cementos Francés eurofix 40 grs. viscosidad standard

Protek FS Helico

RODILLA RECAMBIO REVISION MODELO MARCACondilo femoral, Platillo tibial, Inserto tibial, Rótula, Recambio Stryker

1 Componente femoral revisión, 1 Componente Tibial, 1 Inserto Tibial Revisión, 1 Componente Rotuliano, 1 Cemento

Recambio PCF Sigma Johnson & Jonson

Componente femoral AGC de revisión 60,65 y 70 mm, Componente tibial AGC de revisión 63,67,71 x 12,14,18,22 mm, Vástago femoral de extensión 80 y 120 mm largo x 7 Grados, Componente patelar AGC ARCOM, Cemento óseo 44 grs. C/ Gentamicina

Revision AGC Biomet

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE SILLA DE RUEDAS

ANTECEDENTES PERSONALESFECHA DE EVALUACIÓN RUT

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOSDIAGNÓSTICO

EDAD PESO TALLA O ALTURA

CONTEXTURA

AMPUTACIÓN UNI O BILATERAL LADO AMPUTADO

SILLA ELÉCTRICA ALEMANA SILLA ELÉCTRICA NACIONAL SILLA DE RUEDAS DEPORTIVA

SILLA DE RUEDAS TALLA ESPECIALTALLA 50 TALLA 55

Page 20: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

ANCHO ASIENTO

CONTROL LADO

ANCHO ASIENTO

CONTROL LADO

ANCHO ASIENTO

ANCHO ASIENT

ANCHO ASIENT

ALTURA RESPALDOOBS: OBS: OBS:

OBS:

SILLA DE RUEDAS TRASLADO SILLA DE RUEDAS TRAUMATOLÓGICA

SILLA DE RUEDAS AMPUTADO SILLA DE RUEDAS MONOCOMANDO

ANCHO ASIENTO ANCHO ASIENTO ANCHO ASIENTO

ANCHO ASIENTO

CONTROL LADO

OBS: OBS: OBS: OBS:

SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA SILLA DE RUEDAS TIPO CAMILLA SILLA DE RUEDAS CONTROL DE TRONCOANCHO ASIENTO ANCHO ASIENTO ANCHO

ASIENTO

OBS OBS: OBS:

TIPO DE TERRENO

OBS.GRAL

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

FONADIS 2002CARACTERISTICAS TECNICAS DE LAS SILLAS DE RUEDAS EN STOCK

SILLA ELECTRICA ALEMANA SILLA ELECTRICA NACIONAL SILLA DE RUEDAS DEPORTIVA SILLA DE RUEDAS TALLA ESPECIALElectrónica programableRuedas antivuelco integradas en chasisDesbloqueo de motor por palancas2 baterías simultaneas 12 V 24 AhSistema de frenos cuádruple Ancho asiento: 43 cm

Sistema de control DYNAMIC DLJoystick con ajuste de velocidadSistema con compensación de pesoReducción de velocidad suavePalanca de selección para uso de la silla con motor o empuje manualMotor de 24 VBaterias desmontablesAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

Estructura fijaRespaldo reclinable hacia delanteAsiento regulable de inclinaciónProtector lateralApoya pie regulable de alturaCamber de 12° o 18°Rueda delantera de 3” sportRuedas traseras de 24” sportEjes desmontables rápidosAncho asiento: 36,39,42,45 cm

PlegableAsiento y respaldo reforzadosCruz T reforzadaPierneras desmontablesApoya pie abatible y regulablesde altura Apoya brazos batientes largos o cortosRuedas traseras de 24” inflables o macizasRuedas delanteras de 7” inflables o macizasTallas 50 y 55

SILLA DE RUEDAS TRASLADO SILLA DE RUEDAS TRAUMATOLOGICA

SILLA DE RUEDAS AMPUTADO SILLA DE RUEDAS MONOCOMANDO

PlegableMedidas estándarRespaldo fijoApoya brazos abatibles o desmontablesPierneras desmontablesApoya pies abatibles y regulables

Respaldo fijoApoya brazos batientes o desmontablesPierneras desmontablesApoya pies abatibles, y regulables de alturaRuedas delanteras de 7” inflables o macizas

PlegablePletinas especiales para amputadosPiernera fija Apoya pie abatible y regulable de alturaRuedas traseras de 24” inflables o macizasRuedas delanteras de 7” macizas o

PlegableSistema de monocomando para manejar la silla con una sola manoApoya brazo corto o largo batientePierneras desmontableApoya pies abatibles y regulables de altura

Page 21: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

en alturaRuedas delanteras inflables o macizasRuedas traseras 24” inflables o macizasTapiz lavableAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

Ruedas traseras de 24” inflables o macizasTapiz lavableAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

inflablesApoya brazo batiente corto o largoAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

Ruedas traseras de 24” inflables o macizasRuedas delanteras de 7” macizas o inflablesAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

SILLA DE RUEDAS NEUROLOGICA

SILLA DE RUEDAS TIPO CAMILLA SILLA DE RUEDAS CONTROL DE TRONCO

PlegableRespaldo reclinable manualApoya brazo fijoPierneras abatibles y desmontable, elevable en alturaPosa pies abatibles y regulables en altura y en ánguloRuedas delanteras de 7” macizas o inflablesRuedas traseras de 16” inflables o macizasSistema completo de cojines: cabecera, asiento, respaldo, laterales, abductor o separador de piernas.Sujeciones: arnés, cinturón de caderas o pechera de sujeciónTela impermeable Ancho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

PlegableFabricada en aceroCabezal desmontableRespaldo reclinableApoya brazo largo o corto desmontableRuedas traseras de 24” inflables o macizasRuedas delanteras de 7” inflables o macizasPierneras desmontable, elevables, abatiblesPosa pies abatibles y regulables en altura y en ánguloCompleta sujeción con correas, arnés, peto o pechera, cinturón pélvico y torácico, calzón de sujeción.Ancho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

DuroaluminioSilla con sistema de inclinaciónApoya brazos abatibles cortosPierneras fijasApoya pies de dos hojas abatibles, regulables en altura o posa pie de una hojaRuedas delanteras de 5” o 7” inflables o macizasRuedas traseras de 24” inflables o macizasTapiz lavableBolsillo bajo asientoPintura electrostáticaAncho de asiento: 30,33,36,39,42,45 cm

FORMULARIO DE ATENCIONDIAGNOSTICO E INDICACION DE AUDIFONO

I IDENTIFICACION BENEFICIARIIO

Nombre: __________________________________________________ RUT: _____________________

F. de Nac.: _______________________ Edad: ______________ Fecha de Evaluación: _________________

Institución Patrocinante: _____________________________________________________________________

II ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS

DIA

GN

OS

TIC

O O

.R.L

.

Tipo de Pérdida: Neurosensorial Trasmisiva Mixta

Edad de Adquisición: Congénita Adquirida Prelingual Postlingual

Patologías: Presbiacusia H.S.N. Congénita TORCHES TACO Agenesia Otitis Crónica Otros _____________________________________________

Patologías agregadas: Visual Motriz Psíquica

Grados de pérdida auditiva: O.D. O.I. Leve (20 – 40 dB.) Media (40 – 70 dB.) Severa (70 – 90 dB.) Sordera (+ de 90 dB.)

P.T.P V. A. ______ ______ V.O. ______ ______

% Discriminación ______ ______

Page 22: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

No corresponde uso de audífono Uso de audífono en: O.D. O.I. Ambos

Grupo: A B C D PHONAK PHONAK PHONAK UNITRON NIÑOS (0 a 10 años) PICOFORTE3 SCD PICOFORTE3 PPSC PICOFORTE3 PPCP US80PPL Grupo: A B C D PHONAK PHONAK PHONAK PHONAKADULTOS CLÁSICA AGC PICOFORTE3 PPSC CLASSICA CD CLASSICA PPCLP

EX

AM

EN

ES Exámenes realizados: Audiometría Tonal Impedanciometría Prueba de Audífono

Logoaudiometría PEAT

CONTROL AUDIOLOGICO 6 Meses 1 al Año

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________ __________________

FIRMA MEDICO O.R.L. FIRMA T. M. O.R.L.

FORMULARIO DE ATENCIONORIGINAL BENEFICIARIO: ENTREGAR A INSTITUCION PATROCINANTE CON ORIGINAL EXAMEN AUDIOMETRIA-IMPEDANCIOMETRIA O PEAT.

Page 23: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

AUDICION NORMAL

HIPOACUSIA

HIPOACUSIA

HIPOACUSIA

SORDERA

PHONAKPICOFORTE3 SCD

PHONAK CLASSICA AGC

PHONAK CLASSICA CD

PHONAK PICOFORTE3 PPCP

PHONAK PICOFORTE3 PPSC

PHONAK PICOFORTE3 PPSC

PHONAK CLASSICA PPCP

UNITRON US 80 PPL

NIÑOS ADULTOS

PERDIDA AUDITIVA - MODELO DE AUDIFONOHIPOACUSIA LEVE (20 – 40 dB.)

HIPOACUSIA MODERADA (40 – 70 dB.)HIPOACUSIA SEVERA (70 – 90 dB.)SORDERA ( + 90 dB.)Clasificación BIAP (Bureau International d’Audiophonologie)

LISTADO DE PROYECTOS FINANCIADOS POR FONADIS, AREA REHABILITACIÓN

Page 24: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

Nº Nombre Número de beneficiarios

Tipo de discapacidad

Ejecutor Dirección Proponente Comuna Región

1 Rehabilitación en Familia, una Opción Integradora para la Discapacidad Visual

24 VariasAsociación nacional de la Ceguera

Avda. Salvador Nº943 Providencia Región 13

2 Gimnasio de Rehabilitación Comunitaria 30 de Marzo

30 VariasConsultorio 30 de Marzo

Av. Barros Luco Nº 2347

San Antonio Región 05

3 Atención Integral de Adultos que padecen Patologías Musculo-Esqueléticas y Neurológicas en la comuna de Puyehue

150 FísicaDepartamento de Salud Municipal

M. Rodríguez Nº070 Puyehue Región 10

4 Programa de Rehabilitación para personas con trastornos del movimiento

25 Física Centro de Estudios de los Trastornos del Movimiento

Belisario Prat Nº1597-B Independencia Región 13

5 Una casa funcional para aprender 8 Deficiencia Mental Escuela Especial Nerquihue Los Aromos Nº85 Lolol Región 06

6 Hipoterapia: Iniciativa con valor terapéutico para niños con multidéficit

40 MentalCoanil

J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 13

7 Rehabilitación destrezas adaptativas en discapacitados Intelectuales

25 IntelectualUnidad Educativa Los NomeOlvides

J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 13

8 Transitando hacia la vida adulta 15 Mental Centro de Capacitación Laboral Los Castaños J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 139 Aplicación de Terapias y Formación de

Padres - Coterapeutas para Niños Down15 Mental Agrupación de pafre y amigos Down,

APDOWNGabriela Mistral Nº 104 San Vicente Región 06

10 Reacondicionamiento Piscina Normal aTemperada, con Hidroterapia Escuela Diferencial San Clemente

71 VariasEscuela diferencial San Clemente

C. Silva Renard s/n San Clemente Región 07

11 Centro de Encuentro y Rehabilitación para Personas con Discapacidad

40 Varias Agrupación de Padres y Amigos del Discapacitado de Algarrobo Jorgito Fabio

El Arrayán s/n Albatros Algarrobo Región 05

12 Mayor protagonismo social: mejor calidad de vida, Agradis, Quintero

170 Diferentes discapacidades

 5 de Abril s/n Quintero Región 05

13 Acercando la rehabilitación a su hogar 29 Física Dpto de Salud Municipal Erardo Werner Nº 450 Llanquihue Región 1014 Programa de apoyo a procesos

rehabilitadores de discapacitados físicos y visuales desde su familia y la comunidad

30 Física y VisualConsejo Comunal de la Discapacidad

4 Oriente Nº 1235 Viña del Mar Región 05

15 Rehabilitacion con base comunitaria para adultos con discapacidad fisica

40 Física Centro Comunitario de Rehabilitación de Peñalolén (CCR)

Grecia Nº8735 Peñalolen Región 13

16 Capacitación de 15 Personas con Discapacidad y Sus Familiares de La Agrupación "La 4 te Integra Como Agentes Rehabilitadores"

15 VariasServicios para el desarrollo de los Jóvenes SEDEJ

Cabo Arestey Nº 2464 Santiago Región 13

17 Centro de Rehabilitación Comunitaria- crc la Reina.

40 FísicaDirección de Desarrollo Comunitario DIDECO

Av. Larraín Nº9925 La Reina Región 13

18 Rehabilitación de Personas Secueladas de Accidente Vascular Encefálico Basada en su Entorno Familiar

23 FísicaDepartamento de Salud

Alvear Nº6543 San Ramón Región 13

19 Programa de rehabilitación motora para discapacitados lotinos

24 Física Agrupación de Familiares y Amigos de Personas con Necesidades Educativas Especiales de Lota

Av. Los Tilo s/n Escuela Especial F-698 Lota

Lota Región 08

20 Rehabilitación Física para 30 Personas con Discapacidad Motora de la Ciudad de Puerto

30 Física Centro de Discapacitados San Esteban Padre Hurtado Norte Pje. 4 Nº 2023

Puerto Montt Región 10

Page 25: Guia de Contenidos bÁsicos Para CapacitaciÓn En

Montt21 Formación de monitores comunitarios de

apoyo a la rehabilitación32 Varias

Municipalidad de Monte PatriaBalmaceda Nº 110 Monte Patria Región 04

22 Rehabilitación Integral y Comunitaria para 25 Menores con Retraso en su Desarrollo Psicomotor

25 FísicaMunicipalidad de Quellón

22 de mayo Nº 351 Quellón Región 10

23 Programa de Rehabilitación Infanto-Juvenil Basado en la Comunidad. Chimbarongo

20 VariasCentro de Recursos de apoyo a la integración escolar Ayudando a Crecer

Pje. El Sauce s/n esquina Rosendo Jaramillo

Chimbarongo Región 06

24 Jardinería y Amasandería, un Medio para Rehabilitar e Insertar Socialmente a Jóvenes Discapacitados de la Comuna de Nogales

16 Deficiencia Mentalescuela Especial Gustavo Filippi M.

Los Cerezos Nº75, El Melón

Nogales Región 05

25 Programa de Rehabilitación y Formación de Monitores en Intervención Comunitaria

81 VariasDepartamento de la Municipalidad de Temuco

Bilbao Nº 348 Coquimbo Región 04

26 Renaciendo al sonido 62 Auditiva Colegio Anglicano para niños Sordos Lautaro Nº 687 Temuco Región 09

27 Programa: Detección Precoz y Rehabilitación Integral de los Trastornos de la Comunicación para las Provincias LLanquihue, Chiloé, Palena

27 Diferentes discapacidades

Hospital base pto Montt

Copiapó Nº 180 Puerto Montt Región 10

28 Rehabilitación multidimensional para discapacitados físicos y mentales

35 Física y mental Centro de Voluntariado de Rehabilitación de Parálisis Cerebral de Talca, CENVOREPAC

Villa Los Lagos, 20 sur 2 1/2 Poniente Nº 0204

Talca Región 07

29 Club integración social para pacientes psiquicos - Luces del Alma

20 PsiquiátricaConsultorio Nº 1 Puerto Varas

San Francisco Nº 413 Puerto Varas Región 10

30 Implementación de multitalleres de Rehabilitación para personas con Discapacidad Mental de Arica

25 MentalAgrupación de Padres Esperanza al discapacitado Mental. APADIM

Neutral Nº877, Pobl Cardenal Raúl Silva Henríquez

Arica Región 01

31 Rehabilitación y Atención para PcD Física y sus Familias Contribuyendo a la Integración Comunitaria en San Fabián

20 FísicaDirección de Desarrollo Comunitario DIDECO

21 de Mayo Nº312 San Fabián Región 08

32 Sala de Rehabilitación e Integración Social de los Discapacitados de Fresia

25 FísicaComité Pro-ayuda al Discapacitado de Fresia

San Francisco Nº 124 Fresia Región 10

33 Programa de Rehabilitación Integral Desarrollado en Centro Terapeutico Comunitario

73 VariasMunicipalidad de Gorbea

Freire Nº590 Gorbea Región 09

34 Rehabilitando con la gente 20 VariasHospital San José de Victoria

Pedro Aguirre Cerda Nº 752

Angol Región 09

35 Aprendamos para una comunicación eficaz 18 Auditiva Agrupación de padres y amigos de Sordos, APASOR

Vicuña Mackenna Nº626 Ovalle Región 04

36 Abrete al mundo a través de una sonrisa, Implementación de una Clinica Dental dirigido a menores discapacitados de la comuna de San Ignacio.

90 Varias

Municipalidad de San Ignacio

Manuel Jesús Ortiz Nº 599

San Ignacio Región 08