Gua prctica clnica de la Diabetes 2007Recomendaciones Clnicas Prcticas de la American Diabetes Association

Gua prctica clnica de la Diabetes 2007Recomendaciones Clnicas Prcticas de la American Diabetes Association

NDICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 ntroduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Clasificacin y diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Screening de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Deteccin de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Asistencia a la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Asistencia a la diabetes en poblaciones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Cuidados de la diabetes en entornos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Diabetes y mundo laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Reembolso por terceros de la asistencia a la diabetes, educacin del autocontrol y equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Estrategias para mejorar la asistencia a la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Definicin y descripcin de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Criterios diagnsticos de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Diagnstico de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Recomendaciones Nutricionales e Intervenciones en la Diabetes . . . . . . . . .52 Objetivos de la TMN para la prevencin y el tratamiento de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . .52 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Recomendaciones clnicas prcticas 2007

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Recomendaciones clnicas prcticas 2007American Diabetes Association IntroduccinDiabetes Care 2007;30(Suppl.1) Clasificacin de la prueba cientfica Desde que la ADA empez a publicar las recomendaciones prcticas, ha ocurrido una considerable evolucin de la evidencia cientfica as como en el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia. De manera que se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la calidad de la evidencia cientfica en la que se apoyan las recomendaciones de la ADA. El sistema se muestra en la Tabla 1: Tabla 1. Sistema de clasificacin de la evidencia en las recomendaciones clnicas prcticas.Nivel de evidencia Descripcin Evidencia clara, bien documentada, generalizable, a partir de estudios aleatorios, controlados, con la potencia apropiada, que incluye: o Evidencia a partir de un estudio multicntrico bien diseado o Evidencia a partir de un metaanlisis que incorpora una clasificacin de calidad en su anlisis o Potente evidencia no experimental, es decir, de la regla todo o nada desarrollada por el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford* Evidencia de apoyo a partir de estudios aleatorios controlados, bien diseados con la potencia apropiada, que incluye: o Evidencia de un estudio bien realizado en una o ms instituciones o Evidencia a partir de un metaanlisis que incorpora una clasificacin de calidad en su anlisis Evidencia de apoyo a partir de estudios de cohorte bien diseados, que incluye: B o Evidencia de un estudio o registro de cohorte prospectivo bien diseado o Evidencia de un metaanlisis bien diseado de estudios de cohorte o Evidencia de apoyo a partir de un estudio de casos y controles bien diseado Evidencia de apoyo a partir de estudios mal controlados o no controlados, que incluye: o Evidencia a partir de estudios clnicos aleatorios con uno o ms grandes errores metodolgicos o con tres o ms errores metodolgicos pequeos que pueden invalidar los resultados o Evidencia a partir de estudios observacionales con gran potencial de sesgo (como una serie de casos que se compara con controles histricos) o Evidencia a partir de una serie de casos o informes de casos o Evidencia conflictiva con el peso de la evidencia que apoya la recomendacin Consenso de expertos o experiencia clnica

Desde el suplemento de 2005, las Recomendaciones Clnicas Prcticas contienen solamente los Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes. Este cambio se debe al objetivo de subrayar la importancia de los Estndares como la mejor fuente para determinar las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA). Los Estndares representan la principal declaracin de posicin de la ADA y contienen todas las recomendaciones o las principales, sobre los temas ms importantes de la asistencia mdica a la diabetes.

Resumen de las revisiones de los Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes En este suplemento de 2007 se han revisado y actualizado en particular los siguientes temas: o Recomendaciones Nutricionales e Intervenciones en la Diabetes. Ampliamente revisadas o Asistencia a la Diabetes Algoritmo para el inicio y el ajuste de la terapia en la diabetes tipo 2 Componentes de la evaluacin completa de la diabetes La reduccin de la hemoglobina glucosilada se asocia con la reduccin de las complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes, y posiblemente con la enfermedad macrovascular o Tabla de agentes tiles para el tratamiento del dolor de la NDP o Nefropata La reduccin de la ingesta proteica a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/da en los individuos con diabetes y estados iniciales de nefropata crnica y a 0,8 g/kg de peso/d en las fases avanzadas de nefropata terminal, parecen mejorar las tasas de funcin renal (por ejemplo, excrecin urinaria de albmina y tasa de filtracin glomerular) o Celiaqua Los nios con anticuerpos positivos deberan ser remitidos al gastroenterlogo para evaluacin Los nios con celiaqua confirmada deberan consultar con un dietista y mantener una dieta sin gluten o Tabla de evaluacin inicialE A

C

o Asistencia preconcepcional Segn las recientes investigaciones, hay que interrumpir la administracin de IECA antes de la concepcin

* Casi todos los pacientes murieron antes de la terapia y al menos algunos sobrevivieron con la terapia o algunos pacientes murieron sin la terapia y ninguno muri con la terapia. Ejemplo: uso de insulina en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesDiabetes Care 2007;30 (Suppl. 1)AbreviaturasAC, arteriopata coronaria (CAD, coronary artery disease) ACDP, antagonista del calico dihidropiridnico (DCCB, dihydropyridine calcium channel blocker) ACGS, autocontrol de la glucosa sangunea (SMBG, self-monitoring of blood glucose) AGA, alteracin de la glucosa en ayunas (IFG, impaired fasting glucose) AP, arteriopata perifrica (PAD, peripheral arterial disease) ARA, antagonista del receptor de la angiotensina (ARB, angiotensin receptor blocker) ATG, alteracin de la tolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance) CAD, cetoacidosis diabtica (DKA, diabetic ketoacidosis) CAR, caracterstica de alto riesgo (HRC, high-risk characteristic) CC, cardiopata coronaria (CHD, coronary heart disease) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial DMG, diabetes mellitus gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus) DPP, Diabetes Prevention Program DRS, Diabetic Retinopathy Study EACD, educacin para el autocontrol de la diabetes (DSME, diabetes self-management education) ECG, electrocardiograma ECV, enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study GPA, glucemia plasmtica en ayunas (FPG, fasting plasma glucose) GPP, glucemia plasmtica posprandial (PPG, postprandial plasma glucose) GSC, glucemia sangunea capilar (CBG, capillary blood glucose) IAM, infarto agudo de miocardio (AMI, acute myocardial infarction) ICC, insuficiencia cardiaca congestive (CHF, congestive heart failure) ICIS, infusion continua de insulina subcutnea (CSII, continuous subcutaneous insulin injection) IMB, ndice maleolar-braquial (ABI, ankle-brachial index) IRT, insuficiencia renal terminal (ESRD, end-stage renal disease) RDNP, retinopata diabtica no proliferativa (NPDR, nonproliferative diabetic retinopathy) RDP, retinopata diabtica proliferativa (PDR, proliferative diabetic retinopathy) SOG, sobrecarga oral de glucosa (GCT, glucose challenge test) TFG, tasa de filtracin glomerular (GFR, glomerular filtration rate) TFGe, tasa de filtracin glomerular estimada (eGFR, estimated glomerular filtration rate) TMN, terapia mdica nutricional (MNT, medical nutrition therapy) TTOG, test de tolerancia oral de glucosa (OGTT, oral glucose tolerance test) UCI, unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) UKPDS, U.K. Prospective Diabetes Study

Clasificacin y diagnsticoClasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro clases clnicas: 1. Diabetes tipo 1. Es el resultado de la destruccin de las clulas beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. 2. Diabetes tipo 2. Es el resultado de un defecto progresivo en la secrecin de insulina sobre un trasfondo de resistencia a la insulina. 3. Otros tipos especficos de diabetes. Debidos a otras causas como defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, inducida por frmacos o productos qumicos. 4. Diabetes mellitas gestacional (DMG). Se diagnostica durante el embarazo.

Diagnstico RecomendacionesLa GPA, glucosa plasmtica en ayunas, es la prueba preferida para detectar y diagnosticar la diabetes en nios y adultos no gestantes. (E) En este momento no se recomienda el uso de la HbA1c para el diagnstico de diabetes. (E)

Los criterios para el diagnstico de la diabetes en los adultos no gestantes se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Criterios para el diagnstico de diabetes1. Sntomas de diabetes y una glucosa plasmtica al azar de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Al azar se define como cualquier momento del da independientemente del momento de la ltima ingesta. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicable. 2. GPA 126 mg/dl (7,0 mmol/l). En ayunas o basal se define como ninguna ingesta calrica en las ltimas 8 horas. 3. Glucemia posprandial a las 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un TTOG. La prueba debe realizarse tal como describe la Organizacin Mundial de la Salud, mediante una sobrecarga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.En ausencia de hiperglucemia inequvoca, estos criterios deben ser confirmados por la repeticin de la prueba otro da distinto. El TTOG no se recomienda como de uso rutinario, pero puede ser necesaria en la evaluacin de pacientes con AGA (alteracin de la glucosa en ayunas) o cuando se sigue sospechando diabetes a pesar de una GPA (glucemia plasmtica en ayunas) normal.

La diabetes es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica y educacin sobre autocontrol por parte del paciente, de forma continuada, para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La asistencia a la diabetes es compleja y requiere la atencin sobre muchos temas, aparte del control glucmico. Existe un gran cuerpo de evidencias que apoyan una serie de intervenciones con el objetivo de mejorar los resultados en diabetes. Estos estndares de asistencia intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, investigadores, aseguradoras y cualquier persona interesada, los componentes de la asistencia a la diabetes, los objetivos del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la asistencia. Se proporcionan los objetivos deseables para la mayora de los pacientes con diabetes, al mismo tiempo que las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores del paciente pueden precisar de la modificacin de estos objetivos.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesAunque el TTOG es ms sensible y algo ms especfico que la GPA para el diagnstico de la diabetes, es poco reproducible y en la prctica se realiza con poca frecuencia. Gracias a su facilidad de uso, aceptabilidad por los pacientes y bajo coste, le prueba diagnstico preferida es la GPA. Hay que sealar que la inmensa mayora de personas que cumplen los criterios diagnsticos de diabetes en el TTOG, no lo harn con la GPA, pero tendrn un valor de HbA1c < 7,0%, de manera que en este momento no se recomienda la HbA1c para el diagnstico de diabetes. Si la hiperglucemia no es suficiente para cumplir los criterios diagnsticos de la diabetes, se clasifica como AGA (alteracin de la glucosa en ayunas o basal) o ATG (alteracin de la tolerancia a la glucosa), dependiendo de si se identifica mediante la GPA o un TTOG. o AGA = GPA entre 100 mg/dl (5,6 mmol/l) y 125 mg/dl (6,9 mmol/l) o ATG = glucosa plasmtica a las 2 h entre 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y 199 mg/dl (11,0 mmol/l) Recientemente, tanto la AGA como la ATG han sido denominadas oficialmente pre-diabetes. Y ambas son factores de riesgo de futura diabetes y de enfermedad cardiovascular (ECV). presencia de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1, como medio de identificacin de los individuos en riesgo. Las razones para esto son las siguientes: 1) los valores de corte para algunos de los anlisis de los marcadores inmunes no estn bien establecidos en el entorno clnico; 2) no existe consenso sobre la accin a emprender una vez identificado un resultado positivo en uno de estos anlisis; y 3) dada la baja incidencia de la diabetes tipo 1, su deteccin en nios sanos identificar solamente un nmero muy pequeo, < 0,5% de los que puedan ser pre-diabticos en ese momento.

Diabetes tipo 2 Con frecuencia la diabetes tipo 2 no se diagnostica hasta que aparecen las complicaciones y aproximadamente una tercera parte de todas las personas con diabetes no estn diagnosticadas. Deben realizarse pruebas de deteccin de la diabetes y la pre-diabetes en todos los individuos con alto riesgo. La Tabla 3 muestra los criterios para la deteccin de la diabetes en adultos asintomticos no diagnosticados. Tabla 3. Criterios para la deteccin de diabetes en individuos adultos asintomticos1. Debe considerarse la deteccin de la diabetes en todos los adultos a partir de los 45 aos de edad, en particular para los que tienen un IMC 25 kg/m2*. Si es normal debera repetirse a intervalos de 3 aos. 2. Debe considerarse la deteccin a edades ms jvenes o realizarse ms frecuentemente en los individuos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2*) y con factores de riesgo:

Screening de la diabetesRecomendacionesDeben considerarse las pruebas de deteccin de pre-diabetes (AGA o ATG) y diabetes en los individuos 45 aos de edad, en particular los que tienen un IMC 25 kg/m2. Tambin debe considerarse la deteccin en individuos 85 percentil segn edad y sexo, peso segn altura > 85 percentil, o peso > 120% del peso ideal segn la altura MAS Dos de los siguientes factores de riesgo: o historia familiar de diabetes tipo 2 en un familiar de primer o segundo grado o raza/etnia: nativo americano, africano-americano, latino-americano, asitico-americano, isleo del Pacfico o signos de resistencia a la insulina o enfermedades asociadas con resistencia a la insulina: acantosis nigricans, hipertensin, dislipemia, o SOP Edad inicio: a los 10 aos o al principio de la pubertad si la pubertad se inicia antes de esta edades Frecuencia: cada 2 aos Prueba: preferiblemente GPA

Las mujeres con riesgo elevado que no muestren tener DMG en la determinacin inicial y las mujeres de riesgo medio deben ser sometidas a anlisis entre la 24 y la 28 semanas de embarazo. Las pruebas deben seguir una de estas dos estrategias: o Estrategia de un paso: realizar un TTOG de 100 g, diagnstico. o Estrategia de dos pasos: realizar una deteccin inicial midiendo las concentraciones sricas o plasmticas de la glucosa 1 h tras la sobrecarga oral con 50 g de glucosa (SOG) y realizar un TTOG de 100 g, diagnstico en el subgrupo de mujeres con una determinacin por encima del valor umbral de glucosa en la SOG. Cuando se emplea la estrategia de dos pasos, un umbral de glucemia 140 mg/dl identifica aproximadamente al 80% de las mujeres con DMG, porcentaje que aumenta al 90% cuando se emplea un punto de corte de 130 mg/dl. Los criterios diagnsticos del TTOG de 100 g son los siguientes: basal 95 mg/dl; 1 hora 180 mg/dl; 140 mg/dl a las 2 h y 140 mg/dl a las 3 h. Para un diagnstico positivo deben exceder estos valores plasmticos al menos dos determinaciones. La prueba debe realizarse empleando una sobrecarga de 75 g de glucosa, pero esta prueba no est tan bien validada para la deteccin de los nios o madres de alto riesgo como el TTOG de 100 g. El estatus de riesgo bajo no precisa determinacin de la glucemia, pero esta categora est limitada a las mujeres que cumplen todas estas caractersticas: o o o o o o Edad < 25 aos. Peso normal antes del embarazo. Miembro de un grupo tnico con prevalencia baja de DMG. No diabetes conocida en familiares de primer grado. No historia de alteracin de la tolerancia a la glucosa. No historia de mal pronstico obsttrico.

La efectividad de la deteccin tambin puede depender del entorno en el que se realiza. En general, la deteccin en la comunidad, fuera del entorno asistencial puede ser menos efectiva a causa de la falta de seguimiento y asistencia apropiados de las personas con una prueba positiva, o por el contrario, la posibilidad de repetir la prueba de forma apropiada en los individuos con prueba de deteccin negativa. Segn la opinin de los expertos, las pruebas de deteccin deben ser realizadas por el mdico de atencin primaria a intervalos de 3 aos, empezando a la edad de 45 aos, en particular en los que tienen un IMC 25 kg/m2. La prueba debe considerarse a una edad ms joven o ser realizada ms frecuentemente en los individuos con sobrepeso y que tengan uno o ms factores de riesgo para la diabetes tipo 2.

Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2Recomendaciones

Deteccin de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)RecomendacionesDetectar la diabetes en el embarazo empleando el anlisis de los factores de riesgo y si es apropiado, mediante el TTOG. (C) Las mujeres con diabetes gestacional deben ser analizadas en busca de diabetes 6 semanas despus del parto y seguidas posteriormente con la deteccin habitual para el desarrollo de pre-diabetes o diabetes. (E)

Los individuos con riesgo elevado de desarrollar diabetes necesitan ser conscientes de los beneficios de una modesta prdida de peso y de la participacin en una actividad fsica regular. (A) Los pacientes con ATG deben recibir asesoramiento sobre la prdida de peso as como instrucciones para aumentar su actividad fsica. (A) Los pacientes con AGA deben recibir asesoramiento sobre la prdida de peso as como instrucciones para aumentar su actividad fsica. (E) El asesoramiento continuado parece ser importante para el xito. (B) La monitorizacin del desarrollo de la diabetes debe ser realizada cada 1-2 aos. (E) Hay que prestar especial atencin y administrar el tratamiento apropiado a los dems factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensin, dislipemia. (A) No debe emplearse la farmacoterapia de forma rutinaria para la prevencin de la diabetes hasta que se disponga de ms informacin sobre su coste-efectividad. (E)

La valoracin del riesgo de DMG debe realizarse en la primera visita prenatal. Las mujeres con caractersticas clnicas consistentes con un riesgo elevado de DMG, como obesidad marcada, antecedentes personales de DMG, glucosuria o unos potentes antecedentes familiares de diabetes, deben someterse a una determinacin de la glucosa lo antes posible. Una GPA 126 mg/dl o una glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl representan el umbral del diagnstico de diabetes y precisan ser confirmadas un da distinto a menos que haya sntomas inequvocos de hiperglucemia.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesEn la ltima dcada se han llevado a cabo varios estudios para determinar la utilidad y los beneficios de varias estrategias para prevenir o retrasar el inicio de la diabetes tipo 2. Han sido publicados cinco estudios aleatorios controlados bien diseados. Las estrategias que han demostrado ser efectivas en la prevencin de la diabetes se basan en la modificacin del estilo de vida y el empleo de frmacos hipoglucemiantes, aprobados para el tratamiento de la diabetes. En el Finnish Study, sujetos obesos de mediana edad con alteracin de la tolerancia a la glucosa, fueron distribuidos aleatoriamente para recibir una breve dieta y recomendacin para el ejercicio (grupo control) o instrucciones individualizadas intensivas sobre prdida de peso, ingesta alimentaria y recomendaciones sobre actividad fsica creciente (grupo de intervencin). Tras un seguimiento medio de 3,2 aos, se registr una reduccin relativa del 58% en la incidencia de diabetes en el grupo de intervencin, comparado con el grupo control. En el estudio DPP (Diabetes Prevention Program), los sujetos enrolados eran algo ms jvenes y ms obesos, pero tenan idntica intolerancia a la glucosa en comparacin con los sujetos del Finnish Study. Alrededor del 45% de los participantes eran de grupos minoritarios (por ejemplo, africano-americanos, hispanos) y el 20% tena 60 aos de edad. Los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente en uno de tres grupos de intervencin, que inclua un grupo de asesoramiento intensivo sobre nutricin y ejercicio (estilo de vida) y uno de dos grupos de tratamiento farmacolgico enmascarado: el grupo de metformina y el grupo placebo. Estos ltimos se combinaban con recomendaciones estndar sobre dieta y ejercicio. Tas un seguimiento medio de 2,8 aos, se registr una reduccin relativa del 58% en la progresin a diabetes en el grupo de estilo de vida (incidencia absoluta 4,8%) y una reduccin relativa del 31% en la progresin a diabetes en el grupo metformina (incidencia absoluta 7,8%), en comparacin con los sujetos del grupo control (incidencia absoluta 11,0%). Globalmente, el 50% del grupo del estilo de vida alcanz el objetivo de reduccin de peso 7% y el 74% mantuvo al menos 150 min/sem de actividad fsica de intensidad moderada. En el estudio Da Qing, hombre y mujeres tratados en clnicas de la ciudad de Da Ping, China, fueron sometidos a TTOG, y los que mostraron ATG fueron distribuidos aleatoriamente en un grupo control o uno de los tres grupos de tratamiento activo: dieta sola, ejercicio solo, o dieta ms ejercicio. Los sujetos fueron reexaminados cada dos aos y tras una media de 6 aos de seguimiento, las intervenciones con dieta, ejercicio y dieta ms ejercicio se asociaron con reducciones del 31, 46 y 42% del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, respectivamente. Otros dos estudios, cada uno empleando una clase distinta de frmaco hipoglucemiante, han demostrado una reduccin en la progresin a diabetes gracias a la intervencin farmacolgica. En el estudio TRIPOD (Troglitazone in Prevention of Diabetes), mujeres hispanas con DMG previa fueron distribuidas aleatoriamente para recibir placebo o troglitazona un frmaco que ha dejado de comercializarse en la actualidad en EEUU, pero que pertenece a la clase de las tiazolidinodionas, de las que estn disponibles otros dos frmacos. Tras un seguimiento medio de 30 meses el tratamiento con troglitazona se asoci con una reduccin relativa del 56% en la progresin a diabetes. En el estudio STOP-NIDDM, los participantes con ATG fueron distribuidos aleatoriamente a doble ciego para recibir el inhibidor de la alfa-glucosidasa, acarbosa, o un placebo. Tras un seguimiento medio de 3,3 aos, se registr una reduccin relativa del 25% en la progresin a diabetes, segn el TTOG, en el grupo de acarbosa, en comparacin con el placebo. Si el diagnstico se confirmaba por un segundo TTOG, la reduccin relativa del riesgo era del 36% en el grupo de acarbosa. Nuestro conocimiento de los estados precoces de hiperglucemia que preceden al diagnstico de diabetes y los reciente xitos de los principales ensayos de intervencin, demuestran claramente que puede identificarse a los individuos en riesgo elevado y que puede retrasarse, si no prevenirse, su diabetes. Modificacin del estilo de vida En los estudios bien controlados que incluyen un brazo de intervencin sobre el estilo de vida, son necesarios sustanciales esfuerzos para alcanzar solamente modestos cambios en el peso y el ejercicio, pero estos cambios son suficientes para alcanzar importantes reducciones en la incidencia de diabetes.

Intervenciones farmacolgicas Tres estudios de prevencin de la diabetes han empleado la farmacoterapia y todos han demostrado significativas reducciones en la incidencia de la diabetes. La biguanida metformina redujo el riesgo de la diabetes en un 31% en el estudio DPP; el inhibidor de la alfa-glucosidasa acarbosa redujo el riesgo en un 32% en el estudio STOP-NIDDM y la tiazolidinodiona troglitazona redujo el riesgo en un 56% en el estudio TRIPOD.

Estilo de vida o medicacin? El DPP es el nico estudio que ha comparado directamente el estilo de vida con la medicacin y que ha demostrado que la medicacin es casi dos veces ms efectiva en la prevencin de la diabetes (reduccin relativa del 58% frente a 31%, respectivamente). Puesto que esta intervencin no solo ha demostrado prevenir o retrasar la diabetes, sino que tambin tiene otros beneficios, los profesionales de la salud deben animar a los individuos con obesidad o sedentarios a adoptar estos cambios.

Asistencia a la diabetesEvaluacin inicial Debe realizar una evaluacin mdica completa para clasificar al paciente, detectar la presencia o ausencia de complicaciones diabticas, ayudar a la formulacin del plan de tratamiento y proporcionar la base de la asistencia continuada. Si ya se ha realizado el diagnstico de diabetes, la evaluacin debe revisar los tratamientos previos y el grado pasado y actual de control glucmico.

Manejo Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica por un equipo de profesionales de la salud coordinado por el mdico. En este equipo se incluyen, aunque no est limitado, mdicos, enfermeras, auxiliares, dietistas, farmacuticos y profesionales de la salud mental expertos y especializados en la diabetes. Es esencial en este equipo colaborador e integrado que los individuos con diabetes asuman un papel activo en su asistencia.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesLa siguiente tabla recoge los componentes de una evaluacin completa de la diabetes. Control glucmico Evaluacin del control glucmicoHISTORIA MDICA: o Edad y caractersticas del inicio de la diabetes (por ejemplo, CAD, analtica de control) o Registros previos de HbA1c o Patrn de alimentacin, estado nutricional e historia del peso; crecimiento y desarrollo en la infancia y la adolescencia o Historia de educacin sobre la diabetes o Revisin de programas teraputicos previos o Tratamiento actual de la diabetes, incluyendo medicaciones, dieta y resultados de la monitorizacin de la glucosa y empleo de los datos por parte del paciente o Historia de ejercicio o Frecuencia, gravedad y causas de la CAD o Episodios de hipoglucemia: cualquier hipoglucemia grave frecuencia, gravedad y causa o Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes - Microvasculares: ojo, rin, nervios - Macrovasculares: cardiacas, enfermedad cardiovascular, arteriopata perifrica - Otras: disfuncin sexual, gastroparesia EXPLORACIN FSICA: o o o o o o o o o Determinacin de la presin arterial, incluyendo medicin ortosttica si est indicada Exploracin del fondo de ojo Palpacin tiroidea Exploracin cutnea (en busca de acantosis nigricans y lugares de inyeccin de insulina) Exploracin neurolgica y de los pies Inspeccin Palpacin de los pulsos pedio dorsal y tibial posterior Presencia o ausencia de reflejos patelares y aquleos Determinacin de la sensibilidad proprioceptiva, vibratoria y al monofilamento

Existen tcnicas disponibles para los profesionales de la salud y los pacientes para evaluar la efectividad del plan teraputico sobre el control glucmico. o Autocontrol de la glucemia sangunea (ACGS) RecomendacionesLos estudios clnicos con insulina han demostrado el valor del estricto control glucmico, han empleado el ACGS como parte integral de la estrategia teraputica. (A) El ACGS debe ser realizado tres o ms veces al da por los pacientes que emplean inyecciones mltiples de insulina. (A) En los pacientes con inyecciones de insulina menos frecuentes o en tratamiento con hipoglucemiantes o con TMN sola, el ACGS es til para alcanzar los objetivos glucmicos. (E) Puede ser apropiado el ACGS posprandial par alcanzar los objetivos de la glucemia posprandial. (E) Hay que instruir al paciente en el ACGS y evaluar peridicamente la tcnica y la habilidad del paciente para emplear los resultados para ajustar el tratamiento. (E)

Los principales estudios clnicos que ha evaluado el impacto del control glucmico sobre las complicaciones de la diabetes han incluido el ACGS como parte de la intervencin multifactorial, lo que sugiere que el ACGS es un componente de la terapia efectiva. El ACGS permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia e identificar qu objetivos glucmicos estn siendo alcanzados. Los resultados del ACGS pueden ser tiles para prevenir la hipoglucemia y ajustar la medicacin, la terapia mdica nutricional (TMN) y la actividad fsica. o HbA1c RecomendacionesHay que realizar la determinacin de la HbA1c al menos dos veces al ao en pacientes que estn alcanzando los objetivos del tratamiento, y que tienen un control glucmico estable. (E) Hay que realizar la determinacin de la HbA1c cuatro veces al ao en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no alcanzan los objetivos glucmicos. (E) Emplear los puntos de corte de la prueba de la HbA1c para tomar decisiones peridicas sobre modificaciones de la terapia, siempre que sea necesario. (E)

ANLISIS DE LABORATORIO: o o o o o o o HbA1c Perfil lipdico basal, incluyendo colesterol total, HDL, LDL y triglicridos Pruebas de funcin heptica Determinacin de la microalbuminuria Creatinina srica y clculo de la TFG TSH Deteccin de celiaqua en la diabetes tipo 1 y cuando est indicado en la diabetes tipo 2

REMISIN A ESPECIALISTAS: o o o o Exploracin ocular, si est indicado Planificacin familiar en mujeres en edad frtil TNM Educadora en diabetes

Mediante el anlisis de la HbA1c, los profesionales de la salud pueden medir la glucemia media del paciente en los 2-3 meses anteriores y de esta forma, evaluar la eficacia del tratamiento. La determinacin peridica de los niveles de HbA1c permite la deteccin de las desviaciones de los objetivos del control glucmico, tal como resume la Tabla 5.

CAD, cetoacidosis diabtica; TFG, tasa de filtracin glomerular.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesTabla 5. Resumen de las recomendaciones para los adultos con diabetesControl glucmico HbA1c Glucosa plasmtica capilar preprandial Glucosa plasmtica capilar posprandial mxima** Presin arterial Lpidos*** LDL Triglicridos HDL < 7,0%* 90 130 mg/dl (5,0 7,2 mmol/l) < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l) < 130/80 mmHg Objetivo

Objetivos glucmicos RecomendacionesLa reduccin de la HbA1c se asocia con una reduccin de las complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes (A) y posiblemente de la enfermedad macrovascular (B). El objetivo de la HbA1c para los pacientes en general es el de una HbA1c < 7%. (B) El objetivo de la HbA1c para un paciente individual es el de una HbA1c lo ms cercana posible a la normal (< 6%) sin episodios significativos de hipoglucemia. (E) Unos objetivos teraputicos menos intensivos pueden ser ms apropiados para pacientes con una historia de hipoglucemia severa, pacientes con expectativa de vida limitada, nios muy pequeos o adultos El tratamiento glucmico agresivo con insulina puede reducir la morbilidad en pacientes con enfermedad aguda severa, perioperatoriamente, tras el infarto de miocardio y en el embarazo. (E) La reduccin de la HbA1c se asocia con una reduccin de las complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes (A) y posiblemente de la enfermedad macrovascular (B).

< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) > 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l)****

Conceptos clave de los objetivos glucmicos: o La HbA1c es el principal objetivo del control glucmico o Los objetivos deben ser individualizados o Ciertas poblaciones (nios, mujeres embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales o En pacientes con hipoglucemia severa o frecuente pueden estar indicados unos objetivos glucmicos menos intensivos o Unos objetivos glucmicos ms estrictos, por ejemplo HbA1c normal,< 6%, pueden reducir ms las complicaciones, a costa de un aumento del riesgo de hipoglucemia, en particular en los que tienen diabetes tipo 1 o La glucosa posprandial puede ser un objetivo si no se alcanza la HbA1c, a pesar de alcanzar la glucosa preprandialEn referencia al rango no diabtico de 4,0-6,0% mediante el ensayo basado en el DCCT Las mediciones de la glucosa posprandial deben ser realizadas 1-2 horas tras el inicio de la comida, generalmente los niveles mximos en los pacientes con diabetes *** Las actuales recomendaciones del NCEP/ATP III sugieren que en pacientes con triglicridos 200 mg/dl, hay que emplear el colesterol no HDL (colesterol total menos el colesterol HDL). El objetivo es 130 mg/dl **** Se ha sugerido que en las mujeres el objetivo del HDL tiene que ser unos 10 mg/dl superior ** **

El control glucmico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. Los estudios clnicos aleatorios prospectivos han demostrado que un mejor control glucmico se asocia con tasas constantemente inferiores de retinopata, nefropata y neuropata, si bien aumentan el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso.

Estrategia Teraputica Recientemente se ha publicado una declaracin de consenso de la ADA y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sobre la estrategia teraputica de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2. La intervencin precoz con modificaciones del estilo de vida (TMN y ejercicio) en combinacin con metformina, viene seguida de la potenciacin ordenada de la terapia con otros agentes, incluyendo el inicio temprano de la terapia con insulina. Con ello se persigue alcanzar y mantener los niveles de glucemia recomendados, mediante una HbA1c < 7% para la mayora de pacientes. El inicio temprano de la insulina podra ser la estrategia ms segura en los individuos que presentan prdida de peso, sntomas ms graves y unos valores de glucemia >250-300 mg/dl. La terapia con insulina consiste en una dosis basal de insulina intermedia o retardada en combinacin con una dosis de insulina de accin rpida o corta antes de las comidas. Y se recomienda en todos los pacientes con diabetes tipo 1. La Figura 1 muestra un algoritmo para el tratamiento metablico de la diabetes tipo 2. Hay que reforzar las intervenciones sobre el estilo de vida en cada visita. Hay que comprobar los valores de HbA1c cada 3 meses hasta que se alcance un valor < 7%, momento en el que se miden cada 6 meses. Si bien puede emplearse una terapia oral triple, se prefiere el inicio temprano y la intensificacin de la terapia con insulina, dada su efectividad y su coste.

La Tabla 6 contiene la correlacin entre los niveles de HbA1c y los niveles plasmticos medios segn los datos del DCCT. Tabla 6. Correlacin entre el nivel de HbA1c y los niveles plasmticos medios de glucosa.Glucosa plasmtica media HbA1c (%) 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 135 170 205 240 275 310 345 Glucosa plasmtica mmol/l 7,5 9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesFigura 1 DIAGNSTICOEstilo de vida + Metformina INGESTA DE GRASA: o La ingesta de grasas saturadas debera ser 70% de la frecuencia cardiaca mxima). La actividad fsica puede estar distribuida en al menos 3 das/sem y con ms de 2 das consecutivos sin actividad fsica. (A)

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesRecomendaciones (continuacin)En ausencia de contraindicaciones, debe aconsejarse a las personas con diabetes tipo 2 a realizar ejercicios de resistencia tres veces por semana, trabajando todos los grupos musculares grandes, progresando desde 3 series de 8-10 repeticiones con un peso que no pueda ser levantado ms de 8-10 veces. (A)

Enfermedades intercurrentes El estrs de una enfermedad, traumatismo y/o intervencin quirrgica empeoran con frecuencia el control glucmico y pueden precipitar una cetoacidosis diabtica (CAD) o un estado hiperosmolar no cetsico. Cualquier enfermedad que produzca el deterioro del control glucmico precisa de una monitorizacin ms frecuente de la glucemia y de las cetonas en sangre y orina.

Indicaciones para una prueba de ejercicio escalonado con monitorizacin electrocardiogrfica

HipoglucemiaPuede ser muy necesaria una prueba de ejercicio escalonado con monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) antes de iniciar una actividad fsica aerbica cuya intensidad exceda las demandas de la vida diaria (ms intensa que caminar ligero) en las personas con diabetes previamente sedentarias con un riesgo probable de eventos coronarios a 10 aos 10%. (E)

RecomendacionesLa glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido de la hipoglucemia, aunque puede emplearse cualquier forma de hidrato de carbono que contenga glucosa. El efecto del tratamiento debe ser aparente en 15 min. (A) Los efectos del tratamiento de la correccin de la hipoglucemia puede ser solo temporales. Por tanto, hay que reevaluar la glucemia en unos 15 min ya que puede ser necesario un tratamiento adicional. (B) Hay que prescribir glucagn a todos los pacientes con riesgo significativo de hipoglucemia severa y que no requieran un profesional de la salud para su administracin. (E)

El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de la glucemia, reducir los factores de riesgo cardiovasculares, contribuir a la prdida de peso y mejorar el bienestar. Adems, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en los individuos con alto riesgo.

Evaluacin y asistencia psicosocial RecomendacionesDebe incluirse como parte del manejo mdico de la diabetes una evaluacin preliminar del estatus psicolgico y social. (E) La evaluacin debera incluir, sin estar limitada: actitud sobre la enfermedad, expectativas para el tratamiento y el resultado mdicos, estado de nimo y afecto, calidad de vida general y relacionada con la diabetes, recursos econmicos, sociales y emocionales y antecedentes psiquitricos. (E) Es necesaria la deteccin de los problemas psicosociales como depresin, trastornos alimentarios y deterioro cognitivo, cuando el cumplimiento del tratamiento mdico sea malo. (E) Es preferible la incorporacin del tratamiento psicolgico a la asistencia habitual en lugar de esperar a identificar un problema o deterioro especfico del estatus psicosocial. (E)

Vacunacin RecomendacionesHay que vacunar anualmente contra la gripe a todos los pacientes con diabetes a partir de los 6 meses de edad. (C) Hay que administrar al menos una vez en la vida la vacuna antineumoccica a los adultos con diabetes. Se recomienda la revacunacin en dosis nica a los individuos > 64 aos de edad previamente vacunados cuando tenan < 65 aos si la vacuna fue administrada > 5 aos antes. Otras indicaciones para repetir la vacunacin incluyen el sndrome nefrtico, la nefropata crnica y otros estados inmunocomprometidos, como tras el trasplante. (C)

El estatus psicolgico y social tiene influencia sobre la capacidad del paciente para llevar a cabo las tareas asistenciales de su diabetes. Como resultado, puede comprometerse su estado de salud. Los conflictos familiares sobre las tareas de asistencia a la diabetes tambin son comunes y pueden interferir con el resultado del tratamiento. Existen numerosas oportunidades para que el clnico evale el estatus psicosocial de forma eficiente y peridica, de manera que pueda remitir oportunamente al paciente a los servicios apropiados. Remisin para el control de la diabetes Por una variedad de razones, algunas personas con diabetes y sus cuidadores no son capaces de alcanzar los objetivos teraputicos deseados. Se sugiere la intensificacin del rgimen teraputico y se incluye la identificacin, o la valoracin, de barreras para el cumplimiento, una educacin para el autocontrol de la diabetes ms intensa y ms apropiada culturalmente, el manejo conjunto con un equipo de diabetes, el cambio de la terapia farmacolgica, el inicio o el aumento del ACGS, el contacto ms frecuente con el paciente y la remisin al endocrinlogo.

La gripe ya le neumona son enfermedades infecciosas prevenibles, comunes, que se asocian con una elevada mortalidad y morbilidad entre los ancianos y las personas con enfermedades crnicas. Existen pocos estudios que informen de morbilidad y mortalidad de la gripe y la neumona en especial en pacientes con diabetes. Los estudios observacionales de pacientes con una variedad de enfermedades crnicas, incluida la diabetes, muestran que estas enfermedades se asocian con un aumento de las hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones. Segn las series de casos y controles, la vacuna de la gripe ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios relacionados con la diabetes hasta en un 79% durante las epidemias de gripe. Las personas con diabetes tienen un riesgo aumentado para la forma bacterimica de la infeccin neumoccica y se ha informado que tienen un riesgo elevado de bacteriemia nosocomial, que tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Existen vacunas seguras y efectivas que pueden reducir en gran medida el riesgo de complicaciones graves por estas enfermedades. Existen suficientes evidencias para afirmar que las personas con diabetes tienen respuestas serolgica y clnica apropiadas a estas vacunas. Se recomienda la vacuna de la gripe y la neumoccica a todos los individuos > 65 aos de edad, as como a todos los individuos con diabetes de cualquier edad.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesPrevencin y manejo de las complicaciones de la diabetesTRATAMIENTO:

Recomendaciones (continuacin)

Enfermedad Cardiovascular (ECV) La ECV es la principal causa de mortalidad en las personas con diabetes. Tambin es uno de los principales factores que contribuyen a la morbilidad y a los costes directos e indirectos de la diabetes. La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente de la enfermedad macrovascular y sus enfermedades coexistentes, hipertensin y dislipemia, son tambin factores de riesgo. Los estudios han demostrado la eficacia de la reduccin de los factores de riesgo para la prevencin o el enlentecimiento de la ECV. Control de la presin arterial/hipertensin RecomendacionesDETECCIN Y DIAGNSTICO: o La presin arterial debe medirse de forma rutinaria en cada visita. En los pacientes a los que se encuentra una presin arterial sistlica 130 mmHg o una presin arterial diastlica 80 mmHg debe confirmarse en otro da distinto. (C) OBJETIVOS: o Los pacientes con diabetes deben ser tratados para mantener su presin arterial sistlica < 130 mmHg. (C) o Los pacientes con diabetes deben ser tratados para mantener su presin arterial diastlica < 80 mmHg. (C) o Los pacientes que no alcanzan la presin arterial diana a pesar de una farmacoterapia mltiple deben ser remitidos a un especialista en el tratamiento de pacientes con hipertensin. (E) o Hay que realizar la medicin ortosttica de la presin arterial en personas con diabetes e hipertensin cuando est clnicamente indicado. (E)

La hipertensin, definida como una presin arterial 140/90 mmHg, es una enfermedad comrbida extremadamente comn en la diabetes, afectando a la mayora de personas con diabetes, dependiendo del tipo de diabetes, la obesidad, la etnia y la edad. La HTA tambin es un factor de riesgo principal para la ECV y las complicaciones microvasculares como la retinopata y la nefropata. En la diabetes tipo 1, la hipertensin es con frecuencia el resultado de una nefropata subyacente. En la diabetes tipo 2, la HTA se presenta como parte del sndrome metablico, que incluye obesidad, hiperglucemia y dislipemia, y que se acompaa de tasas elevadas de ECV. Lo estudios clnicos aleatorios han demostrado el beneficio de la reduccin de la presin arterial sistlica < 130 mmHg y diastlica a < 80 mmHg en los individuos con diabetes, gracias a la reduccin de eventos de cardiopata isqumica, ictus cerebral y nefropata. De manera que un objetivo de presin arterial < 130/80 mmHg es razonable si puede ser alcanzado con seguridad.

Manejo de la dislipemiaTRATAMIENTO: o Los pacientes con hipertensin (presin arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90 mmHg) deben recibir farmacoterapia adems de modificaciones del estilo de vida y conductuales. (A) o Generalmente se requiere una farmacoterapia mltiple, dos o ms agentes a las dosis apropiadas, para alcanzar los objetivos de presin arterial. (B) o Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mmHg o una presin arterial diastlica de 80-89 mmHg, deben recibir terapia de modificacin del estilo de vida y conductual solo durante un mximo de 3 meses y, si no se alcanzan los objetivos, deben ser tratados con agentes farmacolgicos que bloqueen el sistema renina-angiotensina. (E) o La farmacoterapia inicial de los pacientes con una presin arterial > 140/90 mmHg debe realizarse con una clase de frmacos que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes: inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), betabloqueantes, diurticos o antagonistas del calcio. (A) o Todos los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados con un rgimen que incluye un IECA o un ABR. Si una de estas clases no se tolera, debe ser sustituida por la otra. Si es necesario para alcanzar los objetivos de presin arterial hay que aadir un diurtico tiazdico. (E) o Si se emplean IECA, ARA II o diurticos, hay que monitorizar la funcin renal y los niveles sricos de potasio. (E) En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la neuropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin a macroalbuminuria. (A) En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal, los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) o En las pacientes gestantes con diabetes e hipertensin crnica, se sugieren unos objetivos diana de presin arterial de 110-129/65-79 mmHg, en inters de la salud materna a largo plazo y la minimizacin del deterioro del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E) o En los pacientes ancianos hipertensos, la presin arterial debe ser reducida gradualmente para evitar complicaciones. (E)

RecomendacionesDETECCIN: o En los pacientes adultos, la determinacin de los niveles de lpidos debe realizarse anualmente y ms a menudo si es necesario alcanzar los objetivos. En los adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (LDL < 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl), puede hacer una nueva determinacin cada 2 aos. (E) RECOMENDACIONES Y OBJETIVOS TERAPUTICOS: o Las modificaciones del estilo de vida centradas en la reduccin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, en la prdida de peso si est indicada, y el aumento de la actividad fsica han demostrado mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes. (A) o En los individuos sin ECV manifiesta: El objetivo primario es un LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) Para los mayores de 40 aos se recomienda la terapia con estatinas para alcanzar una reduccin del LDL de un 30-40% independientemente de los valores iniciales de LDL. (A) Para los menores de 40 aos de edad pero con riesgo aumentado a causa de otros factores de riesgo cardiovascular que no pueden alcanzar los objetivos lipdicos solo con las modificaciones del estilo de vida, es apropiada la adicin de la farmacoterapia. (C) o En los individuos con ECV manifiesta: Todos los pacientes deberan ser tratados con una estatina para alcanzar una reduccin del LDL de un 30-40%. (A) Es una opcin alcanzar un objetivo ms de bajo de LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), empleando una dosis elevada de una estatina. (B) o Reducir los niveles de triglicridos a < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y elevar el colesterol HDL a > 40 mg/dl (1,15 mmol/l). En las mujeres el objetivo del HDL es 10 mg/dl superior (>50 mg/dl). (C)

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesRecomendaciones (continuacin)RECOMENDACIONES Y OBJETIVOS TERAPUTICOS: o La reduccin de los triglicridos y el aumento del colesterol HDL con un fibrato se asocian con una reduccin de los eventos cardiovasculares en pacientes con ECV clnica, HDL bajo y niveles de LDL casi normales. (A) o Puede ser necesaria una terapia combinada de estatinas con fibratos o niacina para alcanzar los objetivos lipdicos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados ni en cuanto a reduccin de eventos ni en seguridad. (E) o Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo. (E)

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de alteraciones de los lpidos, que contribuyen a un aumento de las tasas de ECV. El tratamiento de los lpidos tiene como objetivos la reduccin de los niveles de LDL colesterol, la elevacin del HDL colesterol y la reduccin de los triglicridos, lo que ha demostrado reducir la tasa de enfermedad cardiovascular y su mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2, en particular de los que haban tenido eventos cardiovasculares previos. Los estudios que han empleado estatinas (inhibidores de la HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) reductasa) en pacientes con diabetes se ha demostrado una significativa reduccin de los eventos coronarios y cerebrovasculares. En dos estudios con el gemfibrozilo, un fibrato, tambin se ha conseguido alcanzar los objetivos cardiovasculares.

Agentes antiplaquetarios RecomendacionesEmpleo de la terapia con cido acetilsaliclico (75 - 162 mg/d) como estrategia de prevencin secundaria en los pacientes con diabetes y antecedentes de ECV. (A) Empleo de la terapia con cido acetilsaliclico (75 - 162 mg/d) como estrategia de prevencin primaria en: o Individuos con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular aumentado, por ejemplo mayores de 40 aos de edad o con otros factores de riesgo como antecedentes familiares de ECV, hipertensin, tabaquismo, dislipemia o albuminuria. (A) o Individuos con diabetes tipo 1 y riesgo cardiovascular aumentado, por ejemplo mayores de 40 aos de edad o con otros factores de riesgo como antecedentes familiares de ECV, hipertensin, tabaquismo, dislipemia o albuminuria. (C) Considerar la terapia con cido acetilsaliclico en las personas entre 30 y 40 aos de edad, en particular en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. (E) La terapia con cido acetilsaliclico no se recomienda a los pacientes menores de 21 aos de edad a causa del aumento del riesgo de sndrome de Reye asociado con el empleo de cido acetilsaliclico en esta poblacin. El grupo de menos de 30 aos de edad no ha sido estudiado. (E) En los pacientes con ECV grave y progresiva puede emplearse una terapia combinada con otros agentes antiplaquetarios como clopidogrel, aadido a cido acetilsaliclico. (C) Las personas con alergia al cido acetilsaliclico, tendencia hemorrgica, que estn siendo tratados con terapia anticoagulante, hemorragia gastrointestinal previa reciente y enfermedad heptica clnicamente activa no son candidatos para la terapia con cido acetilsaliclico. Otros antiplaquetarios pueden ser una alternativa aceptable para los pacientes con riesgo elevado. (E)

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesSe ha recomendado cido acetilsaliclico como terapia primaria y secundaria para la prevencin de eventos cardiovasculares en individuos con y sin diabetes. Un gran metaanlisis y varios estudios clnicos demuestran la eficacia del empleo del cido acetilsaliclico como medida preventiva frente a los eventos cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de miocardio. Algunos estudios han demostrado una reduccin de alrededor del 30% en el infarto de miocardio y del 20% en el ictus en una gran variedad de pacientes, incluidos pacientes jvenes y de edad media, pacientes con y sin historia de ECV, hombres y mujeres y pacientes con hipertensin. Las dosis empleadas en la mayora de estudios clnicos varan entre 75 y 325 mg/d. no hay evidencias que apoyen una dosis especfica, pero el empleo de la mnima dosis posible puede ayudar a reducir los efectos secundarios. No existe evidencia para la edad de inicio de la terapia con cido acetilsaliclico, pero no se ha estudiado a edades inferiores a los 30 aos. El clopidogrel ha demostrado reducir las tasas de ECV en individuos con diabetes. Puede considerarse la terapia combinada en los pacientes de muy alto riesgo o como alternativa a los pacientes que no toleran cido acetilsaliclico. Para identificar la presencia de CC en los pacientes con diabetes sin sntomas claros o sugestivos de AC, se recomienda una estrategia basada en los factores de riesgo a la evaluacin diagnstica inicial y el posterior seguimiento. Se recomienda la evaluacin de los factores de riesgo cardiovascular, al menos anualmente. Los factores de riesgo de cardiopata coronaria son los siguientes: dislipemia, hipertensin, tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopata coronaria prematura y la presencia de micro o macroalbuminuria. Los pacientes con aumento del riesgo de CC deben recibir Aspirina y pueden necesitar tambin un IECA. Los candidatos para una prueba de esfuerzo cardaco diagnstica son los que tienen: 1) sntomas cardacos tpicos o atpicos y 2) un electrocardiograma (ECG) en reposo anormal. Los candidatos a una prueba de esfuerzo cardiaco de screening son los que tienen: 1) antecedentes de enfermedad oclusiva perifrica o carotdea; 2) un estilo de vida sedentario, edad > 35 aos y planes para iniciar un programa de ejercicio vigoroso, y 3) dos o ms factores de riesgo de los mencionados anteriormente.

Deteccin y tratamiento nefropata Recomendaciones

Abandono del tabaquismo RecomendacionesAconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. (A) Incluir el asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componentes rutinarios de la asistencia a la diabetes. (A) GENERALES:

o Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata, hay que optimizar el control de la glucosa. (A) o Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata, hay que optimizar el control de la presin arterial. (A) DETECCIN:

Existe un gran cuerpo de evidencias a partir de estudios epidemiolgicos, de casos y controles y de cohorte que proporcionan documentacin convincente de la relacin causal entre el tabaco y los riesgos para la salud. El tabaquismo contribuye a una de cada cinco muertes en los EEUU y es la causa modificable ms importante de muerte prematura. Los riesgos del tabaquismo para los pacientes con diabetes son al menos equivalentes a los de la poblacin general. Deteccin y tratamiento de la cardiopata coronaria (CC) RecomendacionesEn pacientes > 55 aos de edad, con o sin hipertensin, pero con otro factor de riesgo cardiovascular, como antecedentes de ECV, dislipemia, microalbuminuria o tabaquismo, hay que considerar el empleo de un IECA si no est contraindicado, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (A) En pacientes con un infarto de miocardio previo o en pacientes que han sido sometidos a ciruga mayor, hay que considerar la adicin de betabloqueantes para reducir la mortalidad. (A) En los pacientes asintomticos considerar la evaluacin de los factores de riesgo para estratificar a los pacientes segn su riesgo a 10 aos y tratar los factores de riesgo de acuerdo con el resultado. (B) En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en tratamiento, est contraindicado el empleo de metformina. Las tiazolidinodionas se asocian con retencin de lquidos y su empleo puede estar complicado por el desarrollo de ICC. Se requiere precaucin con la prescripcin de tiazolidinodionas ante una ICC conocida u otras enfermedades cardiacas as como en pacientes con edema preexistente o terapia concurrente con insulina. (C)

o Realizar una prueba anual de la presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 con una duracin de su diabetes 5 aos y en todos los pacientes con diabetes tipo 2, desde el momento del diagnstico y durante el embarazo. (E) o Debe medirse la creatinina srica al menos una vez al ao para estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin de albmina urinaria. La creatinina srica sola no debe ser empleada como medida de la funcin renal, sino que debe emplearse para estimar la TFG y clasificar el grado de nefropata crnica. (E) TRATAMIENTO: o En el tratamiento tanto de la micro como de la macroalbuminuria, deben emplearse IECA o ARA II, excepto durante el embarazo. (A) o Aunque no hay estudios comparativos directos entre IECA y ARA II, existe apoyo de estudios clnicos para cada una de las siguientes afirmaciones: En pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado que retrasan la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los ARA II han demostrado que retrasan la progresin a macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria, e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg/dl), los ARA II han demostrado que retrasan la progresin a nefropata. (A) Si no se tolera una de estas clases, hay que sustituirla por la otra. (E) o La reduccin de la ingesta de protenas a 0,8-1,0 g/kg de peso/d en los individuos con diabetes y estados iniciales de nefropata crnica y a 0,8 g/kg de peso/d en las fases avanzadas de la nefropata crnica parecen mejorar los parmetros de funcin renal (excrecin urinaria de albmina y tasa de filtracin glomerular). (B)

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesRecomendaciones (continuacin)TRATAMIENTO: o Con respecto al enlentecimiento de la progresin de la nefropata, el empleo de antagonistas del calcio dihidropiridnicos (ACD) como terapia inicial no es ms efectivo que el placebo. Su empleo en la nefropata debe estar restringido a la terapia adicional para reducir ms la presin arterial en pacientes ya tratados con IECA o ARA II. (B) o Ante la presencia de albuminuria o nefropata, en pacientes que no toleran los IECA y/o los ARA II, hay que considerar el empleo de antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, betabloqueantes, o diurticos, para el control de la tensin arterial. El empleo de antagonistas del calcio no dihidropiridnicos puede reducir la albuminuria en los pacientes con diabetes, as como durante el embarazo. (E) o Si se emplean IECA, ARA II o diurticos, hay que monitorizar los niveles sricos de potasio por el desarrollo de hiperkaliemia. (B) o Se recomienda continuar la vigilancia de la microalbuminuria/proteinuria para evaluar tanto la respuesta a la terapia como la progresin de la enfermedad. (E) o Considerar la remisin a un mdico experto en el control de la nefropata diabtica cuando la TFGe haya cado a < 60 ml min-1 1,73 m2 o existen dificultades en el control de la hipertensin o hiperkaliemia. (B)

Tabla 7. Definiciones de las alteraciones en la excrecin de albminaCategora Normal Microalbuminuria Albuminuria clnica Muestra casual (g/mg creatinina) < 30 30 299 300

El ejercicio en las 24 h previas, la infeccin y la fiebre, la ICC, una hiperglucemia marcada y una hipertensin marcada pueden elevar la excrecin urinaria de albmina por encima de sus valores basales.

La medicin de la microalbuminuria est indicada en los embarazos complicados por diabetes, puesto que la microalbuminuria en ausencia de infeccin del tracto urinario es un potente predictor de preeclampsia superimpuesta. En presencia de macroalbuminuria o proteinuria en una tira reactiva en orina, est indicada la estimacin de la TFG mediante la creatinina srica o el aclaramiento de la creatinina en orina de 24 h, para clasificar la nefropata de la paciente, y pueden ser necesarias otras pruebas para diagnosticar la pre-eclampsia.

La nefropata diabtica ocurre en el 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de insuficiencia renal terminal (IRT). Una albuminuria persistente en el rango de 30-299 mg/24 h (microalbuminuria) ha demostrado ser la fase ms precoz de nefropata diabtica en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de nefropata en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria tambin es un marcador bien establecido de aumento del riesgo de ECV. Los pacientes con microalbuminuria que progresan a macroalbuminuria ( 300 mg/24 h) suelen progresar a IRT despus de varios aos. En los ltimos aos, cierto nmero de intervenciones han demostrado reducir el riesgo y enlentecer la progresin de la nefropata. La deteccin de la microalbuminuria puede realizarse por tres mtodos: 1. medicin de la relacin albmina / creatinina en una muestra recogida casualmente, 2. orina de 24 h, con medicin de la creatinina, lo que permite la medicin simultnea del aclaramiento de la creatinina, y 3. muestra recogida con horario, por ejemplo durante 4 horas o durante toda la noche. La mayora de autoridades sanitarias recomiendan en particular el anlisis de una muestra de orina con medicin de la relacin albmina / creatinina. Son necesarias al menos tres mediciones positivas a lo largo de un periodo de 6 meses para poder confirmar que un paciente tiene microalbuminuria. Las anomalas en la excrecin de se definen en la Tabla 7.

Deteccin y tratamiento de la retinopata

RecomendacionesGENERALES: o El ptimo control glucmico puede reducir sustancialmente el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica. (A) o El ptimo control de la presin arterial puede reducir el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica. (A) o La terapia con cido acetilsaliclico no previene la retinopata ni aumenta el riesgo de hemorragia. (A)

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesRecomendaciones (continuacin)DETECCIN: o Los adultos y adolescentes con diabetes tipo 1 deben someterse a una exploracin ocular completa inicial con dilatacin por parte de un oftalmlogo en los 3-5 primeros aos tras el inicio de la diabetes. (B) o Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a una exploracin ocular completa inicial con dilatacin por parte de un oftalmlogo inmediatamente despus del diagnstico de diabetes. (B) o Las siguientes exploraciones de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben repetirse anualmente por un oftalmlogo con experiencia en el diagnstico de retinopata diabtica y su tratamiento. Pueden considerarse exploraciones menos frecuentes, cada 2-3 aos, si el primer examen es normal. Pueden ser ms frecuentes si la retinopata progresa. (B) o Cuando planifiquen un embarazo las mujeres con diabetes preexistente deben someterse a una exploracin ocular completa y deben ser asesoradas sobre el riesgo de desarrollo y/o progresin de la retinopata diabtica. Las mujeres con diabetes que se quedan embarazadas deben someterse a una revisin ocular completa en el primer trimestre y ser seguidas estrechamente durante todo el embarazo y hasta un ao despus del parto. Esta recomendacin no se aplica a las mujeres que desarrollan DMG, dado que estas pacientes no tienen un mayor riesgo de retinopata diabtica. (B) TRATAMIENTO: o La terapia con lser puede reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con caractersticas de alto riesgo. (A) o Hay que remitir inmediatamente al oftalmlogo experimentado en el control y tratamiento de la retinopata diabtica a todos los pacientes con cualquier nivel de edema macular, RDNP grave o cualquier tipo de RDP. (A)

Deteccin y tratamiento de la neuropata

RecomendacionesHay que explorar a todos los pacientes en busca de polineuropata simtrica distal (PND) en el momento del diagnstico y al menos anualmente despus, empleando pruebas clnicas sencillas. (A) Las pruebas electrofisiolgicas raramente son necesarias, excepto en situaciones en las que las caractersticas clnicas son atpicas. (E) Una vez establecido el diagnstico de PND, son apropiados los cuidados del pie para reducir el riesgo de amputacin del pie con deterioro de la sensibilidad. (B) Debe realizarse una inspeccin simple del pie con deterioro de la sensibilidad a intervalos de 3 - 6 meses. Cualquier anormalidad debe ser remitida al especialista del pie. (B) Hay que explorar a los pacientes con diabetes tipo 2 en busca de neuropata autonmica en el momento del diagnstico y 5 aos despus del mismo en los pacientes con diabetes tipo 1. Raramente son necesarias las pruebas electrofisiolgicas para la neuropata autonmica, que adems no suelen afectar al manejo ni al pronstico. (E) La educacin de los pacientes acerca de los autocuidados del pie y la remisin para calzado y prtesis especiales son componentes vitales del manejo de los pacientes. (B) Est recomendada una gran variedad de medicaciones para el alivio de los sntomas especficos de la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

La retinopata diabtica es una complicacin vascular altamente especfica tanto de la diabetes tipo 1 como tipo 2. La prevalencia de la retinopata est muy relacionada con la duracin de la diabetes. Se estima que la retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20-74 aos. Los grandes estudios aleatorios prospectivos han demostrado que el control agresivo de la diabetes, con el objetivo de alcanzar casi la normoglucemia es capaz de prevenir y/o retrasar el inicio de la retinopata diabtica. Adems del control glucmico, otros varios factores parecen aumentar el riesgo de retinopata, como la presencia de nefropata. La presin arterial elevada es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de edema macular y est asociada con la presencia de retinopata diabtica proliferativa (RDP). La reduccin de la presin arterial ha demostrado reducir la progresin de la retinopata. Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en las pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopata. Durante el embarazo y 1 ao despus del parto, la retinopata puede agravarse de forma transitoria; la fotocoagulacin con lser puede minimizar este riesgo.

Tratamiento sintomtico Se emplea una gran variedad de agentes para el tratamiento de los sntomas de la neuropata diabtica, entre ellos metoclopramida para la gastroparesia y diversos frmacos para la disfuncin erctil y de la vejiga. Con frecuencia se emplean estos tratamientos para el alivio sintomtico de los pacientes (Tabla 8). Aunque no modifican la patologa subyacente ni la historia natural de la enfermedad, su uso est recomendado dado su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.

Tabla 8. Agentes empleados en el tratamiento de la neuropata diabticaClase Frmacos tricclicos Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Gabapentina Carbamazepina Pregabalina Duloxetina Crema de capsaicina Ejemplos Dosis habituales 10-75 mg por la noche 25-75 mg por la noche 25-75 mg por la noche 300-1.200 mg / 8 h 200-400 mg / 8 h 100 mg / 8 h 60-120 mg al da 0,025-0,075% aplicada cada 8-12 h

Anticonvulsivantes

Inhibidor de la captacin de serotonina y noradrenalina Inhibidor de la sustancia P

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesPie diabtico RecomendacionesAnualmente hay que realizar una exploracin completa del pie y proporcionar educacin sobre los autocuidados del pie a todos los pacientes con diabetes para identificar los factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. (B) La exploracin del pie puede realizarse en el mbito de la asistencia primaria y debe incluir el empleo de un monofilamento, el diapasn, la palpacin y la inspeccin visual. (B) xSe recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras en el pie o pies de alto riesgo, en particular aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B) Remitir a los pacientes que fuman o con complicaciones previas de las extremidades inferiores al especialista del cuidado de los pies para una asistencia preventiva y una vigilancia a largo plazo. (C) La deteccin inicial de la arteriopata perifrica debe incluir una historia de la claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios. Hay que considerar la medicin del ndice tobillo-brazo (ITB), pues muchos pacientes con arteriopata perifrica estn asintomticos. (C) Remitir al paciente con claudicacin significativa o un ITB positivo para una evaluacin vascular adicional y considerar el ejercicio, la medicacin y las opciones quirrgicas. (C)

cialmente entre los dedos de los pies y bajo las cabezas de los metatarsianos. La presencia de eritema, enrojecimiento o formacin de callos puede indicar las reas de futuras lesiones. Deben evaluarse las deformidades seas, la limitacin de la movilidad articular y los alteraciones de la marcha y el equilibrio.

Asistencia a la diabetes en poblaciones especficasNios y adolescentes Diabetes tipo 1 Aunque aproximadamente las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en individuos menores de 18 aos de edad, histricamente las recomendaciones de la ADA para el manejo de la diabetes tipo 1 se relacionan ms directamente con los adultos con diabetes tipo 1. Puesto que los nios no son simplemente adultos pequeos, es apropiado considerar los aspectos nicos de la asistencia y el manejo de los nios y los adolescentes con diabetes tipo 1. Los nios con diabetes difieren de los adultos en muchos aspectos, incluidos la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual, el desarrollo fsico, la capacidad para el auto-cuidado y una vulnerabilidad neurolgica nica a la hipoglucemia. Es esencial prestar atencin a temas tales como la dinmica familiar, las fases del desarrollo y las diferencias fisiolgicas relacionadas con la madurez sexual a la hora de desarrollar e implementar un rgimen ptimo para la diabetes. Idealmente, la asistencia a un nio o adolescente con diabetes debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en la asistencia a nios con diabetes peditrica. En el momento del diagnstico inicial, es esencial que se proporcione la educacin de la diabetes de una forma ordenada en el tiempo, con la expectativa de que el equilibrio entre la supervisin del adulto y el auto-cuidado vendr definido e ir evolucionando de acuerdo con la maduracin fsica, psicolgica y emocional. Control glucmico. Si bien los estndares actuales para el manejo de la diabetes reflejan la necesidad de mantener un control de la glucemia tan cercano a la normalidad como sea posible con seguridad, hay que prestar especial atencin a los riesgos nicos de la hipoglucemia en los nios pequeos. Hay que modificar los objetivos glucmicos para tener en cuenta el hecho que los nios menores de 6 o 7 aos de edad tienen una forma de inconsciencia de la hipoglucemia en donde los mecanismos de contrarregulacin son inmaduros y los nios no tienen la capacidad cognitiva para reconocer los sntomas de la hipoglucemia y responder a ellos, lo que los coloca en mayor riesgo de hipoglucemia y sus secuelas. Adems, una amplia evidencia indica que raramente se consigue la cuasi normalizacin de los niveles de glucemia en nios y adolescentes tras el periodo de remisin o luna de miel. El nivel de HbA1c alcanzado en la cohorte de adolescentes con terapia intensiva en el grupo del DCCT fue > 1% ms elevado que el alcanzado por los pacientes de mayor edad y que las actuales recomendaciones generales de la ADA para cualquier paciente. Al seleccionar los objetivos glucmicos, hay que equilibrar los beneficios de alcanzar una HbA1c ms baja con los riesgos nicos de la hipoglucemia y las desventajas de elegir un nivel ms elevado aunque ms asequible que no pueda ofrecer un ptimo pronstico sobre la salud a largo plazo. La Tabla 9 ofrece los objetivos glucmicos y de HbA1c especficos por edades.

Las lceras y las amputaciones de los pies son las principales causas de morbilidad, discapacidad, as como de costes emocionales y fsicos para las personas con diabetes. El reconocimiento precoz y el tratamiento de los factores de riesgo independientes para las lceras y las amputaciones pueden prevenir o retrasar la aparicin de pronsticos adversos. La identificacin del riesgo es fundamental para un tratamiento preventivo efectivo del pie en las personas con diabetes. Son factores de riesgo de lceras o amputaciones los siguientes tipos de pacientes: personas con diabetes desde hace ms de 10 aos, varones, los que tienen un mal control de la glucemia o tienen complicaciones cardiovasculares, retinianas o renales. Las siguientes patologas de riesgo relacionadas con el pie se asocian con un aumento del riesgo de amputaciones: o o o o o o o Neuropata perifrica con prdida de la sensibilidad protectora Biomecnica alterada, en presencia de neuropata Evidencias de aumento de la presin: eritema, hemorragia bajo el callo Deformidad sea Arteriopata perifrica: pulsos pedios reducidos o ausentes Historia de lceras o amputaciones Patologa ungueal severa

Todos los individuos con diabetes deben ser sometidos a una exploracin anual de ambos pies para identificar las situaciones de riesgo elevado. Esta exploracin debe incluir la evaluacin de la sensibilidad protectora, la estructura y biomecnica de los pies, el estatus vascular y la integridad de la piel. Las personas con una o ms patologas de alto riesgo en los pies deben ser evaluadas ms frecuentemente en cuanto al desarrollo de factores de riesgo adicionales. Las personas con neuropata deben ser sometidas a inspeccin visual de sus pies en cada visita con un profesional de la salud. La evaluacin del estatus neurolgico en los pies de bajo riesgo debe incluir una prueba cuantitativa del umbral somatosensitivo, con el monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10-g). Debe evaluarse la integridad de la piel, espe-

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesTabla 9. Objetivos de glucemia plasmtica y HbA1c para la diabetes tipo 1 segun grupo de edadRango del objetivo de la glucemia plasmtica (mg/dl) Valores por edad (aos) Preescolares (< 6) Antes de las comidas 100-180 Antes de acostarse/nocturna 110-200 HbA1c (%) 8,5 (mas 7,5%) Motivo Riesgo y vulnerabilidad de hipoglucemia elevados Riesgos de hipoglucemia y bajo riesgo relativo de complicaciones antes de la pubertad Riesgo de hipoglucemia Temas de desarrollo y psicolgicos DISLIPEMIA Deteccin o Antes de la pubertad: debe solicitarse un perfil lipdico basal en todos los nios > 2 aos de edad en el momento del diagnstico (una vez establecido el control de la glucosa) si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol > 240 mg/dl) o antecedentes de evento cardiovascular antes de los 55 aos de edad, o si los antecedentes familiares son desconocidos. Si los antecedentes familiares son anodinos, el primer anlisis del perfil lipdico puede retrasarse hasta la pubertad (> 12 aos). Si los valores lipdicos se encuentran dentro de los niveles de riesgo aceptable (LDL < 100 mg/dl; 2,6 mmol/l), el perfil lipdico debera repetirse cada 5 aos. (E) o Despus de la pubertad (> 12 aos de edad): debe solicitarse un anlisis del perfil lipdico en el momento del diagnstico (una vez establecido el control de la glucemia). Si los valores se encuentran dentro de los niveles de riesgo aceptable (LDL < 100 mg/dl 2,6 mmol/l), la medicin debe repetirse cada 5 aos. (E) o Si los lpidos estn alterados, se recomienda su monitorizacin anual en ambos grupos de edad. (E) Tratamiento o El tratamiento debe estar basado en los niveles lipdicos basales (principalmente el colesterol LDL) obtenidos una vez establecido el control de la glucemia. (E) o La terapia inicial debe consistir en la optimizacin del control de la glucemia y la TMN con el objetivo de reducir la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E) o Se recomienda la adicin de agentes farmacolgicos hipocolesterolemiantes cuando el LDL > 160 mg/dl (4,1 mmol/l), as como en pacientes con valores de colesterol LDL de 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l) segn el perfil de riesgo de ECV del paciente, una vez se haya demostrado el fallo de la TMN y las modificaciones del estilo de vida. (E) o El objetivo de la terapia es un valor de LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E) RETINOPATA o La primera exploracin oftalmolgica debe solicitarse una vez el nio tenga 10 aos de edad o ms y su diabetes haya debutado 3-5 aos antes. (E) o Tras la exploracin inicial, en general se recomienda un seguimiento anual. Pueden aceptarse exploraciones menos frecuentes segn el consejo de un oftalmlogo experto. (E)

Recomendaciones (continuacin)

Escolares (6-12)

90-180

100-180

< 8%

Adolescentes y adultos jvenes (13-19)

90-130

90-150

< 7,5%*

Conceptos clave para el establecimiento de los objetivos glucmicos: o Los objetivos deben ser individualizados y pueden ser razonables unos objetivos ms bajos segn la valoracin del beneficio/riesgo. o Los objetivos de la glucemia pueden ser ms elevados que los recomendados en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia hipoglucmica. o Hay que medir los valores de la glucemia posprandial cuando haya disparidad entre los valores de la glucemia preprandial y de HbA1c.

Deteccin y manejo de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1. RecomendacionesNEFROPATA o Debe iniciarse una deteccin anual de la microalbuminuria cuando el nio tenga 10 aos de edad y padezca diabetes desde hace ms de 5 aos. La deteccin debe realizarse con una muestra de orina al azar y mediante la relacin microalbuminuria/ creatinina. (E) o Unos niveles elevados de microalbuminuria, confirmados y persistentes, deben ser tratados con un IECA, con escalado de dosis hasta la normalizacin de la excrecin de microalbmina (si es posible). (E) HIPERTENSIN o El tratamiento de una presin arterial elevada-normal (presin arterial sistlica o diastlica constantemente superior al 90 percentil segn edad, sexo y talla) debe incluir la intervencin diettica y el ejercicio, con el objetivo de controlar el peso y aumentar la actividad fsica, si es apropiado. Si no se alcanzan los objetivos de presin arterial a los 3-6 meses de la intervencin sobre el estilo de vida, debera iniciarse el tratamiento farmacolgico. (E) o El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica constantemente por encima del 95 percentil segn edad, sexo y talla, o constantemente > 130/80 mmHg, si el 95 percentil excede este valor), debe iniciarse inmediatamente despus de confirmar el diagnstico. (E) o Hay que considerar los IECA como tratamiento inicial de la hipertensin. (E) o La hipertensin infantil se define como una presin arterial sistlica o diastlica medias 95 percentil segn edad, sexo y talla medida al menos en tres das separados. La presin arterial alta-normal se define como la presin arterial sistlica o diastlica medias 95 pero < 95 percentil segn edad, sexo y talla, medida al menos en tres das separados. Los niveles de presin arterial normal segn edad, sexo y talla y los mtodos apropiados para su determinacin estn disponibles online en http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf

Celiaqua RecomendacionesLos nios con anticuerpos positivos deben ser remitidos a un gastroenterlogo para su evaluacin. (E) Los nios con celiaqua confirmada deben consultar con una educadora o dietista para alimentarse con una dieta sin gluten. (E) Los pacientes con diabetes tipo 1 que ya tienen sntomas o en los que aparecen sntomas de celiaqua deben someterse a una determinacin de anticuerpos anti tTG, o anti EMA, con documentacin de niveles sricos normales de IgA. (E)

La celiaqua es un trastorno inmunolgico que aparece con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes tipo 1 (1-16% de los individuos en comparacin con 0,3-1% en la poblacin general). Los sntomas de celiaqua incluyen diarrea, prdida de peso o poco aumento de peso, retraso del crecimiento, dolor abdominal, fatiga crnica, malnutricin debida a malabsorcin y otras manifestaciones gastrointestinales.

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Estndares de la Asistencia Mdica en la DiabetesOtros aspectos. Un aspecto importante que cabe subrayar en este grupo de edad es el de la adherencia. No importa lo bonito que pueda llegar a ser el rgimen teraputico, solo puede serlo en funcin de la capacidad de la familia y/o el individuo para llevarlo a cabo. La implicacin familiar en la diabetes sigue siendo un componente importante del ptimo manejo de la diabetes durante toda la infancia y en la adolescencia. De manera que los profesionales de la salud que tratan a nios y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores conductuales, emocionales y psicosociales que interfieren con su manejo y de trabajar con el individuo y su familia para resolver los problemas que puedan aparecer y/o modificar los objetivos cuando sea apropiado. Dado que gran parte del da del nio se pasa en el colegio, es esencial una estrecha comunicacin con el personal del colegio para el ptimo manejo de la diabetes. Hay que proporcionar informacin al personal del colegio, de manera que sean conscientes del diagnstico de diabetes en el estudiante as como de los signos, sntomas y tratamiento de la hipoglucemia. En la mayora de casos es imperativo que se realicen controles de la glucemia en el colegio antes de la comida y cuando haya signos o sntomas de unos niveles de glucemia anormales. Algunos nios pueden necesitar ayuda para la administracin de insulina mediante inyeccin o infusin continua de insulina subcutnea (ICIS) antes de las comidas, y con frecuencia despus del desayuno, en horario escolar. Diabetes tipo 2 Finalmente, la incidencia de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes ha demostrado ir aumentando, en particular en las poblaciones de minoras tnicas. La distincin entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en los nios puede ser difcil, puesto que puede haber autoantgenos y cetosis en un nmero sustancial de pacientes con diabetes tipo 2, incluidos los que tienen obesidad y acantosis nigricans. Esta distincin es crtica en el momento del diagnstico puesto que los regmenes teraputicos, las estrategias educativas y las recomendaciones dietticas difieren marcadamente entre ambos grupos de diagnstico. 6-8 semanas de gestacin, definido por las concentraciones de HbA1c del primer trimestre. No existe un umbral para los valores de HbA1c por encima del cual aparezca riesgo ni por debajo del que desaparezca. Sin embargo, las tasas de malformaciones por encima de la tasa general del 1-2% que se ven en las embarazadas sin diabetes, parecen estar limitadas a embarazos con unas concentraciones de HbA1c en el primer trimestre > 1% por encima del rango normal. La asistencia preconcepcional de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congnitas. Los programas de asistencia preconcepcional son multidisciplinarios y estn diseados para entrenar a las pacientes en el autocontrol de la diabetes con dieta, insulinoterapia intensificada y autocontrol de la glucemia. Los objetivos son alcanzar unas concentraciones de glucemia normales y ms del 80% de las mujeres alcanzan concentraciones normales de HbA1c antes de quedarse embarazadas. La planificacin del embarazo facilita en gran medida la asistencia preconcepcional de la diabetes. Lamentablemente, en los dos tercios de las mujeres con diabetes se dan embarazos no planificados, lo que impide una adecuada asistencia preconcepcional y conduce al persistente exceso de malformaciones en sus hijos. Para minimizar la ocurrencia de estas graves malformaciones, la asistencia estndar para todas las mujeres con diabetes en edad frtil debe incluir: 1. asesoramiento sobre el riesgo de malformaciones asociado con los embarazos no planificados y el mal control metablico, y 2. empleo de anticonceptivos efectivos en todo momento excepto cuando la paciente tenga un buen control metablico y est intentado un embarazo. Las mujeres que estn contemplando el embarazo deben ser visitadas con frecuencia por un equipo multidisciplinario experimentado en el manejo de la diabetes antes y durante el embarazo. El equipo puede ser variable, pero debera incluir un diabetlogo, un internista o mdico de familia, un obstetra, una educadora en diabetes, un dietista, un asistente social y otros especialistas cuando sea necesario. Los objetivos de la asistencia preconcepcional son: RecomendacionesLos niveles de HbA1c deben ser normales o casi normales (< 1% por encima de los limites superiores de la normalidad) en una paciente individual antes de que intente el embarazo. (B) Todas las mujeres con diabetes y en edad frtil deben recibir educacin sobre la necesidad de un buen control de la glucemia antes del embarazo. Deben participar en la planificacin familiar. (E) Las mujeres con diabetes que estn contemplando un embarazo, deben ser evaluadas, y si est indicado deben ser tratadas, por retinopata, nefropata, neuropata diabticas y ECV. (E) Entre los frmacos comnmente empleados en el tratamiento de los pacientes con diabetes, las estatinas pertenecen a la categora X en relacin al embarazo y deben interrumpirse antes de la concepcin si es posible. Los IECA y los ARA II pertenecen a la categora C en el primer trimestre (los beneficios maternos superan los riesgos fetales en ciertas situaciones), pero a la categora D en los siguientes trimestres y en general deben ser interrumpidos antes del embarazo. Entre los antidiabticos orales, la metformina y la acarbosa estn clasificadas en la categora B y todos los dems en la categora C. En general deben ser interrumpidos durante el embarazo. (E)

Asistencia preconcepcional

1. 2. 3. 4.

integrar a la paciente en el manejo de su diabetes alcanzar el nivel de HbA1c ms bajo posible sin excesiva hipoglucemia, garantizar una anticoncepcin efectiva hasta que se alcance una glucemia estable y aceptable, y identificar, evaluar y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes como la retinopata, la nefropata, la neuropata y la CC.

Ancianos La diabetes es una patologa sanitaria importante en la poblacin de edad avanzada, donde al menos un 20% de los pacientes de ms de 65 aos la padecen. Se estima que el nmero de individuos ancianos con diabetes aumentar rpidamente en las prximas dcadas. Lamentablemente no hay estudios a largo plazo en individuos > 65 aos de edad que demuestren los beneficios del estricto control glucmico, de la presin arterial y de los lpidos. Los individuos ancianos con diabetes tienen mayores tasas de mortalidad prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes como hipertensin, CC e ictus que los individuos sin diabetes. Los adultos de ms edad con diabetes tambin tienen mayor riesgo que sus coetneos para diferentes sndromes geritricos, como polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, cadas traumticas y dolor persistente. La asistencia a los adultos ancianos con diabetes es complicada por su heterogeneidad clnica y funcional. Algunos desarrollan diabetes en su edad media y se enfrentan a aos de comorbilidad; otros que

Las malformaciones congnitas graves siguen siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en los hijos de madres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta continuamente con el aumento de la glucemia materna durante las primeras

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Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetesson recin diagnosticados pueden haber pasado por aos de comorbilidad no diagnosticada o pocas complicaciones producidas por la enfermedad. Algunos ancianos con diabetes son frgiles y tienen otras enfermedades crnicas subyacentes, una sustancial comorbilidad relacionada con la diabetes, o una funcin fsica o cognitiva limitad, aunque otros tienen poca comorbilidad y estn activos. La expectativa de vida tambin es muy variable para esta poblacin. Tal como se ha dicho, los pacientes en los que puede esperarse que vivan lo suficiente para beneficiarse a largo plazo del tratamiento intensivo de la diabetes (10 aos o ms) y que estn activos, cognitivamente intactos y con deseos de tomar la responsabilidad de su autocontrol, deben ser animados a ha