Rotación Endocrinología- por: Paola Clavijo Tamayo.

DIABETESDIABETES

CONTENIDO.

¿PREGUNTAS?Conceptos.

Diagnostico.DM en Niños.DM Gestacional.Prevención DM 2

Monitoreo de Glucosa. Objetivos o Metas.TratamientoTIPO 1TIPO 2CONDUCTAS TERAPEUTICAS.

Preguntas.

• ¿Qué es diabetes?• ¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?• ¿DM Gestacional y en niños?• ¿Cómo realizo el diagnostico?• ¿Cómo evitar que un paciente con prediabetes

pase a tener diabetes?• ¿Cómo trato la diabetes?• ¿Qué metas debo tener al iniciar el tratamiento

con mi paciente?• ¿Qué otros aspectos valoro, tengo en cuenta y

controlo de mi paciente?

¿Diabetes?

Enfermedad metabólica crónica, consistente en ausencia total o parcial de insulina que se traducirá en deficiencias en el ingreso de glucosa a las células.

• DM TIPO1• DM TIPO 2• OTROS TIPOS DE DIABETES• DM GESTACIONAL

DM TIPO1:Destrucción de celulas beta pancreaticas deficiencia absoluta de insulina (Tendencia a la cetoacidocis)

Dos grupos:DMT1 AutoinmunesDMT1 Autoinmunes: Marcadores positivos en un 85 -90 %

Anticuerpos anti-islotes ICASAnti GADS - Descarboxilasa de acido

glutamicoAnti tirosina fosfatasa IA2 – IA2B

Esta forma también se asocia a genes HLA

DMT1 Idiopática: DMT1 Idiopática: Igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores

DM TIPO2:DM TIPO2:Insulino resistencia y deficiencia no absoluta e insulina.

ObesosAumento de panículo adiposo

Predisposición genética no bien definida.Niveles de insulina plasmática normal o elevada.Sin tendencia a la cetoacidosis

RESPONDE A DIETA E HIPOGLUCEMIANTES ORALES

DIAGNOSTICO.

Hb A1C ≥6.5%. 1

Estándar :National Glycohemoglobin standarization promgram Certificado: Diabetes Control and Complications Trial.

2

Ayuno: No ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.

GA ≥126 mg/dl (7 mmol/L)

3Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).Según indicaciones de la OMS.Carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)4

Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)

En ausencia de En ausencia de hiperglucemia hiperglucemia inequívoca, el inequívoca, el

resultado debe ser resultado debe ser confirmado por confirmado por repetición de la repetición de la

pruebaprueba

Criterios:Criterios:

ASINTOMÁTICOS

25 kg/m2 de IMC Inactividad física Parientes en primer Parientes en primer grado con diabetes grado con diabetes

Alto riesgo por raza

Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico de diabetes

gestacional.

HTA/con o sin HTA/con o sin tratamiento. tratamiento.

Colesterol HDL bajo Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) (<35 mg/dl) Triglicéridos >250 Triglicéridos >250 mg/dl mg/dl

HbAiC >5.7% HbAiC >5.7%

1111

Criterios:Criterios:

Criterios:Criterios:ASINTOMÁTICOS

Intolerancia a la glucosa en ayunas o Intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en glucemia en ayunas elevada en

pruebas anteriores. pruebas anteriores.

Otras condiciones clínicas Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la asociadas con resistencia a la

insulina (obesidad severa, insulina (obesidad severa, acantosis nigricans). acantosis nigricans).

Pruebas normales: Se repiterepite por lo menos

cada 3 años.3 años.

Para detectar la diabetes o prediabetes son adecuadas la HbA1C, la GA o la PTOG HbA1C, la GA o la PTOG después de la carga de después de la carga de 75g de glucosa. 75g de glucosa. En las personas con prediabetes se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores de tratar, otros factores de riesgo riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2CRITERIOS EN NIÑOS: CRITERIOS EN NIÑOS: Asintomáticos.Asintomáticos.

IMC:Percentil 85Edad/SexoPeso:>120% del percentil ideal.

DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS: FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS: Asintomáticos 2 ó más.Asintomáticos 2 ó más.

Antecedentes familiaresRaza o etniaSignos resistencia a insulina

Acantosis Ovario poliquístico Ovario pequeño/edad HTA

Diabetes gestacionalInicio temprano de pubertad<10 años<10 años

Frecuencia: cada 3 años.

Pruebas de anticuerpos a Pruebas de anticuerpos a familiares de pacientes con familiares de pacientes con

diabetes tipo 1 en el contexto de diabetes tipo 1 en el contexto de estudios de investigación clínica. estudios de investigación clínica.

TAMIZAJE para DM TIPO 1

Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL

Determinar factores de riesgo.(Criterios estándar )

Semanas 24-28 de gestación:Prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h des.

Se considera DMG si excede los siguientes valores:

Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L)

DMG persistente:DMG persistente:Semanas6-12 posparto mediante PTOG.-Punto corte estándar.

Antecedente Antecedente de DMG:de DMG:Se controlan durante toda la vida, cada 3 añosAntecedentes de Antecedentes de

DMG DMG ++ PREDIABETES:PREDIABETES:Modificar su estilo de vida Prevenir con Metformina.

Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL

Prevención/retraso de la diabetes tipo 2.Categorías de alto riesgo para diabetes Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes): (prediabetes):

Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas.(IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.

(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199.HbA1C= 5,7 a 6,4%.

¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?

Metformina<60 <60 años, con:IMC ≥35 kg/m2DMG previa

Factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular, se detectan y se tratan.

MONITOREO DE GLUCOSA.

3 veces durante el día es lo ideal.Antes o después de las comidas, antes de acostarse, cuando sospecha una hipo/hiper glucemia, antes de tareas que implique un grado de estrés (Conducir)

-Pacientes con múltiples aplicaciones de insulina durante el día o con bomba de insulina.

-ORIENTA EL MANEJO DEL PACIENTE-EDUCACIÓN AL PACIENTE, garantizara el

monitoreo adecuado y contribuye a que la conducta medica sea la más adecuada.

-Monitoreo de glucosa + Insulinoterapia intensiva, podrá reducir las cifras de hemoglobina glicosilada en pacientes con DMT1 >25 años.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA.

2 veces en el año paciente con glicemia controlada

Cada 3 meses paciente que no cumple metas de glucemia o que la terapia ha cambiado

Este control permite hacer cambios en el esquema terapéutico según lo requiera

Objetivos y metas.

Reducción de HbA1C a cifras cercanas a 7%7%. (No aplican gestantes) Disminuyen complicaciones microvasculares.Y reduce complicaciones macrovasculares a

largo plazo, sí la reducción de HbA1C ha sido cercana al diagnostico de diabetes.

Metas más estrechas como: HbA1C de 6.5%.En pacientes Diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas.No generar hipoglicemia.

Para los pacientes con:Para los pacientes con:Hipoglucemia grave.Esperanza de vida limitadaEnfermedad microvascular avanzada o macrovascularesComórbilidades extensas.Diabetes de larga dataHbA1C menos estricto HbA1C menos estricto (8%).(8%).

TRATAMIENTO.DMT1 DMT2

Insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión subcutánea continua de insulina. Educación para hacer ajustes de dosis/insulina prandial de acuerdo a:-Ingesta de carbohidratos-La glucemia preprandial -Actividad física prevista.Uso de análogos de insulina para no hacer hipoglucemia. Otras enfermedades autoinmunes?

Metformina tratamiento inicial.(Sí no existe contraindicación o efectos secundarios)Si el diagnostico es reciente deberá considerarse el inicio del manejo con insulina.Si la monoterapia a dosis maximas de 3 a 6 meses, no mantiene las metas de HbA1C, se adicionará un hipoglicemiante oral, agonista de recp. GLP-1 o insulina.La terapia con insulina representa para muchos pacientes un tratamiento tardío.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL.

Es un aspecto importante y deberá ser manejado interdisciplinaria, entre el medico tratante y el nutricionista.

**Pues la dieta constituye un factor determinante en el cumplimiento de metas en el paciente diabético; que será predictor y definitivo en el grado de

deterioro del paciente con relación a su enfermedad.

Pérdida de peso

Dieta baja en:Carbohidratos.Grasas.Harinas.Efectivas a corto plazo (hasta 2 años).

Dieta baja en carbohidratos Perfil lipidicoFunción renalIngesta de proteínas (en aquellos con nefropatía)Ajustar terapia hipoglicemiante según necesidadLa actividad física y

la modificación de hábitos

Mantenimiento de la

pérdida de peso

Balance Calórico, Sobrepeso Obesidad:

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA DIABETES:

Cambios del estilo de vida:Cambios del estilo de vida:Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal)Actividad física regular (150 min/semana)Dietas hipocalóricas e hipograsas.

Estricta limitación en bebidas alcoholicasNo recomendable antioxidantes –Vitamina E, C Y CAROTENO.

En riesgo de diabetes tipo 2En riesgo de diabetes tipo 2:Se aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture:Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal)Alimentos con granos integrales Deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.

Educación en Autocontrol de la Diabetes.

Apoyo en Autocontrol.

Actividad física

Apoyo psicosocial

Autocontrol

Cambios en los factores de

riesgo modificables.

Prediabetes

Educación.

HIPOGLICEMIAGlucosa <70mg/dLGlucosa <70mg/dL

La glucosa (15-20 g) como tratamiento preferido, pero se podrá utilizar cualquier aporte de carbohidratos.

Si en el control de glucemia 15 minutos después del aporte de carbohidratos persiste la hipoglicemia, se debe repetir el tratamiento.

Sí por monitoreo de glucosa, ya se ha normalizado el valor el individuo debe consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia.

El glucagon se administrará al paciente con riesgo de hipoglicemia grave.

Sí es recurrente o asintomática, se deberá modificar el tratamiento.

Los beneficios a largo plazo, la relación costo eficacia y los riesgos de la cirugía bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos

mejor diseñados y controlados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores.

CIRUGÍA BARIATRICA

Indicada en los adultos con un IMC ≥35 kg/ m2 y diabetes tipo 2.Comorbilidades difíciles de controlar.

Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a la cirugía bariátrica necesitan recibir apoyo y seguimiento médico durante toda la vida.

No hay suficiente evidencia para recomendar esta

cirugía en los pacientes con IMC ≤ 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación.

Vacunar anualmente contra influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad. Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años.

Otras indicaciones para la revacunación son:Síndrome nefrótico.Enfermedad renal crónica.otros estados de inmunosupresión (postrasplante)

Vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que entre19 a 59 años. Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años.

INMUNIZACIONES

COMORBILIDADES

HTATabaquismoDislipidemiaEnfermedad coronariaNefropatíaRetinopatíaNeuropatía

HTA

Lograr presión arterial sistólica (PAS) <140 mm Hg. Metas más bajas como PAS <130 mmHg, apropiadas pacientes más jóvenes. (Sin llegar a una carga de tratamiento indebido)

La presión arterial diastólica (PAD) La presión arterial diastólica (PAD) objetivo en los diabéticos es <80 mm objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg.Hg.

Se debe medir la presión arterial en cada cita. Si se encuentran cifras elevadas se los debe volver a controlar otro día.Si estos valores se repiten se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial.

OBJETIVOS Y METAS:OBJETIVOS Y METAS:

Modificación del estilo de vida:Pérdida de peso cuando hay sobrepeso.Dieta DASH:

-Reducción del sodio.-Aumento de la ingesta de potasio.-Reducción del consumo de alcohol.-Aumento de la actividad física.

Pacientes con diabetes e hipertensión:TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA)

Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II).

HTA

TABAQUISMO

Cesación del tabaquismo:Cesación del tabaquismo:Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar u usar productor derivados del tabaco. A Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componente rutinario dentro del cuidado del paciente diabético.

DISLIPIDEMIA

En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil lipídico en ayunas, al menos anualmente. En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL 13<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dL) PUEDE SER REPETIDA CADA 3 AÑOS.

En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéri- dos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL >40 mg/dL (1 mmol/L) y en las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C. Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL.

La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estati- nas solas y no se recomienda en general. La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo.

ENFERMEDAD CORONARIA

Detección:Detección:Asintomáticos - tratamiento los factores de riesgo de ACV. No se recomienda hacer exámenes de rutina

Tratamiento:Tratamiento:Pacientes con ECV conocida:

-I-ECA.-Aspirina -Estatinas.

Tratamiento:Tratamiento:Infarto de miocardio previo:

ß-bloqueantes continua por lo menos 2 años después del evento. Evitar tiazolidinedionas en insuficiencia cardíaca sintomática.

Uso de Metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable - función renal sea normal.

Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.

¿Todo paciente hospitalizado se trata con insulina?¿Todo paciente hospitalizado se trata con insulina?

NEFROPATÍA

Tratamiento:Tratamiento: Microalbuminuria (30-299 mg/día) - Macroalbuminuria (superior 300 mg / día), excepto las embarazadas:

Tratamiento con I-ECA o ARA II.

Reducir ingesta de proteínas a:0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en DM

primeras etapas de ERC 0,8 g/kg de peso corporal/día en etapas

tardias de la ERC.Mejora la función renal. Con I-ECA, ARA II o diuréticos se debe controlar la creatinina y los niveles de potasio para detectar cambios o elevación.

Respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria.

TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar.

Tratar las posibles complicaciones de la ERC. Considerar el manejo por nefrólogia cuando hay dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de difícil manejo o está en una etapa avanzada.

Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión:

-Optimizar el control glucémico. -Optimizar el control de la presión

arterial.

Detección:Detección: Determinar la albuminuria.

Una vez por año en DM1 con una duración de DM ≥5 años DM2 en el momento del diagnóstico.

Creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria, para:

Estimar la tasa de filtración glomerular.

Etapa de la enfermedad renal crónica.

RETINOPATÍADETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA:DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA:

Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión:

-Optimizar el control glucémico. -Optimizar el control de la presión

arterial.

Detección.Detección.Oftalmólogo u optometrista debe:Oftalmólogo u optometrista debe: En los adultos y niños ≥10 años con diabetes tipo 1, examen oftalmológico completo dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. En los pacientes con diabetes tipo examen oftalmológico poco después del diagnóstico de diabetes.

En los diabéticos tipo 1 y 2, repetir todos los años el examen oftalmológico completo.

Luego de uno o más exámenes normales, éstos pueden hacerse cada 2-3 años.

Tratamiento:Tratamiento:Directamente con el oftalmólogo cuando tenemos pacientes con:

Cualquier grado de edema macular.Retinopatía diabética no proliferativa grave o

cualquier retinopatíaproliferativa.

Fotocoagulación con láser indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa, edema macular clínicamente significativo y algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa grave. Antifactor de crecimiento endotelial vascular está indicada para el edema macular diabético.

Las fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente significativas. No sustituye el examen completo oftalmológico.

Las mujeres con diabetes preexistente en embarazo o próximas a entrar en gestación se realizará examen oftalmológico completo el primer trimestre con un seguimiento cercano durante todo el embarazo y 1 año después del parto.

NEUROPATÍADetección y tratamiento de la neuropatía:Detección y tratamiento de la neuropatía:Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía simétrica distal – con el diagnostico.

5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces.

Pruebas electrofisiológicas en características clínicas son atípicas.

Uso de medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con:

PSD dolorosa.Neuropatía autonómica.

Pruebas de alta sensibilidad para polineuropatía sensitivo/motora:

-Percepción vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz).

-Prueba de monofilamento.-Evaluación del reflejo aquiliano.

La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria nos debe hacer sospechar de úlceras en miembros inferiores.

Considerar.Considerar.Polineuropatia de alta severidad:

Buscar otra causa. Medicaciones?Intoxicaciones:

Metales pesados.Alcohol

Deficiencia de vitamina B (Medicación crónica de metformina)

Enfermedad renalNeuropatia crónica desmielinizante

inflamatoria.Neuropatias hereditariasVasculitis.

Neuropatía autonómica diabética: Al diagnóstico Neuropatía autonómica diabética: Al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1.

Las manifestaciones clínicas:Taquicardia en reposo - FC > 100/min en reposo..Intolerancia al ejercicio.Hipotensión ortostática.

Las neuropatías gastrointestinales :Las neuropatías gastrointestinales :Constipación.Gastroparesia.DIARREA.

Neuropatía autonómica del Neuropatía autonómica del tracto genitourinariotracto genitourinario

IVU repetición.Vejiga palpableIncontinencia.Disfunción eréctil.Disfunción seudomotora.Deterioro de la función

neurovascular.Falla en la respuesta

autonómica a la hipoglucemia.

CUIDADO DE LOS PIESExamen anual del pie.Examen anual del pie.

Factores de riesgo que predicen úlceras y posteriores amputaciones.

El examen del pie incluye:El examen del pie incluye:Inspección.Evaluación de los pulsos.Prueba para la pérdida de sensación

protectora (prueba del monofilamento 10-g más

cualquier otra prueba como uso del diapasón 128 ciclos/segundo, reflejos aquilianos.)

Educación y autocuidado a los Educación y autocuidado a los pacientes. pacientes.

Atención multidisciplinaria Atención multidisciplinaria a pacientes con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación.

Podólogos deberán hacer el Podólogos deberán hacer el seguimiento cuando:seguimiento cuando:

Fumadores con pérdida de la sensibilidad de protección.

Anormalidades estructuralesantecedentes de complicaciones

en las extremidades inferiores.

Prevención y vigilancia durante Prevención y vigilancia durante toda la vida. toda la vida.

Enfermedad arterial oclusiva Enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye:periférica crónica incluye:

-Historia de claudicación intermitente.

-Evaluación de los pulsos pedios.

Índice tobillobrazo ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos.

Paciente con claudicación significativa o un ITB una más amplia evaluación vascular y considerar las opciones de ejercicio, farmacológicas y quirúrgicas.

GRACIAS.