GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON … CLINICAS...Laboratorio clínico. 19 19. Estudio de imágenes 19 ... La prevalencia de ERC vs IRC en el estudio (NEFROLEMPA-EL SALVADOR)

GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN A LAS

PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA.

Septiembre 2013

San Salvador, El Salvador, América Central

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL

SUB DIRECCION DE SALUD

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMALIZACIÓN

Presentación

El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial en la búsqueda permanente del cambio, nos

llama a la reflexión para trazar un camino conjunto entre el Instituto y la comunidad educativa

para definir un compromiso de corresponsabilidad en prevención, autocuidado y restablecimiento

de la salud personal y familiar.

El Instituto ha abierto las puertas técnicas y administrativas a todos los usuarios del sistema de

salud magisterial, para que progresivamente se apropien, respeten, hagan uso racional de este

servicio.

El nuevo enfoque exige que el Programa Especial de Salud del Instituto, en el campo de la

enfermedad renal, además del conocimiento técnico operativo, tenga pleno conocimiento del

pensamiento estratégico.

La atención primaria en salud, es la asistencia sanitaria esencial y accesible; en este sentido los

establecimientos de tercer nivel de atención representan, el contacto, especializado donde son

derivados el maestro(a) y la familia, a través del cual el Programa Especial de Salud, ofrece

atención de nefrología.

Este documento “GUÍAS DE CÍINICAS DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA EN ISBM”, se ha elaborado respondiendo a las patologías renales reportadas por el

sistema de información epidemiológica de consulta externa especializada y hospitalización del

ISBM en los años 2011 y 2012.

El objetivo principal es guiar a los profesionales, en el proceso de toma de decisión técnica y

administrativa y para la atención clínica sub especializada; constituyéndose en una herramienta

valiosa para los establecimientos de diferentes niveles de atención, quienes deberán poner en

práctica, divulgar y dar cumplimiento obligatorio.

Septiembre 2013

NORMALIZACIÓN


SUB DIRECCIÓN DE SALUD

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMALIZACIÓN

CONSEJO DIRECTIVO DEL


Prof. Rafael Antonio Coto López

DIRECTOR PRESIDENTE

Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar

DIRECTOR PROPIETARIO

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge

DIRECTOR SUPLENTE


Profa. Gloria Marina Muller Díaz

DIRECTORA PROPIETARIA


Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca

DIRECTOR SUPLENTE


Lic. Salomón Cuéllar Chávez


REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA

Lic. Carlos Gustavo Salazar

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA

Dr. Milton Giovanni Escobar


REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

Ing. José Oscar Guevara Álvarez


REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS

Lic. Ernesto Antonio Esperanza León

DIRECTOR SUPLENTE

REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS

Prof. Paz Zetino Gutiérrez


REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN

EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

Lic. José Efraín Cardoza Cardoza

DIRECTOR SUPLENTE



Licda. Gladys Emeli Argueta de López

DIRECTORA PROPIETARIA



Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna

DIRECTOR SUPLENTE



Lic. José Carlos Olano Guzmán




Lic. José Edgardo Guidos Hernández

DIRECTOR SUPLENTE



EQUIPO TÉCNICO

Dr. Jorge Avelino González Montenegro

Sub dirección de Salud

Dr. Johsnny Eddie Gómez López

División de Servicios de Salud

Dr. Omar Keller Catalán Vásquez

División de Supervisión y Control

Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires

Normalización

CRÉDITOS:

Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires.

Elaboración de documento

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA DE ESPECIALISTAS:

Dra. Ana Lidia Benítez de Cruz, Nefróloga.

Dra. Alcira Johanna de Maria Urías de Mayen, Nefróloga.

Dra. Irma Máyela Leiva Garcilazo, Nefróloga.

Dr. Néstor Godofredo Ayala Gómez, Nefrólogo.

Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe del Servicio de Nefrología,

Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

ÍNDICE Pág.

1. Introducción 9 2. Objetivo general 9

3. Objetivos específicos 9 4. Ámbito de aplicación 9

5. Observancia de la guía 9

6. Modificaciones a la guía 10

7. Vigencia 10 8. Enfermedad renal crónica ERC 11 9. Enfermedad renal crónica situación internacional 11 10. Enfermedad renal crónica situación México y América Central 11

11. Enfermedad renal crónica situación nacional 11 12. Enfermedad renal crónica situación Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. 13 13. Recursos especializados de nefrología del ISBM. 17

14. Recursos en primer nivel de atención del ISBM. 18

15. Etiología 18

16. Diagnóstico 18

17. Manifestaciones clínicas. 19

18. Laboratorio clínico. 19 19. Estudio de imágenes 19 20. Biopsia renal 20 21. Clasificación de ERC y acciones 21 22. Tratamiento de enfermedad renal crónica 22

23. Tratamiento de los trastornos electrolíticos 22

24. Tratamiento de hipertensión arterial 22

25. Tratamiento de diabetes mellitus 22

26. Tratamiento de la anemia 22

27. Tratamiento de anormalidades neuromuscular 24

28. Tratamiento de anormalidad nutricional y gastrointestinal 24

29. Plan de prevención y tratamiento de enfermedad renal crónica en

Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. 25

30. Programa educativo a grupos de riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica 26

31. Resumen de tratamiento de enfermedad renal crónica 27

32. Anexos 29

33. Bibliografía. 30

9

1. INTRODUCCIÓN

La presente guía contiene conocimientos básicos enfermedad renal crónica y los lineamientos

generales en los diferentes niveles de atención que permitan al médico familiar y al especialista,

iniciar la atención oportuna al afiliado.

Las guías de manejo de enfermedad renal crónica se han elaborado; tomando como referencia las

guías del Ministerio de Salud de El Salvador y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, así como

documentos de referencia internacional español, del Cono Sur y de los Estados Unidos.

Dicho proceso ha sido conducido por normalización de la División de Servicios de Salud.

2. OBJETIVO GENERAL

Regular la calidad de la práctica clínica a través de la unificación de criterios y procedimientos de la

atención enfermedad renal crónica, que faciliten la intervención adecuada, eficiente, oportuna e

integral, mejorando la calidad de vida de la persona con ERC.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Unificar los manejos médicos, para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y quirúrgica

enfermedad renal crónica.

Proporcionar a los médicos, una herramienta que permita la atención adecuada, oportuna e

integral.

Proporcionar a los médicos un marco legal de referencia para la práctica médica institucional.

Mejorar la calidad de vida de la población con patología renal.

4. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Esta guía es de observancia obligatoria a toda persona natural que preste servicios de salud de Medicina Especializada, Medicina Sub-Especializada, Odontología y Cirugía Maxilofacial a los usuarios del Programa Especial de Salud del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, así como a todos los funcionarios y empleados de la institución que se relacionen con la aplicación de la presente guía.

5. OBSERVANCIA DE LA GUÍA La vigilancia de la presente guía de manejo de la enfermedad renal, le corresponde a la División

de Supervisión y Control a través de los Supervisores de Apoyo Médico Hospitalario, los médicos

involucrados en la atención de servicios salud, del sistema de red del Instituto.

10

6. MODIFICACIÓN DE GUÍA: Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de Servicios de

Salud y aprobadas por la Sub dirección de Salud.

7. VIGENCIA DE LA GUÍA: La presente guía de atención de enfermedad renal en el Instituto, entrará en vigencia a partir del

mes de septiembre del 2013. San Salvador, 20 de septiembre 2013.

11

8. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

DEFINICIÓN:

Se define la ERC como la disminución de la función renal, a partir de un FG < 60 ml/min/1,73 m² o la presencia de daño estructural y/o funcional del riñón, diagnosticada por un método directo (alteraciones anatomo-patológicas en la biopsia renal) o de forma indirecta mediante la presencia de marcadores en orina: albuminuria o proteinuria, y/o hematuria; en las pruebas de imagen; en sangre: creatinina elevada de forma persistente durante al menos 3 meses.

La insuficiencia renal crónica está definida por una disminución de la función renal expresada por una tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal de forma persistente durante al menos 3 meses.

9. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN INTERNACIONAL

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud global creciente, la prevalencia de ERC

vs Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en la población adulta es de 11% vs 4.7% (NHANES III-USA),

10,26 % vs 4.3% (HUNT II-Noruega), 8.36 % vs 6.3 % (EPIRCE-España), 7.91% vs 4.9 % (NEORICA-

Reino Unido) e IRC 1.4% (ISYS-Cuba). Las principales causas encontradas en estudios

internacionales son Diabetes Mellitus (30-40%), Hipertensión Arterial (25-30%), asociado al estilo

de vida y al envejecimiento poblacional.

Se ha reportado de igual forma en otros países como Egipto, Nepal, Vietnam, India y Sri-

Lanka, en el cual, los contaminantes ambientales son los pesticidas, que contienen

metales pesados (cadmio/arsénico), y se utilizan en labor agrícola”

Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial (SLANH), para el año 2008, El Salvador reportó 3,342 pacientes en Terapia de Reemplazo Renal, TRR: 715 pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), 745 en hemodiálisis, 1,413 en diálisis peritoneal intermitente (DPI) y 469 trasplante renal (TR). 1

10. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN MEXICO Y AMERICA CENTRAL

Desde hace más de una década, en países centroamericanos y el sur de México, se reporta la

existencia de una enfermedad renal crónica asociada a factores tóxicos ambientales y presentes

fundamentalmente en hombres agricultores menores de 60 años expuestos a productos

agroquímicos.

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN NACIONAL

La IRC en El Salvador constituye un grave problema de Salud Pública, el conocimiento de la

situación epidemiológica es parcial. Constituye la 5ª causa de muerte a nivel nacional en personas

mayores de 18 años y la 2ª causa de muerte en el sexo masculino. Para el año 2009 la prevalencia

de IRC en Terapias de Reemplazo Renal (TRR) fue de 566 pmp.

12

La ERC se expresa como una doble epidemia, la primera relacionada con los factores de riesgo de

las enfermedades crónicas no transmisibles, y la segunda que se expresa en hombres entre las

edades de 20 a 60 años, agricultores de etiología no precisada, según quedó reflejado en el primer

Taller Nacional de Salud Renal de San Salvador 2010.

La prevalencia de ERC vs IRC en el estudio (NEFROLEMPA-EL SALVADOR) fue de 17.9 VS 9.2

respectivamente.1

Los datos señalan que la población vulnerable a esta enfermedad es de un 24.7 % en hombres y

11. 8% en mujeres. De la totalidad de los casos reportados el padecimiento en un 54.7% no está

asociado a diabetes e hipertensión arterial como causas o factores de riesgo*.

La ERC se ha transformado en un serio problema de salud pública y aunque se desconoce la causa

que lo detona, se ha determinado que las causales sociales y medioambientales han influido

directamente en esta población.

Entre estos hallazgos se han detectado algunos casos de ERC en adolescentes, en una etapa

moderadamente avanzada, así como indicios de trastornos funcionales del riñón en algunos niños,

que les hace suponer, que pueden existir condiciones que exponen a esta población a

determinados factores alterándoles el funcionamiento renal.

La ERC encuentra un campo fértil para reproducirse, a partir de la faena en el campo, donde el agricultor se expone a temperaturas elevadas, propias del trópico, que generan sudoraciones muy profusas que disminuye el agua del cuerpo y por tanto, el flujo de sangre a nivel del riñón, y si hay daño en el riñón lo incrementa*.

Según cifras oficiales, en El Salvador, existe un nefrólogo por cada 188,888 habitantes, muy baja

en relación a lo que recomienda la OMS (1 por cada 50 000 habitantes). 1)

La red de servicios de salud para la atención de la enfermedad renal en El Salvador, está

conformada por 3 unidades de diálisis en 3 hospitales para la atención de los pacientes adultos, en

San Salvador, San Miguel y Santa Ana. Para la población menor de 18 años de edad se cuenta con

1 unidad de diálisis en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom (HNNBB), ubicado en San

Salvador. Para la seguridad social se cuenta con 3 unidades de diálisis en Santa Ana, San Salvador y

San Miguel. La Sanidad Militar posee una unidad de diálisis. En el Sistema Nacional de Salud,

existen 2 programas de trasplante renal: en el HNBB y en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social

(ISSS). 1)

En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, para principios del 2013, se estimaba una población

de 1500 usuarios en tratamiento de terapia sustitutiva renal, TSR. Con una incidencia de 240

nuevas persona por año que requieren diálisis. Se estima que los costos del tratamiento total

fueron de 8.9 millones anuales; sin incluir los fármacos prescritos durante el periodo de un año.

*Fuente: Avances estudio sobre la Enfermedad Renal Crónica (ERC), en El Salvador

13

Con un promedio de inversión por año por persona con ERC de $ 6000.00 dólares americanos, sin

incluir medicamentos.

El modelo de prevención y atención de la enfermedad renal en ISSS, dispone de las clínicas

metabólicas, donde médicos generales capacitados, atienden a la población de riesgo de adquirir

la ERC; como son los usuarios hipertensos, diabéticos, dislipidemicos, sobrepeso y obesidad. Se

dispone también de la interconsulta de: medicina interna, nefrológica y endocrinológica en las

unidades médicas periféricas para resolver en forma ágil, los casos de personas de difícil manejo y

referir de forma oportuna al servicio de nefrología del ISSS.

Fuente: Estudio nefrolempa

12. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica son aquellos que la función del riñón ha llegado al

estado de ser insuficiente de cumplir sus funciones de excreción de tóxicos del cuerpo.

El ISBM le brinda atención a estos pacientes proporcionando el procedimiento de hemodiálisis en

centros contratados para este fin, durante el año 2012 se ha podido beneficiar con este

procedimiento a 56 personas que incluye también la aplicación de eritropoyetina, que es una

hormona que se aplica a los pacientes con insuficiencia renal, para mejorar sus niveles de

hemoglobina con el propósito de continuar su tratamiento.

14

Es importante destacar que de los pacientes atendidos en el ISBM un 46% (26) corresponden a

beneficiarios y un 54%( 30) son cotizantes, el Programa Especial de Salud ofrece la misma calidad

de servicios independientemente sea cotizantes o beneficiarios. El 87.5 % corresponde a personas

adultas y 12.5% a menores de 21 años.

TIPO DE AFILIACION DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS AÑO 2012

ESTADO USUARIO MASCULINO FEMENINO TOTAL

COTIZANTE 19 11 30

ESPOSOS O COMPAÑEROS DE VIDA

18 1 19

HIJO(A) 3 4 7

TOTAL 40 16 56 Fuente: ISBM, Registro hospitalario mensual año 2012

Para el año 2013, la población en tratamiento de hemodiálisis es de 60 usuarios afiliados y

beneficiarios distribuidos en cinco regiones como se muestra en cuadro siguiente:

REGION DEPARTAMENTOS # PERSONAS CON ERC

Región occidental Ahuachapán, Santa Ana y Sonsonate

10

Región central La Libertad y Chalatenango 5

Región metropolitana San Salvador 15

Región paracentral Cuscatlán, Cabañas, San Vicente y La Paz

11

Región oriental Usulután, San Miguel, Morazán y La Unión

19

Fuente: sistema de información epidemiológica ISBM ,2013.

El comportamiento de la enfermedad renal crónica, la mayor incidencia se presenta en la región

oriental, metropolitana, paracentral, occidental y central. Como se muestra en cuadro anterior y

la gráfica siguiente:

15

Grafico # 1

Fuente: División de Supervisión y Control y Normalización

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ERC POR REGIONES ISBM 2013

ERC POR REGIONES

16

Grafico # 2


Cuando se desagrega la información de ERC por departamento el comportamiento de la incidencia

es mayor en San Salvador, seguido de San Miguel, Santa Ana, La Paz, Usulután, Morazán, La

Libertad, La Unión, San Vicente, Sonsonate, Cuscatlán, Ahuachapán, Chalatenango y Cabañas.

Como se muestra en cuadro siguiente:

2 1 1

2

4 5

3 4

8

15

3

6

2

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DISTRIBUCIÓN DE ERC POR DEPARTAMENTO ISBM 2013

CANTIDAD

17

Grafico # 3


Cuando se hace el análisis por grupos de edad el comportamiento es similar al MINSAL e ISSS y a

los datos internacionales; con una curva ascendente desde los 30 años de edad, concentrándose

el mayor número personas con ERC en los grupos de edad de 40 a 59 años.

Al igual que el comportamiento internacional, la mayoría (99%) de personas con ERC, en el

Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial; son producto de complicaciones de Diabetes

Mellitus, Hipertensión Arterial, asociado al estilo de vida y al envejecimiento poblacional.

13. RECURSOS ESPECIALIZADOS DE NEFROLOGÍA DEL ISBM.

EL ISBM, para la atención de las personas con ERC, dispone de 4 nefrólogos contratados: dos en

San Salvador, uno en San Miguel y uno en Santa Ana y contrato con la Clínica de Tecnología

Avanzada. Se cuenta además con convenios para la atención especializada en nefrología en los

hospitales del Minsiterio de Salud; Hospital San Juan de Dios de San Miguel, Hospital San Juan de

Dios de Santa Ana y Hospital Rosales de San Salvador.

0

5

10

15

20

25

30

10-19 años 20-29años 30-39años 40-49años 50-59años 60 y más años

ERC/EDAD ISBM 2013

18

14. RECURSOS EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL ISBM.

El Instituto cuenta con 133 médicos magisteriales, distribuidos en todo el país, respondiendo a la

cantidad de población afiliada y beneficiaría con una estimación de 800 a 1000 usuarios por

médico.

15. ETIOLOGIA

Las causas más comunes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y glomérulo nefritis8. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de VIH.

En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la anatomía renal que está implicada:

Vascular, incluye enfermedades de los grandes vasos sanguíneos, como estenosis de arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis.

Glomerular, abarcando a un grupo diverso y sub clasificado en: o Enfermedad glomerular primaria, como glomérulo esclerosis focal y segmentaria y

nefropatía por IgA. o Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis lupus

Túbulo intersticial, incluyendo enfermedad poli quística renal, nefritis túbulo intersticial crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo.

Obstructiva, litiasis renal y hipertrofia prostática

16. DIAGNOSTICO DE PERSONAS CON ERC

Historia clínica y examen físico

Interrogar sobre el apetito, pérdida de peso, náusea, hipo, edema periférico, calambres

musculares, prurito y "síndrome de piernas inquietas" ya que son datos especialmente útiles.

El paciente por lo general no muestra síntomas ni signos manifiestos de neuropatía, hasta que

aparece la insuficiencia renal. Antecedente de hipertensión (que puede causar ERC o quizá

reflejarla), diabetes mellitus, anormalidades de los análisis de orina y problemas con embarazos

como preeclampsia o abortos de pocas semanas.

Consumo de fármacos analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, sales de oro, penicilamina,

antimicrobianos, antirretrovíricos, inhibidores de la bomba de protones y litio.

El examen físico debe centrarse en la presión arterial y el daño por hipertensión en órganos "terminales". Por esta razón se realizarán exámenes de fondo de ojo y exploración del área precordial (impulso de ventrículo izquierdo, cuarto ruido cardiaco). El examen de fondo de ojo es

19

importante en el diabético y hay que buscar signos de retinopatía que suelen acompañar a la nefropatía. Otras manifestaciones de ERC en la exploración física comprenden edema y poli neuropatía sensitiva. Detectar asterixis (interrupciones rítmicas de una contracción muscular) o un frote pericárdico no atribuibles a otras causas suele denotar la presencia del síndrome urémico2.

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ERC2.

HIDROELECTROLÍTICAS

ENDOCRINA NEUROMUSCULAR

CARDIOVASCULAR

DÉRMICA GÁSTRICAS

Hiponatremia

Hiperparatiroidismo secundario

Fatiga

Hipertensión arterial

Palidez

Anorexia

Hiperpotasemia

Hiperuricemia

Trastorno de sueño

Hipotensión y arritmias

Hiper pigmentación de piel

Náuseas

Hiperfosfatemia

Hipertrigliceridemia

Cefalea

Calcificación vascular

prurito Vomito

Letargo

Hipertrofia ventricular Izq.

equimosis Ulcera péptica

Calambres musculares

Insuficiencia cardiaca

Edema Hemorragia

Convulsiones, coma

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS E INMUNOLÓGICAS Anemia, linfocitopenia, leucopenia, trombocitopenia, mayor susceptibilidad a infecciones

18. LABORATORIO CLÍNICO

Creatinina sanguínea

Examen general de orina

Proteínas en suero

Hemograma completo

Calcio, fosforo, sodio, cloro y potasio en sangre

Depuración de creatinina en orina de 24 horas

Proteínas en orina de 24 horas valores > de 300mg

Transferrina %

La "norma de oro" para medir la albuminuria es la cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la cuantificación de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de la mañana (sin horario fijo) suele ser más práctica en la realidad y muestra una correlación precisa, pero no perfecta con las cifras obtenidas en la orina de 24 h. La persistencia de más de 17 mg de albúmina por gramo de creatinina en la orina de varones adultos y de 25 mg de albúmina por gramo de creatinina en mujeres adultas, suele denotar daño renal crónico.2

19. ESTUDIO DE IMÁGENES

Ultrasonografía

Ecografía para determinar anomalías congénitas.

20

20. BIOPSIA RENAL5:

Es la extracción de un pequeño fragmento de tejido del riñón para su análisis.

Indicaciones de biopsia renal: individualizada y determinada por nefrólogo.

Síndrome nefrótico idiopático

Alteraciones urinarias asintomáticas: hematuria, micro albuminuria o ambas

Insuficiencia renal aguda de origen no filiado

Insuficiencia renal crónica

Síndrome nefrítico

Hematuria macroscópica recidivante

Contraindicaciones para biopsia renal

Alteraciones de la coagulación

Hipertensión incontrolada

Infección urinaria, perineal o de la zona de punción

Anemia grave

Deshidratación

Riñón único

Hipotrofia renal (riñón reducido < 10 cm)

Quiste renal cortical, enfermedad renal poliquística

Hidronefrosis

Tumoración renal

Ascitis grave

Insuficiencia respiratoria

Ventilación mecánica

Alergia a anestésico local

Formas de realizar una biopsia renal:

Biopsia renal guiada por ultrasonido Biopsia renal guiada por tomografía computarizada Biopsia quirúrgica

En la biopsia renal más común se utiliza ultrasonido para guiar al médico hasta el área apropiada en el riñón. La biopsia se hace en el hospital. El médico examinará los procedimientos, beneficios y riesgos en forma detallada5.

Usted permanecerá acostado boca abajo durante al menos 20 a 30 minutos. Se puede colocar una toalla bajo la parte superior del abdomen, para que usted

permanezca en la posición correcta. Se inyecta un anestésico bajo la piel cerca del área del riñón. El médico hace una pequeña incisión en la piel y emplea imágenes ecográficas para

encontrar el sitio apropiado.

21

Se introduce una aguja a través de la piel hasta la superficie del riñón. A usted se le solicitará respirar profundamente y contener la respiración a medida que se introduzca la aguja en el riñón.

Si el médico no está utilizando la guía directa del ultrasonido, le pueden solicitar que tome respiraciones profundas para verificar que la aguja esté en su lugar5.

El médico retira la aguja y se aplica presión en el sitio de la biopsia para detener el sangrado.

Tal vez sea necesario introducir la aguja de nuevo (posiblemente varias veces) antes de recolectar una cantidad de tejido suficiente.

Después del procedimiento, se aplica un vendaje en el sitio de la biopsia.

Será necesario que usted se quede en cama por 6 a 8 horas después del procedimiento y permanecerá en el hospital hasta por 12 horas. El equipo médico le suministrará analgésicos y líquidos por vía oral o intravenosa. Asimismo, le revisarán la orina para ver si presenta sangrado excesivo (generalmente ocurre un poco de sangrado). De igual manera, se vigilan los hemogramas y los signos vitales5.

Las biopsias renales también se pueden hacer con la guía de una tomografía computarizada5.

En algunos casos, el médico puede recomendar una biopsia quirúrgica. Aunque tradicionalmente las biopsias quirúrgicas han requerido una incisión de 3 a 5 pulgadas (aproximadamente 7.5 a 12.5 cm), con frecuencia se pueden hacer en forma laparoscópica, empleando incisiones quirúrgicas más pequeñas. Las biopsias quirúrgicas implican una recuperación más prolongada que la de una biopsia por punción más simple5.

21. CLASIFICACIÓN DE ERC Y ACCIONES

Población con riesgos y Estadios de la ERC

Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m

2 de

superficie corporal

ACCIONES

Población aparentemente sana

> 90 sin factores de riesgo renal

Promoción de salud. Prevención de los factores de riesgo cardiovascular y renal. Diagnóstico de enfermedades coexistentes.

Individuos con riesgo incrementado

> 90 con factores de riesgo renal

Control de los factores de riesgo. Pesquisa activa de marcadores de daño renal.

1 > 90 Tratamiento eficaz de la enfermedad de base y factores de riesgo asociados, para enlentecer o detener la progresión de la ERC.

2 89-60 Mantener tratamiento y estimar progresión.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (FG < 60 ml/min/1,73 m² )

3 59-30 Evaluar, prevenir y tratar las complicaciones de la ERC.

4 29-15 Evaluar y preparar los pacientes susceptibles para el tratamiento sustitutivo de la función renal.

5 <15 (o diálisis) Evaluar el Inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis o trasplante renal).

Fuente: Nefrolempa proyecto de salud comunitario; Harrison Medicina, Parte 12. Enfermedades de los riñones y vías urinarias Capítulo 274. Nefropatía crónica.

22

22. TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Diálisis peritoneal

Hemodiálisis

Trasplante renal

23. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ELECTROLITICOS

Ingesta restringida de líquidos 500 a 1000 ml por día, si existe hiponatremia de lo contrario la

persona debe satisfacer su sed.

Ingesta de frutas y verduras restringida una porción de cada grupo de alimentos no mayor a 200

gramos por día.

Restricción de consumo de sal de mesa.

Restricción de consumo de potasio a través de los alimentos siguientes : de guineo(422mg de

potasio), tomate, pescado, yogurt, aguacate (975mg), pasas de uvas, papa(751mg), hojas de

acelga(961mg), espinaca(839mg), remolacha, frijoles blancos (1189mg de K+), calabaza,

ciruela(167mg por unidad); melón.

24. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En todos los individuos con ERC hay que controlar la presión arterial hasta llegar a los valores

recomendados. Disminuir la presión arterial a 125/75 mmHg.

25. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

En todos los individuos con ERC (CKD) hay que controlar la diabetes mellitus, hasta llegar a los

valores recomendados. Glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dl.

26. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Etapa 3, es un signo casi constante en la etapa 4 de la enfermedad renal crónica2.

En el caso del individuo con ERC en quien aún no se inicia diálisis o en el paciente tratado con

diálisis peritoneal, hay que intentar los suplementos de hierro por vía oral2.

Para personas con ERC estadios 4 y 5 en tratamiento con diálisis peritoneal, hemodiálisis o

trasplante renal, la anemia tiene cuatro posibles etiologías: sangrado, nutricional, deficiencia de

eritropoyetina y enfermedades crónicas. Si se identifica la causa por deficiencia de eritropoyetina

la anemia es normocitica normocrómica3.

El objetivo es evitar transfusiones de hemoderivados a fin de reducir riesgo de hemosiderosis,

excepto en indicaciones absolutas de transfundir como insuficiencia cardiaca severa, cor anémico

o riesgo inminente de muerte por anemia.

23

Exámenes para estudio de anemia3

Hematocrito-Hemoglobina.

Índices de eritrocitos: VCM, CHCM, HCM

Leucocitos y plaquetas.

Reticulocitos

Saturación de transferrina

Ferritina sérica

Niveles de hemoglobina recomendados3

10 a 12 gramos/dl

Niveles de Hb. Iguales o arriba 13 gramos incrementa3:

Mortalidad

Eventos cardiovasculares

Eventos trombóticos

Crecimiento tumoral

Previo al inicio del tratamiento de anemia por Agentes Estimulantes de Eritropoyesis AEE, debe

evaluarse los depósitos y la disponibilidad de hierro.3

Ferritina sérica: 200 - 500 ng/ml

Índice de Saturación de Transferrina (IST): 30 - 50 %

El déficit de hierro se define como3:

Ferritina sérica: < 200 ng/ml

Índice de Saturación de Transferrina (IST): < 30 %

Corrección del déficit de hierro en pacientes con hemodiálisis3.

Fase de corrección:

Ferritina sérica < 200 ng/ml e IST < 20 %

100 mg de hierro dextrano en cada sesión, hasta 1,000 mg

Tres semanas después tomar niveles de ferritina y IST, si no hay corrección, repetir otro

ciclo de tratamiento. El uso de hierro dextrano obliga a realizar test de sensibilidad

previo a su administración.

Hierro sacarosa en dosis fraccionadas o en mono dosis según la necesidad; menor índice

de alergias

24

Fase de mantenimiento

Si Ferritina sérica 200 - 500 ng/ml e IST 30 - 50 %, se administrar 100 mg de hierro

endovenoso cada semana de forma permanente.

Si Ferritina sérica > 800 ng/ml e IST > 50 %, suspender hierro por 3 meses.

Tratamiento de la anemia con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE)3:

Vía de administración subcutánea (SC)

Dosis Inicial 1.2 µg/Kg de peso cada mes

Ajuste de la dosis Metoxipolietilenglicol epoetina beta fase de mantenimiento: 3)

Una vez alcanzados los valores ideales de hemoglobina (10-12 g/dl), se deberá mantener

la dosis de Metoxipolietilenglicol epoetina beta sin variaciones.

No ajuste ni indique Metoxipolietilenglicol epoetina beta sin niveles de Hemoglobina.

Respuesta inadecuada a tratamiento de anemia con eritropoyetina: 3

Déficit de Hierro

Hiperparatiroidismo secundario

Infecciones

Pérdidas sanguíneas crónicas

Desnutrición

Tiempo de Hemodiálisis

Coagulación de Filtros

Transfusión de Glóbulos rojos empacados3

Hemoglobina 7 a 10g /dl, con repercusión hemodinámica, angina de pecho o hipoxia

tisular

Hemoglobina < 7 gr/dl

Debe evitarse principalmente en pacientes con estudio de trasplante renal

27. TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES NEUROMUSCULAR (ETAPA 3, 4)

Diálisis peritoneal

28. TRATAMIENTO DE ANORMALIDAD NUTRICIONAL Y GASTROINTESTINAL

La evaluación en busca de malnutrición proteínica calórica debe comenzar desde la etapa 3 de la

ERC.

25

La restricción de proteínas puede ser útil para reducir la náusea y el vómito; sin embargo, puede

hacer que el individuo tenga el riesgo de malnutrición y, en la medida de lo posible, se realizará

sólo con consulta con un nutriólogo.

29. PLAN DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ERC EN INSTITUTO SALVADOREÑO DE

BIENESTAR MAGISTERIAL, ISBM.

MÉDICOS DE MAGISTERIALES

PROMOCIÓN.

Población teóricamente sana.

Ingesta adecuada de agua 2 litros por día en promedio en personas con función renal normal. El

volumen puede aumentar dependiendo de las condiciones ambientales o exposición a altas

temperaturas.

Sistematizar los pasos siguientes:

a) Búsqueda activa de personas con enfermedad renal, investigando en la historia clínica los

factores de riesgo asociados. Seguimiento con exámenes de marcadores de daño renal,

examen general de orina y creatinina sérica anual.

b) Diagnóstico precoz de la enfermedad renal crónica, clasificándolo en estadios.; utilizando

la fórmula de depuración de creatinina por la fórmula de Cockcroft - Gault. Depuración de

creatinina (D Cr) = 140 – edad (años) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (Crs) x 0.85

(mujeres). Ej. Persona de 40 años; la formula seria 140-40años x peso corporal 70Kg/ 72x

creatinina en sangre si es varón y si es hembra 140-40años x70kg/72x creatinina en sangre

x 0.85.

La velocidad de filtración declina alrededor del 10% por década después de los 50 años de edad.2)

La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo, que parte de una

cifra máxima (en promedio 120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio de la

vida, es de 1 ml/min por año por 1.73 m2, aproximadamente y alcanza una media de 70 ml/min

por 1.73 m2 a los 70 años.2

Ecuación Cockcroft: 140- edad x peso corporal en Kg/72x creatinina en sangre; multiplicarlo por

0.85 en caso de mujeres

c) Seguimiento (promoción de salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)

sin importar el estadio de la enfermedad.

d) Tratamiento integral en la familia, con énfasis en la prevención de la familia

aparentemente sana.

e) Interconsulta con medicina interna estadios 2 y 3 de ERC, una vez al año y una vez al año

con nefrología.

f) Referencia oportuna a médicos especialistas en medicina interna estadios 2 y 3

26

g) Referencia a servicios de nefrología estadio 4 y 5

30. PROGRAMA EDUCATIVO A GRUPOS EN RIESGO DE DESARROLLAR ERC

En consultorios y policlínicos se ha establecido un plan continuo de prevención de la enfermedad

renal crónica, ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, amputación de miembros

inferiores dirigida a la población con diabetes e hipertensión arterial y los miembros del grupo

familiar. Dirigido por un equipo de profesionales en salud, integrado por médico, enfermera,

psicólogo y trabajadora social en los establecimientos donde se dispone de todo el recurso

profesional.

Objetivo: crear un nuevo estilo de vida con hábitos saludables.

Acciones:

Plan de ejercicio semanal

Plan de alimentación saludable

Control adecuado de: diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso, dislipidemias

para las personas con estas enfermedades; indicándoles la responsabilidad de educar a

sus hijos para cambiar sus estilos de vida.

Uso racional de medicamentos

Referencia oportuna a los servicios de nefrología.

Prepara la persona con ERC y su familia para el tratamiento con diálisis, hemodiálisis o

trasplante renal.

La meta es un abordaje que permita preservar la salud renal, prevenir los factores de riesgos y la

detección temprana de la enfermedad para ofrecer una mejor calidad de vida a la población

afectada.1

DISMINUIR PROGRESIÓN DE ERC

Restricción de proteínas a una ingesta diaria de 0.60 a 0.75 g de proteínas/kg de peso al

día.

Control adecuado de Hipertensión Arterial HTA. 120/70 mmHg.

Control adecuado de Diabetes Mellitus. Glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dl.

Ajuste de la dosis de fármacos o suspensión de medicamentos nefrotóxicos.

Educación de la persona con ERC y su grupo familiar.

Apego al tratamiento indicado

Autocuidado de su salud, como responsabilidad de la persona con ERC.

27

31. RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE ERC

ABORDAJE PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL3.

Fuente: Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.

Promoción de la salud

Población sana

Educación en Cambios Terapéuticos de Estilos de Vida (CTEV)

Detección Precoz de Enfermedad Renal Crónica

Prevención Primaria

Población en riesgo para desarrollar ERC: personas con bajo peso al nacer por tener menor

número de nefronas; sobrepeso, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemias,

exposición a deshidratación, exposición a agroquímicos, etc.

Educación en Cambios Terapéuticos de Estilos de Vida (CTEV)

Detección Precoz de Enfermedad Renal Crónica mediante exámenes de general de orina y

creatinina sérica, anual.

Tratamiento adecuado y oportuno de personas con factores de riesgo de enfermedad

renal crónica. Tratamiento adecuado de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, etc.

28

Derivación temprana al nefrólogo para interconsulta en transición de fases 2 a 3 de la

enfermedad.

Prevención secundaria

Población con ERC estadios 1 al 4

• Educación en salud y promoción de estilos de vida saludables, el autocuidado y el apego al tratamiento.

• Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica y sus complicaciones con el propósito de enlentecer la progresión y reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada.

• Derivación temprana al Nefrólogo. • Derivación a cirujano vascular para acceso vascular pre diálisis. • Retardo de la progresión de la enfermedad • Tratamiento de las complicaciones de ERC, cardiovasculares o sistémicas • Inicio de la terapia de sustitución renal (TSR)

Prevención terciaria Población con ERC estadios 5

Terapia de sustitución renal (TSR)

Trasplante renal

Terapia de sustitución renal TSR

Diálisis peritoneal estadio 3 y 4

Hemodiálisis estadio 5

29

32. ANEXOS

Las guías actuales (European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation) recomiendan el inicio del tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal estén o no en diálisis. La European Best Practice Guidelines (EBPG) establece que los pacientes con ERC (estadios 1-5) y que desarrollen anemia (Hb<11g/dL) deben ser tratados con agentes estimulantes de eritropoyetina. Estos pacientes deben recibir además suplementos de hierro con objeto de asegurar un depósito de hierro adecuado (ferritina >100 ng/ml). De acuerdo a estas guías, el objetivo de concentración de hemoglobina, por encima de 11 g/dl, debe ser definido de forma individual, teniendo en cuenta factores tales como la edad, el sexo, la situación basal del paciente y las enfermedades concomitantes; así en pacientes con enfermedad cardiovascular severa la concentración de hemoglobina no debe ser superior a 12g/dl. En todos los pacientes, cifras de hemoglobina por encima de 14 g/dl deben ser evitadas, debido a los riesgos asociados. Entre estos se encuentran el aumento de la presión arterial o un agravamiento de una hipertensión existente, y la aparición de fenómenos trombóticos ( infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, y embolismo pulmonar).

INDICACIONES DE ERITOPOYETINA

INDICACIONES ALFA BETA DARBEPOETINA MIRCERA

Tratamiento de anemia IRC+ diálisis x x x x

Tratamiento de anemia IRC sin diálisis x x x x

Quimioterapia tumor solido x x x

Quimioterapia tumor hematológico x x x

Prevención de la anemia en prematuros con un peso al nacer de 750-1500 gr y edad gestacional < 34 semanas

x

Hemodiálisis

En medicina, la hemodiálisis es una sustitución renal, consiste en extraer la sangre del organismo y traspasarla a un dializador de doble compartimiento, uno por el cual traspasa la sangre y otro el líquido de diálisis, separados por una membrana semipermeable. Método para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, así como agua cuando los riñones son incapaces de esto (es decir cuando hay un fallo renal).

Fuente: Gloria Silvia Orellana, Diario Co Latino. La hemodiálisis es un procedimiento en el que se extrae la

sangre del organismo y se purifica por medio de una máquina.

30

33. BIBLIOGRAFÍA

1) “ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y FACTORES DE RIESGO EN EL BAJO LEMPA, EL SALVADOR:

ESTUDIO NEFROLEMPA” Carlos Manuel Orantes Navarro MD, Doctor en Medicina. Especialista

de Nefrología, MINSAL; Raúl Herrera Valdés MD, OPS/OMS; Doctor en Ciencias. Doctor en

Ciencias Médicas. Especialista en II Grado de Nefrología. Profesor Consultante. Investigador

Titular de Mérito. Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba; Miguel Almaguer

López, MD, Doctor en Medicina. Especialista de II Grado de Nefrología. Profesor Auxiliar.

Investigador titular: San Salvador, julio de 2010.

2) Harrison Medicina Parte 12. Enfermedades de los riñones y vías urinarias Capítulo

274. Nefropatía crónica.

3) Modelo de abordaje de la Enfermedad Renal Crónica, Dr. César Augusto Hernández

Zapata, Jefe Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.

4) Guía de manejo de la anemia en ERC. Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe

Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.

5) Datos estadísticos de Epidemiologia, Servicios de Salud, Normalización y Supervisión y

Control del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. Año 2012-2013.

6) Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Institutos Nacionales de la Salud NIH,

Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX

Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington, School of

Medicine; Scott Miller, MD, Urologist in private practice in Atlanta, Georgia. Also

reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., and Inc. Marzo 2013.

7) Eritropoyetina: revisión de sus indicaciones 8) Cabrera García L. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda.Madrid. 9) Ruiz Antorán B. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda. Madrid. 10) Sancho López A. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda. Madrid. 11) RIBEIRO, Rita de Cássia Helú Mendonça et al. Characterization and etiology of the

chronic renal failure in a countryside nephrology unit of São Paulo State. Acta paul. enferm. [online]. 2008, vol.21, n.spe [citado 25 de junio de 2009], pp. 207-211. Disponible en: ISSN 0103-2100. doi: 10.1590/S0103-21002008000500013.

31

Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.

Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]

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DE SALUD

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