GUIDE DE PRESCRIPTION EN IMAGERIE MEDICALE OSTEO-ARTICULAIRE

DR F. PELOUSSE

TECHNIQUES D’IMAGERIE:

- Radiographie- Echographie et Doppler- Ct-Scanner Volumique- IRM- Angiographie, Angio-CT/MR- Radiologie Interventionnelle- PET - CT

LA RADIOGRAPHIE STANDARD:

traditionnelle ou digitalisée,

- reste l’examen de base. - est souvent suffisante. - permet une étude comparative. - permet une étude dynamique. (cf chevilles, genoux et rachis cervical).

ECHOGRAPHIE ET DOPPLER:

- sondes à très haute fréquence pour le musculo-tendineux (13-17 MHz).

- technique d’homogénéité des flux en doppler et “power doppler” (= mode angiographique).

- Imagerie Dynamique ostéo-articulaire.

L’ECHOGRAPHIE EST L’EXAMEN DE

1er CHOIX POUR L’ETUDE:

- des structures musculo-tendineuses

superficielles.

- non invasive du réseau vasculaire périphérique.

SCANNER MULTI-BARETTES:

4 à 328 coupes en 0.3 à 0.5 seconde.

* soit X plus rapide (apnées de qqs secondes pour thorax et abdomen).

* soit X plus précis (permet examen complet en coupes de 0.5 mm = Haute résolution et isotropisme de reconstruction.)

* soit une combinaison compromis Rapidité + Précision.

Avantages: - rapidité et/ou haute résolution.

- isotropisme pour reconstructions 3D ou MPR.

- reconstruction en MIP, Volume Rendering et

endoscopie virtuelle.

- moins d’artéfacts sur matériel métallique.

- études angiographiques performantes (C+).

Inconvénients: - augmentation de l’irradiation et du nombre de coupes.

- coût du matériel et des consoles de traitement.

HR-CT EST L’EXAMEN DE HAUTE

RESOLUTION DE CHOIX POUR:

- les structures osseuses et articulaires. y compris Arthro-CT. - les examens vasculaires peu invasifs (pas de cathétérisme, mais injection de produits de contraste).

I.R.M.:

- hauts champs (1.5T à 3.0T).

- antennes haute résolution (body ou dédiées). - amélioration des séquences (plus rapides,

plus précises et plus spécifiques).

- apparition de l’imagerie fonctionnelle

(BOLD – diffusion – perfusion).

- spectroscopie (caractérisation tissulaire

tissu sain/inflammation/néoplasie).

- ultra-haute résolution en ostéo-articulaire

(matrice 1024).

L’IRM EST L’IMAGERIE DE HAUTE

RESOLUTION DE CHOIX POUR:

- l’analyse des moelles osseuse et épinière.

- les examens ostéo-articulaires et muculo-

tendineux.

- le rachis (surtout opéré).

- les examens vasculaires non invasifs

(séquences avec ou sans gadolinium)

• ARTHRO-IRM:

Examen réservé à quelques indications de 2è intention:

- allergie à l’iode

- genou opéré

- instabilité de l’épaule

- bourrelet cotyloidien…..

RAPPEL DES CONTRE-INDICATIONS

DE L’IRM:

- pace-maker et valves cardiaques métalliques.

- neuro-stimulateurs.

- stents vasculaires de moins de 6 semaines.

- C.E. métalliques occulaires ou proches de

structures nobles.

(-) Claustrophobie.

Combinaison PET-CT

GUIDE DE PRESCRIPTIONOSTEO-ARTICULAIRE:

1. RACHIS CERVICAL:

Vertiges-Céphalées: pas d’emblée.

Cervicalgies Chronique: temporiser. RX si +15j

ou récidivant, ou contexte infection,

de néo, ou AEG.

Cervicalgies aigües: si jeune, temporiser.

NCB: Rx puis IRM (CT si délai IRM).

Myélopathie: IRM.

2. RACHIS DORSO-LOMBAIRE:

Lombalgies chroniques: temporiser.

RX si +15j ou infection ou néo ou AEG

ou + 55 ans ou – 20 ans.

IRM par après.

Lumbago: rien si age adulte ou 1er épisode.

Rx si agé ou ostéoporose (tassement).

Lombosciatalgies: Rx puis IRM (ou CT si délai)

CLE – Troubles sphinctériens: Rx + IRM avec

séquence myélographique.

Récidive post-op: IRM avec gado.

3. RACHIS TRAUMATIQUE:

Rx de départ: TJS si

- contexte médico-légal.

- rachialgies.

- inconscient ou troubles neuro.

si RX négatives: Stop (pfs dyn cerv en controle).

CT si RX incomplète (cerv.).

Si RX positives: CT si tassement déplacé.

IRM si sténose canal ou

signes neuro.

4. RACHIS DIVERS: Recherche Méta: Scinti+RX centrée puis IRM (CT si délais). S.A.: Rx ou CT pour diagnostic et suivi. IRM pour signes précoses. Spondylodiscite: Rx/Scinti puis IRM. Coccyx: Trauma Rx peu utile temporiser 4 à 6 sem. Infiltrations: sous Rx syndrome facettaire. sous CT péri-radiculaire. Malformations: IRM pour mise au point. Rx pour suivi des scolioses.

5. PEDIATRIE:

Rachis: torticolis-scoliose-malformation

Rx puis si + CT/IRM.

Age osseux: Rx main-poignet

+ Rx coude si + 10 ans

+ Rx bassin si + 13 ans (Risser)

Trauma: comparatif uniquement si doute.

Epiphysite diverses: Rx comparative (+- Echo).

Ostéomyelite: Rx + Echo puis IRM.

Troubles axes des membres: avis spécialisé.

Boiterie: Rx + Echo des hanches.

si NL et persistant faire IRM.

Dysplasie de hanche: Echo à 1 mois

Rx à 4 mois.

Enfant battu: RX sur examen clinique

minutieux.

6. TRAUMATOLOGIE:

Membres: - fracture: Rx

CT si déformation arttic.

- C.E.: Rx si opaque.

Echo si Rx-transparent.

- Fissure de stress: Rx puis scinti

suivi par controle Rx ou IRM.

- Contusion osseuse: IRM.

Bassin: Rx + CT si déformation.

Côtes: Rx + Echo si NL ou cartilages costaux.

Musculo-tendineux: Echo puis IRM.

7. PATHOLOGIE OSSEUSE: Tumeur primitive: Rx puis IRM en pré-opératoire (ext). Rx et IRM + dyn Gado pour suivi. Myelome multiple: Rx squelette axial. Métastases: Rx + scinti puis IRM. plutôt CT pour le follow-up. ONA/ADS: Rx puis IRM. Ostéomyélite aigüe/chronique: Rx puis IRM avec Gado

8. PATHOLOGIE TISSUS MOUS:

Tendons et ligaments: Echo puis IRM .

Tumeurs: Echo de dépistage.

IRM pour mise au point.

IRM + dyn Gado pour follow-up.

Pathologie inflammatoire: IRM + Gado.

9. PATHOLOGIE ARTICULAIRE:

EPAULE:

- PSH: temporiser 2-6 sem puis RX+écho.

- Rupture de coiffe: écho puis ArthroCT/IRM pré-op

- Instabilité-Capsulite: Rx + ArthroCT/ArthroIRM.

- Impingement: RX+écho puis IRM.

COUDE:

- Douleurs tendineuses et articulaires: RX + écho. puis IRM sur avis spécialisé.

- Bilan intra-articulaire: ArthroCT.

ATM:

RX BF/BO, puis IRM si dysfonction méniscale.

MAIN ET POIGNET:

- Douleurs tendineuses et articulaires:

RX +- écho

puis IRM sur avis spécialisé.

- Lésions ligamentaires:

RX dynamiques

puis ArthroCT.

HANCHE:

- Coxalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem

puis RX + Charge

- Coxalgies inflammatoires: RX puis IRM

(ADS, ONA, …).

- PTH douloureuse: RX et scinti.

puis CT volumique (peu d’artéfacts).

- Bourrelet: ArthroCT.

GENOU:

- Gonalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem. puis Rx + Charge.

- Syndrome F-P: RX + Axiales.

- Ménisques: IRM ou ArthroCT (durée Rdz-Vs).

- Ligaments: RX dynamiques et écho (LLI/LLE). Surtout IRM.

- Cartilage – CEAI: ArthroCT > IRM.

- Osgood-Schlatter: RX + écho (tuméfaction).

- Troubles statiques: Goniométrie.

- Tendons: écho puis IRM.

CHEVILLE – PIED:

- Instabilité: RX + DYN (différé après entorse).

+ écho (LLE).

- Douleurs mécaniques: temporiser 2 à 6 sem

puis RX +- Charge.

- Douleurs inflammatoires: RX.

- Epines osseuses: temporiser puis RX +- écho.

- Troubles statiques/Hallux Valgus: RX + Charge.

POLY-ARTHRALGIES:

- Mécaniques: temporiser puis RX centrées.

- Inflammatoires:

RX articulations affectées guidée par Scinti

+ ECHO (recherche synovite).

IRM + Gado pour lésions précoses.

RX/Scinti pour suivi.

- Métabolique: Rx indiquées.

10. IMAGERIE INTERVENTIONNELLE:

- Infiltration corticoïdes retards:

* articulaires postérieures.

* périradiculaire.

* intra-articulaire.

* péri-articulaire (PSH).- Injection intra-articulaire de visco-suppléments

(acide hyaluronique).

- Injection intra-articulaire de radionucléides.

- Injection intra-articulaire de chondroprotecteurs???

RESUME PAR REGION ANATOMIQUE:

Ostéo-articulaire: - Rx pour les traumas osseux simples +- dynamique. - Rx + CT pour les traumas osseux complexes (bassin) ou touchant une surface articulaire. - Echo pour les lésions musculo-tendineuses simples (coude-épaule). - IRM pour les lésions musculo-tendineuses complexes, les lésions intra-articulaires (ligaments-ménisques- cartilages), la détection ADS-ONA-CONTUSION, ainsi que le bilan et suivi des tumeurs.

- Arthro-CT pour pathologie intra-articulaire.

- Arthro-IRM pour les cas particuliers.

Rachis:

- Rx si rachialgies ou tassement simple.

- Rx + CT si conflit radiculaire ou tassement

complexe

- Rx + IRM si rachis opéré ou lésion neurologique.

CONCLUSION:

La collaboration entre les radiologues et les

cliniciens s’avère indispensable pour optimaliser

l’usage des techniques mises à disposition.