SAHLGRENSKA AKADEMININSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA

ANESTESISJUKSKÖTERSKANS INTRAOPERATIVA ÖVERVAKNING OCH BEDÖMNING -En intervjustudie

Författare

Stina Gustafsson & Bjørnar Bøhmer Jensen

Examensarbete: 15 hp

Program:Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp

Nivå: Avancerad nivåTermin/år: VT 17Handledare: Margareta Warrén StombergExaminator: Åsa Axelsson

Titel (svensk):Titel (engelsk):

Anestesisjuksköterskans intraoperativa övervakning och bedömningNurse anesthetist’s intraoperative monitoring and assessment

Examensarbete: 15 hp

Program:Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp

Nivå: Avancerad nivåTermin/år: VT 17Handledare: Margareta Warrén StombergExaminator: Åsa Axelsson

Nyckelord:Anestesisjuksköterska, anestesidjup, bedömning, generell anestesi, smärta, övervakning.

Sammanfattning:

Bakgrund: En stor del av anestesisjuksköterskans uppgift är att övervaka en patient som undergår generell anestesi och analysera övervakningsparametrarna för att säkerställa att patienten befinner sig i ett lämpligt anestesidjup och är adekvat smärtlindrad. Bedömningen är komplicerad då de olika tecknen kan bero på flera saker och felbedömningar kan ge allvarliga konsekvenser. Eftersom intraoperativ övervakning och läkemedel inom anestesi har utvecklats i stor omfattning de senaste tio åren, var det särskilt aktuellt att genomföra en studie som beskriver hur anestesisjuksköterskan utför övervakning av patienter i generell anestesi.

Syfte: Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning av patienter under generell anestesi med fokus på analgesi och anestesidjup.

Metod: Semistrukturerade intervjuer har genomförts med åtta anestesisjuksköterskor på operationsavdelningar på två sjukhus i Västsverige.

Resultat: Analysen har resulterat i två huvudkategorier. Första huvudkategorin innefattar bedömningen av patienten och har underkategorierna: utgångsvärden, kliniska tecken, mätvärden från monitorer och unika reaktioner. Andra huvudkategorin innehåller andra faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning med underkategorierna: intuition mynnat från erfarenhet, ansvarskänsla, strukturer och riktlinjer, anestesiläkemedels effekt och ingreppets art.

Slutsats: Anestesisjuksköterskorna övervakar och bedömer all tillgänglig teknisk och klinisk information om och från patienten och bildar en helhetsbild för att bedöma sömndjup och smärta. Resultatet har stora likheter med tidigare forskning. Anestesisjuksköterskorna ansåg det som deras ansvar att representera och skydda patienten samt utföra omvårdnadsåtgärder

utifrån patientens unika utgångspunkt. Yrkeserfarenhet som bygger upp intuition och utvecklar klinisk blick, en slags narkoskonst, återkom som en central del av bedömningen, medan teknisk monitorering ansågs som ett viktigt komplement till helhetsbedömningen.

Nyckelord: Anestesidjup, anestesisjuksköterska, bedömning, generell anestesi, smärta, övervakning.

Abstract:

Background: A key part of the nurse anesthetist’s task is to monitor a patient undergoing general anesthesia, and to analyze the monitored parameters to ensure that the patient is in a appropriate depth of anesthesia and have acceptable pain relief. Since intraoperative monitoring and anesthetic drugs have developed immensely during the last decade, we found it particularly important to conduct a study describing how the nurse anesthetist implement intraoperative monitoring and assessment.

Aim: The aim was to describe nurse anesthetists’ monitoring and assessment of patients undergoing general anesthesia, focusing on analgesia and depth of anesthesia.

Method: Semi-structured interviews with eight nurse anesthetists in two hospitals in western Sweden.

Results: The analysis resulted in two main categories. The first main category includes what the nurse anesthetist assess about the patient, with subcategories: baseline condition, clinical signs, measured values from monitors, and unique reactions. The second main category include other factors of importance for an overall assessment, with the subcategories: intuition developed from experience, sense of responsibility, structured approach and guidelines, effects of anesthetic drugs and type of surgery.

Conclusion: Nurse anesthetists monitor and assess all the available technical and clinical information about and from the patient, and form an overall picture to assess depth of anesthesia and pain, and the results have similarities with earlier research. Nurse anesthetists considered it to be their responsibility to represent and protect the patient and to perform nursing while taking the patients unique condition in consideration. Professional experience leading to developing a sense of intuition, a kind of anesthetic work of art and a clinical gaze continue to emerge as a major part of the assessment, meanwhile the technical monitoring was considered an important complementary input to the overall picture.

Keywords: Assessment, depth of anesthesia, general anesthesia, monitoring, nurse anesthetist, pain.

FörordStort tack till vår handledare Margareta Warrén Stomberg för god handledning och stöd under arbetet med denna uppsats.

Vi tackar även operationsavdelningarna och alla anestesisjuksköterskor som deltagit i studien för sitt vänliga samarbete och engagemang.

InnehållsförteckningInledning 1

Bakgrund 2

Anestesisjuksköterskans yrkesansvar 2

Klinisk omvårdnad 2

Generell anestesi 3

Intraoperativ övervakning 3

Luftvägar och andning 4

Cirkulation 4

Anestesidjup och smärta 4

Risker vid ytlig anestesi 6

Risker vid djup anestesi 6

Smärtrespons under generell anestesi 6

Mätning av muskelkraft 7

Teoretiska utgångspunkter 7

Vaka 7

Advocacy 7

Lagstiftning 8

Tidigare forskning 8

Problemformulering 10

Syfte 10

Metod 10

Urval 10

Datainsamling 11

Dataanalys 11

Forskningsetiska överväganden 11

Resultat 13

Bedömning av patienten 13

Utgångsvärden 13

Kliniska tecken 14

Ögon 14

Kroppsrörelser 14

Hud 14

Mätvärden från monitorer 15

Unika reaktioner 15

Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning 16

Intuition mynnat från erfarenhet 16

Ansvarskänsla 17

Ingreppets art 17

Strukturer och riktlinjer 18

Anestesiläkemedels effekt 18

Diskussion 19

Metoddiskussion 19

Urval 19

Genomförande 19

Förförståelse 20

Trovärdighet 20

Överförbarhet 20

Resultatdiskussion 21

Tekniska mätvärden och klinisk bedömning 21

Den unika patienten 22

Erfarenhet, intuition och struktur 23

Vidare studier 24

Slutsats 25

Referenslista 26

Bilagor

Bilaga I Exempel på innehållsanalys

Bilaga II Intervjuguide

Bilaga III Forskningspersonsinformation

OrdlistaAnalgesi Smärtfrihet.

Awareness Oavsiktlig vakenhet under operation

BIS Bispectralt index. Presentation av EEG mätning.

CPOT Critical Care Pain Observation Tool.

EEG Elektroencefalografi. Mätning av hjärnans elektriska aktivitet.

Endtidal Sista delen av utandad tidalvolym.

Intraoperativt Tiden patienten befinner sig på operationsrummet.

Kapnograf Mätinstrument för utandad koldioxid.

MAC Minimum alveolar concentration.

NMT Neuromuskulär transmission.

Nociceptiv smärta Kroppens reaktion på skadad vävnad.

NoL Nociception level.

NoL index Index för att mäta smärtrespons.

TCI Target controlled infusion. Beräknad koncentration intravenöst infunderat läkemedel från läkemedelspump.

TIVA Total intravenös anestesi.

ASA (American Society of anesthesiologists) klassificering:

ASA I Normal frisk person

ASA II Patient med en mild systemisk sjukdom

ASA III Patient med en svår systemisk sjukdom

ASA IV Patient med en svår systemisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet

ASA V Moribund patient som ej förväntas överleva utan operation

InledningÖvervakning och bedömning av patienter i generell anestesi är en av anestesisjuksköterskans huvuduppgifter, en uppgift som innebär att agera för patienten när han eller hon själv inte är medveten om eller kan uttrycka sina behov. Bedömningen är komplicerad då patientens tillstånd påverkas av läkemedel, sjukdoms- eller skadetillstånd och kirurgiska stimuli. Anestesisjuksköterskans utmaning i detta sammanhang är att tolka och bedöma olika stimuli hos patienten för att ge en korrekt behandling och åtgärda avvikelser. Felbedömning kan få allvarliga konsekvenser för patienten eftersom de tillgängliga monitorerade värdena och kliniska tecken patienten uppvisar kan tyda på flera olika tillstånd. Ett lågt blodtryck kan indikera både en kärlvidgning orsakad av läkemedel men kan även vara en låg blodvolym orsakad av blödning eller preoperativ fasta. Likväl kan ett högt blodtryck vara tecken på höga doser av läkemedel som kontraherat blodkärlen, smärtgenombrott eller otillräckligt sömndjup. De kliniska tecknen från patienten kan alltså vara snarlika, trots att det krävs olika åtgärder från anestesisjuksköterskan beroende på orsakande faktor.

Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har tidigare givit ut riktlinjer för perioperativt anestesiarbete som togs fram för mer än tio år sedan, men har varit tvungna att dra tillbaka dessa råd och riktlinjer. Orsaken till detta anger föreningen på sin hemsida är att lagar och förordningar har ändrats, läkemedel har utvecklats och sjukvårdens organisation har ändrats i snabb takt.

Att studera hur aktuell arbetspraxis är i klinisk verksamhet kan skapa underlag för förbättringsarbete. Merry, Cooper, Soyannwo, Wilson, och Eichhorn (2010) beskriver i sin artikel angående europeiska riktlinjer för säkerhet och kvalitet inom anestesi, sin kvalitetsförbättringscykel (Figur I). Denna beskriver hur säkerhet kan utvecklas genom att observera existerande praxis.

Figur I: Kontinuerlig kvalitetsförbättringscykel (Merry et al., 2010, s. 480; Table 1).

1

BakgrundAnestesisjuksköterskans yrkesansvar

Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012) redogör i sin kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskor att anestesisjuksköterskan på̊ ordination av anestesiolog självständigt ska kunna planera och genomföra generell anestesi av patienter i klassificering ASA I-II vid planerade ingrepp och tillsammans med anestesiolog planera och genomföra generell anestesi hos patienter i klassen ASA III-V.

Vidare specificerar kompetensbeskrivningen att en specialistsjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård ska ge anestesiologisk omvårdnad utifrån patientens, behandlingens eller undersökningens specifika förutsättningar. Anestesisjuksköterskan ska också kunna bedöma, etablera och upprätthålla en fri luftväg samt övervaka, assistera eller ventilera patienten. Under pågående anestesi ska anestesisjuksköterskan fortsatt övervaka, observera, dokumentera och följa upp ventilation, cirkulation, anestesidjup och temperatur samt patientens blod- och vätskebehov och administrera relevant vätskebehandling (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012).

Ovan nämnda arbetsuppgifter kräver kunskap om normala vitala funktioner och vilka symptom från patienten som är patologiska och kan innebära risk för patienten. Övervakning och monitorering av vitala parametrar, neuromuskulär respons och sömndjup hos patienterna är därför en central och viktig kompetens hos anestesisjuksköterskan.

Klinisk omvårdnadNär anestesisjuksköterskan förbereder inför operationen ingår det att läsa i patientens journal om patientens aktuella situation, tidigare sjukdomar, läkemedel, aktuella provsvar, social- och psykisk status. Läkemedel som är ordinerade till anestesin förbereds enligt rutiner. Patienten möts vanligen upp utanför operationssalen där frågor ställs om identitetskontroll, aktuell status och övriga funderingar från anestesisjuksköterskan eller från patienten själv. Anestesisjuksköterskan följer patienten till operationssalen, kopplar upp övervakningsutrustning, kontrollerar intravenös infart och kopplar på infusioner, samtalar med patienten och försöker samtidigt inge ett lugn och skapa trygghet för patienten inför anestesin. Genom att försäkra patienten om att anestesipersonal kommer finnas närvarande hela tiden, kan det få patienten att känna sig tryggare. Allt detta ställer ett stort krav på anestesisjuksköterskans kommunikation, lyhördhet och förmåga att bedöma patientens behov (Valeberg, 2013a).

I de fall det finns patientrelaterade riskfaktorer för anestesin, till exempel risk för mycket instabilt blodtryck eller risk för svår intubation, skall extra hjälpmedel finnas tillgängliga innan anestesin påbörjas (Valeberg, 2013a). Kroppsläget ska samordnas med patienten innan sövning eftersom då kända obekväma lägen kan undvikas. När patienten sover har anestesisjuksköterskan delat ansvar med operationssjuksköterskan att se till att patienten har

2

bra kroppsläge och inte riskerar få trycksår (Drageset & Haugen, 2013). Temperaturmätning är viktigt eftersom patienten har stor risk för att bli nedkyld under operationen. Det finns flertalet åtgärder anestesisjuksköterskan kan göra för att motverka värmeförlusten, till exempel värmetäcke, varm mössa, varma infusionsvätskor (Valeberg, 2013a).

Anestesisjuksköterskan ansvarar för en patient i taget, och det gäller att konstant vara koncentrerad, uppmärksam och närvarande. Under operationen placerar sig anestesisjuksköterskan så nära patienten som möjligt, samtidigt som alla monitorer ska finnas i synfältet och nödvändiga reglage ska finnas inom räckhåll (Valeberg, 2013a).

Generell anestesi

Anestesiologi beskrivs av Lundberg (2011) som läran om konsten att eliminera den smärta och obehag som en operation åstadkommer hos patienten. Generell anestesi innebär bortfall av alla sensationer i hela kroppen kopplat med medvetslöshet. Enligt Valeberg (2013b) ska patienter i generell anestesi vara adekvat smärtlindrade, oönskade autonoma reaktioner som stimulering av det autonoma nervsystemet förhindras och oönskade somatiska reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser förhindras.

I samband med induktion av anestesi ges läkemedel som ska ge sömn, där en normal biverkning är att patienten tappar sin förmåga att andas själv.  Detta orsakas av att normal tonus i skelettmuskulatur tappas så tunga och den mjuka gommen faller ner mot svalgets bakvägg och skapar en luftvägsobstruktion. Även styrkan i andningsmuskulaturen försvagas så patienten själv inte kan behålla sin spontanandning för att ventilera lungorna (Lundberg, 2011). Luftvägen måste då till en början hållas fri manuellt eventuellt med hjälp av svalgtub eller nästub. För att säkra patientens fria luftväg och ventilation under generell anestesi använder anestesisjuksköterskan en larynxmask eller en endotrakealtub som sedan kan kopplas till narkosapparat eller ventilator, för gasförsörjning till och från patienten.

För att säkra goda förhållanden under intubation och när det kirurgiska ingreppet kräver muskelparalys, för att hindra reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser, används muskelrelaxerande läkemedel (Lundberg, 2011).

Intraoperativ övervakning

Den som är medvetslös kan inte berätta hur hon mår.(Lundberg, 2011, s. 23).

Generell anestesi innebär ett av anestesins största utmaning, att patienten inte kan berätta hur hon mår, vilket lämnar denne totalt utlämnad till personalens kompetens och omsorg. Syftet med klinisk övervakning och monitorering är att trygga patientens säkerhet och välbefinnande (Lunde, 2013).

3

Luftvägar och andningFör att bedöma patientens luftväg och ventilation använder anestesisjuksköterskan efter intubation ett stetoskop för att bekräfta att larynxmasken eller endotrakealtuben är korrekt placerade genom att lyssna efter andningsljud i båda lungor och se på bröstkorgens rörelse. Korrekt placering bekräftas också genom att se att utandad dimma synas på tubens insida och att utandningsluften innehåller koldioxid som mäts med en kapnograf. Ventilatorn gör en analys av patientens in- och utandning. Resultatet presenteras på en monitor där anestesisjuksköterskan kan läsa värden som in- och utandad gaskoncentration, där utandad koldioxid också presenteras som en kontinuerlig visuell kapnografikurva. Även in- och utandad luftvolym och luftvägstryck mäts och presenteras på monitorn. (Lundberg, 2011). Övervakning av blodets syrehalt är viktig under anestesi och kan mätas med en pulsoximeter där en noninvasiv metod visar olikheter i ljusabsorption i blodet och beräknar blodets syrgasmättnad (Lunde, 2013).

CirkulationKliniska observationer av patienten ger värdefull information om patientens cirkulation. Kall, blek och fuktig hud kan betyda dålig cirkulation. För att mäta hjärtfrekvens- och rytm används som standard elektrokardiografi (EKG). Under generell anestesi rekommenderas EKG med tre eller fem avledningar, där fem avlednings EKG kan upptäcka ischemi i hjärtmuskeln (Lundberg, 2011). Pulsen kan också mätas manuellt, och dessa mätningar kan även ge indikation på blodtryck. Kan pulsen palperas i arteria carotis är grundregeln att det systoliska blodtrycket är minst 60 mmHg medan det systoliska blodtrycket är över 90 mmHg om pulsen kan palperas i arteria radialis (Lunde, 2013). Rutinmässigt mäts blodtrycket noninvasivt med hjälp av en blodtrycksmanschett var femte minut. Urinproduktionen är en indikator för hjärtminutvolymen och njurarnas genomblödning (Lunde, 2013).

Hemodynamiken under anestesi beskriver Meng och Heerdt (2016) som sårbar och kan påverkas av ett brett spektrum av patofysiologiska, farmakologiska och mekaniska påfrestningar. Det beskrivs att det inte finns någon enstaka hemodynamisk övervakningsanordning men att många olika fysiologiska processer faller inom ramen för hemodynamik, och att man tenderar att fokusera på parametrar som puls, blodtryck och hjärtminutvolym för att bedöma om patienten har tillräcklig organperfusion och cirkulation för att syresätta vävnaderna.

Anestesidjup och smärta Övervakning av anestesidjup bygger traditionellt på kliniska tecken men användning av elektroencefalografi (EEG) med bispektralt index (BIS) har kommit som hjälpmedel för att mäta sömndjup under generell anestesi. Genom att applicera elektroder på patientens panna registreras en EEG signal som konverteras till en siffra mellan 0 och 100 i BIS-monitorn där ett värde på 40-60 representerar generell anestesi. Haney, Eriksson, och Jonsson Fagerlund (2016) beskriver att användande av BIS är ett komplement i sömndjupsmätningen då det

4

saknas en helt klar korrelation mellan ett lågt BIS- värde och att patienten är djupt sövd respektive ett högt BIS-värde och hög grad av vakenhet.

När patientens sövs går hon igenom olika stadier av anestesidjup där de olika stadierna har olika kännetecken. Detta kan anestesisjuksköterskan använda för klinisk bedömning av anestesidjup. Den kliniska bedömningen baseras på responsen i det autonoma nervsystemet där en ytlig sövd patient kan få blodtrycksstegring, ökad hjärtfrekvens, stora pupiller, tårflöde eller kallsvettig hud (Lunde, 2013). Får patienten ökat blodtryck under anestesi är den första tanken till den som är ansvarig för anestesin att patienten är ytlig sövd och håller på att vakna (Lundberg, 2011). Tecken som ett blodtryck något under det normala, normal puls, inga tårar, torr och normal hudtemperatur och små centrerade pupiller kan då vara tecken på att patienten befinner sig i ett tillräckligt anestesidjup. Intraoperativt är dock bilden mera sammansatt och komplex eftersom flera faktorer som kirurgisk stimuli, konkurrerande läkemedel som betablockerare och sjukdom eller skada påverkar patientens respons (Lunde, 2013).

Guedels anestesischema från 1920 beskriver olika stadier vid eternarkos och beskriver hur patientens autonoma respons visas som förändringar i andning, muskeltonus, pupillstorlek och ögonrörelser. Nya anestesimedel har kommit, men schemat kan fortfarande användas som referens, särskilt i samband med inhalationsanestesi (Lunde, 2013).

Tabell I: Guedels anestesichema (Källa: Lunde, 2013, s. 203). Stadium 1 omfattar narkosstart och fram till patienten förlorar medvetande. Ingen särskild karaktär i andningen och alla reflexer är intakt och något förstärkta.

Stadium 2 innebär att patienten är medvetslös. Alla ljud uppfattas som förstärkta och patienten är generellt mycket känslig för stimuli. Stadiet kallas excitationsstadiet. Andningen är oregelbunden med apnéperioder. Host- och kräkreflexerna är förstärkta med risk för laryngospasm. Ögonrörelser är livliga, pupillerna stora och muskeltonus ökad.

I stadium 3 sker gradvis dämpning av reflexerna. Stadiet delas in i fyra plan där ögonrörelser, pupillstorlek och andningsmönster avgör i vilket plan patienten befinner sig.

Stadium 4 innebär en absolut överdosering där livsfara föreligger.

För bedömning av sömndjup hos patienten hänvisar SFAI till Merry et al. (2010) som har publicerat en artikel om internationella standarder för anestesi. Merry et al. (2010) beskriver att anestesidjup, grad av medvetslöshet, bör utvärderas regelbundet genom klinisk observation, och kontinuerlig mätning av inspiratorisk och exspiratorisk koncentration av anestesigaser rekommenderas. Användning av EEG för att mäta sömndjup har enligt Merry et al. (2010) ingen universell rekommendation, men bör övervägas, särskilt hos patienter med hög risk för awareness (oavsiktlig vakenhet) under anestesi.

5

Risker vid ytlig anestesiVid för ytlig anestesi kan patienten drabbas av oavsiktlig intraoperativ vakenhet, awareness, vilket kan innebära att patienten har tydliga minnen från operation där patienten har hört röster, upplevt svårighet att andas eller smärta utan att klara förmedla detta till någon. Detta är en mycket obehaglig upplevelse och kan leda till stark rädsla för anestesi och långvariga psykologiska besvär (Berg & Hagen, 2013). Förekomsten av awareness är cirka 0,1–0,2 %. Trots modern teknologi och erfarna anestesisjuksköterskor har patienters awareness inte upptäckts intraoperativt i mer än hälften av dessa fall. Många fall beror på felaktig läkemedelsadministration och för ytlig anestesi, men även känsligheten för läkemedel samt metabolism kan skilja sig hos patienterna och ytterligare påverka risken för awareness. (Berg & Hagen, 2013).

Rekommendationer för att få bättre intraoperativ bedömning av awareness innefattar både kliniska tecken och monitorerade värden. De kliniska tecknen som bedöms viktiga är respons på tilltal, ögonrörelser och pupillernas utseende, tårar och svettningar. Monitorerade värden av betydelse är blodtryck, hjärtfrekvens och endtidala anestesigasvärden (Chung, 2014)

Risker vid djup anestesi Flertalet risker är känt associerade med djup anestesi. Under anestesi är det flera faktorer som bidrar till blodtrycksfall, och läkemedel inom anestesi ger normalt ett litet blodtrycksfall som följd av kärldilatation och minskat motstånd i kärlen. Hos de flesta är en måttlig sänkning av blodtrycket oproblematisk, men ett fall i blodtryck på 25 procent från utgångstryck kan varna om allvarliga sekundära effekter som ischemi i hjärta, hjärna och andra centrala organ. Hemodynamisk instabilitet ökar i sin tur risken för ökad blödning, försämrad perifer perfusion och postoperativt illamående (Berg och Hagen 2013).

Monk och Weldon (2011) visar att djup anestesi ökar risken för postoperativa komplikationer som ökad dödlighet och förlängd postoperativ återhämtning. Höga doser av anestesiläkemedel anses vara den vanligaste orsaken till förlängd postoperativ återhämtning (Misal, Joshi, & Shaikh, 2016). En aktuell översiktsstudie tyder på att generell anestesi kan ge långvariga skador i centrala nervsystemet framförallt hos barn och äldre som har känsligare hjärnor (Vutskits & Xie, 2016).

Smärtrespons under generell anestesiDet kirurgiska ingreppet skapar en akut nociceptiv smärta som kan ge patienten autonom respons som visar sig som fysiologiska reaktioner med sympatikusaktivering och ökad andning, ökad puls, svettning och förstorade pupiller om patienten inte är smärtlindrad (Lunde, 2013). Den vanligaste orsaken till blodtrycksökning under generell anestesi är enligt Lundberg (2011) att autonoma sympatiska smärtreflexer bryter genom på grund av otillräcklig hämning av nociceptionen. Även sinustakykardi beror enligt Lundberg (2011) nästan alltid på ökad sympatikustonus, och bedöms samtidigt blodtrycket som högt talar detta för en sympatikusaktiverad stressreaktion på smärta eller ytlig sömn.   

6

Mätning av muskelkraftNeuromuskulär blockad under generell anestesi mäts med en perifer nervstimulator där elektrisk stimulering av en motorisk nerv ger information om kontraktionskraft och om muskelfibrerna är relaxerade. Oftast används ulnarisnerven som stimulerar tummen, varefter det går att visuellt bedöma tummens rörelse samt läsa av ett värde på övervakningsapparaturen (Lundberg, 2011).

Teoretiska utgångspunkter

Vaka Vakandet är ett uttryck för omsorg. Det är både ett tillstånd och en handling.(Fridh, 2012, s. 23)

Anestesisjuksköterskans är den som vakar över patienten i generell anestesi. I svenska språket har ordet vaka två betydelser. Den första betydelsen handlar om motsatsen till att sova, man “håller sig vaken när andra sover” medan en annan betydelse betonar “att ha uppsikt över någon eller något”. Att hålla sig vaken innebär inte bara sömnlöshet, men att man också är alert, uppmärksam, skärpt, lyhörd och mottaglig. När man vakar övervakar man och har uppsikt över någon. Övervaka kopplas till synonymer som tillsyn, kontroll, värna, skydda och ta hand om (Fridh, 2012).

AdvocacyNär patienten befinner sig i generell anestesi och är utlämnad i vårdpersonalens omsorg ingår ansvaret att agera för patientens bästa, då patienten själv inte är medveten om, eller har möjlighet att uttrycka sina behov. Advocacy beskrivs av Sundqvist, Holmefur, Nilsson, och Anderzen-Carlsson (2016) som särskilt lämpligt i samband med patienter i generell anestesi då uttrycket innebär att vidta åtgärder för en annan och att verka för patientens behov, både de som patienten uttrycker själv men också för behoven patienten inte kan uttrycka själv. Detta kan innefatta att informera, skydda och tala för patienten, att vaka över och representera patienten.

I litteraturöversikten av Sundqvist et al. (2016) beskrivs kärnan i advocacy som att göra gott för en människa. Anestesisjuksköterskan försäkrade genom verbalt stöd för patienten att denna eller en kollega kommer att vaka över och se till att patienten är säker under operationen. Sundqvist et al. (2016) beskriver också att anestesisjuksköterskans uppgift när patienten är i generell anestesi är att skydda patienten mot skada och det hon inte kan skydda sig själv från, att agera på uppdrag av patienten genom att hjälpa, ingripa och bedöma patienten. Anestesisjuksköterskan gör detta genom att se till att patienten är säker på olika sätt. Genom att ha kontroll över anestesiförloppet, att vara ett steg före och förutse patientens behov samt att vara en länk till omvärlden så tillgodoses patientens behov enligt deras önskemål. En fysiskt- och känslomässigt närvarande anestesisjuksköterska verkar lugnande, förhindrar känslor av ensamhet och främjar välbefinnandet enligt Sundqvist et al. (2016)

7

Sundqvist et al. (2016) belyser att sjuksköterskorna ansåg det som deras moraliska och medicinska ansvar att säkerställa patientens välbefinnande, att varje patient var olik och att sjuksköterskorna i studien beskrev arbetssituationen när patienten var i generell anestesi som att hålla patientens liv i sina händer.

LagstiftningPatienten är inte bara skyddad genom anestesisjuksköterskans moraliska och medicinska ansvar, utan svensk lagstiftning skyddar patienten genom hälso- och sjukvårdslagen, HSL. SFS (2017:30) ställer krav till att vården tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet och att vården bygger på respekt för patientens självbestämmelse och integritet. Även patientsäkerhetslagen beskriver att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten, att patienten ska visas omtanke och respekt och att sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (SFS, 2010:659)

Tidigare forskning

Sökning efter studier inom området anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning genomfördes i de vårdvetenskapliga databaserna Pubmed och Cinahl och resulterade i många artiklar inom anestesi om hur enstaka fysiologiska värden kan tolkas och påverkas. Till exempel finns det gott om forskning hur övervakning med BIS kan användas för att ge adekvat sömndjup och hur sjukdom och olika läkemedel påverkar hemodynamiken Hendrickx, De Wolf, och Skinner (2016) beskriver i sin översiktsartikel om anestesiologisk övervakning att det finns en bredd på artiklar publicerade som handlar om övervakning av olika organsystem under generell anestesi, något som bekräftar denna erfarenhet. Anestesisjuksköterskans intraoperativa övervakning och arbetsmetodik är kunskap som har varit svårt att hitta.

Stomberg, Sjostrom, och Haljamae (2001a) studerade intraoperativa tecken på smärta och/eller anestesidjup under generell anestesi och syftade till att identifiera och beskriva anestesisjuksköterskors intraoperativa bedömning. Studiens resultat visade att de kliniska tecken som används vid smärtbedömning är hud (temperatur, fukt, färg), ögon (icke centrerade eller dilaterade pupiller, tårar), kroppsrörelser och grimaser. Monitorerade värden som ansågs relevanta var högt blodtryck och puls, andning (förändrat andningsmönster, hög frekvens, försök till egenandning, högt luftvägstryck), ökad andel utandad koldioxid och lägre saturation. Utöver alla dessa tecken bedömdes även MAC-värdet (minimal alveolar concentration) i relevans till anestesidjupet. Det nämndes även i den studien att de mer erfarna anestesisjuksköterskorna hänvisade till färre variabler i sin bedömning jämfört med de med kortare erfarenhet. För om möjligt särskilja tecken på smärta respektive sömndjup genomfördes senare en mer omfattande kvantitativ studie där resultatet talade för svårigheter i att separera bedömningarna för smärta och anestesidjup, och att de bör ses som en helhet (Stomberg, Sjostrom, & Haljamae, 2001b).

8

Meng och Heerdt (2016) visar i sin studie hur viktigt det är att anpassa övervakning och bedömning efter patientens unika behov och tillstånd. Studien beskriver att gränser för autoregulation av kroppens organ, som njurcirkulation, hjärncirkulation och hjärtats coronarcirkulation inte är specifika siffror, men ett genomsnittsvärde av befolkningen, och att fysisk status, sjukdom, fysisk stress och läkemedel påverkar de faktiska tryck som organen tolererar. Medelartärtryck (MAP) används regelbundet av anestesisjuksköterskor vid övervakning av patientens blodtryck. Meng och Heerdt (2016) beskriver dock att MAP har begränsad förmåga att kliniskt övervaka förhållandet mellan systemartärtryck, lokalt blodflöde, syretillförsel och syreupptagning i vissa organ.

Kiavar et al. (2016) studerade smärtbedömning hos intensivvårdspatienter som befinner sig under generell anestesi. Studiens resultat visar att sjuksköterskan måste säkerställa en konsekvent och objektiv bedömning av smärta oavsett patientens kommunikationsförmåga. Som verktyg för att bedöma smärta hos patienter i generell anestesi beskrivs hur smärtintensitetsskalor kan användas. I dessa bedömningsverktyg är det fysiologiska och beteendemässiga reaktioner som bedöms. Två aktuella instrument som beskrivs är Behavioural Pain Scale (BPS) och Critical Care Pain Observation Tool (CPOT). Instrumenten bedömer ansiktsrörelser, rörelse av extremiteter, motorisk oro, muskelspänningar och om patienten andas emot ventilatorn.Enbart bedömning av fysiologiska parametrar som förhöjt blodtryck, ökad puls eller ändrad andningsmönster är värdefullt men enligt Kiavar et al. (2016) inte tillräckligt hos intensivvårdspatienter, då det autonoma nervsystemet hos många av dessa patienter inte fungerar normalt.

Smärtskattning med bedömning av ansiktsuttryck är enligt Kiavar et al. (2016) det som oftast används för bedömning av smärta på intensivvårdspatienter i generell anestesi, men anser detta verktyg som ofullständigt då patientens mun och nedre del av ansikte vanligen är täckt av tejp, och att endotrakealtuben begränsar patientens möjlighet att uttrycka smärta på detta sätt. Studien beskriver också att ansiktsrörelser kan vara uttryck att sömnen är ytlig. Smärtskattning enbart med observation av ansiktsrörelser kan med detta bli över- eller underskattad.

Svårigheten för anestesisjuksköterskans komplexa bedömning belyses i en artikel om patientsäkerhet och den mänskliga faktorn, där Weinger och Slagle (2002) beskriver hur anestesisjuksköterskor arbetar i en komplex och snabbt förändrande miljö som kan vara under tidspress och vara stressande för anestesipersonalen. Situationsmedvetenheten hos personalen beror enligt Weinger och Slagle (2002) på vaksamhet, uppmärksamhet och diagnostiska färdigheter hos anestesipersonalen och att vaksamheten kan påverkas av faktorer som erfarenhetsnivå, attityder och motivation.

9

ProblemformuleringAnestesisjuksköterskans kliniska omvårdnadsarbete består till stor del av att självständigt övervaka patienter som undergår generell anestesi för att säkerställa att patienten befinner sig i ett lämpligt anestesidjup och är adekvat smärtlindrad. I sitt arbete använder anestesisjuksköterskan avancerade tekniska hjälpmedel tillsammans med sin kunskap och erfarenhet för att övervaka och bedöma patienten. Hur patienten reagerar på anestesiläkemedel och kirurgi är olika och bedömningen är komplicerad där flera faktorer påverkar patienten och anestesisjuksköterskans bedömning. Läkemedel, övervakningsutrustning och riktlinjer har ändrats i stor grad senaste årtiondet och begränsad forskning finns från anestesisjuksköterskans perspektiv. Detta gör det aktuellt att studera hur anestesisjuksköterskor kliniskt övervakar och bedömer patienter i generell anestesi. Genom att studera existerande praxis skulle studien kunna bidra till utvecklingsarbete, riktlinjer och evidensbaserad kunskap som kan överföras till mindre erfarna anestesisjuksköterskor.

SyfteSyftet var att beskriva anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning av patienter under generell anestesi med fokus på analgesi och anestesidjup.

MetodFör att svara på syftet valdes en deskriptiv kvalitativ studiedesign med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Deskriptiv studiedesign fokuserar på att beskriva människors sätt att se, höra, tro på, känna, minnas, besluta, bedöma och agera (Polit & Beck, 2016). Manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) valdes som analysmetod för att minimera tolkning av innehållet och för att resultatet ska hållas så nära som möjligt det som blir sagt i intervjuerna.

Urval

Inklusionskriterier i denna studie var anestesisjuksköterskor med erfarenhet över 3 år, på grund av att de då kan antas ha passerat nybörjarstadiet enligt Benner (1993) och därmed har mer erfarenhet att beskriva hur övervakningen sker under generell anestesi. Informanterna skulle arbeta på en operationsavdelning där det genomförs huvudsakligen generell anestesi och inkluderades endast utifrån deras yrkeserfarenhet som anestesisjuksköterskor, inte utifrån ålder eller kön. Detta beskrivs som ett ändamålsenligt urval av Polit och Beck (2016) och innebär att informanterna är speciellt utvalda eftersom de anses vara till mest nytta till studien genom att de gemensamt besitter just den kunskap eller upplevelse av det som avses att studeras.

10

Vårdenhetscheferna på de respektive enheterna tillfrågades om det fanns personer som passade inklusionskriterierna varav dessa tillfrågades av vårdenhetschefen. Fortsättningsvis valde vårdenhetschefen ut de anestesisjuksköterskor som fanns tillgängliga för intervju den dagen.

Datainsamling

Datainsamling utfördes på två olika sjukhus. Enskilda semistrukturerade intervjuer med totalt åtta anestesisjuksköterskor genomfördes under april 2017, där författarna utförde fyra intervjuer var. Varje intervjutillfälle varade 15–20 minuter och genomfördes i enskilt rum på operationsavdelningen där endast informant och intervjuare var närvarande. Intervjuerna ljudinspelades och minnesanteckningar fördes för att minska risken för att informationsbortfall skulle inträffa på grund av felande inspelningsutrustning, vilket rekommenderas av Polit och Beck (2016). Semistrukturerade intervjuer valdes som metod eftersom författarna önskade rikta frågorna mot studiens syfte, men samtidigt ge deltagaren möjlighet att berätta med egna ord.

Semistrukturerade intervjuer är lämpliga då vissa speciella områden ska undersökas och det är svårt att förutse vilka svar frågorna kommer att få, samtidigt som studieförfattarna kan styra samtalen relaterat till studiens syfte (Polit & Beck, 2016). Intervjumetoden gav informanterna möjlighet att berätta öppet och beskriva ämnet med egna ord. För att få en bra struktur inleddes intervjuerna med generella och öppna frågor för att sedan gå vidare till specifika frågor, vilket rekommenderas av Polit och Beck (2016). Följdfrågor ställdes beroende på svaren. En intervjuguide (Bilaga I) utvecklades på förhand och användes under intervjuerna som stöd till att besvara syftet. Frågorna i intervjuguiden skrevs av författarna och provintervjuer genomfördes för att se om frågorna var lättförståeliga och relevanta mot syftet.

Dataanalys

Ljudinspelningarna transkriberades ordagrant och texten lästes sedan igenom noggrant av båda författarna var för sig. Båda författarna analyserade sedan alla texterna först på egen hand, och sedan diskuterade och analyserade båda författarna tillsammans. Meningsbärande enheter kondenserades ner och kodades, sedan skapades underkategorier och kategorier. Analysen genomfördes genom kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004), se exempel i Bilaga II.

Forskningsetiska överväganden

Etikprövningsnämnden utgår från flertalet lagavsnitt inför etiska ansökningar angående forskning på människor (Etikprövningsnämnden, u.å) där Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) och Personuppgiftslagen (SFS, 1998:204) är de mest centrala. Examensarbeten på högskola omfattas dock inte av detta (SFS, 2003:460).

11

Innan intervjuerna genomfördes fick deltagarna muntlig och skriftlig information om studien genom en forskningspersonsinformation (FPI, Bilaga 3) och lämnade då även muntligt samtycke. Den skriftliga informationen följer etikprövningsnämndens riktlinjer för den information som en person rimligtvis kan behöva känna till för att kunna ta ställning till deltagande i ett forskningsprojekt (Etikprövningsnämnden, u.å). Dokumentet hade även godkänts i förväg av vår handledare. Verksamhetschef samt vårdenhetschef lämnade godkännande skriftligen respektive muntligen.

Allt insamlat datamaterial (ljudinspelningar, transkriberad text samt anteckningar) förvarades så endast studiens författare har haft tillgång till det. Den insamlade data användes bara till denna studies resultat och den transkriberade texten avidentifierades direkt genom att utesluta namn på personer och platser. Efter att uppsatsen är godkänd av examinator så kasseras det insamlade datamaterialet.

Inga omedelbart allvarliga risker för genomförandet av studien har identifierats, men det kan finnas minimal risk att de intervjuade personerna känt sig ifrågasatta eller under granskning. Intervjuerna kan även ha skapat ett kortvarigt störningsmoment i verksamhetens arbete. Den största nyttan med studien anser författarna kan vara i utbildningssyfte och till förbättringsarbete.

12

ResultatAlla åtta tillfrågade anestesisjuksköterskor tackade ja till deltagande. Arbetslivserfarenheten som anestesisjuksköterska varierade mellan 6-37 år med ett medelvärde på 21 år och median på 21,5 år.

Två huvudkategorier framkom. Bedömning av patienten och Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning, med sammanlagt nio underkategorier, se Figur II och III.

Bedömning av patienten

Figur II: Bedömning av patienten.

UtgångsvärdenPatientens utgångsvärden innan anestesi var centrala i hur anestesisjuksköterskorna bedömde patientens sömndjup och smärtrespons. Som utgångspunkt kopplades patienten upp med övervakningsutrustning innan sövning som mätte puls, blodtryck och syremättnad och dessa mätvärden användes som referens när patienten var sövd. Angående bedömning av patientens blodtryck i förhållande till utgångsvärdet uttryckte en anestesisjuksköterska jag ligger kanske lite under patientens normala blodtryck…så lite lägre blodtryck, det vill jag nog att patienten ska ha, även om man kanske egentligen ska sträva efter ett normo-blodtryck.. så känns det skönt att det ligger lite lugnare (Intervjuperson nr 6).

Även patientens sjukdomshistoria och vilka läkemedel patienten tar dagligen eller tagit på operationsdagen påverkar bedömningen. Om det är patienter som är friska och inte använder några läkemedel som påverkar, för då måste man ju bortse från det… som betablockad och blodtrycksmedicin och annat (Intervjuperson 4). Här hänvisade anestesisjuksköterskan till läkemedel som påverkar pulsfrekvensen eller som kan sänka patientens blodtryck och ytterligare komplicera anestesisjuksköterskans bedömning.

13

Bedömning av patienten

Utgångsvärden Kliniska tecken

Mätvärden från monitorer Unika reaktioner

Även sjukdomstillstånd påverkar hur anestesisjuksköterskan bedömer patienten och vilka gränsvärden som är lämpliga för den enskilda patienten. Man får ju ofta utgå ifrån vad de hade i utgångsvärden, och relatera till utgångsvärderna. Det kan ju vara en lungsjuk patient som vi söver. Det kan vara en KOL patient som normalt har en viss syremättnad och då kan vi vara nöjd med i de fall vi ger 50% syrgas så kan vi vara nöjda med en pox på 91%, för allt är från patient till patient (Intervjuperson 4)

Kliniska teckenAtt kunna verifiera patientens sömndjup, smärta och cirkulation genom att se och känna på patienten ansågs som en viktig kunskap. Tekniska hjälpmedel beskrivs vara viktigt att använda och lita på, men de kliniska tecken från patienten återkom som en grundläggande kunskap och ligger till grund för anestesisjuksköterskornas bedömningar.

ÖgonBedömning av patientens ögon och pupiller återkom i samtliga intervjuer som en central del av den kliniska bedömningen av smärta och sömndjup. Skulle ögonen vara tårfyllda, röra på sig, vara röda eller på något sätt se ansträngda ut ansågs detta vara tecken på smärta eller ytlig sömn. Angående patientens pupiller uttryckte en anestesisjuksköterska att Pupiller det tittar jag alltid på.. att de är centrerade och små och fina.. därför ogillar jag tejpade ögon, men man får ju ta bort tejpen ibland (Intervjuperson 5).

KroppsrörelserDe intervjuade anestesisjuksköterskorna bedömde patientens kroppsrörelser och muskeltonus intraoperativt om patienten inte hade fått muskelrelaxerade läkemedel. Kroppsrörelse ansågs kunna tyda på smärta eller ytlig sömn, men rörelserna ses som en del i hela bedömningen. I två intervjuer beskrev anestesisjuksköterskan att enstaka isolerade kroppsrörelser inte behövde betyda smärta. Att de rör sig behöver inte betyda att de har ont faktiskt för att de kan alltså, under vissa anestesi när de spontanandas.. så kan de ju faktiskt röra på foten så här, men de ligger helt stilla i övrigt… de rör inte armar eller ben eller andas inte snabbare, de gör ingenting. Men det rör sig en fot, och då blir operationssidan väldig orolig och säger att patienten är vaken. Då kan jag säga till dem att patienten sover och har inte ont och det är något annat som gör att foten rör sig (Intervjuperson 2).

Skulle det vara så att patienten började vakna till så visade patienten andra kroppsrörelser, berättade en anestesisjuksköterska. Är patienten ytlig i sömnen eller håller på att vakna vill patienten krama eller rör på sig (Intervjuperson 4).

HudAtt verifiera att patienten sover gott och är smärtfri genom observation av huden återkom som viktigt i den kliniska bedömningen. Att se på och känna på huden gav anestesisjuksköterskan information om hudens färg, temperatur och om den kändes kladdig eller torr och varm. Jag känner på patienten med mina händer… jag känner på huden, jag känner på pannan (Intervjuperson 6). Är patienten smärtpåverkad eller ytlig i sömnen kunde detta bedömas

14

genom att observera huden. Om de är fuktiga i huden och lite kallsvettiga kan också vara tecken på att dom har ont (Intervjuperson 4).

Mätvärden från monitorerInom vitala parametrar bedöms enligt informanterna puls, blodtryck och andning för att säkerställa patientens anestesidjup. Ändringar i några av dessa, speciellt ökning i puls och blodtryck fångar narkossjuksköterskans uppmärksamhet och man misstänker då att patienten har ont eller ytlig sömn. Vid ändringar av vitala parametrar gör anestesisjuksköterskan en bedömning i vad ändringen representerar utifrån en helhetsbild av situationen.

Jag bedömer utifrån puls och tryck, och är det spontanandande patienter så är det förstås efter andningsfrekvensen också, så det är alla delarna jag tittar på och det är just när det sker någon förändring i dom delarna... som jag tittar på smärtlindring eller anestesidjup (Intervjuperson 4).

Liknande svar angående observerade parametrar såsom blodtryck, puls och andning återkom i alla intervjuer men det framkom också att det går att titta på luftvägstryck och volymkurvorna på narkosapparaten. Ökat andningsmotstånd och ändringar i tryck och volymloopar kan visa en ökad spänning hos patienten som egentligen representerar att patienten reagerar på smärtstimuli eller har ytlig sömn och försöker dra egna andetag. Dessa ändringar i patientens andning ansågs också möjliga att känna under manuell handventilation och med detta bedöma patientens sömndjup. Förr när man handventilerade så kände man verkligen att man hade patienten i sin hand och att man hade en känsla för det, för anestesidjupet (Intervjuperson 1).

BIS användes i varierande grad för bedömning av patientens sömndjup, beroende på ingreppet och vald anestesimetod. Genomgående uttrycktes att BIS var ett bra hjälpmedel, men det uttrycktes samtidigt en skepsis till att lita på endast BIS-värdet, utan det sågs som ett komplement till övrig bedömning. Det här är en patient som jag vill ha extra övervakning på, då sätter jag på BIS-en som ett komplement.. man ser liksom på ett ungefär, hur man ligger i narkosdjupet...men det är ju de här vitala parametrarna som man följer mest, det är ju så (Intervjuperson 8).

I förhållandet till anestesimetod återkom Target controlled infusion (TCI) som en metod där man önskar att verifiera sömndjupsmätning med BIS. Sen använder jag BIS i alla fall på patienter som är muskelrelaxerade.. och särskilt när de går med TCI. Jag känner mig trygg på gasen, att de helt säkert får i sig gasen…. Men just med TCI då finns det en osäkerhetsfaktor.. helst då man har muskelrelaxantia med TCI då har jag alltid BIS på, som ett komplement till det jag bedömer (Intervjuperson 6).

Unika reaktionerDet betonades att varje patient ansågs som unik, och anestesiförloppet anpassades efter patientens förutsättningar och reaktioner mer än till generella regler. Man får pröva sig fram, göra en ändring i taget och se hur de reagerar (Intervjuperson 4).

15

Det beskrevs hur det går att lära känna patienten under anestesin. Alla patienter är olika, och ibland kan man känna att om nån annan tar över under kafferast har börjat pilla med det man själv har ställt in.. så kan det bli helt fel för att man har lärt känna patienten och vet att han eller hon reagerade så här när vi gjorde si och så.... det kan vara små justeringar som gör att man märker att en viss patient reagerar på ett visst sätt när det gäller droger (Intervjuperson 6).

Vi är alla så olika individer.. vi reagerar olika på våra läkemedel.. alla är liksom inte standardiserade, och vi bryter ner läkemedel olika och… det där kan man aldrig riktigt veta (Intervjuperson 5)

Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning

Figur III: Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning.

Intuition mynnat från erfarenhetSamtliga intervjuade anestesisjuksköterskor uttryckte att bedömningen av patienten till mycket stor del är en intuition och en känsla för hur patienten mår, utöver andra parametrar de tittade på ..för varje år som man jobbar, ju mindre tittar man ju…..ju mindre vet man vad man gör, ju mer är det ju en känsla (Intervjuperson 7).

Denna intuition ansågs vara ett direkt resultat av samlad erfarenhet under alla anestesisjuksköterskans yrkesverksamma år. Jag vet inte riktigt hur jag ska förklara det, Ibland har jag bara en känsla som kommer med erfarenheten. Den kommer med åren kan man säga. Det är lite som intuition, jag kan inte riktigt förklara det men du har det (Intervjuperson 2). Längre erfarenhet gör att anestesisjuksköterskan litar mer på sig själv, sin bedömning och sin känsla för patienten. I början skulle jag tänka mig man blir jätteorolig och

16

Faktorer av betydelse för en sammantagen

bedömning

Anestesiläkemedels effekt

Intuition mynnat ur erfarenhet

Ansvarskänsla Ingreppets art

Strukturer och riktlinjer

höjer/ökar narkosdjupet för att vara på den säkra sidan. Med åren och erfarenheten är man ganska säker på att man vet att patienten sover (Intervjuperson 2).

När jag var ny syrra…mycket mer på ögonen och pupillerna, kände på huden mycket mer än vad jag gör idag. Om vi har jättedåligt blodtryck så vågar jag idag, kontra för ett antal år sedan, släppa upp patienten mer (Intervjuperson 4)

Några av anestesisjuksköterskorna uttryckte hur det skett en enorm medicin-teknisk utveckling under deras karriär. Avsaknaden av den tekniska apparaturen förr i tiden gjorde att de lärde sig att förlita sig mest på att titta på patienten, att de utvecklade sin kliniska blick.

AnsvarskänslaEftersom patienter inte själva kan uttrycka sin vilja eller försvara sig så upplevdes det att ansvaret för detta lades över på den som satt med patienten på operationssalen, i detta fallet anestesisjuksköterskan. Genom att de försvarar någon annan från fara beskrevs det lättare att ta till mod och säga ifrån vid annalkande faror. Det är jag som ansvarar för patienten och är patientens advokat kan man säga….under tiden de sover när de inte själva kan försvara sig… Man blir rätt tuff när man försvarar någon annan så…när man har tagit på sig ansvaret. (Intervjuperson 2).

Ingreppets art Genom att ha kunskap och erfarenhet om ingreppet som utförs kunde anestesisjuksköterskan långt i förväg förutse smärtsamma händelser Det är ju så här också att när man har jobbat så många år så vet man ungefär vilka ingrepp som gör ondare än andra. En vanlig öppen buk gör inte så fruktansvärt ont alltid …jämfört med en lap.galla till exempel, när de fyller gasen - buken med gas (Intervjuperson 8), eller orsaker till blodtrycksfall Det behöver ju inte bero på att det blöder, det kan vara kirurgen som trycker på vena cava så man får ju titta vad det är som händer i operationssåret, man får ha kommunikation med operatören (Intervjuperson 2).

Dessa kunskaper underlättade planeringen och omvårdnaden, vilket då kunde leda till förebyggande behandling av smärta Jag inväntar ju inte smärtan utan jag förebygger den (Intervjuperson 8). En mer oerfaren anestesisjuksköterska bedömdes detta sammanhang ofta hamna på efterkälken många gånger, att denne då ger smärtlindring när smärtan kommer istället för att ge förebyggande.

Tillgången till patienten kunde påverka bedömningen eftersom det vid vissa ingrepp är svårt att se patientens ansikte och pupiller. Vissa operationer påverkade sterildraperingen eller patientläget tillgången, medan vissa operationsområden förhindrade direkt tillgång till ansikte, På neurooperationer så sitter man ju och tittar på en fot! …Kanske i åtta timmar. Då får man ju förlita sig på den tekniska apparaturen (Intervjuperson 5).

17

Samtidigt ansågs det att man fick kräva tillgång till patienten då det behövdes för att kunna göra sina bedömningar och åtgärder, Jag kan inte backa för att någon måste stå där och titta. (Intervjuperson 2)

Strukturer och riktlinjerDe riktlinjer som nämndes i intervjuerna handlade om rekommenderad användning av teknisk övervakning. För en generell anestesi så har man noninvasivt blodtryck, treavlednings-EKG på friska, en pulsoximeter och en NMT-övervakning på alla ickedepolariserade läkemedel” (Intervjuperson 7). Här har vi rekommendationer att vi ska använda BIS, som vi kopplar upp på de flesta patienterna. (Intervjuperson 1), eller tabeller med rekommenderade läkemedelsnivåer i TCI respektive TIVA (total intravenös anestesi) eller rekommenderade MAC-värden. Ordinationer om till exempel nivåer på medelartärtryck från anestesiologer eller kirurger fanns också oftast tillgängliga som riktmärken.

Tillvägagångssätt för att bedöma patienten var något som var och en utarbetat på egen hand, och det nämndes hur de scannade av monitorer och patient lite ostrukturerat men enligt vissa parametrar för att kunna få en helhetsbild, känsla för hur patienten mår samt för att kunna upptäcka förändringar. ..bara scanna av hela skärmarna från en sida till andra sidan och titta på patienten och kolla ögonen så bildar man sig jättesnabbt en uppfattning hur patienten verkar må (Intervjuperson 4). Det framkom även att en stor nackdel med en fast struktur var att man kan tappa egenreflektion runt bedömningarna.

Nae, en struktur…nae asså det gör jag nog bara med händerna så det går per automatik...att när jag har sövt patienten så känner jag över patienten, jag TAR på patienten och känner på pulsen…jag tittar på pupillerna…och det gör jag med jämna mellanrum under hela anestesin ….och puls och blodtryck och pupiller (Intervjuperson 5)

Stor betoning lades på helhetsintrycket, en samlad bild av all tillgänglig information var viktiga att ta i beaktning vid bedömningar. Man får ta en helhetsbild, man kan inte gå på en enda parameter, man får se på de andra också (Intervjuperson 3). Om patienten skjuter iväg väldigt i blodtryck och pulsfrekvens utan nån annan anledning och… pupiller börjar bli större och har man inte en sån självklar reaktion på BIS-en då…då litar man ju på den kliniska blicken mer än vad man litar på BIS-en (Intervjuperson 6)

Datainsamlingen visade att anestesisjuksköterskorna anser att övervakningsutrustningen och arbetsförhållanden ger tillräcklig möjlighet till adekvat helhetsbedömning.

Anestesiläkemedels effektLäkemedelskoncentration av anestesiläkemedel ansågs spela in på bedömningen eftersom det kan krävas olika nivåer för olika patienter, olika ingrepp, och beroende på den synergiska effekten mellan läkemedel. ..vilken typ av anestesi jag har…och se hur det elimineras i kroppen….så har du ju även tidsfaktorn…så jag tittar på vilken typ av läkemedel jag har…söver jag bara på gas så har vi haft diskussionen att vi kanske sövt för djupt…….söver kanske

18

för djupt med gas i samband med smärtlindring …det adderar ju varandra också…som man får ta hänsyn till. (Intervjuperson 1).

Om vi söver med Sevoflurane och ligger på 0,6 i MAC och Remifentanil på 7 i cpt, de sover…vi är nästan helt tvärsäkra på det”…..”..säg att man har en klassisk Sevoflurane/ Fentanyl-narkos….om det är 1,3 MAC, du har gett så här mycket Fentanyl innan.. de har fått den här premedicineringen - de bör sova… men jag kan aldrig säga hundra om någonting. (Intervjuperson 4)

Andra uttryckte att de kände sig tryggare med att bedöma anestesidjupet med anestesigas än totalintravenös anestesi. Där känner jag ju ändå att – jag har en luftväg och den får i sig sin gas…men när det gäller kärlen så tar det ju ganska lång tid innan man märker kanske att ett läkemedel går subcutant och så... där känner man en lite större osäkerhetsfaktor. (Intervjuperson 6).

DiskussionMetoddiskussion

UrvalInom kvalitativ forskning anses inte ett slumpmässigt urval som en lämplig metod att välja informanter eftersom de ofta behöver vara kunniga, välartikulerade, förmåga att reflektera samt villiga att berätta på ett omfattande sätt i en intervju (Polit & Beck, 2016). I denna studie begränsade inklusionskriterierna urvalet till de informanter som ansågs inneha bäst förutsättningar för att delge informationsrika upplevelser och erfarenheter i relevans till studiens syfte, vilket kan beskrivas som ändamålsenligt. Datainsamling genomfördes på två olika sjukhus för att få en bredare bild över ämnet samt öka objektiviteten genom att författarna ej hade tidigare personlig relation till enheten där den utfört intervjuer.

GenomförandeVarje intervjutillfälle skedde i ett avskilt rum, varade 15–20 minuter och intervjupersonerna visade intresse för temat och var engagerade under intervjuerna vilket bidrog till en god kommunikation och innehållsrika svar. Studien hade även kunnat utföras genom fokusintervjuer, men det är resurskrävande för avdelningen att ha så många anestesisjuksköterskor tillgängliga för intervju samtidigt. Således bedömdes det svårt att använda för denna studie eftersom de skulle genomföras inom normal arbetstid och pågående operationsprogram. En annan risk vid fokusintervju kan vara svårighet att fånga upp information och att diskussionen blir irrelevant för studiens syfte på grund av minskad styrbarhet.

Fördelen med vald intervjumetod var att informanterna inte blev påverkade av varandra, och alla fick samma möjlighet att tala fritt och oavbrutet. I grupp finns det alltid risk för att en del

19

personer tar större delen av uppmärksamheten medan andra som är mer försiktiga och tillbakadragna inte får samma möjlighet att ge sig till tals.

FörförståelseStudieförfattarna hade en förförståelse om ämnet från sin pågående utbildning, tidigare yrkeserfarenhet som sjuksköterska och genom uppsatsens förarbete i litteraturen. Polit och Beck (2016) beskriver hur författare av deskriptiva studier bör reflektera över egen förförståelse, vad du som forskare vet och tar för givet och att författarnas kunskap kan påverka genomförandet av intervjuer och analys. Att vara ny inom anestesiyrket kan upplevas som krävande, med mycket ansvar där många bedömningar och beslut rörande patienten ska tas vilket kan skapa en önskan om att ha beslutsstöd genom rutiner, riktlinjer eller checklistor. Denna osäkerhet kan ha påverkat genomförandet av intervjuerna. Det finns en risk att intervjun kan ses som en lärandesituation där den erfarna ska lära någon mer oerfaren.

För att undvika att egen förförståelse och erfarenhet skulle påverka intervjun skapades på förhand en intervjuguide som diskuterades med handledare och testades på andra studenter med liknande förförståelse för ämnet. Provintervjuerna visade att frågorna var lättförståeliga och gav innehållsrika svar som motsvarade studiens syfte. En styrka med egen förförståelse och begränsad erfarenhet av övervakning inom anestesi är att studera ämnet utan tidigare rutiner och se yrket med nya ögon och vara öppen för det som berättas under intervjun och samtidigt vara medveten om en objektiv analys.

TrovärdighetRedan efter fyra intervjuer återkom liknande berättelser. Efter detta genomfördes fyra intervjuer till på ett annat sjukhus som bekräftade och stärkte innehållet från de första intervjuerna, vilket visar på uppnådd datamättnad tillräcklig för att svara på studiens syfte. Intervjuerna genomfördes ej genomgående av samma person, dock användes en intervjuguide vilket medförde att de var mycket likvärdiga vilket antas ha haft betydelse för att datamättnad uppnåddes i tidigt stadie. Då intervjuerna visade samma innehåll vid fortsatta intervjuer, tyder det på att data insamlats på ett tillförlitligt sätt, vilket ger studien hög trovärdighet (Polit & Beck, 2016).

Trovärdigheten för studien stärks i enlighet med Polit och Beck (2016) genom transparant redovisning av urval, intervjuguide för datainsamlingen, redovisat exempel av analysmetod och att två personer både individuellt och tillsammans gick igenom data, diskuterade och analyserade resultatet.

ÖverförbarhetStudien anses vara överförbar till liknande kontext. Exklusionskriteriet i studien var anestesisjuksköterskor med mindre än tre års erfarenhet. Detta utesluter nyutbildade och de med kort erfarenhet, vilket möjligen begränsar direkt överförbarhet samtidigt som resultatet kan bidra med kunskap till denna grupp.

20

Resultatdiskussion

Resultatet visar att anestesisjuksköterskan konstant vakar över patienten och bedömer att patienten sover gott och är tillräcklig smärtlindad genom omfattande övervakning och en samlad helhetsbedömning. Varje patient ansågs som unik och ansvaret att representera patienten stärkte anestesisjuksköterskans förmåga att agera för patientens behov.

I resultatet framkom att anestesisjuksköterskorna bedömer sömndjup och smärta i överenskommelse med vad litteraturen och internationella standarder för anestesi rekommenderar, där smärta och sömndjup uppskattas från autonoma svar som hemodynamisk stabilitet och kliniska tecken såsom tårar, svettning, andning och kroppsrörelser (Lunde, 2001; Lundberg, 2011; Haney et al, 2016 & Merry et al., 2010).

Tekniska mätvärden och klinisk bedömningTeknisk apparatur och mätvärden ansågs som viktiga, men som ett komplement till erfarenhet och kliniska blick. Nyare forskning inom smärta under generell anestesi visar hur mätning av patientens tecken på smärta, eller nociception, baserad på kombinationen av hjärtfrekvens, hjärtfrekvensvariation, pulsoximeterkurva, hudens konduktans och förändringar i konduktansen kan redovisas som nociceptionsnivån, eller nociception index, NoL (Edry, Recea, Dikust, & Sessler, 2016). I uppsatsen används uttrycket smärta även om definition av smärta enligt Edry et al. (2016) innebär att patienten har en medveten upplevelse av smärta och att denna definition inte kan användas hos patienter i generell anestesi. Patienter i generell anestesi svarar emellertid tydligt på smärtsamt stimuli med autonom respons och ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet och Edry et al. (2016) beskriver en skillnad mellan nociception som en fysiologisk process och smärta som ett medvetet, subjektivt fenomen. NoL index mäts med teknisk utrustning som kopplas på patienten och visas som en siffra som indikerar om patienten har reaktion på smärtsamt stimuli.

Bedömning av smärta genom NoL index kan i framtiden vara ett tekniskt hjälpmedel för anestesisjuksköterskan att bedöma patientens respons på smärtsamt stimuli. Samtidigt ändras övervakningssituationen och anestesisjuksköterskans vakande över patienten till ökade tekniska mätningar, och framtida utmaningar kan vara att balansera mätbara värden med att lita på egen klinisk bedömning. Till exempel beskriver en anestesisjuksköterska i denna studie hur hon tidigare kunde känna och bedöma patientens sömndjup när hon handventilerade patienten innan respirationsövervakning var tillgänglig. I dag redovisas luftvägstryck och volymer så denna bedömning kan göras via observation av respiratorns mätvärden. En konsekvens av denna ändring kan vara att anestesisjuksköterskor får större erfarenhet av mätbara värden än egna kliniska bedömningar.

Resultatet beskriver att flertalet anestesisjuksköterskor använder BIS som övervakning under generell anestesi, men att det finns en viss skepsis för tillförlitligheten. BIS värdet tolkas som en del av helhetsbilden och värderas i samband med bedömning av kliniska tecken och erfarenhet. Visar BIS att patienten har ytlig sömn medan anestesisjuksköterskans kliniska bedömning är att patienten sover gott, väger den kliniska bedömningen tyngre än BIS värde.

21

På liknande sätt har Schneider et al. (2014) i en klinisk studie förklarat att det är just kombinationen av anestesisjuksköterskans observationer och BIS värdet som ger den mest träffsäkra bedömningen i anestesidjup. Green och Paklet (2010) beskriver att övervakning med BIS ger flera fördelar och minskar risken för awareness, men betonar, i likhet med denna studies resultat att det är viktigt att anestesipersonalen har kunskapen och förmågan att förutse de tillfällen då kirurgiska stimuli ökar behovet för fördjupning av anestesin eftersom BIS är ett beräknat värde och därför har en tidsförskjutning på cirka 30 sekunder. Fortsättningsvis beskriver Green och Paklet (2010) att det är särskilt angeläget att använda BIS vid total intravenös anestesi (TIVA) och till äldre patienter eftersom det är svårt att mäta aktuella läkemedelskoncentrationer av sömnmedel i blodet vid TIVA. Det finns också risk för att intravenösa infarter slutar fungera och därmed slutar leverera sömnläkemedel till patienten. En anestesisjuksköterska i denna studie beskrev just detta som en orsak till den osäkerhet denne kände vid användning av TIVA.

En återkommande viktig bedömningsåtgärd var att titta på kroppsrörelser då patienten inte var muskelrelaxerad. Resultatet visar att enstaka rörelser på en fot till exempel inte behövde vara tecken på smärta om detta var det enda tecken som indikerar smärta eller ytlig sömn. Smärtbedömningsverktyget CPOT som Kiavar et al. (2016) redovisar, menar att kroppsrörelser är det minst specifika beteendet vid smärtbedömning, men är i den sammantagna bedömningen viktig att ta hänsyn till. En förklaring till bedömningen av enstaka kroppsrörelser i denna studie kan därför vara att rörelser som inte är avsedda att skydda området som gör ont bedöms inte vara starkt tecken på smärta, medan rastlösa agiterade rörelser bedöms vara smärtrelaterade.

Teknisk övervakning är till hjälp och stöd för anestesisjuksköterskans vakande över patienten. Young och Griffiths (2006) beskriver att det finns väsentliga bevis för att övervakningen minskar riskerna för incidenter och olyckor genom att upptäcka försämring i patientens tillstånd och vid tidig varning om tillståndet hos en patient försämras. En nackdel med ökad övervakning beskrivs med att ökad information också kan öka missförstånd. Under anestesi bildar patienten, anestesipersonalen och monitorerna ett komplext feed-back system där monitorerna presenterar fysiologiska variabler till anestesipersonal. Den monitorerade informationen värderas tillsammans med andra variabler såsom det kirurgiska ingreppet och parametrar som patientens hälsohistoria och reaktion för att bedöma patienten (Young & Griffiths, 2006). Detta komplexa samspel mellan tekniska hjälpmedel och patienten framkom också i denna studie.

Den unika patientenResultatet redovisar att anestesisjuksköterskorna inte använder någon formell struktur i sin bedömning av patienten. Att se patienten i helhet som unik och med egna behov återkom som viktig för bedömningen, vilket samstämmer med säker vård enligt svensk lagstiftning SFS (2017:30) och Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012). På samma sätt beskriver Meng och Heerdt (2016) hur viktigt det är att anpassa övervakning och bedömning efter patientens unika behov och tillstånd och att gränser för

22

autoregulation av kroppens organ inte är specifika siffror, men ett genomsnittsvärde av befolkningen. I detta resultat framkom liknande, att anestesisjuksköterskorna bedömde varje enskild patient utifrån deras utgångsvärden och utifrån patientens unika reaktioner på läkemedel, ingrepp och behov. Att se varje patient som unik och säkerställa patientens välbefinnande utifrån moraliskt och medicinskt ansvar där anestesisjuksköterskan representerar patientens behov beskrivs av Sundqvist et al. (2016) som advocacy. Resultatet beskriver på liknande sätt denna ansvarskänsla och att anestesisjuksköterskan kan uppleva arbetssituationen som att hålla patientens liv i sina händer när patienten var i generell anestesi.

Erfarenhet, intuition och strukturDenna studie visar på att den kliniska bedömningen är av stort värde. Sannolikt har resultatet påverkats av att de intervjuade sjuksköterskorna hade lång yrkeserfarenhet (median- och medelvärden 21,5 år respektive 21 år). Resultatet redovisar att anestesisjuksköterskorna inte använder någon specifik eller på förhand bestämd struktur i sin bedömning av patienten. En intervjuad anestesisjuksköterska tyckte det var viktigt att tänka på att en stor nackdel med fast struktur är risken att tappa egenreflektion runt bedömningarna.

Formalisering av arbetsuppgifter kan vara ett hjälpmedel för anestesisjuksköterskan och fungera som ett beslutsstöd eller strukturering av arbetet. Under intervjuerna framkom det att anestesisjuksköterskorna i sitt vakande över patienten i större utsträckning använde sig av formaliserad struktur när de var nyutbildade och hade mindre erfarenhet, men att de med erfarenhet har lättare att bara scanna av patienten, monitorer, ingreppet och venösa infarter. Detta överensstämmer med att nyutbildade sjuksköterskor enligt Benner (1993) har ett regelstyrt beteende då de saknar erfarenhet från situationer de möter i arbetet vilket gör det nödvändig med regler eller riktlinjer som vägleder deras handlande. På liknande sätt beskriver Furåker och Nilsson (2013) hur sjuksköterskor först efter tre till fem års praktik kände sig kapabla till att klara av sitt arbete, de första åren behövdes för kunskapsuppbyggnad och tillväxt av självtillit.

En risk vid formalisering och standardisering av anestesisjuksköterskans arbete kan vara just att patientens olika behov inte tillgodoses utifrån patientens egna önskemål, vilket går emot hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30). Ifall personlig kunskap ger en annan syn än standardiserade rutiner kan det skapa en källa till osäkerhet och konflikt. Detta kan förklaras av M. Sager (Personlig kommunikation, 3 april, 2017) som beskriver att sådana professionella konflikter som kan uppstå i mötet mellan evidensbaserad och beprövad erfarenhet. Willman, Bahtsevani, Nilsson, och Sandström (2016) problematiserar denna konflikt och beskriver att evidensbaserad omvårdnad inte ersätter personalens erfarenheter och bedömningar, som i stället ses som ett komplement till evidens.

Benner (1993) beskriver vidare att erfarna sjuksköterskor har en större flexibilitet då de genom erfarenhet vet vad som normalt kan förväntas i en situation. Detta ger erfarna sjuksköterskor förmågan att känna igen och ha en helhetsbild, snabbare inrikta sig på ett problem, och beslutsfattande blir mindre ansträngande. Benner (1993) beskriver sjuksköterskor med längst erfarenhet som expert och att dessa inte längre förlitar sig på

23

analytiska principer som regler och riktlinjer, men intuitivt uppfattar situationer och aktuellt problem och arbetar med hjälp av en helhetsbild. Intervjuade anestesisjuksköterskor i denna studie, beskrev såväl helhetsbildens perspektiv och ofta intuition som viktig i bedömningen, men hade svårt att beskriva precis vad som menades med intuition. Furåker och Nilsson (2013) förklarar att människan vet mer än det som alltid kan redogöras och att kunskap som skapas genom handlingar i praktiskt arbete kan vara tyst och svår att beskriva i ord. Erfarenhetsbaserad kunskap är en högst personlig kunskap som kommer efter kontinuerlig reflektion under praktiskt yrkesutövande och ett outtalat yrkeskunnande (Furåker & Nilsson, 2013). Studiens resultat visar på att anestesisjuksköterskan utvecklar en intuition för sitt yrkeskunnande utifrån sin samlade erfarenhet, vilket skulle kunna beskrivas som narkoskonst.

I likhet med Stomberg et al. (2001a) har denna studie visat på liknande kliniska tecken och monitorerade värden som anestesisjuksköterskor använder intraoperativt vid bedömning av anestesidjup och smärta. Något som utöver detta framkom i denna studie var hur patientens utgångsvärde och unika reaktioner påverkade bedömningen. Stomberg et al. (2001a) nämner att de mer erfarna informanterna hänvisar till färre parametrar vid bedömningarna, vilket resultatet i denna studie till viss del även tyder på men som fordrar en jämförande studie relaterat till yrkeserfarenhet för att säkerställa.

Vidare studierVidare studier behövs för att undersöka hur nyutbildade anestesisjuksköterskor arbetar och i vilken utsträckning de är i behov av riktlinjer och beslutsstöd för att bedöma patienten. Även studier hur den teknologiska utvecklingen påverkar anestesisjuksköterskans bedömningar av smärta och sömndjup behövs.

24

SlutsatsAnestesisjuksköterskorna övervakar och bedömer all tillgänglig teknisk och klinisk information om och från patienten och bildar en helhetsbild för att bedöma sömndjup och smärta. Resultatet har stora likheter med tidigare forskning som visade att symptom på ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet tolkades som tecken på smärta eller ytlig sömn och anestesisjuksköterskorna ansåg det som deras ansvar att representera och skydda patienten samt utföra omvårdnadsåtgärder utifrån patientens unika utgångspunkt. Yrkeserfarenhet som bygger upp intuition och utvecklar klinisk blick, en slags narkoskonst, återkom som en central del av bedömningen, medan teknisk monitorering ansågs som ett viktigt komplement till helhetsbedömningen. Studien redovisar aktuell arbetspraxis i klinisk verksamhet vilket kan skapa underlag för förbättringsarbete. Resultatet skulle även kunna användas i utbildningssyfte, samt till framtida longitudinella studier angående kartläggning av anestesisjuksköterskans förändring i arbetsmetodik.

Figur IV: Narkoskonst.

25

Patienten

Komplexa signaler

Anestesisjuksköterskan

Komplexa bedömningar

--Narkoskonst--

ReferenslistaBenner, P. (1993). Från novis till expert : mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund:

Studentlitteratur.Berg, T, & Hagen, O. (2013). Förebygga och behandla anestesirelaterade komplikationer. I I.

L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (Vol. 2., [rev.] uppl., ss. 283-309). Lund: Studentlitteratur.

Chung, H. S. (2014). Awareness and recall during general anesthesia. Korean J Anesthesiol, 66(5), 339-345. doi: 10.4097/kjae.2014.66.5.339

Drageset, S, & Haugen, A.S. (2013). Uppläggning av operationspatienten. I I. L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (Vol. 2., [rev.] uppl., ss. 265-274). Lund: Studentlitteratur.

Edry, R., Recea, V., Dikust, Y., & Sessler, D. I. (2016). Preliminary Intraoperative Validation of the Nociception Level Index: A Noninvasive Nociception Monitor. Anesthesiology, 125(1), 193-203. doi: 10.1097/aln.0000000000001130

Etikprövningsnämnden. (u.å). Hämtad 2017-05-10, 2017, från http://www.epn.seFridh, I. (2012). Vaka. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp

i teori och praktik (ss. 449-458). Lund: Studentlitteratur.Furåker, C, & Nilsson, A. (2013). Kompetens, kunskap och lärande. I J. Leksell & M. Lepp

(Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (ss. 15-36).Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

Green, D., & Paklet, L. (2010). Latest developments in peri-operative monitoring of the high-risk major surgery patient. Int J Surg, 8(2), 90-99. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.12.004

Haney, Michael, Eriksson, Lars, & Jonsson Fagerlund, Malin. (2016). Övervakning. I G. Lindahl, O. Winsö & J. Åkeson (Red.), Anestesi (Vol. 3, ss. 139-164). Stockholm: Liber.

Hendrickx, J. F., De Wolf, A., & Skinner, S. (2016). Journal of Clinical Monitoring and Computing 2015 end of year summary: anesthesia. J Clin Monit Comput, 30(1), 1-5. doi: 10.1007/s10877-015-9819-z

Kiavar, M., Azarfarin, R., Totonchi, Z., Tavakoli, F., Alizadehasl, A., & Teymouri, M. (2016). Comparison of Two Pain Assessment Tools, "Facial Expression" and "Critical Care Pain Observation Tool" in Intubated Patients After Cardiac Surgery. Anesth Pain Med, 6(1), e33434. doi: 10.5812/aapm.33434

Lundberg, D. (2011). Anestesiologi. I M. Bodelsson, B. Roth & M. Werner (Red.), (3., [rev.] uppl.. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Lunde, E.M. (2013). Klinisk övervakning och monitorering. I I. L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (Vol. 2., [rev.] uppl., ss. 199-224). Lund: Studentlitteratur.

Meng, L., & Heerdt, P. M. (2016). Perioperative goal-directed haemodynamic therapy based on flow parameters: a concept in evolution. Br J Anaesth, 117(suppl 3), iii3-iii17. doi: 10.1093/bja/aew363

Merry, A. F., Cooper, J. B., Soyannwo, O., Wilson, I. H., & Eichhorn, J. H. (2010). International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anaesth, 57(11), 1027-1034. doi: 10.1007/s12630-010-9381-6

Misal, U. S., Joshi, S. A., & Shaikh, M. M. (2016). Delayed recovery from anesthesia: A postgraduate educational review. Anesth Essays Res, 10(2), 164-172. doi: 10.4103/0259-1162.165506

26

Monk, T. G., & Weldon, B. C. (2011). Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative outcomes? Curr Opin Anaesthesiol, 24(6), 665-669. doi: 10.1097/ACO.0b013e32834c7acf

Polit, D.F, & Beck, C.T. (2016). Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice (10th ed.. uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer.

Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård (ss. 11). Hämtad från http://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.komp.webb.pdf

Schneider, G., Jordan, D., Schwarz, G., Bischoff, P., Kalkman, C. J., Kuppe, H., . . . Kochs, E. F. (2014). Monitoring depth of anesthesia utilizing a combination of electroencephalographic and standard measures. Anesthesiology, 120(4), 819-828. doi: 10.1097/aln.0000000000000151

SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Justitiedepartementet.SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Utbildningsdepartementet.SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Socialdepartementet.SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.Stomberg, M. W., Sjostrom, B., & Haljamae, H. (2001a). Assessing pain responses during

general anesthesia. Aana j, 69(3), 218-222. Stomberg, M. W., Sjostrom, B., & Haljamae, H. (2001b). Routine intra-operative assessment

of pain and/or depth of anaesthesia by nurse anaesthetists in clinical practice. J Clin Nurs, 10(4), 429-436.

Sundqvist, A. S., Holmefur, M., Nilsson, U., & Anderzen-Carlsson, A. (2016). Perioperative Patient Advocacy: An Integrative Review. J Perianesth Nurs, 31(5), 422-433. doi: 10.1016/j.jopan.2014.12.001

Valeberg, B.T. (2013a). Mottagande av patienten. I I. L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (Vol. 2., [rev.] uppl., ss. 333-338). Lund: Studentlitteratur.

Valeberg, B.T. (2013b). Patienter i generell anestesi. I I. L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (Vol. 2., [rev.] uppl., ss. 339-346). Lund: Studentlitteratur.

Weinger, M., & Slagle, J. (2002). Human Factors Research in Anesthesia Patient Safety: Techniques to Elucidate Factors Affecting Clinical Task Performance and Decision Making. Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA, 9(6 Suppl 1), s58-s63. doi: 10.1197/jamia.M1229

Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (4:1 uppl. Vol. 4). Lund: Studentlitteratur AB.

Vutskits, L., & Xie, Z. (2016). Lasting impact of general anaesthesia on the brain: mechanisms and relevance. Nat Rev Neurosci, 17(11), 705-717. doi: 10.1038/nrn.2016.128

Young, D., & Griffiths, J. (2006). Clinical trials of monitoring in anaesthesia, critical care and acute ward care: a review. Br J Anaesth, 97(1), 39-45. doi: 10.1093/bja/ael107

27

BilagorBilaga I - Intervjuguide

1. Hur många år har du jobbat som anestesisjuksköterska?

2. Berätta hur du bedömer anestesidjup och smärta under generell anestesi? Hur vill du beskriva att du säkerställer tillräckligt anestesidjup och smärtfrihet (hur

tänker du?) Vilka tecken värderar du högst? Kan du berätta om den struktur du har vid bedömning av anestesidjup/smärta? Har du förutbestämda gränsvärden vid monitoreringen? (Ex. POX minst 95%) Är din struktur för att bedöma anestesidjup/smärta ett tillvägagångssätt du själv har

utformat eller följer det helt klinikens riktlinjer? Vilken övrig övervakning utför du rutinmässigt under generell anestesi?

3. Berätta hur du använder din kliniska blick vid bedömning av patientens anestesidjup/smärta?

4. Är det något du saknar tillgång till för att kunna göra en fullständig/optimal bedömning av tillräckligt anestesidjup och tillräcklig smärtlindring?

T.ex. Tycker du att arbetsmiljön är tillräcklig? Är det tillräcklig belysning för att kunna göra en komplett klinisk bedömning av patienten?

5. Finns det något annat du vill berätta om angående övervakning av smärta och anestesidjup?

6. Kan vi kontakta dig senare vid behov efter avlyssning / reflekterande på intervjun för att ev förtydliga något?

Meningsbärande enhet Kondenserad text Kod Under- Huvud-

kategori kategori”Alltså för varje år som man jobbar, ju mindre tittar man ju..ju mindre vet man vad man gör, ju mer är det en känsla liksom.”

För varje år man jobbar ju mindre vet man ju mer är det en känsla

Känsla som kommer med erfarenhet Intuition

mynnat från erfarenhet

Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning.

”Svårt att förklara klinisk blick..för jag vet inte hur jag ska definiera det. Ibland har jag bara en känsla som kommer med erfarenheten. Den kommer med åren kan man säga. Det är lite som intuition. Jag kan inte riktigt förklara det men du har det”

Svårt att förklara klinisk blick. En känsla som kommer med erfarenheten. Lite som intuition.

Känsla/Intuition som kommer med erfarenhet

”Nae alltså en struktur…nae alltså det gör jag nog bara med händerna så det går per automatik…att när jag har sövt patienten så känner jag över patienten, jag TAR på patienten… och känner på pulsen, det är en sån sak och.. jag tittar på pupillerna det är precis det jag gör.. och det gör jag med jämna mellanrum under hela anestesin… åsså puls blodtryck och pupiller.

Ingen upplevd struktur men känner över patienten med händerna, tittar på pupiller, puls och blodtryck med jämna mellanrum under hela anestesin

Ostrukturerat scannande av parametrar. Helhetsbild.

Struktur och riktlinjer

”Näe jag vet inte om jag har nån struktur, det är nog en känsla egentligen..asså jag använder de här parametrarna och scannar dem regelbundet..inte i en viss turordning utan snarare är det något som gör att jag får ett intresse liksom.. att jag ser att på den här patienten är det pulsen som liksom ger svaret på sömndjupet..då fokuserar jag lite mer på den och så plockar jag in parametrar från de andra och får en bild igen.. så då kanske min fokus är på pulsen under den patienten..

Ingen upplevd struktur men har en känsla. Använder parametrarna och scannar dem regelbundet, inte i en viss turordning. Fokus ofta på en något som fångar intresse, en viss parameter som ger tecken på sömndjupet.

Ostrukturerat scannande av parametrar. Helhetsbild.

”…när man bedömer varför de får ett blodtrycksfall, det behöver ju inte alltid bero på att de blöder, det kan vara kirurgen som trycker på cava, så man får ju titta vad det är som händer i operationssåret, man får ha kommunikation med operatören – Gör du någonting nu som förhindrar det venösa återflödet? För jag har fått ett blodtrycksfall!”

Blodtrycksfall beror inte alltid på blödning, utan det venösa återflödet kan påverka. Titta på vad som händer i operationssåret

Bedömningen påverkas av ingreppet

Ingreppets art”Det är ju så här att när man har jobbat så många år så

vet man ungefär vilka ingrepp som gör ondare än andra…

Erfarenhet av att ingreppen gör olika ont för patienten.

Bedömningen påverkas av ingreppet

Bilaga II - Exempel på innehållsanalys

Bilaga III – Forskningspersonsinformation

SAHLGRENSKA AKADEMIN

Forskningspersonsinformation

Bakgrund och syfteAnestesisjuksköterskor använder numera flertalet avancerade tekniska hjälpmedel för att övervaka en patient som undergår generell anestesi. Dessa hjälpmedel är ett stöd vid bedömningar men ska kompletteras med en klinisk blick. En stor del av anestesisjuksköterskans uppgift är att se till att patienten befinner sig i ett lämpligt anestesidjup och är adekvat smärtlindrad utan att det tillstöter andra komplikationer av för ytlig- eller för djup anestesi, respektive otillräcklig smärtlindringsnivå.

Syftet är att beskriva anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning under generell anestesi, med fokus på smärtfrihet och tillräckligt anestesidjup.

Förfrågan om deltagandeDu erbjuds att delta i en studie som ingår i ett examensarbete på Göteborgs Universitet. Författarna har fått ditt namn från din verksamhetschef och du tillfrågas eftersom du har jobbat som anestesisjuksköterska i minst 3 år.

Hur går studien till?Enskilda intervjuer kommer genomföras på valfri plats under din arbetstid och vi beräknar att detta tar cirka 30 - 45min.

Risker och fördelar med studienInga risker anses finnas med deltagandet i studien. Fördelar med studien kan vara att på ett strukturerat sätt förmedla sina samlade erfarenheter till mindre erfarna kollegor eller studenter.

Hantering av data och sekretessPersonuppgifter behandlas enligt Personuppgiftslagen (PUL 1998:204). Intervjuerna kommer ljudinspelas och sedan transkriberas inför analys. Dina svar och dina resultat kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. Resultatet avidentifieras och sedan kasseras det insamlade materialet efter examensarbetet är godkänt av examinator.

Hur får jag information om studiens resultat?

Studiens resultat presenteras genom framläggning av magisteruppsats på Göteborgs universitet i juni 2017. Resultatet går även att få tag på genom att kontakta studiens författare.

Försäkring, ersättningIngen försäkring eller ersättning kommer utgå för deltagandet i studien.

FrivillighetDeltagandet i studien är frivilligt och du har rätt att avbryta deltagandet utan att ange skäl.

AnsvarigaDe ansvariga författarna är Stina Gustafsson och Bjørnar Bøhmer Jensen, studerande på Anestesisjuksköterskeprogrammet T2, Göteborgs Universitet. Kontakta oss gärna vid frågor.

Kontaktuppgifter: Stina Gustafsson, gusgusstg@student.gu.se Bjørnar Bøhmer Jensen, gusbhmbj@student.gu.se Handledare: Margareta Warrén Stomberg, margareta.warren.stomberg@gu.se