GYNECO - aogoi.it · Arianna Alberti email: ... 31 La “casa comune” dei Ginecologi inizia dal ... Giacomo Balla (Insidie di guerra, 1915 - Linea di velocità +

G Y N E C O

MENSILE ANNO XXIV N. 7 - 2013 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.R.

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DDEELLLL’’AASSSSOOCCIIAAZZIIOONNEE OOSSTTEETTRRIICCII

GGIINNEECCOOLLOOGGII OOSSPPEEDDAALLIIEERRII

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72013

L’universo femminile:un infinito da esplorare

88° CONGRESSO SIGO53° CONGRESSO AOGOI20° CONGRESSO AGUI

NUMERO

SPECIALE

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GYNECO AOGOI / NUMERO 7 - 2013

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YIndiceG Y N E C O

NUMERO 7 - 2013ANNO XXIV

ORGANO UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI

PresidenteVito Trojano

Comitato ScientificoAntonio ChianteraValeria DubiniFelice RepettiCarlo SbiroliCarlo Maria StiglianoDirettore ResponsabileCesare FassariCoordinamento EditorialeArianna Albertiemail: [email protected]àEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461, Fax 06 59446228

EditoreEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461 - Fax 06 59446228Ufficio graficoDaniele LuciaBarbara RizzutiStampaSTRpressPomezia - RomaAbbonamentiAnnuo: Euro 26. Prezzo singola copia: Euro 4Reg. Trib. di Milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane Spa - Spedizione inabbonamento postale - D.L. 353/03 (Conv. L. 46/04) Art. 1, Comma 1

Roma/Aut. n. 48/2008Finito di stampare: settembre 2013Tiratura 8.000 copie. Costo a copia: 4 euro

La riproduzione e la ristampa, anche parziali, diarticoli e immagini del giornale sono formalmentevietate senza una preventiva ed esplicitaautorizzazione da parte dell’editore. I contenuti dellerubriche sono espressione del punto di vista degliAutori. Questa rivista le è stata inviata tramiteabbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verràutilizzato, oltre che per l’invio della rivista, anche perl’invio di altre riviste o per l’invio di proposte diabbonamento. Ai sensi della legge 675/96 è nel suodiritto richiedere la cessazione dell’invio e/ol’aggiornamento dei dati in nostro possesso. L’Editoreè a disposizione di tutti gli eventuali proprietari deidiritti sulle immagini riprodotte, nel caso non si fosseriusciti a reperirli per chiedere debita autorizzazione.

Organo ufficiale

Testata associata

Editore

G Y N E C O

4 La salute femminile fa parte del nostro DnaVito Trojano, PresidenteAOGOI

7 Un’occasione di aggiornamento da non perdereNicola Surico, PresidenteSIGO

8 Un universo femminiledinamico, che determinanon una sola ma tantediverse realtàMassimo Moscarini,Presidente AGUI

9 Si torna a Napoli dopo sei annidi Carlo Sbiroli

10 I ginecologi custodi della salute delle donneBeatrice Lorenzin,Ministro della Salute

12 Su questi obiettivi cosìimportanti per il “valoresalute” potremoimpegnarci insiemeEmilia Grazia De Biasi,Presidente CommissioneSanità del Senato

13 “Responsabilità medica,in autunno si riaprono i giochi”Benedetto Fucci,Segretario CommissioneAffari Sociali della Camera

15 “L’obiettivo è una sanitàcon i conti in ordine esempre più vicina aibisogni della gente”Stefano Caldoro,Presidente RegioneCampania

Alle pagine 16-32L’universo femminile: un infinito da esplorareAnteprima dei temicongressuali

16 Medicina di genere: unarealtà da cui ormai non sipuò più prescindereElsa Viora, Maria GabriellaDe Silvio

16 Violenza sulle donne:l’Aogoi in prima fila daquasi 15 anni Valeria Dubini

17 La donna migrante e ilginecologo italianoMbiye Diku

19 La contraccezione e i suoidintorniEmilio Arisi

20 Ipertensione ingravidanza. Una patologianota ma ricca di nuovericerche e protocolli ditrattamento clinico Herbert Valensise

20 Il tumore dell’ovaio oggi,tra diagnosi ecitoriduzione Giorgio Giorda

21 Cancro endometriale:hanno ancora senso i cutoff ecografici? Giuseppe A. Trojano

22 La chirurgia robotica inginecologia: da “Da Vincia Single port”Giacomo Corrado, Enrico Vizza

23 Chirurgia ginecologica:sicurezza, costi eriduzione dellecomplicanzeMauro Busacca, GiuliaAlabiso, Allegra BarbasettiDi Prun, Susanna Bonato

Simposio FGOM24 The increasing cesarean

section rate: is itjustified? Gianpaolo Mandruzzato

24 Il taglio cesareo. Unaforma naturale dipartorire? Luis Cabero Roura

25 Vaccinazione anti Hpv: a che punto siamoCarlo Maria Stigliano

27 La terapia del prolassogenitale tra outcomesanatomici e qualità di vitaMauro Cervigni

28 PGD e PGS nei centriitaliani: enigma trascienza, etica e dirittoGiovanni Monni

29 Menopausa e trattamentoormonale: cosa ècambiato?Francesca Nocera

29 In attesa del decreto sulleassicurazioniCarmine Gigli

30 Aogoi: dall’Ufficio Legaleall’accreditamentoeuropeoVania Cirese

Simposio AGITE31 Un appuntamento

speciale anche per noi”territoriali”Giovanni Fattorini

31 La “casa comune” deiGinecologi inizia dalconcreto riconoscimentodel ruolo del TerritorioSandro M. Viglino

Simposio AIO32 Dal profilo professionale

alla clinical competencedell’ostetricaAntonella Marchi

33 Il Workshop diGynecoAogoi

34 In ricordo di EleonoraCantamessa e di PaolaLabriolaCarlo Maria Stigliano

ANTEPRIMACONGRESSO

SIGO AOGOIAGUI

Le immagini sono tratte dalle opere di:

Giacomo Balla (Insidie di guerra, 1915 - Linea di velocità +Paesaggio + Rumore, 1913); Bruschetti (Paesaggio collinare,1935); Benedetta Cappa Marinetti (Genova 1933); Tullio Crali(Incuneandosi nell’abitato, 1938 c. Cover); Giulio D’anna (AereiCaproni sul vulcano, 1929); Mino Delle Site (Il poeta Aliluce,1932); Gerardo Dottori (Paesaggio umbro, 1932); Julius Evola(Mazzo di fiori, 1917 c); Nicolay Diulgheroff (Donna alla finestra,1927); Ivo Pannaggi; Pippo Rizzo (Donna che fuma, 1920); MarioSironi (La bomba, 1918-21); Varvaro (Ambiente musicale, 1928)


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Anteprima CongressoY

La ritrovata compattezzae sintonia tra le varieanime della ginecologiaitaliana rappresentate

da Sigo, Aogoi e Agui hanno re-so più matura e forte la nostracategoria. La durezza di questitempi ha forse facilitato questoprocesso, contribuendo a smus-sare le divergenze e a indirizza-re le nostre energie verso obiet-tivi comuni. Uno su tutti, quel-lo di “salvare” la ginecologia ita-liana in tempo di crisi. Salvarlasenza derogare alla qualità del-la nostra assistenza, come stan-no facendo tutti gli operatoricoinvolti nel percorso nascita (e

gran parte dei professionisti del-la sanità). Malgrado i tagli “oriz-zontali” che stanno facendo im-plodere il nostro Ssn, i turnimassacranti...le carenze “orga-nizzative e strutturali”, come si

suol dire. Malgrado una buonalegge sulla responsabilità medi-ca che non si è ancora fatta; mal-grado il deflagrante contenzio-so medico paziente e la scure deipremi assicurativi che colpisco-

no soprattutto i nostri colleghipiù giovani. La qualità del programma scien-tifico di questo congresso di Na-poli è, anche questa, una picco-la risposta allo scenario di crisi

che stiamo vivendo. È la rispo-sta di una sanità, di una gineco-logia italiana che non si arren-de e non deroga alla qualità. Il 53° Congresso nazionale Ao-goi rimarrà sicuramente impres-

Napoli sta per aprire nuovamente le porte, dopo sei anni, allaginecologia italiana. Non so se la città sia rimasta la stessa di allora,di sicuro è cambiato il contesto e il clima in cui si svolge il nostronuovo appuntamento nazionale. Siamo cambiati noi e le nostresocietà scientifiche. Sicuramente in meglio.

Vito Trojano, Presidente AOGOI

La salute femminile fa parte del nostro Dna

so nella mia memoria anche perquesto. Ma non solo. Questo in-fatti sarà il mio ultimo congres-so nazionale da presidente Ao-goi e dunque sia per me che perla nostra Associazione sta peraprirsi una nuova stagione, chevedrà il mio successore impegna-to a continuare il grande lavorodi squadra fatto in questi anni ea raccogliere nuove sfide. E lostesso sarà anche per me.Non nascondo che è stato untriennio faticoso. Essere alla gui-da di un’associazione così im-portante e nel contempo porta-re avanti un impegno ospedalie-ro di grande responsabilità nonè sempre facile, come ben san-no i colleghi che prima di mehanno avuto l’onore di guidare

la nostra Associazione. Ma l’en-tusiasmo per le tante iniziativeche siamo riusciti a mettere incampo, la soddisfazione per gliobiettivi raggiunti e il vostro for-te supporto in questi anni sonostati davvero un buon corrobo-rante. Tre anni fa, ad ottobre, quandoal congresso nazionale di Mila-no sono stato eletto presidente,la ginecologia italiana era redu-ce da un’estate terribile. Intor-no ad alcuni casi, veri o presun-ti, di “malasanità” in sala partoera stato costruito un’attaccomediatico senza precedenti neiconfronti dell’intera categoriadegli specialisti ostetrici gineco-logi italiani. Lo sconforto tra imedici e il disorientamento

nelle donne in gravidanza eraforte.Da questa esperienza poco feli-ce, direi meglio da questo“shock”, abbiamo però impara-to molto. Ci ha dato una spintapropulsiva...e ne siamo usciti piùforti. L’Aogoi, insieme alla Sigoe con il supporto della Fesmed,ha saputo reagire prontamenteallo schiaffo, portando alla ribal-ta nazionale le criticità organiz-zative e strutturali con le qualicombattiamo ogni giorno e, so-prattutto, è stata capace di for-mulare una proposta chiara e ar-ticolata per il riordino dei pun-ti nascita. Ed è sulla scia dellenostre proposte che il ministroFazio ha predisposto il piano perla riorganizzazione dei punti na-scita, approvato dalla Conferen-za Stato-Regioni il 16 dicembre2010. Il mancato decollo di questa ri-forma, rimasta ancora sulla car-ta, non è stata però una sconfit-ta della nostra categoria ma del-la politica, complice la disastro-sa crisi economica. Le 10 lineedi azione di questa riforma orarappresentano una road map dacui non si può prescindere. Loha dimostrato il successo del pri-mo sciopero nazionale dei gine-cologi e delle ostetriche, il 12febbraio scorso, quando il fron-te compatto di tutte le asso-ciazioni sindacali e profes-sionali della ginecologia italia-na “contro il contenzioso medi-co legale e per la sicurezza deiPunti nascita” ha raccolto il con-senso pressoché unanime dellaclasse medica. Lo dimostra oraanche il recente annuncio delministro Lorenzin riguardo unodei punti più delicati della no-stra riforma: la necessità di ri-convertire i piccoli ospedali. Eproprio riguardo alla chiusura

dei cosiddetti “piccoli” punti na-scita, sprovvisti degli adeguatistandard organizzativi in termi-ni di attrezzature e di organico,e alla riduzione progressiva deicentri con un numero inferioredi 1000 parti l’anno, voglio direche Aogoi e Sigo hanno assun-to una posizione molto corag-giosa. Come si suol dire, “ci ab-biamo messo la faccia”. Perchéè difficile far comprendere ai cit-tadini, alle donne, a tut-te le figure professio-nali coinvolte nelpercorso nasci-ta comequesti

criteri vadano a loro tutela, chela “riorganizzazione” può nonessere sempre e comunque det-tata da ragioni economico-ragio-nieristiche. Soprattutto quandopoi non vengono investite le ne-cessarie risorse nei servizi terri-toriali e la tanto auspicata inte-grazione ospedale-territorio nondecolla.Ma il clamore suscitato dai ripe-tuti casi di denun-ce in salapartoha

prodottoanche un altroimportante, du-plice, risultato:l’indagine co-noscitiva suipunti nasci-ta e il con-tenziosomedico-pa-ziente, realiz-zata nel 2011dalla Commis-sione parlamen-tare d’inchiesta su-gli errori sanitari,presieduta da Leolu-ca Orlando e coordina-ta dal nostro collegaparlamentare Bene-detto Fucci. Questaindagine, a cui hoavuto il privilegio dicontribuire in quali-tà di consulente Ao-goi, ci ha permes-so, dopo due annidi lavoro, di ave-re per la primavolta un qua-dro det-

tagliato della situazione dei pun-ti nascita italiani, di fotografar-ne le criticità sul territorio. Manon solo, ha finalmente svelatoil “bluff” della malasanità. Per-ché, a conti fatti – analizzandoi dati sui procedimenti per lesio-ni colpose e omicidio colposoascrivibili a personale sanitarioin circa 90 Procure italiane – èemerso che il 98,8% dei proce-

dimenti a carico di sa-nitari (di cui circail 10% ginecologi)è stato archiviatosenza alcuna con-danna per gli opera-tori!Questo risultato nonè piovuto dal cielo: ab-biamo lavorato moltoper diventare tra i par-tner principali nel dialo-go con le istituzioni. Se leiniziative politiche non so-

no in linea con quantoenunciato dalle Società scien-tifiche si producono pericolosiparadossi i cui effetti ricadonosul cittadino, ed è per questoche dobbiamo essere in gradodi orientare l’azione politica. Inquest’ottica, il rafforzamentodella nostra presenza nelle se-di istituzionali è stato uno deipunti in cima alla mia agen-da di presidente Aogoi. Esiamo riusciti, lo dico conorgoglio, a diventare attoriimportanti, con un peso euna voce a cui il mondo po-litico ora dà ascolto. L’articolo della senatriceEmilia Grazia De Biasi, pre-sidente della CommissioneSanità del Senato, che rin-grazio per il suo contributosu questo numero di Gyne-coAogoi, riflette bene lo spi-rito e il valore di questocambiamento nei rapportitra politica e società scienti-fiche. Un “doppio binario”che è stato possibile costrui-

re anche grazie alsostegno di

al-


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YAnteprima Congresso

La qualità del programmascientifico di questocongresso di Napoli è,anche questa, una piccolarisposta allo scenario dicrisi che stiamo vivendo

cuni colleghi in Parlamento. Pri-mo tra tutti il nostro collega Be-nedetto Fucci, che ha sempre re-cepito le nostre istanze, stimo-lando con le sue tante propostedi legge l’interesse e la sensibi-lità della Commissione Affari So-ciali (e di tutti i parlamentari im-pegnati nel settore della sanità)sulle principali problematichedella nostra categoria: dalla si-curezza del percorso nascita al-le assicurazioni, alla responsabi-lità professionale. In questo con-testo, non posso non apprezza-re l’attenzione riservataci anchedal ministro della Salute Beatri-ce Lorenzin che, insieme con ilpresidente Sigo, abbiamo incon-trato lo scorso luglio, nell’urgen-za di differire la scadenza del ter-mine per l’obbligo assicurativo,che poi fortunatamente è statofatto slittare di un anno.Ma in questi anni il nostro dia-logo con le istituzioni ha punta-to ad andare anche oltre gli am-biti classici dell’ostetricia e del-la ginecologia. Penso alle nostreproposte e progetti: da quellosui poli di eccellenza, premessaindispensabile per l’individua-zione degli ospedali di insegna-mento, al più recente, ambizio-so progetto di costruire un net-work europeo sulla responsabi-lità professionale, che nel luglioscorso ha mosso i suoi primi pas-si in Europa. Si tratta di una iniziativa digrandissimo interesse per la no-stra categoria e di notevole pre-stigio per la nostra associazione,a cui d’ora in avanti mi dediche-rò “a tempo pieno” insieme alsegretario nazionale AntonioChiantera, alla responsabile del-l’Ufficio legale Aogoi, l’avvoca-tessa Vania Cirese, e a quanti travoi vorranno condividere connoi questa sfida. Se, come auspichiamo, la Com-missione Europea darà il suo pa-rere positivo all’interrogazionepresentata dal parlamentare eu-ropeo Andrea Cozzolino, che harecepito lo spirito e i contenutidella nostra proposta, l’Aogoiavrà finalmente aperto la stradaa una disciplina sulla responsa-bilità professionale di stampo eu-ropeo e potrà rendersi interlo-cutore attivo presso le DirezioniGenerali interessate della Com-missione Salute e Mercato. L’ac-creditamento della nostra Asso-ciazione, recentemente presen-tato al Parlamento Europeo, èun ulteriore passo in questa di-rezione.Di quanto sia importanteacquisire “peso” e“prestigio” in am-bito interna-zionale

lo abbiamo toccato con mano inoccasione del “Figo 2012”, il con-gresso mondiale che abbiamoospitato a Roma l’autunno scor-so. Anche questo un risultatoche non ci é stato “regalato”. Per

questo “stori-co” eventola squa-dra Si-go-

Aogoi ha lavorato a lungo e te-nacemente. Il sogno, in cui perprimo aveva creduto il nostro se-gretario nazionale, si era final-mente avverato. Del resto, comepotevamo lasciarci sfuggireun’occasione così unica per farconoscere meglio a livello inter-nazionale la realtà clinico-scien-tifica italiana, i risultati conse-guiti nella ricerca e i nostri gio-vani talenti?Anche l’esperienza del mon-diale di ginecologia ci ha inse-gnato qualcosa di importante.Innanzitutto il valore del lavorodi squadra, l’importanza di “uni-re risorse e intelligenze”, comeha scritto il presidente Agui Mas-simo Moscarini nel suo articoloalle pagine seguenti. Di questodovranno farne tesoro soprattut-to le nostre nuove leve, che do-vranno, in un contesto di gran-di difficoltà economiche, esserecomunque in grado di offrire aun universo femminile semprepiù consapevole della sua “diver-sità” le migliori competenze e ipiù attuali strumenti di preven-zione, diagnosi e cura che lascienza e la medicina mettono adisposizione. Da una formazione professiona-le di alto livello alla garanzia diuna copertura assicurativa e le-gale proiettata nel tempo, l’Ao-goi non ha mai dimenticato diinvestire sul futuro dei giovani.E nei mesi del mio mandato hocercato di valorizzare al massi-mo il patrimonio di conoscenzeed esperienza maturato dalla no-stra associazione, per garantireai nostri giovani colleghi quelloche una società scientifica puòe deve dare loro. I contributi che i colleghi ci han-no gentilmente offerto nell’an-teprima congressuale di questonumero riflettono perfettamen-te la vitalità della nostra gineco-logia e ostetricia e le competen-ze che abbiamo acquisito in am-bito scientifico ma anche inquello sociale e culturale. Il nostro know-how è al passocon gli straordinari progressicompiuti nei più svariati ambitidella nostra specialità. Si pensisolo alla ginecologia oncologicae ai suoi progressi in termini didiagnosi e trattamento chirurgi-co; alla chirurgia conservativa emini-invasiva, esaltata dagli stra-ordinari macchinari dellachirurgia robotica; alla no-stra ricerca: ai nostri cer-velli, moltissimi deiquali femminili, chesi distinguono(ahimè soprat-tutto al-

l’estero, ma dopo aver studiatoin Italia) nel campo della ricer-ca clinica e di base. Ma i gineco-logi si sono resi interpreti anchedei profondi cambiamenti socia-li e culturali che hanno attraver-sato le nostre società. Al fiancodelle donne, dall’adolescenza al-la terza età. In questi ultimi anni i gineco-logi italiani, ma anche europei,di tutto il mondo, hanno pro-mosso un’idea nuova di societàche pone la salute e il benesse-re della donna al centro dell’in-teresse collettivo e hanno abbat-tuto molti dei muri che costella-no la strada verso le Pari oppor-tunità. Il ginecologo ha contribuito acombattere atteggiamenti discri-minatori verso le donne e a ri-durre le disuguaglianze in ter-mini di accesso alla salute; a so-stenere le donne e le adolescen-ti nelle loro scelte sessuali e ri-produttive; a raccogliere la sfidadei bisogni di salute della popo-lazione femminile immigrata ea far emergere il dramma dellaviolenza contro le donne. Suquesto fronte l’Aogoi è impe-gnata da quasi 15 anni. È statatra le prime associazioni medi-che in Italia a evidenziare comeil problema della violenza rap-presenti anche un problema disalute e ha istituito un Grupponazionale contro la violenza chesi è molto impegnato anche perfar crescere tra i ginecologi laconsapevolezza di quanto possaessere importante il ruolo dei sa-nitari nell’emersione e contra-sto di questo fenomeno. La me-dicina di genere è un’altra real-tà in cui l’apporto del ginecolo-go è stato fondamentale, quan-do l’attenzione prestata in cam-po medico nei confronti delladifferenze biologiche e socialiera ancora molto scarsa.Questi e molti altri sono gli am-biti in cui il ginecologo rivesteun ruolo fondamentale nella sa-lute femminile. Ma riconosceretutto ciò, riconoscere il valoreumano intrinseco alla nostraprofessione non può prescinde-re dall’investire risorse nell’areamaterno-infantile e dalla tuteladella nostra categoria sul pianonormativo, giuridico ed econo-mico. Realizzare un Collegio Italiano

di Ginecologia: la casa co-mune ditutti i gi-neco-logi

italiani potrebbe rendere piùconcreti questi obiettivi e au-mentare il nostro prestigio an-che in ambito internazionale.Ci aspettano “anni di lavori incorso”, come ho scritto in unodei miei primi editoriali, in cuitutti insieme, tutte le figure pro-fessionali coinvolte nel percor-so nascita, dovremo remare conforza. Ringrazio tutti coloro che mi so-no stati vicini e mi hanno soste-nuto in questo triennio di pre-sidenza, dai segretari regionalie provinciali ai presidenti dellenostre società affiliate. Ringra-zio il presidente della FesmedCarmine Gigli per il sostegno al-le nostre battaglie. Ringrazio ilDirettivo Aogoi e soprattutto ilnostro timoniere, il segretarionazionale Antonio Chiantera,per l’amicizia e la fiducia che miha riservato in questi anni. Voglio inoltre ricordare l’ottimolavoro svolto dalla Segreteria na-zionale, con Elsa e Laura che cihanno seguito con capacità egrande pazienza. Grazie anchea loro. Mi si conceda infine di ringra-ziare il nostro GynecoAogoi: il no-stro prezioso organo di informa-zione che da anni segue congrande professionalità e atten-zione l’attività della Aogoi nelvariegato panorama della politi-ca sanitaria italiana. Un sincerograzie per l’impegno profusonel nostro giornale a Carlo Sbi-roli, responsabile Aogoi perl’editoria, ad Arianna Alberti,che ne cura il coordinamentoeditoriale, e a tutti i colleghi checontribuiscono ad arricchirlocon i loro contributi. Grazie an-che a Carlo Maria Stigliano, peraver rinnovato e potenziato glialtri nostri due importanti stru-menti di informazione e aggior-namento: Rivista di Ostetricia Gi-necologia Pratica e Medicina pe-rinatale e il nostro sito web.Vi invito dunque a partecipareattivamente a questo congressodi grande rilevanza scientificaculturale e clinico pratica, comeha sottolineato il presidente Si-go Nicola Surico nel suo contri-buto, nonché di grande impor-tanza per la vita delle nostre so-cietà che in questa sede dovran-no rinnovare le cariche socialiper il prossimo triennio 2014-2016.Concludo ringraziando i tre pre-sidenti di questo Congresso Na-zionale: Giuseppe De Placido,Carmine Nappi e Fabio Sirimar-co che, con un budget ridottorispetto alle passate edizionicongressuali, si sono spesi ge-

nerosamente per la mi-glior riuscita di questo

evento. Y



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G Y N E C O

9/102011

MENSILE ANNO XXII N. 9/10 - 2011 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.

ORGANOUFFICIALE

DELL’ASSOCIAZIONEOSTETRICI

GINECOLOGIOSPEDALIERI

ITALIANI

�ConsultoriLa tavola rotonda Agite Smic.Dibattito a 360° sugli aspettidella professione ginecologicaterritoriale, tra presente e futuro

� FIGO 2012“Attiviamoci tutti!” Il presidente e ilsegretario nazionale Aogoi invitano arichiedere le necessarie autorizzazioniper la partecipazione al Mondiale

�Ginecologia oncologicaUna risoluzione parlamentare pergarantire percorsi formativiistituzionalizzati per gli specialisti inginecologia oncologica

Fanno solo 336 parti l’anno.Tutti i risultati dell’indagine dellaCommissione sugli errori sanitari.Svelati per la prima voltai veri dati sulla malasanità in sala parto

Punti nascita:da chiudere unpresidio su quattro

Indagine parlamentare

RESPONSABILITÀMEDICA&ASSICURAZIONI

S.O.SASSICURAZIONIPRIMAPUNTATA

SPECI

ALE

G Y N E C O





IITTAALLIIAANNII

� SIGO 2013 “A Napoli, per dare più forza e visibilità allaginecologia italiana”. L’invito del presidenteAogoi alla più ampia partecipazione alcongresso nazionale di ottobre

� FONDO PATRIMONIALE È uno strumento giuridico adatto aproteggere il patrimonio del medico qualoravenga condannato al risarcimento deldanno per responsabilità professionale?

�VIOLENZA SULLE DONNE Affinare le nostre sensibilità e competenzeper favorire l’emersione e il contrasto diquesto drammatico fenomeno. L’impegno dei ginecologi italiani

42013

“Serve una nuovariforma della sanità”

BEATRICE LORENZIN È IL NUOVO MINISTRO DELLA SALUTE

G Y N E C O

1/2MENSILE ANNO XXIV N. 1/2 - 2013 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.




IITTAALLIIAANNII

Tutte le associazioni sindacali e professionalidella ginecologia italiana hanno aderitocompatte al primo “sciopero delle sale parto”.Appuntamenti in tutte le Regioni e unamanifestazione nazionale a Palermo. La mobilitazione per sensibilizzare l’opinionepubblica e le forze politiche è stata unsuccesso al di là delle migliori aspettative

12 FEBBRAIO SCIOPERONAZIONALE DEI GINECOLOGI E DELLEOSTETRICHE

�NAS E CESAREI I risultati dell’indagine di controllocampionario presentati dal Ministero sono“inattendibili” e “fuorvianti”. La lettera dell’Aogoi a Balduzzi

�COLPA “LIEVE” La Cassazione applica le nuove norme e depenalizza la colpa lieve. Medici più tutelati? Il dubbio rimane

� DONNE IN MEDICINAIl sorpasso è dietro l’angolo, ma laleadership al femminile ancora lontana. E le società scientifiche, come immaginano un futuro in rosa?

ADESIONEOLTRE IL 90%

G Y N E C O

72012

MENSILE ANNO XXIII N. 7 - 2012 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.

ORGANOUFFICIALE

DELL’ASSOCIAZIONEOSTETRICI

GINECOLOGIOSPEDALIERI

ITALIANI

For the first time, Italy hosts the most important meeting of the worldGynecology: the XX Congress of the International Federation of GynecologyandObstetrics, which will reunite over 7,000 participants and 200 expertsfrom all over the world in Romemore than.AOGOI has devoted a special issue of its magazine to this event ofextraordinary scientific and cultural importance.Many eminent guestskindly contributed to this special issue, amongwhich the FIGO PresidentGamal Serour and the ItalianMinister of Health, Renato Balduzzi.

Per la prima volta l‘Italia ospita il più importante meeting dellaGinecologia mondiale: il XX Congresso della Federazione Internazionaledi Ginecologia e Ostetricia, che riunirà a Roma oltre 7mila partecipantie 200 esperti da tutto il mondo.A questo straordinario evento scientifico e culturale l’AOGOI ha dedicatoun numero speciale del suo giornale, cui hanno gentilmente contribuito, trai numerosi autorevoli ospiti, il presidente FIGOGamal Serour e il Ministroitaliano della Salute Renato Balduzzi.

FIGOROMA2012

NUMERO SPECIALE

7 - 12 ottobre 2012


7


Nicola SuricoPresidente SIGO

Il prossimo Congresso Nazio-nale della Società Italiana diGinecologia ed Ostetricia(Sigo), della Associazione

Ostetrici e Ginecologi Ospeda-lieri (Aogoi) e della Associazio-ne Ginecologi Universitari(Agui) è un Congresso di gran-de importanza per la vita dellasocietà che in questa sede dovràrinnovare le cariche sociali peril prossimo triennio 2014-2016.Il Programma è stato elaboratocon l’aiuto dei Presidenti delCongresso ed armonizzato an-che in accordo alle nuove rego-le congressuali che si sono do-vute introdurre nella vita socie-taria per migliorare la capacitàeconomica e la sopravvivenza fu-tura della Società.In relazione alle condizioni eco-nomiche recessive in cui l’Italiasi muove e che si riflettono an-che sulla partecipazione dellesocietà farmaceutiche, di appa-recchiature mediche e di ognialtra attività congressuale al Con-gresso stesso, si è deciso di chie-dere alle società confederate nel-la organizzazione del Congres-so di seguire una linea di ridu-zione sensibile del numero diospiti invitati e di privilegiare perquanto possibile l’assegnazionedi relazioni a soci giovani com-petenti, che abbiano prodottoesperienze scientifiche significa-tive nel settore specifico. Que-sto nuovo regolamento congres-suale è stato approvato alla una-nimità nel corso di riunioni delConsiglio Direttivo.Il programma risulta cosi artico-lato in diverse giornate e diver-se tematiche ostetriche gineco-logiche, oncologiche, di chirur-gia endoscopica e di ginecolo-gia ambulatoriale.I tre cardini su cui è stato orga-nizzato il programma scientifi-co sono Aggiornamento Scien-tifico, Ricaduta sulla pratica cli-nica e Vetrina per i Giovani Gi-necologi. Si è cercato infatti dimodulare una serie di attivitàsenza prescindere dall’aggiorna-mento e dall’up-to-date delle ul-time novità culturali, ma con at-tenzione alla ricaduta clinicapratica che ogni socio presente

in aula può recepire e metterein atto il giorno successivo nel-la propria attività quotidiana. Al-lo stesso modo, uno sforzo di farpresentare le differenti relazio-ni ai giovani cultori della mate-ria è stato messo in atto, quan-do possibile, con l’aiuto dei Re-sponsabili delle differenti Scuo-le universitarie ed ospedaliere

coinvolte.Le principali innovazioni fruttodelle ricerche più aggiornate neivari temi verranno presentate.Particolare attenzione verrà de-dicata alle tematiche relative al-la sicurezza del paziente ogget-to di diagnosi e di trattamentoed alla tutela del ginecologo,troppo spesso oggetto di richie-

ste risarcitorie immotivate ed ar-tificiose. Allo stesso tempo, unworkshop dedicato alla riduzio-ne del contenzioso in ecografiaostetrica farà il punto sulla ne-cessaria attenzione metodologi-ca e strumentale della ecografiaostetrica per contenere i rischicollegati alla esecuzione delladiagnostica ecografica tradizio-

nale ed office. In campo gineco-logico, un importante tema diinteresse congressuale è quellodelle lesioni preneoplastichedella cervice uterina, con atten-zione specifica all’impiego ed al-la gestione dei test diagnostici.Questo aspetto della pratica quo-tidiana ha un riflesso sulla atti-vità di tutti i ginecologi ospeda-lieri, ambulatoriali, consultoria-li che non può essere sottovalu-tato nella sua importante rica-duta clinica. A questo tema è as-sociato poi il workshop sulle stra-tegie di prevenzione delle infe-zioni da Hpv, che valuterà l’effi-cacia della pratica vaccinale e lefuture prospettive di prevenzio-ne. L’utilizzo di preparati ormo-nali in campo ginecologico perla cura dei fibromi uterini, peril trattamento dell’endometrio-si saranno oggetto di sessioni de-dicate all’approfondimento edalla discussione della validità del-le esperienze scientifiche finoraprodotte e delle risultanze del-le applicazioni cliniche prelimi-nari.Un congresso quindi di granderilevanza scientifica culturale eclinico pratica che spero possaavere la partecipazione più am-pia possibile di tutti i ginecolo-gi italiani. Siamo di fronte ad unpanorama di cambiamento epo-cale della attività del ginecolo-go ostetrico: le innovazioni nel-la diagnostica della gravidanzae nella identificazione semprepiù precoce della gravidanza arischio specifico di patologiastanno spostando i target di at-tenzione alle primissime settima-ne di gestazione piuttosto chealla gravidanza avanzata comein passato si riteneva. L’esplosio-ne scientifica e commerciale deitest di diagnosi prenatale su san-gue materno ha aperto una fi-nestra culturale in evoluzionecontinua che deve obbligatoria-mente essere patrimonio del gi-necologo. È quindi con grande entusiasmoche invito tutti a partecipare alprossimo Congresso NazionaleSigo a Napoli. Una occasione per dire: io c’eroquando si avviavano nella socie-tà le nuove modalità di assisten-za e di trattamento. Y

Un’occasione di aggiornamentoda non perdere

Il Congresso Nazionale SIGO a Napoli

“Aggiornamento Scientifico, ricaduta sulla praticaclinica e vetrina per i giovani ginecologi: questi i trecardini su cui è stato organizzato il programmascientifico congressuale che ha cercato di modulareuna serie di attività senza prescinderedall’aggiornamento e dall’up-to-date delle ultimenovità culturali. Con un’attenzione alla ricaduta clinicapratica, che ogni socio presente in aula può recepire e mettere in atto nella propria attività quotidiana, e all’attività dei nostri colleghi più giovani”

“IL CONGRESSO RIVESTE una notevole importanza per il rinnovo delle cariche sociali dellaSIGO. Il Consiglio Direttivo che ha avuto l’onore di guidare la società in questo triennio termina lasua funzione propulsiva e di stimolo per la vita societaria e l’elezione di un nuovo comitatodirettivo avrà luogo a Napoli. Di questo triennio di grande impegno, fatica e soddisfazioni restauna nuova e più moderna organizzazione societaria con particolare attenzione allarazionalizzazione delle spese e all’assicurazione di proventi indispensabili per la vita futura dellaSocietà nella prosecuzione del suo compito di aggregazione di tutte le componenti dellaginecologia italiana in una grande “casa comune” trasparente, in cui tutti si possano riconosceresentendosi egualmente e correttamente rappresentati.

Massimo MoscariniPresidente AGUI

Continua la sfida. Questoci fa venire in mente iltema dell’88° Congres-so Nazionale Sigo 2013:

“L’Universo Femminile: un infi-nito da esplorare”, che si terrà aNapoli ad ottobre. Continua la sfida della ricerca,di trovare nuovi strumenti di dia-gnosi sempre più precoci per itumori, o di prevenire malattie,ma anche nel campo delle pro-blematiche sociali e del lavoro,dell’ambiente e delle possibiliinterazioni con la salute delladonna. E ancora, il dibattito fraetica e tecnica, tuttora non ri-solto, la gravidanza, la materni-tà, senza trascurare il tema del-l’amore genitoriale, che sembrapiù sommerso nell’attuale so-cietà.Questo infinito universo femmi-nile continuamente dinamico,che determina non una sola matante diverse realtà, genera nel-la ginecologia luci e ombre. La tutela del gestante e del na-scituro è uno dei temi fonda-mentali. Dagli anni Cinquantaad oggi l’assistenza ostetrica ècambiata profondamente, ma ilsistema attuale non è più ade-guato.A rispondere alle necessità del-la popolazione in un mondo cheè cambiato sono necessari unariforma e una riorganizzazionedell’intero sistema maternità alfine di evitare errori e approssi-mazioni che possono determi-nare, seppur raramente, tragiciepisodi anche se non sempreevitabili. È necessario garantireal massimo la salute della don-na e dei nascituri ma anche la si-curezza del personale sanitario,al fine di evitare il ricorso allamedicina difensiva.Il ginecologo è, insieme alladonna-madre, il primo custodedella vita nascente, e difensoredel principio non negoziabilequal è il diritto alla vita umanasin dal concepimento.L’incremento della vita mediafemminile e la riduzione dellamortalità hanno fatto sì che una

percentuale sempre maggioredella popolazione femminile siain postmenopausa. È stato stima-to che circa 1/3 della popolazio-ne femminile italiana sia in po-stmenopausa. Questi dati rendo-no conto dell’importanza del

problema su base sia sociale cheindividuale. L’interesse del gine-cologo per questa lunga fase del-la vita femminile si è particolar-mente intensificato, con parti-colare riguardo alla diffusionedi stili di vita, modelli compor-

tamentali e regimi terapeuticiche contribuiscano alla riduzio-ne dell’incidenza di malattie etàcorrelate. Si pensi agli importan-ti sviluppi della chirurgia, coninterventi non più vissuti comemutilanti grazie al concetto del-

l’approccio conservativo più ri-spettoso della donna. Le indica-zioni per la chirurgia laparosco-pica sono oggi ben codificate ela loro diffusione deriva dal fat-to che ormai i centri hanno ma-turato le competenze necessa-rie, il che testimonia il notevolesforzo da parte di tutta la gine-cologia Italiana.Ma anche altre sfide deve affron-tare la ginecologia italiana. Lostile di vita femminile è cambia-to rispetto al passato.I modelli culturali hanno porta-to la donna ad aver una maggior

cura di sé, con lo svantaggiod’imporle modelli inadeguati al-la sua fisiologia, come l’avere unfiglio oltre i 40 anni. Quest’ultimo punto, assieme alfatto che la stabilizzazione lavo-rativa si raggiunge in una fasciadi età sempre più avanzata, haportato la donna a procrastina-re il momento del concepimen-to. Questo comporta una ridu-zione fisiologica della fertilità eduna maggior esposizione adagenti patogeni. Inoltre la ridu-zione fisiologica degli ovociti èaccompagnata anche da una di-minuzione della loro qualità, au-mentando l’incidenza di aneu-ploidie e di aborti spontanei.E non sono soltanto questi i te-mi da esplorare nell’universofemminile… e il ginecologo nondeve e non può sottrarsi da stu-diare e cercare soluzioni a taliproblematiche. Credo che in questo contesto ènecessario che tutta la Gineco-logia italiana unisca le sue risor-se e le sue intelligenze e dia ilmassimo impegno per dare, in-sieme, una risposta alla donnain un mondo in continuo cam-biamento e ai giovani, che do-vranno formarsi per risponderea tutte le nuove esigenze dell’at-tuale società.Voglio infine complimentarmicon i tre Presidenti organizzato-ri del congresso che, in una si-tuazione oggettivamente moltodifficile, sono riusciti a portare atermine la realizzazione dell’even-to che avrà un sicuro successo. Y


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È necessario che tutta la Ginecologia italianaunisca le sue risorse e le sue intelligenze e dia ilmassimo impegno per offrire risposte alla donnae ai nostri giovani, che dovranno formarsi persoddisfare le nuove esigenze dell’attuale società

Un universo femminiledinamico, che determinanon una sola ma tantediverse realtà

Carlo Sbiroli

Si torna a Napoli doposei anni. Iniziamo daquesta prima, banale,constatazione. Anche se

l’anniversario dice poco, anchese la città che ospiterà questo88° Congresso Nazionale Sigo -53° Aogoi - 20° Agui è la stessadella manifestazione del 2007,nella realtà sono cambiate mol-te cose. L’arco di tempo che se-para queste due manifestazionisembra molto più ampio rispet-to a quello che è in realtà (ap-pena 6 anni). Questo Congresso si svolge inun momento di grave crisi eco-nomica e di grande inquietudi-ne politica. Solo pochi mesi fale nostre associazioni hannomostrato il loro disagio profes-sionale giungendo alla protestaestrema dello sciopero. Mai i gi-necologi italiani avevano osatotanto. Il contenzioso medico-le-gale e la mancata applicazionedelle disposizioni previste nelPiano Nazionale per i punti na-scita (risalente al dicembre2010) avevano esasperato glianimi. Ma la cosa più sconcer-tante è che, nonostante que-st’atto di forza, le cose non so-no cambiate. Ormai ci stiamorassegnando alla precarietà. Al-la provvisorietà come condizio-ne stabile. Può apparire un di-scorso scontato ma proprio perquesto è più significativo, per-ché capita di ascoltarlo e di ri-peterlo ogni giorno. In automa-tico. E questo significa rassegna-zione.Si torna a Napoli dopo il Mon-diale Figo 2012 di Roma. Il pro-gramma scientifico risente diquesta esperienza: mostra teminuovi, aggiornamenti pregevo-li, un buon adeguamento degliargomenti e soprattutto non èinzeppato di soli problemi me-dici. Il Comitato Scientifico èstato coraggioso e sapiente. Èriuscito a liberare la manifesta-zione da molti temi vecchi estantii, ormai superati. Ha libe-rato anche le varie sessioni daisoliti anziani e, entro certi limi-ti, dalle grandi “star” (ci vuolepiù coraggio). Ha affidato lamaggior parte delle relazioni aigiovani, che già ci hanno fattofare bella figura al Figo 2012: èil modo migliore di mostrare illivello della ginecologia italia-na dopo l’indiscusso successodel Mondiale. Si torna a Napoli in un clima so-cietario nettamente migliore. IlCongresso del 2007 si svolse inun’atmosfera di forte tensione.Fu testimone della rottura trala componente universitaria eospedaliera della Sigo. Anchese per molto tempo ha costitui-to il tormentone delle nostre so-cietà scientifiche quella frattu-ra è stata in un certo senso sa-

lutare perché costrinse a unapiù rigida conduzione delle so-cietà. Soprattutto tracciò “unavia nuova” nell’adeguare la gi-necologia italiana ai cambia-menti che si erano già registra-ti nella società italiana e nelmondo della sanità.Il momento di grave crisi eco-nomica influirà sulla partecipa-zione (in termini di numerod’iscritti) che quest’anno saràpiù esigua rispetto al 2007. Leprevisioni non sono ottimisti-che. Si deve ammettere che nonè un periodo facile per organiz-zare congressi. La grave crisieconomica ha investito anchequesto settore. Ma gli organiz-zatori del Congresso di Napolihanno tirato avanti. Hanno al-lontanato il brutto pensiero di

mollare tutto. Anzi, a pochigiorni dall’inaugurazione delCongresso mostrano ottimismo.

E il più fiducioso sembra esse-re proprio il presidente della Si-go, Nicola Surico. Ha presenta-to un programma molto “misu-rato” per la parte ludica. In al-tri termini, gli organizzatori so-no stati costretti a fare un buonmaquillage al tradizionale gras-so, grosso Congresso Naziona-le. In questo senso, l’imposta-zione delle manifestazioni de-gli anni precedenti è stata com-pletamente abbandonata. “Cer-tamente cambierà l’ospitalità”– scrive Nicola Surico nella sualettera indirizzata ai soci Sigo.“Non saranno utilizzati hotel a5 stelle, la ristorazione avverràsecondo principi saldi di sobrie-tà e in spazi non ludici”. Sicu-ramente il Congresso napoleta-no dell’austerity avrà costi mol-

to limitati. “Questo non signifi-ca – spiega il presidente dell’Ao-goi Vito Trojano – che si faràbrutta figura. Sicuramente ilprogramma scientifico non èstato influenzato da tale crisi”.Si torna a Napoli per eleggere,anche questa volta, un presi-dente della Sigo di estrazione

ospedaliera. Nel 2007 ci volleuna “vera” votazione per desi-gnare presidente Giorgio Vitto-ri. Un’elezione che fu addirit-tura appesantita da strascichi le-gali. Ora la situazione sembrapiù tranquilla. E questo è sicu-ramente un bel passo avanti.Ma anche l’Aogoi eleggerà ilsuo presidente. Sono due scel-te importanti. Presentano nonpoche difficoltà. Dalle scelteche si faranno a Napoli dipen-derà non solo il ruolo che le no-stre Società vorranno assumerenella politica sanitaria italiana,ma anche, e soprattutto, la ride-finizione del nostro impegnoprofessionale. Questo significaanzitutto riportare la ricerca ela clinica nell’ambito dei realibisogni della donna. Lo impon-gono i cambiamenti avvenutinegli ultimi anni nella societàcivile. Lo impongono, inoltre,il progresso medico, tecnico,biologico e scientifico. È impor-tante anche dare maggiore at-tenzione ai giovani. È necessa-rio indicare alle nuove genera-zioni, che stanno arrivando oraalla professione, vie nuove peressere componenti attive del mi-glioramento della qualità di vi-ta, della cultura umana in sen-so antropologico, della personafemminile nella sua interezza.Organizzare un congresso a Na-poli esercita sempre un grandefascino per la simpatia dellagente e per l’incanto della cit-tà, ma anche perché ha costitui-to ogni volta un momento di vi-vaci discussioni e di valide pro-poste. Si è convinti che anchein questo difficile 2013 Napolinon ci deluderà. Y

Dopo sei anni il Congresso Sigo torna nelcapoluogo partenopeo. Raggiunge Napoli in unmomento di grave crisi economica e di confrontoserrato con le istituzioni. È il primo Congressodopo il Mondiale Figo di Roma che ha dimostratoalla comunità scientifica internazionale il buonlivello della ginecologia italiana


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Organizzare uncongresso a Napoliesercita sempre ungrande fascino perla simpatia dellagente e perl’incanto della città,ma anche perchéha costituito ognivolta un momentodi vivaci discussionie di valideproposte. Siamoconvinti che anchein questo difficile2013 Napoli non cideluderà

Si torna a Napoli dopo sei anni



10Beatrice LorenzinMinistro della Salute

La promozione e la tute-la della salute delle don-ne rappresenta unobiettivo strategico e

prioritario e un investimento peril miglioramento dello stato disalute del Paese.Nonostante i progressi compiu-ti, le strategie per la promozio-ne della salute della donna nonsono state, ancora, introdotte invia sistematica in politica sanita-ria. Tutt’ora rimane una barrie-ra concettuale per cui la salutedella donna è ancora vista comesinonimo della salute riprodut-tiva.Nel momento in cui la donna hafinalmente assunto una posizio-ne centrale nell’ambito della so-cietà attuale, il ginecologo e tut-ti gli altri operatori sanitari so-no chiamati ad ampliare le pro-prie competenze e ad inscriverela propria professionalità nel piùvasto contesto della salute inte-grale della persona. Tutto ciò de-ve tener conto della dimensio-ne multiculturale della nostrasocietà con le difficoltà di gestio-ne che questo comporta ma be-neficiando anche della ricchez-za implicita nel concetto di di-versità.Tutti i livelli di Governo e tuttigli operatori sanitari sono chia-mati a sviluppare azioni strategi-che per la promozione e la tute-la della salute delle donne: dal-l’empowerment, per aiutare ognidonna ad arricchire le propriecompetenze per effettuare scel-te più consapevoli, alla preven-zione attiva, in un contesto or-ganizzativo e sociale in cui ladonna rappresenta una risorsa,anche economica, in quanto nu-cleo e componente essenzialedella “cellula” società, nei suoimolteplici ruoli attivi e di cura:donna, mamma, lavoratrice, fi-glia. Affinché si mettano in atto con-cretamente delle strategie spe-cifiche, è indispensabile soste-nere uno stretto rapporto tra lestrutture territoriali ed ospeda-liere, al fine di integrare le atti-vità di tutti gli operatori che svol-gono un ruolo per la salute edil benessere della donna nei suoivari aspetti. È fondamentale,quindi, tenere un approccio co-ordinato sui temi della salutedelle donne nelle diverse fasidella loro vita, dall’adolescenzaall’età post fertile, andando a ri-cercare un punto di incontro traterritorio ed ospedale, stilandodelle linee comportamentalicondivise da tutti, basate sull’evi-denza scientifica, che possanoindurre gli operatori sanitari aricercare in modo integrato, co-ordinato e continuativo, percor-si e soluzioni efficaci sul pianodei risultati attesi che prendano

in considerazione anche, nell’ac-cezione della presa in carico, lacontinuità assistenziale.La promozione della salute, laprevenzione ed il trattamentodelle principali patologie gine-cologiche devono essere garan-

titi attraverso una completa in-tegrazione dei servizi dei diver-si livelli operativi.Tutto ciò deve prevedere unamaggior attenzione rivolta a fa-vorire l’offerta attiva delle misu-re preventive, la massima inte-

grazione tra i servizi ambulato-riali, sociali e socio-assistenzialidel Distretto Sanitario e le altrestrutture facenti capo al settoreMaterno Infantile.Ritengo importante ribadire cheil Consultorio familiare costitui-sce un importante strumento, al-l’interno del Distretto Sanitario,per attuare gli interventi previ-sti a tutela della salute della don-na più globalmente intesa e con-siderata nell’arco dell’intera vi-ta, nonché a tutela della salutedell’età evolutiva, delle relazio-ni di coppia e familiari.Il Ministero della Salute per ar-rivare a garantire che ogni don-na, nell’ambito dei diversi siste-mi sanitari regionali, abbia unidoneo percorso che le consen-ta di accedere con facilità al li-vello di cura più adeguato ecompleto per il suo caso, favori-sce e supporta ogni intervento

finalizzato ad innalzare la quali-tà e l’appropriatezza degli inter-venti sanitari. A tal proposito, vo-glio ricordare l’Accordo Stato-Regioni “Linee di indirizzo perla promozione ed il migliora-mento della qualità, della sicu-rezza e dell'appropriatezza de-gli interventi assistenziali nelpercorso nascita e per la riduzio-ne del taglio cesareo”, sottoscrit-to il 16 dicembre 2010, Pro-gramma nazionale, articolato in10 linee di azione.Il parto costituisce l'evento cul-minante di un "percorso nasci-ta" che inizia con l'adozione dimisure di politica sanitaria ge-nerali a favore delle adolescen-ti e delle donne in età fertile eprosegue attraverso l'organizza-zione delle strutture sanitarieterritoriali e ospedaliere prepo-ste al settore materno infantileed alla definizione di linee gui-da di elevato livello scientificoper gli operatori.A quasi tre anni dalla sottoscri-zione dell’accordo alcune Regio-ni hanno realizzato le azioni pre-viste, in particolare razionaliz-zando i punti nascita e riorga-nizzando le risorse disponibiliche, in un momento di scarsitàdelle stesse, assume un valore an-cora più strategico e di questole ringrazio sia come Ministroche come donna. Auspico chele Regioni che ancora devonocompletare i loro piani di azio-ne lo facciano al più presto perla tutela della salute delle don-ne, dei bambini, per la sicurez-za degli operatori, nonché persuperare le disuguaglianze ter-ritoriali ed offrire livelli unifor-mi di assistenza. Voglio ricordare anche le Lineeguida nazionali sia sulla gravi-danza fisiologica sia sul taglio ce-sareo, elaborate con il coordina-mento dell’Istituto Superiore disanità e recentemente aggiorna-te, come pure il Disegno di Leg-ge presentato in Consiglio deiMinistri lo scorso 26 luglio checonteneva tra le altre misurel’aggiornamento dei livelli essen-ziali di assistenza per le presta-zioni di controllo del dolore nelparto. Altro argomento che mi sta acuore è la protezione, la promo-zione ed il sostegno dell’allatta-

mento al seno che rap-presentano una priori-tà di salute pubblicaperché il latte maternoè l’unico alimento natu-rale che contiene tutti inutrienti nelle giusteproporzioni, è facilmen-te digeribile e contieneuna serie di fattori cheproteggono dalle infe-zioni e aiutano a preve-nire alcune malattie eallergie, offre quindimolti vantaggi per ilbambino in termini di

I ginecologicustodidella salutedelle donne

Il contributo del ministro della Salute

Nel momento in cui la donna ha finalmenteassunto una posizione centrale nell’ambito della società attuale, il ginecologo e tutti gli altrioperatori sanitari sono chiamati ad ampliare leproprie competenze e ad inscrivere la propriaprofessionalità nel più vasto contesto della saluteintegrale della persona

Auspico che leRegioni che ancoradevono completare iloro piani di azionelo facciano al piùpresto, per la tuteladella salute delledonne, dei bambini eper la sicurezza deglioperatori


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salute, crescita e sviluppo psico-logico e per la donna. Un tema di grande attenzioneper il Governo è il contrasto al-la violenza contro le donne san-cito nel recente D.L.93/2013; alriguardo dallo scorso luglio è sta-ta istituita presso il Dipartimen-to delle Pari opportunità unatask force interministeriale perdefinire un piano di azione stra-ordinario contro la violenza ses-suale e di genere, che contengaazioni strutturate e condivise, inambito sociale, educativo, for-mativo e informativo per garan-tire una maggiore e piena tute-la alle vittime. Tra le azioni pre-viste si sta valutando l’opportu-nità di favorire il mutuo appren-dimento estendendo le espe-rienze positive del “codice rosa”,realizzate presso i pronto soccor-si di alcune realtà locali, a tutto

il territorio nazionale, preveden-do anche specifiche azioni diformazione per gli operatori sa-nitari. Ritengo fondamentale ilruolo dei ginecologi nella pre-venzione primaria della salutedella donna in quanto moltospesso rappresentano il primomomento di informazione rela-tivamente alla salute della sferasessuale e riproduttiva. Chiedo,pertanto, a questi “custodi dellasalute delle donne” di farsi “por-tavoce” nella diffusione dei cor-retti stili di vita, anche divulgan-do tutto il materiale informati-vo prodotto attraverso il pro-gramma “Guadagnare salute”(www.guadagnaresalute.it). IlProgramma è finalizzato alla rea-lizzazione di interventi per la tu-tela e la promozione della salu-te pubblica che, ormai da tem-po, sta promuovendo la diffusio-

ne di adeguati stili di vita, in par-ticolare della donna, quali quel-li mirati alla prevenzione dei di-sturbi del comportamento ali-mentare e delle patologie emer-genti per la popolazione femmi-nile, quali quelle concernenti idisturbi psichici e le patologiecardiovascolari. Un importante punto di atten-zione nella salute delle donnedeve sempre rimanere la promo-zione dello screening per i tu-mori femminili più diffusi: mam-mella e cervice uterina. Relati-vamente a quest’ultima patolo-gia voglio sottolineare che l’Ita-lia è stato il primo Paese euro-peo a pianificare una strategiadi vaccinazioni pubblica gratui-ta contro l’Hpv, rivolta alle ra-gazze dagli 11 ai 12 anni, in mo-do uniforme su tutto il territo-rio italiano, che negli anni pro-

durrà una progressiva im-munizzazione della popo-lazione giovane adultaesposta al rischio di infe-zione.Per quanto riguarda la sfe-ra sessuale e riproduttivaè importante riflettereche, fin dal tempo del-l’adolescenza, deve essereofferta alla giovane donnae al giovane uomo la pos-sibilità di un’informazione

chiara, oggettiva e coinvolgentesulla gravidanza nei suoi profilifisici ed emotivi e sullo sviluppoprenatale del bambino. A tal pro-posito, sempre all’interno di“Guadagnare salute”, è stato rea-lizzato il progetto “Pensiamociprima”(www.pensiamociprima.net).Nel monitoraggio che il Mini-stero svolge, in collaborazionecon l’Iss, sull’applicazione del-la L.194/72 emerge una sostan-ziale riduzione dell’aborto clan-destino e l’eliminazione dellamortalità e morbilità materna,ad esso associata, a cui si accom-pagna con la riduzione dell’Ivgottenuta anche grazie alla pro-mozione di un maggiore e piùefficace ricorso a metodi di pro-creazione consapevole, alterna-tivi all’aborto, secondo gli au-spici della legge.

Occorre anche rafforzare la pre-venzione e la procreazione trale donne meno informate, inparticolare le straniere, tra lequali si rileva una generale ca-renza di informazioni e una mi-nore capacità di usufruire delleopportunità assistenziali.Per quanto attiene alla legge n.40 del 2004, essa tende e dovràsempre più tendere a garantirealle donne e, quindi, alle cop-pie, la migliore efficacia e sicu-rezza delle tecniche di riprodu-zione medicalmente assistita ead attuare al meglio i principiispiratori dichiarati dalla legge,quali la tutela della salute delledonne e la tutela degli embrio-ni. La medicina di genere è or-mai universalmente riconosciu-ta non soltanto come una bran-ca importante ed essenziale delsapere medico, ma anche comeun aspetto che ha importanti ri-svolti per quanto riguarda l’effi-cienza e l’equità dei sistemi sa-nitari. Bisogna lavorare insiemeper l’appropriatezza delle cure,in una società sempre più mul-ticulturale, per la valorizzazionee personalizzazione delle diffe-renze mediche e di approcciosocio-sanitario così che il nostrosistema sanitario mantenga o au-menti il suo grado di efficacia,efficienza ed equità. Y

17 cm

28 cm

È fondamentaletenere un approcciocoordinato sui temidella salute delledonne nelle diversefasi della loro vita,dall’adolescenzaall’età post fertile,andando a ricercare un punto di incontro tra territorio ed ospedale


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Emilia Grazia De BiasiPresidente Commissione Sanità del Senato

Il problema della messa in si-curezza dei punti nascita èa mio giudizio strettamenteconnesso a quello dell’au-

mento del contenzioso medicolegale in generale e in ostetriciain particolare. La comunitàscientifica ritiene che punti na-scita di piccole dimensioni offra-no minori garanzie di sicurezzaalla donna al momento del par-to, specie se intervengono even-ti inaspettati. Infatti, la massimagaranzia teorica è offerta dal-l’esperienza accumulata dai gi-necologi e dalle ostetriche nelfronteggiare le emergenze, dal-la presenza di neonatologi e ane-stesisti che possano intervenireimmediatamente, da un centrotrasfusionale efficiente, dalla di-sponibilità di altri specialisticompetenti. Per questo occorreconsiderare con realismo l'esi-stenza almeno dei punti nascitacon numero di parti inferiore a500 per anno, fatte salve le ecce-zioni determinate dalle partico-lari caratteristiche territoriali dialcune aree del paese. Contem-poraneamente va messo a regi-me (soprattutto in termini di po-tenziamento della rapidità deitrasporti) il sistema di trasportoassistito materno (Stam) e neo-natale d’urgenza (Sten), per evi-tare i rischi conseguenti a imper-donabili ritardi in un’assistenzaHigh Care. È ancora forte l'eco del recenteepisodio accaduto in Sicilia, conla morte del feto durante un ce-sareo e, poco dopo, della madrequarantenne che, colpita daemorragia, non ha potuto esse-re trasferita in tempo utile a cau-sa della incredibile circostanzadel guasto dell'elicottero di soc-corso. Sono d’accordo con i ginecolo-gi sul fatto che non ci si può con-centrare esclusivamente sull’ele-vato numero di tagli cesarei, sen-za offrire a chi opera nelle saleparto italiane alternative orga-nizzative che consentano un’as-sistenza individualizzata alla don-na gravida e contribuiscano ef-ficacemente a ridurre il rischiodi un contenzioso medico-lega-le. È però parimenti indubbioche percentuali superiori al 50%di cesarei primari sono del tut-to ingiustificabili e nascondonosituazioni di “convenienza” (del-la donna e/o dell’operatore) eche nessuna Regione dovrebbeessere al di sopra del 35%, per-centuale vicina alla media italia-na attuale.Alle Regioni e allo Stato spettadi controllare con accuratezza ilrispetto degli standard di accre-ditamento e l’effettivo adegua-mento ai Lea dei singoli puntinascita, ma i controlli dovrebbe-ro entrare nel merito della qua-lità, della sicurezza, dell’appro-priatezza e non limitarsi a valu-tare la concordanza della strut-tura con le regole di accredita-mento.

Va messa poi una particolare at-tenzione sulla rete dei servizi ter-ritoriali per la presa in caricodella gravidanza fisiologica. Miriferisco in particolare ai Con-sultori familiari, che dovrebbe-ro essere adeguati nel numeroe negli organici, che oggi, inve-ce, rappresentano il nodo chedetermina una inaccettabile dif-ferenza, anche di efficacia, neilivelli di assistenza in Italia.Per favorire l’umanizzazione delpercorso nascita, si deve svilup-pare una rete di continuità assi-stenziale integrata tra ospedali,assistenza sanitaria territoriale esociale, che deve favorire unapresa in carico individualizzata,che prosegua dopo il rientro adomicilio della madre e del neo-nato che preveda una protezio-ne adeguata, anche sul versantepsicologico. Contemporanea-mente vanno promosse, in ac-cordo con le società scientifiche,raccomandazioni per la preven-zione della mortalità e morbili-tà materna e perinatale, per il

controllo del dolore in travagliodi parto e per l’analgesia peri-durale, mettendo in atto sistemidi monitoraggio e di Audit, cherendano omogenea l’assistenzasul territorio nazionale. Il riskmanagement deve diventareparte integrante dell’attività cli-nica, non per la colpevolizzazio-ne del singolo sanitario, ma perricercare e soprattutto metterein atto soluzioni di miglioramen-to organizzativo che rendanomeno probabile il ripetersi dieventi infausti.Ora vorrei soffermarmi sulla ne-cessità di provvedimenti per af-frontare il tema del contenzio-so medico-paziente. Si tratta diun tema fortemente sentito dal-l'intero sistema e, in particolare,dai ginecologi e ostetrici su cuiè necessario intervenire e realiz-zare una normativa specifica. Isistemi sanitari sono sistemi com-plessi, l’errore e la possibilità diun incidente non sono del tut-to eliminabili anche se, ovvia-mente, devono essere utilizzati

tutti gli interventi per controlla-re e ridurre al minimo i possibi-li danni per il paziente. La con-seguenza di questi eventi avver-si nella maggior parte dei casi èla richiesta di risarcimento an-che in sede giudiziaria. Negli ul-timi tempi, come ha anche sot-tolineato la vostra Associazione,le azioni legali nei confronti de-gli operatori sanitari e dellestrutture ospedaliere sono au-mentate anche a seguito dellaaumentata consapevolezza deicittadini che chiedono una sani-tà più sicura. Con l'aumentaredel numero delle denunce di si-nistri subiti da parte dei pazien-ti e l'aumento del valore econo-mico dei risarcimenti, le Com-pagnie assicurative o hanno de-ciso di abbandonare il settore sa-nitario o hanno reagito con l’au-mento dei premi a carico dellestrutture sanitarie e degli opera-tori, in alcuni casi addirittura de-terminando una oggettiva diffi-coltà a concordare una soluzio-ne assicurativa in grado di ri-spondere sia alle esigenze deimedici, sia delle compagnie diassicurazioni. È una premessa d'obbligo perinquadrare il problema che, ri-peto, deve trovare una soluzio-

ne di equilibrio. Per banalizza-re: oggi le assicurazioni sonomolto costose e si tratta di im-porti alle volte addirittura inso-stenibili, ad esempio, per i gio-vani. Non credo che la respon-sabilità possa sempre ed esclusi-vamente essere messa in capo alsingolo perché vi è anche unaresponsabilità dell'organizzazio-ne. Ovviamente, esistono speci-fiche responsabilità professiona-li, ma è necessario individuaremeccanismi ad hoc, ad esempiola creazione di un fondo comu-ne per far fronte a tali eventi.Inoltre, esiste un interesse piùgenerale: non possiamo infattinon vedere quanto tutto questoporti poi a quella che si è solitichiamare la “medicina difensi-va” la quale a sua volta generainappropriatezza nelle prescri-zioni, soprattutto diagnostiche,nel timore di eventuali atti lega-li. È ovvio che ci vuole una gran-de vigilanza sulla qualità delleprestazioni erogate dalle strut-ture sanitarie ma è poi necessa-rio individuare modus operandiequilibrati perché non è nean-che possibile penalizzare sem-pre e soltanto gli operatori sani-tari. Il numero delle denunceoscilla da un anno all'altro mala crescita sembra ormai incon-trollabile. Infatti, l'ammontaredelle denunce e la relativa aper-tura delle pratiche di risarcimen-to che derivano da sinistri nel-l'area medica (che coinvolgonoAsl e medici) è infatti passato dai9.567 del 1994 ai 29.543 del2007 con un incremento del200%. Un numero impressio-nante che, da solo, copre il 5%dell'intero ramo delle assicura-zioni italiane e non credo che iltrend negli ultimi sei anni sia di-minuito, anzi. Si tratta di unacrescita esponenziale accompa-gnata dalla parallela crescita deipremi assicurativi pagati da Asle medici, passati dai 35 milionie 406 mila euro del 1994 a 453milioni del 2007. Insomma, misembra che questi numeri par-lino da soli perché una soluzio-ne legislativa vada cercata e tro-vata. Si tratta di un tema nuovo,ancora non esplorato dalla giu-risprudenza, e sul quale si è tut-tavia acceso un vivace dibattito,il cui esito è di estrema impor-tanza per la categoria dei medi-ci e per gli sviluppi futuri dellamedicina nel nostro Paese. Sono argomenti all'attenzionedella Commissione Sanità del Se-nato. Un primo risultato è la pro-roga di un anno dell’obbligato-rietà assicurativa, ma sono con-sapevole che dobbiamo e possia-mo fare di più. Per questo, augu-randovi buon lavoro, spero chesu questi obiettivi così importan-ti per il valore salute potremo im-pegnarci insieme. Y

Su questi obiettivi così importanti per il “valore salute”potremo impegnarciinsieme“Condivido i punti posti alla base del vostro congresso.Affronterò alcune tematiche che hanno elementi incomune: la messa in sicurezza dei punti di nascita e laquestione del contenzioso medico-paziente”

“Un primo risultato è la proroga di unanno dell'obbligatorietà assicurativa,ma sono consapevole che dobbiamoe possiamo fare di più”


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Benedetto FucciDeputato del PDL – Segretario Com-missione Affari Sociali della Camera

Poter partecipare ancora unavolta, a Napoli, al congresso na-zionale Sigo-Aogoi-Agui sarà co-me sempre un grande piacere,ma anche e soprattutto una pre-ziosa occasione di confronto eragionamento con gli operatoridel settore. Il che rappresentauna necessità irrinunciabile perchi, come me, si trova all’inter-no del Parlamento e al tempostesso desidera continuare a se-guire, anche in questa veste, levicende del settore professiona-le nel quale è attivo.Un tema sempre molto attualeper i medici – e in particolareper alcune categorie, con i gine-cologi in prima fila – è quellodella responsabilità professiona-le. Già molte volte, sia su Gynecoche in occasione di tanti conve-gni, abbiamo discusso di comele cause siano in costante au-mento e di come, con particola-re riferimento ai giovani medi-

ci che si approcciano alla profes-sione, tutto ciò crei enormi gua-sti, a partire da quello della me-dicina difensiva.Nella scorsa legislatura in Parla-mento furono depositate nume-rose proposte di legge, ma sen-za che vi fossero seguiti. Nellanuova Camera, ancora una vol-ta, sono state presentate propo-ste di provvedimenti, tra cui an-che quella da me presentata. LaCommissione Affari Sociali, del-la quale faccio parte come segre-tario e membro dell’ufficio dipresidenza, ha calendarizzato laresponsabilità professionale, mai molti provvedimenti in calen-dario non hanno consentito l’ef-fettivo avvio della discussione.Mi auguro quindi che alla ripre-sa dei lavori – e io certamentemi impegnerò a tal fine – si pos-sa davvero avviare un iter cheper forza di cose deve spingereil Parlamento ad affrontare il te-ma della responsabilità profes-sionale dei medici. Ritengo po-sitivo che, ferme restando le dif-ferenze tra i singoli testi, presso-

ché tutti gli interventi individua-no una serie di obiettivi condi-visi, partendo anche dalla neces-sità di far sapere che i casi di ef-fettivo errore medico davvero ri-scontrati dalla magistratura, ri-spetto a quelli denunciati, sonoin piena media europea. In talecontesto, come richiamato dal-la mia proposta di legge, è ur-gente intervenire rispetto al te-ma delle assicurazioni per i me-dici e alla necessità di un’Autho-rity che garantisca la raccolta dei

dati sui presunti casi di erroremedico. Il che sarebbe necessa-rio anche per prevenire e ridi-mensionare il fenomeno dellacosiddetta “medicina difensiva”.

Sanità in parlamento: unprimo bilancioLa sanità italiana sta confrontan-dosi con molte sfide cruciali peril proprio futuro. Se da un lato,infatti, il valore scientifico e pro-fessionale dei medici italiani ètra i migliori del mondo, da unaltro lato il nostro sistema sani-tario comincia a mostrare crepesempre più preoccupanti sul pia-no gestionale ed organizzativo.Questi problemi sono evidentisoprattutto nel Mezzogiorno, do-ve molte regioni sono in deficit,e nelle ancora troppe struttureospedaliere di piccole dimensio-ni e tecnologicamente arretrate(molte volte, in questa pagine,è stato ricordato il lavoro con-dotto, in materia di punti nasci-ta, dalla Camera dei Deputati,arrivata nel febbraio 2012 ad ap-provare una relazione in cui, ap-punto, l’attenzione veniva foca-lizzata su questo tema). Inoltrebisogna tenere conto delle dif-ficoltà con cui i medici, soprat-tutto i giovani che accedono al-la professione dopo un percor-so formativo lungo e oneroso sulpiano economico, sono alle pre-se: mi riferisco al fiorire dellecause giudiziarie per presuntaresponsabilità professionale, al-l’esplodere dei costi delle assi-

curazioni e alla medicina difen-siva.La politica è quindi chiamata,nel momento in cui il Parlamen-to affronta il vasto capitolo sani-tà, a confrontarsi con temi mol-to delicati. Naturalmente la cau-tela e l’attenzione sono d’obbli-go. Tuttavia è possibile, in pro-posito, effettuare un primo, perquanto breve e parziale, bilan-cio della legislatura cominciatanello scorso marzo. Ebbene misento di dire, come operatoredel settore ma soprattutto comeparlamentare, che qualcosa disignificativo è stato fatto. Mi ri-ferisco in particolare a quattrofattori certo diversi tra loro, matutti in qualche modo legati traloro.In primo luogo il Parlamento haacconsentito a rinviare il termi-ne, inizialmente previsto per il13 agosto di quest’anno, perl’entrata in vigore della norma(prevista in una legge del 2011)che imponeva l’obbligo per ilmedico di dotarsi individual-mente di una assicurazione perpoter esercitare. A ciò si lega an-che l’altra notizia d’inizio legi-slatura riguardante la calenda-rizzazione, nei lavori della Com-missione Affari Sociali della Ca-mera, della proposta di legge(da me presentata) relativa ap-punto alla responsabilità profes-sionale dei medici. Un terzo ele-mento è quello riguardantel’obiezione di coscienza per imedici rispetto all’interruzionevolontaria di gravidanza: infattila Camera, esaminando una mo-zione di Sel, che di fatto volevalimitare questo diritto ricono-sciuto dalla legge ai medici, haribadito che si tratta di un prin-cipio intangibile per il quale ol-tretutto (come veniva invece ri-chiesto da qualcuno) non vi pos-sono essere discriminazioni pro-fessionali. Infine, come elemen-to più importante sul piano le-gislativo, va citato il varo, da par-te del Governo, di un vasto dise-gno di legge sulla sanità promos-so dal Ministro Lorenzin. Que-sto provvedimento – che nascenon con spirito di imposizioneda parte del Governo, bensì conlo scopo dichiarato di promuo-vere e incoraggiare il lavoro delParlamento in sede di esame –è importante perché ha lo sco-po, tra gli altri, di portare ad ap-provazione una serie di disposi-zioni (per esempio sulla speri-mentazione clinica e sulla for-mazione professionale) attese datempo, ma finora rimaste bloc-cate nell’ambito dei lavori par-lamentari.L’impegno di tutti parlamenta-ri impegnati nel settore della sa-nità deve essere ora quello di vi-gilare sull’effettivo seguito diquesti primi (ripeto: parziali,ma, in modo chiaro, anche tan-to significativi) risultati ottenu-ti in Parlamento. E certamenteuna grande attenzione, in que-sto contesto, anche alla luce dellavoro portato avanti nella scor-sa legislatura sui punti nascita,dovrà essere riservata alle tema-tiche della ginecologia e oste-tricia. Y

“Responsabilità medica, inautunno si riaprono i giochi”

Mi auguro che alla ripresa dei lavori – e iocertamente mi impegnerò a tal fine – si possadavvero avviare un iter che spinga il Parlamentoad affrontare il tema della responsabilitàprofessionale dei medici

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Anteprima Congresso

Stefano Caldoro

Ècon vero piacere che por-go i saluti miei personalie della Regione Campa-

nia ai partecipanti al Congres-so nazionale Sigo-Aogoi-Aguiche Napoli ospiterà dal 6 al 9ottobre 2013.Siamo lieti che le società scien-tifiche rappresentative della gi-necologia italiana abbiano scel-to la nostra regione come sededi un appuntamento di rilievonazionale e di grande caraturascientifica.La sanità è stata, fin dall’iniziodella nostra esperienza di go-verno, al centro dell’attenzionee dell’azione della Giunta regio-nale.Abbiamo ereditato dal passatouna situazione difficile che ab-

biamo affrontato con rigore,impegno e determinazione,ben sapendo che la razionaliz-zazione della spesa e l’elimina-

zione degli sprechi rappresen-tavano gli obiettivi prioritari,ma senza mai rinunciare al ruo-lo di garanzia della qualità dei

servizi offerti ai pazienti e ai cit-tadini. Possiamo però finalmen-te affermare di aver raggiuntoil pareggio di bilancio.Oggi le aziende sanitarie localisono riuscite a ridurre, rispettoal passato, i tempi di pagamen-to dei debiti ai creditori, che si-gnifica ridurre i costi per inte-ressi passivi e i contenziosi.Abbiamo approvato il nuovoPiano Ospedaliero, riorganiz-zando l’intera rete dell’assisten-za in maniera più efficace e piùvicina alle reali esigenze dei cit-tadini.Stiamo organizzando la retedell’emergenza urgenza, quel-la dell’ictus e quella cardiova-scolare per elevare ancora dipiù i livelli di tutela della salu-te. Si stanno attivamente valu-tando gli atti aziendali che rap-

presentano i pilastri della nuo-va sanità che andremo a costrui-re. Si sta procedendo al com-pletamento del riordino dell’as-sistenza territoriale, anche allaluce del ruolo assegnato allamedicina generale dalle recen-ti riforme.Dopo anni di blocco totale delturnover la Regione è oggi nel-le condizioni di poter final-mente ottenere una deroga en-tro il limite del 15%, che ab-biamo con forza chiesto di au-mentare.Agiamo nella piena consapevo-lezza che molto resta ancora dafare e che le difficoltà non so-no superate, ma siamo convin-ti che la direzione intrapresa èquella giusta, come ci è stato inpiù occasioni riconosciuto, nonsolo dalla più autorevole istitu-zione nazionale, ma anche da-gli organi di controllo contabi-le. In una fase difficile comequella che stiamo vivendo oc-corre, tuttavia, la piena collabo-razione di tutti, ognuno per lapropria parte, per far sì che sipossa raggiungere pienamentel’obiettivo di una sanità con iconti in ordine e sempre più vi-cina ai bisogni della gente. Y

“L’obiettivo è una sanità con i conti in ordine e sempre piùvicina ai bisogni della gente”

Il saluto del Presidente della Regione Campania

YCongresso


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Elsa Viora*, MariaGabriella De Silvio*** Consigliere SIGO** Segretario provincialeAOGOI Campania, ComitatoPari opportunità ASL SA

Con il termine “Medicina di ge-nere” si intende la distinzione incampo medico delle ricerche edelle cure in base al genere diappartenenza, non solo da unpunto di vista anatomico, ma an-che secondo differenze biologi-che, funzionali, psicologiche eculturali.A differenza del “sesso” che sot-tolinea solo la caratterizzazionebiologica dell’individuo, il ter-mine “genere” (gender) infattiintende la categorie “uomo” e“donna” non solo in base a dif-ferenze biologiche, ma anche se-condo fattori ambientali, socia-li, religiosi e culturali.La scarsa attenzione prestata incampo medico nei confronti del-

la differenze biologiche e socia-li è in parte la causa del “para-dosso donna”, caratterizzato dalfatto che le donne vivono più alungo degli uomini, ma si am-malano di più, usano di più i ser-vizi medico-sanitari e trascorro-no un maggior numero di anniin cattiva salute.

In effetti per molti, troppi, annila medicina ha pensato solo almaschile: i trials sono stati con-dotti su popolazioni formateprevalentemente da uomini; gliargomenti, i metodi e le succes-sive analisi sono stati elaboratisecondo una prospettiva maschi-le e non hanno considerato inmodo appropriato le peculiari-tà biologiche proprie delle don-ne. Le conseguenze sono sottogli occhi di tutti: le patologie cheun tempo colpivano prevalente-mente gli uomini, oggi sono cau-sa importante di mortalità fem-minile.Le molte iniziative che si stannorealizzando dimostrano l’attua-lità del tema e la necessità di in-terventi costruttivi per ridurrele diseguaglianze di genere nel-l’approccio a patologie co-

Valeria Dubini Vice presidente AOGOI

Ancora violenza sulle don-ne. Sembra che questo2013 voglia proprio ricor-dare ogni giorno quantosia urgente affrontare ilproblema.A voler guardare, però, ar-rivano anche notizie confor-tanti: certamente è testimo-nianza di una nuova atten-zione al problema il fattoche il nostro Parlamento ab-bia riaperto le porte in pie-na estate proprio per appro-vare la legge sul femminici-dio.Per quanto la legge possacontenere alcuni aspetti di-scutibili, resta la volontà dicominciare a fare qualchecosa di concreto e di pro-muovere un panorama cul-turale diverso, nel qualenon ci sia più spazio per giu-

stificazioni.A Firenze una situazione digravi maltrattamenti è stataindividuata da un operato-re sensibile del nostro Pron-to soccorso, e forse anchegrazie alla formazione e allavoro compiuto in questianni si è potuto mettere insicurezza una famiglia in pe-ricolo.Cresce dunque l’attenzione,e cresce la cultura in questoambito, e ci accorgiamosempre più di quanto possaessere importante il ruolodei sanitari: la nostra asso-ciazione, che si occupa diviolenza contro le donne or-mai da quasi 15 anni, hacertamente dato il suo con-tributo per fare crescerequesta consapevolezza, ed èstata tra le prime associazio-ni mediche ad evidenziarecome il problema della vio-lenza rappresenti anche un

Violenza sulle donne

L’Aogoi in prima fila da quasi 15 anni

Una realtà da cui ormai non si può più prescindere

Medicina di genere

l’universo femminile:

un infinito da esplorare

Anteprima Congresso

88° Congresso Nazionaloe SIGO - 53° Congresso Nazionale AOGOI - 20° Congresso Nazionale AGUI

Napoli 6-9 ottobre 2013 Expo Centro Congressi

Molo Angioino, Stazione Marittima

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problema di salute.È in quest’ottica che il Grup-po Nazionale Aogoi sulla vio-lenza ha promosso uno stu-dio multicentrico per studia-re l’incidenza di violenza nel-le donne che richiedono Ivg.L’idea nasce dal fatto chemolta letteratura indica unaincidenza maggiore di que-ste problematiche per ledonne che ricorrono all’Ivg,in particolare ripetute, anchese esistono pochi dati che ri-guardano il nostro Paese.In questi anni in cui ci siamooccupati del fenomeno del-la violenza abbiamo spessoevidenziato come la sfera gi-necologica risulti quella chepresenta maggiori sintomiquando una donna viva unarelazione abusiva: il rischiodi avere problemi ginecolo-gici è infatti 3 volte maggio-re per le donne vittime diviolenza fisica e sessuale ri-

spetto alle altre.La salute riproduttiva poi èun ambito che viene colpi-to in modo ancora più spe-cifico. Gravidanze indesiderate so-no infatti spesso frutto di rap-porti forzati o di relazioniasimmetriche nelle quali ilpartner maschile adotta unasorta di “sabotaggio contrac-cettivo” esercitando anche inquesto modo il suo potere edil suo controllo.Ecco perché studiare questofenomeno in una popolazio-ne di donne che richiede Ivgpuò essere in qualche modoparadigmatico.Si è così deciso di condurreuno studio multicentricoprospettico che ha coinvolto12 centri di varie parti di Ita-lia*: da novembre 2011 amarzo 2012 sono stati distri-buiti dei questionari anoni-mi contenenti 17 domandeprevalentemente a rispostechiuse, tra queste una partedi domande relative a espe-rienze di violenza con parti-colare riferimento a rappor-ti sessuali contro volontà, vio-lenze sul posto di lavoro, infamiglia, nelle precedenti eattuali relazioni di coppia.Il questionario, approvatodai comitati etici delle singo-le aziende, era strettamenteanonimo e veniva compilatoin assoluta privacy: è statopossibile disporre di tradu-zione in arabo, cinese

Mbiye DikuGinecologa, Istituto Nazionale perla promozione della salute dellepopolazioni Migranti ed il contra-sto delle malattie della Povertà(INMP) Roma

Le donne straniere in Italia so-no impegnate principalmentenel lavoro di cura, nella picco-la industria e come sex workers– spesso forzate alla prostituzio-ne in un rapporto di lavoroschiavile.Le migranti hanno in genereun’esistenza più povera, pre-caria e più stressante delle au-toctone, oltre ad avere un mino-re accesso alle cure sanitarie. Il percorso nascita, la parto-anal-gesia, il parto vaginale delle por-tatrici di Mutilazioni GenitaliFemminili (Mgf) in Italia previadeinfibulazione, una più largainclusione delle migranti nellaprevenzione oncologica, la pre-venzione delle Ivg e l’educazio-

ne alla contraccezione delle mi-granti sono il banco di prova del-l’assistenza ostetrica-ginecologi-ca in Italia.Ma bisogna ricordare che la mi-gliore prevenzione dell’insor-genza durante la gravidanza dimolte forme di patologie mater-no-fetali si attua con una corret-ta assistenza medica durante l’in-fanzia, l’adolescenza e l’epocapre-concezionale. Perché la me-dicina preventiva ci insegna cheper essere efficace nei confron-ti di una generazione, la sua ope-ra deve iniziare in quella che laprecede con un’attività conti-

nuativa che abbraccia la globa-lità dell’individuo e l’intera du-rata della sua vita. Già nel 1985 il prof. GiuseppePescetto insegnava che “L’assi-stenza prenatale non è solo unproblema sanitario, ma ancheun problema con aspetti psico-logici, sociali, culturali e politi-ci. Non comprende quindi solouna serie di prestazioni medi-che ma anche la messa in ope-ra di disposizioni di ordine am-ministrativo ed educativo in mo-do da consentire un sereno svol-gimento della gestazione, di pre-venire e curarne le complicazio-ni e di preordinare lo svolgi-mento del parto in ambienteopportunamente predisposto”.Ora il nuovo modello di saluteè il modello eco-bio-psicosocia-le, capace di intercettare tuttele dimensioni collegate ai deter-minanti sociali della salute.

Violenza sulle donne La salute delle donne immigrate

La donnamigrante e il ginecologoitaliano

ANTEPRIMACONGRESSO

SIGO AOGOIAGUI


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Il cardine operativoè l’offerta attivadei servizi perché lepersone difficili daraggiungere sonoanche quelle più arischio�

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mandarino e rumeno grazie aduna collaborazione con il pro-getto Nazionale condotto dal-l’Istituto Superiore di Sanità su-gli aborti ripetuti nelle donneimmigrate.Sono stati compilati 1457 que-stionari (con un tasso di compi-lazione pari a circa il 50%): peril 60% sono stati compilati dadonne italiane, per il 40% dadonne immigrate prevalente-mente cinesi e rumene.Il 56% dei questionari è statocompilato nei centri del NordItalia, 33% nel Centro e 11% nelSud.In effetti i risultati hanno dimo-strato quello che ci attendeva-mo, e cioè una elevata prevalen-za di violenza tra le donne cherichiedono Ivg: l’incidenza glo-

bale di abuso è stata infatti del19.2%, con un 7.3% di violenzasessuale e un 12.5% di violenzafisica.Un dato di rilievo è che un 10%del campione abbia subìto mal-trattamenti fisici anche nell'am-bito di precedenti relazioni dicoppia. Infine il 6,8% delle italiane e il10,8% delle straniere riferisco-no maltrattamenti nella famigliaprevalentemente da parte delpadre.Per quanto riguarda le donnecon storie di Ivg ripetute, la dif-ferenza tra l’incidenza di violen-za in questa popolazione rispet-to alle donne che erano alla pri-ma Ivg, pur non raggiungendouna forte significatività statistica(P=0.003), appare consistente:sono infatti il 22.3% le donnecon storia di abuso nel gruppodi Ivg ripetute contro il 14.8%delle altre.Ci sembra importante far cono-scere questi dati che fornisconoelementi concreti di conoscen-za per quanto riguarda il proble-ma della violenza sulle donnenel nostro Paese: altresì interes-sante è che questa indagine get-ti una nuova luce sul fenomeno

delle Ivg.Sapere infatti che le donne cherichiedono una interruzione digravidanza possano avere allespalle situazioni di violenza conuna prevalenza superiore rispet-to alla popolazione generalepuò essere una chiave di letturaper la comprensione di alcunifenomeni come la richiesta ripe-tuta di Ivg, ma anche un aiutoad una maggiore conoscenza delfenomeno nel suo insieme, delquale troppo spesso si parla intermini ideologici e troppo po-co in termini di ricerca di solu-zioni per le donne.

*Componenti del Gruppoche ha partecipato allostudio multicentrico Aogoi:Angela Citernesi (Prato), MetellaDei (Firenze), Emanuela De Palma(Bari), Mariarosaria Di Tommaso(Firenze), Silvia Donadio (Torino),Irene Pascoli (Treviso), GiuseppeGiannone (Caltanisetta), MassimoGiovannini (Roma), AlessandraKustermann (Milano), MarinaMarceca (Tivoli), DomenicoMezzino (Vico Equense), IrenePascoli (Treviso), Laura Pomicino(Trieste), Anna Uglietti (Milano),Gabriele Vallerino (Genova)

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muni ai due sessi e nella neces-sità di ridurre il carico economi-co che ne deriva sulla società.La medicina di genere è ormaiuna realtà da cui non si può piùprescindere, non va intesa comeuna nuova specialità medica, maè trasversale a tutte le specialità.È indispensabile evidenziare, intutti gli ambiti della medicina, ilconcetto che vi sono delle diffe-renze di genere nelle patologiee che queste differenze vannoaffrontate in modo razionale escientifico.Appare quindi fondamentalenon solo l’apporto di tutte lespecialità, ma anche il ruolo delginecologo come “medico delladonna” per antonomasia che se-gue la donna in tutte le fasi del-la sua vita, dall’adolescenza allacontraccezione, alla maternità edopo l’età fertile.I ginecologi possono/devonorappresentare il motore per pro-porre la rimodulazione del siste-ma sanitario da un punto di vi-sta di genere.L’Aogoi e la Sigo si sono fatte esi fanno parte attiva nel promuo-vere questa cultura fra le gine-cologhe ed i ginecologi. Già nel2008, durante il Congresso Na-zionale Aogoi-Sigo svoltosi a To-rino, una sessione era stata, perla prima volta, dedicata alla me-dicina di genere, con grande in-teresse dei partecipanti. Nel prossimo Congresso Nazio-nale di Napoli una sessione è de-dicata a questo tema: la primarelazione è affidata alla profes-soressa Giovannella Baggio cheè stata una delle prime in Italiaad occuparsi dell’argomento erappresenta per tutte noi unpunto di riferimento fondamen-tale, non solo per la sua indiscus-sa preparazione culturale, maanche e soprattutto per il suo en-tusiasmo.La necessità, come già è stato ri-badito più volte in questi ultimi

mesi/anni, di contenere i costici ha costrette a ridurre le rela-zioni che avremmo voluto piùnumerose, per cui è stato sceltodi affrontare solo altri due temi:il “cervello femminile”, che ver-rà trattato dal professor LucioAnnunziato, e “la valorizzazionedei generi nel mondo della sa-

nità”, che verrà illustrato dalladottoressa Monica Maietta.L’elevato livello culturale dei re-latori/relatrici renderà sicura-mente questa sessione non solointeressante per gli argomentioggetto delle relazioni, ma po-trà rappresentare un momentostimolante di aggiornamentoper tutti noi.Infine concluderà la sessione ilprofessor Surico, presidente Si-go, che illustrerà le iniziative delgruppo di Medicina di Genere

e Pari Opportunità della Sigo ele proposte che vorremmo rea-lizzare, con l’aiuto di tutte/tuttinoi, nei prossimi anni.

Vi aspettiamo quindi lunedìmattina alle ore 9 nella Sala Elet-tra per partecipare numerosi aquesta sessione del nostro Con-gresso Nazionale 2013 che giànel titolo parla di “Universo fem-minile” che può essere esplora-to solamente in una ottica di ge-nere. Y

I ginecologipossono/devonorappresentare ilmotore perproporre larimodulazione delsistema sanitarioda un punto divista di genere

Il gruppo Nazionalesulla violenzadell’Aogoi ha datoil via ad uno studiomulticentricoprospettico che hacoinvolto 12 centridi varie parti diItalia.Lo studio, condottoin sinergia con l’Iss,ha messo in lucealcuni risultati dirilievo

Una realtà da cui ormai non si può più prescindere� Segue da pagina 16

L’Aogoi in prima fila daquasi 15 anni � Segue da pagina 16

La natura del “bene salute” fa sìche il sistema sanitario non puòlimitarsi a produrre output, cioèprestazioni, ma debba orienta-re tutti i suoi sforzi a produrreoutcome cioè esiti di salute. Per-tanto, la tutela della salute av-viene attraverso interventi dipromozione della salute con lepratiche partecipative per mez-zo dell’empowerment: processodell’azione sociale attraverso ilquale le persone, le organizza-zioni, le istituzioni, le comuni-tà acquisiscono competenze sul-le proprie vite per cambiarel’ambiente e la politica, per mi-gliorare l’equità e la qualità. Èdovere etico e deontologico delmedico, del ginecologo indaga-re se le persone hanno gli stru-menti per fare scelte consape-voli. Le popolazioni maggior-mente esposte a condizioni dideprivazione sociale sono carat-terizzate principalmente da scar-sa capacità a “cercare salute”. Ilcardine operativo è dunque l’of-ferta attiva dei servizi perché lepersone difficili da raggiungeresono anche quelle più a rischio.Il disagio sociale è associato apeggiori indicatori di salute e lacondizione di migrante è unadelle caratteristiche del disagio,rispetto al quale il servizio sani-tario pubblico ha una assolutaobbligazione, che ne giustifical’esistenza e cioè ridurre gli ef-fetti sulla salute delle disegua-glianze sociali. A questo è chia-

mato il ginecologo italiano, a luila missione culturalmente impe-gnativa di accompagnare la don-na migrante nel Welfare dellapartecipazione.

Per saperne di più- G. Baglio. Limiti delparadigma bio-medico

- E. Materia. Salute globale ecomplessità

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Contraccezione

Lacontraccezione e i suoi dintorniEmilio ArisiPresidente Società MedicaItaliana per la Contraccezione(SMIC)

La contraccezione e le sedidove essa viene gestita, sia-no essi i consultori, gli am-

bulatori del medico di base, gliambulatori del ginecologo o gliambulatori ospedalieri, sono ingrado di determinare numerosibenefici: possono migliorare lescelte di una gravidanza, permet-tendo di decidere quando farlae di distanziarne i tempi, con ciòmigliorando anche la qualità divita del nascituro. Possono ridur-re il rischio di certi tumori gine-cologici. Possono ridurre il ri-schio di malattie sessualmentetrasmissibili, ed altro ancora. Ne deriva un ventaglio di azio-ni, che va ben al di là del tradi-zionale e consolidato concetto

di contraccezione, cioé di stru-mento e metodo capace di evi-tare le gravidanze non desidera-te, e di conseguenza l’aborto vo-lontario che delle precedenti co-stituisce almeno il 50% (nelleadolescenti anche fino all’80%).Questa visione complessiva an-drebbe tenuta ben presente siadai medici, che dagli ammini-stratori, che dagli utenti.Per restare solo all’ambito dellasalute materno-infantile, è dimo-strato che spaziare le gravidan-ze implica migliori condizioni disalute della madre gravida, sia

in termini fisici (es. più visiteprenatali, minori anemie), chepsichici. Sul versante neonataleil precedente uso della contrac-cezione è collegato a maggiorefrequenza e durata dell’allatta-mento materno, ma anche a mi-nore incidenza di parti prema-turi e di piccoli alla nascita, conevidenti riflessi sulla salute delneonato e della madre, essendocomunque l’allattamento unacondizione che riduce il rischiodi tumore al seno. Questi aspet-ti sono importanti anche dalpunto di vista sociale, in partico-lare nelle aree povere e nei pae-si in via di sviluppo ove le gravi-danze ripetute sono possibilecausa di mortalità materna.La contraccezione permette unamaggiore possibilità di preveni-re le malattie sessualmente tra-smissibili e le loro conseguenzenegative sulla salute in generalee sulla salute riproduttiva in par-ticolare. Ciò è particolarmenteimportante nell’adolescente,che ha davanti a sè la gestionedi tutta la sua vita sessuale e ri-produttiva. In questo ambito ilruolo del preservativo maschile

e femminile è nodale, ma va te-nuto presente anche il ruolo del-la pillola estroprogestinica e del-la spirale di solo progestinico.I flussi mestruali abbondanti so-no una condizione molto fre-quente, che interessa non menodel 30% delle donne, con pos-sibili gravi riflessi sulla condizio-ne fisica. Anemia, astenia, diffi-coltà di concentrazione, cefalea,riduzione delle capacità immu-nitarie, perdita di giornate di la-voro, perdita di giorni di scuo-la, perdita di rapporti sociali so-no tra le conseguenze più evi-denti. L’uso della spirale di so-lo progestinico, come primascelta, e l’uso della pillola in se-conda istanza riducono la quan-tità del mestruo e recuperanoprogressivamente il benesserefisico.Altre condizioni legate alla me-struazione possono essere con-trollate dalla pillola, in primis lamestruazione dolorosa, ma an-che il dolore da ovulazione o leirregolarità nel comportamentodel mestruo. La pillola, in parti-colare, se contiene un progesti-nico antiandrogenico, può mi-

gliorare acne, pelle grassa, pelu-ria abbondante, che possono in-cidere negativamente sulla qua-lità della vita e sulle relazioni so-ciali, in particolar modo nelleadolescenti. Ma in queste con-dizioni la pillola antiandrogeni-ca, migliorando il funzionamen-to ovarico della PCO (policisto-si ovarica), che è alla base diquesti segni cutanei, migliora an-che le capacità riproduttive del-la donna con questa sindrome.Né va dimenticato che l’uso del-la pillola può ridurre notevol-mente il rischio di cancro del-l’ovaio (tra il 60 e l’80% a secon-da delle casistiche) e di quellodell’endometrio, con importan-te risparmio di vite umane.Conviene infine ricordare comele sedi dove si fa il counsellingper la contraccezione, dai con-sultori agli ambulatori, sono an-che le sedi dove si può fare ilcounselling per la vaccinazionecontro l’Hpv, dove si effettua ilPao-test, dove si possono dareconsigli di salute e di prevenzio-ne in senso generale, inclusi iconsigli sui comportamenti ses-suali a rischio. Questo ha inevi-

Il fenomeno delle Mgf inItalia. Stime e criticitàdell'approccio conoscitivoalla materia

L'incidenza statistica delle Mgf nei paesi a tra-dizione escissoria conta sulle stime fornite dalDemographic and Health Survey (1), mentre neipaesi di migrazione come l'Italia il dato mostrala sua più ampia criticità, poiché non tiene con-to: della durata dell'esperienza migratoria, ca-ratteristiche del paese di accoglienza, congiun-tura economica corrispondente al periodo di in-tegrazione, dimensione della comunità immigra-ta, aderenza alla pratica tra le generazioni, ir-regolarità amministrativa (2). Il governo italiano, che ha legiferato sul feno-meno nel 2006, ha prodotto due documenti inmateria, ad oggi i più accreditati. La stima del-le donne provenienti dai 26 paesi a tradizioneescissoria che presenterebbero una forma di Mgfsarebbe di circa 35 mila. Invece, la stima delleminorenni potenzialmente a rischio di Mgf am-monterebbe a circa 1.100 persone. Queste sti-me sono il risultato del calcolo fra il totale as-soluto della popolazione femminile provenientedai 26 paesi a tradizione escissoria residente re-golarmente in Italia (3), il tasso di diffusionedella pratica nei paesi di origine, lo scarto tra

le generazioni nell'aderenza alla pratica (4). Al-tre ricerche sulle minorenni hanno tenuto in con-siderazione il numero di alunne iscritte nel si-stema scolastico con genitori provenienti da unpaese a tradizione escissoria, stimando un rischiopotenziale di Mgf ben maggiore, pari a 7.727persone (5). La conoscenza di un fenomeno so-cio-culturale incidente sulla salute della popola-zione femminile come le Mgf ha ottime ragioniper rivolgersi alla statistica, infatti l'incidenzadel fenomeno obbliga a riflettere sull'adegua-tezza del Ssn in termini di accesso, fruibilità,formazione, prevenzione, ecc. Tuttavia, il datostatistico non deve rappresentare elemento le-gittimante la conoscenza del fenomeno, poichéattualmente non tiene conto di molteplici varia-bili.

Per saperne di più1 UNICEF 20132 Fondazione L'Albero delle vita, 2013: 23; No-sotras; Fondazione Patrizio Paoletti 2011:32;AIDOS, ADUSU, Culture aperte 2009:38

3 ISTAT 20084 Istituto Piepoli S.p.A., Ministero delle Pari Op-portunità, 2009: 14-15

5 Fondazione L'Albero delle vita, Nosotras, Fon-dazione Patrizio Paoletti 2011: 34

La condizione dimigrante è unadellecaratteristiche deldisagio rispetto alquale il serviziosanitario pubblicoha una assolutaobbligazione, chene giustifical’esistenza ovveroridurre gli effettisulla salute dellediseguaglianzesociali

La donna migrante e il ginecologo italiano � Segue da pagina 17


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tabili riflessi positivi sulla salutenel medio e nel lungo periodo.Sotto queste prospettive si puòvalutare la valenza di una socie-tà scientifica come la Società Me-dica Italiana per la Contracce-zione (Smic), che cerca di uni-re gli intenti dei ginecologi del-l’Aogoi, di quelli dell’Agite e deimedici di medicina generale del-la Simg, nell’unico intento del-la prevenzione nell’ambito del-la salute sessuale e riproduttivain Italia, i cui centri pubblici nonsono purtroppo tra i primi inEuropa essendo continuamen-te definanziati e spesso privatidel personale sufficiente per so-pravvivere.

Ipertensione in gravidanza

Una patologianota ma ricca di nuove ricerchee protocolli di trattamentoclinicoHerbert ValensiseSegretario SIGOProfessore Associato ClinicaOstetrica e Ginecologica,Università di Roma Tor Vergata -Ospedale S. Giovanni CalibitaFatebenefratelli- Isola Tiberina,Roma

La sessione sulla ipertensio-ne in gravidanza organiz-zata all’interno del Con-

gresso Sigo riveste un’importan-za notevole per la possibilità pertutti i soci di approfondire tema-tiche di ricerca e assistenziali in

sviluppo continuo.La patologia ipertensiva rappre-senta ancora oggi uno dei primielementi di patologia della ge-stazione e, qualora non corret-tamente riconosciuto, ancheuna delle patologie gravata dal-la più elevata mortalità e morbi-lità sia materna che fetale e neo-natale.Le complicanze emorragiche, dipatologia placentare, di disfun-zione multiorgano sono sempretemibili e a volte non visibili im-mediatamente alla valutazioneclinica della paziente. Se poiconfrontiamo questa patologia,che su una base multifattorialeha sempre o quasi una condizio-ne di maladattamento immuno-logico madre – placenta – feto,con le metodiche sempre piùutilizzate di fertilizzazione assi-stita omologa ed eterologa, ca-piamo come la conoscenza diquesta patologia, le possibilità diidentificare precocemente i sog-getti a rischio, le possibilità ditrovare ed applicare dei proto-colli farmacologici profilattici eterapeutici efficaci, diventi unbagaglio sempre più importan-

te per qualunque medico oste-trico e ginecologo che sia dedi-cato alla assistenza di gravidan-ze apparentemente normali.Ecco quindi che le presentazio-ni che si succederanno nella ses-sione organizzata sono espres-sione dei gruppi di ricerca clini-ca e di base di punta in Italiache consentiranno una messa afuoco su alcuni argomenti essen-ziali. Esiste oggi la possibilità di fareuno screening biochimico e/omolecolare del rischio di pree-clampsia mediante dosaggioematico di alcune sostanze nelcorso delle settimane che prece-dono la comparsa della patolo-gia o questa metodica propostaè frutto soltanto della spintacommerciale di industrie che vo-gliono premere sull’acquisto dikit particolari? A questa domanda verrà data ri-sposta sia dalle presentazioni diesperti autorevoli sia dalla pre-senza come moderatore delprof. Andrea Tranquilli, esper-to mondiale e primo (ed unicoper ora) presidente mondialedella Società per lo studio dellaipertensione in gravidanzaISSHP. Allo stesso modo, la va-lutazione della condizione ditrombofilia, che qualche annofa aveva dato grande attesa esperanze di chiarimento dellapredisposizione alla patologia,riveste ancora oggi un ruolo im-portante? E quanto valore clini-co può avere la somministrazio-ne di eparina a basso peso mo-lecolare, che viene utilizzata daiginecologi spesso ‘off label’ concosti non irrilevanti per il siste-ma sanitario nazionale e per lepazienti? Il dibattito è tuttoraaperto e il prof. Alessandro Ca-ruso, tra i primi a studiare lepossibilità terapeutiche dellamolecola potrà portare comemoderatore la sua esperienza,confrontandosi con esperti as-soluti come la Dott.ssa ElviraGrandone. Infine le relazioni si concentre-ranno sulle possibilità assisten-ziali di fronte alla patologia inatto, scoperta e conclamata. Lepossibilità di gestione ambulato-riale, i limiti ed i rischi connes-si saranno illustrati dalla scuoladi Ancona, evidenziandone ivantaggi sulla spesa assistenzia-le riducendo entità e durata diricoveri ‘incongrui’ ma, allo stes-so tempo, associando le valuta-zioni di diagnostica integratapresentate dal gruppo di RomaIsola Tiberina, che porrà atten-zione agli indicatori che posso-no allertare il clinico sul virag-gio delle condizioni materne efetali verso una maggiore gravi-tà che non lasci ‘esplodere’ il ca-so clinico senza le dovute pre-cauzioni mediche ed assistenzia-li. Pertanto temi di grande interes-

se e ricaduta pratica. Come laHELLP syndrome, ben nota atutti gli esperti per la sua impre-vedibilità e potenziale gravità,che verrà rivisitata dal gruppo diRoma San Giovanni, focalizzan-done i punti essenziali di atten-zione clinica per una precoceidentificazione e valutazione deltrattamento migliore da mette-re in atto.Pertanto una sessione dedicataad una patologia nota ma in con-tinua evoluzione sia dal punto divista diagnostico, sia dal punto divista assistenziale metodologicoe terapeutico che merita di esse-re seguita da tutti i ginecologi adogni livello di esperienza e di at-tività clinica.

Oncologia ginecologica / 1

Il tumoredell’ovaio oggi,tra diagnosi ecitoriduzioneGiorgio Giorda Direttore ff OncologiaChirurgica Ginecologica Centrodi Riferimento OncologicoIRCCS Aviano (Pn)

Il carcinoma epiteliale del-l’ovaio (EOC) è il tumore gi-necologico con più elevata

mortalità con valori di OS nonsuperiori al 37% (dati USA delSEER e italiani ITACAN) e peril sottogruppo “Papillare” nonsuperiori al 20% a 5 anni. L’at-tuale revisione anatomo-patolo-gica e bio-molecolare distingueil EOC in Tipo I e II. Il tipo II(sieroso di alto grado) condivi-de la frequenza più elevata, ladiagnosi tardiva, la prognosi peg-giore, la inattivazione della p53,l’eterogeneità e instabilità gene-tica con alterazione dei geni del-l’Homologous Repair in circa il

50% deicasi. Il tipo I (LMP,endometriodi esierosi di basso grado,mucinosi, a cellule chia-re, di Brenner) ha un compor-tamento meno aggressivo, dia-gnosi spesso precoce, prognosimigliore e alterazioni di altri lo-ci genici (ad es. KRAS, BRAF,PTEN, ARID1A etc) mutual-mente esclusive per le singolecategorie, senza inattivazionedella p53.La diagnosi di EOC è tardiva (IIIo IV stadio), nel 70% dei casiche esordiscono spesso con asci-te e preceduti da sintomi gastro-intestinali aspecifici. Nel restan-te 30%, la diagnosi iniziale è dimassa pelvica complex da sotto-porre a triage con l’utilizzo diUS, RMN, TAC e marker bio-umorali. La US è il più frequente e primopresidio diagnostico e nel corsodegli anni si sono succedute va-rie classificazioni ecografiche ascore (che tengono conto di di-mensioni della massa, percentua-le di componente solida, struttu-ra dei setti, vascolarizzazione, do-saggio di CA 125) con vari livel-li di PPV. Per migliorare il PPVsono stati valutati vari approccidi bio-marker quali OVA-1 (pan-nello di marker), proteomica(spettrometria di massa su sie-ro), HE4 (isolato dall’epididimoma espresso anche dal tumore

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Il carcinoma epiteliale dell’ovaio, che costituisce il 90% circa deitumori maligni della gonade femminile, sta subendo delle rapide evo-luzioni per le scoperte di biologia molecolare che sottendono alle va-lutazioni anatomo-patologiche. Non è il tumore ginecologico più frequente, essendo preceduto daltumore della mammella, dell’endometrio e, nei paesi che non adot-tano sistemi di screening del cervico-carcinoma, anche dal carcino-ma della cervice. Però è sicuramente il tumore ginecologico più gra-vato da mortalità, con dati di sopravvivenza globale non superiori al37%. Il sottogruppo “Papillare” rivela anzi una sopravvivenza di cir-ca il 20% a 5 anni. È possibile che la mortalità così elevata sia legata alla diagnosi nonprecoce della malattia, ma potrebbe essere anche correlata con lecaratteristiche biologiche intrinseche, quali stanno emergendo daglistudi bio-molecolari.


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ova-rico e non in-

fluenzato dall’endometriosi). Alla fine dell’iter diagnostico ri-sulta fondamentale l’utilizzo del-la laparoscopia la quale consen-te il prelievo per la diagnosi ana-tomo-patologica, la stadiazioneendoaddominale della malattiae, in certi casi, anche la terapia.Nella donna giovane, desidero-sa di prole, la scelta difficile è tral’annessiectomia laparoscopia diuna massa ovarica dubbia, mabenigna, ovvero dello spilling diun tumore ovarico (con peggio-ramento della prognosi) in cor-so di cistectomia.Il trattamento chirurgico è fon-damentale sia negli stadi inizialisia negli stadi avanzati. Negli sta-di (I e II) è previsto un relativobasso impegno chirurgico sianella pelvi sia nell’alto addome.Nelle pazienti in giovane età(<40-45 anni), desiderose di pro-le, con EOC non a cellule chia-re (G1-2), limitata ad un unicoovaio, si può proporre il tratta-mento conservativo purché lostaging dell’alto addome e deilinfonodi sia negativo. Nella malattia avanzata (III o IV)la chirurgia di prima istanza de-ve essere di citoriduzione ottima-le (OD) con R=0 o almeno R<0.5cm. L’utilità di tale chirurgia èsostanziata dalla metanalisi diBristow (2002) e dalla sinossi deiRCT della AGO Germanica (DuBois 2009). La OD implica unachirurgia impegnativa dell’altoaddome con eventuali resezioniintestinali o gastriche, sperito-neizzazioni diaframmatiche, sple-nectomie etc.Il RCT dell’EORTC (Vergote2010) ha dimostrato l’equivalen-za di PFS e OS tra una OD incorso di PDS ed una chirurgia diintervallo (IDS) dopo 3 cicli di

chemio-terapia.

Le critichesono venute

per la scarsa ODdurante PDS

(<45% delle pazienti),per l’inutile 80% di OD

in corso di IDS (nessun mi-glioramento di OS), e per il re-siduo considerato ottimale se <1cm. I centri di riferimento che trat-tano l’EOC con OD in corso diPDS riescono ad ottenere una ci-toriduzione ad R0 in circa il 50%dei casi e ad R<0.5 cm nel 75-80% dei casi. Un triage adegua-to prevedrebbe di selezionare le20-25% delle pazienti da noncandidare ad una inutile perchéinsufficiente PDS ed indirizzar-le alla NACT. Tecniche di Ima-ging o Biomarcatori non sembra-no adeguati allo scopo. Prospettive interessanti, anchese controverse, vi sono per il tria-ge laparoscopico (Fagotti 2006)che però non deve essere pensa-to per ampliare a dismisura la co-orte di pazienti da indirizzare aNACT. Spesso l’impossibilità aduna OD si riscontrano solo incorso di laparotomia con la pal-pazione dei mesi, dell’ilo epati-co o con la valutazione di multi-ple resezioni. Il chirurgo esper-to di EOS riconosce per espe-rienza che il limite per la citori-duzione ad R0 è rappresentatadalla carcinosi a piccoli nodulidi tutte le superfici peritoneali,parietali e viscerali mentre inve-ce il limite per la citoriduzionea <0,5 cm è rappresentato dallecondizioni sopra riportate. LegendaEpithelial Ovarian Cancer(EOC); Overall Survival (OS);Tumori Low Malignat Potential-Border Line LMP;UltraSonography (US); PositivePredictive Value (PPV);Optimal Debulking (OD);Randomized Controlled Trial(RCT); Progression FreeSurvival (PFS); PrimaryDebulking Surgery (PDS);Interval Debulking Surgery(IDS); NeoadjuvantChemoTherapy (NACT) Y

Oncologia ginecologica / 2

Cancroendometriale:hanno ancorasenso i cut offecografici?

Giuseppe A. TrojanoU.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Il carcinoma endometriale è�il quarto tumore per inciden-za nella popolazione femmi-

nile europea dopo il carcinomadella mammella, del colon-ret-to e del polmone, del corpo ute-rino, dello stomaco e dell’ovaio.Esistono due varianti anatomo-patologiche di questo tumore: ilcarcinoma endometrioide (Ti-po I) è� estrogeno-dipendente,insorge frequentemente suun’iperplasia endometriale edha una prognosi spesso favore-vole mentre il carcinoma nonendometrioide (Tipo II) com-prendente gli istotipi sieroso-pa-pillifero e a cellule chiare, nonè� estrogeno-dipendente, insor-ge su un endometrio atrofico edè spesso associato con una lesio-ne superficiale dell’endometriodetta “carcinoma endometrialeintraepiteliale”; colpisce inoltresoggetti piu� anziani, ha un’ag-gressivita� biologica elevata eduna prognosi spesso sfavorevo-le. L’ipotesi di screening per car-cinoma endometriale di donnein postmenopausa asintomati-che allo stato attuale non attua-bile. Anche se in postmenopau-sa la rima è� il più� delle volte atro-fica, il cut-off di normalità� si po-ne abitualmente a 4-5 mm. Conquesto limite, poco specifico eche comporterebbe l’approfon-dimento invasivo di un eccessodi soggetti sani, la sensibilità� percarcinoma non è� molto elevata.In base a tale evidenza non esi-ste al momento alcuna ragionedi raccomandare lo screening di

popolazione per il carcinomaendometriale con qualsivogliatest.In considerazione del fatto cheoltre il 90% delle pazienti conperdite ematiche in menopausaè affetto da patologie non neo-plastiche, il problema che si po-ne è di limitare le tecniche inva-sive.Un ruolo importante rivestonole metodiche per immagini:l’ecografia pelvica transaddomi-nale e in particolare la transva-ginale con eventuale ausilio delColor Doppler.Resta comunque l’isteroscopiail gold standard per lo studiodella patologia a carico della ca-vità uterina.L’esame ecografico può diffe-renziare: • soggetti con basso rischio dipatologia endometriale da av-viare a successivi controlli pe-riodici;

• soggetti con alto rischio di pa-tologia endometriale da sot-toporre ad esami di II livello.

Ecograficamente l’endometriomenopausale è caratterizzato dauna piccola struttura lineare edecogena che corrisponde allostrato basale adiacente al mio-metrio. Per quanto riguarda la tecnicadi misurazione mediante ETV(Ecografia Trans Vaginale),l’utero deve essere visualizzatoin scansione longitudinale e lospessore endometriale misuratonel punto più largo.Riguardo alla scelta di un cut-off, numerose evidenze in lette-

ratura mettono in risalto le dif-ferenti sensibilità e specificità ot-tenute per la diagnosi del can-cro endometriale mediante ETV.Dall’analisi della letteratura piùrecente emerge che mentre nel2009 l’ACOG aveva stabilito uncut-off di 4 mm come adeguatoper escludere il cancro, conun’accuratezza del 95%, da unameta-analisi di 90 studi fatta daTimmermans et al. nel 2010 ri-sulta che l’ecografia TV, conun’accuratezza del 98%, è affi-dabile nell’escludere il carcino-ma dell’endometrio utilizzandocome cut-off uno spessore di 3mm.In una recente review di M. C.Breijer J. et al del 2012 sono sta-ti presi in considerazione 8 dif-ferenti cut-off di spessore endo-metriale, da 3 a 8 mm, misuratomediante ecografia TV, analiz-zando 20 studi, ed è stata valuta-ta la sensibilità, specificità, valo-re predittivo positivo e negativonell’individuare il cancro endo-metriale. La meta-analisi di que-sti risultati ha mostrato che lasensibilità e specificità dello spes-sore endometriale come predit-tore di carcinoma sono rispetti-vamente 0.83 e 0.72 utilizzando5 mm come cut-off e 0.33 e 0.94utilizzando 6 mm come cut-off.Questi ulteriori dati rinforzanol’opinione che non sia giustifi-cato l’utilizzo dello spessore en-dometriale come test di scree-ning per il carcinoma dell’endo-metrio in donne asintomatiche,in postmenopausa, che non uti-lizzano terapia ormonale sosti-tutiva. Tale asserzione in effetti giàemergeva anche da uno studiodel 2011 (Jacobs, Lancet Onco-logy) che concludeva che fareuno screening mediante ETVper carcinoma endometrio indonne in postmenopausa hauna buona sensibilità, la validi-tà invece come screening nellapopolazione generale rimane in-certo.L’approccio più razionale ai fi-ni diagnostici, in caso di sospet-to di carcinoma endometriale,consiste perciò nell’utilizzo del-l’isteroscopia, da eseguire in re-gime ambulatoriale, l’ETV è ne-cessaria nell’individuare le don-ne a maggior rischio, da indiriz-zare verso indagini di II livello.L’integrazione delle due meto-diche rappresenta lo strumentomigliore nella prevenzione delcarcinoma endometriale. Y


22Chirurgia ginecologica

La chirurgiarobotica inginecologia: da Da Vinci a Single port

Giacomo Corrado, Enrico Vizza Dipartimento di ChirurgiaOncologica - U.O.C.Ginecologia Oncologica, IstitutoNazionale Tumori “ReginaElena” - IFO, Roma

La chirurgia robotica in Ita-lia ha di recente superatoil decennio di attività. Da

strumentazioni complesse e li-mitate solo ad alcuni tipi di in-terventi, come il primo robot-chirurgo “Zeus”, si è arrivati al-lo sviluppo di una nuova tecni-ca estremamente precisa edadattabile. L’innovativo macchi-nario, perla della chirurgia mi-ni-invasiva attualmente utilizza-to si chiama “Da Vinci” (Intuiti-ve Surgical Corporation, Sunny-vale, CA, USA) ed ormai è pre-sente in 54 strutture ospedalie-re su tutto il territorio naziona-le. Siamo secondi solo agli StatiUniti nell’utilizzo di questa ap-parecchiatura. L’interesse nei confronti di que-sta nuova star della tecnologiaapplicata alla medicina sta au-mentando anno dopo anno, gra-zie soprattutto all’ampio utiliz-zo che se ne può fare. In Italianel 2011 si sono effettuati circa7000 interventi, con un incre-mento annuale medio di circa il40%. Di questi, circa il 30% han-no riguardato interventi di gine-cologia. Può definirsi la formula evoluti-va della laparoscopia, ma sicura-mente è molto di più. Il sistemaconsente di articolare in modocontinuo tutti i movimenti del-la mano e del polso umani all’in-terno del paziente e mette a di-sposizione del chirurgo una vi-sione stereoscopica ottenuta gra-zie all’utilizzo di un video-endo-scopio a due canali ottici e dop-pia telecamera a 3CCD ad altarisoluzione. Questo sistema diingrandimento in tempo realepermette al chirurgo di dispor-re di una notevole qualità di im-magine rispetto alla chirurgiatradizionale. Il sistema forniscepiù di un migliaio di immaginial secondo e il processore filtraogni singola immagine elimi-nando il rumore di fondo. Con-sente inoltre lo scaling del mo-to degli strumenti e il filtraggiodei tremolii delle mani del chi-rurgo. Il modulo di attuazionedel movimento permette un ac-curato e fluido movimento del-la strumentazione sul teatro ope-ratorio. L’isterectomia robotica

(Da Vinci Histerectomy) rappre-senta uno degli interventi cheha registrato il maggior incre-mento negli ultimi anni. Ad og-gi, nel mondo, è la proceduramaggiormente effettuata con latecnologia robotica Da vinci in-sieme alla prostatectomia radi-cale. Numerosi lavori scientificitestimoniano i vantaggi dell’iste-rectomia robotica rispetto allechirurgie tradizionali ed alla la-paroscopia. I vantaggi più rile-vanti: riduzione dei giorni diospedalizzazione, riduzione per-dite ematiche, riduzione dellecomplicazioni e migliore rimo-zione dei linfonodi (per proce-dure oncologiche). Ad oggi, pereseguire l’isterectomia radicalerobotica senza o con linfadenec-tomia vengono utilizzati 3 e 4bracci, rispettivamente con unadegenza di circa 3 giorni. Daconsiderare poi che l’affatica-mento e le posture anti-ergono-miche, alle quali il chirurgo puòessere costretto nel corso di unintervento eseguito con le altre

tecniche, possono costituire unfattore aggiuntivo di rischio perqualunque operatore, anche ilpiù qualificato ed esperto, dopomolte ore di chirurgia maggio-re. Ciò potrebbe costituire unelemento importante nell'otticadi una valutazione del rischio cli-nico e del Clinical Risk Manage-ment.Attualmente l’unica limitazionedella chirurgia robotica sono icosti elevati. In primis va consi-derato il costo d'acquisto dellamacchina che, operando in re-gime di monopolio mondiale,costa fra i 2 e i 2.5 milioni di eu-ro, ma poi ci sono delle spese ag-giuntive: lo strumentario, chenecessita di ricambi, la manuten-zione (oltre i 150mila euro l'an-no) e così via. Si può arrivare aduna media di 2.000/3.000 euroad intervento. È stato calcolato

che, per ammortizzarli, un ro-bot dovrebbe effettuare almeno500 interventi l’anno. Comun-que, è prevedibile che i costi pos-sano subire una sensibile ridu-zione (a breve scadrà il brevet-to), analogamente a quanto os-servato in altri comparti ad ele-vata tecnologia, con la sempremaggiore diffusione della meto-dica nel prossimo futuro.Parlando di futuro della chirur-gia robotica, l’ultima novità sichiama “single port” robotico,porta unica, realizzato dalla ame-ricana Intuitive e distribuito inItalia dalla AB Medica di Laina-te. Il Single port è un progettoche nasce sulla scia di esigenzeche possono apparire minimali,ma che è prodigo di grandi svi-luppi. Questo accesso unico vie-ne utilizzato in alternativa ai 4-5 accessi consueti necessari perintervenire chirurgicamentecon il robot, per interventi supatologie sia benigne che mali-gne dell’addome. Collocata nel-l’ombelico ha consentito di ope-rare con il robot in tempi stret-tissimi, con una invasività mini-ma. Hardware e software delnuovo strumento consentono alchirurgo di operare dalla con-sole esattamente come nella in-terventistica robotica tradizio-nale. La visione tridimensiona-le vera (non virtuale) offre uncampo di azione molto chiaroed i due strumenti vengono go-vernati in modo naturale. L’in-troduzione dell’ottica, deglistrumenti operatori ed assisten-ti, attraverso un unico accessodi solo 2 cm di diametro a livel-lo dell’ombelico, comporta l’in-crociamento degli strumentistessi all’interno della cavità ad-dominale per permettere al-l’operatore di avere sufficientespazio di manovra: per capirsi,la mano destra manovra lo stru-mento che nel campo operato-rio viene da sinistra e la manosinistra lo strumento che vieneda destra, come lavorare allospecchio. Il robot con uno spe-ciale programma “raddrizza” au-tomaticamente i comandi deibracci robotici, per cui il chirur-go può usare con totale natura-lezza gli strumenti operatorisenza bisogno di alcuno sforzo

di destrezza. Questo comportaun impressionante migliora-mento dei risultati in termini ditempi operatori e tasso di con-versione in laparoscopia tradi-zionale o addirittura chirurgiaaperta. Attualmente la S.C. diGinecologia Oncologica del-l’Istituto Nazionale Tumori “Re-gina Elena” – IFO di Roma, gra-zie a questa innovazione, è unadelle poche Divisioni di Gineco-logia in Italia ed in Europa do-ve alcuni interventi di chirurgiaginecologica oncologica vengo-no eseguiti utilizzando il robote attraverso una micro-incisio-ne dell’ombelico. Non è solo unfatto estetico, comunque impor-tante, ma anche di dolori postoperatori, che si riconducono

grazie ad un solo accesso realiz-zato e non a quattro o cinque,con un minor interessamentodella parete muscolare in termi-ni di fastidiosi ematomi. Inoltre,dopo un’attenta valutazione del-l’attività svolta nel primo annodi chirurgia robotica, che haportato già una significativa ri-duzione della degenza mediacon attivazione del week hospi-tal presso la Divisione di Gine-cologia Oncologica, ci si è resiconto che grazie all’introduzio-ne di questo nuovo sistema èpossibile migliorare ulterior-mente queste prestazioni. Pertale motivo, si stanno program-mando dei corsi di aggiorna-mento sia per i chirurghi sia pergli altri operatori già abilitati alrobot. In conclusione, oggi lachirurgia robotica rappresentail salto di qualità per una strut-tura sanitaria. Quelle che voglio-no attivarsi in questo senso de-vono pianificare adeguatamen-te il tutto: dalla formazione delpersonale fino all’utilizzo mul-tidisciplinare dello strumento.È inutile dotarsi di un macchi-nario di questo tipo ed utilizzar-lo solo per gli interventi di chi-rurgia benigna ad esempio. So-lo così anche per l’azienda sani-taria ci potrà essere la possibili-tà di ammortizzare adeguata-mente i costi. Y

Da Vinci, il robotchirurgoOggi la chirurgia roboticarappresenta il salto di qualitàper una struttura sanitariaPuò definirsi la formulaevolutiva della laparoscopia,ma sicuramente è molto dipiù. L’interesse nei confrontidi questa nuova star dellatecnologia applicata allamedicina sta aumentandoanno dopo anno, graziesoprattutto all’ampio utilizzoche se ne può fare.Attualmente è presente in 54strutture ospedaliere su tuttoil territorio nazionale.Nell’utilizzo di questaapparecchiatura siamosecondi solo agli Stati Uniti. Nel 2011 con “Da Vinci” sisono effettuati circa 7000interventi (con un incrementoannuale medio di circa il40%). Di questi, circa il 30%hanno riguardato interventi diginecologia.

Giacomo Corrado Enrico Vizza


“Oggi la chirurgia robotica rappresenta ilsalto di qualità per una struttura sanitaria”


23Chirurgia ginecologica:sicurezza, costi e riduzionedelle complicanze

L'isterectomiasemplice:confronto tra vialaparotomica,laparoscopica evaginale

Mauro Busacca, Giulia Alabiso, AllegraBarbasetti Di Prun,Susanna Bonato Clinica Ostetrica GinecologicaUniversità di Milano

L’isterectomia rappresen-ta a tutt'oggi il secondointervento chirurgico gi-

necologico più frequente dopoil taglio cesareo: negli Stati Uni-ti il 30-40% delle donne di età in-feriore ai 65 anni sono state sot-toposte a tale intervento; in Italiala percentuale di donne isterec-tomizzate di età compresa tra i 40e i 70 anni si aggira intorno al15% in Francia ogni anno vengo-no eseguite circa 60.000 isterec-tomie. A causa dell'impatto fisi-co, emozionale, economico e del-l'importanza clinica che questotipo di intervento riveste nella vi-

ta delle pazienti, il dibattito suquale sia la miglior tecnica di iste-rectomia è sempre vivo. L'isterec-tomia può essere eseguita per viavaginale, per via laparotomica op-pure per via laparoscopica, inquest'ultimo caso con diverse va-rianti: la "laparoscopically assistedvaginal hysterectomy" (LAVH),che si basa su un approccio "com-binato", con sezione laparoscopi-ca delle sole strutture site al di so-pra delle arterie uterine, la "lapa-roscopic hysterectomy" (LH), incui anche le arterie uterine ven-gono sezionate per via laparosco-pica, e l'intervento viene conclu-so per via vaginale, e la "totally la-paroscopic hysterectomy"(TLH),in cui tutti i passaggi dell'inter-vento sono eseguiti per via lapa-roscopica.

Le linee guida internazionali sot-tolineano come, nella scelta del-la miglior tecnica di isterecto-mia, i fattori da tenere in consi-derazione debbano essere alme-no tre: il rischio di complican-ze, le caratteristiche della pazien-te e l'esperienza del chirurgo.Una recente review pubblicatadalla Cochrane Library prendein analisi gli studi presenti in let-teratura e volti a comparare lediverse tecniche di isterectomia,e conclude che, essendo l'iste-rectomia per via vaginale quellaassociata ad un minor rischio dicomplicanze, a minor perditaematica perioperatoria, a piùbreve ospedalizzazione e a mi-glior recupero post operatorio,essa dovrebbe essere la tecnicadi prima scelta ogniqualvolta siapossibile metterla in pratica. Perquanto riguarda il confronto trala via laparoscopica e quella la-parotomica, la via laparoscopi-ca appare essere associata a unpiù alto rischio di complicanzemaggiori, soprattutto per quan-to riguarda le lesioni vescicali edureterali, ma, per contro, essasembra permettere una riduzio-ne delle perdite ematiche, del-la degenza post-operatoria, del-le complicanze minori (iperpi-ressia, infezioni delle ferite) eun più rapido recupero dopol'intervento. I tempi chirurgicisono più lunghi quando si optaper la via laparoscopica, ma que-sto sembra essere valido fonda-mentalmente per la TLH e de-cisamente meno per la LAVH.Su queste basi sono stati costrui-ti diversi algoritmi che hanno loscopo di identificare le pazienticandidate alla chirurgia vagi-

Aderenze post-operatorie:un problemaspessosottovalutato

La formazione di aderenze post-operatorie rappresenta unacomplicanza maggiore dellachirurgia, inclusa quellaginecologica. Studi molto significativi sonoquelli condotti dal gruppo diricerca SCAR (Surgical andClinical Adhesions Research) chehanno analizzato i dati di tutti ipazienti chirurgici degli ospedalidello Scottish National HealthService, consentendo di definirel’impatto epidemiologico delleaderenze post-operatorie. Nel complesso, circa un terzo deipazienti sottoposti a chirurgiaaddominale o pelvica sono statiriospedalizzati una media di duevolte nel corso dei successivi 10anni per condizioni direttamenteo che potevano essere correlatealla presenza di aderenze oppurehanno subito re-interventi noncorrelati ad aderenze ma che sonostati complicati da queste. Più del 20% di questeriospedalizzazioni si sonoverificate entro il primo annodall’intervento chirurgico.

Tra gli interventi ginecologici, gliinterventi laparotomici sulleovaie sembrano essere quellicorrelati al maggior numero diriospedalizzazioni direttamenteconnesse ad aderenze.La maggior parte delle pazientiche sviluppano aderenze post-operatorie sono asintomatiche; lepiù importanti potenzialiconseguenze includono doloreaddomino-pelvico cronico,occlusione intestinale, infertilità ecomplicanze durante i successiviinterventi chirurgici.Le aderenze post-operatorie sonoresponsabili di circa il 40% deicasi di infertilità. La sterilità èsoprattutto causata dalsovvertimento dei normalirapporti anatomici tra ovaio etuba, prevenendo, in tal modo, lacaptazione e il trasportodell’ovocita.Molti studi riportano che unprecedente intervento chirurgicoe la presenza di aderenzeincrementano significativamentei tempi globali di eventualiinterventi successivi.Inoltre, le aderenze sonoresponsabili di un elevato numerodi re-interventi, allungano i tempidi ricovero e possono rendereimpossibile l’applicazione dellachirurgia minimamente invasiva.Per di più, la cura delle aderenze edelle loro complicanze correlate

impone enormi costi economici. Dal momento che il problemadelle aderenze post-operatorie èdiventato assai rilevante per ilrischio di potenziali drammaticheconseguenze nelle pazientiginecologiche, è importante che ichirurghi siano consapevoli diquesta problematica spessosottovalutata e pertanto siapplichino nella sua prevenzione. Innanzitutto, il rischio di aderenzepost-operatorie andrebbesistematicamente discusso conogni paziente candidata a unintervento di chirurgiaaddominopelvica laparotomica olaparoscopica prima di ottenere ilconsenso informatoall’intervento. A un elevato numero di interventicorrisponde un aumentato rischiodi formazione di aderenze,pertanto è importante tentare diminimizzare il più possibile ilnumero totale di interventieffettuati su una paziente. Per quanto riguarda la tecnicachirurgica, la chirurgiaendoscopica minimamenteinvasiva impedisce lacontaminazione con materialiestranei quali la polvere deiguanti chirurgici e consente unadelicata manipolazione deitessuti, tutti fattori che possonoaiutare nella riduzione del rischiodi formazione di aderenze post-

operatorie. L’incidenza di infezionipostoperatorie, altro rischio per laformazione di aderenze, è ridottadopo laparoscopia rispetto alaparotomia. Pertanto, i chirurghi dovrebberoutilizzare le procedure chirurgichemeno invasive: quando possibile,per esempio, un approcciolaparoscopico sarebbe dapreferire a un approcciolaparotomico e un’isterectomiaper via laparoscopica o vaginalesarebbe da preferire aun’isterectomia per viaaddominale.I chirurghi dovrebbero poiadottare una strategia chirurgicadi routine mirata alla riduzionedella formazione di aderenzenelle pazienti che vengonosottoposte a procedure ad altorischio quali la chirurgia ovarica,la chirurgia per endometriosi, lachirurgia tubarica, lamiomectomia e l’adesiolisi. Inparticolare dovrebbero:mobilizzare delicatamente itessuti e gli organi; effettuareun’emostasi accurata; prevenirele infezioni batteriche e lecontaminazioni con materialefecale; minimizzare i processiischemici ed eradicare i tessutinecrotici; utilizzare una frequenteirrigazione e aspirazione; ridurre ilpiù possibile la durata

dell’intervento.Esistono poi alcuni materialidefiniti agenti di barriera il cuiutilizzo è stato sperimentato neltentativo di ridurre la formazionedi aderenze nei pazientisottoposti a interventi ad altorischio. Si tratta di agenti sinteticiche si interpongono come dellebarriere tra tessuti e organi pelviciadiacenti durante i processi diguarigione e cicatrizzazione inmodo da prevenire la formazionedi aderenze. Tra questi: barrieresintetiche riassorbibili fatte dicellulosa (es Interceed),membrane permanenti nonriassorbibili (es Gore-Tex),membrane sintetiche riassorbibilifatte di polisaccaridi (esSeprafilm) e dispositivi rilasciantiglicole polietilenico tramiteapplicatore spray il quale, nel girodi alcuni secondi dopol’applicazione, diviene un gel cheaderisce ai tessuti (es SprayGel). Molti studi hanno dimostratol’efficacia di questi agenti dibarriera nella riduzionedell’incidenza di aderenze, ma cisono ancora dati insufficienti inletteratura sull’effetto di questi suoutcome clinici più a lungotermine come la fertilità, il dolorepelvico cronico o l’occlusioneintestinale.

Mauro Busacca


È sempre necessaria la chirurgia nella diagnosi e nel trattamentodell'endometriosi?La diagnosi di endometriosi può essere fatta in maniera definitivasoltanto tramite l'esame istologico delle lesioni rimosse in sede dichirurgia. Pertanto, né i markers sierici né le tecniche di imaging so-no in grado di sostituire l'istologia nella diagnosi di tale patologia.Ciò nonostante, tecniche di imaging quali l'ecografia transvaginale,la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata sono di gran-de ausilio nella diagnosi differenziale delle masse annessiali. Essehanno un'elevata accuratezza diagnostica nel differenziare gli endo-metriomi dalle neoformazioni di altra origine, e l'ecografia transva-ginale risulta essere la tecnica di imaging di scelta nella diagnosi diendometrioma. All'esame ecografico, gli endometriomi ovarici appa-iono caratteristicamente come formazioni cistiche a contenuto ipoe-cogeno finemente corpuscolato. Per quanto riguarda invece l'endo-metriosi profonda, in letturatura sono presenti diversi studi che com-parano le varie opzioni diagnostiche a disposizione del clinico, ovve-ro la visita manuale, l'esame ultrasonografico transvaginale o tran-srettale e la risonanza magnetica. Ognuno di questi metodi presentavantaggi e svantaggi: l'accuratezza della visita dipende dalla lunghez-za del dito esploratore, che normalmente non è in grado di percepi-re le strutture situate al di là dei legamenti utero-sacrali e del settoretto-vaginale. L'ecografia transvaginale ha maggiore accuratezza,ma rimane un esame mediocre per la valutazione delle lesioni inte-stinali. L'ecografia transrettale è accurata nella valutazione di lesio-ni infiltranti intestino e setto rettovaginale. La risonanza magnetica,infine, è risultata essere l’esame con maggiore accuratezza diagno-stica per tutti i tipi di lesione, e deve pertanto essere richiesta in ognicaso in cui si sospetti la presenza di endometriosi profonda, ed in par-ticolare per la valutazione dei parametri. Da un punto di vista terapeutico, l'endometriosi non è un'indicazioneassoluta alla chirurgia. È infatti necessario tenere sempre presenteche la terapia dell'endometriosi è una terapia volta alla risoluzionedel sintomo, dove per sintomo si intenda la presenza di dolore o disubfertilità. La presenza di endometriosi asintomatica o paucisinto-matica non è un'indicazione assoluta alla terapia chirurgica, mentrela maggior parte delle linee guida internazionali raccomandanol'asportazione degli endometriomi ovarici di diametro superiore ai 3centimetri nelle donne con dolore pelvico. Allo stesso modo, non vi èindicazione al trattamento chirurgico in pazienti portatrici di lesio-ni di endometriosi profonda, in assenza di sintomatologia algica. Nu-merosi studi presenti in letteratura dimostrano infatti che l'endome-triosi profonda non è quasi mai una patologia progressiva, né per� �

Parto cesareo elettivo

Il taglio cesareo.Una formanaturale dipartorire?Luis Cabero Roura Presidente della Commissione diBioetica della Società spagnola diGinecologia e Ostetricia (SEGO)

Inizialmente praticato per ri-solvere conflitti nel corso delparto, il taglio cesareo è sta-

to indicato in misura crescenteper risolvere altre circostanzeche possono compromettere lasalute della madre e/o del fetoin situazioni diverse da quelladel parto. È appurato che negliultimi decenni il profilo delledonne che scelgono di diventa-re madre è cambiato. L'età, il tas-so di gravidanze a seguito di fe-condazione in vitro, l'aumentodell'obesità, il tasso di gemella-rità, ecc... sono tutti fattori chehanno avuto un ruolo importan-te nell'analisi dell'aumento deitagli cesarei. Nonostante la mag-giore sicurezza offerta da questapratica sia per il feto sia per lamadre, il taglio cesareo vieneeseguito più del necessario. I vantaggi che il taglio cesareooffre quale conclusione del par-to contro complicanze tecnichederivanti dalla pratica ostetricahanno favorito altresì una prati-ca più frequente a sfavore dei

parti vaginali che richiedereb-bero un tirocinio. La facilità diesecuzione di un taglio cesareocosì come il perfezionamentodella sua tecnica hanno influitoanche sulle diagnosi di distocia,effettuate con maggiore fre-quenza, cosa che ha contribuitoa sua volta all'aumento del nu-mero di tagli cesarei. Tra le cir-costanze che hanno contribuitoall'aumento dei tagli cesarei ab-biamo citato la medicina difen-siva, (l'ostetrico/a non desideraavere problemi medico-legali),così come l'influenza dei model-li di apprendimento nel perio-do di formazione dei futuri oste-trici/ostetriche. È difficile ogget-tivare quantitativamente l’in-fluenza di tutti questi fattori (ol-tre ad altri) sul tasso dei tagli ce-sarei, tuttavia bisogna tenerli inconsiderazione per una valuta-zione critica del problema.


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nale. Le domande a cui il chi-rurgo deve rispondere quandopone l'indicazione all'interven-to sono fondamentalmente tre:primo, va stimato il volume del-l'utero in maniera precisa; se-condo, va valutata l'adeguatezzadel passaggio vaginale; terzo, vaesclusa la presenza di patologiaextrauterina. Le condizioni cli-niche che erano storicamenteconsiderate controindicazionialla chirurgia vaginale (un ute-ro troppo grande, un arco pubi-co inferiore ai 90°, la nullipari-tà o la presenza in anamnesi dipregressi interventi addomina-li) sono state radicalmente ridi-mensionate da diversi studi re-centi. Classicamente, un uteroveniva considerato "troppo gran-de" per la chirurgia vaginalequando il suo volume superavai 280 gr o quello di un utero gra-vido a 12 settimane. Tuttavia, ilperfezionamento di tecnichequali il morcellement, permettonosempre più frequentemente diasportare per via vaginale uteridi dimensioni notevolmentemaggiori, anche con pesi fino a1300 gr. Il calibro vaginale deveessere valutato prima dell'inter-vento, ma la nulliparità di per sénon deve essere considerata una

controindicazione alla chirurgiavaginale. Neanche la pregressachirurgia addominale deve pre-cludere questo tipo di approc-cio, a meno che non vi sia unasindrome aderenziale tale da im-pedire la mobilità uterina. Per-tanto, quando sussista il sospet-to clinico o anamnestico di im-portante sindrome aderenzialepelvica è indicata una valutazio-ne per via laparoscopica, in se-guito a cui sarà possibile decide-re se estrarre l'utero per via va-ginale oppure per via addomi-nale.Quando la via vaginale non siapraticabile, la maggior parte de-gli autori ritiene preferibile l'ap-

proccio laparoscopico a quellolaparotomico, nonostante il giàcitato aumento nel rischio di le-sioni agli organi dell'apparatourinario; la scelta – quando pos-sibile – di un approccio combi-nato laparoscopico-vaginale ri-duce notevolmente la duratadell'intervento. Nonostante queste considerazio-ni, va sottolineato come l'isterec-tomia addominale sia a tutt'og-gi quella maggiormente pratica-ta nel mondo, per la sua mag-giore facilità di esecuzione e perla mancanza di personale medi-co con una adeguata formazio-ne nell'ambito della chirurgia gi-necologica vaginale. Y

quanto riguarda le dimensioni delle lesioni né per quanto riguar-da l'entità del sintomo, e che la maggior parte delle pazienti asinto-matiche al momento della diagnosi rimangono asintomatiche neglianni a venire. Questi dati permettono di evitare il ricorso alla tera-pia chirurgica nelle pazienti asintomatiche per il solo timore di pro-gressione della patologia.Un altro elemento che deve essere tenuto in considerazione è l'im-patto della chirurgia per endometriosi sulla fertilità. Per quanto ri-guarda le pazienti con endometriosi lieve o moderata (stadio ASRMI-II) i dati presenti in letteratura sono contrastanti. Esistono infattidue soli studi randomizzati controllati che hanno come obiettivo lavalutazione della pregnancy rate in donne infertili sottoposte a in-tervento, ma essi giungono a conclusioni diametralmente opposte:nello studio multicentrico canadese si ottiene una pregnancy ratemaggiore nel braccio di pazienti sottoposte a laparoscopia operati-va con asportazione degli impianti peritoneali rispetto a quella otte-nuta nel braccio di pazienti sottoposte a sola laparoscopia diagnosti-ca (36% versus 21,9%). Per contro, lo studio multicentrico italianoha riscontrato una pregnancy rate maggiore nel gruppo di pazientisottoposte a laparoscopia diagnostica, rispetto a quelle sottoposte alaparoscopia operativa (22.2 versus 19.6%). Non esistono invecestudi randomizzati controllati o metanalisi volte ad indagare l'incre-mento della pregnancy rate determinato dalla terapia chirurgica nel-le pazienti affette da patologia endometriosica severa (stadio ASRMIII – IV). Ciònonostante, questo aspetto è stato analizzato in molti studi nonrandomizzati, e in letteratura sembra esservi un consenso generalesull'efficacia della chirurgia nel migliorare la pregnancy rate in que-ste pazienti. Le percentuali riportate variano tra il 30 e il 67 %, conun valore medio pari al 50%. D’altro canto, è assolutamente ne-cessario informare le pazienti e tenere in considerazione l'impat-to negativo che la chirurgia notoriamente ha sulla riserva ovarica.Diversi fattori devono pertanto essere presi in considerazione nel-l'impostazione dell'iter terapeutico, quali ad esempio l'età dellapaziente stessa, la mono o bilateralità delle cisti, la presenza dipregressa chirurgia per endometriosi e la riserva ovarica pre-ope-ratoria. Un recente studio ha dimostrato che le pazienti che sonostate sottoposte a enucleazione bilaterale di cisti endometriosichehanno un rischio basso ma definito di andare incontro a menopau-sa precoce. I dati in letteratura sulla performance riproduttiva indonne infertili con endometriosi profonda scarseggiano. Negli stu-di disponibili, i tassi di pregnancy rate post operatoria variano trail 40 e il 55%, con una media del 40%; si tratta però solo di stu-di non randomizzati.

Cesarei: Sessione Fgom

The increasingcesarean sectionrate: is itjustified?Gianpaolo Mandruzzato Presidente FondazioneConfalonieri Ragonese

La frequenza con la qualesi ricorre al parto cesareoha dimostrato un conti-

nuo, progressivo aumento an-che nel mondo occidentale. Nèfanno eccezione alcuni paesi eu-ropei che, pur registrando un ri-corso significativamente più li-mitato al cesareo, riscontranoanche i migliori risultati in ter-mini di mortalità perinatale.Questo andamento è motivo diseria preoccupazione sia per leSocietà Scientifiche che per le

autorità politiche sanitarie. Vasottolineato infatti che, oltre alproblema dei costi, il parto ce-sareo comporta una serie di ri-schi importanti per la salute ma-terna immediata e futura e nonè nemmeno esente da compli-cazioni per il neonato. Un principio generale dovreb-be essere quello di optare per ilcesareo quando il parto vagina-le è più rischioso per la madree/o il bimbo. Al contrario, purnon essendosi rilevate significa-tive variazioni nella prevalenzadi patologie materne e/o fetali,la frequenza dei cesarei aumen-ta. È stato infatti rilevato chequesto preoccupante aumentomolto spesso non è dovuto acondizioni cliniche. In Europa,il nostro paese detiene il pocoinvidiabile primato del più altotasso di cesarei, sia pur con am-pie variazioni da regione a re-gione.In occasione del Congresso Si-go la Federazione di Ostetriciae Ginecologia del Mediterraneo(Fgom) è stata gentilmente in-vitata ad affrontare nell’ambitodi una sua sessione questo scot-tante argomento. Compito deiRelatori è analizzare e discute-re l’appropriatezza del parto ce-sareo in diverse situazioni clini-che e non che, come il cesareoa richiesta, sono ragione di que-sto aumento,molto spesso nongiustificato e supportati dalleevidenza disponibili.In particolare verranno affron-

tati i seguenti aspetti: Epidemio-logia del cesareo (Prof. Antsa-klis A., Grecia); Presentazionepodalica (Prof. Demir C., Tur-chia); Gravidanza gemellare eplurima (Prof. Finderle A.,Croazia); Restrizione di cresci-ta fetale (Dr. Y. Meir, Italia); Ce-sareo pregresso (Prof. Giamban-co V.); Late preterm ed earlyterm (Prof. Mandruzzato G.P.);Parto cesareo elettivo (Prof. Ca-bero-Roura L., Spagna); Indu-zione e cesareeo (Prof. SaghirW., Libano); Cesareo a richiesta(Prof. Premru-Srsen T., Slove-nia); Cesareo d’urgenza (Prof.Lebbi I.,Tunisia); Complicazio-ni materne dopo cesareo(Prof.Radunovic N., Serbia);Complicazioni neonatali (Prof.Carrapato M.,Portogallo).Ognuno degli argomenti pro-posti meriterebbe uno spazio ditempo ben più ampio rispetto aquello disponbile ma in tal mo-do si vuole focalizzare l’atten-zione sulla criticità di questo im-portante problema clinico cheogni giorno deve essere affron-tato. Le macroscopiche diffe-renze rilevabili nel nostro stes-so paese, non associate a miglio-ri esiti perinatali, devono indur-re tutti i ginecologi a raziona-lizzare il ricorso al parto cesa-reo allineando la sua frequen-za con quella dei paesi che purcon un tasso di cesarei inferio-ri del 50 % e più rispetto all’Ita-lia riportano esiti perinatali ot-timali. Y

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A quanto detto si aggiunge il fat-to che, sempre più frequente-mente, è la propria paziente arichiedere il taglio cesareo (ce-sareo su richiesta). Tale richie-sta è dovuta, probabilmente, al-la convinzione molto diffusa cheil taglio cesareo sia una praticaugualmente sicura tanto per lamadre quanto per il feto rispet-to al parto vaginale. Se si prati-ca un taglio cesareo su richiesta,teoricamente tutti i rischi sonoa carico della donna e del feto;in caso contrario, tutti i rischi so-no a carico del medico (allerta,conseguenze medico-legali). Co-munque, il tasso di mortalità ma-terna generale (tutti i tipi di ta-glio cesareo) è all'incirca sei vol-te maggiore rispetto al parto va-ginale. Queste differenze sonosufficientemente importanti af-finché, in assenza di altre prove,sembri inopportuno e chissà,forse anche imprudente, discu-tere su quale sia il modo di par-torire più sicuro. In questo sen-so, per alcune donne e alcunimedici il ricorso crescente al ta-glio cesareo acquisisce legittimi-tà se si considera l'autonomiamaterna che mira ad una mag-giore comodità, ad evitare il do-lore e il danno alla struttura pel-vica, e sempre con l'obiettivo diproteggere il feto, a fronte dipossibili costi aggiuntivi per ilparto chirurgico.Qualsiasi decisione che aumen-ti la chirurgia maggiore, nono-stante il tasso di mortalità asso-ciato sopra indicato, deve esse-re attentamente valutata da tut-ti gli attori coinvolti. Una don-na che acconsenta ad un qual-siasi trattamento medico deve ri-cevere informazioni completeed imparziali circa le possibilitàdi risultati positivi (efficacia) onegativi (rischi) del procedi-mento scelto. Comunque, i me-dici non dispongono sempre diinformazioni adeguate sia permancanza di letteratura di rife-rimento sia per discrepanze.

Ad ogni modo, i fattori parame-dici sono probabilmente i piùimportanti per giustificare l'in-cremento del numero di quei ta-gli cesarei che aumenterebberoin modo ingiustificabile il rischiodi invertire negativamente ilquoziente vantaggio-rischio perla madre e per il feto. Nella suaterza riflessione, la Commissio-ne di Bioetica della SEGO di-chiara: “Riteniamo necessarie eimprescindibili tutte quelle atti-vità che favoriscono, promuovo-no e convincono per credibilitài seguenti concetti fondamenta-li che, in modo più o meno sot-tile, si mettono in discussione:1) Il parto è un processo natu-rale che nella maggior parte deicasi si svolge spontaneamente enaturalmente, soprattutto se inpresenza di condizioni socio-igieniche adeguate. 2) La cor-retta assistenza durante la gravi-danza e al momento del ricove-ro per il parto, con riferimentoad una maternità adeguatamen-te seguita e supportata da perso-nale specializzato in servizio sta-bile, offre innegabili vantaggiper un’ottima protezione dellamadre e del feto. 3) Al giornod'oggi, il taglio cesareo con unaindicazione corretta è stato unfattore di primo piano nella pro-tezione della salute della madree del feto. 4) La mentalità tecni-ca prevalente tende a sopravva-lutare i vantaggi del parto cesa-reo rispetto a un parto sponta-neo per la rapidità e la comodi-tà e a sottovalutare gli inconve-nienti per la madre ed il feto.”Per cui, riassumendo, si potreb-be dire che si praticano più ta-gli cesarei di quelli consigliati daun punto di vista medico e chesi dovrà fare una analisi coscien-ziosa delle eventuali cause diquesto fatto, nonché proporresoluzioni pertinenti al fine di mi-nimizzare il forte impatto nega-tivo che può aversi sulla salute(attuale e futura) delle nostremadri. Y

Strategie di prevenzionedell’infezione da HPVa livello nazionale e regionale

Vaccinazioneanti Hpv: a chepunto siamoCarlo Maria Stigliano Direttore Ginecologia preventivae dei consultori familiari Asl di Castrovillari (Cs)

Adicembre 2007 l’Intesatra il Ministero della Sa-lute e le Regioni ha de-

finito l’offerta attiva della vacci-nazione contro il papilloma vi-rus umano (Hpv), identificandocome target prioritario le dodi-cenni (coorte di nascita del 1997per il 2008), in accordo con leraccomandazioni dell’Organiz-zazione Mondiale della Sanità.La scelta delle dodicenni, oltrea garantire la massima efficaciavaccinale, permette di rivolger-si a ragazze che frequentano lascuola dell’obbligo, di sfruttarele occasioni di contatto conle strutture vaccinali dedi-cate agli adolescenti, giàtarget di altri interven-ti vaccinali, e di faci-litare la comunica-zione con le fami-glie, che si rivelaimportante spe-cialmente perprogrammiconnessi allemalattie a tra-smissione ses-suale. L’IntesaStato-Regionidel 2007 avevafissato comeobiettivo del pro-gramma di vacci-nazione una coper-tura pari al 95% en-tro il 2013 con tre dosidi vaccino. In Italia, ad oggi, è prevista

quindi per le dodicenni un’of-ferta attiva e gratuita, per le tre-dicenni il recupero gratuito nonattivo (in quasi tutte le Regioni);per le ragazze tra i 14 e i 26 an-ni di età, che vengono conside-rate come target secondari, èprevisto il recupero (“vaccina-zione di catch up”) con copay-ment (pagamento con tariffaagevolata).Per quanto riguarda altre fasced’età, possibili target della vac-cinazione anti-Hpv, nel gruppod’età 14-26 anni, le donne naï-ve rispetto all’infezione da Hpv,riceveranno pieni benefici dal-la vaccinazione mentre ci si po-ne il problema per le giovani ses-sualmente attive che potrebbe-ro essere state esposte all’infe-zione da Hpv. Relativamente alla prevalenzadell’infezione da Hpv in relazio-ne alle diverse fasce di età dellapopolazione un noto studio diRonco ha confermato i dati in-ternazionali: la prevalenza è ri-sultata più elevata, infatti, per ledonne di età compresa tra 25-39anni (13–14%) con andamentodecrescente all’aumentare del-l’età (pari a 11.5% per le donnedi età compresa tra 40-44 anni e5% per le donne di età >45 an-ni). Per questa ragione il piano del-la vaccinazione vede come tar-get annuale primario la fasciacostituita da circa 280.000 undi-cenni che dovrebbero riceverele 3 dosi di vaccino anti-Hpv. Ta-le età è stata ritenuta ottimaleper l’alta sieroconversione in etàcompresa tra i 9 e i 13 anni, maanche per la minore possibilitàche le bambine abbiano già avu-to i primi rapporti sessuali, mo-mento in cui è più alta la possi-bilità di presentare un’infezio-ne da Hpv. Anche tra coloro che hanno giàavuto rapporti sessuali non è co-munque elevata la possibilità diavere al momento della vaccina-zione un’infezione da parte ditutti i ceppi vaccinali. Il benefi-cio che si può ricavare dalla vac-cinazione rimane quindi eleva-to. Anche coloro che hanno giàavuto

un’infezione da tipi di Hpvuguali a quelli contenuti nel vac-cino e già risolta al momentodella vaccinazione possono co-munque avere un beneficio dal-la vaccinazione stessa.Dal 5 al 15% delle donne ses-sualmente attive sopra i 25 annipossono acquisire un’infezioneda Hpv oncogeni ogni anno ecirca 1 o 2% di queste infezionisaranno da Hpv 16 e/o 18. Si èanche riscontrato che nelle don-ne sopra i 25 anni le infezionida Hpv possono più facilmentedivenire persistenti e più facil-mente portare ad alterazioni cer-

vicali quali CIN3.Sebbene non sia indicata unavaccinazione di massa in donnepiù avanti con l’età, essendo ilrapporto costo-beneficio sem-pre meno favorevole andandoavanti con l’età, tuttavia anchedonne di età superiore ai 25 an-ni possono beneficiare del vac-cino e sembra corretto che ab-biano l’opportunità di sceglierese vaccinarsi, sulla base di scelteindividuali.Bisogna inoltre ricordare chele donne trattate per lesioni ge-nitali Hpv-correlate hanno mag-giore probabilità di altre donnedi avere recidive o nuove altera-zioni legate allo stesso o ad altriHpv. Il vaccino non si è dimo-strato efficace nel trattare le in-fezioni o le lesioni presenti almomento della vaccinazione maha dimostrato un beneficio nelridurre il rischio di recidive onuove alterazioni. Tutte le don-ne che ricevono trattamenti con-

servativi per patologieHpv correlate do-

vrebbero esse-re informa-te del

Calcio Levofolinato Pentaidrato



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possibile beneficio che possonotrarre dalla vaccinazione. Con-siderato inoltre che spesso si èin presenza di infezioni multi-ple nella sede della lesione, lavaccinazione riduce grande-mente il rischio di sovrapposi-zione da parte di ceppi virali adalto rischio maggiormente re-sponsabili della cancerizzazio-ne quali i tipi 16 e 18.Il vaccino si è dimostrato effica-ce nella prevenzione di CIN elesioni genitali esterne anchein donne che presentavano unasieropositività ad uno o più deigenotipi di Hpv vaccinali, mache risultava aver eliminato l’in-fezione al momento della vac-cinazione. L’impossibilità di stabilire il li-vello minimo anticorpale anco-ra efficace per la protezione dal-l’infezione dagli Hpv contenu-ti nel vaccino rende conto del-la necessità di ottenere e man-tenere nel tempo un titolo an-ticorpale elevato per entrambii tipi di Papillomavirus ad altorischio presenti nel vaccino; so-lo qualora l’eventuale diminu-zione di tale titolo, rilevato neicontrolli in atto sui soggetti giàvaccinati e che a distanza di undecennio circa non ha ancoramanifestato tale calo, potrebberendere eventualmente neces-saria una dose di richiamo.La vaccinazione dei maschiha dimostrato di essere efficacenella prevenzione dei condilo-mi, che non essendo considera-ta una patologia tumorale nonha costituito al momento (an-che per ragioni di costi) un’in-dicazione all’attivazione di unospecifico programma di vacci-nazione di popolazione. Sicura-mente, però, la copertura vacci-nale dei maschi potrebbe costi-tuire un elemento di protezio-ne ulteriore anche per la popo-lazione femminile, riducendo lacircolazione del virus tra i sog-getti sessualmente attivi.Al 31 dicembre scorso, in Italiala copertura per 3 dosi di vacci-no del 70% è stata raggiunta perla coorte di nascita 1997 da 12Regioni, per la coorte di nasci-ta 1998 da 10 Regioni e per lacoorte di nascita 1999 da 8 Re-

gioni (Dati del reparto Epide-miologia delle malattie infetti-ve, Cnesps, Iss).Occorre prendere atto che do-po oltre 4 anni dall’avvio delprogramma di vaccinazionecontro l’Hpv, le coperture vac-cinali non mostrano l’incremen-to atteso: è quanto emerge daidati di copertura per la vaccina-zione anti-Hpv, aggiornati al 31dicembre 2012. I dati dell’ISS rilevano infatti al31/12/2012 un range moltoampio di coperture vaccinalinelle varie regioni e nell’ambi-to delle varie coorti con 3 dosidi vaccino: 25,2-84,1% per la co-orte 1997 (nazionale: 68,5%),24,8-84,5% per la coorte 1998(nazionale: 67,8) e 23,6-80,7%(nazionale: 66,3) per la coorte1999, 23,9-77,2 (nazionale:55,0%) per la coorte del 2000;tali coperture realisticamentesono ben lontane dal 95% ipo-tizzato dall’accordo Stato-Regio-ni del 2007 per l’anno in corso.Il dato sembrerebbe migliorareper le coorti 2000 e 2001, purdisponendo al momento di da-ti parziali.Va inoltre osservato che questavariabilità di copertura vaccina-le tra le regioni vale per tutte lecoorti: ciò costituisce un serioproblema per la mancata uni-formità dei dati della vaccina-zione e quindi per un non cor-retto meccanismo dell’offertavaccinale, intesa come strumen-to di equità sociale, trattandosidi interventi di prevenzione cherientrano nei Livelli Essenzialidi Assistenza.Per tutte queste ragioni il Pianonazionale di prevenzione vacci-nale (Pnpv) 2012-2014 ha fissa-to come obiettivo del program-ma di immunizzazione perl’Hpv il raggiungimento nelledodicenni di una copertura per3 dosi di Hpv ≥70% a partiredalla coorte del 2001, ≥80% dal-la coorte del 2002 e ≥95% dallacoorte del 2003).Per meglio valutare i dati relati-vi alla vaccinazione anti-Hpv èinteressante chiedersi quale siastato l’atteggiamento dei medi-ci e specificamente dei gineco-logi di fronte ad un tipo di vac-

cinazione particolare comequella contro un’infezione eduna malattia che riguarda la ses-sualità in bambine dodicenni;importante è anche valutarel’impatto che la campagna vac-cinale ha avuto sulle famiglie esulle stesse vaccinande.Per quanto riguarda il ruolodei ginecologi, esso è stato so-stanzialmente considerato dal-le Istituzioni sanitarie relativa-mente importante, in conside-razione dell’età delle ragazze davaccinare e della necessità di unapproccio coordinato con le al-tre vaccinazioni, nell’ambito deiPiani Vaccinali; tuttavia ritenia-mo che ciò sia stato un elemen-to penalizzante per la riuscitadella campagna vaccinale tenen-do conto del ruolo delle madri(e quindi del rapporto con lospecialista ginecologo di riferi-mento) nella facilitazione e nel-la promozione della scelta vac-cinale. Per quanto attiene aglialtri medici, in particolare iMmg ed i Pediatri, inevitabil-mente – salvo casi encomiabili– in generale essi sono rimastipiuttosto tiepidi in rapporto adun tipo di vaccinazione chepreveniva una pur grave (futu-ra) malattia sessualmente tra-smessa che richiedeva tuttaviauna vaccinazione in età prea-dolescenziale.La consistente presenza dipregiudizi nei confronti dellevaccinazioni in generale e lasensazione che “questa” vacci-nazione non sia realmente in-dispensabile ha purtroppo in-fluito negativamente sulla co-pertura vaccinale anti-Hpv: èdunque auspicabile che le Isti-tuzioni, sia a livello nazionaleche regionale, riprendano l’in-formazione sia ai medici sia al-le famiglie con maggiore con-vinzione ed impegno (non ba-sta una lettera…!) e soprattut-to che si avvalgano in modoconcreto dell’apporto dei gine-cologi – i medici delle donne –in particolare attraverso le so-cietà scientifiche che li rappre-sentano e che sono le uniche apoter garantire la coralità el’omogeneità dell’impegno del-la categoria. Y

Uroginecologia

La terapiadel prolassogenitale traoutcomesanatomici equalità di vitaMauro Cervigni Dip. Tutela e Salute della donna- Università Cattolica, Roma

Il Prolasso degli Organi Pelvi-ci (POP) colpisce circa il 30-50% delle donne pluripare

nei paesi occidentali. Soltantouna minoranza (10-15%) riferi-sce i sintomi tipici: la sensazio-ne di un corpo estraneo in vagi-na o un rigonfiamento vaginale(Slieker-ten H.M.C. 2009). IlPOP non è mai una condizioneclinica che mette a repentagliola vita, pur tuttavia impatta ne-gativamente sulla qualità dellavita della donna che ne è affet-ta. L’introduzione delle reti nel-la correzione del POP risale al-

la metà degli anni ’90 sulla sciadell’enorme interesse suscitatodalla cura della IncontinenzaUrinaria da Sforzo (IUS) me-diante l’uso di materiali sinteti-ci (Prolene) introdotti per viatrans vaginale. Una recente co-municazione della Food andDrug Administration (FDA)americana, (www.fda.gov/Medi-cal Devices/Safety /AlertandNo-tices /umc262435.htm) del lu-glio 2011 ha gettato un notevo-le sconcerto nella comunità

scientifica internazionale sui pe-ricoli di un uso poco attento equindi delle complicanze dellereti impiantate per via vaginalee sui criteri di inclusione talvol-ta non perfettamente consonialle reali condizioni tissutali del-la paziente. Tutto questo ha ine-vitabilmente modificato l’ap-proccio fino ad allora effettuatomediante l’uso delle reti nellachirurgia ricostruttiva pelvica erivalutato tecniche fino ad allo-ra in parte desuete. Attualmen-te varie sono le modalità tera-peutiche, dalle terapie conser-vative fino alle terapie comples-se tri-compartimentali nei casidi alti gradi di POP o nelle reci-dive. Fisioriabilitazione PavimentoPelvico (FPP). C’è scarsa evi-denza in letteratura sugli effettipositivi della FPP nell’alleviare isintomi e nel ridurre la compo-nente anatomica del POP a bre-ve e a lungo termine (Hagen S.2011).Trattamento del CompartoMedio/Apicale. Il POP di gra-do elevato o il prolasso della vol-ta vaginale secondario ad iste-rectomia sono i casi più com-plessi e devono essere trattati pri-mariamente mediante il ripristi-no del I° Livello di DeLancey,cioè ripristinando il supportodella cupola vaginale e/o dellacervice al complesso leg. Cardi-nali/Uterosacrali. Questo puòessere attuato mediante la Col-poSacropessi Addominale(CSA) considerata da tempo ilgold standard chirurgico, contassi di guarigione tra il 78 e il100% (Nygaard I.E. 2009), conun tasso di erosione fino al 12%,ma con una media del 4% (Ja X.2010). Vi è un Livello di Eviden-za 1 per cui la CSA è più effica-ce e durevole nel correggere ildescensus anteriore e centralerispetto all’approccio vaginalemediante la sospensione al lega-mento Sacrospinoso (MaherC.F. 2004) o all’uterosacrale(Rondini C. 2011), con unamaggiore efficacia nel ripristinodella funzionalità urinaria e del-l’abitabilità vaginale. Ma tuttoquesto è associato ad una mag-giore morbidità e ad un costopiù elevato. Per tali ragioni la viavaginale ha avuto da sempregrande popolarità nella comu-nità ginecologica e tra i pazien-ti (Ja X. 2010). L’Isterectomia vaginale con pli-catura o meno dei legamentiutero-sacrali associato ad unacolporrafia anteriore e posterio-re nei casi di POP elevato è an-cora l’intervento di scelta nellamaggioranza dei Reparti Gine-cologici a livello mondiale. Sfor-tunatamente però i risultati so-no molto deludenti: 0 – 60% direcidive a medio/lungo termi-ne (Brubaker L. 2009). Dopol’esperienza acquisita nella chi-

La ricerca di nuovimateriali piùbiocompatibili e aminor impattotissutale e di nuovevie chirurgichesempre piùmininvasivecambierà loscenario delleprossimegenerazioni deichirurghiricostruttivi pelvici


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rurgia generale nel trattamentodelle ernie addominali median-te l’uso di reti si è traslato il con-cetto nel trattamento del POP,mediante l’uso di reti introdot-te per via vaginale. Un recentestudio multicentrico francese hamostrato come un trattamentotri-compartimentale mediantereti in Prolene (TVM) abbia evi-denziato un tasso di guarigionedel 94% in un gruppo di 90 paz.dopo un follow-up di 3 anni,con un notevole miglioramen-to sulla qualità di vita, anche segravato da una tasso di erosionidel 14,4% (Jacquetin 2010). Unpiù recente studio comparativotra TVM ed Elevate (un kit conrete a basso peso) ha evidenzia-to un tasso di cura anatomica ri-spettivamente del 76 e 96% eun miglioramento della qualitàdi vita e della funzione sessua-le, anche se è stata evidenziatauna erosione del materiale nel14,8 e 5,6% dei casi (Milani A.L.2012, Stanford E.J. 2012). Unodei trend più attuali della chi-rurgia ricostruttiva pelvica èquello del mantenimento del-l’utero durante la correzionedel POP anche di grado eleva-to, con percentuali di successoanatomico e funzionale variabi-le (72-98,6%) a seconda degliautori e delle tecniche usate:Manchester-Fothergill, Istero-pessi al Sacrospinoso, Sospen-sione agli Uterosacrali alti(Thompson J.D. 1992, MaherC.F. 2001, Hefni M. 2003).Trattamento del descensusanteriore. Il comparto anterio-re è il sito di maggiore inciden-

za del POP e più dell’80% del-le procedure chirurgiche coin-volgono la parete vaginale ante-riore. In una metanalisi su 4500donne si è evidenziato un tassodi cura del 91,8% mediantemesh non-riassorbibili, 76,9%mediante mesh assorbibili,82,1% con mesh biologiche e71,2% con la semplice colpor-rafia. Vi era inoltre una elevatapercentuale (4-19%) di eventiavversi nelle procedure median-te reti (erosioni, perforazionivescicali e rettali, dolore pelvi-co cronico, dispareunia de no-vo) (Jia X. 2008). Uno studio re-cente sulla sessualità dopo chi-rurgia ricostruttiva vaginale haevidenziato un miglioramentodopo chirurgia fasciale tradizio-nale, mentre non lo si è osser-vato in un gruppo di pazientioperate con chirurgia protesica(Vollebregt A. 2012). Trattamento del descensusposteriore. Il descensus vagina-le posteriore è presente nel 18-40% delle donne pluripare asin-tomatiche. Assai spesso si asso-cia ad altri difetti della staticapelvica. La riparazione transva-ginale del colpocele posterioree dell’enterocele dà ottimi risul-tati (85-95%) e significativo mi-glioramento della qualità di vi-ta e della funzione sessuale (Gri-mes C.L. 2012). L’aggiunta dimateriali sintetici o biologicinon migliora il tasso di guarigio-ne, anzi espone a rischio di com-plicanze: erosioni, infezioni, di-spareunia (Kudisch B.I. 2010).Rispetto alla riparazione transa-nale è più efficace nel ridurre la

recidiva (Maher C.R. 2011).Conclusioni. Alla luce delle at-tuali conoscenze e dopo l’aller-ta della FDA americana sul-l’uso delle reti, la chirurgia ri-costruttiva del pavimento pel-vico ha subito una profonda ri-visitazione, anche alla luce deirisultati di alcune recenti me-tanalisi e di pubblicazioni diautorevoli organismi interna-zionali (Cochrane, ICI, AUA).Si potrebbe dire con una para-frasi che dopo luglio 2011...nulla è più come prima. La ri-cerca di nuovi materiali piùbiocompatibili e a minor im-patto tissutale e di nuove viechirurgiche sempre più minin-vasive (POP single incision eCSA laparoscopica/robotica)cambierà lo scenario delle pros-sime generazioni dei chirurghiricostruttivi pelvici. Y

“Work up” dell’infertilità tra spesa pubblica e normativa

PGD e PGS neicentri italiani:enigma trascienza, etica ediritto

Giovanni Monni Past President AOGOIResponsabile Servizio Ostetriciae Ginecologia, Diagnosiprenatale e preimpianto, Terapiafetale - Ospedale Microcitemico,Cagliari

La Diagnosi GeneticaPreimpianto (PGD –Preimplantation Genetic

Diagnosis) è una proceduracomplementare alle tecniche didiagnosi prenatale che permet-te di identificare la presenza dimalattie geniche e/o cromoso-miche negli embrioni generatiin vitro prima del loro impian-to in utero. La PGD permette quindi di co-noscere lo stato di salute gene-tica dell’embrione ed evitare ilricorso all’aborto terapeutico,spesso devastante dal punto divista psicologico e che a tutt'og-gi viene eseguito nella maggio-ranza dei casi dopo diagnosi pre-natale invasiva tradizionale co-me la villocentesi al primo tri-mestre o l’amniocentesi al se-condo trimestre di gravidanza.Nella nostra esperienza comecentro di diagnosi prenatale aCagliari risulta che soprattuttonei casi a rischio per talassemia(rischio 25% di trasmissione del-la patologia alla prole), oltre il95% delle donne con feto affet-to da tale patologia ha richiesto,dopo counselling genetico nondirettivo, l’interruzione volonta-ria di gravidanza ed inoltre nu-merose coppie a rischio per ta-

lassemia o altre patologie geni-che e cromosomiche, nell'im-possibilità di eseguire la diagno-si genetica preimpianto, per lelimitazioni legali in vigore in Ita-lia, hanno scelto di non procrea-re pur di non dover ricorrere al-l’aborto terapeutico.Altissima è quindi l’accettabilitàdi tale metodica nelle coppie adalto rischio genetico che per mo-tivi etici, religiosi, psicologici nonvogliono più ricorrere all’inter-ruzione di una gravidanza forte-mente desiderata ma portatricedi patologie congenite. La diagnosi genetica preimpian-to è stata eseguita nel nostrocentro di Cagliari fino al Febbra-io 2004 quando la Legge 40 hadi fatto impedito in Italia lo svol-gimento della procedura. Attual-mente, dopo varie sentenze neidiversi tribunali tra cui il Tribu-nale Civile di Cagliari, Tar Lazio,Corte Costituzionale e Corte Eu-ropea di Strasburgo, anche inItalia può essere eseguita laPGD.La PGD combina l’utilizzo del-le tecniche di Fecondazione inVitro e ICSI con le più innovati-ve ricerche in campo genetico.Una volta ottenuta la fertilizza-zione, dagli embrioni ai primistadi di sviluppo (3° giorno), siprelevano una o due cellule(blastomeri) il cui Dna vieneanalizzato in maniera specifica,in relazione al tipo di malattia

genetica da diagnosticare. Gliembrioni, che risultano non af-fetti dalla patologia genetica, sipossono trasferire in utero ed ot-tenere così una gravidanza sen-za la specifica malattia, mentregli embrioni portatori di patolo-gie possono essere criconserva-ti in attesa di una eventuale e fu-tura terapia genica. Le probabilità di successo dellametodica dipendono sia dall’etàdella donna sia dalla patologiagenetica da analizzare. Inoltre èdi fondamentale importanza sial’esperienza del Centro di Pmasia quella dei biologi molecola-ri/citogenetisti che devono ese-guire la diagnosi genetica utiliz-zando una singola cellula.Patologie genetiche molto co-muni nella popolazione italiana,in cui la PGD oggi trova una va-lida applicazione comprendono:Beta-Talassemia, Anemia Falci-forme, Emofilia A e B, DistrofiaMuscolare di Duchenne-Becker,Distrofia Miotonica, Fibrosi Ci-stica, Atrofia Muscolare Spina-le (SMA) e X-Fragile. In alcuni centri viene eseguitaanche la PGD(s) screening me-diante CGH. Tale metodicaconsente di eseguire uno stu-dio cromosomico completo ne-gli embrioni prodotti in vitro,prima del loro trasferimento inutero aumentando le probabi-lità di gravidanza e riducendoquelle di aborto spontaneo e haindicazione sopratutto nellecoppie con età avanzata a ri-schio per cromosomopatie enelle coppie con ripetuti abor-ti spontanei. Sicuramente, no-nostante i costi economici e lacomplessità della tecnica checoinvolge un Team di Gineco-logi, Genetisti, Biologi moleco-lari e Citogenetisti, la PGD è am-piamente accettata dalle coppiead alto rischio genetico ed èunanimemente indicata nellecoppie infertili e portatrici dipatologie genetiche. Y


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La menopausa: la ricerca e la clinica

Menopausa etrattamentoormonale: cosaè cambiato? Francesca Nocera Presidente SIGiTE

Da qualche anno si è nota-to un cambiamento nel-l’attenzione che si dedi-

ca alla salute della donna in po-stmenopausa, e non solo per glieffetti delle campagne allarmi-stiche che hanno preso spuntoda valutazioni poco critiche distudi “blasonati”. La crisi econo-mica, che ha coinvolto i colossidella farmaceutica e che ha mo-dificato le attenzioni del marke-ting riguardo la terapia sostitu-tiva, ha un po’ spento gli entu-siasmi di molti ginecologi nellagestione, sicuramente comples-sa e articolata, della donna inmenopausa. Ruolo di una socie-tà scientifica è quello di correg-gere atteggiamenti che di scien-tifico hanno poco e mantenerevivo l’interesse per un campoche richiede integrazione frapiù competenze. Da sempre laSocietà Italiana della Ginecolo-gia della Terza Età (SIGiTE) hadedicato risorse e ha promossocultura affinché non si vanifichi-no gli sforzi fatti per portare alcentro dell’attenzione della clas-se medica la donna nella sua fa-se postriproduttiva e questocompito è particolarmente fati-coso in questo difficile momen-to in cui ci serve chiarezza, rigo-re dedizione ma con scarse ri-sorse economiche. È con grande entusiasmo cheabbiamo accettato lo spazio cheil Congresso SIGO 2013 ha con-cesso alla SIGiTE per organizza-re un simposio e approfondirealcune tematiche particolarmen-

te care a chi si occupa di meno-pausa. Si è scelto di affrontare 4temi (Epigenetica e invecchia-mento, Patologie cardiovascola-ri nella varie fasi della vita delladonna, Opzioni terapeutichevecchie e nuove della osteopo-rosi menopausale ed Ecosistemavaginale in menopausa) la cuiconoscenza consente a chi si oc-cupa nel quotidiano di meno-pausa di suggerire terapie far-macologiche e non, personaliz-zate in base ai fattori di rischioindividuali.Con l’epigenetica si parte damolto lontano ritenendo che leorigini di molte patologie e leragioni di un diverso modo diinvecchiare degli individui sia-no addirittura individuabili inutero. L’invecchiamento è unprocesso di deterioramento len-to e progressivo delle capacitàfunzionali che rende l’individuoparticolarmente sensibile alle no-xae ambientali e più incline adammalarsi. Esiste una notevolevariabilità interindividuale ri-guardo la qualità dell’invecchia-mento che è il risultato di unacomplessa interazione fra fatto-ri genetici, ambientali e casuali.Per tale motivo si ritiene che nelprossimo futuro gli studi di epi-genetica saranno la chiave di let-tura di molte patologie anche

neoplastiche, analizzando le ori-gini addirittura individuabili inutero, di patologie a sviluppotardivo e le correlazioni tra in-vecchiamento e inquinamentoambientale. La conoscenza del-la fisiopatologia del sistema car-diovascolare femminile è un al-tro grosso capitolo, con cui fino-ra il ginecologo ha avuto pocaconfidenza, che rappresenta at-tualmente nel mondo una dellesfide più impegnative alla stre-gua della lotta ai tumori. È no-to infatti che uno tra i maggiorifattori di rischio per le patolo-gie cardiovascolari femminili,sia, oltre all’obesità e agli stili divita inadeguati, anche la scarsaconsapevolezza del proprio ri-schio. L’impegno massimo devepertanto essere quello di accre-scere la conoscenza delle diffe-renze di genere e di diffonderenella classe medica e nella po-polazione la percezione del pro-prio rischio. Sul tema della osteoporosi tan-tissimo si è prodotto; nel nostrosimposio si farà il punto tra lenuove tendenze farmacologichee le vecchie e pur sempre validerisorse terapeutiche mirate allariduzione del rischio di frattura.Tra i disturbi lamentati dalle no-stre pazienti, specie in fase po-stmenopausale più avanzata, unruolo molto importante rivesto-no i disturbi legati alla atrofiagenito-urinaria e alle infezioniricorrenti. Una conoscenza ap-profondita dell’ecosistema va-ginale e delle modificazioni le-gate al milieu ormonale con-sentirà al medico un approcciorazionale ed efficace per unodei cosiddetti disturbi “incon-fessabili”, cioè per uno di queisintomi di cui la donna moltospesso non ama parlare e cheinvece dovrebbe essere solleci-tato durante il colloquio dalmedico, per l’impatto che essopuò avere in termini di qualitàdi vita.Il tema del prossimo CongressoSigo è l”Universo femminile dascoprire”; certamente il questomondo in parte inesplorato cheè il mondo femminile, la tuteladella salute rappresenta unobiettivo non più derogabile; tratutte le fasi della vita della don-na, il periodo postmenopausa-le occupa sia per durata che perricadute cliniche, un lungo pas-saggio attraverso adattamentoormonali, cambiamenti socio-culturali, sollecitazioni mediati-che che non può più essere tra-scurato. Affinché si possa offri-re alle donne una rosa di solu-zioni e mai più, come nel recen-te passato, un atteggiamento diindifferenza e di inerzia, il gine-cologo per primo deve allarga-re i suoi orizzonti culturali, ab-bandonare pregiudizi e assu-mersi le responsabilità che il no-stro ruolo ci impone. Y

L’errore e la colpa nelle professioni sanitarie

In attesa deldecreto sulleassicurazioni Carmine Gigli Presidente FESMED

Gli avvenimenti politici delnostro paese non ci con-sentono di prevedere se,

in ottobre, quando saremo a Na-poli per l’88° Congresso Sigo, sa-rà stato pubblicato l’atteso Dprriguardante le assicurazioni deimedici. In ogni caso, affrontere-mo anche questo argomento nel-la sessione “L’errore e la colpanelle professioni sanitarie”, cheintende rivisitare le problemati-che ancora irrisolte della respon-sabilità professionale, dalle con-dotte “difensive” alle buone pra-tiche, sino alla graduazione del-la colpa.Molti di voi ricorderanno che la“Legge Balduzzi” (189/2012) sta-biliva che dovesse essere emana-to, entro il 30 giugno 2013, il de-creto del Presidente della Repub-

blica finalizzato ad agevolare l'ac-cesso alla copertura assicurativadegli esercenti le professioni sa-nitarie. A detto decreto, la leggeaffida il compito di disciplinarele procedure e i requisiti minimie uniformi dei contratti assicura-tivi dei sanitari ed inoltre di re-golamentare il funzionamentodel “fondo appositamente costi-tuito”. Questo “fondo”, un po’ misterio-so, dovrà garantire l’idonea co-pertura assicurativa agli esercen-ti le professioni sanitarie, tenen-do conto di “definite categoriedi rischio professionale”. La leg-ge non ne definisce chiaramen-te il funzionamento e lo affida aduna proposta che deve essereavanzata dal Ministro della salu-te, di concerto con i Ministri del-lo sviluppo economico e dell'eco-nomia e delle finanze, sentitel'Associazione nazionale fra le im-prese assicuratrici (Ania), la Fe-derazione nazionale degli ordinidei medici chirurghi e degliodontoiatri, nonché le Federa-zioni nazionali degli ordini e deicollegi delle professioni sanitariee le organizzazioni sindacali mag-giormente rappresentative. Perquesto motivo il Ministero dellasalute ha costituito un Tavolo tec-nico sulla “Responsabilità profes-sionale dell’esercente le profes-sioni sanitarie”, al quale ho pre-so parte in rappresentanza delleorganizzazioni sindacali.

Com’era da attendersi il tavolo siè diviso sui punti cruciali. Soprat-tutto perché il rappresentantedell’Ania, non avendo obblighidi legge ai quali sottostare, si èpotuto rifiutare dall’assumerequalsiasi impegno su nuove po-lizze, sostenendo che le polizzeattualmente sul mercato sono suf-ficienti a soddisfare le richieste eche gli attuali costi elevati sonodovuti agli onerosi esborsi che lecompagnie devono pagare perindennizzare i danneggiati. Le Organizzazione sindacali han-no chiesto che nel decreto ven-ga espresso chiaramente il prin-cipio che il professionista dipen-dente risponde solo per la colpagrave, mentre per tutto il restorisponde l’Azienda, com’è stabi-lito dal Ccnl. Da questo dovrà de-rivare che i medici dipendenti sa-ranno tenuti a stipulare soltantola polizza per la colpa grave. L’in-teresse della Fnomceo e dei rap-presentanti delle professioni sa-nitarie si è concentrato maggior-mente sulle clausole che posso-no contribuire in qualche modoad abbassare i costi delle polizze. Non sono stati molti i punti d’in-tesa e solo dopo lunghe disquisi-

zioni si è raggiunto un accordosulla definizione di sinistro: “Persinistro si intende qualsiasi richie-sta formale di risarcimento avan-zata da terzi all’assicurato, ancheper il tramite dell’Ente di appar-tenenza, in cui il terzo richiedaall’assicurato il risarcimento deidanni subiti come conseguenzadi un’attività professionale; qual-siasi atto giudiziario (compresiavvisi di garanzia e comunicazio-ni inviate all’Ente di appartenen-za), di cui l’assicurato venga a co-noscenza, che possa dare originead una richiesta di risarcimentonei confronti dell’assicurato”. Laquestione non è secondaria poi-ché, equivocando sul momentoin cui si può aprire il sinistro e at-tivare la garanzia della polizza,accade con una certa frequenzache delle richieste di indennizzo

Ruolo di unasocietà scientifica è quello dicorreggereatteggiamenti chedi scientifico hannopoco e mantenerevivo l’interesse per un campo che richiedeintegrazione tra più competenze

Offrire alle donneuna rosa disoluzioni e mai più,come nel recentepassato, unatteggiamento diindifferenza e diinerzia

88° Congresso SIGO -Napoli, 6-9 ottobre 2013

Mercoledì 9 ottobreSala Galatea11.30-13.30 L’errore e lacolpa nelle professionisanitariePresidente: Buccelli C. (Napoli)Moderatori: Pulli F. (Firenze) -Salvatores D. (Aosta) - SchiavoneS. (Torino)Contenzioso professionale:crisi del sistema di gestione econdotte “difensive”Q. Di Nisio (Chieti)Linee guida e buone praticheaccreditateM. Silvestri (Spoleto)Nesso causale e colpa nellaresponsabilità sanitariaS. Aleo (Catania)La copertura assicurativa delmedico dipendente e dellibero professionistaP. D’Agostino (Cuneo)La colpa professionale delmedico dipendente: “grave”,“lieve”? C. Gigli (Trieste)


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finiscano fuori garanzia. Inevita-bilmente, sono rimasti da scio-gliere diversi nodi sui requisitiminimi per le polizze: la franchi-gia, la durata del pregresso e ladurata delle polizze, per indica-re i più rilevanti.A conclusione dei lavori del Ta-volo tecnico, il Ministero della sa-lute, il cui rappresentante per tut-ta la durata degli incontri non haassunto alcuna posizione, ha in-viato ai partecipanti lo stringatodocumento conclusivo (che po-tete leggere nel box a fianco) ilquale, in pratica, si limita a elen-care i punti che dovranno essereaffrontati dal decreto. Questo documento, verosimil-mente corredato da una relazio-ne (che non ci è stata trasmessa),verrà consegnato ai Ministri del-la salute e dello Sviluppo econo-mico, per le loro valutazioni e in-tegrazioni. Successivamente, sa-rà sottoposto all’esame del Mini-stero del Tesoro, per approdareinfine in Consiglio dei Ministri.Anche a causa di tutte queste lun-gaggini, la scadenza dell’assicu-razione obbligatoria per i medi-ci, prevista dal Decreto-Legge n.138, del 13 agosto 2011 e già rin-viata al 13 agosto 2013, è stataprorogato sino al 13 agosto 2014,dalla Legge di conversione deldecreto-legge 21 giugno 2013,noto anche come “decreto delFare”.Le FESMED auspica che questorinvio, unito all’occasione offer-ta dalla pubblicazione del Dpr,possano consentire al Governodi sanare la palese contraddizio-ne contenuta in questa legge, cheobbliga i medici ad assicurarsi enello stesso tempo li lascia in ba-lia di un avido mercato assicura-tivo. Y


Ministero della SaluteSintesi requisiti minimi e criteriIstituzione e accesso al fondoRequisiti minimi e criteri1. Ambito di applicazione: personale libero professionale e dipen-dente

2. Definizioni3. Categorie di rischio professionale: correlate allo scostamento delpremio e delle condizioni dallo standard dei contratti della cate-goria

4. Requisiti minimi per l’idoneità dei contratti di assicurazione: a. massimale pari a euro 1.000.000,00 b. variazione in aumento o in diminuzione del premio di tariffa alverificarsi o meno di sinistri

c. periodo di retroattività: da sottoporre a valutazione politicad. franchigia: non e’ opponibile al terzo danneggiato; indicazionein cifra assoluta della franchigia massima

e. scoperto: indicazione in cifra assoluta dell’importo massimoscoperto

5. Convenzioni collettive da parte di categorie di esercenti le profes-sioni sanitarie

Istituzione del fondo1. Fondo presso Consap (concessionaria servizi assicurativi pubblici)

2. Gestione, amministrazione e rappresentanza legale Consap S.p.A.3. Assistenza comitato di gestione del fondo e valutazione del rischio4. Vigilanza ministerialeIpotesi di accesso al fondo1. Premio offerto superiore ai parametri e condizioni standard – rim-borsa integrazione del premio

2. Rifiuto espresso della copertura – agevola ricerca sul mercato3. Modalitaà di accesso definite dal comitato:a. principali categorie e profili di rischio professionaleb. ulteriori condizioni oggettive e soggettive

4. Comitato stabilisce parametri e condizioni standard5. Comitato gestisce istruttoria domandeContribuzione e rendicontazione1. 4% Massimo su polizze imprese che esercitano attività2. Contributo professionisti che accedono al fondo3. Norme sulla rendicontazione e patrimonio separatoComitato1. Rappresentanti ministeriali2. Rappresentanti associazioni professionisti e imprese3. Ulteriori professionalità tecniche (attuari).

Vania CireseAvvocatoResponsabile Ufficio Legale Aogoi

“Tutelare ed assistere in sedestragiudiziale i singoli associati inrelazione a problemi concernentiattività professionale con il soccor-so di attività consultive organizza-te dall'Associazione” – una delle fi-nalità, scritte nero su bianco, nellostatuto dell’Aogoi – non è una del-le tante finalità che spesso le asso-ciazioni inseriscono nei loro statu-ti. Per l’Aogoi il tema della tutelamedico legale dei suoi iscritti – eposso affermarlo per esperienza di-retta avendo avuto il privilegio diseguire questa Associazione neglianni – è davvero una priorità. E lacreazione dell’Ufficio nazionale ditutela legale ne è una concreta te-stimonianza, così come il percorsoeuropeo per la costituzione di una“task force” internazionale sulla re-sponsabilità medica per la promo-zione di una Direttiva Europea.L’Aogoi infatti è ben consapevoleche l’alta rilevanza del rischio sani-tario e l’effetto negativo dell’esa-sperato ricorso alla via giudiziariaper la soluzione delle controversiepotranno essere sanati solo sul pia-no legislativo, attraverso una nor-

mativa sulla responsabilità profes-sionale “di stampo europeo”. Le ragioni di questo forte impegnonel campo della responsabilità pro-fessionale, in tema di tutela dei suoiiscritti e di advocacy sul piano po-litico istituzionale, sono più che fon-date: l'ostetricia ginecologia è unadelle specialità più colpite dal con-tenzioso medico legale. I dati sono noti: il totale dei con-tenziosi in area medica, contro Asle singoli professionisti, è cresciuto,dal 1994, del 255%, arrivando asuperare la soglia dei 34 mila. Unacrescita accompagnata da quellaparallela dei premi assicurativi pa-gati da Asl e medici che comples-sivamente nel decennio 1999/2009si attesta al 12,5%.Eppure negli ospedali italiani si sba-

glia meno di quelli francesi, ingle-si, spagnoli. Meno della media deidati internazionali (9%). E oltre il56% degli episodi nel mirino ri-guarda errori clinici non gravi. I da-ti dell’indagine parlamentare suipunti nascita riguardo i procedi-menti per lesioni colpose e omici-dio colposo ascrivibili a personalesanitario vanno in questa direzio-ne. Eppure... lungi dall’aver allen-tato la sua morsa anche dopo gliindirizzi più favorevoli della Cassa-zione, l’assedio alla classe medicacontinua in modo deciso e artico-lato. Non contribuiscono ad abbas-sare l'elevato tasso di litigiosità fracittadini e operatori sanitari né i co-siddetti “specialisti del risarcimen-to”, né i media, che troppo spessotrattano le vicende, vere e presun-te, di malasanità, con un approc-cio superficiale se non scandalisti-co. Come nel caso recente e para-digmatico del 5 settembre scorsoquando il Quotidiano della Basili-cata titolava “Anche questo è fem-minicidio”, dando notizia della tra-gica morte di una ragazza 28ennedeceduta nell’ospedale di Melfi do-po complicazioni insorte durante ilparto. La pronta reazione dell’Ao-goi, tramite il suo Ufficio legale, hacostretto il quotidiano a pubblica-

re una rettifica nella versione car-tacea e a modificare il titolo shocknella versione online, dando anchespazio ad un articolo a firma delpresidente e del segretario nazio-nale Aogoi (“Medical malpractice,spesso i dottori sono anche vitti-me”) . Anche questa è una dellequotidiane battaglie vinte che ser-vono a dare il segnale, doveroso eimportante, che le Associazioni e leSocietà Scientifiche non si rassegna-no alle gravi lesioni dell'immaginedel singolo e della categoria e nonsi stancano di promuovere indirizzidi maggior tutela. Non solo. Con-trastare un certo approccio scanda-listico, che induce o alimenta nellamente del lettore ingiusti pregiudi-zi e una completa distorsione nellaricostruzione dei fatti, va a vantag-gio di tutta la collettività. Il servizio di tutela legale che l’Ao-goi offre ai suoi iscritti attraverso ilsuo Ufficio Legale nazionale si fon-da sulla necessità di fornire unaconsulenza altamente competentee tempestiva e per chi lo desideriuna difesa legale in giudizio alta-mente specializzata. La precocitàdi intervento e una corretta impo-stazione della strategia difensivasono i cardini su cui poggiare la do-verosa tutela dei ginecologi oste-trici. In assenza di difese, di regolepiù chiare spesso “cade nella rete”non il medico negligente, che ma-gari è pronto a difendere il suo sta-

tus di incolpevole con tutta la do-cumentazione possibile, ma chi è“disarmato”, senza avvocato spe-cialista della materia, senza CT. Af-finché il ginecologo–ostetrico pos-sa accettare di difendersi adegua-tamente, soprattutto quando ritie-ne di essere stato accusato ingiu-stamente, occorre infatti che acqui-sisca conoscenze che superino sta-ti d’animo di rabbia e legittima in-dignazione, umanamente giustifi-cabili ma non sufficienti a rappre-sentare il caposaldo per una azio-ne legale efficace e sia affiancatoda un legale e da un CT di direttaemanazione dell’Aogoi che vanta-no una competenza specifica di set-tore da anni.L’ufficio legale Aogoi è ora attivo aMilano e a Roma ma è auspicabi-le che in futuro possa essere istitui-to un vero e proprio network Ao-goi per la tutela medico legale, chepreveda la presenza di un penali-sta e un civilista in ogni regione, daaffiancare o delegare sul posto, do-po adeguata formazione specificaa cura di Aogoi, con il coordina-mento dell'ufficio legale nazionalea livello centrale.La raccolta della casisitica in un ar-chivio giuridico informatico Aogoiconsentirà di “veicolare” gli indi-rizzi giurisprudenziali omogenei,più giusti e favorevoli per i medici,così da creare precedenti di mag-gior tutela.

Responsabilità professionaleAogoi: dall’Ufficio Legale all’accreditamento europeo

TAVOLO TECNICO SULLE ASSICURAZIONI



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Simposio AGITE

Un appuntamentospeciale ancheper noi”territoriali”

Giovanni FattoriniPresidente AGITE

Ea ottobre ci incontriamodi nuovo a Napoli per ilCongresso Nazionale che

anche per noi ”territoriali” è di-ventato ormai un appuntamen-to speciale, una ricorrenza a cuinessuno dovrebbe mancare.Non solo appuntamento scien-tifico quindi, ma anche momen-to di verifica dello stato della no-stra disciplina, della vitalità del-le nostre organizzazioni, del li-vello del dibattito “tecnico” eculturale che all’interno di essesi svolge. Senza dimenticare i te-mi più legati alle esigenze mate-riali della nostra categoria di me-dici e di ginecologi e della ne-cessità sempre più impellente didifendere e promuovere la di-gnità della nostra professione sulpiano normativo, giuridico edeconomico. È questo per la Gi-necologia Italiana un momentodi transizione. Dopo il riuscitorafforzamento organizzativo e ilcompleto recupero di tutte le ca-

tegorie di operatori che si occu-pano della salute della donna,di cui Agite ed Aio sono l’esem-pio più rappresentativo, l’ottimariuscita del Congresso Mondia-le, svoltosi per la prima volta aRoma, e l’affermazione “politi-ca” delle nostre Società – pen-siamo al successo dello scioperodel 12 Febbraio, alla sempre piùrilevante influenza riconosciutaad esse dalle Istituzioni, Parla-mento, Governo, Ministero del-la Salute, Iss, (vedi, tra gli altri ilcontributo alla elaborazione delPiano nazionale per il riordinodei punti nascita - Decreto Fa-zio, la pubblicazione della rela-zione sui punti nascita elabora-ta dalla Commissione parlamen-tare di inchiesta sugli errori incampo sanitario, la collaborazio-ne al progetto nazionale Preven-zione delle Ivg tra le donne stra-

niere) – si tratta ora di confer-mare e tradurre questo patrimo-nio di prestigio e credibilità inrisultati ancora più concreti. In sintesi tre mi sembrano gliobiettivi sui quali si misurerà lacapacità del mondo ginecologi-co a svolgere quella funzione ditutela della professione, sensibi-lizzazione della società civile erisorsa di competenze specificheche dovrebbero caratterizzare leragioni sociali di qualsiasi socie-tà scientifica, soprattutto se ope-ra nella sfera della Sanità e del-la Salute. Innanzitutto la costituzione intempi ragionevoli del CollegioItaliano di Ginecologia: la casacomune di tutti i ginecologi ita-liani come esempio, in questitempi difficili, di saggezza e lun-gimiranza da parte del ceto pro-fessionale. L’approvazione diuna legislazione che ponga fine

al problema del contenzioso me-dico-legale, così come lo cono-sciamo ora e del conseguente ri-corso alla medicina difensiva checorrompe il rapporto terapeuti-co tra medico e paziente e spre-ca risorse sempre più preziose.Ed infine un ulteriore impegnonella realizzazione di una mo-derna rete di strutture di assi-stenza alla gravidanza e alla na-scita, ospedaliere e territoriali,in grado di collaborare tra loroadottando i criteri dell’appro-priatezza clinica come valore eti-co e scientifico comune e con-diviso. Le questioni che attendonouna soluzione sono ovviamenteben di più e l’esplosione dellacrisi economica ha contribuitoa crearne anche di nuove e mol-to serie. Talvolta l’enormità deiproblemi e i tanti ritardi accu-mulati dal nostro Paese anchesui temi della salute possonospaventarci, ma è proprio inqueste situazioni che i cittadi-ni e i professionisti consapevolihanno il dovere di tenere duroe di dare il loro contributo allasoluzione delle tante difficoltàche affliggono il nostro sistemae che costituiscono una minac-cia sempre più seria per il futu-ro del Ssn. Il simposio AGITE. La nostraAssociazione ha avuto la possibi-lità di avere per sé una interagiornata (lunedì 7 ottobre) eper questo vogliamo esprimerela nostra gratitudine e soddisfa-zione ai Presidenti del Congres-so. Abbiamo deciso che dopo lalezione di Angela Spinelli, chetratterà di Indicatori di Salute inOstetricia e Ginecologia, affron-teremo e approfondiremo alcu-ni tra i temi che abbiamo svilup-pato in questi anni. Ad essi de-dicheremo parte del tempo inuno sforzo di valutazione dei ri-sultati e di discussione collettivasulle prospettive di queste inizia-tive che vorrebbero essere nellostesso tempo progetti scientificie di ricerca e interventi volti atutelare diritti fondamentali e apromuovere lo stato di salute edi benessere delle donne, maanche delle coppie e delle fami-glie. Nella seconda parte della matti-nata affronteremo il tema delcontributo che la nostra Associa-zione intende dare per edifica-re la “casa comune” dei gineco-logi italiani. Lo faremo discuten-done con i Dirigenti nazionalidi Aogoi e con il Presidente del-la Sigo, con i quali si è sviluppa-ta in questi anni una intensa col-laborazione e una crescente sti-ma anche in nome delle comu-ni battaglie che abbiamo recen-temente sostenuto. La sedutadel pomeriggio avrà uno svolgi-mento meno tradizionale. Saràinfatti quasi totalmente gestitadal gruppo campano di Agite.La scelta è stata dettata sia dal ri-conoscimento per ciò che i col-leghi hanno fatto fino ad ora eper quello che potranno fare nelprossimo futuro, a vantaggio del-l’Associazione e della ginecolo-gia del territorio, sia dalla volon-tà di prestare attenzione e darevoce ad una realtà particolare

come quella campana che pre-senta indicatori di salute ripro-duttiva complessi e contraddit-tori. In conclusione si celebrerà la no-stra Assemblea Nazionale nel-la quale rinnoveremo i nostri or-gani dirigenti e tracceremo ilprogramma per il futuro. L’in-vito a partecipare e a dire la pro-pria opinione è rivolto a tutti icolleghi di Agite, ma anche a tut-ti coloro che operano nelle strut-ture territoriali e non sono an-cora iscritti alla nostra Associa-zione e a tutti i liberi professio-nisti che comprensibilmente so-no alla ricerca di un riferimen-to professionale e societario cheli rappresenti.

Tavola rotonda: AGITEper una casa comunedei Ginecologi italiani

La “casacomune” deiGinecologi iniziadal concretoriconoscimentodel ruolo delTerritorio

Sandro M. Viglino Vice Presidente AOGOI e AGITE

Faccio fatica a ricordare daquanti anni si cerca di ri-chiamare l’attenzione sul-

l’importanza, per non dire sul-la necessità, di riconoscere allaGinecologia territoriale il ruoloche le spetta nella Ginecologiaitaliana. In quanti Convegni, in quantiSimposi si è affrontato il rappor-to Ospedale-Territorio (nella suaaccezione bidirezionale), sotto-lineando la centralità di questacollaborazione al fine di miglio-rare la qualità e l’organizzazio-ne delle prestazioni specialisti-che? Temi che sono stati più epiù volte sottoposti all’attenzio-ne di parlamentari e di ammi-nistratori locali in cerca di unimpegno concreto e non dellasolita espressione di sentimen-ti. Quante volte i ginecologi ter-ritoriali hanno rivolto questa ri-chiesta? I Governi, le Ammini-strazioni regionali, gli anni indefinitiva sono passati ma fatticoncreti zero. Quando si parla di Medicinadel Territorio il pensiero corresubito agli anziani o ai malaticronici o a quelle patologie in-validanti che possono essere as-sistite anche ambulatoriamente

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AGITE ha avuto lapossibilità di avereper sé una interagiornata e perquesto vogliamoesprimere la nostragratitudine esoddisfazione ai Presidenti del Congresso



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o a domicilio. E nell’ambito ma-terno-infantile? Territorio equi-vale a prevenzione delle Ivg e al-la loro gestione burocratica, agliadolescenti (ma neanche sem-pre) o alla gravidanza fisiologi-ca (meglio se riguarda le immi-grate e le extracomunitarie).Per questo si tengono in vita iConsultori (tranne alcune lode-voli eccezioni locali e regiona-li), perché svolgono quelle man-sioni che gli ospedalieri (pernon parlare degli universitari)non vogliono o non possonosvolgere. Ci sarebbe poi l’ampiocapitolo della contraccezione.Ma anche qui il territorio svol-ge un ruolo ancillare e se c’è unincontro scientifico sul tema irelatori non provengono quasimai dal territorio ma da ospe-dali e da università dove di con-traccezione se ne fa assai poca. Ci sono invece realtà regiona-li (Toscana, Emilia Romagna)in cui la ginecologia territoria-le in questi anni è stata poten-ziata, trasferendovi la possibili-tà di erogare prestazioni (dia-gnostica ecografica di I e II li-vello, diagnostica di II e III livel-lo della patologia oncologicauterina, monitoraggio della gra-vidanza a termine, ecc.) chehanno consentito e consentonodi sgravare gli ospedali distret-tuali di una serie di compiti chefiniscono per rallentare l’attivi-tà assistenziale di reparto. Dun-que sul territorio possono esse-re svolte funzioni non soltantodi tipo socio-sanitario, comequelle prima ricordate, ma una

gamma di attività preventive ediagnostiche (oltre che terapeu-tiche) che qualificano la gine-cologia territoriale e rendonoconcreta quella collaborazioneOspedale-Territorio tanto auspi-cata. Purtroppo, però, questa che èanche una battaglia culturale bi-sogna combatterla non solo neiconfronti di chi detiene e gesti-sce il potere politico ma ancherispetto a molti colleghi ospeda-lieri e universitari che storica-mente considerano la ginecolo-gia territoriale come una gine-cologia di serie C, al massimointeressante come terreno dicaccia dove trovare pazienti daoperare in ospedale. Questo è

dimostrato plasticamente dalfatto che ogni iniziativa congres-suale che riguarda il territorioè sempre sistematicamentesnobbata dai colleghi più titola-ti che evidentemente ritengonoche in quelle riunioni non ci sianulla da imparare o nulla di in-teressante. Ma c’è anche l’altra facciadella medaglia. Lavorare esclu-sivamente sul territorio offre si-curamente dei vantaggi. Non cisono guardie stressanti né fati-cose notti prima di un’altra gior-nata di lavoro né festività tra-scorse in sala parto o in sala ope-ratoria. Certo, sul territorio ingenere non si fa carriera ma sifa una vita più tranquilla, perquanto ormai nessuno di noi èesente da rischi professionali.Anche sotto questo profilo l’in-tegrazione ospedale-territoriosarebbe vantaggiosa (miglioreutilizzo delle scarse risorse uma-ne senza il timore di perdere“fettine” di potere ospedaliero)oltre che più equa in terminisoprattutto di distribuzione delrischio. Già in occasione delCongresso nazionale di Romanel 2011 Agite aveva presenta-to un proprio originale proget-to di riorganizzazione della Gi-necologia territoriale che guar-dava avanti nella direzione po-c’anzi indicata. Nessuno ha rac-colto il nostro invito, né le for-ze politiche né le Associazionisindacali e professionali.Al Congresso Sigo di Napoli,nella giornata di lunedì 7 otto-bre, si terrà il III Congresso na-zionale Agite: mi auguro, an-che in qualità di vice presiden-te Aogoi, che molti ginecologisiano presenti, indipendente-mente dal proprio ruolo, con-sapevoli che solo unendoci inuna vera casa comune (ed il re-cente e riuscitissimo scioperodello scorso febbraio è lì a di-mostrarlo) possiamo sperare difar sentire ancora a lungo lanostra voce.

Simposio AIO

Dal profiloprofessionale alla clinicalcompetencedell’ostetrica

Antonella MarchiPresidente A.I.O.

Costituitasi da quasi tre an-ni, Aio ha registrato un in-cremento esponenziale

delle iscrizioni sulla scia delle nu-merose attività che ha messo incampo, puntando sulla compe-tenza, qualità e meritocrazia nel-le Professioni. In un momentodi grandi trasformazioni politi-che e di innovazioni tecnologi-che, in cui tutti tendono a limi-tare le loro azioni, la nostra So-cietà continua ad avere un trenddi crescita, soprattutto tra leOstetriche. In questi anni abbiamo puntatomolto sull’informatizzazione. Ilnostro sito internet, anche in se-guito all’apertura di spazi sui net-work FB e Twitter, ha ricevutonell’ultimo anno ben 31 mila vi-sitatori. In ogni regione abbia-mo uno o più segretari regiona-li ed un segretario dedicato airapporti internazionali che ci harappresentate al Figo 2012 e cirappresenta nella Confederazio-ne Internazionale delle Ostetri-che, che terrà il suo Congressotriennale a Praga nel 2014. Unevento importantissimo a cui cistiamo preparando con impe-gno.Questi risultati sono senz’altrofrutto dei continui aggiornamen-ti e dei servizi che Aio offre aipropri soci nell’area riservata delsuo sito webwww.associazioneitalianaostetricia.it: dalla convenzione assicura-tiva e legale alle linee guida e lenormative, i concorsi e gli avvisipubblici, il lavoro all’estero per

le ostetriche che in questo ulti-mo mese si è arricchito di docu-menti riguardanti Olanda e Me-dio Oriente oltre ai già presentiInghilterra, Emirati Arabi, Au-stralia; la convenzione in Italiacon la Oxford Group per i corsidi inglese ed uno spazio dedica-to all’Educational in fase di im-plementazione.Anche la parte dedicata ai rap-porti internazionali è stata parti-colarmente curata, poiché abbia-mo creato un’imponente data-base di contatti con le Ostetrichenel mondo anche grazie alleschede del Central IntelligenceAgency (CIA); abbiamo collabo-rato con Emergency ed alcunecolleghe sono partite per l’ospe-dale in Afghanistan e stiamoprendendo accordi per un pro-getto di formazione per Ostetri-che con Medici senza Frontiere,al fine di creare un gruppo che,seppur giovane e con la solaesperienza maturata nella forma-zione di base, sia in grado di la-vorare in contesti di guerra e po-vertà.Da oltre un anno è attivo l’Al-bo Nazionale per Periti e Consu-lenti Ostetrica/o Legale e Foren-se e l’Osservatorio Nazionale peri presunti abusi professionali cheha raccolto una mole massicciadi segnalazioni. La responsabileha creato un database suddivisoper regioni e sono stati coinvol-ti numerosi Collegi Provincialidi Ostetriche che abbiamo sup-portato nei contesti legali.Nel maggio scorso si è svolto ilprimo corso per Formatori AIOsul Counselling per la salute ri-produttiva e sessuale a Roma edentro l’anno si terranno altri duecorsi per Ostetriche e Ginecolo-gi su questo tema, partendo dal-la Lombardia e Piemonte. Attual-mente stiamo programmandocon i nostri formatori lo stessoevento per il 2014 a cascata nel-le varie regioni.Sempre nel 2014 abbiamo in pro-gramma a Milano un evento for-mativo per ostetriche molto im-portante organizzato da Aio e laFondazione Alessandra Graziot-tin su “Disfunzioni del pavimen-

to pelvico, dolore genitale e ses-sualità: il ruolo dell'ostetrica”. Alcongresso nazionale di Napo-li abbiamo deciso di presentareun programma che vada “oltrela sala parto”, poiché è necessa-rio far prendere coscienza alleOstetriche, ma anche ai Gineco-logi, che le aree di competenzadelle ostetriche sono più vaste epertanto è necessario attivarsi co-me società scientifica seguendo

le indicazioni dei descrittori diDublino, con linee strategicheche aiuteranno ad investire sul-le risorse ed energie messe incampo dalle ostetriche: dal pro-filo professionale alla clinical com-petence.Quindi affronteremo anche te-mi riguardanti la core competencenell’area chirurgica ed aneste-siologica, nella diagnostica eco-grafica e nell’uro-ginecologia,nell’assistenza ai neonati fisiolo-gici e patologici, nella contrac-cezione e nella violenza sulledonne e gli abusi sui minori conl’obiettivo di aprire un dibattitointerno finalizzato a presentareuna proposta legislativa sulla re-visione delle “clinical competen-ce” delle ostetriche. Al congres-so per la prima volta interverran-no come relatori una giovaneostetrica responsabile del grup-po AIO Studentesse e GiovaniOstetriche e un giovane ostetri-co responsabile degli Avvisi eConcorsi, che presenteranno unprogetto innovativo ed ambizio-so per le Studentesse/i di Oste-tricia e le Giovani Ostetriche cheriguarderà il Marketing Profes-sionale, poiché abbiamo a cuo-re il loro futuro!Infine, nel corso della sessioneAio, mercoledì 9 ottobre, presen-teremo un’iniziativa che ci staparticolarmente a cuore: Maieu-tikos, la rivista scientifica del-l’Aio rivolta alle Studentesse/i diOstetricia, alle Ostetriche/ci e aiGinecologi Italiani sta per decol-lare. La creazione di una rivistache armonizzi la “cultura del-l’ostetricia” ma anche della gine-cologia, neonatologia e discipli-ne afferenti è il primo passo im-portante per raggiungere il no-stro obiettivo: la costituzione diun Network scientifico, di cui viillustreremo la mission semprein occasione della nostra sessio-ne. Maieutikos sarà un Periodi-co elettronico, che arricchirà ilnostro canale di comunicazionee informazione alle iscritte/i. Ilsuo campo di interesse sarà rivol-to a un ampio spettro di temi,privilegiando gli articoli innova-tivi sia dal punto di vista teoricoche metodologico ed empirico. Maieutikos, il cui ComitatoScientifico è rappresentato daautorevoli accademici italiani,aprirà le porte ai numerosi ospi-ti afferenti alle varie discipline.Il nostro intento infatti è di svi-luppare nei lettori una coscien-za scientifica su una vasta gam-ma di temi, dalle Medicine nonConvenzionali riconosciute dal-la Comunità Europea, agli aspet-ti Legali Forensi delle professio-ni, allo sviluppo di modelli orga-nizzativi: il tutto finalizzato ad unrapporto one-to-one nello svilup-po delle competenze con il se-nior scientifico e con le aziendecollegate. Nel nostro audace progetto, poi-ché siamo parte di un Networkinternazionale di Ostetriche, c’èanche l’obiettivo, in futuro, difar uscire la rivista in multilin-gua, destinata non solo agli uten-ti europei ma anche a quelli deipaesi dell’Est Europa, Asia e Ci-na. Per ora partiremo con 2 nu-meri annui! YY

Sul territoriopossono esseresvolte funzioni nonsoltanto di tiposocio-sanitario mauna gamma diattività preventivee diagnostiche(oltre cheterapeutiche) chequalificano laginecologiaterritoriale erendono concretaquellacollaborazioneOspedale-Territoriotanto auspicata

Istruzioni per l'uso

Come evitare

danni alle pazienti

e… guai

al ginecologo

Rivista di ostetricia

ginecologia pratica

e medicina perinatale

. . ⁄

Organo Ufficiale dell’Associazione Ostetrici

Ginecologi Ospedalieri Italiani

e dell’European Society of Breast Echography


33

di Carlo Sbiroli

Il mondo formato e cresciutointorno a un mensile – GynecoAogoi -, che si rivolge

esclusivamente ai ginecologiospedalieri italiani, per la pri-ma volta s’incontrerà con i pro-pri lettori per raccontarsi e di-scutere. GynecoAogoi è riuscito a creare,anno dopo anno, un patrimoniodi cultura ed esperienze, costrui-to anche grazie alla partecipa-zione dei suoi lettori. Alla basedi tutto questo c’è la passioneper l’informazione, la voglia disapere e di prendere parte aquanto accade nella Sanità, conuna particolare attenzione peril settore ginecologico. Una pas-sione che unisce chi scrive, chicostruisce il giornale, così comechi lo legge. Esiste un robusto filo che uni-sce questi tre protagonisti, co-stituito anzitutto dalla ricercacostante della “notizia” che in-teressa il ginecologo. In secon-do luogo dalla capacità di scri-vere questa notizia. E non im-porta se tutto questo si fa permestiere, come fanno i giorna-listi, o per vocazione come fan-no tutti gli esseri umani. Infine,c’è la capacità (la definirei “ar-

te”) d’inserire con cura questanotizia nelle 32 pagine del gior-nale in modo da conquistarel’attenzione del “nostro lettore”. Vi è poi l’altra testata “storica”dell’Aogoi: Rivista di Ostetricia eGinecologia Pratica e Medicina Pe-

rinatale. Il nuovo look e lanuova impostazione editoria-le hanno riscosso notevolesuccesso. L’idea di trasfor-mare la Rivista in un mezzodi aggiornamento pratico,soprattutto in “una guidaragionata (e vissuta)” sem-bra essere stata accoltacon entusiasmo dai letto-ri. Si è voluto privilegia-re la praticità della pub-blicazione per renderepiù facile l’accesso al-l’aggiornamento. E daquesta nuova imposta-

zione è nata una rivista scienti-fico-pratica completamente di-versa da tutte le altre, una scel-ta che sembra essere stata pre-miata dai soci Aogoi. Ogni volta che s’imposta unnuovo numero di GynecoAogoio della Rivista si pensa inevita-bilmente a chi leggerà questepagine. Si immagina anche cheil “nostro lettore”, scorrendo ilgiornale, potrebbe essere cu-rioso di sapere qualcosa sullavita che ruota dietro quei fogli,alle discussioni, alle scelte, aidubbi che animano il lavorodella redazione: dal disegnodelle pagine agli argomenti chesi scelgono di volta in volta.Forse molte volte questo ipote-tico “nostro lettore” vorrebbeintervenire, criticare, suggeri-re e se ne astiene, perché repu-

ta molto distante il suo ospeda-le, il suo ambulatorio dalla re-dazione. Ecco allora che è importante chequesti due mondi s’incontrino e

che possano in qualche mododialogare tra loro. E quale mi-gliore occasione del nostro Con-gresso Nazionale? Il workshop dilunedì 7 ottobre a Napoli vuolessere proprio questo: un incon-tro-dibattito con i soci e i nostricontributor per la messa a pun-to del nostro “house organ”.Idee, proposte e critiche saran-no il miglior combustibile per ilnostro giornale: l’obiettivo è di va-lorizzare le testate Aogoi e il si-to web, promuovendo l’interes-se e il coinvolgimento dei soci. La scommessa è di realizzare ungiornale che sia di sempre mag-giore interesse e stimolo profes-sionale, capace di fornire un’in-formazione il più possibileobiettiva, completa e correttasui principali temi dell’attuali-tà politico sanitaria e del mon-do professionale, scientifico esindacale. Y

GynecoAogoi: il giornaledei ginecologi italiani si racconta

Endoscopia

ginecologica

Come interpretare correttamente

i quadri endoscopici delle più comuni

e frequenti situazioni patologiche della vagina,

dell’endocervice e della cavità uterina

a cura di Claudio Crescini e Raffaele Paoletti

Sped. inabb. post

ale - D.L.353/2003

(conv. inL. 27/02/

2004 n. 46) Art. 1,

comma 1, DCB Rom

a


ginecologia pratica

e medicina perinatale. . ⁄




Numero Speciale

Istruzioni per l’uso

Il mondo di GynecoAogoi si incontrerà aNapoli lunedì 7 ottobre in occasione delCongresso Nazionale. Un incontro-dibattitocon i soci Aogoi e con quanti hanno voglia didiscutere sui temi della comunicazione edell’editoria in ambito ginecologico


26

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È attiva la piattafo per l’erogazione di L’Aogoi sta intensificando il suo impegno nella formazione a distanza,una formula che consente di superare gli ostacoli fisici, geografici edeconomici legati alla didattica classica. Accedi subito anche tu: www.ecm.aogoi.it ti offre un servizio di

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“Utilità e ruolo delferro nelle età evolutivedella donna”

Obiettivi didatticiIl corso FAD si ponel'obiettivo di fornire alloSpecialista Ginecologo unacorretta informazione eadeguati strumenti diformazione per individuarel'utilità e il ruolo del ferronelle varie età evolutivedella donna con l'obiettivodi migliorare la gestionedella sideropenia e delrelativo trattamento.La sideropenia rappresentala carenza alimentare piùdiffusa al mondo e le donnesono circa 10 volte piùsoggette a svilupparla. Neiprimi anni di vita di unadonna, la richiesta di ferroaumenta per sostenere lacrescita delle massemuscolari e per espandere lavolemia, e ciò sarà ancorapiù evidente nella pubertà.In età fertile lamestruazione, pur essendoun evento fisiologico,costringe l'organismo aricostruire ogni mese le suescorte di ferro. Lagravidanza, il parto el'allattamento determinanodepauperamento delle giàprecarie scorte marzialidell'organismo femminile,così come le perditeematiche in peri- e post-menopausa.Nella pratica quotidiana ilGinecologo può trovarsi neldubbio di prescrivere il ferroalla propria paziente ancheperché tale terapia nonsempre è ben tollerata. Nelsospetto clinico disideropenia oppure inpresenza di eccessimestruali, è importanteaccertarsi anche dello statodei depositi marziali. Laterapia marziale orale dovràdare meno effetti collaterali

possibili per una migliorecompliance della paziente.Conclude il corso una riccatrattazione di taglio pratico.Il corso è realizzato incollaborazione con laFondazione ConfalonieriRagonese.

ResponsabiliscientificiMaurizio Silvestri, Carlo Maria Stigliano �

DocentiMaurizio Silvestri,Bianca Guareschi, Francesca Rosso �

Programma del corsoIntroduzioneRazionale scientifico eobiettivo didattico del corso Modulo 1Importanza, metabolismodel ferro e aspetti clinicigenerali della sideropeniaModulo 2La donna in età fertile: ilruolo del ferro e lecondizioni che nedeterminano la carenza apartire dall'adolescenzaModulo 3La gravidanza, il parto el'allattamento: tre momentiad elevato rischio disideropenia Modulo 4Peri-menopausa e post-menopausa: la ferro carenzaper menometrorragia e percause non ginecologicheModulo 5Sezione di taglio pratico.Razionale dei diversiapprocci terapeutici: lasupplementazionealimentare, il trattamentoorale (tollerabilità,assorbimento e dosaggiodel ferro) e la terapiaparenterale.

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Obiettivi didatticiIl corso si pone l’obiettivo difornire allo SpecialistaGinecologo una correttainformazione e adeguatistrumenti di formazione perla gestione dellaprescrizione e utilizzo dellacontraccezione ormonaleapprofondendo linee guida,procedure edocumentazione clinica asupporto delle diversepossibilità di assunzione(orale, vaginale,transdermica, sottocutanea,intrauterina), senzadimenticare lacontraccezione diemergenza, con particolareriferimento alle modalitàpiù innovative e alle piùrecenti linee guida. Il corsosi apre con i datiepidemiologici e con larappresentazionedell’evoluzione nell'usodegli ormoni nellacontraccezione negli ultimicinquant'anni. Da allora adoggi la contraccezioneormonale ha subito notevolicambiamenti, sia in terminidi riduzione della dose diestrogeno contenuto, sia intermini di componenteprogestinica – che si èandata evolvendo conl'obiettivo di ridurre ifenomeni collaterali e diaumentare gli effetti positivi– e di formulazionifarmaceutiche. Sono natecosì vie alternative a quellaorale, come quella vaginale,quella transdermica e quellasottocutanea, così come

sono cambiate leformulazioni iniziali. Si èsviluppato anche ilcontraccettivo di soloprogestinico, per via orale,sottocutanea, intrauterina.Conclude il corso un ampiospazio sulla corretta attivitàdi counseling nellacontraccezione.

ResponsabilescientificoEmilio Arisi � �

DocentiEmilio Arisi, Franca Fruzzetti, Francesca Rosso

Programma del corsoPresentazione eIntroduzioneModulo 1La contraccezioneormonale. Storia edepidemiologiaModulo 2Gli ormoni dellacontraccezione.L'evoluzione el'innovazioneModulo 3Le diverse vie disomministrazione dellacontraccezione Orale, Vaginale,Transdermica,Sottocutanea, IntrauterinaModulo 4La contraccezioned'emergenzaModulo 5Il counselling nellacontraccezione e il ruolo delginecologo. Considerazioni conclusive.

La contraccezione ormonalee le diverse vie di assunzione

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LA GESTIONE DEL RISCHIOCLINICOe delle emergenze inostetricia e ginecologia. Come evitaredanni alle pazienti e guai al ginecologoIl corso sarà online dal 10 giugno 2013 al 9giugno 2014 e darà diritto a 12 crediti ECM

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82012

MENSILE ANNO

XXIIIN. 8

- 2012 - POS

TE ITALIANE

SPA - SPEDIZIO

NE IN ABBONAM

ENTOPOST

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48/2008

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OOSSTTEETTRRIICCII

GGIINNEECCOOLLOOGGII

OOSSPPEEDDAALLIIEERRII

IITTAALLIIAANNII

� CONTENZI

OSO

Per la prima volta viene riconosciuto

il diritto del neonato a chiedere

il risarcimento del danno

per “nascita malformata”

� SPECIALE

FIGO 2012

Quando la “contaminazione globale”

rigenera le risorse nazionali.

Ultimi flash dal Mondiale

di ginecologia

� PMA

Sì del tribunale di Cagliari alla diagnosi

preimpianto: è la sentenza “numero 19”

contro la legge 40/2004.

Intervista a Giovanni Monni

Nuovo grido d’allarme

dell’Aogoi che, in un’audizione

alla Commissione

parlamentare Errori sanitari,

rilancia le sue proposte

su responsabilità medica

e assicurazioni

CONTENZI

OSO

MEDICO-L

EGALE

Il “decreto

Balduzzi”

non risolve

il problem

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SERVE UN

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NUOVA LE

GGE

G Y N E C O

1/2

MENSILE ANNO

XXIV N. 1/2- 2013

- POSTEITALIAN

E SPA - SPEDIZIONE

IN ABBONAMENT

O POSTALE D.L. 3

53/03 (CONV.

L. 46/04) ART.

1, COMMA 1, ROM

A/AUT.N. 48/2

008 CONTIENE I.P.

OORRGGAANNOO

UUFFFFIICCIIAALLEE


OOSSTTEETTRRIICCII

GGIINNEECCOOLLOOGGII

OOSSPPEEDDAALLIIEERRII

IITTAALLIIAANNII

Tutte le associazioni sindacali e professionali

della ginecologia italiana hanno aderito

compatte al primo “sciopero delle sale parto”.

Appuntamenti in tutte le Regioni e una

manifestazione nazionale a Palermo.

La mobilitazione per sensibilizzare l’opinione

pubblica e le forze politiche è stata un

successo al di là delle migliori aspettative

12 FEBBRAIO

SCIOPERO

NAZIONALE

DEI GINECOLOGI

E DELLEOSTETRICHE

�NAS E CESARE

I

I risultati dell’indagine di controllo

campionario presentati dal Ministero sono

“inattendibili” e “fuorvianti”.

La lettera dell’Aogoi a Balduzzi

� COLPA “LIEVE

”

La Cassazione applica le nuove norme

e depenalizza la colpa lieve.

Medici più tutelati?

Il dubbio rimane

� DONNE IN MED

ICINA

Il sorpasso è dietro l’angolo, ma la

leadership al femminile ancora lontana.

E le società scientifiche,

come immaginano un futuro in rosa?

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2013 - POSTEITALIANE SPA

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(CONV. L. 46/04) ART. 1, CO

MMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2

008 CONTIENE I.R.



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�RESPONSABILITÀ PROFESSIO

NALE

Il Dl Balduzzi rinviato alla Corte Costituzionale.

Lo ha deciso il giudice del Tribunale di Milano

per profili di illegittimità nella parte riguardante

la responsabilità professionale dei sanitari

�CHIRURGIA PLASTICA INTIMA

La moda della “vagina da design” è

sbarcata anche in Italia. Ma gli interventi di

chirurgia estetica dei genitali vanno valutati

con estrema attenzione

� FAD AOGOI

L’Aogoi sta intensificando il suo impegno

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32013

Il documento della Federazione e il

contributo della nostra Associazione

per il tavolo del Ministero della

Salute dedicato all’attuazione delle

nuove norme sulle assicurazioni

e polizze per la responsabilità

professionale

FNOMCEO E AOGOI

SUL “DL BALDUZZI”

DOSSIER RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

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�SIGO 2013 “A Napoli, per dare più forza e visibilità allaginecologia italiana”. L’invito del presidenteAogoi alla più ampia partecipazione alcongresso nazionale di ottobre

� FONDO PATRIMONIALE È uno strumento giuridico adatto aproteggere il patrimonio del medico qualoravenga condannato al risarcimento deldanno per responsabilità professionale?

�VIOLENZA SULLE DONNE Affinare le nostre sensibilità e competenzeper favorire l’emersione e il contrasto diquesto drammatico fenomeno. L’impegno dei ginecologi italiani4

2013

“Serve una nuovariforma della sanità”

BEATRICE LORENZIN È IL NUOVO MINISTRO DELLA SALUTE

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Come evitare

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e medicina perinatale

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Ginecologo

e ostetrica

a confronto

Lesioni urologiche

in corso di Tc

Parto operativo

vaginalemediante

vacuumextractor

ASCUS e AGC:

che fare?

HPV test

vs Pap test

Il ginecologo

e la diagnostica

mammaria

Il ferro nelle età

della donna


ginecologia pratica

e medicina perinatale. . ⁄




In questo numero

Lunedì 7 ottobreSala Ulisse15.00-17.00 WWoorrkksshhoopp GGyynneeccooAAooggooii::Il giornale dei ginecologiitaliani si racconta.Incontro-dibattito con i soci

Moderatori: Fassari C. (Roma) Sbiroli C. (Roma) Stigliano C.M. (Castrovillari)Partecipano:Arisi E. (Trento) -Campogrande M. (Torino) -Cirese V. (Roma) -Fattorini G. (Bologna) -Gallicchio A.(Milano) -Gigli C. (Trieste) -Gragnaniello G. (Bari) -Tropea P.F. (Reggio Calabria)



34Carlo Maria Stigliano

Due donne, due medici, duemorti imprevedibili ed inaccet-tabili: eppure sono frammentidi vita “normale”, episodi diquella cronaca quotidiana chetroviamo ogni giorno sulle pagi-ne dei giornali.Che cos’hanno in comune que-sti due tragici eventi? In tutti edue i casi si tratta di dottoresse,una anche nostra collega gine-cologa, che hanno perduto la lo-ro ancor giovane vita in qualchemodo per essere medici. Paola Labriola, a Bari, in quelSud d’Italia dove l’esigenza di at-tuare politiche di risparmio an-che nella Sanità rende semprepiù difficoltoso svolgere la pro-fessione, lei, brava psichiatra, conquel suo fare sereno, con la suacapacità di comprendere e pren-dersi cura di persone ferite nel-la mente, ha purtroppo pagatocon la vita il selvaggio impulso diuna mente disturbata; quantodeve essersi stupita per quella mi-cidiale e disumana violenza chesi abbatteva sul suo povero cor-po e che insanguinava il suo ca-mice bianco ad opera proprio dichi ella cercava di aiutare!Eleonora Cantamessa, medico diBergamo, non ha esitato un atti-mo a compiere un gesto “norma-le” per un medico, come fermar-

si a prestare soccorso ad un feri-to: viene uccisa mentre cercavadi rendersi utile.Eleonora era una ginecologa co-me noi, dedita alla professione,amava la sala parto e conosceval’emozione ed il valore della vi-ta. Ed era sempre disponibile acurare le donne delle fasce piùdeboli della popolazione, special-mente le immigrate: il suo stu-dio restava aperto a lungo la se-ra per aiutare tante donne pro-venienti da realtà difficili a capi-re e difendere il loro corpo, laloro sessualità, le loro gravidan-ze. Era “un medico delle donne”,una ginecologa impegnata adaiutare attraverso la sua profes-sione le altre donne.In entrambi questi dolorosi epi-sodi ciò che colpisce maggior-mente è l’amara assurdità dellecaratteristiche degli autori del-l’assassinio: a Bari era un pazien-te curato dalla stessa dottoressa

Labriola, a Bergamo propriouno di quegli immigrati per lecui donne tanto si spendeva ladottoressa Cantamessa.La verità è che siamo medici, or-gogliosi del camice che indossia-mo e crediamo in quello che fac-ciamo, nel gusto della nostra pro-fessione, nel significato di un ge-sto di aiuto e di solidarietà; nonci chiediamo e non chiediamoda quale parte del mondo pro-vengono le persone che a noi sirivolgono, qual è il colore dellaloro pelle e quale il loro censo:basta con i film sui medici avidie cinici; basta con le storie di pre-sunta e spesso inesistente mala-sanità. Certo siamo tanti e natu-ralmente imperfetti e tra noi si-curamente esisteranno le melemarce! Ma ogni giorno quantimedici si fanno carico di perso-ne ferite nella mente che la so-cietà “civile” non vuole vedere eascoltare, quanti medici rischia-

no malattie professionali, quan-ti svolgono turni stressanti, tra-scorrono ore e ore nelle sale par-to, nelle camere operatorie, ne-gli ambulatori a cercar di capiremalattie, disturbi, difficoltà, bi-sogni della gente? E quante vol-te riceviamo gesti di apprezza-mento, di riconoscenza, di sim-patia, di affetto? Ogni anno nelnostro Paese nascono quasi 600mila bambini: quanti sono i par-ti che vanno male? Un migliaio?E in quali casi si può parlare dierrore medico? E se anche è co-sì, è ragionevole pensare che inun contesto difficile e a volte im-prevedibile non possa starci “an-che” l’errore umano? Per que-sto deve essere crocifissa media-ticamente un’intera categoria?Ogni giorno i nostri colleghi in-dossano il loro camice con l’an-sia di potere sbagliare, di rischia-re di trovarsi sbattuti sulla pagi-na di cronaca dei giornali, di ri-cevere il famigerato “avviso digaranzia”, di dovere risponderein proprio per responsabilitàche sono primariamente delleistituzioni: ciononostante svol-giamo il nostro lavoro con co-scienza, con impegno e ci sen-tiamo ripagati dalla ‘soddisfazio-ne’ di aver fatto bene, di aver‘capito’ il caso, di aver guarito lamalattia. Lo so, sembra un di-scorso da libro Cuore: ma non

è quasi sempre così nella realtà?E l’ottenere il giusto compensoper la propria professionalità èforse un delitto?Sono sempre più convinto chela nostra professione, nonostan-te le difficoltà ed i rischi, rima-ne un lavoro meraviglioso; altri-menti non si spiegherebbe – an-che se oggi nel nostro Bel Paesefare il medico risulta sempre me-no gratificante sul piano econo-mico – il grande richiamo che ilcamice bianco esercita su tantigiovani desiderosi di iscriversi al-la facoltà medica.Dobbiamo essere più consape-voli del valore del nostro impe-gno professionale e del contri-buto che ogni giorno offriamoalla società: qualche volta anchecon il sacrificio della vita, comeè avvenuto per le nostre poverecolleghe. Anche di fronte aeventi così drammatici nessunmedico ha pensato neppure perun momento di tirarsi indietrodinanzi a chi ha bisogno del no-stro aiuto professionale, anchese in qualche modo questo ge-sto può rappresentare un ri-schio. Altro che film: è questa la real-tà! È così, è nel nostro essere“medici”. E così è stato anche perPaola ed Eleonora, uccise peraver fatto semplicemente… i me-dici! Y

In ricordo di Eleonora Cantamessa, ginecologa, e di Paola Labriola,psichiatra, entrambe uccise compiendo il loro dovere di medico

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Bari, 3 settembre. Paola Labriola, psichiatra 53enne,madre di due bambini viene uccisa da un suo paziente con50 coltellate.

Bergamo, 9 settembre. Eleonora Cantamessa, ginecologadi 44 anni, fa quello che il suo carattere e la coscienza dimedico impongono: tenta di soccorrere un ferito e vieneuccisa mentre cercava di rendersi utile.

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GYNECO - aogoi.it · Arianna Alberti email: ... 31 La “casa comune” dei Ginecologi inizia dal ... Giacomo Balla (Insidie di guerra, 1915 - Linea di velocità +