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Wundversorgung bei
Infektionen –(auch) mit multiresistenten Erregern
DGfW – Deutsche Gesellschaft für Wundheilung
Prof. Dr. med. Dipl.- Ing. H.-M. Seipp
WundstatusDetritus
Hautschuppen
Exsudatkrusten
Fibrin
- Salbenreste
- Verbandreste
- ???
Methoden und Verfahren
der Wund-REINIGUNG
1. Debridement
2. Wasserstrahl (Skalpell)
3. chemische Wirkstoffe (Wasserstoffperoxid
Tenside, Antiseptika, Enzyme … )
4. Mechanisch, Gaze & Ringerlösung / NaCl
5. (Aus-) Duschen
6. Nass-Therapie Nass-Trocken-Auflage / Phase
7. Maden („Biochirurgie“)
8. Ultraschall
9. …………………………………….
� in welchem Status ???
Kontamination
Kolonisation
Infektion
Entzündung / Infektionserkrankung
Wundreinigung
� Begründung:
Chronische Wunden �
- …. Bedingungen
- wiederholter Ischämie-Reperfusions-
schaden
- proinflammatorische Mediatoren
in der Wunde freigesetzt
Mustoe T. Understanding chronic wounds: a unifying hypothesis on their pathogenesis
and implications for therapy. Am J Surg Suppl. 2004. 187: 65-70
Wundreinigung� Mediatorenforschung
Bakterielle Stoffwechsel- & Zerfallspro-
dukte � starke Immunstimulanzien
(Lipopolysaccharide, Peptidoglykane, Zymosan,
Bakteriengeißeln, CpG-reiche DNA-Fragmente)
� inflammatorische Mediatoren (Interleukin-1, TNF-α)
Kimbrell DA, Beutler B.: The evolution and genetics of innate immunity. Nat Rev Genet 2001. 2: 256-7
Aderem A., Ulevitch RJ.: Toll-like receptors in the induction of the innate immune response. Nature
2000. 406: 782-7
Girardin SE et al.: Nod2 is a general sensor of peptidoglycan through muramyl dipeptide (MDP)
detection. J Biol Chem 2003. 278: 8869-72
Wundreinigung
2
� Jeder Wundbelag setzt bakterielle Stoffwech-
sel- / Zerfallsprodukte frei � kleine, bakterien-
induzierte Moleküle, die schnell diffundieren &
Leukozyten anlocken
� Mediatoren � Entzündungsreaktionen
� Gefäßendothelzellen werden aktiviert und
bilden „Ankerplätze“ für Leukozyten aus
Wird die Wunde nicht gereinigt, so bleiben die
Endothelzellen aktiviert
� dauerhafte Störung der Mikrozirkulation
mit Ischämie / Gewebeuntergang, Behin-
derung / Unterbindung der Granulation
BLUT-Zusammensetzung
Plasma (55 Vol%)
Salze, Eiweiß (Immunglobuline, Albumine, Fibrinogen,
Komplement C3 …), Lipidmizellen (nach Nahrungsauf-
nahme)
Zellen (45 Vol%)
- Erythrozyten (rote Zellen): 4,0-4,5 Mill. pro µl,
Ø = 8µm, flexibel
- Thrombozyten (Plättchen): 150.000-400.000 pro µl,
Ø = 2µm, klein
- Leukozyten (weiße Zellen): 4.000-7.000 pro µl,
Lymphozyten: 60%, Granulozyten: 30%
Ø = 8-16µm, steif
Granulationsschicht und
Mikrozirkulation
funktionelle
Kapillaren
Granulationsschicht und
Mikrozirkulation
Wundbelag
� Immun-Stimulanz
Granulationsschicht und
MikrozirkulationWundoberfläche:
Ernährungs- + 02-Mangel ↑ ↑ ↑
� Hält die Störung an, gehen geschädigte
Kapillaren am Wundrand zugrunde
� der Abstand funktioneller Kapillaren zum
Wundrand vergrößert sich
� die Wunde wird „chronisch“
Wund-Reinigung �
muss den „Wundbelag“ als Störfaktor und Ge-
fahrenpotential vollständig und in jedem
Status entfernen
� nur eine saubere Wunde bildet Granulati-
onsgewebe aus und heilt !
3
bei Kontamination, Kolonisation,
Infektion und Infektionserkrankung !
- Indikationen
- Notwendigkeit
- Verfahren, Präparate
- Wirkungen / Nebenwirkungen
Wundreinigung Wundreinigung �
Entfernung des „Biofilms“ von der Wund-
oberfläche
Biofilme
- Venen-Verweilkatheter
- Zahnplaque
- Trinkwasserleitungen
- Zahn (-pflegebecher / -bürste)
- Kaffee-Maschine, wasserseitig
- Wundoberflächen ?
in unserer Umwelt
Biofilm !
Woraus besteht ein Biofilm?
Extrazellulären polymeren Substanzen (EPS)
- stark wasserhaltige Biopolymeren,
(Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate)
Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus
Zellklustern verschiedener Arten
� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml
� EBM !
Bacteriacells vs. Biofilm
4
Wundreinigung & -spülung:
Voraussetzungen
für die Heilung
Bewertung der Wirksamkeit
von Wundspüllösungen
� Quantifizierung artefiziell
angezüchteter Biofilme
im bioFILMYL®-Verfahren
Zielsetzung:
Bewertung der Wirksamkeit von Wundspül-lösungen / Antiseptika zur Elimination vonBiofilmen
Methode:
Exakte Quantifizierung des Biofilms mittels deraus den bakteriellen Zellwänden freigesetztenEndotoxine
� bioFILMYL® - Methode
Auf Silikonschlauch-Oberflächen werden Spezi-es von Pseudomonas aeruginosa artefiziell an-gezüchtet
� Biofilmprüfkörper
Biofilm-Anzuchtauf Silikonoberflächen
bioFILMYL®-Verfahren
- Labortechnische Quantifizierung
P1 K1 P2 K2 P3 K3
Inkubation von Silikon-Prüfkörpern mit
Bakterien-Suspension
Biofilm-wachstum
ChemischerAufschluss des
Biofilms
Endotoxinanalyseim LAL-Test
Herstellung vonTeilflächen
für Proben undKontrollen
Biofilmprüfkörper der Spezies Pseudomo-
nas aeruginosa wurden in getrennten Ver-
suchen über jeweils 24h ausgesetzt:
a) 2 Polihexanid-haltige Lösungen,
b) isotonischer Kochsalzlösung,
c) Ringerlösung.
5
Wirksamkeit von Spüllösungen gegenüber Biofilmen von
Pseudomonas aeruginosa - 1h und 24h Einwirkzeit
- 87 %
- 62 %- 53 %
Ergebnis: Die Polihexanid-Lösung „P“ erreicht eine sig-
nifikante Wirkung (p<0,001) i. S. einer Reduktion des
Biofilms um 62% (1h) bzw. 87% (24h).
- 87 %
Ergebnis: Es zeigte sich sowohl unter Einwirkung der
Kochsalz- als auch der Ringer-Spüllösung auch nach
24h EWZ keine Minderung der Biofilm-Ausgangskon-
zentration.
Wirksamkeit verschiedener
„anti-septischer Substanzen “ und
von „Alginat-Auflagen“ gegenüber
Biofilm von PSA
- Einwirkzeit: 1 h
Wirksamkeit verschiedener
„Wund-Gele“ gegenüber Biofilm
von PSA
- Einwirkzeit: 1 h
6
Ergebnisse
Die getesteten Antiseptika
- Polyhexanide Lösungen (Prontosan, Lavasept)
- PVP-Iod (Betaisodona)
- Octenidin (Octenisept)
Zeigten significante Effects (p<0.001) und reduzierten
den Biofilm zwischen 90% und 97%
„Reine Silberauflagen“ zeigten keine signifikante Re-
duktion
Alginate (Algisite, Kaldostat) und Auflagenkombina-
tionen mit hochkonzentrierten Silberionen zeigten
signifikant Effekte mit Redukionen des Biofilms
zwischen 67% und 84%
Bewertung
(I) Antiseptische Spüllösungen mit
Polyhexanide, PVP-Iod und Octenidin
reduzierten den Biofilm um bis zu 97%
nach einer Stunde Einwirkzeit
Auch Alginate zeigten Reduktionseffekte
bis zu 80%.
Vergessen Sie Silber-Auflagen !
Bewertung
(II) Die Eliminationswirkung gegenüber
Biofilm als relevanter Parameter sollte in
die Gesamtbewertung von Spüllösungen
Antiseptika und Gelen mit einbezogen
werden.
Biofilm —
was kann hier wirksam sein ?
Wundreinigung stellt
eine zwingend
notwendige Grundlage
für die Wirksamkeit
von Antisepsis dar
Wirkung / Wirksamkeit der
Wundantisepsis:
- Wirkungsspektrum (Gram-negative, -positive, Mischkontaminationen, Pilze, Viren)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge
- Beeinflussung der Granulation
- AS-Wirkungsverlust durch Auflagen / Verbände
- Resistenzentwicklung möglich ?
- Reinigungswirkung
7
:Antisepsis ( - Wirkstoffe / -Produkte)
- PVP-Jod-Lösung / -Gel ( Braunol,
Betaisodona ... )
- Octenidin ( Octenisept )
- PHMB ( Lavasept, Lavanid ... )
- Jod (-Gaze)
- Farbstoffe ( Rivanol ... )
- Hg ( Mercurochrom ... )
- H2O2 ( 3%-ig Apothekenlösung )
Farbstoffe (z. B. Ethacridinlactat)
- Wirkungsspektrum (Gram-negative
(++), Gram-positive (---), Mischkonta-
minationen (--))
- Behinderung der Granulation
- sonst. Besonderheiten:
(- - -) toxisch / Karzinogen
Mercurochrom® ( Merbromin ... )
- Wirkungsspektrum (Gram-negative,
Gram-positive, Mischkontaminationen)
(- - -)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/-
sezernierende, offene ) Wunden
- sonstige Besonderheiten: (- - -) :
quecksilber- und bromhaltig �
Verbot seit 2003
:Antisepsis ( - Wirkstoffe / -Produkte)
- PVP-Jod-Lösung / -Gel ( Braunol,
Betaisodona ... )
- Octenidin ( Octenisept )
- PHMB ( Lavasept, Lavanid ... )
8
WirkstoffQuotient aus oraler
LD50-Ratte / MMKS. aureus
Chlorhexidine 0,9
Octenidin *** 3,2
PVP-Jod *** 500
Polyhexanid (PHMB) *** 25.000
Therapeutische Breite
Wirkstoffe OHNE Resistenzentwicklung ***
WirkstoffQuotient aus oraler
LD50-Ratte / MMKPs. aerug
Chlorhexidine 0,9
Octenidin *** 3,2
PVP-Jod *** 4000
Polyhexanid (PHMB) *** 200
Therapeutische Breite
Wirkstoffe OHNE Resistenzentwicklung ***
:
Wirkstoff
Explantationstest an
neonataler Rattenhaut (1´)[Kramer, A. et al. 1998]
Explantations-Rate (%)
Wachstums-Rate (%)
Polyhexanid (PHMB) 95,5 76,6
PVP-Jod 87,7 47,3
Octenidin 40,9 2,7
Gewebetoxizität
PVP-Jod-Lösung / -Gel ( Braunol, Betaisodona )
- Wirkungsspektrum (gram-negative, gram-positive, Mischkontaminationen (+++)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene ) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge
- Behinderung der Granulation: (-)- Wirkungsverlust durch Auflagen / Verbände (+)
- sonstige Besonderheiten: Jod-Allergie
- Reinigungswirkung: sehr gut
Wundantisepsis HEUTE
9
:
Octenidin ( Octenisept )
- Wirkungsspektrum (gram-negative, gram-positive, Mischkontaminationen): (+++)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene ) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge
- Behinderung der Granulation: (- - -)
- Wirkungsverlust durch Auflagen / Verbände ?
- sonstige Besonderheiten: (- -) ROTE HAND und metalltox. Reaktion
- Reinigungswirkung: sehr gut
Wundantisepsis HEUTE
:
Polihexanid (PHMB) (Lavasept, Lavanid ... )
- Wirkungsspektrum (gram-negative (--), gram-positive (+), Mischkontaminationen (-)� Vorsicht bei Pseudomonas et al.
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene ) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge
- Behinderung der Granulation: (+++)
- Wirkungsverlust durch Auflagen / Verbände (-)
- sonstige Besonderheiten: (+) Gel / Lösung- Reinigungswirkung: sehr gut
Wundantisepsis HEUTE
Parameter der Wirksamkeit von
Wundantiseptika:
- Wirkungsspektrum (Gram-negative, -positive, Mischkontaminationen, Pilze, Viren)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge versus Spülung
- Beeinflussung der Granulation / Toxizität
- Wirkungsverlust durch Wundauflagen
- Resistenzentwicklung möglich ?
- Reinigungswirkung
Bakterielle Resistenzen ?
� typisch für Antibiotika !
……… und für Antiseptika ?
Antibiotika
I. Nicht genetisch bedingte (temporäre) Resistenz
II. Genetisch bedingte Resistenz
� Antibiotika werden vom Bakterium
aufgenommen und in den laufenden
Stoffwechsel mit einbezogen
� empfohlene Therapiedauer daher:
ca. 360 Generationen
� 20 Min x 360 = 7200 Min/(60 • 24) = 5 TageSilberresistenz
�1.000 ppm Ag+
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Antiseptika
Zerstörung von Zellwand / -membran !
Antiseptika
Zerstörung der Zellwand / -membran !
innerhalb von wenigen Minuten
� auch „ruhende“ Zellen (ohne Stoffwechsel,oder Teilung) werden zerstört
� der Bakterienzelle „verbleibt keine Zeit“ für
- enzymatische Inaktivierung
- Modifizierung des Wirkortes
- …….
Antiseptika
Zerstörung der Zellwand / -membran !
innerhalb von wenigen Minuten - WENN
- die Wirkstoffkonzentrationden den Wirkort erreicht � Reinigung
� nicht durch Wundexsudat, -protein, -inhibi-toren … reduziert wird
� Biofilm die Bakterien nicht einhüllt / schützt
� ….. ….. …..
antiseptischer Substanzen
Methode (I)� DIN 58940-Teil 3• PVP-Jod (Braunol)• PHMB (Prontosan)• Octenisept (Octenidin)• Silbernitrat
durch 50 Re-Inkubationen von Laborstämmen
- Staphylococcus aureus ATCC 6538
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442
Provokation von Resistenzentwicklungen
Pseudomonas aeruginosa
7
9
11
13
15
17
19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Überimpfungen [n]
Octenisept
AgNO3
,,
Pseudomonas aeruginosa
7
9
11
13
15
17
19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Überimpfungen [n]
Braunol
AgNO3
,,
11
Staphylococcus-a-1
11
13
15
17
19
21
23
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Überimpfungen [n]
AgNO3
Octenisept
Staphylococcus-a-1
11
13
15
17
19
21
23
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Überimpfungen [n]
AgNO3
Braunol
Staphylococcus-a-1
11
13
15
17
19
21
23
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Überimpfungen [n]
AgNO3
PHMB
Ergebniszusammenfassung
Für Laborstämme von Staphylococcus aure-us (Sa) und Pseudomonas aeruginosa (Ps) ließsich für Silberionen eine Minderung derHemmwirkung hochsignifikant nachweisen (p <0,000007 bzw. p < 0,000489).
Dagegen erweiterte sich der Hemmhof beiPHMB (Prontosan) unter Sa signifikant (p <0,038) im Sinne einer wiederholten Schädigung.
Analoge Ergebnisse wurden mit Octenisept undBraunol erreicht.
Bewertung
Mit PVP-Jod, Octenidin und PHMB stehen 3Wirkstoffe zur Verfügung, die bei den Labor-stämmen Staphylococcus aureus und Pseu-domonas aeruginosa aufgrund ihres Wirkungs-mechnismus nicht zur Resistenzentwicklungneigen
� im Unterschied z. B. zu Silber-IONEN !
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Parameter der Wirksamkeit von
Wundantiseptika:
- Wirkungsspektrum (Gram-negative, -positive, Mischkontaminationen, Pilze, Viren)
- Einwirkzeiten (geschlossene, +/- sezernieren-de, offene) Wunden
- applizierte Antiseptika-Menge versus Spülung- Beeinflussung der Granulation / Toxizität- Wirkungsverlust durch Wundauflagen- Resistenzentwicklung möglich ?- Reinigungswirkung
1. Betaisodona®, Braunol®, Prontosan®, Lavanid® /
Lavasept® und Octenisept® wurden auf Ihre
Hemmwirkung gegenüber Staphylococcus aureus (ATCC
6538) untersucht
2. Die antiseptischen Lösungen wurden ohne & mit (5-
gew.%) marktüblicher Wundauflagen (Schäume, Alginate,
Hydrogele … ) über 24 Stunden / 37°C inkubiert
3. Bestimmung der Hemmwirkung ent-
sprechend DIN 58940 T-3 (Hemm-
hofdurchmesser) und Ermittlung der
Abweichung zur Applikation
ohne Wundauflage
Methode
Hemmhofbildung
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� Die insgesamt 46 Wundauflagen und 5 antiseptischen
Produkte zeigen mögliche Kombinationspartner aber auch
deutliche Inkompatibilitäten auf
� Hersteller-Hinweise auf Inkompatibilitäten sind zu
berücksichtigen:
� Beispiel der Schaumstoffe (schwarz und weiß) des
V.A.C. Systems
Ergebnis-Zusammenfassung
� Moderne Wundauflagen beeinflussen die Wirksamkeit von
Antiseptika – bis zur vollständigen Aufhebung
� Beeinflussung ist durch den Hemmhoftest quantifizierbar
� Ist eine Wirkungsverlängerung nach Aufbringung der
Wundauflagen gewünscht, so muss die Kompatibilität
bekannt sein
� für alle kommerziellen Produkte ist ein Hersteller
Nachweis bzgl. chemischer Kompatibilitäten / Inkompa-
tibilitäten zu fordern.
Bewertung
Erstellung eines
Wundmanagement-Plans
(Reinigung und Antisepsis)
Erstellung eines WM-Plans
1. Indikation:
2. Präparat:
3. Durchführung / Bemerkungen:
Erstmalige Wund-Reinigung /-antisepsis
(aktive Wundkonditionierung)
- Betaisodona / Braunol®, unverdünnt (jod-haltig ! )
- Prontosan, (PHMB-Lösung, jodfrei)
WM-Plan
Infektionserkrankung
- mit manifesten klinischen Zeichen
- Rahmenbedingungen mit Verdacht auf …
� Betaisodona® / Braunol®, unverdünnt(jod-haltig ! )
� Octenisept® (nur bei Jodallergie)
Behandlungsdauer ausschließlich bis zum
Abklingen der klinischen Zeichen
WM-Plan
Kolonisation, Infektion ohne Verdacht auf
Erkrankungsentwicklung:
Laufende passive Wundkonditionierung
- Prontosan®-Gel (PHMB-Lösung, jodfrei)
- nach Behandlungszeit > 4 Tage:
wechseln auf Intervallantiseptik mit
Betaisodona®-Lösung (jodhaltig)
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Sterilfilter (-Kapsulen)
zur Wunddusche !
(Trink-) Wasser zur Wundreinigung
FORMAL: Die Anwendung von Trinkwasser zur
Wundbehandlung stellt ohne Sterilfilter einen Verstoß
gegen das MPG sowie die MP-BetreibV dar.
INHALTLICH: Insbesondere besteht die Gefahr des
Eintrags von gramnegativen Erregern (z. B. auch
Pseudomonas aeruginosa) und deren Vermehrung im
feuchten Wundmilieu.
Auch der (Aus-) Duschenvorgang von Wunden mit
Sterilfiltern induziert erhebliche Rekontaminationsrisiken.
Pathophysiologie der Wund-
Chronifizierung● Besiedelung mit Bakterien / Pilzen
� Bildung von Biofilmen
� Mediatorenfreisetzung
● Aufbringung toxischer / allergener Wundauflagen
Physiologie der Wundheilung
● korrekte Diagnose / ausreichender Gefäßstatus
● Granulation – Epithelisierung – Wundverschluss
– Feuchthaltung des Wundmilieus– kapillarer Nährstoff- und O2-Austausch
– Fernhaltung / Suppression von Bakterien
� passive Konditionierung
– REINIGUNG & Fernhaltung toxischer Substanzen
Wundversorg-
ung bei
Infektionen –(auch) mit
multiresistenten
Erregern