Hanche douloureuse

mécanique ?

3 étapes

3 Analyser une douleur de la région ne

trouvant pas son origine dans la coxo-

fémorale

1 Eliminer ce qui n’est pas

mécanique

2 Reconnaître l’origine articulaire de

la douleur

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Démarche diagnostique

en fonction de

• l’examen clinique

•

• puis de la radiographie (de face faux profil de Lequesne , profil chirurgical)

• Puis de la biologie

• Enfin des examens complémentaires (scinti scanner IRM)

1 Il existe une

limitation des

mouvements de la

hanche : il s'agit

d'une pathologie

articulaire coxo-

fémorale.

La radiographie n'est pas parlante =biologie NFS CRP

1° Si syndrome inflammatoire : coxite probable ;.

2° Il n'y a pas de syndrome inflammatoire : faire une scintigraphie osseuse qui confirme l’atteinte coxo

fémorale

La radiographie est parlante (rx de face et faux-profil) :

•coxarthrose,ostéonécrose…

IRM conseillée : diagnostic d'ostéonécrose, algodystrophie, fissure, synovite villonodulaire, chondromatose.... au stade pré-radiologique

2. Il n'y a pas de limitation douloureuse

de la hanche

L'EXAMEN CLINIQUE (Palpation

Mobilisation Contre résistance

Examen du Rachis) oriente vers

une pathologie périarticulaire tendineuse

ou vers des douleurs

projetées à la hanche

2. Il n'y a pas de limitation

douloureuse de la hanche

L'EXAMEN CLINIQUE Examen neurologique Examen Locorégional

oriente vers

Pathol gynéco , herniaire

Pathologie canalaire

Radiculaire ou tronculaire

I) Pathologies articulaires de la coxo fémorale

10/03/2012 7

Devant quels signes on évoquera la hanche:

1. Localisation de la douleur 2. Troubles articulaires 3. Boiterie 4. Confirmation radiographique

1. Localisation de la douleur

LA DOULEUR DE HANCHE EST

TYPIQUEMENT

Au pli de l’aine +++ Elle irradie 1. Vers la cuisse face antérieure 2. La fesse 3. Le grand trochanter MAIS JAMAIS VERS LA CRETE ILIAQUE

Inspection :

Attitudes vicieuses visibles : 1. de face : une attitude « hanchée » porter le poids du

corps préférentiellement sur le membre

inférieur non douloureux

2. de profil : flessum de hanche + salutation du

tronc ( attitude compensatrice du flessum) + hyperlordose

2) Troubles articulaires : attitudes vicieuses / Raideur

ENRAIDISSEMENT (schéma dit capsulaire) EN

FLEXION (perte de l’extension)

ABDuction et

ROTation EXTerne. (perte de la rot interne)

Troubles articulaires : douleur à la mobilisation (tests classique de la coxo fémorale)

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SIGNE DE

LA FLEXION CROISEE

Douleur en

flexion + adduction + RI

Tests de mobilité : douleur à la mobilisation en rotation

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DOULEUR EN ROTATION

hanche et genou fléchis à 90°

Autres tests de mobilisation douloureuse

Signe de la clé

Test de Patrick

Manœuvre de Thomas

Syndrome clinostatique

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Signe de la clé

mouvements alternatifs de rotation interne et de rotation externe hanche en extension => limitation douloureuse

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Test de Patrick

Malade en DD, flexion hanche et genou à 90° puis imprimer une abduction et une rotation externe qui amène le genou vers le plan de la table d’examen. L’apparition d’une douleur dans l’aine est en faveur d’une coxopathie (ou atteinte sacro iliaque)

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Manœuvre de Thomas

Malade en DD, la flexion de la hanche saine supprime la lordose lombaire et fait apparaître un flessum controlatéral

(hanche/genou) .

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Syndrome clinostatique

impossibilité de décoller et de maintenir la jambe tendue à moins de 30° (à noter que au delà de 30 °conservation du maintien)

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3) Boiterie

Marche équilibrée Boiterie (Trendelenbourg) Symétrie

Bassin horizontal

4) Confirmation radiographique

Hanche de face

Avec coxométrie

Faux profil de

Lequesne

Avec

coxométrie

Coxarthrose : pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Associations : Coxarthrose et nécrose

Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la

tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et

ostéophytes)

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II) Tendinopathies de la hanche

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La triade classique

Palpation

test isométrique contrarié plus palpation

Manœuvre d’étirement

N’est pas toujours évidente au niveau de la

hanche

Diagnostic de ‘’facilité’’ chez le sportif qui vient rechercher la

confirmation de sa propre évaluation, la tendinopathie de

hanche peut être un piège diagnostique (faux +) qui justifie

souvent des examens complémentaires pour ne pas se tromper.

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Radiographie standard numérisée

Recherche de calcifications, de

remaniements osseux au point

d’insertion, d’arrachement osseux

Echographie

De première intention

Aléatoire chez le sujet obèse

pour les tendons profonds

IRM

Imagerie de référence notamment

autour de la hanche

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Exercice physique intense : sursollicitation, faute

d’entrainement

Raideur musculaire

Erreurs alimentaires : déshydratation, ingestion

exagérée de protides

Mauvaise hygiène buccodentaire

Problèmes de statique: troubles posturaux,

désordres ostéopathiques, inégalité de longueur

des membres

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Anatomie

Innervé par le nerf crural(L1L2L3L4)

Fonction

Flexion de hanche / extension du rachis lombaire/IL si

action unilatérale

rôle postural en position debout et à la marche

Sollicité lors de la course,danse,haltérophilie,frappe

de balle

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Symptomes

Douleur à la face antérieure de la hanche, de la

cuisse,

parfois abdominale

Aggravée lors du passage de la position assise à la

position debout

Examen clinique

Tendinopathie pure : palpation difficile test

isométrique positif manœuvre d’étirement positive

A différencier :

Du Ressaut antérieur: passage du tendon de

l’iliopsoas sur l’éminence pectinée : bursite

Ressaut du Psoas

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10/03/2012 30

Anatomie

Innervé par le nerf crural(L2 L3 L4)

Fonction

Flexion abduction rotation latérale

de hanche

Symptomes

Douleur cuisse

Examen clinique

Douleur au niveau de l’EIAS du corps musculaire (test

isométrique +palpation)

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Anatomie

Innervé par le nerf fessier supérieur

Fonction

Flexion abduction rotation médiale de hanche

Stabilisateur du bassin (fait partie du « deltoide fessier »

Symptomes : douleur externe « batarde »

A différencier d’une ténobursite trochantérienne

ressaut externe

Examen clinique

Test isométrique (Abd+rot médiale de hanche) et douleur à

l’étirement (extension et adduction de hanche) + recherche

du ressaut

Ressaut du TFL

passage du tenseur du fascia

lata sur le grand trochanter au

niveau de son bord postérieur

habituellement indolore, il peut

s'exprimer douloureusement

lorsqu'il existe une bursite

associée sous le tenseur

Visualisable

Le claquement audible n'est

pas constant

Plus fréquent que le ressaut

du PI

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Ressaut du TFL lors du balayage

Sur le grand trochanter

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Anatomie

Innervés par le nerf fessier supérieur

(L4 L5 S1)

Présence d’une bourse séreuse

entre le tendon du G medius et

le grand trochanter,entre les

tendons des G medius et

G minimus

Fonction

G medius:abducteur de hanche,stabilisateur du bassin en

position unipodale

G minimus:rotateur médiale de hanche en synergie avec le TFL

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Symptomes

Le début est aigu ou progressif

Déclenchement lors de la marche

la montée des escaliers, l’appui direct notamment la nuit

A différencier d’une névralgie sciatique ou crurale,

une coxopathie,un DIM de la charnière dorso-lombaire

Examen clinique

Douleur à la pression sus trochantérienne, aggravée en abduction genou fléchi

Douleur à l’étirement (add de hanche)

Test isométrique contrarié (tendinopathie « pure » du MF est rare) chez les adeptes des salles de muscu qui travaillent le MF en dynamique (femmes)

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Anatomie

Innervé par le nerf fessier supérieur

Présence d’une bourse séreuse

Fonction

Extension de hanche

Role postural en position debout

lors de la pratique de la course,des

sauts,de la natation(crawl),de l’haltérophilie

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Symptomes

Douleur fessière lors de la position assise prolongée

A différencier pathologie sacro iliaque

Examen clinique

Palpation facile

Test isométrique contrarié : Douleur lors l’extension de hanche (genou fléchi)

Manœuvre d’étirement : flexion de hanche est douloureuse

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anatomie

Innervé par les nerfs sacrés S1 S2

Importance des rapports avec le nerf sciatique (nombreuses

variations)

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Fonction

Rotation latérale de hanche en extension /Abduction

de hanche en flexion 90°

Symptomes douleurs fessières (Fréquente lors

de la pratique du cyclisme) A différencier d’une

névralgie sciatique tronquée, d’une coxopathie

d’une dysfonction sacroiliaque

Examen clinique

Palpation possible surtout insertion

Test isométriques contrarié : douleur en RE contrariée

ET/OU

en abduction et flexion 90°

Manœuvre d’étirement positive : douleur en

adduction,rotation interne du membre inférieur en

extension (facile en DL)

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Anatomie

Innervés par le nerf sciatique

Fonction

Extenseurs de hanche en synergie

avec le gluteus maximus

Symptomes

Fréquent dans trauma direct

Douleur fessière irradiant dans le

territoire sciatique aggravée en position

assise prolongée la marche et course en

montée

Examen clinique

Douleur à la palpation notamment au niveau de l’ischion

Test isométrique contrarié (extenseur hanche genou étendu)

Manœuvre d’étirement : Douleur lors de la recherche du signe de LASEGUE

Anatomie : s’insére sur l’EIAI inner vation L3L4

Fonction Extenseur de hanche

Symptomes Douleur antérieure de cuisse

Examen clinique • Palpation

• Tests isometriques (en flexion de hanche et en

extension de genou)

Manœuvre d’étirement (extension de hanche + flexion

de genou)

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10/03/2012 41

Anatomie

3 plans:

-profond: adductor magnus

-moyen:adductor brevis

-superficiel:gracilis,pectineus

adductor longus

Fonction

Stabilisation pelvienne dans les plans sagittal et frontal

en synergie avec les muscles fessiers

Adduction de hanche mais aussi rotation médiale (en flexion de

0 à 60°) extension (en flexion > 60°)

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Symptomes

Tendinite ‘’spécifique’’ du monde sportif :

-football(shoot)

-danse gymnastique(grand écart)

-patinage

-course

-équitation

Début progressif le plus souvent

A différencier d’une fracture de fatigue

d’une coxarthrose, d’une pubalgie

Examen clinique

Douleur à la palpation notamment au point d’insertion pubien ou ischiatique

Douleur lors de la contraction isométrique

en adduction de hanche + flexion de genou

Douleur à l’étirement en abduction-flexion de hanche

III) Arrachements apophysaires de l’enfant

Jusqu’à preuve du contraire considérer chez

l’enfant en cas de traumatisme que tout

diagnostic de « tendinopathie » est un

arrachement osseux potentiel

Demander systématiquement une

radiographie

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Clinique des décollements apophysaires

• Douleur exquise

• Rénitence du groupe musculaire concerné

• Testing isométrique insupportable

• Palpation d’un défect ou d’une crépitation

• Ecchymose = secondairement

10/03/2012 44

Traitement des décollements apophysaires

• Simple = mise au repos

mais réalisation parfois + problématique

• Décharge en fonction de la douleur

• Sollicitation progressive en rééducation

10/03/2012 45

Principales localisation des décollement apophysaires

• E.I.A.S (couturier TFL)

• E.I.A.I (droit fémoral)

• Ischion (ischio jambiers)

• Petit trochanter (psoas iliaque)

• Symphyse pubienne (adducteurs)

10/03/2012 46

Arrachements apophysaires EIAS EIAI

Muscles :

Couturier (sartorius) et

TFL Muscle : droit fémoral

47

Arrachements ischion /pubis

10/03/2012 48

Ischio jambiers

Gracile

IV Pubalgie du sportif

49

Pubalgie du sportif

Pathologie de surcharge

du bassin caractérisée

par une triple atteinte

structurelle

Arthropathie pubienne

Tendinopathie des

adducteurs

Insuffisance pariétale

abdominale 50

Pubalgie : facteurs mécaniques favorisants Hyper lordose et antéversion du bassin

Raideur des psoas iliaques du quadriceps fémoral

ILMI

Lésion ostéopathique du bassin et du pied et troubles statiques et dynamiques pouvant retentir sur le bassin et le rachis

Déficience du système de l’aplomb (ex syndrome postural fin)

51

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DOULEUR DE LOCALISATION PUBIENNE ET INGUINALE

DOULEUR A LA PALPATION SUR LES INSERTIONS DES ADDUCTEURS

DOULEUR A LA PALPATION ET A LA MOBILISATION DE LA SYMPHYSE PUBIENNE

DOULEUR - BEANCE A LA PALPATION DE L’ANNEAU INGUINAL EXTERNE

SIGNE DE MALGAINE

DOULEUR AU TESTING ISOMETRIQUE DES ADDUCTEURS

DOULEUR A L’ETIREMENT MUSCULAIRE DES ADDUCTEURS

52

10/03/2012 53

Testing des adducteurs

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Testing de la symphyse pubienne

palpation Impaction Cisaillement

10/03/2012 55

Testing de la paroi abdominale

Signe de MALGAINE

56

10/03/2012 57

Testing des orifices inguinaux

Impulsion

BILAN CLINIQUE

TROUBLES STATIQUES

LORDOSE ANTEVERSION DU BASSIN

ILMI VARUS des MI

INSUFFISANCE VRAI DES OBLIQUES

LESIONS OSTEOPATHIQUES BASSIN

DERANGEMENT DE LA CHARNIERE DORSO LOMBAIRE

(fausse pubalgie pathologie intriquée)

RAIDEUR PSOAS - QUADRICEPS - ISCHIO

TROUBLES STATIQUES ET POSTURAUX pouvant

retentir sur le bassin et le rachis

58

BILAN PARACLINIQUE

Triple objectif

Confirmation du diagnostic et

surtout éliminer les autres causes

de douleur pubienne

Faire un bilan de gravité

notamment pour les lésions

tendineuses et ostéo-articulaires

Faire un bilan objectif des facteurs

favorisants

59

Pubalgie et paraclinique

Tendinopathies des adducteurs

Échographie (diagnostic + et de gravité)

IRM (suspicion de gravité)

Arthropathie pubienne

Radiographies standards (attention pas de

corrélation rx clinique)

Biologie si doute

IRM

Insuffisance pariétale : ras

Facteurs favorisants

Au moins rx du bassin debout

60

Radiographies

61

Dystatie du bassin

62

Bec osseux

Pincement de l’interligne

Condensation des berges

Arthropathie pubienne dégénérative

63

Intérêt de l’IRM

Intérêt +++ au diagnostic de gravité et pronostic

de la pubalgie

64

Élargissement de

la fente centrale

Zone scléreuse avec oedème

enthésite

65

Forme avec œdème du spongieux

66

Traitement des pubalgies (du sportif)

67

Médical

antalgiques ains infiltrations

mésothérapie

rééducation

ostéopathie

orthèses plantaires

reprogrammation posturale

Chirurgical

si insuffisance pariétale

NESOVIC

SUTURE

PARIETALE

selon

SHOULDICE

CHIRURGIE de la hernie inguinale

69

V) Pathologies mécaniques des sacro iliaques

Blocage entorse ? Souvent incriminées, rarement

responsables :

Les surfaces articulaires sont complexes :

•Mobilite physiologique de la sacro-iliaque : 1° a 5°

•Mouvements physiologiques conjoints avec :

- le rachis lombaire

- la symphyse pubienne

10/03/2012 70

Examen clinique des sacro iliaques

A) Signes fonctionnels

– Mode de déclenchement

• +++ chute en arrière avec choc direct sur le bassin (surf, skate)

• "ratage" de marche genou en extension

• tir au but avec impact du pied sur le sol

B) Douleur a la palpation de la sacro-iliaque

C) Tests de mobilisation spécifiques

- impaction des ailes iliaques en DL

- écartement des ailes iliaques en DD

-Compression directe en DV

• Mobilisation sacro-iliaque (test de Patrick)

.maneuvres de Rotes Quérol, Gaenslen,

.Restriction de mobilité (piedallu)

71

10/03/2012 72

Écartement en DD

Rapprochement en DL

Compression en DV Palpation directe

Test de Patrick

10/03/2012 73

Test en cisaillement (Gaenslen)

Flexion de la hanche, côté non douloureux, maintenue par le patient

• Mobilisation en extension de l’autre hanche par l’examinateur, qui

bloque par ailleurs l’aile iliaque 10/03/2012 74

Test en cisaillement extension - adduction de hanche

Patient en décubitus ventral, l'examinateur maintient en

extension /adduction le membre inférieur du coté

douloureux et appuie sur l'aile iliaque 10/03/2012 75

Test de Rotes Querol :

appui unipodal du sujet, l'examinateur cherche à

provoquer une douleur en appuyant sur les deux

épaules

10/03/2012 76

Test en cisaillement vertical

Patient en décubitus dorsal, l'examinateur exerce

une poussée verticale sur le coté douloureux par

l’intermédiaire de la cuisse du patient 10/03/2012 77

10/03/2012 78

Piedallu

Testv de flexion debout

• Bilan paraclinique

– radiologie

– scanner

– IRM

• Scintigraphie

• Biologie (diagnostic d’élimination) : (FN VS

HLA)

10/03/2012 79

VI) Fractures de Fatigues de la hanche et du bassin

10/03/2012 80

Fracture de fatigue du col fémoral

Diagnostic difficile au stade précoce ,

pathologie sous estimée mais potentiel de

gravité de ces fractures

Risque fonctionnel secondaire

les forces de compression touchent la

concavité du col fémoral, ou sa partie

interne

Les forces de distraction touchent la

convexité du col fémoral

10/03/2012 81

Signes cliniques

Siège antérieur pli de l’aine parfois fesse

trochanter parfois genou

Début progressif contexte sportif atraumatique

Parfois douleur brutale avec attitude antalgique

(en faveur fracture déplacée)

Douleur appui monopodal au sautillement

Signes cliniques d’une coxopathie : douleur

flexion croisée signe clinostatique

10/03/2012 82

Imagerie du col fémoral

10/03/2012 83

Fracture de fatigue du cadre obturateur

Tableau clinique trompeur :

Douleur pubienne ou inguinale

Douleur à la palpation

Douleur écartement des ailes iliaques (DD)

Douleur impaction des ailes iliaques (DL)

Douleur au testing des adducteurs

84

Fracture de fatigue du cadre obturateur

Rx

IRM

scintigraphie

85

Fracture de fatigue du sacrum

Diagnostic difficile pathologie sous estimée fausse

lombalgie

Touchent les coureurs à pied (endurance) et les sujets

âgés ostéoporotiques

Alternance de force de compression et de cisaillement

au cours de la course

Alternance de contraintes antéro-postérieures

respectivement par les ligaments sacroiliaque et le

muscle pyramidal en avant, puis le muscle grand

fessier en arrière.

86

Signes cliniques

Diagnostic difficile signes trompeurs

Douleur mécanique de la fesse chez un

sportif

Douleur à la palpation du sacrum

Tests « sacro iliaques » positifs

10/03/2012 87

Imagerie SCINTI TDM IRM

10/03/2012 88

VII) Conflit antérieur de hanche

10/03/2012 89

Mécanisme

Prédisposition anatomique +

activités à risque

anomalie morpho fémorale

Effet came

Asphéricité tête fémorale

anomalie morpho acétabulaire

Effet pince

Rétroversion cotyle/ excés de

couverture 10/03/2012 90

Signes cliniques

Douleur coxo fémorale

Douleur provoquée à la

flexion croisée

Signe clinostatique

10/03/2012 91

Signes rx du conflit

10/03/2012 92

IRM : signes du conflit

93

Impaction brutale de l’acétabulum par le col

fémoral (effet de came)

VIII) Douleurs neurogènes

10/03/2012 94

Syndrome du pyramidal

Rare en fait

Compression du sciatique

Possible si anomalie morphologique (hypertrophie) ou

choc direct sur la fesse avec hématome compressif

Mime une sciatique tronquée S1 non impulsive à la toux

Tests :

Lasègue en add + RI

Test de Frieberg

Test de Pace et Nagle

10/03/2012 95

10/03/2012 96

Manœuvre de Freiberg

Manœuvre de Pace et Nagle

• TDM / IRM

EMG +/- signes de dénervation

chronique du muscle pyramidal , des

muscles fessiers voire des muscles

distaux .

– Pas d’anomalie sur les muscles

paraspinaux

– Confirme l’atteinte nerveuse

tronculaire et non radiculaire

10/03/2012 97

Syndrome du pyramidal

98

Ilio inguinal

Ilio-hypogastrique

Génito-fémoral

Les syndromes canalaires

Méralgie paresthésique Atteinte nerf fémoro-cutané au niveau EIAS ( traverse

extrémité

externe de l'arcade fémorale)

• Microtraumatique (locaux : microtraumatismes par

corsets,

vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres

inférieurs …)

• Spontanée

• Troubles sensitifs :

• Dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de

la cuisse,

• Hypoesthésie ou une anesthésie ± dépilation

• Traitement : Med +++ (chirurgie)

10/03/2012 99

IX) Douleurs projetées d’origines rachidiennes

10/03/2012 100

Douleur projetée d’origine rachidienne (dérangement charnière dorso lombaire)

La branche antérieure de la racine T12

entraine une pathologie douloureuse projetée

au niveau du pubis et de l’aine

Diagnostic clinique

Recherche d’un dérangement D12 L1

101

Douleur projetée rachidienne D12 L1

dermalgie

+ Myalgie des droits 102

X) Douleurs projetées d’origines pelviennes

Ne pas les oublier

10/03/2012 103

XI) Syndromes myofasciaux et douleurs référées à la hanche

10/03/2012 104

Syndrome myofascial du carré des lombes (douleur projetée)

Tableau clinique des douleurs

référées similaire du

syndrome D12 L1

Mais ras au niveau

segmentaire et positivités des

points détentes du muscle

carré des lombes

Rechercher une ILMI

105

Conclusion

3 grandes pathologies

(coxopathie/tendinopathies/douleur rachidienne

D12 L1) mais ne pas oublier les autres

étiologies

10/03/2012 106