L'innervation de l'articulation coxo-fémorale

1

UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL

MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,

d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE

2007-2008

UNIVERSITE DE NANTES

L'innervation de l'articulation coxo-fémorale

Par

Albin CHEVET-NOËL

LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES

Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants :

Pr. O. ARMSTRONG

Pr. O. BARON

Pr. G. BERRUT

Pr. C. BEAUVILLAIN

Pr. D. CROCHET

Dr. H. DESAL

Pr. B. DUPAS

Dr E. FRAMPAS

Dr A. HAMEL

Dr O. HAMEL

Pr. Y. HELOURY

Pr A. KERSAINT-GILLY

Pr. J. LE BORGNE

Dr M.D. LECLAIR

Pr. P.A. LEHUR

Pr. O. RODAT

Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

2

L'INNERVATION DE L'ARTICULATION COXO-FEMORALE

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION

II. RAPPELS

2.1. RAPPELS ANATOMIQUES

2.2. EMBRYOGENESE

III. MATERIELS ET METHODES

3.1. MATERIELS

3.2. TECHNIQUES DE DISSECTION

IV. RESULTATS DES DISSECTIONS

V. DISCUSSION

5.1. LIMITE DE L’ÉTUDE

5.2. CONCLUSIONS

VI. BIBLIOGRAPHIE

VII. REMERCIEMENTS

3

I. INTRODUCTION

L’articulation coxo-fémorale est la principale articulation du membre inférieur, elle fait le lien entre le pelvis et la cuisse, elle est le siège de nombreuses pathologies comme les coxites, la coxarthrose, la chondrocalcinose, etc… . Cette étude de l’innervation de l’articulation a pour but de mettre en évidence les bases anatomiques expliquant la possibilité de douleurs projetées de hanche sur des territoires sensitifs relatifs au tronc nerveux abandonnant des rameaux nerveux à destinée de cette articulation

II. RAPPELS

2.1. RAPPELS ANATOMIQUES : STABILITÉ DE L’ARTICULATION

L'articulation coxo-fémorale est une énarthrose formée par la tête fémorale (2/3 de sphère) et par l'acetabulum (ou bol de vinaigre), située sur le bassin et possède une triple origine : osseuse ischiale, osseuse iliale et osseuse pubienne. Cette articulation possède une grande stabilité osseuse, une stabilité ligamentaire et surtout une très importante stabilité musculaire.

Stabilité osseuse:

La tête fémorale a une forme de 2/3 de Sphère et vient s'emboiter dans

l'acetabulum qui a une forme creuse d'une demi-sphère, orientée vers le bas, l’avant et le dehors. La tête fémorale s'articule sur un cartilage articulaire en forme de croissant (le croissant articulaire) et est interrompu par l’incisure acétabulaire (permettant le passage du ligament rond sur la fovea capitis de la tête fémoral). Les deux cornes du croissant articulaire sont reliées par le ligament transverse, permettant « d’enfermer » le ligament rond dans l’incisure acétabulaire. L’acetabulum est entouré d’un fibrocartillage appelé le labrum acétabulaire et permettant d’augmenter la surface articulaire.

Stabilité ligamentaire:

Son environnement ligamentaire est constitué par 5 ligaments:

4

Le ligament ischio-fémoral

Le ligament ilio-fémoral (de Bertin) bifide (peri-trochantien et peritrochantillien)

Le ligament pubo-fémoral (le ligament ilio-femoral et pubo-fémoral forme le « N » de Nélaton) Ces ligaments sont très puissants et capables de supporter une force de traction de plus de 300Kg.

Le ligament transverse, n’a aucun rôle de stabilité.

Le ligament rond n'apporte aucune stabilité l'articulation mais a un rôle trophique grâce à l'artère du ligament rond contenu en son sein. (possède 3 faisceaux : antérieur, moyen et postèrieur)

Les Ligaments ilio, pubo, ischio-fémoraux sont tendus lors de l'extension de hanche et détendus en flexion de hanche, cela explique les fréquentes décoaptations de la hanche lors des accidents routiers où les passagers sont assis avec une flexion de hanche à 90°.

Stabilité musculaire:

Son environnement musculaire est constitué par:

PLAN ANTÉRIEUR

L'Ilio-Psoas :

Il est constitué du Psoas qui s’insère sur les 5 vertèbres lombales en 2 plans, un plan antérieur inséré sur le corps des vertèbres et un plan postérieur inséré sur les processus transverse des vertèbres. Les deux plans se rejoignent avec le muscle Iliaque qui s'insère sur toute la longueur de la crête iliaque à sa face interne et vont se terminer sur le petit trochanter. C’est le muscle principal de la flexion de hanche.

Le Quadriceps : Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-Inférieure et forme le tendon patellaire qui s'insère sur la tubérosité tibiale antérieure. Il est formé de 4 chefs: les trois vastes : latéral, intermédiaire et médial, qui est le plus descendant. Et par le rectus femoris qui passe au-dessus du vaste intermédiaire. C'est un muscle puissant qui a pour action l'extension du genou (mais aussi la flexion de hanche dans une moindre mesure).

5

Le Sartorius : Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-supérieure puis sur la face interne du tibia et est un des muscles formant la patte d'oie ou Pes anserinus. Il a une action de flexion et de rotation externe de hanche.

PLAN LATERAL :

Le Gluteus minimus :

Il s'insère en avant de la ligne glutéale antérieure de l'ilion et va s'insèrer sur la face antérieure du grand trochanter, il a une action d’abduction, de flexion et de rotation interne de la hanche.

Le Gluteus medius Il s'insère entre la ligne glutéale antérieure et la ligne glutéale postérieure de l'ilion puis s'insère à la face latérale du grand trochanter, il est abducteur de hanche et verrouille la cuisse durant la marche.

Le Tenseur du facia lata : Il s’insère sur la partie latérale de la crête iliaque et sur l’épine iliaque antéro-supérieure puis se termine sur le facia lata. Il est fléchisseur de hanche.

PLAN MEDIAL :

Le Gracilis : Il s’insère sur la branche ischio-pubienne et se termine sur la pes anserinus c’est un adducteur de hanche.

Le Pectiné : Il s’insère sur le pubis et se termine sur la ligne âpre du fémur (plus particulièrement sur la ligne pectinéale), c’est un adducteur de hanche et légèrement fléchisseur et rotateur externe de hanche.

Les Adducteurs (court, long et grand) : Ils s’insèrent du pubis à l’ischion et sur la ligne âpre du fémur, ils sont adducteurs et rotateurs externes de hanche.

6

PLAN POSTÉRIEUR formé par les muscles ischio-jambiers :

Le Biceps fémoral :

Il s'insère sur la tubérosité ischiatique puis sur la tête de la fibula, il a une action d'extension de la hanche, de flexion de la jambe et de rotation externe.

Le Semi-membraneux : Il s'insère sur la tubérosité ischiatique et s'insère sur la partie postérieure de la tubérosité médiale du fémur en un tendon épais. Il a une action d'extension de la hanche, de fléchisseur de jambe et de rotation interne de hanche.

Le Semi-tendineux : Il s'insère sur la tubérosité ischiatique et se dirige vers la face postérieure de la tubérosité médiale du fémur et se divise en trois tendons, un direct s'insérant sur la face postérieure de la tubérosité médiale du fémur, un tendon récurrent qui se fixe sur la partie postéro-supérieure de la tubérosité latérale du fémur et un tendon réfléchi qui s'insère à la partie inféro-antérieure de la face médiale du tibia formant un des trois muscles de la pes anserinus. Il a une action d'extenseur de la hanche, fléchisseur de la jambe et rotateur interne de hanche.

LES AUTRES MUSCLES :

D’autres muscles se distribuent autour de l’articulation coxo-fémorale en la cravatant mais leur rôle dans la stabilité est passif. Ils seront visualisés plus tard sur les photographies :

Piriformis

Jumeaux Supérieur et Inférieur

Obturateur externe : « l’acetabulum musculaire inférieur »

Obturateur Interne

Carré fémoral

Ilio-Psoas 2.2 EMBRYOGENESE

L’acetabulum est issu d'une réunion de cartilage de croissance des

7

trois os formant l'os coxal: pubis, ischion et ilion, cela entraine la formation du cartilage triradié donnant une forme en Y au cotyle. La tête fémorale quant à elle se forme par la réunion de 3 noyaux d'ossification : le noyau épiphysaire céphalique, le noyau du grand trochanter et le noyau du petit trochanter.

Le plexus lombo-saccral est un plexus complexe au vu du nombre de nerfs qui en sont issus, surtout à destinée pelvienne (viscérale, musculaire, sensitive).On retiendra seulement les nerfs intéressant l'innervation de la coxo-fémorale :

LE NERF FÉMORAL

Origine : issu des divisions postérieures des racines L2, L3, L4 ; Rôle :

- il a un rôle moteur pour : o l'ilio-psoas o le pectiné o le long adducteur o le quadriceps o le sartorius

- il possède aussi un territoire sensitif correspondant aux territoires sensitifs des nerfs :

o cutané antérieur de la cuisse o cutané médial de la cuisse o saphène (face médiale de la jambe et du pied)

Trajet : le nerf fémoral émerge de la face latérale du Psoas puis le croise antéro-médialement, chemine sous le ligament inguinal en dehors des vaisseaux fémoraux (artère et veine)

8

LE NERF OBTURATEUR

Origine : issu des divisions antérieures des racines L2, L3, L4 ; Rôle :

- il a un rôle moteur pour : o le grand adducteur o le court adducteur o le long adducteur o le pectinée o le gracilis o l'obturateur externe

- il possède un territoire sensitif correspondant à la face médiale du genou.

Trajet : le nerf obturateur chemine sous les vaisseaux illiaques externes puis suit la branche ilio-pubienne de l'os coxal et traverse le canal sous pubien (canal du foramen obturé) et donnera deux branches une antérieure et une postérieure.

LE NERF SCIATIQUE (Le plus gros nerf de l'organisme, « gros comme un pouce »)

Origine : il est issu des divisions antérieures et postérieures des racines L4, L5, S1, S2, S3, Rôle :

- Il a un rôle moteur pour les muscles de la loge postérieure de cuisse et assure ainsi la flexion du genou :

o le semi-tendineux o le semi-membraneux o le biceps fémoral

- il donnera 2 nerfs majeurs pour la jambe et le pied : o le nerf fibulaire commun (innervation des loges antérieure et

latérale de la jambe) o le nerf tibial (innervation de la loge postérieur de jambe, et de la

plante du pied) - il possède un territoire sensitf correspondant au nerf cutané postérieur

de la cuisse (face postéro-latérale de cuisse) Trajet : chemine dans le canal infra piriformis entre, au dessus le piriformis et en dessous le ligament sacro-épineux, puis se dirige recouvert par le gluteus maximus vers la loge postérieure de la cuisse en avant des ischio-jambiers et en arrière du grand adducteur.

9

D’après Atlas d’anatomie humaine – Frank-H NETTER

10

III. MATERIELS ET METHODES 3.1. MATÉRIELS

Les dissections ont été réalisées sur deux pièces différentes issues d'un sujet formolé de 70 ans et 8 mois 3.2. TECHNIQUES DE DISSECTION

Sur le sujet a été prélevé le bassin par coupe à mi-longueur de cuisse et au niveau du disque intervertébral L3-L4 après ligature et section du rectum, puis le bassin a été séparé en deux dans l’axe du rachis.

La mise en évidence de la triple innervation de l'articulation a

nécessité :

- pour le rameau fémoral : un abord antérieur - pour le rameau sciatique : un abord postérieur - pour le rameau obturateur : un abord médial et un abord antérieur

LE RAMEAU FÉMORAL

Après retrait des lambeaux cutanées, on a reséqué le Sartorius, les trois vastes, le rectus femoris, le tenseur du facia lata et le ligament inguinal. Puis on a disséqué l’artère, la veine et le nerf fémoral, enfin on a recherché les points d’entrée dans la capsule du paquet vasculo-nerveux capsulaire puis on l’a disséqué en remontant vers le paquet vasculo-nerveux fémoral.

LE RAMEAU SCIATIQUE

Après retrait des lambeaux cutanés, on a reséqué le gluteus maximus puis on a, pour pouvoir disséquer le triangle graisseux situé entre eux, réséqué partiellement le carré fémoral et le jumeau inférieur. Finalement on dissèque le paquet vasculo-nerveux capsulaire.

11

LE RAMEAU OBTURATEUR

Après retrait des lambeaux cutanés, on a disséqué la loge antérieure

de cuisse puis, par abord médial, on resèque les organes pelviens puis on dissèque le nerf obturateur avec l’artère obturatrice jusqu'à l’entrée du canal sous pubien. Puis, par abord antérieur, on resèque les muscles sartorius, pectiné, long adducteur, court adducteur, gracilis. On récupère le nerf obturateur, on le dissèque pour le séparer de l’artère obturatrice. Puis, on resèque l’artère obturatrice par section pelvienne et par extraction par la face antérieure de la cuisse. Finalement, on dissèque le rameau capsulaire en remontant vers la capsule mise à nu grâce à une paire d’écarteurs.

IV. RÉSULTATS DES DISSECTIONS

4.1. LE RAMEAU FÉMORAL

Le rameau fémoral issu directement du nerf fémoral pénètre au coté des rameaux vasculaires, issus de l’artère circonflexe latérale de la cuisse et veineux, issus de la veine circonflexe latérale de la cuisse, mais selon deux dispositions qui ont pu être observées.

La première est une pénétration focale située à peu près au milieu de la

ligne grand trochanter-cotyle à la mi-largeur du col.

La deuxième disposition est linéaire suivant le bord latéral du muscle ilio-psoas écarté de lui d’environ un centimètre.

12

Fig. 1 : Vue Antérieure : vue d’ensemble de la hanche

1

2

3

5 6 7 8

11 12

13

1 – Facia Superficialis

2 – Epine Iliaque Antéro-Supérieure

3 – Ligament Inguinal

4 – Muscle Ilio-Psoas

5 – Paquet Vasculo-nerveux Fémoral

6 – Pubis

7 – Muscle Pectiné

8 – Muscle Tenseur du Facia Lata

9 – Muscle Vaste Latéral

10 – Muscle Long Adducteur

11 – Muscle Rectus Femoris

12 – Muscle Sartorius

13 – Muscle Vaste Médial

9 10

4

Haut

Dehors

13

Fig. 2 : Vue Antérieure : le paquet vasculo-nerveux capsulaire

1 2 3 4 5

6 7 8

9

10

1 – Nerf Fémoral


3 – Rameau nerveux capsulaire

4 – Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse

5 – Veine Circonflexe Latérale de la Cuisse

6 – Rameau Veineux Capsulaire

7 – Capsule et Tête Fémorale

8 – Rameau Artériel Capsulaire

9 – Diaphyse Fémorale

10 – Grand Trochanter

Dedans

Haut

14

Fig. 3 : Vue Antérieure : pénétration du paquet vasculo-nerveux dans la

capsule

1 2

3

4

5

6

7 8



3 – Rameau nerveux capsulaire réclinée

vers le haut

4 – Rameau Veineux Capsulaire


6 – Rameau Artériel Capsulaire



Haut

Dehors

15

Fig. 4 : Vue Latérale : variation de la pénétration capsulaire du paquet

vasculo-nerveux

2 3

4 5

6 7 8 9

10

11

1 – Artère Fémorale

2 – Nerf Fémoral


4 – Rameau Nerveux Capsulaire

5 – Epine Iliaque Antéro-Infèrieure

6 – Rameau Vasculaire Capsulaire

7 – Rameaux Artériels Capsulaires



10 – Capsule


Avant

Bas

16

4.2. LE RAMEAU SCIATIQUE

Le rameau sciatique est sans nul doute le rameau le plus difficile à

mettre en évidence. Il provient d’un carrefour nerveux graisseux situé à la face inférieure du nerf sciatique mais son origine est discutable.

Sur la première pièce, il était soit directement issu du nerf sciatique, soit indirectement via un contingent nerveux profond du nerf sciatique.

Sur la deuxième pièce, son origine était soit indirecte, soit étrangement

issue d’un contingent nerveux émergeant au dessus du muscle jumeau supérieur.

Mais la pénétration du rameau nerveux sciatique capsulaire se trouve

constante avec les rameaux artériel et veineux capsulaire dans le triangle graisseux situé entre le muscle carré fémoral et le muscle jumeau inférieur.

17

Fig. 5 : Vue Latérale : vue d’ensemble de la hanche

1

2

3

5

6

1 – Sacrum

2 – Muscle Gluteus Maximus

3 – Muscle Semi-Tendineux

4 – Muscle Biceps Fémoral

5 – Facia Glutéal recouvrant le

Muscle Gluteus Medius

6 – Facia Lata

4

Arrière

Haut

18

Fig. 6 : Vue Latérale : vue d’ensemble de la hanche après résection du

Gluteus maximus

1

2 3 4

5 6

7

9

10 11

8

1 – Sacrum

2 – Ligament Sacro-tubéral

3 – Tubérosité Ischiatique

4 – Muscle Piriformis

5 – Nerf Sciatique

6 – Muscle Jumeau Inférieur

7 – Muscle Carré Fémoral

8 – Nerf Glutéal Inférieur


10 – Muscle Gluteus Medius

11 – Crête Iliaque

Arrière

Haut

19

Fig. 7 : Vue Latérale : le triangle graisseux, siège de la pénétration vasculo-nerveuse capsulaire

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

11


2 – Muscle Obturateur Interne

3 – Muscles Semi-membraneux et Semi-tendineux


5 – Muscle Biceps Fémoral

6 – Muscle Jumeau Inférieur

7 – Muscle Carré Fémoral

8 – Triangle Graisseux

9 – Tendon Commun aux Muscles Jumeaux Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne

10 – Ligne de résection du Gluteus Medius


Arrière

Haut

20

Fig. 8 : Vue Latérale : Le paquet Vasculo-nerveux sciatique capsulaire (Muscles Gluteus Medius, Jumeau Inférieur, Carré Fémoral et Piriformis

réséqués)

1

2

3 4

5 6

7

9 8



3 – Pédicule Vasculo-nerveux

capsulaire


5 – Tendon Commun aux Muscles

Jumeaux Supérieur, Inférieur et

Obturateur Interne

6 – Muscle Carré Fémoral reséqué

7 – Nerf Glutéal Inférieur

8 – Muscle Gluteus Minimus


Arrière

Haut

21

Fig. 9 : Vue Cavalière Craniale : individualisation des éléments du

paquet vasculo-nerveux

1 2

3

4 5

6 7

8

9 10




4 – Bifurcation d’un rameau veineux

du pédicule vasculo-nerveux

capsulaire

5 – Rameau artériel du pédicule

vasculo-nerveux capsulaire

6 – Rameau nerveux du pédicule

vasculo-nerveux capsulaire

7 – Ligne de résection du Muscle

Carré Fémoral


9 – Tendon Commun des Muscles

Jumeaux Supérieur, Inférieur et

Obturateur Interne


Arrière

Haut

22

Fig. 10 : Vue Cavalière Caudale : origine particulière du rameau nerveux capsulaire

1 2

3

4 5 6 7 8

9

10



3 – Contingent nerveux donnant

naissance au rameau nerveux

capsulaire

4 – Rameau nerveux capsulaire

5 – Rameau artériel capsulaire

6 – Rameau veineux capsulaire

réséqué (par une des deux

bifurcations) vers le dehors


8 – Muscle Gluteus Minimus

9 – Muscle Obturateur Externe


Haut

Dehors

23

Fig. 11 : Vue Latérale : origine particulière du contingent nerveux

donnant naissance au rameau nerveux capsulaire

1

2

4 3

5

6

7

8

9

11 10

1 – Ligament Sacro-tubéral


3 – Contingent nerveux donnant naissance au rameau

nerveux du pédicule vasculo-nerveux capsulaire


5 – Muscle Jumeau Supérieur

6 – Branches artérielles issues de l’artère glutéale

Inférieure

7 – Tendon Commun récliné des muscles Jumeaux

Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne


9 – Pédicule Vasculo-nerveux Capsulaire

10 – Tendon Commun des Muscles Jumeaux

Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne


Arrière

Haut

24

4.3. LE RAMEAU OBTURATEUR

Le rameau obturateur est issu directement du nerf obturateur à la sortie immédiate du canal sous pubien du foramen obturé puis remonte vers la capsule par sa face inférieure.

Mais sur les deux pièces anatomiques il a pu être observé que le nerf

obturateur n’abandonne pas un mais deux rameaux nerveux capsulaires, ceci a pu être mis en évidence par résection de la branche ischio-pubienne de l’os coxal.

L’un est abandonné dans le canal sous pubien et l’autre à sa sortie.

25

Fig. 12 : Vue Médiale : vue d’ensemble, le nerf obturateur dans le pelvis

1 2 3

5 4 6

7 8 9

10

12

13

1 – Veine Cave Inférieure

2 – Artère Iliaque Commune

3 – Vertèbre L5

4 – Artère Iliaque Externe

5 – Artère Obturatrice naissant de

l’Artère Illiaque Externe (=Variation :

normalement nait de L’AII)

6 – Veine Iliaque Commune

7 – Pubis

8 – Artère Iliaque Interne

9 – Nerf Obturateur

10 – Veine Iliaque Interne (=variation)


partiellement reséqué

12 – Branche Ischio-pubienne de l’os

coxal reséqué

13 – Sacrum

11

Avant

Bas

26

Fig. 13 : Vue Cavalière Caudale : les rameaux nerveux capsulaires issus du nerf obturateur

1

2 3 4

5 6

7 8 9

10

11 12 13

1 – Branche Ischio-pubienne de l’os

coxal reséqué

2 – Tête Fémorale

3 – Ligament Rond

4 – Labrum


6 – Capsule

7 – Branches Nerveuses Capsulaires

issues du Nerf Obturateur

8 – Canal sous pubien

9 – Branche de l’artère obturatrice

donnant l’artère du ligament rond et

des branches capsulaires

10 – Artère Obturatrice


12 – Pubis


Arrière

Dedans

Haut

Avant

Bas

Dehors

27

Fig. 14 : Vue Cavalière Caudale : pénétration des rameaux nerveux dans la capsule

1 1

1 1

1 2 3

4

5 6

7 8

9

10

11

1 – Branche Ischio-Pubienne de l’os

coxal reséqué

2 – Veine Iliaque Interne


4 – Branche Artérielle issue de

l’Artère Obturatrice et donnant l’artère

du ligament rond

5 – Capsule

6 – Rameau Artériel issu du (4) et

adhérent au rameau nerveux

7 – Rameaux Nerveux Capsulaire

8 – Artère obturatrice réclinée



11 – Pubis

Arrière

Dedans

Haut

Avant

Dehors

Bas

28

Fig. 15 : Vue Cavalière Antérieure : vue d’ensemble avant résection des muscles Pectiné, Long Adducteur, Gracillis et Court Adducteur

1 2 3

5

6

7

8

9

11

1 – Pubis

2 – Nerf Fémoral

3 – Muscle Pectiné

4 – Orifice d’abouchement de la Crosse de la Veine Grande Saphène


6 – Veine Fémorale

7 – Muscle Long Adducteur

8 – Muscle Gracilis


10 – Muscle Vaste Intermédiaire

11 – Diaphyse Fémorale

12 – Muscle Grand Adducteur

4

10

12

Haut

Dedans

29

Fig. 16 : Vue Antérieure : vue d’ensemble après résection

5

1 2

3 4

6 7 8 9

11 12

1 – Pelvis

2 – Nerf Fémoral



5 – Veine Fémorale

6 – Ligne de Résection du Muscle Pectiné

7 – Pubis

8 – Ligne de résection du Muscle Long Adducteur


10 – Ligne de résection du Muscle Court adducteur



10

Haut

Dedans

30

Fig. 17 : Vue Antérieure : un des rameaux nerveux capsulaires issus du nerf obturateur

1

2

3 4

6 7 8

9

5

1 – Pubis

2 – Tête Fémorale et Capsule

3 – Tendon du Muscle Ilio-Psoas



6 – Rameau Nerveux Capsulaire du

nerf Obturateur


8 – Rameau Artériel Capsulaire issu de

l’Artère Obturatrice


Haut

Dedans

31

Fig. 18 : Vue Antérieure : le paquet vasculo-nerveux obturateur

1 2 4

3

5 6 7 8

9

10

1 – Tête Fémorale et Capsule

2 – Nerf Fémoral

3 – Veine et Artère Fémorale réséquées

4 – Canal sou pubien


6 – Rameau Nerveux Capsulaire du Nerf

Obturateur


8 – Rameau Artériel Capsulaire issu de

l’Artère Obturatrice



Haut

Dedans

32

V. DISCUSSION 5.1. LIMITE DE L’ÉTUDE

L’étude a été réalisée sur deux pièces anatomiques issues du même

sujet anatomique ; ce qui limite un peu l’étude. Mais il a été intéressant de noter les variations possibles entre l’innervation de l’articulation droite et gauche sur un même sujet.

5.2. CONCLUSIONS

De cette étude, on peut noter que l’innervation de l’articulation peut être

triple. Les rameaux nerveux issus des nerfs fémoral et obturateur sont constants (confirmé par la littérature) bien que leur pénétration dans la capsule puisse prendre des formes différentes (focale ou linéaire) accompagnant un paquet vasculaire. Cette constance peut certainement s’expliquer par le fait que ces deux nerfs sont issus des mêmes racines nerveuses, L2, L3, L4. Le rameau nerveux issu du nerf sciatique (racines L4, L5, S1, S2, S3) parait plus inconstant que les deux autres, non pas dans sa terminaison mais plus dans son origine. Il semble probable que si l’étude avait été effectuée sur d’autres sujets, ce rameau n’aurait pas été observé chez tous.

Le nerf obturateur n’abandonne pas un mais deux rameaux nerveux articulaires, l’un facile d’accès au sortir du canal sous pubien du foramen obturé, l’autre dans le canal sous pubien. Ce dernier a nécessité la résection de la branche ischio-pubienne de l’os coxal pour faciliter la dissection.

L’existence des deux rameaux peut sans doute expliquer l’importance de la douleur projetée obturatrice de hanche par rapport aux deux autres (fémorale et sciatique) (Cf. Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ , « Pourquoi peut-on avoir une gonalgie quand c’est la coxo fémorale qui souffre ? » in Maîtrise Orthopédique N°178, Novembre 2008) et qui est noté dans la plupart des ouvrages de séméiologie :

« Toute gonalgie avec un examen physique normal du genou nécessite un examen physique de la hanche homolatérale »

Finalement au vu de ces bases anatomiques, il est possible de dire que

les douleurs de hanche peuvent se projeter, dans le territoire sensitif obturateur (préférentiellement selon la littérature) mais qu’il est sans doute possible chez certains patients d’observer des douleurs projetées de hanche à type de sciatalgie ou de cruralgie.

33

VI. BIBLIOGRAPHIE

-Frank-H NETTER, « Atlas d’anatomie humaine » ,2ème éd, Maloine, 1999 -Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ, « Pourquoi peut-on avoir une gonalgie quand c’est la coxo fémorale qui souffre ? » in Maîtrise Orthopédique N°178, Novembre 2008 -Hippolyte CLOQUET, « traité d’anatomie descriptive » ,3ème éd, Crochard, 1824

VII. REMERCIEMENTS Je remercie tout particulièrement Mr le Doyen : le Pr ROGEZ pour sa disponibilité, ses conseils et ses enseignements. Je remercie également : - le Professeur Roger ROBERT - le Professeur Olivier ARMSTRONG - le Professeur Joël LEBORGNE - le Docteur Olivier HAMEL - le Docteur Antoine HAMEL pour leurs enseignements d’Anatomie.

- Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur disponibilité. - Mes collègues du M.S.B.M pour leur aide.

Documents

L'innervation de l'articulation coxo-fémorale