Hastane İnfeksiyonları “Sağlık Hizmetleri İlişkili ...ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2012... · yı ben kaplarım. Ekran 2’ye tıklarsanız sunum bütün sayfayı

Değerli Arkadaşlar, ben Dr. Serhat Ünal, Türk Hasta-ne İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Genel Sekrete-riyim.

Şu anda beni dinleyen bir 25-26 kişi gözüküyor,umarım sayı daha artacaktır. Bu, Hiderim adı altındaaçtığımız sayfanın, Türk Hastane İnfeksiyonları veKontrolü Derneğinin iletişim sayfasının, interaktif ile-tişim sayfasının ilk canlı konferansı. Bu bir denemetabi. Sizlerle beraber bunun başarıya ulaşıp ulaşma-yacağını deneyeceğiz. Başarısı hepimize ait, eğerdüzgün çalışmazsa Derneğe ait olacak bu.

Ben ilk toplantıyı yaptığım için çok mutluyum. Sizlerebugün hastane infeksiyonlarının, sağlık hizmetleriyleilişkili infeksiyonların genel bir gözden geçirmesinisunacağım. Aslında hiçbirinizin bilmediği yeni birşeyyok. Ama hem hastane infeksiyonlarını gözden geçi-receğiz hem de denememizi yapacağız.

Beni dinlerken aşağıdaki tuşlarda görüyorsunuz, su-numu indirebilirsiniz; ama beni dinleyin öyle indirinsunumu. Salondakileri görebilirsiniz, sohbet et buto-nundan şu anda Hiderim’de olan arkadaşlarınızlasohbet edebilirsiniz. Solda Ekran 1 sağda Ekran 2var görüyorsunuz. Ekran 1’e tıklarsanız bütün sayfa-yı ben kaplarım. Ekran 2’ye tıklarsanız sunum bütünsayfayı kaplar. Bu arada size sunum sırasında birdikkat sorusu sorulacak. Ondan sonra da önemli he-

169

Hastane İnfeksiyonları “Sağlık Hizmetleri İlişkiliİnfeksiyonlar” Kontrolü

Prof. Dr. Serhat ÜNAL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi,Ankara, Türkiye

Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Serhat ÜNAL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi,ANKARAE-posta: [email protected]

İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 169-189

Bu yaz›, 10/10/2011 tarihinde T‹HUDUM plat-formunda yap›lan canl› konferans›n deflifresidir.

w w w. t i h u d u m . o r g

diyelerimiz var, lütfen dikkatli takip edin. Yine sahne-nin sağ üst köşesinde görüyorsunuz, Güncel Haber-leri tıklarsanız Derneğimizle ilgili, konumuzla ilgiligüncel haberleri görebilirsiniz. Sağ tarafta Hastaneİnfeksiyonları Dergisi yazıyor, orayı tıklarsanız dergi-nin son sayısını gözden geçirebilirsiniz. Konuşma sı-rasında bana soru sorabilirsiniz, bende elimden gel-diğince onları cevaplandıracağım. Şimdi yavaş yavaşbaşlayalım isterseniz. Ne kadar sürerse 35-40 daki-ka, belki biraz daha uzayabilir, bu canlı yayını bera-berce gerçekleştireceğiz.

Biliyorsunuz hastane infeksiyonlarına hep bu slaytlabaşlıyoruz. Sir James Simpson’ın önemli lafı “öncezarar verme”. Yani herhangi bir problemini iyileştir-mek için hastaneye yatırdığımız kişi, hastanede yatı-şından dolayı zarar görmemeli, ama hastane infeksi-yonu tanım olarak tam buna oturuyor, hastanedekiyatışı sırasında oluşan infeksiyonlar.

Nozokomiyal infeksiyon, hastane infeksiyonu diyo-ruz, dilimizin alışkanlığı ama bunu hemen baştan ha-tırlatayım, sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyon hasta-lıkları haline geldi bu hepinizin bildiği gibi.

Tanım olarak gene hepinizin bildiği gibi hastaneyebaşvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında in-kübasyon döneminde olmayan veya hastanede ge-lişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonraortaya çıkabilen infeksiyonlar. Bunun için bir sınırgetirmek lazım; 72 saati kabul ediyoruz. Taburcuolduktan sonra da bazı özel infeksiyonların dışındagenel olarak ilk 10 gün içerisinde ortaya çıkması.

Bunlar; üriner sistem infeksiyonları, cerrahi alan in-feksiyonları, pnömoni özellikle ventilatörle ilişkilipnömoni, bakteremi özellikle kateter ilişkili bakte-remiler, kardiyovasküler sistem infeksiyonları,santral sinir sistemi infeksiyonları ve diğer başlığıaltında gösterdiğim pek çok infeksiyon hastalığı,hastane infeksiyonları tanımı altında, sağlık hiz-metleriyle ilişkili infeksiyonlar altında mütalaa edi-lebilir.

Hastane İnfeksiyonları “Sağlık Hizmetleri İlişkili İnfeksiyonlar” Kontrolü


Bunlar önemli, niye önemli? Bir kere, hasta her-hangi bir nedenle yattıktan sonra orada ilave bir in-feksiyon meydana gelmişse; infeksiyon hastanede-ki yatış süresini uzatacak, bu ilave bir morbidite de-mektir ve kötü seyrederse ilave bir mortalite de-mektir, mortaliteye gitmese bile yaşam kalitesinde-ki bozulmaya işaret edecektir, toplam olarak iş gü-cü ve üretkenlikte kayıp olacaktır. İşte bu dahauzun süreli yatma, daha çok para harcama, morta-lite, iş gücü ve üretkenlik kaybını bir araya koydu-ğumuzda da maliyette önemli bir artış meydana ge-lecek ki, yıllar önce infeksiyon kontrol kavramı as-lında maliyetleri azaltmak üzere ortaya çıkmış birkavramdır.

Mortalitesinin yüksek olduğu, aslında çok ayan be-yan birşey bu, pek çok çalışmada bulabilirsiniz. Bu,yıllar önce Hacettepe’de yapılan bir çalışma. Nozo-komiyal yoğun bakım infeksiyonlarında bakteremimortalitesine bakın %60’larda, pnömoni %64’ler-de. Şöyle bir hatırlayın; hastane dışında gelişmişbir infeksiyon, altta yatan hastalığı en ağır en yaşlıhastalarda bile pnömokokal bir pnömonide%15’lerde mortaliteden bahsederken, burada orta-lama %50’den başlıyor yani daha çok öldüren, tabibunun pek çok nedeni var. Hastaneye yatışı gerek-tiren altta yatan ciddi bir hastalığı olması, hastane-de yatan hastalarda meydana gelen bu infeksiyon-ların daha dirençli mikroorganizmalarla meydanagelmesi, hastanede yatarken mutlaka bir girişimuygulanması ameliyat olması, kateter takılması,ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP; ventilatöre bağla-nabilmesi için endotrakeal entübasyon yaptığınızzaman oraya burundan direkt akciğerlere özel biryol yapıyorsunuz, tabi ki daha kolay daha hızlı geli-yor), işte bütün bunlar bir araya getirildiğinde mor-talitenin daha yüksek olacağı da aşikar.

Mali yük getirdiğini söyledim. Bu mali yükü, ortala-ma maliyeti belirleyen faktörler; infeksiyonun türü,infeksiyonun hızı, sağlık hizmetlerinin o hastanedekimaliyeti gibi pek çok faktöre dayanır ve genel olarakişte 380-1800’ler civarında bir 5-6 kat artıştan sözedilebilir.

Daha başka rakamlar da verilebilir, bakın bu dahaeski, 1988 Dünya Sağlık Örgütünün derlediği bir ya-zıdan alınma. Amerika’da yılda 4 milyar dolardanbahsediyoruz. 20.000 ölümden direkt olarak sorum-lu, 60.000 ölümden dolaylı olarak sorumlu. İngilte-re’de 111 milyon pounda mal olmuş 1986’da.

Yakın tarihlere gidecek olursak; Amerika 2007 derle-mesi. 8.5 milyar dolardan bahsediyoruz. Bir önceki

İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 169-189 171

Ünal S.

slaytta Amerika’da 4 milyar, bu niye? Sağlığın mali-yetinin artmasından dolayı, yoksa bu arada sayıdaçok büyük artış olmayabilir ama maliyet artışı var.8.5 milyar dolara mal oluyor Amerika’da hastane in-feksiyonları yılda.

Türkiye’de pek çok çalışma bulabiliriz. İstanbul Üni-versitesi İstanbul Tıp Fakültesinden yapılmış bir ça-lışma 1995 yılında yapılmış bir çalışma. O yılki Sağ-lık Bakanlığı bütçesi 18 trilyon lira olduğu yılda sade-ce bir hastanenin infeksiyonundan, hastane infeksi-yonundan maliyet artışı 1.5 trilyon lira.

Yine 1997 yılında Hacettepe’de yoğun bakımda ger-çekleştirilen bir çalışmada çok net olarak hastaneinfeksiyonu olan hastalar, olmayan hastalar diye ba-kıldığında; yatış süresi 14 güne 35 gün, ortalamamortalite %2.9’dan %10.6’ya ve maliyeti de 700 do-lardan 2200 dolara kadar yükselebiliyor ve bunu şukadar hasta şu kadar hastane diye çarptığınızda biz-de de Amerika’ya yakın maliyetler çıkacağına hiçşüpheniz olmasın.

İşte bütün bu nedenlerle hastane infeksiyonları kont-rol edilmeye çalışılmak zorundadır. Biraz tarihçedenbahsedecek olursak; gene hepinizin çok iyi bildiği Ig-naz Semmelweis, Viyana Doğumevinde, Macar asıllıbu hekim, Viyana Doğumevinde çalışırken çok ente-resan bir gözlemi var. Ebeler doğum yaptırdığı zamanmortalite hızı %3, servis çalışanları (özellikle öğren-ciler ki, bu öğrenciler kadavra çalışmasından çıkıyorve hastaneye hastaya doğuma gidiyor) %10, aradakifarkı gözlüyor. El yıkamakla her iki servisteki morta-litenin %1.2’ye düştüğünü gösteriyor. Bu ilk gözlemve 1847… Buradan yola çıkarak hastane infeksiyonkontrollerinden bahsediyor.

Daha sonra Florence Nightingale’in kalabalıktan, te-mizlenmemiş suyla servis vermekten doğan ölümle-ri gözlemlemesiyle devam ediyor.

1941’de infeksiyon kontrol çalışanlarının devreyegirmesi, 1944’te infeksiyon kontrol komitelerinin ku-



rulması, 1959’da infeksiyon kontrol hemşirelerininkavram olarak anlaşılması ve nihayet 1965-1966’daAmerika’da ilk pilot çalışmalar ve 1970’te, bu çokmeşhur bir terim biliyorsunuz, “National NosocomialInfections Surveillance System (NNIS)” Amerika’daçalışılıyor.

Bunun esas amacı; hastane infeksiyonları ne kadarsıktır ve önlenebilir mi? Gerçekten gerekli midir? So-rusunun cevabına bakıyorlar.

Çalışmanın sonucunda bu infeksiyonların önlenebilirolduğu...

Bakın cerrahi alan infeksiyonları (o zaman cerrahi ya-ra diyorduk) %19-41, üriner sistem %41, bakteremi%30’a kadar önlenebiliyor.

Şunlar yapılırsa; sürveyans çalışmaları (sürveyansne için gerekli, problemi tanımlayacağız önce), 250yatağa bir infeksiyon kontrol hemşiresi, bir hasta-ne epidemiyoloğu ve geri bildirim. Hasta bakan he-kimlere özellikle geri bildirim yapıldığında %32’yevaran ortalama bir önlemenin mümkün olduğu ilkdefa bilimsel olarak SENIC çalışmasında ortayakondu.

Amerika için bunun maliyetinin 250 yatak başına60.000 dolar olduğu, genelinde 243 milyon dolaramal olacağı ortaya çıktı. Ama bu yatırımı yaparsanızbu anlayışı getirirseniz nozokomiyal infeksiyonların or-talama getirdiği 4 milyar dolarlık maliyete (o zamaniçin 4 milyar dolar olduğunu söylemiştim) engel olmakmümkün ve %32 azaltmaktan söz ediyoruz, %6 bileazaltsanız bunun maliyet-etkin olduğu ortaya çıkarıldı.


Ünal S.

Bundan sonra da şu kavram artık net olarak ortayaçıktı. Hastane infeksiyonlarının kontrolünü yapmakkaydıyla, morbidite ve mortaliteyi azaltır, hastanedeyatış süresini kısaltır ve maliyetleri düşürür, bugünbirkaç iyi çalışma gelmiş olmasına rağmen zamanzaman halen daha şüpheye düşüyoruz, direnç geliş-mesini yavaşlatır, soru işareti… Şahsen ben bunainanıyorum, çünkü daha az infeksiyon daha az anti-biyotik kullanımı, infeksiyon kontrol kavramının oldu-ğu yerde kontrollü antibiyotik kullanımı, antibiyotikrehberliği, antibiyotik uygulamalarındaki kişiye özelfarklılıkların kişiye özel uygulamaların yerleştirilmesikavramları da olacağından muhtemelen direnç geliş-mesinin yavaşlaması üzerine de etkisi olacaktır.

Gene hepimizin hastanelerimizde yaygın uyguladığışekilde, bugünlere kadar geldik. Yirmi birinci yüzyılınbaşında şöyle bir durum tespiti yapabiliriz aslında,yapa gelmek dedik ama bu çok dinamik bir olay ba-zı değişiklikler de oluyor tabi. Bir kere hasta popülas-yonumuzda önemli değişiklikler var. Bir sonraki slayt-ta anlatmaya çalışacağım. İnvaziv girişimler artık es-kisi gibi ameliyat ettim değil, apendektomi yaptı çık-tı değil, kalp kapakları değişiyor, kalp nakli yapılıyor,diz protezleri konuluyor, kalıcı kateterler konuluyor,kanser tedavisi ilerledi, kanserli hasta daha uzun ya-şıyor, kortizon kullanımıyla otokrin hastalıkların kont-rolü söz konusu yani daha uzun yaşayan, daha inva-ziv girişimlerin yapıldığı, daha özel bir hasta grubusöz konusu. Tabi hasta değişirken mikroorganizma-larda zaten bizden bir adım önde, onların direnç so-runlarının giderek artması, hastanelerde antibiyotikkullanımının daha anlaşılır hale gelmesi, bu deminsöylediğim, daha rehberli daha güvenilir daha kont-rollü antibiyotik kullanımının ortaya çıkması ve debunlarla beraber pek çok değişiklikler söz konusu ol-du.

Bakın hastanedeki değişim, popülasyon ve invaziv giri-şimler, immün sistemi baskılanmış hasta sayısındakiartış, yaşlı hastalar demin söylemeyi unuttum, tümdünyada popülasyon yaşlanıyor, yaşlılık demek immün-süpresyon demek aslında, hele hele 65 yaştan sonra,yüksek doz kemoterapi, kemik iliği nakli, solid organnakillerinin hızlanması, implante yabancı cisimler, me-kanik ventilasyon, bunları çok uzatmaya gerek yok he-pimiz bunları zaten günlük hayatımızda görüyoruz.

Bu kargaşa içerisinde, bu infeksiyona daha yatkınhastanede yatan popülasyona, metisiline dirençliStaphylococcus aureus (MRSA) ile, çoklu dirençligram-negatif basillerle, vankomisine dirençli entero-koklar (VRE) ile, metisiline dirençli stafilokoklarınvankomisine direnç kazanmış şekilleriyle ve giderekartan kandida infeksiyonlarıyla oluşan hastane in-feksiyonlarıyla uğraşmak zorunda kalıyoruz.



Bu, tabi dirençli suşları gündeme getirdim. Gene he-pinizin malumu, bir infeksiyon hastalığı dirençli suş-la meydana geldiği zaman mortalitesi otomatik ola-rak en az iki katına çıkıyor. Hastanede yatış oranı ar-tıyor, hastanede kalış süresi artıyor, mortalitesi artı-yor. Dirençli infeksiyonları tedavi etmek her zamandaha zor biliyorsunuz.

Bu çizdiğim tabloyu bir hayal etmeye çalışın. Dahainfeksiyona yatkın, protez gibi kateter gibi infeksiyo-nu kolaylaştıran, ağır cerrahiler gibi, kanser tedavisigibi infeksiyonu kolaylaştıran faktörleri olan hastalarve hastane ortamında daha dirençli mikroorganiz-maların ortada dolanması, bu bir kısır döngü. Netolarak söyleyebiliriz ki, bu kısır döngüyü kırmanın tekyolu infeksiyon kontrolüdür. Onun ana hatlarını bura-daki slaytta görüyorsunuz. Hastaları izole edeceğiz,hastaların yanlarına gittiğimiz zaman el hijyenine çokdikkat edeceğiz (bu artık standart uygulama), ikihasta arasında mutlaka alkol bazlı solüsyonlarla el-lerimizi ovuşturacağız, sterilizasyon ve dezenfeksi-yon kontrolü düzgün olacak, bunlar en ana hatlarıylasöylüyorum size ve mutlaka antibiyotik kullanımıkontrollü bir hale getirilecek.

Bu kavramlar içerisinde bir şeyi daha gündeme getir-mek isterim. Yirmi birinci yüzyılın başında, deminsöylediğim, sürveyansın yapılması, yoğun bakımlar-da ciddi hastalarla uğraşma, demin söylediğim izo-lasyon teknikleri, el hijyeni, bu karmaşanın, bu kav-ramların içerisinde hastane infeksiyonları aslındasadece infeksiyon kontrolü olmaktan çıktı ve kaliteiyileştirme programlarının önemli bir parçası halinegeldi.

Artık hastane kalite için kontrolden geçme, hastanedenetleme programlarını biliyorsunuz; işte en meş-huru JCI “Joint Commission International” Amerikankaynaklı bir şirket ama Sağlık Bakanlığının bu tür de-netimleri başladı. Orada bakılan pek çok parametre-nin içerisinde ventilatörle ilişkili pnömoni hızı, cerra-hi alan infeksiyonu hızı, santral venöz kateter ilişkilibakteremi hızı…


Ünal S.

O hastanenin kalite parametreleri arasında artık ye-rini aldı.

Şu gördüğünüz şemada bakın; hastane infeksiyonkontrolü kalite değerlendirmesi, hastane epidemiyo-lojisi içerisinde yerini almış durumda ve daha ilerikalite çemberi içerisinde hastane infeksiyon kontro-lü de önemli bir değerlendirme aracı olarak yerini al-dı.

Bugüne kadar, bu artık son 5-6 yıla kadar geldik, biroturmuşluk var, kontrol komitelerimiz var, sürveyansyapıyoruz, antibiyotikleri dikkatli kullanıyoruz, izolas-yon tekniklerimize uyuyoruz, el hijyenine dikkat ediyo-ruz, dezenfeksiyon sterilizasyon ünitelerimiz, atıkkontrol ünitelerimiz, hastane inşaatıyla ilgili tedbirle-rimiz, aşağı yukarı oturdu ve bir yere kadar geldi. Amaçok dinamik bir olay tabi ve bütün bu gelişmeler içe-risinde şimdi peş peşe birkaç İngilizce slayt kullan-

mak zorunda kaldım kusura bakmayın, hazırlama sü-resi biraz kısa oldu. Birkaç yeni değişiklikten söz et-mek istiyorum size, çok önemli değişiklikler bunlar.

Yirmi birinci yüzyılın başında artık, demin söylediğimgibi daha hasta, daha çok hastalar, daha çok prose-dür yapılıyor, daha invaziv aletler konuluyor. Patojen-ler daha dirençli ve belki daha virülan ve elimizdengelen kaynağı hazırlıyoruz, koyuyoruz. Tabi kaynaklarkısıtlı, bu şartlarla da belli bir başarı sağlayabiliyoruzama “prevention” önleme belli limitler içerisinde. İş-te bu son 3-5 yıl içerisinde gelen yeni anlayışla bukavramları da aşar hale geliyoruz. Bir kere en önem-li kavram, demin kalite kontrolü içerisinde söz ettim,tam adını koymadım belki, kalite göstergesi olduğu-nu söyledim, orada bir anlayış daha gelişen hastaneinfeksiyonları artık bir tıbbi hata olarak algılanıyor.Yani kaçınılmaz işler değil, mutlaka düzeltilecek veyapılıyorsa yanlış ilaç vermek gibi, hastanın yanlışbacağının kesilmesi gibi, hastanın sedyeden düşme-si gibi tıbbi hatalar içerisinde mütalaa edilir hale gel-di. Niye böyle geldi? Çünkü, hastane infeksiyonları-nın mutlaka önlenebilir kavramı ortaya çıktı. Bununolabilmesi için, “prevention” önlemin olabilmesiiçin, sadece hekimlerin, sağlık personelinin çalışma-sı yetmiyor, hastane idaresinin, hastanın, hasta der-neklerinin (“collaboration” diye ne olduğunu, kimle-rin kollaborasyon yaptığını birazdan açıklamaya çalı-şacağım), tüm tarafların bu işe gönül vermesi lazım.Yine Amerika ve takiben Avrupa ülkelerinde çokönemli bir kavram değişikliği geldi. Eğer bu hastaneinfeksiyonları bir tıbbi hata ise bunlardan oluşan ila-ve maliyeti de geri ödeme sistemleri geri ödememe-lidir kavramı, “non-reimbursement”, bu çok önemlibir dönüm noktası. Zaten hastanelerin çoğu biliyor-sunuz belli işlemlere belli paraların geri ödenmesinedoğru bir sisteme gidiyor, bunun içerisinde hastaneinfeksiyonu meydana gelmişse bu, sistemin hatası-



dır, hastanenin hatasıdır, bunun için ayrı para öden-memelidir. Böyle olunca tabi iş yine paraya dayanıpgeliyor. “Prevention” önleme sistemlerinin eksik kal-masına “lack of prevention systems”, “Zero toleran-ce” böyle birşeye tolerans gösterilemez yani bir yer-de hastane infeksiyonu meydana gelişmişse bununnedenleri mutlaka iyice dikkatli araştırılmalı ve so-rumluları bulunmalıdır. Buna tolerans gösterilemez“bu kaçınılmaz bir şeydir, bu olacaktır” kavramı artıkdeğişti. Bunun için ve bununla bağlantılı olarak genedünyada gelişen bir kavram, bir ortam, bir kültür or-tamı, “hasta emniyeti”. Tıbbi hataya girdiği andan iti-baren hastaneye yatırdığınız her hastaya, en başta“Primum non nocere” demiştik, zarar vermemekama hiçbir tıbbi hataya müsaade yok, sıfır tolerans.

Hastane infeksiyonları, hasta güvenliğinin bir parça-sı haline geldi. Bunlar, yeni anlayış diye yazdığım ba-kın, son 5-6 yılın çok önemli değişiklikleri. Hastaneinfeksiyonlarına özel olarak da madem önlemekmümkün, buna daha ne yapabiliriz? Burada gene he-pinizin çok iyi bildiği, son yıllarda hepinizin çok uğ-raştığı, “bundle” demet, uygulamaları geldi. Hastaneinfeksiyonlarının %75’i; cerrahi alan, kateter ilişkilikan dolaşımı infeksiyonları, ventilatörle ilişkili pnö-moni ve kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları.Bunları “bundle” kavramıyla, demet kavramıyla takipetmek, önlemek kavramı gelişti.

Demet kavramı içerisinde üriner sistem infeksiyonla-rından örnek vereceğiz. Pek çok yaptığımız birbirinitakip eden olaylar var; işte takarken alınması gere-ken tedbirler, torbanın musluklu olması, yukarıya kal-dırılmaması gibi. Bunların hepsinin yapılması bir bü-tün içerisinde demet kavramı geldi ve çok net olarakyapılan çalışmalarda ortaya çıktı ki, demet uygulan-dığında toplam iyilik hali, toplam elde edilen kazanç,her birinin tek tek uygulanmasından çok daha efek-tif oluyor yani demet uygulaması bir sinerji yaratıyor.Ama burada kendi içerisinde komplike hale getirirse-niz çok faktör koyarsanız, bunun da bir kısıtlayıcılığıvar. O yüzden limit “bundle”larının belli mutlaka ya-pılması gereken 3-5 elemanı bir araya getirerek vebunu mutlaka her hastaya en uygun şekilde uygulan-dığı zaman bu sözünü ettiğim en sık rastlanan dörtinfeksiyonun kontrol edilebileceği kavramından yolaçıkıldı.

Bakın bu kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonunun“bundle”ı, kontrol listesi. Daha takarken el hijyenineçok dikkat edilmesi, cildin uygun olarak hazırlanmasıve maksimum kapatma önlemlerinin alınması… Son-ra, takip ederken uygun kapatmanın sağlanması, ora-da bir bütünlük bozulmasının olması, değiştirilmesive en erken zamanda hemen çıkartılması…


Ünal S.

Bunlar yapılacak ve eğer bunları yaparsanız; 2010 yı-lı çalışması 0.68’den 0.38’e, bundan 34-36 ay son-ra 0.34’e kadar indirmesi.

Amerika’da %68 azalma sağlanması, sıfıra doğru birgidiş.

İskoçya hastanelerinde %58, şuradan şuraya indir-me, bunlar hep “bundle” uygulamadan önceki vesonrakini karşılaştıran çalışmalar ve “bundle”ı da içi-ne alan kateter ilişkili infeksiyonların rehberi 2011yılında yayınlandı. Bütün bu kateter ilişkili “bundle”uygulamaları detaylı olarak burada söz konusu.

Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu kontrol liste-si. Bir kere, bir, uygun kullanım; inkontinans, idrarkaçırmayı önlemek için asla kateter takmayın (ne ka-dar önemli bakın, hastaneye yattığı zaman bu hastaidrarını kaçırıyor deyip kateteri taktığınız zaman in-feksiyona davet ediyoruz), cerrahiden sonra takıl-mışsa 24 saat içerisinde çıkarılması, en kısa süredeçıkarılması.

Takarken aseptik ortamın sağlanması ve takibindenelere dikkat edileceği 5-6 madde halinde verilmiş.Cerrahi alan infeksiyonu, işte kılların nasıl tıraş edi-leceği, cilt hazırlığının nasıl yapılacağı, örtülerin na-sıl konacağı, profilaktik antibiyotiklerin nasıl kulla-nılacağı, 24 saatte hemen kesileceği gibi ya da tekdozun önemi, bunlar faktörler olarak sıralanmış.

En çok sorunumuz olan ventilatörle ilişkili pnömoni,hasta başının kaldırılması, derin ven trombozu için



uygun profilaksi, asit hastalığı için uygun profilaksi,uygun sedasyonun sağlanması ve her an ekstübas-yona hazır olmak.

Bakın bunları yaptığınız zaman VİP’i, burada bir ça-lışma söz konusu, yanılmıyorsam %71 şurada oku-yabiliyorum %71 azaltmaktan söz ediyor. İşte bakın“bundle”, demin sözünü ettiğim bütün bu faktörle-rin yapılıyor olması ve sonunda “bundle” uygulama-larının uygulamaya girmesiyle hastane infeksiyonla-rına (bu slaytı keşke o halde yapsaydım) “sıfır tole-rans” “sıfır infeksiyon” hedefine doğru geldik.

“Zero infection” bunu biliyorsunuz toplantılarda dabirkaç yıldır konuşuyoruz. İmkansız gibi gözüken sıfırinfeksiyon artık bu kavram içerisinde.

Aslında 2012’ye Amerika’da pek çok ilgili kurum sı-fır tolerans ve sonunda sıfır infeksiyonu hedef olarak

göstermiş durumda ve “bundle” uygulamalarındansonra bu mümkün olacak gibi duruyor.

Şu slayt aslında, çok severek hazırladığım bir slayt,hedefleri gösteriyor. İlk öncelik önleme, önleme de-mek, “prevention”, hastane infeksiyonu, bütün ku-ralları (bugüne kadar uyguladığımız); sürveyans ya-pacaksınız, infeksiyon kontrol hemşireniz olacak, in-feksiyon epidemiyoloğunuz olacak, infeksiyon kont-rol komiteniz olacak, toplantıları yapacaksınız, atıksisteminiz düzgün çalışacak, dezenfeksiyon sterili-zasyon çalışacak, el hijyeniyle ilgili kurallarınız ola-cak, kontrollü antibiyotik kullanım politikalarınız ola-cak, direnç takip edeceksiniz, bütün bunları yapmak,bütün çabaları göstermek ve bunların üzerine de uy-gulayabiliyorsanız hastanenizde “bundle” kavramıy-la, bu dört önemli infeksiyonda tanımlanmış olan“bundle” kavramıyla infeksiyonu önlemek için mutla-ka bütün gayreti göstermek; ilk önceliğimiz bu, önle-yeceğiz, altyapımızı kuracağız, gerekli yapılanmayısağlayacağız. Bütün bunları yaparken tıbbi hata oldu-ğu kavramı yani “hastane infeksiyonları ne yaparsa-nız yapın kaçınılmazdır, oranlar düşürülebilir” kavra-mından uzaklaşarak bunun bir hata olduğunu, doğalsonuç olmadığı bir tıbbi hata olduğunu anlamak,bundan dolayı geri ödemenin olmayacağını anlamakve başarı artık %1-2 değil sıfır infeksiyondur kavramı-nı içselleştirebilmek hedefimiz olmalıdır.

Tabi bunlar yapılırken bizde neler yapıldığını söyleme-ye çalışacağım ama Amerika gibi ülkelerde başta dasöz etmiştim kollaborasyon, iş birliği, sadece hasta-


Ünal S.

ne içiyle ilgilenmiyor, mutlaka hastaların bile bu işiniçerisine girmesi lazım.

Bir yaptırım aracı bakın; hastane dışında, hasta bir-liklerinin, hastayla ilgili bu tür sayfaların ortaya çık-ması ve bence en büyük yaptırımlardan biri bu.

Her hastanenin hastane infeksiyonu hızının ne oldu-ğunu, hastane infeksiyonunun genel hızının ne oldu-ğunu, o hastane içerisinde örneğin, bypass ameli-yatlarında infeksiyon hızının ne olduğunu hatta ohastane içerisinde bypass ameliyatı yapan üç cerra-hın ekiplerinin infeksiyon kontrol hızlarının neler ol-duğunu ortaya koyabilmek, bilgiyi paylaşmak, sıfırhedefe doğru giderken dikkat edilecek noktalar.

Dünyada da çok önemli gelişmeler var. Dünya SağlıkÖrgütünün “clean care is safer care” kampanyasınıbiliyorsunuz, Dr. Didier Pittet başkanlığında. Beşmaddenin bir tanesi “EL YIKAMA”. Hastane infeksi-yonlarındaki önemli yola çıkış noktamız.

Bütün bunlar olurken Türkiye’de de sıfır değil tabiî,geldiğimiz yer belli. Biliyorsunuz önce bir Nosoline di-ye bir çalışma grubu hastane infeksiyonları kontrolüçalışma grubuyla başladık 1996 yılında. Nosoline ozaman sürveyansın temelini teşkil eden infeksiyonkontrol programı; takibi kaydetmek, bilgiyi kaydet-mek ve paylaşmak için. Elli sekiz merkezde kullanılırhale gelmişti. Daha sonra 2000 yılında dernek kurul-du. Dernek çatısı altında Nosoonline 2002 yılındaweb tabanlı kolay kullanılabilir hale geldi.

Bu arada yasal dayanağımız 1974-1983’teki “Yatak-lı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği”nin ötesinde2005 yılında “İnfeksiyon Kontrol Yönetmeliği” çıktı.



Buna göre zaten yavaş yavaş, 1984 yılında Hacette-pe, 1985 yılında İstanbul Üniversitesinde ilk örnekle-ri başlayan, Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitelerininkurulması zorunlu hale geldi. Burada katılımcıları gö-rüyorsunuz. Bunlar yönetmelikten alınan maddeler.

Görevleri tanımlandı, hastane infeksiyon kontrol ko-mitesinin.

Yürütme organlarının neler yapacağı, yönetmelik as-lında bütün bunları teker teker açıklayabiliyor ve bun-ların yapılmasını büyük hastanelerde zorunlu halegetiriyor.

Tabi bütün bunlar olurken Türkiye-Hastane infeksi-yonları diye baktığımızda önümüzde gördüğümüz so-runlarımız var. Bir kere mali kaynaklarımız kısıtlı (hepanlatırken, bizi konuşmalara davet ederken düşükbütçeli hastane infeksiyon kontrolü konuşmalarınadavet ediliyoruz) ama bu da değişiyor. Türkiye’de ge-lir arttı, gayri safi milli hâsıladan kişi başına düşengelir artıyor, sağlığa ayrılan para artıyor, bundan has-tane infeksiyon kontrolüne daha çok para harcaya-cak hale geliyoruz yavaş yavaş. İnfeksiyon kontrolhemşirelerinin sayısı yeterli değil. Sık sık değişiyorgibi bir problemimiz vardı (bunu aklınızda tutun lüt-fen). Hastane epidemiyoloğu giderek anlaşıldı, yeniyeni artıyor. İnfeksiyon kontrol komitelerimiz aktif de-ğildi, giderek daha aktif hale geliyor.

Hastane yönetimi ile iş birliğinin sağlanamaması, di-siplinlerarası iş birliği, laboratuvar ile iş birliği, eğitimeksikliği, hastane onarımları, bilgisayar gibi altyapıeksiklikleri.


Ünal S.

Bütün bu kavramlar içerisinde kendimize yeni hedef-ler koyduk ve bu hedeflerde önemli atılımlar oldu.

Eksiklikleri gidermenin en önemli yolu eğitim prog-ramları: Bir kere ülke çapında bir sürveyans progra-mının kurulması, eksikliklerin tespit edilmesi, infek-siyon kontrol hemşire sayısının artması, eğitimleri-nin tamamlanması, infeksiyon kontrol doktorlarınınsayısının artması, kontrol komiteleri ve sürveyansprogramıyla toplanan bilgilerin Türkiye çapında top-lanması ve paylaşılması.

Nosoonline halen mevcut, bazı hastanelerde kullanı-lıyor ama o yaygınlığı sağlayamadı.

Çok şükür ki, biliyorsunuz Ulusal Hastane İnfeksi-yonları Sürveyans Ağı Hıfzıssıhha Başkanlığında ger-çekleştirildi ve program herkese gönderildi. Buradarakamları görüyorsunuz.

Binin üzerinde merkez şu anda bu takibi yapıyor. Bu-nunla ilgili rehberler yayınlandı.



Hastane İnfeksiyonları Dergisinde ilk sonuçlar yayın-landı.


Ünal S.

Gene bu ilgili web sayfasına giderseniz Amerika’dakisürveyans programı sonuçları gibi hangi yılda, hangitür infeksiyonlar ne kadar meydana geliyor. Bunlarınalet ilişkili hızları nelerdir (mesela VİP’te) ve her birinfeksiyon hangi hızdadır ve dünyanın neresindedir.Hangi standart, hangi persentilde ilerlemektedir.Hangi mikroorganizmalar etkendir. Bu mikroorganiz-maların direnç durumu nedir. Özel, mesela VİP önle-me programı, MRSA kontrol protokolleri, VRE kontrolprotokolleri…

Bunların hepsini şurada gösterdiğim web sayfasınagittiğinizde (son bir rehber daha yayınlandı) rehberle-re ulaşabilirsiniz, sonuçları görebilirsiniz. Yani “bund-le” kavramı da yavaş yavaş orada konuşulmaya baş-landı. Onunla ilgili öneriler de gelecek. Bizim artıkulusal bir sürveyans programımız var. Hastaneleri-mizde düzenlemeyi yapan bir yönetmeliğimiz var vebu yönetmeliği uygulamakta zorunluyuz. Destek iste-diğimiz zaman gerek Hastane İnfeksiyonları ve Kont-rolü Derneği, gerek Hıfzıssıhha çok daha önde ol-mak üzere birimi içerisinde kurulmuş olan İnfeksiyonSürveyans Programı İnfeksiyon Kontrol Birimi hertürlü desteği vermekte, Türkiye’de de bence çokönemli adımlar atılmıştır.

Konuşmanın sonunda iki slaytla bitirmek istiyorum.Arkadaşlar asla unutmamalıyız ki, iyi uygulanan birinfeksiyon kontrol programı; hastanede yatış süresi-ni kısaltır, morbidite ve mortaliteyi azaltır, maliyetidüşürür, ilaç ve diğer sarf malzemelerinin uygun kul-lanımını en üst düzeye çıkarır, direnci muhtemelenazaltır, hasta memnuniyetini artırır, bütün bunları za-ten biliyorsunuz.

Bütün bu çalışmaları yapacağız ama unutmamamızgereken hastane infeksiyonlarını önlemede en ucuzve en etkili yöntem EL YIKAMADIR. Lütfen elleriniziyıkayınız.

Daha önce derneğimizin yürüttüğü, daha sonra de-min sözünü ettiğim hıfzıssıhhadaki hastane infeksi-yon kontrol birimiyle ortak da yürüttüğümüz TEHLİKEELLERİMİZDE! Bunu asla unutmayacağız. El hijyenibaşta olmak üzere infeksiyon kontrol kurallarını yeri-ne getirmeye çalışacağız.



Benim sunumum bu kadar. Şimdi sorularınıza geç-mek istiyorum. Bir arkadaşımız beni duyduğunu söy-lemiş.

- Dilek hocamdan bir soru var. Dilek beni duyuyormusun?

- Evet, duyuyorum. Çok güzel bir konferanst›, teflek-kür ederim. Öncelikle hay›rl› olsun demek istiyorum.Böyle bir ortama kavuflmufl olmak çok güzel. TürkHastane ‹nfeksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤ine ve Bi-limsel Biliflim’e çok teflekkür etmemiz gerekti¤ini dü-flünüyorum. Hemen sorumu sormak istiyorum. Türki-ye’de de giderek geri ödeme s›k›nt›s›n› yafl›yoruz, bizhekimler. Bir taraftan bu s›f›r infeksiyon hedefi bizdede geri ödemeye esas al›n›r m› acaba? Bu noktadabakt›¤›m›zda hasta faktörleri, konakla iliflkili faktör-ler de devreye girdi¤inde gerçekten gerçeklefltirilebi-lir bir hedef mi s›f›r infeksiyon h›z›? Hacettepe Üni-versitesi T›p Fakültesi hastane infeksiyonlar› çal›fl-malar›n› ilk bafllatan fakülte olmas› itibariyle belkiyakalam›fll›¤›n›z vard›r. Bu konuda sizin deneyiminizvar m›? Çok teflekkür ediyorum.

- Dilek, teşekkür ederim sorun için. Sıfır infeksiyonçok iddialı tabi. Dünyanın Amerika gibi gelişmiş ülke-lerinde ancak konabilmiş bir hedef. Bizim bunun dı-şında kalmamız söz konusu değil. Hedef bu olmalıama şu anda sıfır infeksiyon… Yaklaştığımız alanlarvar Hacettepe’de. Sıfırı da göreceğimizi umuyoruz.Özellikle ventilatörle ilişkili pnömonide çok yol katet-tik, üriner sistem infeksiyonlarında çok yol katettik.Şu an için bence artık hayal değil, uğraştığımız za-man ama biraz daha vakite ihtiyacımız var. Umarımhepimiz bu hedefleri yakalayacağız. Yani Türkiye’debu başarılamaz diye dışarıda bırakılacak bir hedefdeğil. Nasıl Avrupa ile entegre olmaya çalışıyorsak,dünya ile entegre isek, bu hedefler bizim de hedefi-miz olmak zorunda. Tekrar teşekkür ediyorum soruniçin.

- Ben teflekkür ederim.

- Şimdi birkaç tane yazılı soru var, onları cevaplama-ya çalışayım.

- Altan Ünver: “Özel hastanelerde genellikle infeksi-yon h›z› ve mortalite, genellikle s›f›r ve s›f›ra yak›nç›kmaktad›r. Bu gerçekte sürveyans, devletteki gibiyap›lmad›¤›ndan sa¤l›kl› sonuç olmad›¤› kanaatinde-yim. Bu konuda nas›l bir çal›flma yap›labilir?”

- Altan soruna teşekkür ederim, yüzde yüz katılıyo-rum. Kendi deneyimimiz de var. İsmini vermeyeyim,

bizde bir cerrahi branşta infeksiyon sıfır çıkıyorduhep. Daha sonra özellikle takibe aldığımızda hiç deöyle olmadığını gördük. Tabi özel hastaneler daha azproblemli olgular, daha az antibiyotik kullanımı gibifaktörlerle, infeksiyon oranları bizdeki gibi büyük üni-versite hastanelerinde büyük eğitim araştırma has-tanelerinde ve en önemlisi eğitimin olmaması nede-niyle daha düşük oluyor olabilir. Sıfır, bende pek faz-la tahmin etmiyorum. Şu anda belli bir yaptırım oldu-ğunu bilmiyorum. Böyle böyle yaygınlaşa yaygınlaşaözel hastanelerde de uygun infeksiyonları kontrolü-nün sürveyansının olacağını ve gerçek durumun or-taya çıkacağını tahmin ediyorum.

- Sorulara geri dönüyorum. Meltem hanımın bir soru-su var.

- Meltem Arzu Yetkin: “Hastane infeksiyonlar›n› önle-mede el y›kaman›n öneminden bahsettiniz. Siz has-tanenizde el y›kama oran›n› art›rabildiniz mi? Cevab›-n›z evetse bunu nas›l baflard›n›z?”

- Bunu klasik şekilde cevaplandırabilirim. Artırmanınen önemli, en yaygın yöntemi eğitim, hatırlatıcı bro-şürler. Oranlarımızı söylemeyeyim. Yalnız şu kadarınısöyleyeyim; hemşirelerimizde doktorlarımızdan çokdaha yüksek el yıkama oranları. Gene eğitimlere de-vam edeceğiz. Kampanyalar yapacağız. Hatırlatıcıbroşürler koyacağız. El yıkamayı kolay hale getirece-ğiz. Hasta başlarında alkol bazlı sıvıları bulundurabi-leceğiz. Bir kampanya yapıp, bu dediklerimi yapıp,belli bir orana ulaşsanız bile süreklilik gerektiren bir-şey bu. Çünkü bir süre sonra tekrar unutuluyor. Tek-rar hatırlatılacak. Bu, hastane infeksiyon kontrolüyleuğraşan sağlık çalışanlarının hiç vazgeçmemesi ge-reken, sürekli gündeminde olması gereken bir konu.Arzu’ya da teşekkür ediyorum sorusu için.

- Ali Asan: “Bundle uygulamalar› siz rutin olarak yap›-yor musunuz?”

- Evet, biz özellikle yoğun bakımda VİP’te ve kateterilişkili infeksiyonlar başta olmak üzere “bundle”ı(uzun zamandır eğitimine de zaman harcadık) yaparhale geldik Ali. Gündeme getirdiğiniz zaman çok dazor değil, uğraşılması gereken bir konu, sonuçlarımıziyi.

- Nimet Ateş: “fiant infeksiyonlar› için “bundle” ön-lemleri nelerdir?”

- Nimet slaytları indirirsen onunla ilgili bir slayt var.Oradan ulaşabilirsin. Burada vakit kaybetmeyelim ar-tık.


Ünal S.

- Serap Tatlıoğlu: “Küçük klinikler ve branfl hastane-lerinde konsültan infeksiyon doktorlar› görevlendiril-memekte, bu hem infeksiyon kontrol hemfliresinins›rt›na yük bindirmekte hem de kontrol program›n›nifllemesinde sorunlara neden olmaktad›r. Bu konudadoktorlarla ilgili bir çal›flma var m›?”

- Şu anda bununla ilgili özel bir çalışma bilmiyorumSerap, ama branş hastanesi de olsa, en azındankonsültan olarak, küçük kliniklerde olsa belli zaman-larda gelip danışmanlık yapabilecek hekimler mutla-ka olmalıdır. İnfeksiyon kontrolü eğitimi almış hekimarkadaşlardan bahsediyoruz.

- Başak Dokuzoğuz hocamızdan bir soru var. Bir gö-rüş: “Özel hastanelerde kaliteli malzemelerin dahakolay temin edilebilmesinin ve personelin kurallarauyumunun sa¤lanmas›n›n daha kolay oldu¤unu gözard› etmemeliyiz.”

- Çok haklısın Başak, daha kaliteli malzemeyle, da-ha iyi eğitilmiş personelle hastane infeksiyon kontro-lü daha rahat olacaktır. Özel hastanelerde durumgerçekten böyle midir, hepsinde böyle midir, ondanemin değilim? Büyük özel hastanelerde böyle olduğusöylenebilir.

- Hatice Budiyar: Hatice’nin çok güzel bir fotoğrafı dagözüküyor. “Özellikle bu sunumunuz için çok teflek-kür ederiz. Ulusal Hastane ‹nfeksiyonu SürveyansSistemi veri girifli ile çal›flan bir sistem. Hastane bil-gi sisteminin, sistemlere entegre olan ve sorgulamayapan bir program çal›flmas› var m›?”

- Bu konuda direkt cevap veremeyeceğim Hatice,ama bildiğim kadarıyla program indiren hastanelerkendi sistemlerine entegre edebiliyorlar. Onu Hıfzıs-sıhha’ya direkt sorarsanız size mutlaka yardımcıolurlar. Arayüzlerde sizin hastanenizdeki hastane iş-letim sistemlerine entegre edilmesi mümkün. Böyleolmazsa zaten tek başına çalıştırmak zor.

- Şule Tınas: “Antibiyotik kullan›m politikas› olmayanhastanelerde infeksiyon takibi ne kadar do¤ru? Çün-kü infeksiyon uzmanlar›n›n olmad›¤› hastanelerdeantibiyotik kullan›m politikas› yok. S›f›r infeksiyon gö-rülüyor.”

- Takip etmezseniz sıfır infeksiyon gözükür. Hastaneinfeksiyonlarından korunmak için antibiyotik kontrolprogramları sanki olmazsa da olur gibi gözüküyorama çok özel gayret gerekir. Bu bir bütündür. Aslın-da bu da kendi içinde bir “bundle”dır (bunu şimdi ak-lıma geldiği için söylüyorum). Yani sürveyansınız ola-

cak, antibiyotik kontrolünüz olacak, kontrol hemşire-niz olacak, doktorunuz olacak, “bundle” eksik kalır,düzgün takip yapılamaz, infeksiyon kontrol doktorumutlaka işin içinde olmalı ve antibiyotik kontrol poli-tikaları sadece infeksiyon doktoru tarafından değil,hastane infeksiyonu kontrol komitesinde görev alandiğer doktorların da katıldığı bir ortamda o hastaneiçin belirlenmelidir.

- Mahperi Kavak: “‹nfeksiyon kontrol önlemleri ile il-gili hekimlerin e¤itimlere kat›l›m› konusundaki görüfl-leriniz nelerdir? Teflekkürler.”

- Mahperi bu soruyu iki şekilde anlayabilirim. İnfeksi-yon kontrol hekimi olarak çalışacak hekimlerin ken-di eğitimleri için programlara katılması (ki gerek Hıf-zıssıhha tarafından düzenli yapılıyor eğitimler gerekHastane İnfeksiyonları Derneği tarafından kongre ön-cesi ve sonrası özel alanlarda eğitim şeklinde yapılı-yor). İnfeksiyon kontrol doktorlarının hastane içinde-ki eğitimlere katılması şeklinde söylüyorsan, onunhepsine söz konusu değil, o eğitimlerin esas olarakinfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yapılmasınıdüşünüyorum ama bazı özel toplantılarda infeksiyonkontrol doktorlarının da bu eğitimlere katkısı olabile-cektir.

- Gülseren Savaş: “Bu güzel sunumunuz için teflek-kür ederiz. Erzurum’dan selamlar.”

- Bizden de size Ankara’dan selamlar. Teşekkür edi-yoruz dinlediğiniz için. İnşallah daha ileride daha çoksayıda bu tür sohbet toplantıları, eğitim toplantılarıyapacağız.

- Nurdan Saygı Okumuş: “Hastanedeki fiziksel koflul-lar› düzeltmek için hastanelerdeki infeksiyon kontrolkomitelerine daha fazla yetkiler verilmesi düflünülü-yor mu?”

- Düşünülüyor mu bilmiyorum, ama mutlaka dahafazla yetki verilmek zorunda. Biliyorsunuz bu ayın so-nunda Kayseri’de Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesiİnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabi-lim Dalında Emine Hanımın liderliğinde bir kurs var,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Derne-ğinin desteğiyle yürütülen. Orada fiziksel koşullar vehastane infeksiyonu dizaynı gibi bir konuşma hazırlı-yorum. Yakın zamanda daha detaylı inceledim. Fizik-sel koşullarla ilgili her şeyde, daha planlama aşama-sında infeksiyon kontrol profesyonellerinin işin için-de olması bir kural. Mutlaka daha fazla yetki verilme-li. Veriliyor mu bilmiyorum ama verilmeli, diye söylü-yorum.



- Murat Dizbay hocanın bir sorusu var (Murat’ın çokda güzel bir fotoğrafıyla beraber): “S›f›r infeksiyon ye-rine ülkemiz için s›f›r tolerans kavram›n› konuflsakdaha uygun olmaz m›?”

- Aslında iyi bir öneri Murat. Basamak basamak, ön-ce sıfır toleransı iyice yerleştirmemiz lazım. Aslındapek çok hastanede sıfır tolerans… Çünkü o paketödemelerin olduğu yerlerde hastane infeksiyonlarınıkimse dikkate almıyor. Geri para ödeme olmadığı za-man hastane infeksiyonlarından zarar ediyor demek-tir hastaneler ki, bu günlerde hastanelerde perfor-mans vs. hep para konuşuyoruz. Sıfır tolerans içineğitim programlarımızı yaygınlaştırmak gerekir. Haklıbuluyorum yorumunu.

- Seyhan Aktaş: “Sunumunuz için teflekkürler. Kara-deniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Trabzon.”

- Biz teşekkür ederiz Seyhan hanım bizi dinlediğiniziçin.

- Nimet Ateş: “Kateter infeksiyonlar›n›n önlenmesin-de yer alan su geçirmez örtü ya da pamuklu bir ku-mafl olmas› aras›nda bir fark var m›d›r?”

- Nimet, açıkçası itiraf edeyim, aralarında bir farkolup olmadığını bilmiyorum ama bu sorunun cevabı-nı bulursam sana döneriz. Bana sanki fark yok gibigeliyor.

- Mahperi Kavak: “Hastanede çal›flan tüm hekimle-rin e¤itimini infeksiyon kontrol hemfliresi mi yapma-l›?”

- İnfeksiyon kontrol hemşirelerinin hekimlere eğitimibaşlangıçta kavram anlaşılana kadar sorun olabilirMahperi, orada mutlaka infeksiyon kontrol doktorun-dan destek alman lazım. En azından başlangıçta vemümkün olduğu kadar daha çok olmak üzere infek-siyon kontrol doktorunun işin içinde olmasını tavsiyeederim.

- Bahri Teker: “Slaytlar›n›zda hastane infeksiyonlar›s›kl›klar› Amerika’da 1, üriner sistem 2, cerrahi alanise 3. s›rada. Pnömoni ülkemizde 1. s›rada. Bu fark-l›l›¤›n sebebi sizce nedir?”

- Bahri, her hastaneye göre bile değişebilir bu. Ülke-ler arasında da mutlaka farklılıklar olabilir. O slaytlarıçok detaylı olarak göstermedim. Ama kendi içerisin-de açıklayıcı nedenler bulunabilir. Mesela üriner sis-tem infeksiyonu giderek her yerde azaldı, muhteme-len benim Amerika’da birinci sırada üriner sistem in-feksiyonunu gösterdiğim slayt eski bir slayttır, onlar-

da da çünkü daha kolay önlemlerle “bundle” çok ça-buk çalıştı orada. Genel bir benzerlik vardır ama fark-lılıklar olabilir. O hastaneye özel faktörlere bakmak la-zım. Yatan hasta, yatan hastanın yaş gruplarına dağı-lımı, ne kadar ağır hasta yattığı, o hastanedeki yoğunbakımda ne gibi uygulamaların yapıldığı, o hastane-nin infeksiyon kontrolündeki deneyimi gibi pek çokfaktörle farklı sonuçlar çıkabilir.

- Esra Koçoğlu: “Uygulama çok güzel. Daha s›k biraraya gelmek ümidiyle, Abant ‹zzet Baysal Üniversi-tesi T›p Fakültesi.”

- Bizim de hevesimiz odur Esra. Umarım daha vakitayırabileceğiz. Sistem şu ana kadar gayet iyi çalıştı.Altyapı destekleri sürecek ki yürekten inanıyorumdesteklediğine. Bu tür interaktif eğitim programlarıdaha çok yapacağız. Sizlerden ne kadar çok istek ge-lirse o kadar çok program olur.

- Nimet Köksal Bakır: “Sunumunuz çok güzel ve çokbilgilendirici oldu.”

- Ben katkınız için teşekkür ediyorum. Sorularınız içinteşekkür ediyorum.

- Engin Seber hoca. Engin hocam merhaba, fotoğra-fınız da var. “Teflekkürler Serhat, salondakilere se-lam ve sevgiler. Salonda oturamad›m ama ‹stan-bul’da yerimden sizi büyük zevkle izliyorum.”

- Teşekkür ediyoruz hocam. Sizin varlığınız bize herzaman destek oldu. Desteğinizin devamını diliyoruz.

- Behiç Oral: Merhaba Behiç... “Dinlemeye geç kat›l-d›m ama sunumunuz ve kat›l›mc›lar›n güzel sorular›için teflekkürler.”

- Biz de sana teşekkür ediyoruz vakit ayırıp dinlediğiniçin.

- Şule Tınas: “‹nfeksiyon kontrol doktorunun olmad›-¤› hastanelerde infeksiyon kontrol hemfliresi zorflartlarda çal›fl›yor. ‹nfeksiyon uzman› olmad›¤› içinantibiyotik politikas› yok. Uygun antibiyotik kullan›m›olmad›¤› için do¤ru sürveyans olmuyor. Sunum içinteflekkürler.”

- Gözlemlerinizde çok haklısınız ama infeksiyon dok-toru yoksa bile o hastanede mutlaka infeksiyonkontrolü ile ilgili bir uzman vardır. Bir iç hastalıklarıuzmanı olabilir, bir cerrah olabilir, diğer hekim arka-daşlarla infeksiyon kontrol doktoru, infeksiyon has-talıkları uzmanı gelene kadar iş birliği yapmaya çalış-manızı öneririm, Şule hanım. Yorumunuz için teşek-kür ediyorum.


Ünal S.

- Semiha Dündar: “Edremit Devlet Hastanesindenselamlar hocam. Heyecanla geçtik bilgisayar›n bafl›-na. Birimizde ba¤lant› yok, birimizde ses yok. Sade-ce komite doktorumuzda ba¤lant› ve ses tamam; araara toplan›p bak›yoruz. Ama bunu saym›yoruz hocamyeniden tekrar rica ediyoruz.”

- Şimdi sizde bir teknik aksaklık olmuş. Öbür bilgisa-yarda sorun olmadığına göre sizin o bağlantıda birsorun var demektir. Semiha bu sunum, sunumlarkısmına konulacak, HİDERİM sayfasında. Oradantekrar dinleyebilirsin. Siz dinlediğiniz sürece ben yada diğer çalışan arkadaşlarımız tekrar tekrar gelip ta-biî ki anlatmaktan büyük bir keyif alırız. Teşekkür edi-yorum katıldığın için.

- “Elaz›¤’dan tüm hideristlere (Reflan teflekkür ede-rim hofl da oldu bu hideristler) selamlar. Sunumunuzçok güzel hocam teflekkürler. Sterilizasyon ünitesin-den sorumlu kim olmal›? Hocam klinik mikrobiyolo-¤umuz olmak istemiyor. Öneriniz var m›?”

- Bu konuda yetişmiş bir hemşire arkadaş da olabi-lir. Klinik mikrobiyolog sorumlu olsa da olmasa damutlaka işin içinde olmak zorunda Reşan, ama tabigönüllülük temelinde olması çok daha iyi birşey, zor-la olmuyor. Sorun için teşekkür ediyorum.

Saat 11’de başladık saat 12. Şu anda soru yok. Ya-rışma sorumuzu sormadık daha. Şimdi en kıymetliyere geldik. Yarışma sorusu geliyor. Dikkat sorusuhepinize geldi. Soruyu doğru cevaplayan ilk kişi ödülkazanacaktı. Hemşire Şule Tınas ilk doğru cevabıverdi. Sürpriz hediyemizi bekle Şule. Ne olduğunusöylemiyorum ama sana ulaşacak hediyemiz. Teşek-kür ederiz sorumuzu cevaplandırdığınız, dikkat soru-su yarışmamıza katıldığınız için.

Sorulara tekrar bakıyorum. Bir soru daha geldi buarada.

- “Güzel sunumunuz için teflekkürler. Arada ç›kmakzorunda kald›¤›m için konferans›n yar›s›n› izleyeme-dim. Videonun tekrar izlenebilmesini isterdim. Has-tanede önlem paketinde en çok uyulmayan kural›n elhijyeni oldu¤unu görmekteyim. Ço¤u devlet hastane-sinde el y›kamak için uygun ortam ve malzeme bu-lunmamaktad›r. Bu sorun nas›l flekilde çözülebilir?”

- Buna benzer bir soru geldi Özlem, cevaplandırmayaçalıştım. Bu önemli sorun, hastane idaresini arkanaalıp altyapıyı tamamlamadan hiçbir şey yapamazsın.Altyapı tamam olduktan sonra da tekrar tekrar hatır-latacaksın, eğitim programları yapacaksın. Sunum

web sayfamızda, Hiderim sayfasında online sunum-lar arasına kondu. Oradan tamamını tekrar izleyebi-lirsin. Teşekkür ediyorum yorumun için ve sorun için.

- Bu arada bir soru daha geldi.

- “‹nfeksiyon kontrol önlemleriyle ilgili “bundle”lar vekalite hedeflerinin s›f›r tolerans›ndan söz ettiniz. Budönemlerde, Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› A¤›z Difl Sa¤l›-¤› Merkezleri ve di¤er kliniklerin infeksiyon kontrolyönetmeli¤i ve ald›¤› önlem uygulamalar› ile ilgili ola-rak, difl hekimli¤i fakülteleri özel kliniklerde yapt›r›m-lar›n çapraz infeksiyonun önlenmesi aç›s›ndan ben-zer uygulamalar› yapt›¤›n›n daha etkili olmas› gerek-ti¤i kanaatindeyim. Bu konu ile ilgili fikrinizi alabilirmiyim?”

- Gülten, diş hekimliği, diş hastaneleri, Sağlık Bakan-lığına bağlı Ağız Diş Sağlığı Merkezleri, onlarla ilgiliyönetmelik var mı bilmiyorum Gülten, ama bir uygu-lama rehberleri ya da uyulması gereken bir kurallardizini var. Şunun için biliyorum. Ankara’daki bu mer-kezlerden biri derneğimize müracaat ederek ortakeğitim programları istedi. Canı gönülden destekliyo-ruz. Zaten daha önceden de bu tür yerlerde iş birlik-lerimiz olmuştu. Bir yönetmelik yoksa bile mutlakaen kısa sürede bunlara özel yönetmelik de yayınlan-malıdır. Çünkü biliyorum, bu merkezlerde çok fazlahasta yükü var. Binlerce işlem yapılıyor ve bu girişim-ler mutlaka çapraz infeksiyonlara yol açabilir. İnfek-siyon kontrolü, işte hastane infeksiyonu yerine sağ-lık hizmeti ile ilişkili infeksiyon kavramının doğru ol-duğu bir kere daha gündeme geldi. Yorumuna katılı-yorum, bunlarla ilgili mutlaka yönetmelik olmalıdır.

Yeni sorular yağıyor… Saat 12 oldu… Arkadaşlar üçtane daha soru var, onları da cevaplandırayım. Soru-larınızı siz atın, canlı olmasa da sorularınızı cevap-landıracağız. Şimdi bu son soruları cevaplandırıp,müsaadenizle bitireceğim.

- Özlem Kaya: “Cevab›n›z için teflekkürler. Bir de elhijyenine bütün koflullar sa¤lanmas›na ra¤men uy-mayan personel için düzenli e¤itim d›fl›nda neler ya-pabiliriz. Öneriniz var m›?”

- Özlem, bu zor. Ülkeye özel kavramlar var. Örneğin,posterlerin sürekli asılıyor olması, kimsenin tanıma-dığı kişilere gözlem yaptırılıp, bu gözlemlerin etraflapaylaşılması, eğitim programlarının sık sık yapılma-sı, internet üzerinden eğitim programlarının yapılma-sı gibi… başka hastanelerde uygulanmış yöntemlervar. Ama bunları da dikkate alarak sen, senin hasta-nene özel bir yöntem geliştirmek zorundasın. Belki



bunu daha sonraki bir ortamda, bu seneki kongremi-ze konu başlığı için bile koyabiliriz. Bu önemli bir ko-nu tabi.

- Nimet Ateş: “Dünyada infeksiyon kontrol komitesihemfliresinin organizasyon flemas›ndaki yeri nerede-dir?”

- Şemanın göbeğindedir, Nimet. Her şey infeksiyonkontrol hemşiresinin etrafında ya da üzerinden ge-çer. Başka bir şık da düşünülemez.

- Özcan Genç: “Bafllang›ç itibar›yla harikayd›. Teflek-kürler hocam.”

- Sizler de harikasınız. Teşekkürünüze teşekkür edi-yorum ben de.

Böylece soruları bitirdim. Ben bu toplantıdan çok ke-yif aldım. Sizleri görmüyorum ama sorular oluncagerçek bir interaksiyon oldu. Mesajlarımı ilettim amaaslında benim iletmem gereken bir mesaj daha var.Sizlerden daha önceki duyurularımızda el hijyeni ile

ilgili klip çekmenizi, bununla ilgili bir yarışma yapaca-ğımızı söylemiştik. Biliyorsunuz şu meşhur elleri ova-lama diye ekranda göstermeye çalışılıyor bir klip var.Onun son Avrupa toplantısında gerçekten canlısınıda izledim ben. Çok interaktif, böyle çok canlı bir su-numdu. Bize özel, bizim kullanabileceğimiz bir klipoluşturmaya çalışıyoruz. Bunun için de bir yarışmadüzenledik. Şu ana kadar belli sayıda müracaat olduama daha fazla klibe ihtiyaç var. Ekim sonuna kadarsüreyi uzattık. Bunun bakın profesyonel olması ge-rekmez. Kendi kameranızla çok basit bir klip çekebi-lirsiniz ama öyle mesaj yerleştirirsiniz ki, bütün dün-ya onu izler. Haydi bakalım eller kameraya, yeni klip-lerinizi bekliyoruz.

Hepinize katılımınız, sorularınız, yorumlarınız için çokteşekkür ediyorum. Başka bir canlı konferansta veHiderim’in diğer aktivitelerinde görüşmek dileğiylehoşçakalın.


Ünal S.

Documents

Hastane İnfeksiyonları “Sağlık Hizmetleri İlişkili ...ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2012... · yı ben kaplarım. Ekran 2’ye tıklarsanız sunum bütün sayfayı