Health Technology Assessment

Emanuele Porazzi

Milano – 13 Novembre 2013

Convegno l'EFFICIENZA della GESTIONE dei PROCESSI SANITARI

1. Economia Sanitaria per non economisti…

2. Le decisioni in sanità

3. Aziendalizzazione e Clinical Governance

4. Le Valutazioni Economiche in Sanità

5. HTA

6. Le tecnologie

7. Hospital Based HTA

8. Conclusioni

Agenda dell’intervento

… nel prendere decisioni si è abituati a ragionare

così…

TIPOLOGIA DI COSTOMEDICAZIONI

XX

MEDICAZIONI

YY

Costo medio per i materiali di

medicazione 5,68 € 2,50 €

Quale tra questi due dispositivi acquistereste?

… ma forse si dovrebbe ragionare in questi termini…

TIPOLOGIA DI COSTOMEDICAZIONI

XX

MEDICAZIONI

YY

Costo medio per la

prestazione

dell’operatore

141,95 € 216,23 €

Costo medio per i

materiali di

medicazione

67,19 € 54,11 €

Costo medio per il

trasporto28,69 € 54,27 €

Costo medio totale

mensile237,83 € 324,61 €

Liberano il

50% delle

risorse a

livello

organizzati

vo

Il processo produttivo in Sanità

Input Sistema sanitario Output Outcome(Fattori produttivi o risorse) (Processo produttivo) (Prestazioni)- Lavoro - visite- Capitale - esami- Materiale di consumo - analisi

- controlli

Efficienza tecnica + efficienza allocativa Efficacia

Efficienza economica

Altri fattori

- fattori di rischio

CONTROLLO

DI

GESTIONEFinanziamento alle ASL

Da criterio basato su

spesa storica a criterio

basato su quota capitaria

Aziendalizzazione

ASL e ospedali si

costituiscono in aziende

con personalità giuridica

e autonomia

imprenditoriale

Regionalizzazione

Decentramento di

autonomia e

responsabilità alle regioni

in ambito sanitario

Competitività

Sia tra strutture

pubbliche sia tra

pubbliche e private

accreditate

Nuovi criteri di

pagamento per gli

erogatori

Da rimborsi basati su

spesa storica a rimborsi

prospettici (DRG, Sistema

Nomenclatore Tariffario)

Quadro di riferimento normativo

Audit and Evaluatio

n

Training

Systems for

Quality Risk Manageme

ntEvidence-Based

Practice and Policy

Technology Assessment

Co-Ordinated

Clinical Governance

Learning Culture

Research and Development

Reliable Data

ManagingResources

and Services

Accountability and

Performance

Rielaborazione CREMS da

G. Ricciardi, 2004

Organization

Management will

Limiti delle principali valutazioni economico sanitarie

Metodologie di valutazione economica

� Analisi di Minimizzazione dei Costi

� Costi-efficacia

� Costi-beneficio

� Costi-utilità

LimiteGli approcci tradizionali non sono più sufficienti in quanto considerano

solamente UN UNICO CRITERIO DI VALUTAZIONE, UN UNICO INDICATORE e

le metodologie rappresentano esclusivamente uno strumento di natura

«tecnica»

L’HTA rappresenta uno strumento multidisciplinare ingrado di studiare le implicazioni cliniche, sociali, eticheed economiche dello sviluppo, diffusione e utilizzo diuna tecnologia sanitaria (International Network forTechnology Assessment)

Cosa è l’HTA

• Migliorare la salute della popolazione , analizzandocon metodo scientifico le implicazioni cliniche, sociali,etiche ed economiche dello sviluppo, diffusione eutilizzo di una tecnologia sanitaria

• Fornire ai decisori politici e di spesa la conoscenzadelle potenzialità, dei vantaggi e degli svantaggi tecnicie generali delle diverse tecnologie sanitarie, in modoche essi possano valutare il beneficio effettivo derivantedall’utilizzo

Obiettivi dell’HTA

Le tecnologie sanitarie comprendono:

� Farmaci

� Dispositivi medici

� Apparecchiature

� Procedure mediche e chirurgiche per la prevenzione, la

diagnosi e la cura

� Strutture, sistemi organizzativi e di supporto all’interno dei

quali si provvede alle cure

American Office for Technology Assessment (OTA)

Cosa si intende con “Technology”

Un ponte

Fonte: R. N. Battista, 2005

La metafora del PONTE

Introduzione

BENCHMARKING

• Se tradizionalmente il tema della valutazione della tecnologia si è

occupato di informare i decisori politici a livello macro (regionale o

nazionale), in tempi più recenti, è emersa l’esigenza di adottare i principi

e i metodi del Technology Assessment a livello Hospital-Based, come

supporto alla realizzazione della clinical governance nel sistema sanitario,

complessivamente

• Sebbene indiscutibile sia l’efficacia delle metodiche di valutazione della

tecnologia attualmente utilizzate, nel momento in cui si adotta una

prospettiva Hospital-Based, le strategie aziendali impongono la ricerca di

modelli che, coerentemente con gli step propri del processo valutativo e

con le dimensioni di analisi già validate dalla letteratura (CADTH, 2006)

sappiano fornire in modo oggettivo e informato un supporto alle scelte di

allocazione inerenti la tecnologia

Obiettivo dell’ Hospital-Based HTA

L’Hospital-Based HTA ha lo scopo di “costruire un processo

decisionale condiviso tra: Unità Operative, Laboratori e Servizi

Diagnostici, Ingegneria Clinica, altri Servizi (logistica, immobili,

approvvigionamenti, prevenzione e protezione, ...) e la Direzione

Aziendale”

(Favaretti, 2007)

I fattori alla base dello sviluppo dell’ Hospital-Based HTA

� Ricerca di un miglioramento del livello di efficienza ed efficacia

� Necessità di contestualizzazione delle analisi

� Necessità di trasferire le evidenze scientifiche in modo

tempestivo nella pratica clinica e nei processi organizzativi

BENCHMARKING

Dall’HTA all’Hospital-Based HTA

Monitoraggio

e Gestione

della

tecnologia

STRATEGIA TECNOLOGICA

Disinvestimento

Dismissione Sostituzione

tecnologica

Investimento

Nuovi collaudi

Sviluppo di un

modello di

Valutazione

della Tecnologia

Hospital Based

Superamento del

gap organizzativo

Efficienza micro-

economica ed

Efficienza macro-

economica

Rilevanza dei

fattori di contesto

per valutare

correttamente la

tecnologia

Fonti:- EVIDEM Core Model- MCDA- VTS-HTA di Regione Lombardia

BENCHMARKING

Proposta di un modello di Hospital-Based HTA - 2

La valutazione delle tecnologie in ambito ospedaliero ha

previsto i seguenti step

1. Prioritizzazione → VTS-HTA di Regione Lombardia

2. Valutazione delle 8 dimensioni → EUnetHTA Core

Model (passaggio da 9 a 8 dimensioni)

3. Pesatura e scelta finale della tecnologia sulla quale

investire → MCDA

BENCHMARKING

Proposta di un modello di Hospital-Based HTA: la fase

di prioritizzazione e il modello VTS-HTA

Prioritizzazione: VTS-HTA di Regione Lombardia

Approccio

Multidimensionale

BENCHMARKING

Proposta di un modello di Hospital-Based HTA: le

dimensioni di indagine e l’EUnetHTA

Valutazione delle tecnologie: EUnetHTA Core Model

BENCHMARKING

Proposta di un modello di Hospital-Based HTA: la

pesatura finale e il modello EVIDEM MCDA

Pesatura e scelta finale: EVIDEM MCDA

BENCHMARKING

Proposta di un modello di HTA Hospital-Based :

il modello testato

Rilevanza Generale

- Qualità della documentazione scientifica- Descrizione della patologia e severità della stessa- Bacino reale e potenziale- Obiettivi in coerenza con la strategia aziendale regionale- Descrizione della tecnologia e potenziali aree di beneficio

Questionari di valutazionedella credibilità degli studi

Sicurezza - Sicurezza del paziente- Morbidità e Mortalità

Intervista a esperti locali perla validazione dei dati

Efficacia nella ricerca - Analisi dei dati di efficacy reperibili in letteratura Questionari di valutazionedella credibilità degli studi

Efficacia nella pratica - Analisi delle performance attese vs performance reali Calcolo di CEA, CBA e/oCUA

Impatto economico efinanziario

- Impatto finanziario a livello aziendale- Impatto sull’efficienza

Analisi di processo e BIA

Equità - Equità e Accessibilità Questionario sull’equità

Impatto sociale ed etico

- Privacy/trasparenza- Customer satisfaction- Analisi impatto sociale

Intervista a esperti locali perla validazione dei dati

Impatto organizzativo - Analisi qualitativa e quantitativa dell’impatto organizzativo nelbreve e nel lungo periodo

Questionario sull’impattoorganizzativo

TEST EMPIRICO del MODELLO – Corso di Perfezionamento in HTA

Test empirico del modello

Il modello HB HTA è stato testato empiricamente attraverso i

progetti di tesi dei discenti della

I Edizione del Corso di Perfezionamento in Health Technology

Assessment – CoPHTA (a.a. 2011-2012)

Sono state valutate complessivamente 12 tecnologie già

introdotte o in fase di introduzione nelle Aziende Ospedaliere e

Aziende Sanitarie Locali

Le tecnologie oggetto di valutazione

Asportazione dei gliomi maligni ad alto

gradoGliolan Fluoresceina

Tecnica standard, senza

tecnologie a supporto

della resezione chirurgica

Chiamata vaccinale, per vaccinazioni

obbligatorie in età pediatrica

Chiamata vaccinale

telefonica

Chiamata vaccinale

standard, con invio

cartaceo

BPCO Respimat HandiHaler

Sistema trasfusionale e validazione delle

sacche di sangue

Validazione a distanza

per l’urgenza

trasfusionale, attraverso

strumenti informativi

elettronici

Validazione in loco,

residenziale

Trattamento del cancro alla mammellaProcedura di PBI – IORT

con INTRABEAM

Procedura di WBI –

EBRT con Acceleratore

Lineare IMRT

Trattamento degli inestetismi cutanei Laser CO2 Laser Erbium

Trattamento dei pazienti da sclerosi

multipla recidivante-remittente ad alta

attività di malattia

Fingolimod Natalizumab

Ambito di riferimento Tecnologia Comparator 1 Comparator 2

Le tecnologie oggetto di valutazione

Ambito di riferimento Tecnologia Comparator 1

Trattamento del paziente affetto da malattia

coronarica CoroTCCoronarografia

tradizionale

Trattamento dell’ artrite psoriasica Etanercept Infliximab

Archiviazione sostitutiva documenti clinici e

amministrativi Archiviazione digitale Archiviazione analogica

Trattamento del carcinoma prostatico Brachiterapia Teleterapia

Effettuazione di TC in pazienti con

problematiche odontoiatriche TC Cone Beam TC Multi Slice

Completa gestione del percorso diagnostico,

terapeutico e assistenziale (PDTA) della

paziente affetta da cancro al seno

Introduzione PDTA intra

aziendale in ambito

senologico

Non introduzione PDTA

intra aziendale in ambito

senologico

Lo strumento

Il questionario di valutazione del modello

Valutazione da parte dei discenti in merito ai seguenti aspetti:

� Tempistiche

� Completezza

� Utilità

� Fattibilità

� Facilità di utilizzo degli strumenti operativi

Obiettivo

Analisi della percezione dei discenti rispetto al modello proposto al fine

di avere un riscontro operativo e individuare eventuali criticità

# Questionari raccolti 22; # Gruppi (n. Report HTA) 12

Tempistiche

Dimensione MediaStandard

dev.Min Max Strumenti operativi (tools)

Rilevanza Generale 1,50 0,56 1 2,5Questionari di valutazione della credibilità

degli studi

Sicurezza 1,01 0,45 0,14 2Intervista a esperti locali per la validazione dei

dati

Efficacia Ricerca 1,68 1,05 0,14 4Questionari di valutazione della credibilità

degli studi

Efficacia Pratica 1,63 1,03 0,28 4 Calcolo di CEA, CBA e/o CUA

Impatto economico -

finanziario1,67 0,86 0,5 3 Analisi di processo e BIA

Equità 1,05 0,97 0,14 4 Questionario sull’equità

Impatto sociale - etico 0,92 0,47 0,14 2Intervista a esperti locali per la validazione dei

dati

Impatto organizzativo 1,59 0,69 0,57 3 Questionario sull’impatto organizzativo

BENCHMARKING

Risultati dell’applicazione del modello

Tecnologie Valutate Ambito Tempo (settimane)

Fingolimod vs NatalizumabTrattamento dei pazienti da sclerosi multiplarecidivante-remittente ad alta attività di malattia

3

Validazione a distanza per l’urgenzatrasfusionale, attraverso strumenti informativi

elettronicivs Validazione in loco

Sistema trasfusionale e validazione delle sacchedi sangue

4

Chiamata vaccinale telefonica vs Chiamatavaccinale standard, con invio cartaceo

Chiamata vaccinale, per vaccinazioni obbligatoriein età pediatrica

6

Gliolan vs Fluoresceina vs Tecnica standard,senza tecnologie a supporto della resezionechirurgica

Asportazione dei gliomi maligni ad alto grado 7

Procedura di PBI – IORT con INTRABEAM vsProcedura di WBI – EBRT con AcceleratoreLineare IMRT

Trattamento del cancro alla mammella 7

CoroTC vs Coronarografia tradizionaleTrattamento del paziente affetto da malattiacoronarica

8

Brachiterapia vs Teleterapia Trattamento del carcinoma prostatico 8

Respimat vs HandiHaler BPCO 8

Laser CO2 vs Laser Erbium Trattamento inestetismi cutanei 10

Etanercept vs Infliximab Trattamento dell’artrite psoriasica 10

Archiviazione digitale vs Archiviazioneanalogica

Archiviazione sostitutiva documenti clinici eamministrativi

10

TC Cone Beam vs TC Multi SliceEffettuazione di TC in pazienti con problematicheodontoiatriche

12

Media 7,75Standard dev 2,60

Tempistiche di implementazione del modello

Tempistiche

Tempo

(settimane)

Media 7,75

Standard dev. 2,60

Min 3

Max 12

Risultati dell’applicazione del modello

Giudizio sul livello di completezza, utilità e fattibilità di utilizzo

del modello HTA-HB

BENCHMARKING

Risultati dell’applicazione del modelloCompletezza degli strumenti operativi per analisi delle singole dimensioni

Conclusioni

�Modello applicabile alla valutazione di tecnologie sanitarie eterogenee

(12 Report HTA della prima edizione, oggi 11 valutazioni della seconda edizione

del CoPHTA)

�I discenti hanno dichiarato tempistiche medie di implementazione del modello

in linea con gli obiettivi prefissati; alta variabilità di applicazione delle singole

dimensioni

�Complessivamente il modello HB HTA è stato valutato positivamente dai

discenti, con qualche criticità dal punto di vista della fattibilità di utilizzo

BENCHMARKING

Conclusioni

• Come poter formulare strategie tecnologiche coerenti? Solo attraverso un

modello di valutazione che riesca a governare le scelte e le decisioni

• Come poter garantire che le strategie tecnologiche formulate siano in linea con le

richieste istituzionali? Solo attraverso la strutturazione di un modello Hospital-

Based coerente con gli approcci multidimensionali e multidisciplinari, con le

richieste istituzionali e in grado di rendere rapido il processo decisionale

• Un processo di valutazione rapido, ma poco scientifico � non troverebbe

sostegno da parte dei clinici

• Un processo di valutazione impeccabile, ma complesso e poco leggibile dal

decisore di spesa � non sarebbe applicato, oppure sarebbe applicato e poi

abbandonato per incomprensione

• Una fase di verifica mediante sperimentazione empirica all’interno dell’Aziende

Sanitario ha rappresentato un importante step per il miglioramento e la

conseguente validazione dello stesso e soprattutto per verificare la sua

applicabilità

BENCHMARKING

Emanuele Porazzi

CREMSCentro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel SocialeCentre for Research on Health Economics, Social and Health Care Management LIUC - Università CattaneoCorso Matteotti, 22 - 21053 Castellanza (VA) – Italywww.crems.liuc.itPhone +39 0331 572.236 - E-mail: eporazzi@liuc.it

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