evoluzione architettonica ospedali

Evoluzione architettonica delle strutture Ospedaliere;

Martino Trapani Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE


Premessa

Le origini dell’ospedale moderno risalgono agli inizi del XX secolo, a seguito degli sviluppi nel campo dell’anestesia, del controllo delle infezioni e delle scienze e tecnologie mediche.

Nonostante i continui cambiamenti nel settore sanitario e i progressi della medicina specialistica, i costi sempre crescenti dell’assistenza medica nonché l’invecchiamento della popolazione e i pazienti sempre più esigenti richiedono nuove soluzioni.

In molti casi, i servizi di assistenza primaria possono trattare i casi meno complessi di malattie acute e di infortuni, praticare la chirurgia ambulatoriale e fornire l’assistenza intermedia in luoghi più accessibili ai pazienti e alle famiglie.

Quindi, è impossibile predire quale sarà l’ospedale del futuro, ma di certo si tende verso una rete di ospedali snella, basata sul modello “Hub & Spoke”, collegata a un rafforzato sistema di assistenza primaria attraverso la condivisione di obiettivi, di linee guida e dell’utilizzo delle telecomunicazioni.


Premessa

Affrontare il problema degli ospedali, e soprattutto del loro futuro, comporta necessariamente una visione non limitata all’ospedale come struttura edilizia ma estesa invece a molti altri fattori, quali le linee di indirizzo della politica sanitaria, le modalità di finanziamento del sistema sanitario e degli ospedali in particolare, ed anche il progresso scientifico e tecnologico e l’evoluzione demografica ed epidemiologica, fattori che, nell’insieme, determinano le esigenze e le priorità da affrontare da parte dei sistemi sanitari ed il ruolo che in questo contesto viene affidato all’ospedale.


L’Evoluzione dell’ Ospedale

• L’ospedale si è adeguato, nel corso dei secoli, ai caratteri della società del tempo in cui esso è sorto.

• Esso nasce nel Medioevo come luogo di carità e di ospitalità (hospes = colui che accoglie temporaneamente altri nella propria dimora).

• E’ solo a partire dal Rinascimento che sorge un nuovo e specifico concetto di ospedale, fino alle nuove trasformazioni del 1800, quando la struttura di assistenza acquista una sua autonomia istituzionale, funzionale e tipologica.



• Dal lato architettonico, si passa dallo schema planimetrico “a crociera” (1400) all’ospedale “a padiglioni” (1700-1800) uniti o separati, mentre nel contempo vengono meglio definite le corsie, i reparti speciali e i servizi.

• Si arriva poi al sistema del “monoblocco” del secolo XX, l’ospedale cioè a sviluppo essenzialmente verticale (parallelo alla nascita del grattacielo nelle città americane).

• Da esso è successivamente derivato il sistema “poliblocco”, modello che comprende un numero ristretto di edifici raggruppati e collegati, mediamente alti (5-7 piani) in cui vengono collegati servizi, cure e degenze.



L’ulteriore evoluzione del poliblocco è rappresentata:

• dall’ospedale “a raggiera”, che permette la contrazione delle distanze tra reparti e servizi, con eliminazione di corridoi e di volumi superflui;

•e dall’ospedale “a piastra-torre”, che consente un migliore collegamento delle 3 zone essenziali (degenza, servizi di diagnosi e cura, servizi generali), nel quale le degenze sono collocate in torre a sviluppo verticale, mentre cure e servizi generali trovano posto in una parte basamentale a tipo “piastra”.


Classificazione tipologica dei modelli organizzativi:

Padiglioni

Monoblocco

Torre

Poliblocco

Piastra/torre

Sviluppo orizzontale

Galleria

Può sembrare uno strano principio da affermare, che il primo vero requisito di un ospedale sia quello di non fare del male ai ricoverati.

F. Nightingale, 1859


L’ Ospedale a Padiglioni

L’OSPEDALE a PADIGLIONI

Policlinico S. MatteoPavia1932

• risale alla fine del '700;

• è stato per circa tre secoli il modello più utilizzato, soprattutto per i suoi innegabili vantaggi dal punto di vista sanitario, certamente predominanti rispetto ai suoi difetti funzionali (eccessiva distanza tra le diverse parti).

• Nasce così l’idea di separare in edifici diversi le diverse patologie e collegare i vari nuclei tra loro con dei percorsi di servizio.

La tipologia a padiglioni si confronta bene con l’ambiente esterno sotto molti aspetti:

• Illuminazione delle degenze (orientate a sud e sud-est)

• Altezza contenuta (2-3 piani)

• Vista verso l’esterno

• Analogia con la città


L’ Ospedale a Padiglioni



L’ Ospedale a Monoblocco


Ospedale cantonale Coira – Svizzera

1938

La pianta del piano tipo di degenza presenta numerose

somiglianze con alcuni schemi planimetrici di padiglioni ospedalieri.

In questo caso tuttavia lo stesso schema planimetrico

viene ripetuto più volte inaltezza.

Consente:•la concentrazione in un’unica sagoma di tutti i reparti degenza;•diagnosi e cura; •servizi generali;•la forte diminuzione di costi di costruzione e gestione;•rispondere nel miglior modo a quanto esigono i sanitarî, poiché la vicinanza fra i reparti e la facilità delle comunicazioni agevolano i rapporti fra i medici, i chirurghi, gli specialisti;


L’ Ospedale a Poliblocco

Si osserva una maggiore complessità morfologica dell’organismo, costituito da più corpi di fabbrica interconnessi.

Ciò comporta:•Maggiore autonomia distributiva delle singole zone funzionali;

•Migliore contiguità funzionale e spaziale tra servizi;

•Maggiore adattabilità degli spazi alle funzioni da•Insediare;


L’ Ospedale a Torre

Ospedale a corpo quintuplo con ampia spina centrale, che ospita: •Servizi;•collegamenti verticali;•spazi destinati alla diagnostica; •locali per piccoli trattamenti medici;


L’ Ospedale a Piastra

Numero contenuto di piani: da 1 a 4 (nel caso di ospedali di grande capacità ricettiva).

La piastra centrale di grandi dimensioni, illuminata da una serie di patii, è destinata ad ospitare i servizi.

Il perimetro esterno ospita le degenze.

Progetto per l’ospedale diVeneziaLe Corbusier


L’ Ospedale a Piastra/Torre


L’ Ospedale a Piastra/Torre


L’ Ospedale orizzontale:

Mc. Master Health Science Center

Ontario – Canada1967


L’ Ospedale orizzontale:

Nuovo ospedale di Bergamo

(A. Zublenà, E. Monaco, A. Martini)

Questa tipologia, che in generale non supera i quattro livelli, può essere

compatta o articolata, ed è caratterizzata dalla concentrazione dei servizi

al centro di una piastra di grandi dimensioni, illuminati da patii interni e

dalla localizzazione delle degenze sulle zone perimetrali.


L’ Ospedale a Galleria

Consente la realizzazione di grandi spazi interni ad uso pubblico, mediante una zona si ingresso sovradimensionata, arricchita di funzioni e servizi integrativi:

•Aree di soggiorno; •Luoghi di ristoro;•Negozi; •Gallerie espositive;•Verde;

Favorisce l’integrazione della struttura sanitariacon la città.

Consente una maggiore umanizzazione degli spazi ospedalieri.

Ospedale Waterland Purmeerend (NL)

1982 – 1988


La medicina di oggi:

• Cura sempre di più - intensità

• Guarisce sempre di meno - cronicità

• Richiede un sistema integrato - rete assistenziale

Nell’ospedale si concentrano più terapia ed alte tecnologie.


Trend attuali:

• Revisione del ruolo dell’ospedale;• Tendenza all’autofinanziamento;• Partecipazione dell’ospedale alla

ricerca sulla cura della cronicità;• Sviluppo di reti di servizi sul

territorio;• MMG consulenti/providers; • Percorsi a intensità di cura

differenziata;• Aggregazione degli ospedali in “poli”

ad alta tecnologia;• Ruolo enti locali (integrazione

socio-assistenziale);


L’OSPEDALE:

• Risponde all’urgenza-emergenza;

• Ricoveri per le patologie acute;

• DH – DS;

• Risponde a quesiti diagnostici complessi;

• Rete ambulatoriale come filtro al ricovero o follow-up (continuità);

• Dimissioni protette;

• Call center per counselling a distanza;


Ristrutturazione degli Ospedali

Inadeguatezza degli Ospedali, ormai vecchi e lontani da requisiti di flessibilità e innovazione tecnologica;

Età media edifici ospedalieri in Italia: 62 anni (Guzzanti, 2006);

Presenza di nuovi scenari rispetto al recente passato (es: day hospital e di day surgery);

L’analisi di molti progetti mette in evidenza che un nuovo Ospedale nasce già “vecchio”;

Esigenza di adeguamento del parco edilizio socio-sanitario;

Ricorso sempre maggiore al Project finance, incentivando il costruttore a rispettare i tempi di realizzazione.


Patrimonio edilizio ospedaliero italiano

36%

30%

34%

0%0%0%

prima '401941-701971-2000


L’OSPEDALE:

La sfida, per un ospedale è quella di identificare le caratteristiche del modello di organizzazione sanitaria più avanzata, che sappia reggere il futuro.


Caratteristiche dell’edificio ospedale:

OSPEDALE

•ARTICOLAZIONE IN SOTTOSTISTEMI- Degenze- Servizi di Diagnosi e Terapia- Servizi Generali

•CENTRALITA’ ACCESSI E

PERCORSI

• FLESSIBILITA’ ADEGUATA ALLO SVILUPPO TECNOLOGICO

• COMPLESSITA’ IMPIANTISTICA

▪ ALTI COSTI DI GESTIONE

▪ FFUUNNZZIIOONNAAMMEENNTTOO CONTINUO


Suddivisione dell’Ospedale in 3 sottosistemi:

Riclassificazione effettuata sull’elenco inserito nel Rapporto Conclusivo del

Progetto di Ricerca finalizzata all’ottenimento di

principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e gestione

di Ospedali ad alta tecnologia e assistenza

OSPEDALE

DEGENZE

SERVIZI DI DIAGNOSI

E TERAPIA

SERVIZI GENERALI



OSPEDALE

DEGENZE1. Degenza di Terapia intensiva1.a – Degenze intensive care (massima intensità assistenziale)

2. Degenza Ordinaria• - Degenza higth care (alta intensità assistenziale)• - Degenza low care (bassa intensità assistenziale)

3. Degenza Diurna3.a – Degenza diurna medicab. – Degenza diurna

oncologicac. – Degenza diurna chirurgica

SERVIZI DI DIAGNOSI

E TERAPIA

SERVIZI GENERALI



3. Radioterapia4. Prericoveri5. Endoscopia6. Prelievi

7. Centro Trasfusionale8. Riabilitazione

9. Ambulatori8. Laboratorio Analisi Cliniche9. Laboratorio Anatomia Patologica10. Blocchi Operatori: Sale

Operatorie/Radiologia Interventistica

11. Punto Nascita12. Dipartimento di Emergenza-Urgenza

OSPEDALE

DEGENZE

SERVIZI GENERALI

SERVIZI DI DIAGNOSI E CURA

1.Diagnostiche per Immagini2.Medicina Nucleare



OSPEDALE

DEGENZE

SERVIZI GENERALI

1. Farmacia2. Sterilizzazion

e3. Magazzini

Generali4. Cucina5. Mensa6. Archivi Sanitari7. Accettazione8. Locali rifiuti e Materiale

Speciale da smaltire9. Servizi Mortuari10. Spogliatoi11. Fisica Sanitaria

SERVIZI DI DIAGNOSI

E TERAPIA


Edilizia Ospedaliera

OSPEDALE

Unitamente alla tipologia architettonica, essenziale è anche la disposizione delle 3 zone principali dell’ospedale:

•zona degenze (nursing zone) a prevalente carattere assistenziale ed alberghiero;

•zona diagnosi e cure (clinical zone) caratterizzata da un continuo processo di innovazioni tecnologiche e sanitarie;

•zona servizi generali (support zone) come cucina, lavanderia, sterilizzazione, officine, depositi, ecc.


La Degenza

OSPEDALE

• Si è passati dalla tradizionale corsia a 20-30 posti letto e più, quella più ridotta (15-18 posti letto), fino alla suddivisione in camere separate da due o quattro-sei letti (più favorita la soluzione in camere a 2 letti con bagno), ovvero in camere singole prevalenti negli ospedali privati (il Ministero della Salute ne fissa il 10% per gli ospedali pubblici).

• In base all’evoluzione scientifica e terapeutica si è fatto però avanti un nuovo sistema basato sulle cure graduate e progressive che richiede l’introduzione di settori differenziati di cura: unità di cure intensive e sub-intensive, di cure minime o per lungodegenti (assistenza graduata).


Edilizia Ospedaliera –La Degenza:

• Tipo inglese: corsie aperte;• Tipo americana: stanze singole;• Tipo europea: 4 posti per stanza; l’ottimale sarebbe una

soluzione a 2 posti per stanza;

In Italia, le norme del 1939 fissano a 6 mq a persona per le camere a più letti e a 9 mq per le singole; il numero ottimale di degenti per reparto è di 32 posti letto (D.M. 1/9/88);

Alcuni particolari tipi di degenza richiedono una soluzione edilizia particolare:

• Infettiva;• Ostetrica;• Psichiatrica;• Terapia intensiva;• Pediatria;• colori vivaci, pavimenti e arredi diversi, decorazioni,

ecc.

“L’ospedale” Gianluigi

Toccafondo



Da una parte vi è un arricchimento del posto letto

il letto di degenza e la stanza il reparto si arricchiscono di contenuti tecnologici e operativi (il letto come apparecchiatura di servizio);

L’attenzione alla qualità dell’albergazione si lega strettamente ad una richiesta di identità e di privacy;

Ormai le indicazione delle degenze richiedono stanze a due letti o singole, spesso con spazio per accompagnatore o comunque per esigenze non cliniche delle persone (luoghi di relax o comunque della persona)

Una ricerca di compatibilità fra:

tecnologia (letto tecnico, monitoraggi da sala operatoria) confort (poltrona e divano casalinghi, finestre panoramiche)



Dall’altra il letto perde valore

Il paziente si caratterizza sempre di più come letto indipendente.

La sua gestione è sempre più legata al percorso che svolge nell’ospedale (e anche fuori nei servizi sociosanitari territoriali) e il letto non è più totalizzante.

Il paziente che si allontana dalla degenza, ha acquistato una sua specificità al di fuori del letto e del reparto e si caratterizza per sé e non per dov’è.

La gestione della degenza è sempre più gestione di processi, inerenti la problematica clinica assistenziale e non di ricoveri.

Cambiano le esigenze, cambiano gli strumenti

La relazione e la comunicazione con le altre strutture è sempre più dinamica.

Bisogna effettuare attività con tempi rapidi, coerenti con la vitalità complessiva delle strutture nelle quali le varie fasi del processo si svolgono.



la Degenza non può più limitarsi a gestire le attività DURANTE il ricovero, deve farsi carico del PRIMA e del DOPO

PRIMA:

Per i ricoveri d’emergenza deve coordinarsi con i PS ma anche con le OBI perché nel percorso ci sono fasi di passaggio che garantiscono filtro e gestione del paziente (non si possono più come una volta rifare tutti gli esami del paziente inviato dal pronto soccorso);

Per i ricoveri programmati deve gestire le LISTE di ATTESA e le attività di preparazione che si svolgono prima e al di fuori delle strutture di degenza, a volte anche dello stesso ospedale.



DURANTE:

Bisogna gestire il flusso verso e con i servizi diagnostici e terapeutici, i tempi di movimentazione vanno programmati puntualmente, le attese vanno minimizzate.

Il flow chart delle attività coinvolge una pluralità di servizi, e lo scheduling degli appuntamenti diventa complesso e ferocemente temporalizzato.

DOPO:La dimissione è divenuta un momento dinamico, la cronicità soprattutto richiede una tempestiva preparazione delle attività conseguenti al ricovero.

La DIMISSIONE PROTETTA si estende e richiede uno stretto rapporto con i serviziterritoriali e sociali;

DISTRETTI – MMG –STRUTTURE TERRITORIALI;

Il FOLLOW UP – è spesso complesso e va organizzata e coordinato;



Modulo 24/48 p.l.Corpo quintuplo

Simmetria centrale



Spazi visita

Controllo a vista sui 4 lati

Camere a 2 letti/singola con accompagnatore

Locali tecnici e stazioni trasporto

Locale osservazione infermieri

attesa

Accessibilità per manutenzione

coordinatore

Punto visita

Il personale non si sposta


La Diagnosi e Cura

OSPEDALE

• Nel passato facevano parte di un unico spazio assistenziale: negli ultimi decenni, l’avvento della tecnologia riguardante sia il blocco operatorio che i vari laboratori di analisi, i reparti radiologici, le terapie intensive, il pronto soccorso hanno determinato un fabbisogno sempre più pressante di locali e di risorse umane e materiali.

• Tale problema vedrebbe nel Dipartimento la soluzione più idonea per un sistema di lavoro interdisciplinare. Tale soluzione trova tuttavia un forte ostacolo nella scarsa flessibilità delle strutture edilizie italiane.

• In genere la maggior parte di questi servizi diagnostico-terapeutici possono trovare adatta collocazione “in piastra” a sviluppo orizzontale, facilmente accessibile sia dall’esterno che dai reparti interni, in modo da figurare “l’ospedale aperto” al territorio.


Servizi Generali

OSPEDALE

• Comprende una svariata serie di servizi sussidiari ed indispensabili per la vita dell’ospedale e che vanno dal cibo, all’energia, ai materiali, alla manutenzione, ai magazzini e depositi, ecc.

• Servizi che di solito trovano collocazione nei piani inferiori o seminterrati dell’ospedale, ovvero in edificio separato ma sempre collegato alla struttura principale.

• In questi ultimi decenni si è preferito centralizzare i vari servizi, creare cioè un unico centro di servizi facilmente gestibile secondo una logica industriale. Nel contempo però si è preferito anche decentrare a ditte esterne specializzate alcuni servizi, tra cui la lavanderia, la sterilizzazione, la cucina (outsourcing).


Evoluzione della percezione dell’ospedale:

ANNI ’50: OSPEDALE = MONUMENTO

ANNI SETTANTA: OSPEDALE = MACCHINA

ANNI DUEMILA: OSPEDALE = CASA EFFICENTE

UMANIZZAZIONE

Nuovo Modello Ospedale (Renzo Piano);



Nuovo modello Ospedale

Una Commissione di Studio istituita presso

il Ministero della Sanità dal Ministro

Veronesi e diretta dall’Arch. Renzo Piano

ha operato dal luglio all’ottobre del 2000

per l’elaborazione di un “nuovo modello di

ospedale per acuti ad alto contenuto

tecnologico e assistenziale”UMANIZZAZIONE Centralità della personaURBANITA’ Integrazione con il territorio e la cittàSOCIALITA’ Appartenenza e solidarietàORGANIZZAZIONE Efficacia, efficienza e benessere percepitoINTERATTIVITA’ Completezza e continuità assistenzialeAPPROPRIATEZZA Correttezza delle cure e dell’uso delle risorseAFFIDABILITA’ Sicurezza e tranquillitàINNOVAZIONE Rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico, informaticoRICERCA Impulso all’approfondimento intellettuale e clinico-scientifico FORMAZIONE Aggiornamento professionale e culturale

Traduce in un prototipo ideale i dieci principi informatori individuati dalla Commissione.





Nuovo modello di ospedaleRenzo Piano 2001

Planivolumetrico

Pronto soccorso

Parcheggio Pronto

soccorsoParcheggio dipendenti e

fornitori

IngressoParcheggio visitatori


Nuovo modello Ospedale: Piano Terra

E’ il piano dell’accoglienza e dell’orientamento. Prevalgono le funzioni aperte all’esterno con una dorsale centrale di circolazione (la Main Street). Il cuore è il grande atrio su tre livelli


Nuovo modello Ospedale: Piano Primo

E’ il piano dell’integrazione tra le funzioni aperte all’esterno e quelle interne (in giallo). Ha un nucleo centrale (in blu) di ambulatori e una corona esterna (in azzurro) di Day Hospital a sottolineare lo sviluppo sempre più accelerato delle prestazioni “di giorno”.


Nuovo modello Ospedale: Piano Secondo

E’ il piano delle funzioni terapeutiche più rilevanti. Il sistema di circolazione è anulare. Si organizza in diversi settori: le degenze ordinaria e alberghiera in verde verso la città; blocchi operatori e terapia intensiva (in blu) nella piastra ad alta tecnologia. I blocchi operatori prevedono complessivamente 20 sale operatorie oltre alle 6 di Day Surgery e alle 6 sale di travaglio-parto.


Nuovo modello Ospedale: Piano Terzo

Anche a questo piano prevalgono le funzioni interne con sistema di circolazione anulare. Si organizza in due parti: le degenze ordinaria e alberghiera in verde verso la città; gli studi medici organizzati per aree dipartimentali con sale riunione, segreterie e biblioteche specializzate (in arancione) e i laboratori di analisi (in blu).


La progettazione organizzativa:

• Funzionamento organizzato in base ai processi di cura;

• Predefinizione dei percorsi di diagnosi e cura;

• Approccio funzional-strutturale;

• Modularità (standardizzazione);

• Centralizzazione dei servizi comuni;

• Informatizzazione elevata e integrata;

• Utilizzo appropriato delle moderne tecnologie;

• Valutazione e miglioramento continuo della qualità;


La progettazione organizzativa:

• Alta capacità e complessità di prestazioni con appropriato dimensionamento delle aree di degenza;

• Alta qualità e articolazione in diversi gradi di intensità e specificità di assistenza delle degenze;

• Degenze non assegnate per specialità ma per Dipartimento;

• Contenimento del tempo medio di ricovero;

• Sviluppo delle prestazioni in ambulatorio e diurne (Day Hospital e Day-Surgery);

• Integrazione dei percorsi per la continuità assistenziale;


L’ organizzazione per processi:

• Viene superato il concetto di “reparto” tradizionale: le funzioni specifiche non sono più legate alla peculiarità delle singole discipline specialistiche;

• I percorsi sono realizzati in settori di assistenza il più possibile comuni e contigui;

• I processi di diagnosi e cura per il singolo paziente seguono piani di cura integrati attraverso i vari servizi;

• Degenze, sale operatorie, laboratori, ambulatori, servizi speciali di diagnosi e cura ecc. sono il più possibile centralizzati e utilizzabili da molteplici professionalità;


Ristrutturazione degli Ospedali

“L’Ospedale italiano del futuro sarà “a misura d'uomo”. Né troppo grande né troppo piccolo, ma con "dimensioni medie per renderlo più umano e per poterlo controllare meglio dal punto di vista dell'efficienza e degli sprechi”

Ministro Livia Turco, 6/9/2006


Processo di ammodernamento

Mettere mano agli ospedali dal punto di vista alberghiero Diffondere le funzioni di emergenza e urgenza sul territorio Costruire l'alta specialità e fare in modo che sia in rete Altro 'sogno nel cassetto' è "l'ospedale a casa”.

Si sta valutando, tra l’altro, la possibilità di riprendere il progetto di “ospedale modello” avviato dall’ex Ministro Veronesi nel 2000.

Ministro Livia Turco, 6/9/2006


Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer


Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer


Nuovo Ospedale di Mestre


Nuovo Ospedale di Mestre


Nuovo Ospedale Bergamo


Nuovo Ospedale Garbagnate


















Nuovo Ospedale Garbagnate: AGV

AGV – Automated Guided Vehicle

È un Sistema di trasporto che impiega veicoli autoguidati capaci di muoversi senza l’ausilio di un operatore all’interno delle strutture ospedaliere,secondo un percorso prestabilito grazie alla memorizzazione di mappe.

La navigazione avviene grazie alla scansione laser e non richiede l’installazione di apparecchiature a terra, a parete o a soffitto, consentendo allo stesso tempo la massima libertà nella modifica dei percorsi.


Martino [email protected]@yahoo.it

https://trapanimartino.wordpress.com

Grazie dell’ Attenzione

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Health & Medicine

evoluzione architettonica ospedali