AIRIZA ASZELEA ATHIRA1102010011

1. MM Hemostasis1.1. Definisi

Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak, agar tejadi perdarahan dari pembuluh darah dan tekanan dalam pembuluh darah harus lebih besar dari pada tekanan di luar untuk mendorong darah melalui kerusakan tersebut

1.2. Fisiologi hemotasisFaal hemostasis melibatkan berikut : Sistem vaskuler Sistem trombosit Sistem koagulasi Sistem fibrinolisis

Kelebihan atau kekurangan suatu komponen menyebabkan kelainan. Kelebihan fungsi hemostasis akan menyebabkan thrombosis, sedangkan kekurangan faal hemostasis akan menyebabkan perdarahan (hemorrhagic diathesis).

Langkah- langkah dalam hemostasis ada 3 langkah yaitu :

Langkah 1 : hemostasis primer, yaitu pembentukan “primary platelet plug” Langkah 2 : hemostasis sekunder, yaitu pembentukan stable hemostatic plug (platelet + fibrin

plug) Langkah 3 : fibrinolisis yang menyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskuler

mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten.

Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen yaitu :

a) Faal koagulasi : yang berakhir dengan pembentukan fibrin stabilb) Faal fibrinolisis : ysng berakhir dengan pembentukan plasmin

Faktor – faktor pembekuan darah :I. Fibrinogen : precursor fibrin (protein terpolimerisasi) II. Protrombin : precursor enzim proteolitik thrombin dan mungkin akselerator lain dan konversi protrombinIII. Tromboplastin : activator lipoprotein jaringan pada protrombinIV. Kalsium : diperlukan untuk aktivasi protrombin dan pembentukan fibrinV. Akselerator plasma globulin : suatu faktor plasma yang mempercepat konversi protrombin menjadi thrombinVI. Akselerator konversi protrombin serum : suatu faktor serum yang mempercepat konversi protrombinVII. Globulin antihemofilik (AHG) : suatu faktor plasma yang berkaitan dengan faktor ke III trombosit dan faktor chrismas (IX) : mengaktivasi protrombinVIII. Faktor Crismas : faktor serum yang berkaitan dengan faktor-faktor trombosit III dan VIII mengaktivasi protrombinIX. Faktor Stuart-Prower : suatu faktor plasma dan serum ; akselerator konversi protrombinX. Pendahulu tromboplastin plasma (PTA) : suatu faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor Hageman (XII); akselerator pembentukan thrombinXI. Faktor Hageman : suatu faktor plasma ; mengaktivasi PTA (XI)XII. Faktor penstabil fibrin : faktor plasma ; menghasilkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut di dalam urea

- Faktor Fletcher (prakalikrein); faktor pengaktivasi – kontak- Faktor Fitzgerald (kininogen berat-molekul-tinggi); faktor pengaktivasi-kontak

1.3. Mekanisme

Urutan mekanisme hemostasis dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang

rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan segera aliran darah dari

pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokontriksi).

2. Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen.

ADP (adenosin difosfat) kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah dengan tromboksan

A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit

ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut juga hemostasis primer.

3. Setelah itu dimulailah kaskade koagulasi (lihat gambar.1) yaitu hemostasis sekunder, diakhiri

dengan pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa.

Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu

oleh tissue factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergabung dengan

faktor VII bersamaan dengan hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur

intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan mengenai

kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang teraktivasi.

Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor XIa akan

mengubah faktor IX menjadi faktor IXa.

4. faktor IXa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium

untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa.

5. faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa akan

berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga membentuk aktivator

protrombin.

6. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin selanjutnya

akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan bantuan fakor VIIa dan ion

kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan menjerat sumbat trombosit sehingga

menjadi kuat.

7. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses

fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemudian dikatalis

menjadi aktivator plasminogen dengan adanya enzim streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa.

Selanjutnya plasminogen akan diubah menjadi plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase.

Plasmin inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product

1.4. Kaskade

1.5. Pemeriksaaan

A. Protombin Time ( PT )

Untuk mengukur jalur ekstrinsik ( faktor VII, X, V, II, I ). Nilai normal pada Hemofilia.

B. Activated Partial Thromboplastin Time ( APTT )

APTT memanjang jika terjadi defisiensi faktor pembekuan, adanya heparin, fibrinogen yang rendah

atau abnormal, dan adanya inhibitor faktor pembekuan. PTT ( tromboplastin parsial ) yang diaktifkan

dalam keadaan normal bervariasi  dari 28-40 detik. Kadar faktor di bawah 30% normal akan

memperpanjang PTT.

C. Thrombin Time ( TT )

Menilai kecepatan konversi fibrinogen menjadi fibrin. TT memanjang bila kadar fibrinogen rendah.

D. Bleeding Time ( BT )

BT adalah uji laboratorium untuk menentukan lamanya tubuh menghentikan perdarahan akibat trauma

yang dibuat secara laboratoris.

Prinsip pemeriksaan ini adalah menghitung lamanya perdarahan sejak terjadi luka kecil pada

permukaan kulit dan dilakukan dalam kondisi yang standard.

Ada 2 teknik yang dapat digunakan, yaitu teknik Ivy dan Duke. Kepekaan teknik Ivy lebih baik

dengan nilai normal 1-6 menit. Teknik Duke nilai normal 1-8 menit. Teknik Ivy menggunakan

lengan bawah untuk insisi merupakan teknik yang paling terkenal. Aspirin dan antiinflamasi dapat

memperlama waktu perdarahan.

E. Clotting Time ( CT )

Digunakan thrombin eksogen untuk memeriksa integritas substrat fibrinogen. Uji TCT mengukur

waktu yang diperlukan oleh spesimen darah yang diberi sitrat untuk membeku setelah ditambahkan

kalsium dan sejumlah tertentu trombin. Uji ini mengevaluasi interaksi trombin-fibrinogen. Waktu

trombin mungkin memanjang apabila terjadi defisiensi fibrinogen atau apabila terdapat antikoagulan

dalam darah yang aktif dan mengintervensi kerja trombin, seperi heparin. Fibrinogen yang abnormal

atau kelainan molekul fibrinogen juga dapat dievaluasi dengan uji ini.

Pemeriksaan langsung menilai konversi fibrinogen menjadi fibrin. Diperlukan jumlah minimal α

thrombin (3000U/mg) yang dapat mereproduksi  bekuan fibrinogen 4-6 U/mL, dalam ± 20 detik.

F. Assay Factor Coaguation

Pengukuran kadar fibrinogen dan aktivasi masing-masing faktor pembekuan darah.

2. MM Hemofilia2.1. Definisi

Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor pembeku darah yang disebabkan oleh kerusakan kromosom X. Darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia kekurangan faktor VIII dan IX.

2.2. Epidemiologi

Tersebar merata di dunia, tidak bergantung ras, geografi, keadaan sosial. Bermanifestasi pada ð, carrier pada ♀. Hemofilia A terjadi pada 80-85% kasus, hemofilia B terjadi pada 10-15% kasus. Di Indonesia terdapat ± 20.000 kasus dari 200 juta penduduk IndonesiaHemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. (Lihat penurunan Hemofilia). Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama kelahirannya.

2.3. Klasifikasi

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : Hemofilia A

Merupakan hemofilia Klasik, dan terjadi karena defisiensi faktor VIII (protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah). Merupakan gangguan resesif terkait-X genetik melibatkan kurangnya Faktor VIII pembekuan fungsional dan mewakili 80% kasus hemofilia.

Hemofilia B Christmas Disease, karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama

Steven Christmas asal Kanada

Terjadi karena defisiensi faktor IX protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. Faktor IX diproduksi hati dan merupakan salah satu faktor pembekuan dependen vitamin K. Hemofilia B merupakan 12-15% kasus hemofilia.

Hemofilia C adalah gangguan genetik autosom (yakni''tidak''X-linked) melibatkan kurangnya Faktor pembekuan fungsional XI. Hemofilia C tidak sepenuhnya resesif: individu heterozigot juga menunjukkan perdarahan meningkat. Hemofilia C terjadi akibat defisiensi faktor IX yang diturunkan secara autosomal resesif pada kromosom 4q32q35

2.4. Etiologi Faktor kogenitalBersifat resesif autosomal herediter, kelainan timbul akibat sintesisi factor pembekuan darah menurun. Gejala timbul perdarahan yang berlebihan setelah suatu trauma atau timbul kebiruan pada kulit. Pengobatan dengan memberikan plasma normal atau konsentrat factor yang kurang atu bila perlu diberikan transfuse darah.

Faktor didapatBiasanya disebabkan oleh defisiensi factor dua (protrombin) yang terdapat pada keadaan berikut:a. Neonatus, terutama yang kurang bulan karena fungsi hati belum sempurna sehingga pembekuan faktor darah khususnya factor II mengalami gangguan. Pengobatan: dengan vitamin K umumnya sembuh sendiri.b. Defisiensi vitamin K, dapat terjadi pada pasien ikterus obstruktif, vistula biliaris, absorbsi vitamin K dari usus yang tidak sempurna atau karena gangguan pertumbuhan bakteri usus.c. Beberapa penyakit seperti sirosis hati, uremia sindromnefrotik dan lain-lain.d. Terdapatnya zat anti koagulasi yang bersifat antagonistic terhadap protombin.e. Disseminated intrafaskuler koogulasi (DIC) pengobatan ditunjukkan pada penyakit primernya, misanya vitamin K disamping itu dapat diberikan darah, plasma atau lainnya.

2.5. PatofisiologiGangguan perdarahan herediter dapat timbul pada defisiensi atau gangguan fungsional pada factor pembekuan plasma yang manapun kecuali factor XII, prekalikrein, dan kininogen dengan berat molekul tinggi (HMWK). Bila adanya ketiga factor ini walaupun PTT mamanjang, tidak akan menyebabkan perdarahan klinis gangguan perdarahan yang sering dijumpai terkait dengan X-resesif.Kerena factor XII dan factor IX merupakan bagian jalur intrinsic adalah normal. Masa perdarahan, yang menilai fungsi trombosit normal tetapi terjadi perdarahan yang lama karena stabilisasi fibrin yang tidak memadai. Masa perdarahan yang memanjang, dengan adanya defisiensi factor VIII, merupakan petunjuk terhadap von willebrend suatu bawaan otosornal dominan yang sama kejadiannya pada pria dan wanita. Pada penyakit von willebrend terdapat defisiensi factor VIIIVWF maupun factor VIIIAHG dan gangguan adesi trombosit.

2.6. Manifestasi klinis

Perdarahan hebat setelah suatu trauma ringan Hemartosis dan kontraktur sendi Hematuria Perdarahan serebral Terjadinya perdarahan dapat menyebabkan takikardi, takipnea, dan hipotensi Perdarahan sulit berhenti Lebam-lebam Hemartrosis (lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, tangan) à nyeri otot / sendi Hematom subkutan / intramuscular (betis, panggul, lengan bawah) Perdarahn mukosa mulut

Perdarahan intrakranial - adalah penyebab darurat medis yang serius oleh penumpukan tekanan di dalam tengkorak. Hal ini dapat menyebabkan disorientasi, mual, kehilangan kesadaran, kerusakan otak, dan kematian.

Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal à gangguan napas Eipstaksis Hematuria Transfusi ditularkan infeksi dari transfusi darah yang diberikan sebagai pengobatan.

Kadar normal faktor pembekuan normal sekitar 0,5 – 1,5 U/dl (50-150%)

Berat : kadar faktor pembekuan < 1% Sedang : kadar faktor pembekuan 1-5% Ringan : kadar faktor pembekuan 5-30

2.7. Pemeriksaan fisik & penunjang

Uji laboratoriun dan diagnostic1. Uji skrining untuk koagulasi darah

Jumlah trombosit (normal) Masa protombia (normal) Masa tromboplastin parsial (meningkat: mengukur keadekuatan factor koagulasi intrinsic) Assays fungsional terhadap factor VIII dan IX (memastikan diagnosis) Masa pembekuan thrombin

2. Biopsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk memperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi dan kultur.3. Uji fungsi hati (kadang0kadang) digunakan untuk mendeteksi adanya penyakit hati (misalnya, serum glutamic-piruvic transaminase (SGPT), SGOT, fosfatase alkali, bilirubin).

2.8. Diagnosis & diagnosis banding

Diagnosa hemofilia ditegakkan berdasarkan: Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Misalnya terdapat riwayat biru pada kulit, perdarahan kulit dan

sendi. Biasanya ditemukan saat anak dikhitan, dan perdarahan tak kunjung berhenti (minimal usia 5 tahun), saat anak imunisasi atau anak periksa darah.

Riwayat perdarahan. Riwayat penyakit hemofilia keluarga (pedigee) Clotting time memanjang Gangguan aktivitas / defisiensi faktor VIII dengan normal VWF (hemofilia A) Gangguan aktivitas / defisiensi faktor IX (hemofilia B) Deteksi carrier dan prenatal diagnosis dengan molecular genetic testing

Diagnosis banding

Hemofili AHemofili B Penyakit von Willebrand

1. Inheritance

2. Tempat pendarahan3. Bleeding time4. PPT5. APTT6. Fak VIII C7. Fak VIIIR:AG

(vWF)8. Fak IX9. Tes ristosetin

Sex linked

Otot, sendi, postrauma

NN

MemanjangRendah

NNN

Sex linked

Otot, sendi, postrauma

NN

MemanjangNN

RendahN

Autosomal dominan (inkomplit)

Mukosa, luka kulit, postrauma/ oprasiMemanjang

NMemanjang

NRendah

NNegatif

2.9. Penatalaksanaan

1. Supportive Menghindari luka Merencanakan suatu kehendak operasi RICE (Rest Ice Compression Evaluation) Pemberian kortiko steroid untuk menghilangkan inflamasi pada sinovitis akut setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian Prednisone 0,5-1 mg/kg BB selama 5-7 hari untuk mencegah kaku sendi (artrosis) Pemberian analgetik, sebagai indikasi pada pasien dengan hemartrosis dengan nyeri hebat, dipilih yang tidak mengganggu agregasi trombosit. Rehabilitasi medic Hindari antikoagulan dan aspirin Hindari trauma

2. Penggantian factor pembekuan3. Pemberian factor VIII/ IX (dalam bentuk rekombinan/konsentrat/komponen darah yang mengandung banyak faktor pembekuan tersebut). Diberikan dalam beberapa hari sampai luka / pembengkakan membaik. Untuk pencegahan diberikan 3 x/minggu.4. Desmopressin, untuk merangsang peningkatan faktor VIII5. Antifibrinolitik, untuk menstabilkan bekuan fibrin dengan menghambat aktivitas fibrinolisis.6. Terapi gen7. Lever transplantation8. Pemberian vitamin K; menghindari aspirin, asam salisilat, AINS, heparin9. Pemberian rekombinan factor VIII10. Pada pembedahan (dengan dosis kg/BB)11. Faktor VIII dalam bentuk recombinate dan coginate.12. Faktor IX dalam bentuk mononineTerapi yang tepat dapat menjamin anak tumbuh normal dan produktif di masa dewasa. Pencegahan(profilaksis) dilakukan dengan melakukan transfusi seminggu sekali. Namun, jika anak mengalami perdarahan dapat dilakukan replacement. Terapi terbaik bagi anak hemofilia adalah transfusi atau injeksi darah yang mengandung faktor pembekuan (faktor VIII atau IX). Pemberian transfusi rutin berupa kriopresipitat-AHF untuk penderita hemofilia A dan plasma beku segar untuk penderita hemofilia B. Transfusi dan obat biasanya diberikan secara rutin setiap 7-10 hari. Namun

perlu diwaspadai, melalui transfusi, anak hemofilia menjadi rentan terkena penyakit yang ditularkan lewat darah, seperti hepatitis B, C, bahkan HIV.

2.10. Pencegahan

Hindari trauma Hindari mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi kerja trombosit yang berfungsi membentuk sumbatan pada pembuluh darah, seperti asam salisilat, obat antiradang jenis nonsteroid, ataupun pengencer darah seperti heparin. Kenakan tanda khusus seperti gelang atau kalung yang menandakan bahwa ia menderita hemofilia. Hal ini penting dilakukan agar ketika terjadi kecelakaan atau kondisi darurat lainnya, personel medis dapat menentukan pertolongan khusus.

2.11. Komplikasia. Perdarahan dengan menurunnya perfusib. Kekakuan sendi akibat perdarahanc. Hematuria spontand. Perdarahan Gastrointestinale. Atrofi hemofilia (penyakit sendi akibat hemartrosis yang diikuti radang dan penebalan membran sinovial)

Pada tahun terakhir ini, ditemukan bahwa pasien dengan menderita Hemofilia mempunyai resiko tinggi menderita AIDS akibat transfuse darah dan komponen darah yang pernah diterima. Semua darah yang didonorkan sekarang diperiksa terhadap adanya antibodi virus AIDS. Konsentrat factor komersial biasanya sudah dipanaskan sehingga kemungkinan penularan penyakit infeksi melalui darah dapat diturunkan.

2.12. Prognosis

Prognosis → Baik dengan penanganan yang tepat dan teratur.