Embed Size (px)
Citation preview
Hemato-onkológiai betegségek I.Nagy nyirokcsomó – tumor?
Dr. Kovács Gábor MTA doktoraegyetemi tanár
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi KarII. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Mikor gondoljunk tumorra?
• A nyaki nyirokcsomó duzzanatok 99 %-a infekciós eredetű a gyermekkorban!
Eset I./1.• A. Gy., 14 éves leány• B.o-i nyaki fájd. és duzzanat• Körzeti orvos: antib.• Karácsony: visszatérő panaszok: Szt. Imre
Kh.• Aspiráció: malignitás ?• UH:lymphoproliferatív betegség gyanúja
(nyak b.o-n, jugulum, supraclavic. regio 8-25 mm-es nycs-k)
Eset I./2.• Jan. eleje: II. Gyermekklinika• Status: nyak mko-n borsónyi, babnyi nycs,
b.o-n supraclavicularisan nycs. konglom. (!), axill. 1-2 babnyi nycs., elérhető lép
• Labor:Hb: 130 g/l fvs: 7,1 G/l granulo: 1,9 G/l thrc: 87 G/l LDH: 731 U/l SGPT: 156 U/l gGT:39 U/l
• Biopszia: vírusinfekció, serologia: EBV IgM: poz.
• Dg: Mononucleosis
Eset II./1.
• V. B. 13 éves leány• Anamnesis: 1 évesen stomatitis, 12 évesen
kutyaharapás. Háziállat: macska• 1 hete b. o.-i axillaris nycs. duzzanat• Egyéb panasz, tünet nincs• Háziorvosa küldi (terápia nincs)
Eset II./2.
• Felvételkor: 4-5 cm-es duzzanat a b. hónaljban, kis nycs-k a nyakon és submand.
• Vizsgálatok: axill. UH: nycs. konglomeratum, hasi UH: májkapuban 1-2 nycs., splenomegalia
• Vérkép: norm, We: 86 mm/h, CRP: 7 mg/dl LDH, májfunkció: norm.
Eset II./3.• Biopszia
• Szövettan: follicularis hyperplasiaMacskakarmolás betegség valószínű
• Serologia: Bartonella henseae: poz.
• Terápia: 2 hétig Klacid• Gyógyult
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. tömött, alapjával v. egymással összekapaszkodott (konglomerátum)
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. fájdalmatlan
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. hosszú távon növekszik
Eset III./1.• J.T. szül: 4 éves (!) leány• Anamnesis: hurutok, ekcéma
2 héttel felvétele előtt köhögés + nycs. duzzanat b.o-i supraclavic. árok és b. hónalj
• Felvételkor: sápadt, bágyadt, testszerte ekcematoid bőrelváltozások, 3 cm-es nycs. a b. supraclavic. 2 cm-es a b. infraclavic. és 2 cm-es a b. axill. régióban
• Labor: Hb: 103 g/l süllyedés: 50 mm/h LDH: 560 U/l
Eset III./2.
• Mellkas rtg: b. oldalon karélyosan kiszélesedett mediastinum!
• Biopszia1 : b. subclavicularis nycs. (3x2 cm)• Szövettan: reaktív nycs. + ism. jav.
(masszív vírusinfekció okozta atípusos hyperplasia?)
• Csontvelő vizsg: neg.
Esetbemutatás III./3.
• Varicella infekció!• Vizsgálatok egyéb infekciók, tbc irányában: neg.• Nycs. duzzanat ismét fokozódott (tömött,
összekapaszkodott, atípusos helyen!)• Biopszia2: b. supraclavic. nycs. (3x2 cm) +
bőrbiopszia a j. válltájékról• Szövettan: M. Hodgkin! (kevert sejtes)
(bőr: enyhe dermalis fibrosis + aspecifikus gyulladás)
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. atípusos helyen jelentkezik!(pl. supraclavium)
Eset IV/1.
• Sz.D. 15 éves fiú• Anamnesis: 1 éve észlelnek a j. supraclavic.
árokban nycs-t! (több orvos látta!), 4 hónapja köhög, a nycs. duzzanat nőtt. Fogyott (4 kg), többször volt lázas állapota.
• Körzeti orvos rendszeresen vizsgálta! (th: köptetők, antibiotikum)
• A mater pulmonologiára vitte, mrtg: karályos mediastinum!, aznap II. Gyermekkl.
Eset IV/2.
• Status: kif. sápadt, j. supraclavic. árokban kemény tojásnyi nycs., pericard. folyadék, máj: 4 cm.
• Labor: Hb: 89 g/l gGT: 105 U/l LDH: 691 U/l• Biopszia a j. supraclaviculáris nyirokcsomóból• Dg: Hodgkin lymphoma
• Lefolyás: 1,5 éves intenzív KT és autológ TPL ellenére EXIT!
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. duzzanathoz vérkép- v. laboreltérés társul (kivéve: balra tolt vérkép, emelkedett süllyedés)
Eset V.V. B., 15 éves leány
Távoli anamnézis:Születéskor észlelt baloldali clavicula-fractura.
Jelen betegség:Két hete pharyngitise kezdődött, láza fennmaradt, fokozatosan nagy nyaki nyirokcsomó-konglomerátuma,hepatosplenomegaliája alakult ki.
Leukocytosis (51 G/l) miatt felmerült haemoblastosis-gyanú miatt utalták be.
Felvételkor:
Láz, nagy, belövellt tonsillák összefolyó fehér lepedékkel
Vizsgálatok:
Hgb: 117 g/l, Fvs: 42,5 G/l, Gran: 4,4 G/l, Thr 131 G/l; Qualitatív vérkép: segm.: 8%, ly.: 5%, atípusos mononuclearis sejt: 87%.CRP: 27 U/l, GPT: 265 U/l, gGT: 452 U/l,
LDH: 2042 U/l, húgysav 457 mol/l.
Csontvelő-vizsgálat: norm. thrombopoiesis, dyserythropoesis jelei, myeloid : erythroid arány = 5:1, oszló alakok,25% mononuclearis elem.
Flow cytometria: Akut leukémia nem igazolható.
Differenciáldiagnózis:
Krónikus leukémia?Myelodysplasiás szindróma?Mononucleosis?
Dekurzus:
Javuló ált. állapot és garatkép, csökkenő hepatosplenomegalia.
3. nap: Fvs: 32,5 G/l,7. nap: Fvs: 15,8 G/l, LDH: 1253 U/l.Láza megszűnt. Később panaszmentes volt.
Vírus-szerológiai lelet:
EBV-CA IFT: IgM:1:40, IgA:1:40, IgG:1:160.
Diagnózis:
Mononucleosis infectiosa
Eset VI.K. B., 6 éves fiú
Távoli anamnézis:Umbilicalis és bal inguinalis hernioplastica.
Jelen betegség:3 hete magas láz, gyengülő általános állapot;Generalizált enyhe lymphadenopathiaTerápia: Maripen, Algopyrin, Amidazophen
Hgb: 70 g/l, Fvs: 1,2 G/l, Gran: 0,2 G/l, Thr: 92 G/l;
Haemoblastosis?
Fizikális vizsgálati lelet:Alacsony láz, vérbő garatívek, mérs. sápadtság, enyhe lymphadenomegalia.
Laboratóriumi vizsgálatok:St: 2%, se: 4%, eo: 1%, ly: 40%, mo: 3% atípusos: 50%LDH: 555 U/l, CRP: 88 mg/dl, húgysav: 159 mol/l.
Csontvelő-vizsgálatKenet: lymphocyta-szaporulat, lymphoblastok,
visszaszorult erythro- és myelopoesis.Vél.: Leginkább vírusfertőzés.
FACS: Lymphocyták és blastok aránya megnőtt.Lymphocyta/blast kapun belül CD19+: 21%, CD19+CD10+: 10%, CD19+CD34+: 7%.
Vél.: ALL nem támasztható alá egyértelműen.
Szövettan: 40% atípusos sejt. Vél.: ALL vagy NHL alapos gyanúja.A vizsgálatok ismétlése javasolt.
Differenciáldiagnózis:
Vírusinfekció? Akut leukémia?
Kezelés:
VVT-transzfúzió, Fortum és Netromycin,fokozott hydrálás, allopurinol, alkalizálás.
Dekurzus:
3. nap: CRP: 13 mg/dl, LDH: 430 U/l,6. nap: Hgb: 114 g/l, Fvs: 3,0 G/l, Gran: 0,2 G/l, Thr: 170 G/l,8. nap: Perif. vérben atípusos sejtek: 10% (),
Hazabocsájtás!20. nap: Hgb: 114 g/l, Fvs: 5,2 G/l, Gran: 2,9 G/l, Thrc: 244 G/l.
Parvo B19, EBV, CMV serológia: negatív.
Vírusfertőzés volt?
Kontroll az 51. napon:
Hgb: 118 g/l, Fvs: 2,6 G/l, Gran: 0,2 G/l,Thr: 118 G/l,
Periféria: se: 7%, ly: 76%, nagy ly: 2%, mo: 15%.
Csontvelő: homogén blasztos infiltráció
Flow: CD19+: 77%, CD19+CD10+: 73%, CD19+CD34+: 71%.
Diagnózis:
Pre-B-sejtes, acut lymphoid leukaemia
Mikor gondoljunk tumorra?
• Ha a nycs. duzzanat 2 hetes antibiotikus kezelés mellett nem javul
Eset VII./1.• S.Sz. 11 éves fiú• Anamnesis: újszülöttkorban agyvérzés,
4 évesen baleset: b.o-i agyvérzés2 héttel felvétele előtt a nyak j. o-n fokozatosan növekedő terime (lúdtojásnyi), láztalan
• Háziorvos: Augmentin (vérkép: norm.!?)
Eset VII./2.
• Nem javul: kórház, UH: rekeszes cystosus, nem fluktuáló terime a nyak j.o-n, nycs. duzzanat (2x1 cm) a nyak b.o-n. Lymphoma: ?
• Labor: Hb: 144 g/l fvs: 47,6 G/l thrc: 150 G/l perif. Vérkép: 78 % blaszt, süllyedés: 10 mm/h LDH: 2576 U/l
Eset VII./3.
• Felvételkor: bágyadt, nycs. duzzanat, hepatosplenomegalia. Mellkas rtg: neg.
• Csontvelő vizsg: ALL – T sejtes • Dg: Lymphoma-like akut lymphoid leukémia
Esetbemutatás VIII./1.
• H.F. szül: 18 éves fiú• Anamnesis: 2 hetes láz, mellkasi fájd.,
dyspnoe, mellkas rtg-en nagy mediast. terime
• Core biopszia: Primer mediast. nagy B-sejtes lymphoma, St.III.B
Esetbemutatás VIII./2.
• Hasi CT: neg., csv: neg., LDH: 2292 U/l• Terápia: NHL-BFM-95 II./R3• 5 kemoterápiás blokk• Jelentős regresszió, de 5x7 cm-es reziduum• 36 Gy besugárzás a mediastinumra
Esetbemutatás VIII./3.
• Még 1 KT blokk• DHAP + perif. őssejtgyűjtés: sikertelen!• Nagy adag (1,5 g/m2) Vepesid után: sikeres
őssejtgyűjtés• PET: jelentős regresszió, de még vitális
tumorszövet
Esetbemutatás VIII./4.• 3xRICE (rituximab, IFO, carbopl, VP-16)• Autológ TPL• Jelenleg panaszmentes (tumormentes!?)
• Rituximab (Mabthera): anti-CD20 monoklonalis ellenanyag,immunterápia!
Semmelweis Egyetem, II. Gyermekgyógyászati Klinika
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Generalizált• Infekciók (bakt., vírus, gomba, spirocheta)• Autoimmun betegségek (SLE, JRA)• Daganatok (lymphoma, leukemia, neuroblastoma,
Ewing s.)• Histiocytosis• Tárolási betegségek (Gaucher, Niemann-Pick)• Gyógyszerhatás (fenitoin, pirimetamin, anti-
thyreoid szerek, phenylbutason, allopurinol, INH)• Hyperthyreosis
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD
• Occipitalis• Infekciók (pediculosis, tinea capitis,
rubeola, trauma/tályog)• Autoimmun betegségek (seborrheas
dermatitis)
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Preauricularis• Specifikus infekciók (trachoma/Chlamydia,
adenovírus, tularemia, listeria, tbc, syphilis, sporotrichosis, herpes, mumpsz, macskakarmolás/Bartonella)
• Adenoiditis, otitis• Daganatok (parotis tumor, nyálmirigy
tumor)
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Submand., subment.• Specifikus infekciók
(Staphylococcus, Mycoplasma, syphilis, macskakarmolás/Bartonella)
• Angina, felső légúti hurutok, abscessus• Nyálkő
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Nyaki• Vírus (felső légúti hurutok, EBV, CMV, adeno)• Mononucleosis-s: Toxoplasma, Leptospira,
Brucella, Tularemia • Baktérium (Staphylococcus, Streptococcus, HIB,
tbc, diphteria, lepra, macskakarmolás)• Gomba (histoplasma, candida, sporotrichosis)• Sarcoidosis• Daganatok, histiocytosis• Kawasaki• Postvaccinatios lymphadenopathia
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Izolált axillaris• Abscessus• Daganat (lymphomak, histiocytosis)• BCG• Macskakarmolás• Patkányharapás• sporotrichosis
Nyirokcsomó megnagyobbodás DD• Izolált inguinalis• Abscessus• Macskakarmolás• Anthrax• Rickettsiák• Lymphoma• Scleroderma
Lymphadenitis – első vizsgálatok
• Vérkép, We v. CRP, kenet• EBV, CMV serologia (Monosticon)• Torokbakt. (Streptest?)
• Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella serologia?
• UH?• Aspirációs cytologiát NE!
Lymphadenitis primer kezelése
• Mononucleosis gyanú: lázcsillapítás• Lokalizált lymphadenitis + gyulladásos
tünetek:cefuroxim, amox.+klav.sav
• Fájdalmatlan lokalizált lymphadenopathia:makrolid
Lymphadenopathia –továbbküldés?
• Hasban, mellkasban jelentkező szignifikáns (>1 cm) nyirokcs.
• „Atípusos” helyen jelentkező nycs. (supra/subclavicularis tér, jugulum, térd, könyök, boka)
• Antibiotikus kezelés ellenére nő és nincsenek lázas/septikus tünetek
• Rossz ált. állapot• Konglomeratumot képez, önmagukkal
és/vagy alapjukkal összekapaszkodottak
LÁZAS NEUTROPÉNIA ELLÁTÁSA
VÉRKÉP GYERMEKKORBAN
KOR Fvs G/l
neutr. lymph. mono. eo. baso.
40.gh 10-26 2,7-14,4 2,0-7,3 0,0-1,9 0-0,85 0-0,12 hét 6-21 1,5-5,4 2,8-9,1 0,1-1,7 0-0,85 0-0,12 hó 5-15 0,7-4,8 3,3-10,3 0,4-1,2 0,05-0,9 0,02-0,136 hó 6-17 1,0-6,0 3,3-11,5 0,2-1,3 0,1-1,1 0,02-0,21 év 6-16 1,0-8,0 3,4-10,5 0,2-0,9 0,05-0,9 0,02-0,132-6 év 6-17 1,5-8,5 1,8-8,4 0,15-1,3 0,05-1,1 0,02-0,126-12 4,5-14 1,5-8,0 1,5-5,0 0,15-1,3 0,05-1,0 0,02-0,1212-18 4,5-13 1,5-6,0 1,5-4,5 0,15-1,3 0,05-0,8 0,02-0,12
NEUTROPENIA következménye
• Bakteriális fertőzések (vér, bőr, lágyrészek)
– Staphylocc. aureus– Pseudomonas– E. coli
• Vírus- és gombafertőzések ritkábban (kivéve cytostatikus kezelés)
NEUTROPENIA
• Veleszületett
– Kostmann sy. (súlyos, familiaris)– Krónikus benignus (súlyos)– Ciklikus– Syndromához társuló
NEUTROPENIA• Szerzett
– Benignus neutropenia– Gyógyszer– Vegyszerek, toxinok– Infectiok (bakt., rickettsia, virus, protozoon)– Csontvelői infiltráció– Táplálkozási probléma– Újszülöttkori alloimmun– Autoimmun
Neutropeniás beteg ellátásaTÜNETEK
IGEN NEMkórházi felvétel megfigyelési.v. antibiotikum neutropenia
1-3 héten túl fennáll szűnik
megfigyelés láz esetén vérkép
csontvelővizsgálat
Infectio kockázata neutropeniás betegben
Abszolút neutrophil szám(G/l)
Infectio kockázata
> 1,5 Normál
> 1,0-1,5 Kicsi vagy normál
≥ 0,5-1,0 Enyhe: láz esetén esetleg i.v. antibiotikum
< 0,5 Jelentős: láz esetén i.v. antibiotikum
Első lépések neutropéniás láz esetén
Két döntés:
1. Low-risk vagy High-risk beteg?
2. Kell-e vancomycin vagy nem?
De: MINDEN NEUTROPÉNIÁS LÁZAT AZONNAL EL KELL KEZDENI ANTIBIOTIKUMMAL KEZELNI
Kis rizikójú betegek
• 100 feletti neutrofil• 100 feletti monocyta• Normál mellkas RTG• Normál vese-, és
májfunkció• Neutropénia < 7 nap• 10 napon belül
megoldódó neutropenia
• Nincs katéter infekció• Csontvelő depresszió• Malignitás remisszióban• Max hőmérséklet: <39%• Neurológiai tünet nincs;
nincs mentális diszfunkció
• Nincs abdominális fájdalom
• Nincs komorbid komplikáció
Klinikai jellemzők Pontszám(34)A betegség kiterjedtsége:•Nincsenek tünetek•Közepes tünetek•Súlyos tünetek
553
Nincs hypotensio 5Nincs légzőszervi betegség 4Solid tumor vagy gombás infekció hiánya
4
Nincs dehidrálva 3A láz felléptekor otthon 3Életkor<60 2
Klinikai jellemzők Pontszám(34)A betegség kiterjedtsége:•Nincsenek tünetek•Közepes tünetek•Súlyos tünetek
553
Nincs hypotensio 5Nincs COPD 4Solid tumor vagy gombás infekció hiánya
4
Nincs dehidrálva 3A láz felléptekor otthon 3Életkor<60 2
21 pont felett low-risk beteg
Összefoglalás 1.
• A lázas, neutropéniás betegnél szakintézményben vérképvizsgálat szükséges.
• A neutropéniás betegeket infectióktól fokozottan óvni kell.
• Fokozott fertőzésveszély 0,5 G/l alatti granulocytaszámnál van.
Összefoglalás 2.
• A neutropéniás láz a XXI.sz-ban is súlyos, életet veszélyeztető állapot lehet.
• A betegeknél azonnal a leghatékonyabb antibiotikum terápiát kell adni!
• Szekvenciális kezelés, otthoni ellátás a kis-rizikójú betegeknél megfontolható.
NEUTROPHILIA• Acut infectiok
– Pyogen baktériumok (Staphylocc., H. influenzae, Meningocc., E. coli, Pseudomonas)
– Gombák
– Vírusok (VZV, rabies, poliomyelitis)
– Rickettsiák
NEUTROPHILIA• Lokalizált infectiok
– furunculus, carbunkulus, abscessus, tonsillitis, otitis media, osteomyelitis
• Nagykiterjedésű infectiok
– pneumonia, meningitis, peritonitis, pleuritis, pericarditis, arthritis, acute appendicitis
NEUTROPHILIA
Akut fertőzésben
fehérvérsejtszám 15-25 G/l (akár 50 G/l-ig)
NEUTROPHILIA• Infectio nélkül
–égés, műtétek, ischemiás szövetnekrózis, uremia, diabeteses ketoacidosis, acut hemorrhagia, acut hemolysis, disseminált malignus betegség, corticosteroid kezelés
LEUKEMOID REAKCIÓFehérvérsejtszám > 50 G/l„Balra tolt vérkép” (éretlen myeloid sejtek)
• Kiváltója– Staphylocc. okozta tályog, pneumonia– Tuberculosis– Brucellosis– Toxoplasmosis
LEUKEMOID REAKCIÓ• Tumoros csontvelői infiltráció (lymphoma,
neuroblastoma, rhabdomyosarcoma)
• Acut glomerulonephritis
• Acut májelégtelenség
• RA akut szakasza
ESETBEMUTATÁS• L.A. újszülött fiú
– Vérkép: Hb 130 g/l, Ht 0,36 %fvs 37,2 G/l, gran. 28,2 G/lthr 171 G/l
Kenet: 50 % éretlen myeloid sejt (CD33+, CD34+,HLA-DR+,CD45dim+)
– Labor: LDH 2910 U/lCRP 29 mg/dlhúgysav 204 umol/l
Átmeneti leukemoid reakció újszülöttben
• Down sy.
–spontán regrediáló malignus klón
ESETBEMUTATÁS• T.B. 15 éves lány
–Anamnézis: 1 hete láz, étvágytalanság, nyak jobb oldalán növekvő terime, „torokgyulladás” miatt penicillin
–Fizikális status: submandibularisan jobb oldalon kb. 8 cm, bal oldalon 5 cm átmérőjű nyirokcsomó-konglomeratum, hepatosplenomegalia
ESETBEMUTATÁS• T.B. 15 éves lány
– Vérkép: Hb 149 g/l, Ht 0,42 %fvs 24,59 G/l, ly 20,35 G/lthr 106 G/l
– Labor: LDH 895 U/lGPT 80 U/lGGT 76 U/lCRP 3 mg/l
ESETBEMUTATÁS
• T.B. 15 éves lány
–Vírus serológia: EBV IgG és IgM pozitív
–Diagnózis: mononucleosis infectiosa
ESETBEMUTATÁS• M.E. 3 éves leány
–Anamnézis: 1 hete láz, pharyngitis, fáradékonyság, felvétel napján bőrvérzések
–Fizikális status: sápadtság, bőrvérzések, lymphadenomegalia, hepatosplenomegalia
ESETBEMUTATÁS• M.E. 3 éves leány
– Vérkép: Hb 83 g/l, Ht 0,23 %fvs 46 G/l, gran. 4,9 G/lthr 63 G/l
– Labor: LDH 6023 U/lFa 85 mm/óCRP 6 mg/dlhúgysav 325 umol/l
ESETBEMUTATÁS
• M.E. 3 éves leány
– Peripheriás kenet: 25 % lymphoblast
– Csontvelő-vizsgálat: 97 % lymphoblast
– Diagnózis: Acut lymphoid leukemia
